AIEPI

b
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE SERVICIOS

DE SALUD
Direccin de Normacin
GUA PARA EL ABORDAJE DE LAS

ENFERMEDADES INFECCIOSAS MS COMUNES
DE LA INFANCIA Y LA DESNUTRICION
Para la atencin hospitalaria de nios y nias de 1 mes a 4 aos
de edad
AIEPI Hospitalario
Managua, Nic. Abril 2008
Primera Edicin 2004

Segunda Edicin 2008
Coordinacin:
Dra. Celia Valverde
Actualizacin Tcnica:
Directora de Normacin DGSS- Ministerio de Salud
Dra. Fiorella Falla

Dra. Janeth Chavarra
Lic. Karla Narvez
Lic. Ftima Zniga
Dr. Ren Villalobos
Dr. Jess Marn
Dra. Luz Marina Lozano
Dra. Claudia Guadamuz
Dr. Flix Snchez
Dr. Miguel Guevara
Dr. Leonel Palacio del C.
Dra. Mariangeles Prez
Dra.Veraliz Gonzlez Hidalgo
Dra. Gladys Jarqun
Dr. Jaime Morales
Lic. Martha Altamirano Acua
Lic. Flor de Mara Gonzlez
Lic. Zulema Reyes Reyes
Lic. Magda Narvez Lovo
Lic. Ruth Gonzlez
Lic. Aura Lila Suazo
Lic. Yadira Alvarado
Lic. Francisca Hernandez
Dra. Ivette Sandino
Dra. Aurora Soto
Dra. Mara Delia Espinoza
Dra. Daisy Navarro
Lic. Silvia Narvez
Dr. Oscar Nez
Dra. Yudy Wong
Dra. Ivonne Gmez
Direccin de Promocin MINSA

Direccin de Normacin MINSA
Direccin de vigilancia de la salud pblica MINSA
Direccin de Enfermera MINSA
Direccin de Normacin MINSA
Director Centro Nacional de Toxicologa MINSA
Centro Nacional de Toxicologa MINSA
Pediatra HHA
Pediatra Neumlogo HIMJR
Pediatra HIMJR
Pediatra Gastroenterlogo HIMJR
Pediatra Infectologa HIMJR
Pediatra Neumloga HCAM
Pediatra Infectolloga HEODRA
Pediatra Hospital de Boaco
Enfermera Servicio de Pediatra.Hospital Dr. Humberto Alvarado
Jefa de Enfermera Hospital Dr. Humberto Alvarado
Responsable de Enfemera. Pedatra.Hosp. Dr. Humberto Alvarado
Jefa de Enfermera. Hospital Regional Santiago. Jinotepe
Subjefe de Enfermera. Hospital Regional Santiago. Jinotepe
Jefa de Enfermera. Hospital A lemn Nicaragense
Jefa de Enfermera. HFVP
Enfermera HFVP
Oficial Asistente Salud y Nutricin UNICEF
Consultora UNICEF
Consultora UNICEF
Consultora CARE
Consultora OPS
Coordinador Proyecto de Mejoramiento de la Atencin en Salud / USAID
Asesora Proyecto de Mejoramiento de la Atencin en Salud / USAID
Asesora Proyecto de Mejoramiento de la Atencin en Salud / USAID
2
Dr. Reynaldo Aguilar
Coordinador de area maternoinfantil OPS
Colaboradores:
Dr. Evert Dvila
Dra. Ana Paola Rodrguez
CIMED MINSA
CIMED MINSA
Este documento forma parte de los productos del Proyecto de Fortalecimiento del Sistema Nacional de
Salud, financiado con fondos regulares de UNICEF y la Cooperacin para el Desarrollo del Reino de los
Pases Bajos.
El Proyecto de Mejoramiento de la Atencin en Salud es financiado por la Agencia de los Estados Unidos
para el Desarrollo Internacional (USAID), Contrato Nmero GHN-I-00-07-00003.
Abril 2008. Esta Gua debe ser actualizada cada 2 aos.
Diseo Grfico:
Contenido
Lista de Abreviaturas
Presentacin
Introduccin
Prlogo
Etapas en el tratamiento del nio(a) enfermo
Cmo usar esta Gua?
12
Captulo 1: Triage
13
Captulo 2: Intoxicaciones
39
Captulo 3: Neumona
69
Captulo 4: Asma
80
Captulo 5: Tos o Dificultad Respiratoria
89
Captulo 6: Diarrea
114
Captulo 7: Fiebre
139
4
Captulo 8: VIH/SIDA
189
Captulo 9: Malnutricin
199
Captulo 10: Maltrato Infantil
233
Captulo 11: Vigilancia del Desarrollo Infantil
247
Captulo 12: Procedimientos Prcticos
270
Lista de Abreviaturas
SIDA
CMV
LCR
DH
DPT
SCD
LM
PAI
No. F
VIH
SUH
IM
AIEPI
IV
NIL
PL
OPV
SRO
TRO
NPC
VCS
PPD
CDR
DE
SP
ITS
TB
TMP
SMX
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida

Citomegalovirus
Lquido cefalorraqudeo
Dengue hemorrgico
Vacuna triple contra difteria, tos ferina y ttanos.
Sndrome de choque del dengue
Lactancia materna
Programa Ampliado de Inmunizacin
Calibre de agujas expresado en el sistema francs
Virus de la inmunodeficiencia humana
Sndrome urmico hemoltico
Inyeccin intramuscular
Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Inyeccin intravenosa
Neumonitis intersticial linfoide
Puncin lumbar
Vacuna antipoliomieltica oral
Sales de rehidratacin oral
Terapia de rehidratacin oral
Neumona por Pneumocystis Carinii
Volumen corpuscular de la sangre
Derivado Protenico Purificado
Cantidad diaria recomendada
Desviacin estndar
Sulfadoxina-pirimetamina
Infeccin de Transmisin Sexual
Tuberculosis
Trimetoprim
Sulfametoxazol
5
IVU
RL
RPM
OMS
C
UNICEF
Infeccin de vas urinarias

Recuento de leucocitos
Respiraciones por minuto
Organizacin Mundial de la Salud
Grados Centgrados
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
PRESENTACIN
La GUA PARA EL ABORDAJE DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS MS COMUNES DE LA
INFANCIA Y LA DESNUTRICIN (AIEPI Hospitalario) es una herramienta que ha permitido desde su
primera edicin, estandarizar los abordajes clnicos de las enfermedades mas frecuentes atendidas a nivel
de los hospitales del pas.
En el 2008 el Ministerio de Salud con la participacin de otros colaboradores realiz la revisin de la gua
publicada hace 4 aos y le incorpor los cambios y adaptaciones necesarios a cada uno de los captulos
toamando como referencia las mejores evidencias cientificas actuales. Esto facilitar el abordaje clnico
estandarizado de los principales problemas de salud de la niez usuaria de nuestros servicios.
Esta gua actualizada tiene el propsito de continuar proporcionando conocimientos y prcticas
basadas en evidencias, siendo un instrumento de consulta diaria para mdicos,enfermeras y otro
personal de salud que brinda atencin a la niez, asi como para los recursos en formacin de la carrera
de medicina y otras carreras afines.
La divulgacin de esta gua se realizar a travs de la metodologa de capacitacin Premio al
Conocimiento y su seguimiento se har a travs de la vigilancia y aplicacin de estndares e
indicadores, como parte del mejoramiento continuo de la calidad de la atencin peditrica.
INTRODUCCIN
El Ministerio de Salud desde el ao 2004 est implementando la Gua para el abordaje de las
enfermedades infecciosas ms comunes de la infancia y la desnutricin (AIEPI Hospitalario) , en las
unidades de salud que cuentan con servicios de hospitalizacin para la atencin de los nios y nias de
1 mes hasta los 5 aos de edad.
El proceso de actualizacin de esta gua (segunda edicin), incorpora adems de los cambios en el
contenido de la primera edicin, nuevos captulos basados en la demanda de servicios de atencin
pediatrica mas frecuentes con el objetivo de facilitar el abordaje integral tales como las Intoxicaciones,
el maltrato infantil, la vigilancia del desarrollo psicomotor, ademas la incorporacin de los nuevos
estndares del crecimiento infantil para vigilar y brindar atencin no solamente a la niez con
desnutricin, si no tambin a la niez con sobrepeso y obesidad.
As mismo en algunos captulos como por ejemplo el que corresponde al abordaje de la fiebre se incluy
la Leptospirosis. Tambien incorpora los criterios de ingreso y egreso de cada patologa, as como los
cuidados de enfermera.
El proceso de actualizacin se realiz con la participacin de mdicos especialistas y subespecialistas del
rea infantil, personal de enfermera de las unidades hospitalarias, y con la asistencia tcnica y financiera
de UNICEF y USAID a travs del Proyecto de Mejoramiento de la Atencin en Salud.
PRLOGO
Esta Gua presenta abordajes basados en las mejores evidencias cientficas actuales, para la atencin de
nios y nias 1 mes de vida a los 4 aos de edad ingresados en hospitales dotados de los recursos
bsicos de laboratorio y de medicamentos esenciales. En algunascircunstancias, esta gua puede usarse
en los centros de salud con camas donde ingresa un pequeo nmero de nios y nias enfermas para
recibir atencin hospitalaria.
Para la atencin de las enfermedades infecciosas ms comunes de la infancia, se requiere que el hospital
tenga:
1. La capacidad para llevar a cabo ciertos estudios esenciales por ejemplo: frotis sanguneos para la
deteccin de parsitos de la malaria, pruebas de hemoglobina, pruebas de glucemia,
determinacin del grupo sanguneo y de compatibilidad, y exmenes microscpicos bsicos de
lquido cefalorraqudeo, y orina.
2. Los medicamentos esenciales para la atencin de nios(as) gravemente enfermos. No se
describen los tratamientos de alto costo, ni fuera de la lista bsica de medicamentos del Ministerio
de Salud.
La Gua se centra en el tratamiento hospitalario de aquellas patologas que representan las principales
causas de mortalidad en la niez tales como: la neumona, la diarrea, la desnutricin grave, la malaria, el
dengue, la leptospirosis, la meningitis, el sarampin y sus complicaciones. Complementa los textos de
pediatra, de mayor alcance, que deben consultarse para obtener informacin sobre el tratamiento de las
enfermedades o complicaciones menos comunes. En ella se pormenorizan los principios que sustentan
las normas en los documentos de revisin tcnica publicados por la OMS y las normas del Ministerio de
Salud.
Esta Gua forma parte de una serie de documentos e instrumentos para apoyar la estrategia de Atencin
Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Su adopcin mejorar la atencin de los
nios y nias hospitalizados y reducir las tasas de letalidad.
ETAPAS EN EL TRATAMIENTO DEL NIO(A) ENFERMO

La presente Gua describe un proceso secuencial para el tratamiento de nios y nias enfermas tan
pronto llegan al hospital, cuya primera etapa es el tamizaje rpido, clasificacin o captacin rpida (Triage)
para identificar a los que necesitan tratamiento de emergencia y a los que estn en riesgo especial y
deben recibir atencin prioritaria, como los lactantes muy pequeos y los nios(as) gravemente
desnutridos.
Cada nio o nia que acude al hospital debe ser examinado cuidadosamente y valorarse en l los
siguientes aspectos:
o El interrogatorio clnico o anamnesis y la exploracin fsica deben consistir en un
interrogatorio general y tambin de carcter peditrico esencial, seguido de una exploracin fsica
dirigida para detectar los sntomas y signos relacionados con los problemas que han obligado a
llevar al nio(a) a acudir al hospital.
o Deben determinarse el estado nutricional y los antecedentes de vacunacin
o La alimentacin debe evaluarse en todo nio y nia menor de 2 aos y en los que tienen
problemas en el crecimiento.
o La Gua se centra en la evaluacin dirigida, que debe incluir estudios de laboratorio apropiados, y
destaca los sntomas y signos que estn relacionados con las principales causas de morbilidad y
mortalidad en la niez.
o Este proceso se esquematiza en el grfico 1. No abarca la evaluacin peditrica de rigor, cuya
enseanza corresponde a las escuelas de medicina.
o Antes de llegar a un diagnstico, todos los diagnsticos diferenciales deben tenerse en cuenta.
La Gua presenta cuadros de los principales diagnsticos diferenciales y datos clnicos que son
indicio de un diagnstico especfico.
o Despus de determinar el diagnstico principal y cualquier diagnstico o problema secundario, el
tratamiento debe planificarse y comenzarse. Si hay ms de un diagnstico o problema, es
necesario tratarlos en conjunto.
9
o Si los diagnsticos o los problemas requieren el ingreso al hospital, el progreso del nio y la nia
debe vigilarse como resultado del tratamiento hospitalario. Si hay poca mejora, deben
considerarse otros diagnsticos o tratamientos.Cuando el estado del nio(a) ha mejorado, es
preciso decidir cundo darlo de alta, paso que exige planificacin.
o
La atencin o el seguimiento despus del egreso debe organizarse en coordinacin con el

personal de salud de atencin primaria o comunitaria.
o Si los diagnsticos o problemas del nio(a) pueden ser tratados en forma ambulatoria, es
importante ensearle a la madre como administrar todos los tratamientos en casa e indicarle
cundo volver con el nio o nia, en caso de urgencia y para el seguimiento.
10
11
CMO USAR ESTA GUA?

Esta Gua puede usarse para el tratamiento de nios y nias que consultan por problemas que requieren
el ingreso al hospital.
En ella se abordan los siguientes aspectos:
Triage de todo nio(a) enfermo, Tratamiento de urgencias peditricas comunes (Captulo 1)
Administracin del tratamiento recomendado para los problemas de intoxicaciones ms comunes

en los nios y nias. (Captulo 2)
Administracin del tratamiento recomendado para los problemas peditricos ms comunes

(Captulos 3 al 8)
Abordaje de la Malnutricin. (Captulo 9)
Evaluacin del Maltrato Infantil (Captulo 10)
Vigilancia del Desarrollo Infantil (Captulo 11)
Procedimientos Prcticos (Captulo 12)
Anexos: Determinacin de las dosis peditricas de los medicamentos.
12
C A P T U L O
EL TRIAGE, EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIA (ETAT)

Definicin
Es un proceso en el cual se realiza un examen clnico rpido a todos los pacientes para la captacin y
clasificacin rpida de los signos de peligro; la evaluacin debe aplicarse en cuanto el nio llega al hospital
y, antes de cualquier registro o procedimiento administrativo. Esta evaluacin inicial permite clasificarlo en
alguna de las siguientes categoras:
Signos de Emergencia: Requieren atencin de emergencia porque est comprometida la vida del
nio (a).
Signos Prioritarios: Deben ser atendidos y tratados sin retraso, es decir los nios y las nias con
estos signos deben ser priorizados para garantizar la atencin rpida y oportuna evitando
demoras en su atencin.
No Emergencia: Estos pacientes pueden esperar su turno para ser asistidos y tratados.
Muchas muertes en el hospital ocurren en las primeras 24 horas de admisin, algunas de esas muertes
pueden ser prevenidas si se identifican rpidamente los nios muy enfermos y el tratamiento se inicia a lo
inmediato, sin demora.
Objetivos
1. Brindar las herramientas bsicas para la aplicacin del Triage.
2. Facilitar la identificacin y tratamiento de los signos de emergencia y prioritarios.
3. Proporcionar las tcnicas y procedimientos para la atencin de emergencia.
Clasificacin del nio o nia segn los signos identificados al aplicar el Triage
Signos de Emergencia
Signos de Prioridad
No Emergencia
LOS SIGNOS DE EMERGENCIA SON:
Obstruccin respiratoria
Dificultad respiratoria grave
13
Cianosis central
Signos de choque (llenado capilar lento de ms de tres segundos y pulso dbil o acelerado)
Coma
Convulsiones
Deshidratacin grave
Politraumatismo
Hemorragias
Quemaduras Graves
LOS SIGNOS PRIORITARIOS SON:
Emaciacin grave visible

Edema en miembros Inferiores
Palidez de piel y mucosas
Todo nio o nia menor de 2 meses de edad que est enfermo
Letargia, somnolencia, inconsciencia
Irritabilidad e inquietud
Quemadura leve a moderada
Dificultad respiratoria leve o moderada
Nio(a) con nota de referencia de otro establecimiento de salud.
ORGANIZACIN DE LA EVALUACIN RPIDA Y DEL TRATAMIENTO DE EMERGENCIA

Aspectos importantes a tener en cuenta durante la aplicacin del Triage
No debe tomar mucho tiempo.

En el nio y nia sin signos de emergencia el proceso dura aproximadamente 20 segundos.
El personal de salud debe aprender a evaluar varios signos a la vez.
El nio o nia que est rindose o llorando no est ni en shock, ni en coma ni con dificultad
respiratoria severa.
CUNDO Y DNDE DEBE APLICARSE EL TRIAGE?

En cuanto el nio o nia enferma llega al hospital y, antes de cualquier registro o procedimiento
administrativo.
Puede ser aplicado en cualquier lugar: en la fila, en la sala de espera, en el cuarto de emergencia.
QUIN DEBE APLICAR EL TRIAGE?
El personal clnico que brinda atiencin al nio, o nia.
Las personas que tienen rpidamente contacto con el paciente tales como: admisionistas, CPF,
personal de limpieza (todos ellos deben entrenarse en Triage).
14
SIGNOS EMERGENCIA
CMO EVALUAR LOS SIGNOS DE EMERGENCIA?
El examen clnico para buscar signos de emergencia en un paciente, debe enfocarse a lo siguiente:
A Va area
B Respiracin
C irculacin
C oma
C onvulsin
D eshidratacin severa
AB Para evaluar si un nio o nia tiene problemas de la respiracin, o de la va area preguntarse lo
siguiente:
1. Est el nio, o nia respirando?
2. Tiene la va area obstruida?
3. Tiene cianosis central?
A -VA AREA: Proceder a revisar rpidamente la va area para verificar que no haya obstruccin por
algn cuerpo extrao, edema, absceso o por la misma lengua.
B-RESPIRACIN:
Observar los movimientos del trax
Escuchar el sonido de la respiracin para detectar estridor, sibilancias.
El nio(a) con dificultad respiratoria importante no puede amamantarse, comer ni hablar.
En resumen para evaluar la respiracin en un Nio, el personal de la salud debe:
1. Observar el trax para identificar si hay respiracin rpida o uso de msculos accesorios durante
la respiracin.
2. Observar las extremidades para identificar cianosis, palidez o edema.
3. Escuchar la respiracin para detectar sonidos anormales tales como estridor o gruidos.
15
C-CIRCULACIN: Para evaluar si un nio o nia tiene problemas de circulacin se necesita revisar lo
siguiente:
1. Tiene las manos calientes? Si no estn calientes determinar el llenado capilar.
2. Es el llenado capilar mayor de 2 segundos?
3. El pulso es dbil y rpido? En el nio (a) mayorcito puede palparse el pulso radial, en el lactante
palpar el braquial o el femoral.
C-COMA: Para evaluar si un nio, o nia tiene problemas de coma y, determinar el nivel de conciencia
debe auxiliarse de las siguientes categoras:
A Alerta
V el nio(a) que no est alerta pero responde a la voz, est letrgico, su nivel de conciencia es V.
D Si el nio(a) no responde a la voz y solamente responde al dolor, su nivel de conciencia es D.
N Si el nio(a) no responde a ningn estmulo, est inconsciente, su nivel de conciencia es N.
Si identifica algn problema en el estado de conciencia, proceda a aplicar la escala de Glasgow.
C- CONVULSIONES:
Tiene convulsiones el nio(a)? Hay movimientos espasmdicos repetidos en un nio(a) que no
responde a los estmulos?
D-DESHIDRATACIN: Para evaluar si un nio(a) tiene problemas de deshidratacin se necesita revisar
lo siguiente:
1. Est el nio(a) letrgico o inconsciente?
2. Tiene el nio(a) los ojos hundidos?
3. Signo del pliegue: al retraer la piel del abdomen sta se retorna muy lentamente?
SI ENCUENTRA ALGN SIGNO DE EMERGENCIA ESTE DEBE TRATARSE DE INMEDIATO.
SI EL NIO(A) NO TIENE SIGNOS DE EMERGENCIA AL TERMINAR DE APLICAR EL ABCCCD,
DEBE CONTINUAR REVISNDOSE EN BUSCA DE SIGNOS PRIORITARIOS, LO QUE DEBE
TOMAR UNOS POCOS SEGUNDOS.
CMO TRATAR LOS SIGNOS DE EMERGENCIA?
1. El nio, o nia debe ser llevado rpidamente a un cuarto de atencin, o a cualquier rea que haya
sido acondicionada para brindar atencin de emergencia.
2. El rea para la atencin de emergencia debe estar equipada con los insumos bsicos necesarios
(medicamentos, equipos y materiales de reposicin).
3. El personal clnico debe estar preparado para asistir y brindar rpidamente el tratamiento inicial a
un nio, o nia con signos de emergencia.
16
4. Una vez que ha iniciado el tratamiento de emergencia recuerde:

o Llamar al personal de la salud con ms experiencia o al de mayor jerarqua.
o Tener muy en cuenta el estado nutricional del nio o nia.
o Preguntar acerca de trauma de la cabeza, o del cuello
o La persona encargada de la emergencia debe dirigir el proceso de atencin y la asignacin de
tareas al equipo.
o El equipo debe mantener la calma y trabajar juntos de manera eficiente
o Tomar muestras de sangre para procesar exmenes de laboratorio de urgencia tales como
BHC, Glucosa, en caso de tratarse de un politraumatismo incluir Tipo y Rh.
o Durante la atencin de emergencia usted debe estar revalorando los signos de emergencia
mediante el ABCCCD, ya que el curso de la enfermedad es dinmico y puede desarrollar
nuevos signos en un corto tiempo.
SIGNOS PRIORITARIOS
CMO EVALUAR LOS SIGNOS PRIORITARIOS?
Si no encuentra signos de emergencia, aplicar rpidamente las 3 DPT- QEI en busca de signos prioritarios.
3DPT + QEI
D olor severo
D ificultad respiratoria leve
D esnutricin severa
P alidez marcada
P rdida de la conciencia, inquieto, irritable o letrgico.
P equeo o menor de 2 meses de edad.
T rasladado (paciente referido de otra unidad)
T emperatura-fiebre elevada mayor de 38.5 C
T rauma o cualquier condicin quirrgica (no politraumatismo)
Q uemaduras
E dema
I ntoxicaciones
La valoracin de los signos prioritarios debe tomar unos pocos segundos.
Dolor severo: Un nio, o nia con dolor severo debe ser priorizado en la atencin y recibir asistencia
mdica inmediata ya que puede ser secundario a:
1. Trauma agudo de abdomen, apendicitis.
2. Meningitis
17
3. Dengue
4. Quemaduras
Dificultad respiratoria:
1. Puede encontrar discretas retracciones en la pared torcica.
2. Si tiene duda en establecer la diferencia entre una dificultad respiratoria severa y leve, trate al
nio, o nia inmediatamente como una emergencia.
Desnutricin severa:
1. Debe observar si se trata de un marasmo o un kwashiorkor.
2. Si es kwashiorkor busque la presencia de edema, o de otros signos como cambios en la piel y en
el cabello.
Palidez severa:
La palidez de la piel generalmente es inusual.
Puede detectarse comparando la palma de la mano del nio o nia con la del examinador, si esta
se observa muy plida puede tratarse de un nio (a) con anemia severa que puede requerir
exmenes complementarios y, transfusiones sanguneas.
Prdida de la conciencia, letargia, irritabilidad o inquietud: Evaluar el estado de conciencia utilizando

la escala del AVDN:
1. Un nio letrgico responde a la voz pero est somnoliento y sin inters al medio externo.
2. Nio irritable e inquieto est consciente pero llora constantemente.
Pequeo, el lactante menor de 2 meses siempre es una prioridad porque:

1. Son ms propensos a infecciones.
2. Suelen deteriorarse muy rpidamente
Traslado, nio referido de otra unidad de salud:

1. Lea cuidadosamente la nota de referencia y determine si el nio tiene un problema que amerita
atencin de emergencia.
2. Luego proceda a realizar la valoracin clnica rpida, en caso necesario solicite valoracin por el
personal clnico especializado.
Temperatura, fiebre: Si siente caliente o muy caliente al nio tmele rpidamente la temperatura e
indquele un antipirtico y medios fsicos si fuese necesario y, si lo considera sospechoso de dengue o
malaria indique una muestra de sangre para BHC, plaquetas y gota gruesa respectivamente.
Trauma severo u otra condicin quirrgica de urgencia: usualmente este es un caso obvio, usted debe
pensar en:
1. Abdomen agudo
18
2. Fracturas
3. Trauma craneoenceflico
Quemadura mayor:
1. Las quemaduras son extremadamente dolorosas y el nio puede deteriorarse rpidamente.
2. Si la quemadura es reciente y no es severa colocar al nio en la baera con agua.
3. Cuando la quemadura es grave necesita ser atendido de emergencia, pida ayuda al especialista
para estabilizar al nio y luego trasladar a un centro especializado.
Intoxicaciones: Nio con historia de haber ingerido drogas o sustancias peligrosas necesita asistencia
inmediata:
1. Puede deteriorarse muy rpidamente.
2. Necesitar tratamientos especficos (antdotos) dependiendo de la sustancia que haya ingerido.
CMO TRATAR LOS SIGNOS PRIORITARIOS?
Administre a los nios con signos prioritarios que se encuentran en la fila esperando atencin
algn tratamiento de soporte mientras se les brinda su atencin definitiva tales como: antipirticos
o analgsicos.
NO EMERGENCIAS
Si durante la aplicacin del Triage no identifica signos de emergencia ni de prioridad, usted debe:
Felicitarlo por buscar atencin mdica en forma oportuna.
Explicarle que tendr que esperar para ser atendido.
Motivarlo a utilizar los servicios de salud de las unidades cercanas a su domicilio.
19
GRFICO 1.EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE TODOS LOS NIOS Y NIAS ENFERMOS

1. Evale AB
Va area y
respiracin
2. Evale C
Circulacin
Respiracin
obstruida, o
Cianosis central o
Dificultad
respiratoria grave.
Cualquier
signo positivo
Llenado capilar lento

(ms de 2 segundos)
Hipotensin Arterial
3. Evale CC
Coma o
Coma
Convulsiones Convulsiones
Cualquier
signo positivo
Cualquier
signo positivo
Diarrea con
cualquiera de los
siguientes
signos:
4. Evale D
Deshidratacin
(Slo en nios(as) Letargia
con diarrea)
Ojos
hundidos
Signo de
pliegue cutneo
Detenga cualquier hemorragia

Administre oxgeno (grfico 5)
Asegrese que el nio(a) est abrigado
Inserte venoclisis y comience a administrar lquidos rpidamente (grfico 7), Si
no puede insertar la venoclisis en una Vena perifrica, coloque un catter en la
yugular externa o Intraseo
Si hay Desnutricin Grave:
Si se encuentra letrgico o inconsciente
Administre solucin glucosada IV (grfico 10)
Inserte venoclisis y administre lquidos (grfico 8)
Si no hay letargia ni inconsciencia
Administre glucosa por va oral o por sonda nasogstrica
Proceda a realizar de inmediato la evaluacin y el tratamiento completo.
Manos fras con:
Pulso dbil y rpido.
Si hay aspiracin de cuerpo extrao

Trate las vas areas en el nio(a) que se atraganta (Grfico 3)
Si no hay aspiracin de cuerpo extrao
Trate las vas areas (grfico 4)
Administre oxgeno (grfico 5)
Asegrese que el nio (a) est abrigado.
Limpie las vas areas (grfico 3)

Si hay convulsiones, administre diazepn por va IV o rectal (grfico 9)
Coloque al nio (a) inconsciente en la posicin adecuada o (si presume que
hay traumatismo de cabeza o del cuello primero estabilice el cuello, grfico 6)
Administre solucin glucosada IV (grfico 10)
Asegrese que el nio (a) est abrigado

Coloque venoclisis y comience a administrar lquidos rpidamente segn lo
indicado en el grfico 11 y el plan C para el tratamiento de la diarrea en el
hospital (grfico 12)
cualquier
signo positivo
Si hay Desnutricin Grave:

Valore cuidadosamente la necesidad de venoclisis
Proceda a realizar de inmediato la evaluacin y el tratamiento completo.
20
Manejo de la Va Area
Para asistir a un nio con problemas de la respiracin y va area usted necesita saber:
Tiene obstruccin de la va area?

Est el nio respirando?
Est con cianosis central?
Tiene dificultad respiratoria severa?
Asistencia de la va area
AB
Va area y
respiracin
No respira
Cianosis Central
Dificultad
Respiratoria
severa
Si la respuesta es Si, a
algunos de los signos
anteriores est con
obstruccin de la va area?
o
o
o
Trate las vas areas

(Grfico 3)
Administre oxigeno
Asegrese que el
nio est abrigado.
Est el nio con obstruccin de la va area? La obstruccin puede ocurrir a diferentes niveles:
La lengua puede obstruir la faringe.
Cuerpo extrao que se aloja en la va area superior.
Monedas o semillas pueden ser aspiradas y causar ahogo.
Recomendaciones
o Investigue muy bien la causa del ahogo.
o Forzar la salida inmediata del cuerpo extrao antes de que obstruya por completo la va area.
(Grfico 3)
o Utilizar las tcnicas recomendadas para la expulsin inmediata del cuerpo extrao (no dude).
o No introducir los dedos para la extraccin del cuerpo extrao ya que provocar sangrados
severos.
21
El tratamiento de la obstruccin de la va area, depende de la edad del nio

En los lactantes
1. Coloque al lactante sobre el brazo o el muslo con la cabeza para abajo.
2. D 5 golpecitos en la espalda al lactante con el taln de la mano.
3. Si la obstruccin persiste cambie de posicin, dndole vuelta y con dos dedos colocados a nivel
de la lnea media del trax empuje cinco veces, por debajo del pezn.
4. Si la obstruccin persiste, revise la boca por alguna obstruccin que pueda ser removida.
5. Si fuese necesario repita esta secuencia con nuevos golpes en la espalda.
En los nios (as) mayores

1. Con el nio(a) arrodillado, o acostado, dele 5 golpecitos en la espalda con el taln de la mano.
2. Si la obstruccin persiste sitese detrs del nio(a) y coloque los brazos alrededor de su cuerpo;
cierre una mano formando un puo y ubquela debajo del esternn y ponga la otra mano encima
del puo y empuje con fuerza hacia arriba del abdomen. (repetirla hasta 5 veces).
3. Si la obstruccin persiste, revise la boca por alguna obstruccin que pueda ser removida.
4. Si fuese necesario repita esta secuencia con golpes en la espalda.
Despus de aplicar la tcnica recomendada usted debe:

o Revisar adentro de la boca
o Remover el cuerpo extrao.
o Limpiar las secreciones
22
o Verificar la respiracin
Si identifica algn problema de la respiracin o de la va area, que compromete la vida del nio
usted debe:
o Tratar inmediatamente la va area para mejorar o restaurar la respiracin incluso antes de
continuar con la valoracin de los signos de emergencia.
o Abrir la via area
o Administrar oxgeno
Posicionando para mejorar la va area Qu debe saber antes de posicionar al nio?
o Si existe el antecedente de Traumatismo de cuello.
o La edad del nio.
La tcnica es la siguiente:
1. Ponga la mano en la frente del nio y aplique un poco de presin para lograr la inclinacin.
2. Use la otra mano para alzar la barbilla suavemente.
3. Si hay antecedente de trauma no incline el cuello.
Cmo posicionar y estabilizar el cuello del nio (a) con Trauma de cuello?
1. Estabilice el cuello, coloque a ambos lados una tabla firme o
bolsas de lquidos IV o un collar cervical para inmovilizar.
2. Coloque una correa encima de la barbilla.
3. Ubquese detrs de la cabeza del nio (a).
4. Abra la va area sin mover la cabeza (esto aplica para
cualquier edad).
5. Coloque 2 3 dedos por debajo del ngulo de la
mandbula, a ambos lados de la cara alzando la mandbula.
Cmo movilizar al nio con trauma de cuello?
1. El recurso de mayor experiencia debe responsabilizarse del cuello, colocando los dedos debajo
del ngulo de la mandbula con la palma debajo de las orejas y la regin parietal manteniendo una
gentil traccin para mantener la alineacin del cuello con el resto del cuerpo.
2. Evite la rotacin, flexin y extensin extrema.
23
3. Si el nio vomita, trate de lateralizarlo de manera alineada con el resto del cuerpo
MANEJO DE LA RESPIRACIN
Cmo evaluar la respiracin?
Observe: a) Si est activo, hablando o llorando, b) Los movimientos del trax.
Escuche los sonidos de la respiracin: Son normales?
Perciba la respiracin: Por la nariz o por la boca
Cmo evaluar la Cianosis Central?
Observe: la lengua, boca y la piel. Cianosis Central es la coloracin azulada o purprea que se
observa en la lengua y a nivel peribucal.
Aspectos a tener en cuenta:
o La Cianosis ocurre cuando hay niveles bajos de oxgeno en sangre.
o Esto signos pueden estar ausentes en el nio(a) con anemia severa.
Cmo evaluar la Dificultad Respiratoria Severa?
o
o
o
o
o
o
Observe:
Respiracin muy rpida (cansado)
Uso de msculos accesorios.
Cabeceo (nios (as) grandecitos, movimiento de la cabeza en cada inspiracin).
Tiraje
Incapacidad para hablar, beber o comer.
Sonidos anormales (estridor)
Si el nio (a) no est respirando inicie la ventilacin con bolsa y mscara.
Inicie la ventilacin con bolsa y mscara.

Revise previamente la funcin de la bolsa.
Seleccione el tamao apropiado de la mscara
Conecte la bolsa a la fuente de oxgeno.
24
Los tipos y tamaos de las mascarillas

Bordes
o Almohadillado
o No-Almohadillado
Forma
o Redonda
o Forma anatmica
Tamao
o Pequea
o Grande
Uso de Cnula en un nio inconsciente?
La cnula se utiliza para mejorar la apertura de la va area.
Recuerde que existen cnulas de diferentes tamaos.
Nunca la utilice en un nio que est consciente porque puede inducir al ahogo y
provocar vmitos.
Tcnica para colocar la cnula

Lactantes
Seleccione la cnula de tamao apropiado.

Posicione la cabeza para abrir la va area.
No mueva el cuello si sospecha de trauma.
Use un depresor de lengua para colocar la cnula.
Inserte la cnula con el lado convexo hacia arriba.
Reposicione la cabeza.
Administre oxgeno.
Nios
25
Seleccione la cnula de tamao apropiado.

Posicione la cabeza para abrir la va area.
No mueva el cuello si sospecha de trauma.
Use un depresor de lengua para colocar la cnula.
Inserte la cnula con el lado concavo hacia arriba.
Una vez la cnula dentro de la boca girela a 180C
Reposicione la cabeza.
Administre oxgeno.
Fuentes de oxgeno
Recuerde que:
o Todo nio con problemas de la va area o de la respiracin, la primera asistencia ser administrar
oxgeno mientras contina asistiendo otros signos de peligro.
o Existen 2 fuentes de oxgeno:
1. Concentrador de oxgeno.
2. Cilindros de oxgeno.
Fuentes de oxgeno
Concentrador de oxgeno
o Trabaja bombeando el aire ambiente el cual pasa por un
aparato que remueve el nitrgeno.
o Tiene un costo moderado.
o Requiere de un pequeo mantenimiento y conexin elctrica.
o Produce oxgeno continuamente a bajo costo.
Cilindro de oxgeno
o Es de fcil uso.
o Requiere un flujmetro y un manmetro y una apropiada
gua de oxgeno.
o Es relativamente costoso y requiere de cambios
constantes de los cilindros.
o No requiere de fuente elctrica.
Cmo administrar el oxgeno? Existen 2 mtodos recomendados para la entrega de oxgeno:

Puntas Nasales:
26
o Mantener los orificios nasales limpios de moco y secreciones.

o Administre una proporcin de flujo de 0.5-1 litro por minuto en nios lactantes y de 1-2 litros por
minuto en nios mayores para entregar una concentracin de oxgeno de 30-35% en el aire
inspirado.
o Hay tallas de adultos y nios.
Catter nasal:
o Cortar una sonda nasogstrica o un tubo de succin.
o El tubo es insertado a una distancia del orificio nasal
o al ngulo interno de la ceja.
o Fijar firmemente el catter con cinta adhesiva.
o La punta del catter no debe ser visible debajo de la vula.
o Administre una proporcin de flujo de 0.5-1 litro por
minuto en nios lactantes y de 1-2 litros por minuto en
nios mayores para entregar una concentracin
de oxgeno 45-60% en el aire inspirado.
Silverman Andersen
Signos
Cianosis
Tiros Intercostales
0
No
No
1
Distal
Discreto
2
Universal
Intenso
Retraccin Xifoidea
No
Discreto
Intenso
Aleteo Nasal
Quejido Espiratorio
No
No
Discreto
Leve e inconstante
Intenso
Intenso
Interpretacin del Silverman Andersen
SA
SA
SA
0
2-3
<5
Normal
Insuficiencia Respiratoria Leve
Insuficiencia Respiratoria Grave
27
MANEJO DE LA CIRCULACIN
Leccin 3: Circulacin
Cmo evaluar la CIRCULACIN?
C
Circulacin
Cmo evaluar el llenado capilar?

o Aplique presin sobre la ua durante 3 segundos.
o Cheque el tiempo que tarda en retornar a su
coloracin rosada despus que libera la presin aplicada.
28
Cmo evaluar el Pulso?

o Palpando el pulso braquial.
o Es el mejor lugar en menores de un ao.
Otros pulsos a palpar para determinar si es dbil y rpido:

o
o
o
Pulso radial (en la mueca)

Pulso femoral (a nivel de la ingle en el nio acostado)
Pulso carotideo (a nivel del cuello en nios mayores).
Recomendaciones generales
o La evaluacin del pulso es subjetivo, por lo que se recomienda practicar este procedimiento con
amigos, familiares, nios sanos y finalmente con pacientes reales.
o No se recomienda la determinacin de la presin arterial por dos razones importantes:
La hipotensin es un signo tardo del shock.
El valor normal de la presin arterial vara segn la edad y no siempre se tiene disponible las
tablas de PA por grupos etreos.
Cmo detener una hemorragia?

o La mejor manera y la ms segura para
detener un sangrado es aplicando
presin directa y firme en el sitio del
sangrado.
o No es recomendable usar torniquete.
29
Shock
La causa ms comn del shock en nios es por prdida de lquidos en el torrente sanguneo secundaria a:
o Diarrea
o Fuga capilar como en el shock por Dengue.
o Sangrados
En todos los casos la intervencin ms importante es la administracin rpida de lquidos IV.
Tratamiento General del Shock
Si un nio tiene las manos fras, el llenado capilar es mayor de 2 segundos y el pulso es dbil y rpido,
este nio est en Shock.
Intervencin:
o
o
o
o
o
Si hay evidencia de sangrado, presionar rpidamente el sitio de sangrado.

Administrar Oxgeno
Asegurar una temperatura adecuada (abrigarlo).
Establecer una va para la administracin rpida de lquidos (IV o Intraseo)
Administrar lquidos rpidamente (SSN o Sol. Hartman).
30
Manejo del Coma y Convulsin

Para evaluar el estado neurolgico del nio usted necesita preguntarse:
El nio (a) est en coma?

El nio (a) est convulsionando?
Asistencia del Coma y la Convulsin

C2
Coma
C3
Convulsin
Coma
Convulsin
actual
Si la respuesta es Si, a
algunos de los signos
anteriores
Limpie la va area
Administre oxigeno
Si est convulsionando
administre diazepn IV
o rectal
Posicione al nio (si
sospecha traumatismo
de cabeza o cuello,
primero estabilice el
cuello)
Administrar bolo IV de
glucosa al 10%
Evalu al nio (a) en Coma

o Si est despierto obviamente est consciente y usted debe continuar evaluando el resto de los
signos de peligro.
o Si est dormido pregunte a la madre si el nio realmente est dormido. Si tiene duda evale el
nivel de conciencia:
Intente despertar al nio (a) hablndole, llmelo con voz fuerte por su nombre.
Si no responde al hablarle agtelo suavemente. Agitar el brazo o una pierna es suficiente para
despertarlo.
31
Si despus de agitarlo no logra despertarlo, presione fuertemente una ua para causar un poco de
dolor. El nio (a) que no responde al hablarle, al agitarlo y al dolor, est inconsciente.
Para ayudar a evaluar el nivel de consciencia de un nio puede utilizar una escala simple AVDN.
Evale al nio que llega convulsionando
o La evaluacin depende de la observacin del nio (a) y no de la historia de los padres.
o El nio (a) con historia de convulsin pero lo observa alerta durante el triage, usted necesita
completar la historia e investigar.
o El nio (a) puede llegar convulsionando o convulsionar mientras espera atencin.
Convulsin se define como la rigidez de brazos y piernas, la presencia de movimientos incontrolables,
con relajacin de esfnteres con prdida de la conciencia durante y despus de la convulsin. En algunos
nios estos movimientos estn ausentes pero pueden presentar movimientos anormales de los msculos
de la cara, ojos, manos y pies.
TRATAMIENTO DEL COMA Y LA CONVULSIN
Coma Si el nio es inconsciente usted debe de:
Manejar la va area
Posicionar al nio (a) (si hay historia de trauma, estabilice el cuello primero)
Verifique los niveles de glucosa en sangre.
Administre glucosa IV.
Convulsin Si el nio est convulsionando, usted debe de:
Manejar la va area
Posicionar al nio (a)
Verifique los niveles de glucosa en sangre
Administre glucosa IV
Administre anticonvulsivante
Manejo de la va area del nio que est en Coma

Coma
Cundo usar de cnula en un nio, o nia que est inconsciente?
o La cnula se utiliza para mejorar la apertura de la va area.
o Recuerde que existen cnulas de diferentes tamaos.
o Nunca la utilice en un nio (a) que est consciente porque puede inducir al ahogo y
provocar vmitos.
32
Posicin del nio que est en Coma

o Todo nio (a) inconsciente que est respirando y tiene la va area abierta debe ser colocado en
posicin de recuperacin.
o Reduce el riesgo de broncoaspiracin.
o Debe ser usada solamente en nios(as) sin antecedente de trauma de cuello.
En el nio Sin antecedente de trauma de cuello:

o Girar al nio (a) a un lado para reducir el riesgo de aspiracin.
o Mantener el cuello ligeramente extendido y estabilizarlo poniendo la mejilla en una mano.
o Doble una pierna para estabilizar el cuerpo.
En el nio Con antecedente de trauma de cuello:
o Estabilice al nio (a) por la parte posterior.
o Use la tcnica de rollo para la movilizacin del nio (a) en caso de que est vomitando
Para valorar el nivel de conciencia en que se encuentra el nio (a) en estado de coma, se debe
utilizar la escala de Glasgow.
33
Interpretacin de la Escala de Glasgow

La puntuacin mxima es 15 puntos y la mnima es 3.
Si la escala es menor o igual a 8, hacer lo siguiente:
Requiere hospitalizacin en un rea de mayor vigilancia

Estabilizacin del paciente y prestar atencin de la va rea y respiracin, valorar
intubacin.
Investigar si hay antecedentes de trauma cervical (estabilizarlo y colocar sonda para evitar
broncoaspiracin).
Oxigenacin y ventilacin adecuada.
Mantener y asegurar acceso vascular.
Monitoreo constante de signos vitales y pulsioximetra.
Mantener volemia
Buscar signos de hipertensin intracraneana
Convulsin:
No intente insertar nada en la boca para mantener la va area abierta.

Si no hay cianosis central no intente abrir la va area alzando la barbilla.
34
DE AQU EN ADELANTE GRFICOS Y ALGORITMOS de la Gua de AIEPI
PARA EVALUAR SI UN NIO(A) TIENE PROBLEMAS DE CIRCULACIN SE

NECESITA REVISAR LO SIGUIENTE:
35
MANEJO DEL SHOCK EN UN NIO QUE NO EST DESNUTRIDO
36
MANEJO DEL SHOCK EN UN NIO QUE EST DESNUTRIDO

37
BIBLIOGRAFA
38
1. Organizacin Mundial de la Salud. Emergency Triage, Assessment and Treatment (ETAT)

2005 pag. 3-77. Manual for participants
2. Organizacin Mundial de la Salud. Emergency Triage, Assessment and Treatment (ETAT)
2005 pag. 1-82. Facilitator Guide
3. Jason Robertson, Nicole Shilkofski Manual Harriet Lane de Pediatra. Dcima sptima Edicin.
Pag 3-16
CAPTULO 2.
39
INTOXICACIONES EN PEDIATRA
En Nicaragua las intoxicaciones ms frecuentes son: por ingesta de hidrocarburos, por plaguicidas, por
medicamentos, por productos de higiene personal y las mordeduras de serpiente.
Se debe sospechar una intoxicacin cuando el nio estando sano, sbitamente enferma y durante el interrogatorio
se encuentra antecedentes de exposicin a cualquiera de ellos y sntomas que no se relacionan con un cuadro
clnico especfico.
En este captulo se establecen las pautas para tratar las intoxicaciones ms importantes en nios(as) menores de
cinco aos.
Objetivos
1. Identificar parmetros clnicos, de laboratorio y gabinete que permitan hacer un diagnstico
temprano.
2. Establecer conductas diagnsticas y teraputicas adecuadas.
3. Disminuir las complicaciones.
4. Reducir la mortalidad en los nios menores de cinco aos
Diagnstico
Aspectos Generales:
1. Realizar un buen interrogatorio a fin de obtener informacin acerca de:

o
o
o
o
Identificar la sustancia
Tipo de exposicin: ingestin, inhalacin
Tiempo de exposicin
Cantidad ingerida.
2. El manejo de toda intoxicacin debe ir orientado a:

o
o
o
o
o
Establecer la secuencia del ABC de la reanimacin

Evitar la absorcin del txico.
Facilitar la eliminacin del txico
Antagonizar el txico
Manjeo sintomtico
40
CUADRO. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NIO(A) TRADO A CONSULTA CON INTOXICACIN

DIAGNOSTICO
Ingesta de kerosn
Plaguicidas
Medicamentos
Cloro
A FAVOR
Antecedentes de exposicin
Olor suigeneris
Tos ri
Sofocacin
Aumento de frecuencia respiratoria
Puede haber cianosis peribucal
Dificultad respiratoria
Toma de conciencia
Estertores hmedos
Cianosis central en aspiraciones masivas al pulmn
Coma o convulsiones
Miosis
Broncorrea, sudoracin, diarrea
Fasciculaciones
Alteraciones de la coagulacin
Hipotensin o shock, arritmias
Quemaduras locales
Olor aliceo (ajo o pescado en descomposicin)
Alteraciones renales
Alteraciones hepticas
Alteraciones pulmonares
Manifestaciones alrgicas
Vive en zona rural
Miosis midriasis
Acidosis metablica
Ictericia
Coma
Convulsiones
Distonas musculares
culo giros
Hipotensin
Ataxia
Hablar farfullante
Bradipnea o taquipnea
Olor caracterstico
Nuseas
41
Epigastralgia
Serpiente viperidae
Serpiente elapidae
Dolor
edema
marcas de colmillo
Pruebas de coagulacin alteradas
Evidencia de sangrado
Palidez piel y mucosas
Alteraciones renales
Poco dolor
Ptosis palpebral
Parlisis de msculos respiratorios
Diplopa
No edema
No alteraciones de coagulacin ni sangrado
42
NEUMONITIS QUMICA POR INGESTA DE KEROSN

Definicin
La neumonitis qumica es un proceso inflamatorio pulmonar agudo secundario a la aspiracin pulmonar de
hidrocarburo kerosene. La causa ms frecuente de la ingesta accidental es debido a que el kerosene es
almacenado en botellas de bebidas, y colocados frecuentemente al nivel del piso al alcance de los nios.
Etiologa
Intencional (intento de suicidio, suicidio, intento de homicidio y homicidio consumado)
No intencional (accidental, laboral, mal uso). En el caso de los nios (as) menores de cinco
aos la causa es accidental (no intencional).
Clasificacin
La neumonitis se clasifica de acuerdo a la gravedad y grado de afectacin pulmonar dado por el tipo de
hidrocarburo ingerido:
o Severa
o Moderada
o Leve
Cuadro. Clasificacin de la gravedad de la neumonitis
Clasificacin
Signo o Sntoma
Neumonitis severa
Cianosis central
Incapacidad para beber
Coma
Convulsiones
Neumonitis moderada
Tos ruidosa
Letargia
Flacidez,
Broncoespasmo
Neumonitis leve
Tos
Dificultad respiratoria leve
Estertores hmedos
43
Diagnstico
Manifestaciones Clnicas
o Casi inmediatamente despus de la aspiracin, hay signos de irritacin de mucosa oral y
traqueo bronquial, presentando tos constante y sofocante.
o Dificultad respiratoria: retracciones subcostales e intercostales
o Cianosis inicial la cual frecuentemente se nota en los primeros momentos y puede ser debido
al desplazamiento del gas alveolar por la vaporizacin del kerosene.
o Broncoespasmo por el desplazamiento del kerosene hacia las partes inferiores del rbol
bronquial, lo que causa anormalidades de la ventilacin perfusin, ocasionando hipoxia y
depresin del Sistema Nervioso Central.
o Atelectasia por destruccin directa del epitelio de va area, septo alveolar y capilares
pulmonares puede desarrollarse inflamacin intersticial, bronconeumona necrotizante con
exudado de clulas polimorfonucleares y formacin de membrana hialina. El efecto tardo es la
solubilizacin de la capa lipdica del surfactante.
o La hemoptisis puede estar presente en los casos severos.
o Hemorragia pulmonar con edema y exudado rosado, puede progresar a shock y arresto
cardiorrespiratorio. El cuadro clnico progresa en las primeras 24 horas.
o La fiebre puede estar presente en cerca del 30% de los casos de neumonitis. En algunos
pacientes el inicio de fiebre ocurre dentro de las primeras 24 horas o inclusive en la primera
hora, sugiriendo que puede haber una relacin al menos parcial relacionada a la toxicidad
tisular directa. Siempre debe considerarse la etiologa infecciosa, principalmente en aquellos
casos en que ya el paciente cursaba un cuadro respiratorio previo.
o A nivel digestivo, se puede presentar nausea, vmito, dolor abdominal y en menor grado
diarrea.
44
o En casos de ingesta mayores, puede observarse cefalea, ataxia, visin borrosa, mareos,
letargia o estupor.
Exmenes complementarios
1) Radiografa de trax: para confirmar y caracterizar el infiltrado. Los hallazgos radiolgicos
pueden estar presentes tan pronto como a los 20 minutos posteriores a la ingesta o tan tardos
como a las 24 horas despus. El hallazgo ms comn es incremento de trama broncovascular
e infiltrados basales bilaterales, seguidos de infiltrado perihiliares.
o El infiltrado puede ser estrecho, moteado, floculento u homogneo.
o Puede observarse atelectasias segmentarias y atrapamiento de aire localizado.
o Las consolidaciones lobares son poco comunes (menos del 5%). El rea de menor
incidencia la pulmonar superior.
o Neumotrax y neumomediastino es muy raro.
o En una serie de casos en Irak se observ derrame pleural en un 3% apareciendo, un
tercio en las primeras 24 horas.
o Muchos pacientes (40-50%), que tienen sntomas inmediatos pero presentan rpida
resolucin clnica tuvieron hallazgos radiogrficos tpicos de aspiracin. Sin embargo un
paciente puede presentarse al hospital sin sntomas o signos pero puede tener alteraciones
radiolgicas. Muchos pacientes que se presentan con sntomas sin embargo, tienden a
tener una radiografa de trax inicial anormal (90%) y todos la tienen anormal al cabo de 6
horas, si ellos todava se mantienen sintomticos.
o Los parmetros clnicos son ms predictivos de la evolucin de lo que es la radiografa de
trax.
o La progresin de los hallazgos radiogrficos puede ocurrir en un perodo de 5-15 das. La
resolucin ocurre usualmente dentro de 2-4 semanas.
2) Gases sanguneos: puede revelar hipoxemia sin hipercapnia.

45
3) BHC: en las primeras horas, puede presentarse leucocitosis.

4) Orina: uroanlisis es normal.
Diagnstico diferencial
o Neumonas Infecciosas
Criterios de hospitalizacin
Todos los nios deben ser observados durante 6 horas.
Tos sofocante
Toma del estado de conciencia o con alteraciones de conciencia
Presencia de cianosis
Paciente con una radiografa de trax anormal (muy alterada)
Criterios de hospitalizacin despus del perodo de 6 horas de observacin:

Nio asintomtico con radiografa anormal.
Nios con sintomatologa leve que tienen una radiografa normal pero que no mejoran los
sntomas.
o Todos aquellos pacientes que no pueden ser seguidos ambulatoriamente por razones de
distancia a la unidad de salud.
o
o
Tratamiento
o Despejar la va respiratoria superior, quitando cualquier cuerpo extrao o retirando secreciones.
o Administrar oxigeno nebulizado a los pacientes con dificultad respiratoria. Se realiza
nebulizacin con solucin salina.
o Si el paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria debe manejarse con ventilacin
mecnica de acuerdo a parmetros estndar, algunos reportes de casos refieren evolucin
satisfactoria en casos donde se utilizo ventilacin de alta frecuencia.
o Mantener adecuada hidratacin con lquidos de mantenimiento.
o En estudios controlados, el uso de esteroides no ha demostrado mejora en la evolucin de los
casos.
o Los datos actuales no sustentan el uso de antibiticos profilcticos. Deben ser utilizados en
aquellos casos de neumonas bacterianas, aumento de infiltrado, leucocitos y fiebre que se
presenta 24 a 48 horas despus de ingesta.
Todo nio (a) con el diagnstico de neumonitis grave debe ser ingresado en unidad de cuidados
intensivos o cuidados intermedios, debe cumplir con el siguiente plan mdico:
o Nada por va oral.
o Lquidos parenterales de mantenimiento (Solucin 50)
o Si el nio(a) tiene fiebre (>38.5 C) administre acetaminofn.
46
o Si existen sibilancias, dele un broncodilatador de accin rpida.

o Mediante succin suave, extraiga de las fosas nasales cualquier secrecin espesa.
o Cercirese de que el nio(a) reciba diariamente las soluciones de sostn apropiadas para su
edad pero evite la sobrehidratacin.
o Estimule la lactancia materna y las soluciones por va oral, tan pronto como pueda hacerlo.
o Aliente al nio(a) a que coma tan pronto est en condiciones de tomar alimentos.
o Valorar el uso de antibiticos.
Descontaminacin
o No debe inducirse el vmito, por que incrementa el riesgo de aspiracin pulmonar.
o Si la ingesta fue en cantidades grandes y est mezclada con otras sustancias ms txicas
como plaguicidas, debe colocarse sonda gstrica y aspirar el contenido. Debe asegurarse la
proteccin de la va area.
o Si hay ropa contaminada debe ser retirada y lavar la piel con agua y jabn.
o No es til el carbn activado.
o No hay mtodos que incrementen eliminacin de kerosn, debido a que la absorcin es casi
nula.
Antdoto
o No existe antdoto para la intoxicacin por kerosn.
Control y seguimiento
o El nio(a) debe ser controlado por las enfermeras cada 3 horas y por un mdico, tres veces al
da.
o Vigilancia de los signos de dificultad respiratoria.
o Signos vitales cada 6 horas.
Consejera:
o Brindar la informacin pertinente a la familia sobre la condicin y evolucin clnica del paciente.
o Debe indicarse a la madre o tutor las medidas para prevenir este tipo de accidentes, evitando
dejar al alcance de los nios (as) y no almacenarlos en botellas de bebidas.
Complicaciones
o Procesos infecciosos agregados.
o Neumatoceles, los cuales se produciran por la confluencia de reas de necrosis bronquiolar,
sumado al efecto de vlvula que produce el engrosamiento de la pared bronquial (pueden
persistir por meses).
o Derrame pleural de tipo inflamatorio.
o Abscesos pulmonares.
o Fistulas broncopleurales.
47
o Neumotrax.
o Shock
o Falla multiorgnica.
Criterios de referencia
Los criterios de referencia de un nio(a) con neumonitis grave hacia una unidad de mayor resolucin,
estarn dados por:
1. Necesidad de ventilacin mecnica.
2. Cuando no se cuenta con tratamiento mdico en la unidad que refiere.
Criterios de alta medica
Despus del perodo de observacin de seis horas a los nios:
o Asintomticos con radiografa normal.
o Asintomtico con una radiografa ligeramente anormal pero que no desarroll sntomas
en el perodo de observacin.
Despus de la hospitalizacin:
o Mejora de la dificultad respiratoria: respiracin es menos acelerada, menos tiraje de la
pared torcica inferior, disminucin del estridor espiratorio y del aleteo nasal.
Frecuencia respiratoria en rangos normales para la edad.
o Alimentacin adecuada.
o Buen estado general e hidratacin.
PRODUCTOS DE USO DOMSTICO CLORO

Definicin
La exposicin a cloro ocurre en el hogar al ser ingerido por los nios. Presentan muy poca sintomatologa.
Existe un peligro adicional cuando los nios se encuentran en los lugares donde usan el hipoclorito de
sodio (domstico, concentraciones bajas de cloro), mezclados con otras sustancias para la limpieza
dentro del hogar, formando sustancias irritativas.
Etiologa
En la mayora de los casos son accidentales, al considerar los nios que se trata de un lquido para beber.
o Ingerido
48
o Inhalado
Clasificacin
o Leve
o Moderada
Cuadro 3. Clasificacin de la gravedad de la exposicin por ingestin y por inhalacin
Clasificacin
Ingestin Leve
Inhalacin Moderada
Signo o Sntoma
Olor a cloro
Nuseas
Dolor abdominal leve
Coma
Edema pulmonar
Cianosis
Coma
____
Diagnstico
o
o
o
o
Nuseas
Dolor abdominal.
Irritacin del rbol traqueo bronquial
Edema pulmonar hasta 24 horas despus de exposicin, el edema pulmonar induce a la
presencia de hipoxemia y dificultad respiratoria.
1. Radiografa de Trax
En caso de ingestin no es necesario realizar ningn estudio imagenolgico.
49
En caso de exposicin por inhalacin con sintomatologa respiratoria, es de utilidad la

radiografa de trax con la presencia de infiltrado pulmonar difuso bilateral.
2. Gases sanguneos: Puede revelar hipoxemia.
3. BHC: No es de utilidad.
Diagnostico diferencial
o El diagnstico se debe hacer en el caso de edema pulmonar con otras entidades que lo
provoquen sean estas mdicas o por otras sustancias txicas.
Presencia de signos o sntomas de intoxicacin.

Vmitos incontrolados
Deshidratacin
Dificultad respiratoria secundaria a inhalacin de gas cloro.
Pacientes hipxicos o con alteraciones de conciencia
Paciente con una radiografa de trax muy alterada.
Tratamiento
Todo nio debe ser observado al menos las primeras dos horas despus de ingesta de
cloro.
o Despejarse la va respiratoria superior, quitando cualquier cuerpo extrao o retirando
secreciones.
o Administrarse oxigeno nebulizado a los pacientes con dificultad respiratoria, posterior a
inhalacin de gas cloro.
o Nebulizacin con solucin salina.
o Si el paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria debe manejarse con ventilacin
mecnica de acuerdo a parmetros estndar.
o Dimenhidrinato a en caso de vmitos 5 mg/Kg/da dividida en 4 dosis IM o IV.
o Mantener adecuada hidratacin con lquidos de mantenimiento. En el caso de edema
pulmonar los lquidos intravenosos deben manejarse cuidadosamente, para evitar
empeoramiento por sobrecarga de lquidos. Si es necesario utilizar furosemida.
o En el caso de edema pulmonar no se ha evidenciado el beneficio de corticoides.
En caso de inhalacin y con afectacin pulmonar debe ser ingresado a cuidados
intermedios o cuidados intensivos segn gravedad, debe cumplir con el siguiente plan
mdico:
o Nada por va oral.
o Lquidos parenterales de mantenimiento (Solucin 50)
o Mediante succin suave, extraiga de las fosas nasales cualquier secrecin espesa.
50
o Cercirese de que el nio(a) reciba diariamente las soluciones de sostn apropiadas para su
edad pero evite la sobrehidratacin.
o Aliente al nio(a) a que coma tan pronto est en condiciones de tomar alimentos.
o Valorar el uso de antibiticos.
Descontaminacin
o En la mayora de los casos son por ingestin y en pequeas cantidades por lo que no est
indicado inducir el vmito o realizar lavado gstrico.
o Si hay ropa contaminada debe ser retirada y lavar la piel con agua y jabn.
o No es til el carbn activado.
Antdoto
No existe antdoto para la intoxicacin por cloro.
o El nio(a) debe ser controlado por las enfermeras cada 3 horas y por un mdico, tres veces al
da.
o Vigilancia de los signos de dificultad respiratoria.
o Signos vitales cada 6 horas.
Consejera:
o Informar las consecuencias a la salud que puede provocar la sustancia.
o Educar a padres para evitar se repita el episodio de intoxicacin. Debe orientarse sobre la
seguridad en el almacenamiento de los productos.
Complicaciones
o Por ingestin no se presentan complicaciones.
o Por inhalacin la complicacin mayor es la presencia de edema pulmonar.
o El uso de ventilador que puede favorecer una infeccin pulmonar sobre agregada.
1. Necesidad de ventilacin mecnica.
2. Cuando no se cuenta con tratamiento mdico en la unidad que refiere.
Despus del perodo de observacin de dos horas:
o Nios asintomticos.
Despus de la hospitalizacin:
51
o Haya desaparecido la dificultad respiratoria, en caso de inhalacin y no presenta

sintomatologa digestiva.
INTOXICACIN POR PLAGUICIDAS
Definicin
Se refiere a los efectos perjudiciales que puede provocar sobre la salud la exposicin a estos agentes
qumicos. Su toxicidad vara desde ligeramente peligroso hasta productos altamente peligrosos.
Etiologa
o Intencional (intento de suicidio, suicidio, intento de homicidio y homicidio consumado).
o No intencional (accidental, laboral, mal uso). En el caso de los nios (as) menores de cinco
aos los casos son no intencionales accidentales.
Clasificacin
o Severa
o Moderada
o Leve
Cuadro. Clasificacin de la gravedad de la intoxicacin por plaguicidas
Clasificacin
Severa
Moderada
Leve
Signo o Sntoma
Insuficiencia respiratoria
Choque
Alteraciones neurolgicas como
Coma o convulsiones
Insuficiencia renal
Arritmias
Sangrado
Hipotensin
Alteraciones de pruebas heptica Dificultad
respiratoria
Alteraciones neurolgicas
Trastornos de coagulacin o sangrado
Broncoespasmo
Cefalea, nauseas, vmito
Mareos
Diarrea
Deshidratacin
Prurito
52
Diagnstico
o La sintomatologa de la intoxicacin aguda es dada por la sobreestimulacin de la acetilcolina
sobre los sitios de accin. La unin a la enzima en el caso de rganos fosforados es
irreversible mientras que para los carbamatos esta inhibicin es reversible.
Cuadro. Manifestaciones clnicas intoxicacin aguda por carbamatos y rganos fosforados.
53
Clasificacin
Severa
Moderada
Leve
Signo o Sntoma
Temblor sbito
Convulsiones tnico clnicas generalizadas Trastornos
psquicos
Intensa cianosis de las mucosas Hipersecrecin
bronquial
Incontinencia de esfnteres
Midriasis (si el paciente est hipxico)
Edema pulmonar no cardiognico
Coma
Muerte por falla cardaca o respiratoria
Debilidad generalizada de aparicin sbita Sudoracin
Cefalea
Miosis
Nistagmos
Visin borrosa
Contractura de msculos faciales
Temblor de manos, y otras partes del cuerpo
Fasciculaciones
Excitacin
Trastornos en la marcha
Sensacin de dificultad respiratoria Broncorrea
Broncoconstriccin
Estertores crepitantes
Cianosis de las mucosas
Bradicardia
Sialorrea
Dolor abdominal
Diarrea.
Debilidad, intranquilidad
Mareo
Cefalea
Visin borrosa
Epifora
Miosis
Sialorrea
Nuseas
Vmito
Prdida del apetito, dolor abdominal
Espasmo bronquial moderado
54
FOSFINA
La fosfina es un compuesto gaseoso, formado al reaccionar los fosfuros de aluminio o zinc con la
humedad. Normalmente se le conoce con nombres comerciales tales como: Phostoxin, Gastoxin,
Celfos, Detia Gas, Delicia.
Diagnstico
Manifestaciones Clnicas:
o Nuseas
o Vmito
o Sensacin quemante
o Diarrea
o Cefalea
o Vrtigo
o Opresin torcica.
o Disnea
o Fro
o Estupor
o Angustia extrema
o No alteracin de conciencia
o Midriasis
o Hipotensin arterial
o Choque
o Oliguria
o Edema pulmonar agudo (es la causa ms comn de muerte)
o Arritmias.
o Puede presentarse ictericia hemoltica y tos con esputo de un color verde,
fluorescente.
o Aliento con olor a pescado descompuesto o aliento aliceo.
o Algunos autores han reportado presencia de miocarditis.
55
PARAQUAT
Definicin
Son herbicidas slidos, inspidos e inodoros y muy solubles en agua. Dentro de este grupo se
consideran el paraquat y el diquat.
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
o Deja la piel de las manos secas y fisuradas.
o Puede ocasionar deformidades y estriaciones blanquecinas de las uas y cada de ellas.
o El contacto prolongado con la piel produce ampollas y ulceraciones con la subsecuente
absorcin de la sustancia en cantidades suficientes como para causar una intoxicacin
sistmica.
o La inhalacin de gotitas puede irritar las vas respiratorias superiores y producir
sangrado nasal.
o El contacto del paraquat con los ojos causa conjuntivitis y si no se retira de inmediato,
puede traer como consecuencia la opacidad tarda de la crnea.
Clasificacin
En este tipo de intoxicacin sistmica se pueden identificar tres fases, de acuerdo con los daos
causados:
Primera fase:
o Inflamacin, edema y ulceracin de las mucosas de la boca, faringe, esfago,
estmago e intestino.
o Vmitos reiterados, ardor y dolor orofarngeo, retroesternal, epigstrico y abdominal;
disfagia, sialorrea, diarrea y hemorragia digestiva.
o Enfisema subcutneo secundario a perforacin esofgica.
o La pancreatitis, si se presenta, produce intenso dolor abdominal. Estas manifestaciones
tempranas no necesariamente son inmediatas, sino que pueden aparecer hasta
despus de 24 horas. Ha habido casos fatales de intoxicacin que haban sido dados
de alta por no presentar lesiones orales al momento de la consulta inicial.
Segunda fase:
o Dao heptico y de los tbulos renales proximales, el miocardio y el msculo
esqueltico, incluyendo necrosis focal algunas veces. Aparece a las 24 - 48 horas y se
manifiesta por cuadros de insuficiencia heptica, renal y cardaca.
56
Tercera fase o de lesin pulmonar:

o Generalmente se evidencia despus de 2 a 14 das de la ingestin del txico, aunque en
algunos casos, el edema pulmonar se ha presentado solo unas horas despus de la
exposicin. Los espacios alveolares son infiltrados por hemorragia, lquidos y leucocitos,
despus de lo cual hay una rpida proliferacin de fibroblastos. La muerte sobreviene
como consecuencia de un severo deterioro del intercambio gaseoso que produce
anoxemia y anoxia tisular.
RODENTICIDAS
Diagnstico
Los sntomas y signos que aparecen pocos das o semanas despus de la ingestin repetida de
la sustancia son los siguientes:
o
o
o
o
o
o
Epistaxis,
Hemorragia gingival
Palidez
Algunas veces petequias y hematomas alrededor de las articulaciones y los glteos
Sangre en la orina y las heces.
En casos ms graves, aparecen signos de parlisis secundaria a hemorragia cerebral,
choque hemorrgico y muerte.
Exmenes Complementarios
o Tiempo de protrombina: prolongado
o Tiempo de coagulacin: prolongado
o Citoqumico de orina: hematuria
o Heces: melenas
o Determinacin de sustancias anticoagulantes o sus metabolitos en sangre
o Para la warfarina se puede utilizar la cromatografa de capa delgada
Tratamiento
Vitamina K1 (fitonadiona) (Konakion, Aquamephyton, Mephyton). Ver anexo
o Nios menores de 12 aos: Oral 5-10 mg/kg
Subcutnea 1- 5 mg/kg
Intramuscular o Intravenosa 0.6 mg/kg/da
(IV solo en casos severos de intoxicacin)
o Nios de 12 aos o ms:
Oral 15-25 mg/kg

Subcutnea 15- 25 mg/kg
Intramuscular o Intravenosa 10 - 50 mg/kg/da
(IV solo en casos severos)
57
Transfusiones de sangre fresca o plasma fresco.

Observe cuidadosamente al paciente durante 4 - 5 das despus de la ingestin,
especialmente si se trata de nios y si la ingesta ha sido de superwarfarnicos.
PIRETROIDES
o La dermatitis de contacto, caracterizada por irritacin, sensacin de quemazn,
inflamacin y eritema maculo-papuloso, y las reacciones respiratorias alrgicas (rinitis,
hiperreactividad bronquial, son las manifestaciones ms frecuentes, luego de
exposiciones a estas sustancias.
o Dosis altas de estos compuestos pueden causar: incoordinacin, temblor, sialorrea,
rinitis, vmito, diarrea, hiperexcitabilidad a estmulos externos, debilidad general,
parestesias y prurito en reas descubiertas de la piel de cara, manos, antebrazos y
cuello, que raramente persisten por ms de 24 horas, hipotensin, bradicardia y
neumonitis alrgica.
Deben considerarse otras entidades clnicas que tengan sntomas o signos similares.
Deben ser observados al menos las primeras 24 horas despus de exposicin al
plaguicida.
Tratamiento
Todo nio con exposicin a plaguicida debe ser evaluado e ingresado para observacin
por al menos un perodo de 24 horas
o Nios 0.01 - 0.05 mg/kg /de peso administrar atropina muy lentamente por la va
IV. Aplicarse cada 5 a 10 minutos hasta obtener la atropinizacin (rubor facial,
sequedad de las mucosas, taquicardia, midriasis).
o Garantice permeabilidad de las vas respiratorias, retire cuerpos extraos, restos de
vmitos y aspire secreciones.
o Si el paciente est inconsciente colquelo en posicin de decbito lateral izquierdo.
o Vigile la respiracin, si sta se encuentra deprimida debe administrarse oxgeno
hmedo a un flujo de 4 - 6 L /min, Recuerde en caso de intoxicacin por
58
paraquat, no administre oxigeno (el oxigeno interacta con el plaguicida

formando radicales superxidos).
o En falla respiratoria severa, debe mantenerse la ventilacin mecnica pulmonar
durante el tiempo necesario.
o Canalice vena para administrar lquidos (solucin salina isotnica, suero glucosado,
etc.).
o En el caso de fosfina, la administracin de soluciones isotnicas intravenosas
est contraindicada. Se deben administrar soluciones tipo hartman, ringer y
expansores de volumen.
o Evitar administrar medicamentos, tales como el diazepan para tratar las
convulsiones.
o Lavado gstrico tiene su mxima utilidad en las primeras 4 horas posterior a la
ingesta, colocar sonda nasogstrica y aspirar el contenido gstrico, posteriormente
realizar el lavado con solucin salina isotnica o agua corriente limpia con una
cantidad de lquidos a 15 mL/kg en cada irrigacin, concluido el lavado gstrico, se
debe administrar una dosis de carbn activado, en casos severo puede repetirse la
dosis cada 4 horas.
Nios 0.5 g/kg de peso corporal diluidos en 100 mL de agua.
o Administrar vasopresores como dopamina cuando la presin arterial sistlica sea
menor de 90 mm de Hg con control estricto de la presin venosa central. La dosis
inicial de dopamina es de 5 a 10 g/kg/minuto, que se puede aumentar en forma
gradual.
o Quitar la ropa, lavar el cabello y la piel contaminada con abundante agua y jabn,
haciendo nfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uas. Utilizar
guantes impermeables y evitar friccionar con violencia. Debe evitarse la
manipulacin de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas
precauciones.
o En el caso de paraquat, suministrar inmediatamente adsorbentes como la
tierra de Fuller al 30 % o la bentonita al 7.5 % a dosis de 100 a 150 g para
nios mayores de 12 aos y adultos, y de 2 g/kg de peso en menores de 12
aos.
o Cuando se administra carbn activado ste debe ir asociado al uso de catrticos (si
el paciente no presenta diarrea). Ver anexos
o Reportar el caso al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica y al Centro Nacional de
Toxicologa.
59
o Uso de Oximas utilizadas nicamente en la intoxicacin por

organofosforados, deben utilizarse en las primeras 24 a 36 horas del inicio de la
intoxicacin, su empleo reduce la cantidad de atropina requerida en las
intoxicaciones
Oximas
Dosis Recomendada
Nios mayores de 12 aos:
1 - 2 g diluidos en 100 - 200 mL de
suero glucosado al 5% solucin
salina isotnica. Pasar a no ms de
0.2 gramos por minuto (10 - 20
mL/min.).
ProtopamR o 2 - PAMR :
Cloruro de pralidoxima
ContrathionR :
Mesilato de pralidoxima
Nios menores de 12 aos:

20 - 40 mg/kg. de peso corporal,
diluido en solucin a razn de 10
mL/kg de peso corporal. Debe
inyectarse muy lentamente.
Nios: 4 - 8 mg/kg de peso corporal,
dosis nica.
ToxogoninR : Cloruro de
obidoxima
Reacciones Adversas
Por el riesgo de una crisis
hipertensiva o una falla
respiratoria, debe vigilarse la
presin arterial y el patrn
respiratorio. Si esto ocurriera,
es necesario suspender
inmediatamente la
administracin del frmaco.
Complicaciones
Neumona aspirativa
Sepsis
Neuropatas
Isuficiencia renal
Enfermedad pulmonar restrictiva
Choque
Miocarditis
o Necesidad de ventilacin mecnica.

o Cuando no se cuenta con tratamiento mdico.
Dar de alta a nios hospitalizados, cuando
o Haya mejora de su cuadro clnico y tenga adecuada hemodinamia, estado de
conciencia adecuado, no afectacin orgnica.
o No hayan datos de reintoxicacin.
60
Consejera
o Orientar a la familia sobre la evolucin segn sea el plaguicida.
o Debe indicarse a la madre o tutor las medidas para prevenir este tipo de
accidentes, evitando dejar al alcance de los nios los plaguicidas y almacenarlos
adecuadamente.
MORDEDURA DE SERPIENTE ACCIDENTE OFDICO.
Definicin
Es un proceso que se presenta cuando al ser mordido por serpiente venenosa, hay inoculacin de
veneno y sintomatologa derivada de esa inoculacin.
Diagnostico
Viperidaes:
Las manifestaciones clnicas de mordedura por serpientes viperidaes podemos resumirlas en
manifestaciones locales como edema, dolor, equimosis, marcas de colmillos, y sistmicas con
alteraciones de coagulacin con prolongacin de tiempo de coagulacin, TP y TPT.
Elapidaes:
Podemos resumirlas como alteraciones neurolgicas, con ptosis palpebral, disfona, disfagia,
diplopa, debilidad o parlisis de msculos respiratorios. Poca o ninguna manifestacin local.
En las mordeduras por serpiente viperidae los exmenes a realizar son:
o
o
o
Tiempo de coagulacin: prolongado

Tiempo de Protrombina: prolongado
Tiempo Parcial de Tromboplastina: prolongado
Fibringeno
Presencia de signos o sntomas de envenamiento.
Los casos moderados y severos deben ser ingresados en Unidad de Terapia Intensiva.
Tratamiento
61
o Administracin de suero antiofdico especfico:

Para las mordeduras por serpiente viperidaes se utiliza el suero polivalente.
Para las mordeduras por serpiente elapidae se usa el suero especfico anticoral.
Ambos sueros son fabricados en el Instituto Clodomiro Picado. Se debe tener la
precaucin de revisar fecha de caducidad antes de aplicar el suero y asegurarse que
se aplique el suero especfico segn tipo de familia venenosa.
Las dosis a indicar son:
Envenamiento leve: 5 frascos
Envenamiento moderado: 10 frascos.
Envenamiento severo: 15 frascos.
o
La cantidad de suero calculada se diluye en 100 200 mL de Solucin Salina Normal, se

inicia a oteo lento en 15 minutos, si no se presentan reacciones alrgicas, se pasa el resto
de la infusin completando una hora.
Si se presenta rash, prurito o escalofros, se detiene el paso de la infusin y se trata con:
Difenhidramina: 1-3 mg/kg dosis y,

Hidrocortisona: 10 mg/kg dosis.
Posterior a la aplicacin de medicamentos se reinicia la infusin a un goteo ms lento,
completndolo en dos horas.
o
En el caso de mordedura por viperidae el paciente debe ser reevaluado a las 8, 12 y 24

horas en base a las pruebas de coagulacin. Se indicar una dosis adicional de suero
antiofdico solamente si no hay mejora de las pruebas de coagulacin.
El cuadro local tarda un poco ms en resolver y debe buscarse infecciones agregadas que
expliquen la no mejora.
Limpieza de la zona con agua y jabn.
Debe aplicarse una dosis de DPT (la boca de serpiente tiene bacterias incluidas
clostridium).
Si hubo manipulacin de la zona de mordedura como colocacin de emplastos de

cualquier tipo, debe agregarse al manejo antibiticos tales como penicilina cristalina a
50,000 u/kg cada 6 horas y gentamicina a 5 mg/kg dividida en tres dosis.
Si hay dolor insoportable utilizar analgsico.
Consejera
o
Explicar la evolucin de la patologa.
Complicaciones
62
o
o
o
o
o
o
o
Infeccin del sitio de inoculacin.

Insuficiencia renal aguda
Necrosis de tejidos
Falla respiratoria
CID
Sndrome compartimental
Enfermedad del suero: la enfermedad se puede presentar entre 5-15 das despus de
aplicacin del suero antiofdico, se caracteriza por urticaria, prurito, edema, artralgia,
fiebre y linfadenopata. Se debe manejar con antihistamnicos y corticoides.
o Cuando no se cuenta con suero antiofdico.
o
o
o
o
Nios asintomticos con pruebas de coagulacin normal.

Nios asintomticos con una adecuada respiracin.
Nios con ingesta y tolerancia adecuada de los alimentos.
Buen estado general e hidratacin.
63
INTOXICACIN POR MEDICAMENTOS

Definicin
Es la entidad clnica que se presenta cuando al ingerir medicamentos en dosis superiores a las
teraputicas, se desarrolla sintomatologa derivada de esa sobredosis o dosis txica. Los
medicamentos ms frecuentemente involucrados son acetaminofn, carbamazepina y
benzodiacepinas.
En general la sintomatologa en las intoxicaciones por medicamentos es incrementar el efecto
clnico para lo cual se administran y, su dosis txica se presenta cuando se incrementa 10 veces
la dosis teraputica.
Dosis txica
o Acetaminofn: 140 mg/kg.
o Carbamazepina: > 12 mg/L en sangre.
o Benzodiazepinas accin intermedia: 5 - 8 mg/kg.
Cuadro 2. Clasificacin de la gravedad de la intoxicacin por medicamento
Frmaco
Intoxicacin Severa
Intoxicacin Leve
Acetaminofn
Encefalopata heptica
Insuficiencia heptica
Alteraciones de funcin
heptica
Benzodiazepinas
Coma y bradipnea
Somnolencia
Carbamazepina
Convulsiones, coma y arritmias
Somnolencia, nistagmos
Diagnostico
1. Acetaminofn
Perodo inicial o 1ra fase: inicia rpidamente despus de la ingestin y puede durar de 12
a 24 horas. Pueden aparecer nuseas, vmitos, siendo stos ms frecuentes en nios.
Este perodo precoz puede ser totalmente asintomtico.
64
Perodo intermedio: 24 a 48 horas posteriores a la ingestin, este es un perodo

subclnico en el cual aparecen las primeras alteraciones de enzimas hepticas con
aumento de las transaminasas, pero sin manifestaciones clnicas. Puede haber dolor en
cuadrante superior derecho y hepatomegalia. En casos severos la hepatotoxicidad inicia
entre 12 -16 horas. Muchos casos no progresan y la funcin heptica vuelve a lo normal.
Si hay desarrollo de dao heptico se pasa a la siguiente etapa.
Perodo de alteraciones hepticas: 3 a 4 das posteriores a la ingestin, en l
aparece las manifestaciones de una insuficiencia heptica, ictericia, confusin,
somnolencia, coma, manifestaciones de una encefalopata de origen heptico. (o se
presenta oligoanuria con necrosis tubular aguda que debe ser distinguida de la alteracin
renal que puede observarse en los casos de insuficiencia hepatocelular grave). Con dosis
de 800 ug/mL se han observado alteraciones en el Sistema Nervioso Central y
alteraciones metablicas.
Fase 4ta: Resolucin completa de disfuncin heptica que puede presentarse del
cuarto da hasta 2 semanas despus.
2. Carbamazepina
o Estupor o coma, irritabilidad, convulsiones.
o Depresin respiratoria, respiracin irregular o apnea puede ocurrir dentro de las
primeras 24 horas de la intoxicacin.
o Arritmias: taquicardia sinusal, bradiarritmias o conduccin atrial retardada
o Visin borrosa
o Midriasis
o Pulso rpido, lento e irregular
o Vrtigo
o Boca seca
o Nuseas y vmitos
o Tendencia a la hipotermia.
o Efectos neurolgicos: el estudio de una serie de pacientes sugiere cuatro estados
clnicos:
1. Coma y convulsin con nivel de carbamazepina mayor de 25 mcg/ mL
2. Alucinacin y movimientos coreiformes con nivel entre 15- 25 mcg/ mL
3. Ataxia con nivel de carbamazepina de 11- 15 mcg/ mL
4. Nistagmos con niveles de 10 mcg/ mL
3. Benzodiazepinas
o Depresin del SNC puede ser observada entre 20 - 120 minutos despus de la
ingestin, dependiendo del tipo de compuesto.
o Letargia
o Ataxia
o Hipotona, hiporreflexia
65
o Somnolencia, estupor hasta llegar al coma el cual es superficial y tranquilo.

o Puede haber paro cardiorrespiratorio (ha ocurrido con las triazolobenzodiacepinas tales
como triazolan, alprazoln y midazolan).
o Pupilas pequeas
o Hipotermia.
o Las complicaciones severas se observan con las benzodiazepinas de accin corta o
cuando se ha asociado la ingesta de otros depresores del SNC.
o Pueden hacerse mediciones en sangre y orina de carbamazepina, benzodiazepinas
y acetaminofn.
o Aumento de las transaminasas y de la bilirrubina.
o Prolongacin del tiempo de protrombina
o Aumento de creatinina srica
o Las entidades clnicas que cursen con depresin del sistema nervioso central en el
caso de carbamazepina y benzodiazepinas.
o
En el caso de intoxicacin por acetaminofn, se deben diferenciar de aquellas

patologas que cursen con afectacin heptica.
Ingesta de dosis txica con o sin sintomatologa.

Coma o convulsiones
Depresin respiratoria.
Depresin neurolgica
Tratamiento
Todo nio con ingesta de dosis txica de cualquiera de los medicamentos debe ser ingresado para
observacin.
o Proteccin de la va area y asistencia respiratoria de ser necesaria.
o La hipotensin generalmente responde con la administracin de lquidos.
o N-Acetilcisteina en intoxicacin por acetominofen:
a) Dosis inicial por va oral es de 140 mg/kg/dosis, seguidas de 70 mg/kg cada 4
horas divididas en 17 dosis, la solucin se diluye con jugos de frutas o agua
hasta llegar al 5% y debe consumirse dentro de la primera hora de preparada.
Tener en cuenta que la acetilcistena viene en solucin estril al 10 o 20% en
frasquitos que contienen 4, 10 y 30 mL.
66
b) La dosis por va intravenosa de carga inicial es de 150 mg/kg administrada en 30

minutos, luego se pasarn 50 mg/kg diluidos en 500 mL de glucosa en 4 horas y
luego en perfusin continua por 16 horas a dosis de 100 mg/kg.
c) En sobredosis crnica, si hay alteracin de pruebas hepticas debe administrarse
el antdoto.
o Flumazenil en intoxicacin por benzodiazepinas
a) Este se debe administrar lentamente en la vena a dosis de 0.1-0.2 mg que se
pueden repetir de ser necesario hasta no ms de 0.3 mg, sin embargo deben
tenerse algunas consideraciones antes de administrar flumazenil:
Puede inducir convulsiones si el paciente adems asoci una sobre dosis

de antidepresivos.
Puede desencadenarse un efecto de rebote incluyendo convulsiones e
inestabilidad autonmica en pacientes que son adictos a las
benzodiazepinas.
La sedacin se presenta nuevamente despus de 1 a 2 horas de haber
retirado el medicamento por lo que puede ser necesario administrar
nuevamente.
o En el caso de carbamazepina: tratar arritmias, en el caso de alteraciones cardacas

como prolongacin de QT se puede administrar bicarbonato de sodio: 1-2 meq/kg
cada 4 horas hasta correccin.
Descontaminacin:
1. Disminuir absorcin:
o Realizar lavado gstrico siempre y cuando el paciente este consciente y
ha ingerido una dosis txica.
o En caso de dosis txica y paciente inconsciente, debe protegerse va
respiratoria con intubacin y luego realizar lavado gstrico.
o Posterior al lavado, se puede administrar una dosis de carbn activado a
razn de 0.5 gr-1 gr/kg diluido en 100 mL de agua o solucin dextrosada a
travs de la sonda.
o En casos de intoxicacin severa se indica carbn activado a dosis
repetidas cada 4 horas a razn de 0.25 gr/kg, (gastroenterodilisis).
o En caso de dosis repetidas de carbn activado es necesario adicionar un
catrtico a partir de segunda dosis para garantizar que sea expulsado el
carbn activado del intestino. Ver anexo.
2. Aumentar eliminacin
o Mantener un adecuado flujo urinario
o Adecuado aporte de lquidos.
67
No son tiles ni la alcalinizacin ni acidificacin de la orina, ni la

hemoperfusin, hemodilisis o dilisis peritoneal.
3. Antdoto
o
N-acetilcistena: Despus de 24 horas no impide la formacin de

metabolito txico pero provee beneficio por sus propiedades antioxidantes
y su capacidad de afectar la micro circulacin mejorando la extraccin y
liberacin de oxigeno.
Benzodiazepinas se usa flumazenil.
Todo nio con el diagnstico de intoxicacin moderada o grave debe ser ingresado en unidad de
cuidados intensivos o cuidados intermedios, debe cumplir con el siguiente plan mdico:
Nada por va oral.
Lquidos parenterales de mantenimiento segn necesidades y edad.
Oxigenacin adecuada por catter o mascarilla, segn necesidad, a 5 litros por minuto.
Si se usa antdoto, garantizar administracin y vigilar por reacciones adversas.
Monitorizar los signos vitales, electrolitos, pruebas hepticas y hacer EKG
peridicamente en busca de alteraciones cardacas durante hospitalizacin del
paciente.
o Si hay convulsin tratar con diazepn a dosis convencionales. (0.25 mg/kg).
o
o
o
o
o
Consejera:
o Brindar la informacin pertinente a la familia sobre la condicin y evolucin clnica del
paciente.
o La mayora de los casos son accidentales por lo se debe insistir con padres o tutores
de las medidas de prevencin para evitar las intoxicaciones en los nios pequeos.
Complicaciones
o
Sepsis asociada a ventilador.
o Necesidad de asistencia ventilatoria.
o Necesidad de cuidados intensivos.
Dar de alta en emergencia
68
o Nios asintomticos.
o Nios sin ingesta txica.
o Pruebas hepticas normales en el perodo de 24-48 horas posterior a ingesta de
acetaminofn.
Dar de alta a nios hospitalizados, cuando
o Hemodinmicamente estable, consciente y patrn respiratorio normal.
o Nios alimentndose adecuadamente.
FLUJOGRAMA PARA ADMINISTRACIN DE VITAMINA K1 Y SEGUIMIENTO DEL TIEMPO DE
PROTROMBINA EN INTOXICACIONES POR RODENTICIDAS
TP
normal
24, 48, 72
horas
Normal
Alta
No
Control
de TP
en 12
TP 50 80% de
lo
normal
No
TP menor
del 50%
Hay
sangrado
Aplicar
plasma
fresco
Vit. K1 IV
cada 8 horas
Control TP a
las 48 horas
No
Si TP > 80% Vit. K1 IV c/24
h, control TP en 48 h.
Si TP contina > 80%, Vit.

K
VOcontina
c/24 h, control
Si1 TP
> 80%,TP
Vit.
en
48
h.
K VO c/24 h, control TP
1
en una semana
69
TP
>
80
%
Si
Alta
No
Si TP 50 80%, Vit. K1 VO
c/24 h
8 semanas
Se suspende Vit. K1 por

72 h y se controla TP
Si TP > 80%, alta
MEDICAMENTOS CATRTICOS
70
TIPOS DE SERPIENTES
Barba Amarilla
Cascabel
Catrtico
Sulfato de Magnesio o
de Sodio
Dosis
Menores de 12 aos: 250 mg/kg
de peso corporal.
Sorbitol
Nios 0.5 g/kg de peso corporal.
Manitol
Jarabe de Ipeca
3 - 4 mL/kg. de peso corporal.

6 a 12 meses-10 mL /kg
13 meses a 5 aos-15 mL / kg
6 a 12 aos-120 - 240 mL
Observaciones
Tener precaucin con los pacientes que
presentan alteracin de la funcin renal
y cardaca)
71
Mata buey
Coral Dos anillos
Coral Tres anillos
C A P T U L O
N E U M O N A
Definicin
La neumona es una infeccin aguda del parnquima pulmonar, caracterizada por la consolidacin
alveolar debida a la presencia de microorganismos patgenos, que pueden ser virus o bacterias.
La mayora de los episodios graves son producidos por bacterias. Sin embargo no es posible
determinar la causa especfica de los mismos mediante la exploracin clnica o una radiografa del
trax.
Objetivo
72
1. Identificar parmetros clnicos, de laboratorio y gabinete que permitan un diagnstico

temprano.
2. Disminuir complicaciones de lal neumona, a travs del diagnstico precoz, tratamiento
eficaz y uso racional de antibiticos.
3. Contribuir a la reduciccin de la mortalidad por neumona en los nios menores de cinco
aos
Etiologa
Cuadro 2
Edad
1 a 3 meses
4 meses a 4 aos
Bacterias
Bacilos Gram Negativos
Streptococcus Pneumoniae
Streptococcus Agalactiae
Haemophilus Influenzae tipo B
Bordetella Pertusis
Chlamydia trachomatis
Listeria
Streptococcus Pneumoniae
Haemophilus Influenzae tipo B
Staphylococcus Aureus
Virus
Virus sincitial respiratorio
ADV
CMV
Parainfluenza
Influenza
Virus Sincitial respiratorio
Influenza
Factores de riesgo
Edad menor de un ao
Prematurez
Peso menor de 2,500 gr.
Antecedentes maternos de infeccin.
La existencia de patologas crnicas que acten como factor debilitante.
Falta de respuesta al tratamiento emprico correctamente utilizado, transcurridas 4872 horas del inicio.
Imgenes radiolgicas sospechosas de un germen no habitual.
Presentacin inicial muy grave.
Retraso psicomotor.
Tiempo de evolucin de la enfermedad.
Complicaciones a otros sistemas u rganos.
Caractersticas inmunolgicas del paciente.
Estado nutricional.
poca del ao
Nivel socioeconmico.
Infecciones respiratorias recurrentes en el ao previo.
Esquema de vacunacin incompleto.
Clasificacin
73
La neumona tiene varias clasificaciones, de acuerdo a gravedad, momento de presentacin,

patolgica y segn el agente etiolgico. Para este documento solo abordaremos dos:
a) Por momento de presentacin:
o Adquirida en la comunidad: cuando aparece en sujetos que conviven en la
comunidad y que no han sido hospitalizados en los ltimos 7 das.
o Nosocomial: cuando aparece en sujetos 48 horas posterior a su ingreso a un
centro hospitalario.
b) Por gravedad: La neumona de acuerdo con sus caractersticas clnicas se clasifica en:
o Muy grave
o Grave
o No grave
Cada una de ellas tiene un tratamiento especfico con antibiticos para el caso de la neumona
grave y la neumona muy grave requiere adems del suministro de oxgeno y lquidos
parenterales.
CUADRO. CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE LA NEUMONA
Signo o Sntoma
Clasificacin
Cianosis central
(Por ejemplo, cabeceo)
Incapacidad para beber
Neumona muy grave
Uso de msculos accesorios:

Retraccin de la pared
Torcica o tiraje subcostal
Neumona grave
Respiracin rpida
60 o ms RPM en el < 2 meses
50 o ms RPM en nios de 2-11 meses
40 o ms RPM en nios de 1 4 aos
Ningn signo de neumona
Neumona
Tos o resfriado
Diagnstico
Son consecuencia de la respuesta inflamatoria sistmica y local a la infeccin puede
caracterizarse por lo siguiente:
a. Un sndrome infeccioso que incluye fiebre, anorexia, vmito, prdida de peso y ataque al
estado general.
b. Sntomas y signos respiratorios como tos, inicialmente seca y despus productiva, y
signos variables de insuficiencia respiratoria con aleteo nasal, tiros supraesternales, inter
y subcostales, retraccin xifoidea, disnea y cianosis.
74
c. Sndromes clnicos fsicos de condensacin, rarefaccin, atelectasia, de derrame pleural o

mixto, segn el agente y las complicaciones a nivel pleuropulmonar, y la presencia de
estertores bronquio alveolares.
d. Otros sntomas, ya sea por complicaciones extrapulmonares (insuficiencia cardiaca, leo
paraltico, sepsis, etc.) o por enfermedad subyacente o de base (mucoviscidosis, diabetes
mellitus, cncer, neumopata crnica obstructiva, etc.) tambin de grado variable y todo
ello en relacin con la edad del paciente.
Radiografa de trax:
o Esta debe tomarse en todo paciente que ingrese a la unidad hospitalaria por neumona
grave o muy grave, para confirmar y caracterizar el infiltrado.
o An cuando ninguna imagen radiolgica es patognomnica de algn agente en particular,
en ocasiones el cuadro clnico radiolgico puede orientar hacia algn agente etiolgico.
o Las imgenes radiolgicas por s solas no son sensibles ni especficas para establecer el
microorganismo responsable de la infeccin pero valoradas en un contexto clnico ayudan
a orientar el diagnstico etiolgico.
o Las neumonas vricas tambin tienden a presentar un infiltrado parahiliar peribronquial,
ms o menos difuso, a veces acompaado de atelectasias. La presencia de una
condensacin homognea asociada a un infiltrado difuso debe hacer sospechar una
coinfeccin de bacteria y virus o de bacterias tpicas y atpicas.
Radiografas Tipo de imagen y posibles grmenes etiolgicos
1y2
Neumona posiblemente bacteriana, con compromiso pleural
3y4
Neumona condensante (unifocal o multifocal) posiblemente bacteriana
5y6
Neumona intersticio-alveolar, posiblemente bacteriana o viral
7y8
Neumona posiblemente viral
9
Bronquiolitis
Siguen Radiografas pag. 52 de la primera versin Estas no se modificarn.
Pruebas de laboratorio:
Microbiolgico
Los cultivos de expectoracin son difciles de obtener en nios y son de poca utilidad, el
porcentaje de hemocultivos positivos es bajo (5-10%), el anlisis de estas muestras debe ser
preferentemente cuantitativo (se considera positivo si se encuentran ms de 10 5 UFC/mL o a la
que desarrolla cultivo puro).
75
El lquido pleural en caso de derrame, constituye una buena fuente para el aislamiento
bacteriolgico; rutinariamente se deben realizar cultivos para aerobios y anaerobios.
Hemograma
La Biometra Hemtica Completa debe tomarse en todo paciente que ingrese a la unidad
hospitalaria por neumona grave o muy grave. Esta orienta a la etiologa del proceso. En caso de
predominar los neutrfilos se habla a favor de un proceso bacteriano.
Los reactantes de fase aguda (protena C reactiva) y velocidad de sedimentacin globular (VSG)
aportan poca informacin complementaria, excepto cuando son normales o estn muy alterados
Fundamentalmente se debe realizar entre las distintas etiologas genricas de neumona:
bacterias tpicas, bacterias atpicas y virus, ya que el tratamiento es distinto.
Tambin se debe considerar:
o Atelectasias por tapones de moco (bronquitis aguda, crisis asmtica), en el contexto de un
cuadro febril: sospecha por antecedentes y semiologa respiratoria. Muy frecuente.
o Tuberculosis pulmonar o de ganglios mediastnicos.
o Condensaciones debidas a la aspiracin de un cuerpo extrao: sospecha por la
anamnesis y la posible presencia de de un enfisema obstructivo.
o Malformaciones congnitas broncopulmonares.
o Neoplasias con afectacin pulmonar o mediastnica.
o Lactantes menores tres meses.
o Uno de los siguientes signos generales de peligro en general: incapacidad para mamar o
beber, vmito de todo lo ingerido, convulsiones, letargia o prdida de la conciencia.
o Saturacin de oxgeno 92 % o cianosis.
o Dificultad respiratoria moderada o severa: tiraje subcostal, aleteo nasal, quejido
espiratorio, retraccin de la pared torcica inferior.
o Apnea intermitente.
o Signos de deshidratacin.
o Signos evidentes de gravedad.
o Sospecha de sepsis.
o Complicaciones pulmonares
o Neumona recurrente, al menos tres episodios en un ao.
o Signos neurolgicos: convulsiones, cianosis, irritabilidad.
o Paciente con enfermedad de base crnica: inmunocomprometido, cardipata, trastornos
neurolgicos, enfermedad reumatolgica, trastornos espirativos y desnutricin severa.
o Paciente referido del primer nivel de atencin con clasificacin de neumona grave o
enfermedad muy grave.
76
o Familia no es capaz de proveer observacin o supervisin apropiada, as como falta de

recursos econmicos para la administracin de tratamiento.
o Paciente proveniente de comunidades muy lejanas.
NEUMONA MUY GRAVE Y NEUMONA GRAVE
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Tos y dificultad respiratoria

Cianosis central
Incapacidad para mamar o beber, o vmito de todo lo ingerido.
Convulsiones, letargia o prdida de la conciencia.
Adems, tambin deben estar presentes algunos o todos los dems signos de la
neumona o la neumona grave, tales como:
Respiracin rpida: < 2 meses de edad: > 60 respiraciones por minuto
2 11 meses de edad: > 50 respiraciones por minuto
1 a 4 aos: > 40 respiraciones por minuto
Cabeceo
Aleteo nasal
Quejido espiratorio
Retraccin de la pared torcica inferior (la pared torcica inferior se retrae cuando el
nio(a) inspira), si slo se retrae el tejido blando entre las costillas o encima de la
clavcula cuando el nio(a) respira, esto no es retraccin de la pared torcica inferior)
Disminucin de la entrada de aire
Sonidos de respiracin bronquial
Estertores crepitantes
Resonancia vocal anormal (disminuida sobre un derrame pleural y aumentada sobre una
consolidacin pulmonar)
Frote pleural.
Diagnstico
Si es posible, saque una radiografa de trax para detectar la presencia de derrame pleural,
neumotrax, neumatoceles, o un absceso pulmonar.
Tratamiento
Tratamiento mdico: Ingrese al nio(a) con neumona muy grave a la unidad de cuidados
intensivos o cuidados intermedios, debe cumplir con el siguiente plan mdico:
o Nada por va oral.
o Lquidos parenterales de mantenimiento (Solucin 50).
o Posicin semisentado.
o Terapia e higiene respiratoria.
Antibioticoterapia: Duracin del tratamiento: 10 das
77
1-3 meses:
o Primera lnea: Ampicilina 100 mg/kg/da dividida en 4 dosis, administrar IV cada 6 horas,
ms Gentamicina a 7.5 mg/kg/da una vez al da.
o Segunda lnea: Cefotaxima 150mg/kg/da, dividida en 4 dosis, administrar IV cada 6 horas.
o Si hay sospecha de neumona por Clamidia tracomatis (lactante afebril, conjuntivitis),
tratar con un macrlido: Eritromicina Oral 40mg/kg/da, dividida en 4 dosis, administrar
cada 6 horas, completando el esquema por 14 das.
4m 4 aos:
o
o
o
o
Primera lnea: Penicilina Cristalina 150.000-200.000 UI/kg/da IV dividida en 4 dosis.

Segunda lnea: Ampicilina 100 mg/kg/da IV dividida en 4 dosis.
Si existiera alergia, iniciar con Cloranfenicol 100 mg/kg/da IV dividida en 4 dosis.
Si hay cuadro clnico de neumona atpica indicar:
Primera lnea: Eritromicina 40mg/kg/da VO dividida en 4 dosis.
Segunda lnea: Claritorimicina 15mg/kg/da VO dividida en 2 dosis, por 14 das.
Valorar los siguientes casos:

o El paciente que ha recibido al menos 3 das de Amoxicilina, con dosis e intervalos
correctos (confirmado por la madre o tutor(a) y, no hay datos de mejora, iniciar
tratamiento con cloxacilina a 100 mg/kg/da IV dividida en 4 dosis, ms cloranfenicol a 100
mg/kg/da IV dividida en 4 dosis.
o En pacientes desnutridos severos tratar con cloxacilina ms cloranfenicol, segn dosis
anteriores.
o En pacientes inmunocomprometidos el manejo ser individualizado, procurando identificar
el agente etiolgico, su correlacin clnica radiolgica o grmenes ms comunes
asociados a esa entidad inmunosupresora, utilizando al menos dos antibiticos de amplio
espectro.
o En el paciente que persiste febril, con mal estado general, decado y sin mejora de la
dificultad respiratoria despus de 72 horas, se podr hacer cambio de antibitico, teniendo
como referencia:
o Germen resistente modificar a ceftriaxone 75-100mg/kg/da IV dividida en 2 dosis, tener
en cuenta neumococo resistente, el cual puede requerir Vancomicina IV 40mg/kg/da
dividida en 4 dosis.
o Probable aspiracin, sepsis dental o gingivoestomatitis, administrar clindamicina a 40
mg/kg/da IV dividida en 4 dosis, ms Ceftriaxone a 50 mg/kg/da IV una vez al da. Si no
se cuenta con clindamicina utilizar altas dosis de Penicilina Cristalina 200.000 UI/kg/da IV
dividida en 4 dosis.
o Sospecha de stafilococcus aureus, cloxacilina a 100 mg/kg/da IV dividida en 4 dosis o
Vancomicina 40mg/kg/da IV dividida en 4 dosis.
o En ocasiones existen condiciones clnicas en donde se indica doble antimicrobiano
(cardiopata, retraso psicomotor, Sndrome de Down) y radiogrficas (mltiples focos). En
estos casos se recomienda dicloxacilina 200mg/kg/da + Cloranfenicol 50-75 mg/kg/da IV
cada 6 horas.
78
o Si no se cuenta con cloranfenicol, administrar penicilina cristalina a 200,000 UI/kg/da

dividida en 4 dosis, administrar IV cada 6 horas + Gentamicina a 7.5 mg/Kg/da,
administrar IV en una sola dosis al da. Si a las 48 horas no se observa mejora, omitir
penicilina y agregar dicloxacilina 200mg/kg/da, dividida en 4 dosis, administrar IV cada 6
horas. Cuando el nio(a) mejore, seguir con amoxicilina + acido clavulnico a dosis de 40
mg/kg/da VO, cada 12 horas, hasta completar un total de 10 das.
Oxgeno
o Suministre oxgeno a todos los nios(as) con neumona muy grave y con saturacin de
oxigeno 92%, mediante puntas nasales o catter nasofarngeo. El uso de puntas
nasales es el mejor mtodo para suministrar oxgeno a los lactantes menores. Otra opcin
es el uso de mascarillas.
o En todo momento debe haber oxgeno disponible en forma ininterrumpida.
o Contine administrando oxgeno hasta que los signos de hipoxia (tales como tiraje grave
de la pared torcica inferior, frecuencia respiratoria de > 70/minuto, cabeceo, o cianosis)
hayan desaparecido. Continuar con el oxgeno despus de este momento no produce
ningn beneficio.
Cuidados de Enfermera
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Canalizar vena perifrica para administrar medicamento, segn indicacin medica.

Las enfermeras deben verificar cada 3 horas que el catter o las cnulas no estn
obstruidos con mucosidad, que estn colocadas en la posicin correcta y que todas las
conexiones estn debidamente aseguradas, vigilando el contenido del tanque de oxgeno.
Asegurar la permeabilidad de las vas areas, extraer mediante succin suave,
secreciones de las fosas nasales.
Colocar al nio en un ventilador en caso de indicacin mdica.
Mantener en posicin semi-sentado.
Tomar y registrar signos vitales cada 2 horas.
Vigilar el estado general cada 3 horas y reportar al mdico cualquier alteracin.
Realizar cambios de posicin cada 4 horas.
Registrar y medir ingeridos y eliminados.
Observar el estado de conciencia y su capacidad de succin.
Vigilar por fiebre y si presenta aplicar medios fsicos.
Ensear a la madre los signos generales de peligro: La presencia de cianosis, dificultad
respiratoria e incapacidad para beber.
En los servicios en que se cuente con oxmetro de pulso, se deber monitorear la
saturacin de oxgeno de forma permanente y registrarse en el expediente.
Todo nio (a) con el diagnstico de neumona muy grave debe ser ingresado en unidad de
cuidados intensivos o cuidados intermedios, debe cumplir con el siguiente plan mdico:
79
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Si el nio(a) tiene fiebre (>38.5 C) administre acetaminofn.

Si existen sibilancias, dele un broncodilatador de accin rpida.
Mediante succin suave, extraiga de las fosas nasales cualquier secrecin espesa.
Cercirese de que el nio(a) reciba diariamente las soluciones de sostn apropiadas para
su edad pero evite la sobrehidratacin.
Estimule la lactancia materna y las soluciones por va oral, tan pronto como pueda
hacerlo.
Aliente al nio(a) a que coma tan pronto est en condiciones de tomar alimentos.
El nio(a) debe ser controlado por las enfermeras cada 3 horas y por un mdico, tres
veces al da.
En los servicios en que se cuente con oxmetro de pulso, se deber monitorear la
saturacin de oxgeno de forma permanente a los nios con dificultad respiratoria y
reportarse en el expediente.
El personal de enfermera deber vigilar los siguientes aspectos: estado de conciencia,
presencia de vmitos, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presin arterial,
saturacin de oxigeno y oxigenoterapia (litros/ por minuto); estos aspectos debern
evaluarse en cada pase de visita por el equipo mdico y de enfermera.
En ausencia de complicaciones, en dos das debe haber signos de mejora (respiracin
menos acelerada, menos tiraje de la pared torcica inferior, menos fiebre y mejor
capacidad para comer y beber).
Consejera
Un nio con diagnstico de neumona muy grave es un paciente que est en condicin muy
delicada, por lo que la consejera debe ir orientada a brindar la informacin pertinente a la familia
sobre la condicin y evolucin clnica del paciente. Indicar a la madre como alimentar a su nio en
caso de inicio de la va oral.
Complicaciones
o
o
o
o
o
Neumona complicada (neumatoceles, neumotrax, derrame pleural, abscesos

pulmonares, bulas)
Tuberculosis
Neumona por pneumocystis jeroveci.
Derrame pleural y empiema.
Insuficiencia respiratoria: Se deber vigilar la funcin respiratoria de forma cuidadosa, y
ante la aparicin de datos de insuficiencia respiratoria, realizar intubacin y asistencia
ventilatoria, y luego trasladarlo a unidad de cuidados crticos (UTI UCI). Para identificar
la insuficiencia respiratoria se utilizar el score de Silverman Andersen. Todo nio con
puntaje de 5 o ms requiere asistencia ventilatoria. Tambin recibirn asistencia
ventilatoria los nios con: cianosis, apnea, que respondan pobremente a estmulos, con
hipotensin, arritmias, bradicardia o prdida del estado de conciencia.
SILVERMAN - ANDERSON MODIFICADO PARA LACTANTES
80
SIGNOS
Cianosis
Tiros
Intercostales
Retraccin
Xifoidea
Aleteo nasal
Quejido
Espiratorio
0
No
No
1
Distal
Discreto
2
Universal
Intenso
No
Discreto
Intenso
No
No
Discreto
leve
inconstante
Intenso
Intenso
Tratamiento quirrgico:
Se abordar quirrgicamente al paciente de acuerdo a las complicaciones presentadas, las que se
describen posteriormente.
Los criterios de referencia de un nio con neumona grave hacia una unidad de mayor resolucin,
estarn dados por:
o Cuando no hay disponibilidad del tratamiento mdico o quirrgico en la unidad que refiere.
o Mejora de la dificultad respiratoria, es decir respiracin menos acelerada, menos tiraje de
la pared torcica inferior, disminucin del estridor espiratorio y del aleteo nasal.
Frecuencia respiratoria en rangos normales para la edad.
B) Neumona No Grave:
o Tos o dificultad respiratoria y respiracin rpida.
o Respiracin acelerada.
o Adems, pueden estar presentes otros signos de neumona a la auscultacin: estertores
crepitantes y disminucin de la entrada de aire.
Tratamiento mdico:
o Trate al nio(a) como paciente ambulatorio.
o Administre Amoxicilina 50 mg/kg/da VO dividido en 2 dosis, durante 5 das.
o En caso de no haber Amoxicilina administre Penicilina Procanica a 50,000 UI/kg/da IM
diario, durante 5 das y recomiende a la madre que regrese nuevamente en 2 das.
81
o Administre la primera dosis en el hospital y ensele a la madre cmo administrar las

dems dosis en casa.
o Aliente a la madre para que alimente al nio(a).
o Recomindele que el nio(a) acuda a su centro de salud despus de dos das. Si el
nio(a) empeora o no puede beber o mamar, acudir antes al centro de salud o al hospital.
o Oriente a la madre que si la frecuencia respiratoria, la fiebre y la ingesta de alimentos no
mejoran, acuda de inmediato al hospital.
o Si el nio(a) no ha mejorado, modifique el antibitico e indique un frmaco de segunda
lnea como la Amoxicilina + Acido Clavulnico 40 mg/kg/da VO dividido en 2 dosis por 5
das y recomiende a la madre que regrese en 2 das.
o Si hay signos de neumona grave o muy grave, ingrese al nio(a) en el hospital y trtelo
de acuerdo a lo orientado en esta Gua.
82
BIBLIOGRAFIA
1.
Alberta Medical Association. Guideline for the Diagnosis and Management of Community
Acquired Pneumonia: Pediatric. 2006.
2. American Family Physician volumen 70, Number 5 September 1, 2004.902-904.
3. An Pediatr 2003; 58 (Supl 1): 35-42.
4. Fernndez Castro. Boletn de la Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, y Len,
2004: 290-291.
5. Gastn, Benjamn MD. Neumona. En: Pediatrics in review, en espaol. Vol. 23, No. 8.
Oct. 2002.
6. Gonzalo de Liria, Carlos y Aristegui, Javier. Neumona adquirida en la comunidad. En:
Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra. Sf.
7. Knoderer, Chad A. PD, Everett, Julie A. PD, Buss, William F. PD. Clinical Issues
Surrounding Once Daily Aminoglycoside. Dosing in Children. In: Pharmacotherapy.
2003.
8. Miller, Sue. Once Daily Aminoglycosides in Pediatric Patients: To Dose or not To Dose.
In: Contagious Comments. Department of Epidemiology. The Childrens Hospital. Vol.
XV, Number 3. April 2000.
9. Ministerio de Salud, Gua para el abordaje de las enfermedades infecciosas ms
comunes de la infancia y la desnutricin. Pag. 45 74. Managua - Nicaragua 2,004.
10. Ministerio de Salud. Propuesta tcnica. Sustitucin del tratamiento antimicrobiano para
neumona adquirida en la comunidad, shigellosis e infeccin del tracto urinario no
complicada adquirida en la comunidad. Septiembre 2005.
11. Rev. Mex. Pediatr 2004; 71(4): 191-198
83
C a p t u l o
A S M A
Definicin
Es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, que predispone a la
hiperreactividad bronquial y provoca episodios recurrentes de obstruccin reversible de las vas
areas. Se caracteriza por episodios recurrentes de sibilancias, a menudo con tos, que responden
al tratamiento con broncodilatadores y medicamentos antiinflamatorios. Los antibiticos deben
administrarse slo cuando hay signos de neumona.
Objetivo
1. Estandarizar los criterios clnicos, clasificacin y manejo adecuado del asma
bronquial.
2. Disminuir las complicaciones y la morbimortalidad infantil por esta causa.
3. Facilitar la identificacin de los criterios de severidad.
Factores de riesgo
o Exposicin a alrgenos (caros en el polvo casero, animales, cucarachas, plenes y
moho).
o Irritantes ocupacionales.
o Infecciones respiratorias virales.
o Ejercicio.
o Humo de tabaco, lea.
o Cambios de clima.
o Irritantes qumicos y medicamentos (tales como aspirina, diclofenac y beta
bloqueadores).
o Atopia en la madre.
o Tratamiento inadecuado y/o abandono de la medicacin.
o Otros factores (reflujo gastro-esofgico, factores psicolgicos).
Clasificacin
Existen varias formas de clasificar la gravedad de las crisis de asma. En esta gua se har uso de
la escala Modificada de SIGN-GINA
84
Tabla 15. Evaluacin inicial de la gravedad de la crisis. Modificada de SIGN-GINA

Parmetros
Leve
Moderada
Grave
Inminencia de paro
respiratorio
Disnea
Mientras
camina
Hablando.
Lactante:llanto
corto,dificultad para
alimentarse.
En reposo.
Lactante: no come.
Frecuencia
Respiratoria
Normal o
aumentada
Incrementada
Incrementada
< 2 meses: > 60 / minuto
< 2 meses: > 60 / minuto
2-11 meses: > 50 / minuto
2-11 meses: > 50 / minuto
1-4 aos: > 40 / minuto
1-4 aos: > 40 / minuto
Frecuencia cardiaca
<100
100 120
>120
Bradicardia
Uso de musculos
accesorios
(retracciones
supraesternales)
No hay
Comnmente
Habitual
Movimiento paradojico
toraco - abdominal
Sibilancias
Moderadas
Importantes
Importantes o ausentes
Ausencia de sibilancias.
SaO2% (con niveles

aire ambiente)
>95%
91%95%
<91%
Diagnstico
o Antecedentes familiares: de asma y alergia y antecedentes personales de atopia (alergia a
alimentos y medicinas, dermatitis) y episodios recurrentes de sibilancias, a menudo con tos.
Manifestaciones clnicas:
o
o
o
o
o
o
o
Taquipnea, aleteo nasal

Tiraje de la pared torcica inferior
Espiracin prolongada
Sibilancias audibles
Disminucin de la entrada de aire, cuando la obstruccin es grave
Buena respuesta al tratamiento con broncodilatador
La presencia de fiebre puede estar en relacin a la infeccin viral que sirvi como
desencadenante
. Es fundamental una valoracin rpida y precisa de:
Auscultacin respiratoria.
Dificultad en el habla.
Grado de agitacin.
Nivel de conciencia.
Frecuencia respiratoria y cardiaca.
Dificultad respiratoria.
Coloracin de piel y mucosas.
85
Exmenes complementarios:
Oximetra de pulso: til para valorar la severidad de la crisis de asma aguda (saturacin de
97% y ms se considera asma leve, de 92-97% asma moderada y < de 92% asma severa).
El hemograma completo: por lo general los pacientes con asma tienen un recuento
ligeramente elevado de eosinfilos, el cual puede servir para reafirmar el diagnstico.
Tambin puede confirmar presencia de infeccin bacteriana, al encontrar neutrofilia.
Radiografa de trax PA valorar presencia de hiperinflacin, engrosamiento peribronquial,
expansin de la caja torcica. Su utilidad es ante la sospecha de complicaciones como
atelectasias, neumotrax, neumomediastino o neumona.
PPD, si existen factores de riesgo de tuberculosis pulmonar.
Gases arteriales, en caso de disponer en el hospital para evaluar la PaCo2 en pacientes
con sospecha de hipoventilacin (hipercapnia), dificultad respiratoria severa. No es
necesaria en nios con Saturacin de oxgeno de 90%. Nios con PaCO2 normal (35-40
mmHg) pero con dificultad respiratoria severa estn en alto riesgo de insuficiencia de falla
respiratoria. Una PaO2 menor de 60 mm Hg y una PaCO2 normal o aumentada indican la
posibilidad de insuficiencia respiratoria y la necesidad de monitorizar al paciente.
o Estenosis trqueo-bonquial adquirida
o Tuberculosis
o Granulomas
o Parlisis de las cuerdas vocales
o Fibrosis Qustica
o Enfisema lobar
o Quiste broncognico
o Anillo vascular
o Absceso pulmonar
o Linfadenopatas
o Masas mediastinales
o Hemangiomas
o Tumores
o Broncoaspiracin
Tratamiento de la Crisis de Asma
Manejo segn la Clasificacin SIGN-GINA
LEVE
ALTA Y
TERAPIA
TRATAMIENTO
MODERADA
SEVERA
TRATAMIENTO EN
UNIDAD DE
URGENCIAS Y
INTENSIVA
86
AMBULATORIO
HOSPITALIZACIN
Tratamiento mdico
Crisis de asma bronquial leve: Se debe administrar terapia con beta agonistas inhalados y
determinar la respuesta del paciente. Antes de decidirse una terapia adicional es necesaria:
Administrar salbutamol mediante un inhalador o un nebulizador. Si no dispone de

salbutamol, aplique epinefrina subcutnea.
Si la dificultad respiratoria se ha resuelto y el nio(a) no tiene respiracin acelerada,
asesore a la madre sobre la atencin domiciliaria con jarabe o comprimidos de salbutamol
por va oral.
Si persiste la dificultad respiratoria, ingrese al nio(a) en el hospital para tratarlo con
oxgeno, broncodilatadores de accin rpida, esteroides y otros medicamentos, segn se
indica ms adelante.
Broncodilatadores de accin rpida

o Salbutamol administrado por nebulizacin:
Solucin nebulizador presentacin de 5mg/mL: nebulizar con salbutamol a 0.1
mg/kg/dosis completar con 2-3 mL SSN cada 20 minutos hasta 3 dosis en una hora.
Mantenimiento: nebulizacin intermitente 0.1-0.3 mg/kg/dosis cada 4 horas.
o Salbutamol administrado por espaciador 1:
Ofrecer 1 puff cada 15 minutos hasta 3 dosis en una hora.
Mantenimiento: 2 puffs cada 4-6 horas.
Adrenalina subcutnea: en caso de no contar con salbutamol, usar adrenalina por va subcutnea
a 0.01 mL/kg/dosis (mximo 0.3 mL/dosis) cada 20 minutos hasta 3 dosis. Se
recomienda vigilar la frecuencia cardiaca.
Crisis de asma bronquial moderada o severa: A los nios(as) ingresados en el hospital,
adminstreles de inmediato oxgeno, broncodilatador de accin rpida de forma continua y
continuar con dosis de esteroides (por va oral o IV). En 60 minutos debe observarse una
respuesta positiva, es decir, menos dificultad respiratoria y mejor ingreso de aire en la
auscultacin, si no mejora ubicarlo en sala de cuidados intermedios o terapia intensiva.
Oxgeno
El uso de MDI + cmara espaciadora en nios mayores de dos aos con crisis leve a moderada es tan eficaz como la nebulizacin en
cuanto a duracin de los sntomas, consultas repetidas e ingresos. Cubra la nariz y la boca del nio(a) con la abertura ms grande que
presente el espaciador, introduzca el inhalador en la abertura ms pequea del aparato (justo para que quepa el inhalador) y luego
presione el inhalador para obtener un puff de 100 microgramos, cuente hasta 10 segundos para permitir que el nio(a) inhale ese puff,
luego repita este procedimiento hasta 3 veces. Algunos lactantes y los nios(as) pequeos cooperan mejor cuando se acopla una
mscara al espaciador en vez de la boquilla.
87
Suministre oxgeno a todos los nios(as) con asma y dificultad respiratoria severa (palidez, jadeos,
agitacin, tiros subcostales severos, pobre entrada de aire, dificultad para alimentarse o para
tomar el pecho).
En caso de no contar con un medidor de SaO2 se administrar oxgeno en todas las crisis
clasificadas como moderadas o graves. Se recomienda utilizar inicialmente concentraciones de
oxgeno inspirado alrededor de 40-60% y flujos altos de 6-8 l/min, ajustando para obtener una
SaO2 > 92%-94%.
Broncodilatadores de accin rpida: nebulizaciones con salbutamol de la manera
siguiente:
Peso Kg
Salbutamol (mL)
SSN (mL)
< 10
0.3 mL
3.7 mL
10 15
0.4 mL
3.6 mL
16 20
0.5 mL
3.5 mL
21 24
0.6 mL
3.4 mL
> 25
0.7 1mL
En caso de crisis severa de asma (status asmtico): puede utilizarse nebulizacin continua de
salbutamol a 0.5 mg/kg/hora (max 15 mg/hora).
Ejemplo: nio(a) de 20 kg.
Dosis: 0.5mg/kg/hora = 10 mg/hora.
Presentacin del salbutamol para nebulizacin: 1mL = 5 mg
Se necesita 10 mg/hora es igual a 2mL
Estos 2 mL de salbutamol se deben de pasar en una hora. Cada sesin es de 15 minutos, por lo
tanto, sern 4 sesiones, cada una de 0.5 mL de solucin de salbutamol.
La cantidad mxima de solucin para nebulizar (salbutamol ms sol. Salina) es de 4 mL. Por lo
que se debe de distribuir las dosis (usando el ejemplo anterior) de la siguiente manera:
0.5 mL de salbutamol ms 3.5 mL de solucin salina cada 15minutos por 4 dosis (una hora).
Las nebulizaciones inhaladas usualmente son ms efectivas que la terapia parenteral u oral. La
accin inicial de los -agonista es en pocos minutos, y su duracin de la accin es de 3 a 6
horas. Dosis repetidas produce incremento de la broncodilatacin.
Anticolinrgicos: Los anticolinrgicos bloquean los receptores muscarnicos del msculo liso
de la va area, inhibiendo el tono vagal y por lo tanto causan broncodilatacin.
o En nios y nias con crisis de asma moderada a grave, al aadir bromuro de ipratropio
(mltiples dosis) se reduce la frecuencia de hospitalizaciones. El beneficio es mayor en
nios con asma. Se recomiendan aadir ipratropio a los beta-adrenrgicos de corta
88
duracin nebulizados, sobre todo cuando la respuesta inicial al tratamiento no es

satisfactoria, o inicialmente si la crisis es grave.
o Usar bromuro de ipatropio 250 - 500 microgramos en nebulizacin con albuterol. Puede
agregarse a los -agonista nebulizado y aplicar cada 20 minutos por tres dosis y luego
cada 2 a 4 horas.
Corticoides: Los corticoides (prednisona, prednisolona y metilprednisolona) por va sistmica (oral
o parenteral) aceleran la resolucin de la crisis, disminuyen la posibilidad de recada precoz y
reducen la necesidad de hospitalizacin, estando indicado en las crisis moderada y severa que
no responde a los broncodilatadores. Cuando el paciente manifieste estar usando ste
medicamento recientemente, administrar prednisona 1mg/kg/da, en una dosis diaria (max 60 mg)
durante 5 das, a todo nio(a) con crisis aguda de asma bronquial.
o Los pacientes con dificultad respiratoria severa se les debe indicar terapia parenteral:
Metilpredinosolona a dosis inicial de 2mg/kg/dosis (mximo de 80 mg), continuando con
1mg/kg/dosis cada 6 horas. En caso de no contar con Metilprednisolona puede indicarse
Hidrocortisona 5 - 10mg/kg/dosis cada 6 horas.
o El inicio de la accin se alcanza a las 3 horas y el pico se alcanza en 6 a 12 horas. En
cuanto sea posible se debe pasar a va oral el corticoide y completar 5 das de tratamiento
para luego evaluar terapia a seguir.
Aminofilina: Si un nio(a) no mejora despus de 3 dosis de un broncodilatador de accin rpida
ms prednisona oral o parenteral, administre por va IV una dosis inicial de aminofilina de 5-6
mg/kg/dosis (hasta un mximo de 300 mg)
o Dosis de mantenimiento de 5 mg/kg/dosis cada 6 horas. Pese al nio(a) cuidadosamente
y administre la dosis IV durante al menos 1 hora ms.
o La aminofilina intravenosa puede ser peligroso en una sobredosis o cuando se inyecta con
excesiva rapidez. Omita la dosis inicial si el nio(a) ya ha recibido aminofilina bajo
cualquier forma durante las 24 horas previas. Interrumpa la administracin de inmediato si
el nio(a) comienza a vomitar, tiene una frecuencia de pulso > 180/min, desarrolla cefalea,
o presenta agitacin o crisis convulsiva.
Sulfato de magnesio: puede utilizarse en el tratamiento de asma severa que no revierte con la
terapia inicial. La dosis usada es de 40 a 50 mg/kg IV en 20 minutos, con vigilancia estrecha de
las constantes vitales. Su uso puede evitar la entubacin.
Broncodilatadores orales: Una vez que el nio(a) ha mejorado lo suficiente para que se le d el
alta, puede administrarse salbutamol oral (jarabe o comprimidos), si no se dispone de salbutamol
inhalado. Dosis de salbutamol oral: 0.3 mg/kg/da dividido en 3 4 dosis
89
Antibiticos: Los antibiticos no deben administrarse de manera sistemtica para el asma, ni a un

nio(a) con asma que tiene respiracin acelerada sin fiebre. Sin embargo, el tratamiento
antimicrobiano est indicado cuando hay fiebre persistente y signos de neumona.
Complicaciones
o Neumotrax
o Atelectasia.
o Insuficiencia respiratoria
o Neumona
Tratamiento quirrgico
En caso de Neumotrax puede requerir de sonda pleural as como en caso de presencia de que
Crisis de Asma est complicada con derrame pleural por neumona.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Frecuencia de visitas ao a emergencia (ms de 3 visitas)

Frecuencia de hospitalizaciones en un ao (ms de 2)
Prolongada estancia en su ltima hospitalizacin.
Estancia previa en cuidados intensivos en una unidad de salud.
Dificultad respiratoria moderada a severa (asma severa o status asmtico)
Enfermedad asociada (cardiopata, reflujo gastroesofgico, etc.)
Incapacidad econmica para conseguir tratamiento.
Si el paciente no mejora despus de 3-4 horas de estancia en emergencia.
Inaccesibilidad a una unidad de salud.
o Verifique que el nio(a) reciba diariamente soluciones de sostn apropiadas para su edad.
o Estimule la lactancia materna y la administracin de lquidos por va oral.
o Promueva la alimentacin complementaria adecuada para el nio(a) pequeo tan pronto
como este pueda ingerir alimentos.
o Un nio(a) hospitalizado debe ser evaluado por una enfermera cada 3 horas o cada 6
horas dependiendo de la gravedad.
o Un mdico debe evaluar por lo menos dos veces al da al nio o nia.
Cuidados de enfermera
o
o
o
o
o
Mantener la permeabilidad de las vas respiratorias.

Asegurar el aporte de oxigeno humidificado
Mantener al nio/a en posicin semi-sentada
Fisioterapia respiratoria cuatro veces al da y por razones necesarias.
Medir y registrar signos vitales, haciendo nfasis en la frecuencia respiratoria.
90
o Evitar corrientes de aire y material que pueden desencadenar alteraciones de las funciones
respiratorias.
o Brindar consejera a la madre parar que continu lactancia materna.
o Ensear a la madre a que reconozca y evite ambientes fros desencadenantes de crisis.
o Ensear a la madre estilos de vida saludables, sustituyendo alimentos preservados por
naturales.
o Ensear a la madre tcnicas para facilitar las expectoraciones y evitar la formacin de
tapones mucosos
o Se debe considerar la referencia de un paciente a una unidad de mayor resolucin cuando
evolucione a insuficiencia respiratoria de difcil manejo en la unidad tratante, que requiera
ventilacin mecnica.
o Que el nio o nia requiera tratamiento mdico o quirrgico que no puede ofrecer la
unidad hospitalaria.
Criterios de alta mdica
o
o
o
o
o
Paciente sin dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria en valores normales.

Alimentacin adecuada.
Buen estado general
Que pueda completar tratamiento en casa.
Complicaciones resueltas
91
BIBLIOGRAFIA
1. Cheuk, D K L, Chau, T C H and Lee, S L. A meta-analysis on intravenous magnesium

sulphtate for trating acute asthma. In: Archives of Disease in childhood. 2005.
2. Guill, Margaret F, MD. Actualizacin sobre asma: aspectos clnicos y teraputicos. En:
Pediatrics in review, en espaol. Vol. 26, No. 5. Jul. 2005.
3. Guill, Margaret F, MD. Actualizacin sobre asma: epidemiologia y fisiopatologa. En:
Pediatrics in review, en espaol. Vol. 26, No. 4. Jun. 2005.
4. Iniciativa Global para el Asma. Gua de bolsillo para el manejo y prevencin del asma.
2006.
5. Lasley, Mary V. Nuevos tratamientos para el asma. En: Pediatrics in review, en espaol.
Vol. 25, No. 2. Abril 2004.
6. Ministerio de Salud, Gua para el abordaje de las enfermedades infecciosas ms comunes
de la infancia y la desnutricin. Pag. 45 74. Managua - Nicaragua 2,004.
7. Osakidetza. Servicio Vasco de Salud. Gua de Prctica Clnica sobre el Asma. Sf.
8. Siwik, Jaroslaw P. MD, et. Al. The evaluation and management of acute, severe asthma.
In: Medical Clinics of North America. Vol. 86. No. 5. Sept. 2002.
9. Stone Aguilar, Dr. Hctor, et. al. Asma infantil. Guas para su diagnostico y tratamiento.
En: Alergia, Asma e Inmunologa Peditricas. Vol. 14, No. 1. Ene Ab. 2005.
92
C A P T U L O
TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA

Definicin
La tos y la dificultad respiratoria son problemas comunes en los nios(as) pequeos. Las causas
varan desde una rinofaringitis viral leve hasta una enfermedad grave, potencialmente mortal. Este
captulo establece las pautas para tratar las afecciones ms importantes que causan tos, dificultad
respiratoria o ambas en nios(as) menores de cinco aos.
Objetivo:
1. Detectar tempranamente los casos de tos o dificultad respiratoria para su tratamiento
oportuno.
2. Reducir los casos de enfermedades de transmisin por va respiratoria tales como:
la tuberculosis y la difteria.
Clasificacin
La atencin de todo nio con tos o dificultad respiratoria se realizar en base a la siguiente
clasificacin:
1. Neumona
2. Afecciones que cursan con sibilancias
3. Afecciones que cursan con estridor
4. Tos crnica
Sin embargo, por la incidencia de la neumona y el asma en los nios menores de cinco aos,
estas se abordarn en captulos separados.
El diagnstico diferencial de estas afecciones se presenta a continuacin.
CUADRO . DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NIO (A) TRADO A CONSULTA CON TOS O DIFICULTAD
RESPIRATORIA
DIAGNOSTICO
Neumona
Malaria Cerebral
A favor
_______Tos con respiracin rpida
_______Retraccin de la pared torcica inferior
_______Tiros Intercostales
_______Fiebre
_______Estertores crepitantes audibles en la auscultacin
_______Aleteo nasal
_______Quejido espiratorio
_______Fiebre
_______Anemia
_______ Ictericia
_______Hepatoesplenomegalia
93
_______Cabeceo
_______Respiracin rpida en el nio(a) con fiebre
_______Vive o viaj a una zona de alto riesgo de malaria
_______En malaria grave: respiracin profunda
(acidtica)/retraccin de pared torcica inferior
_______Trax despejado en la auscultacin
_______Frotis sanguneo: parasitemia alta
Anemia grave
_______Palidez piel y mucosas
_______Hemoglobina < 6 g/dl
Insuficiencia cardiaca
_______Ritmo de galope
_______Ingurgitacin yugular
______Estertores crepitantes basales finos
_______Latido del pice desplazado
_______Hgado agrandado y palpable
_______Soplo cardaco / Cardiomegalia
Cardiopata congnita
_______Cianosis central
_______Dificultad para la alimentacin o lactancia materna
_______Hgado agrandado
_______Soplo cardaco
Tuberculosis
_______Tos crnica (21 das o ms)
_______Dficit de crecimiento, emaciacin o prdida de peso
_______Antecedentes de contacto positivo con
pacientes con tuberculosis (estudio de Combe)
_______Radiografa diagnstica de trax como tuberculosis primaria compleja o miliar
_____________________________________________________________________________________________
Tos ferina
_______Paroxismos de tos seguidos de estridor
_______Vmitos
_______Cianosis o apneas
_______Sin fiebre
_______ Ningn antecedente de vacunacin con DPT
Cuerpo extrao
_______Antecedente de atragantamiento sbito
_______Aparicin sbita de estridor o dificultad respiratoria
_______Zonas focales de sibilancias o sonidos respiratorios apagados
Empiema
Neumotrax
Neumona por
Pneumocystis jeroveci
_______Sonido mate a la percusin, matidez

_______Aparicin sbita
_______Hiperresonancia a la percusin de un lado del trax
_______Desplazamiento del mediastino
_______Nio(a) de 2 a 6 meses de edad con cianosis central
_______Trax hiperinsuflado
_______Respiracin rpida
_______Dedos en palillo de tambor
_______Cambios en radiografa de trax, pero trax despejado a la auscultacin
_______Hgado, bazo y ganglios linfticos agrandados
_______Emaciacin
_______VIH positivo
94
AFECCIONES QUE CURSAN CON SIBILANCIAS

Definicin
Las sibilancias son un sonido de silbido de tono agudo casi al finalizar cada espiracin. Son
causadas por un estrechamiento espasmdico o una inflamacin de las vas respiratorias distales.
Para or las sibilancias, an en los casos leves, coloque el odo al lado de la boca del nio(a) y
escuche la respiracin mientras el nio(a) est tranquilo o utilice un estetoscopio para or las
sibilancias.
Objetivo
1. Identificar las patologas asociadas a sibilancia.
2. Clasificar la severidad de los cuadros clnicos.
3. Tratar adecuadamente segn cuadro de sibilancia.
Etiologa
Puede ser variable desde virus, bacterias o por efecto mecnico en la va area.
Diagnostico
CUADRO. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NIO(A) TRADO A CONSULTA CON TOS O
SIBILANCIAS
DIAGNSTICO
Asma
Bronquiolitis
Hiperreactividad
Bronquial
Cuerpo extrao
A favor
________Antecedentes de sibilancias recurrentes,
algunos no relacionados con tos y resfriados.
________Hiperinsuflacin del trax
________Espiracin prolongada
________Entrada reducida de aire (si es muy
grave, obstruccin de las vas respiratorias)
________Buena respuesta a los broncodilatadores
________Primer episodio de sibilancias en un nio(a) menor de 2 aos
________Sibilancias
________Hiperinsuflacin del trax
________Entrada reducida de aire (si es muy grave,
obstruccin de las vas respiratorias)
________Poca o ninguna respuesta a los broncodilatadores
________Sibilancias siempre relacionadas con tos y resfriados
________Ningn antecedente familiar o personal
de asma/eccema/fiebre de heno
________Entrada de aire reducida (si es grave,
________Cuadros agudos de sibilancias
________Buena respuesta a los broncodilatadores
________Tienden a ser menos graves que las
sibilancias relacionadas con el asma.
________Antecedentes de aparicin sbita de
atragantamiento o sibilancias
________Sibilancias pueden ser unilaterales
95
________Atrapamiento de aire con hiperresonancia

y desplazamiento mediastnico.
________Signos de colapso del pulmn; entrada de
aire reducida y percusin mate
Ninguna respuesta a los broncodilatadores
A) BRONQUIOLITIS
Definicin
Es una infeccin respiratoria aguda, vrica que afecta principalmente los bronquiolos o vas areas
terminales; por lo general es sumamente grave en los lactantes menores. Aparece en epidemias
anuales. Afecta principalmente a los menores de 24 meses. Puede haber infeccin bacteriana
secundaria y es comn en algunos ambientes.
Etiologa
o
o
o
o
o

Vrus Parainfluenzae
Vrus de influenzae
Adenovirus
Micoplasma pneumonia.
Factores de riesgo:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Edad menor de 2 aos

Prematurez
Bajo peso al nacer
Falta de lactancia materna
Hbito de fumar de los padres, humo de lea.
Displasia broncopulmonar.
Asistencia a guardera, hacinamiento.
Enfermedad cardaca congnita.
Enfermedades respiratorias crnicas como fibrosis qustica.
Inmunodeficiencias (quimioterapia, defecto de inmunidad celular).
Enfermedades neurolgicas y metablicas.
Estaciones fras y en pases tropicales durante pocas lluviosas.
Diagnstico
Manifestaciones Clnicas:
El cuadro puede comenzar con rinorrea, congestin nasal, tos leve y fiebre. Las caractersticas
habituales de la bronquiolitis en la exploracin clnica son:
o
o
Taquipnea
Sibilancias
96
o
o
o
o
Hiperinsuflacin del trax, con resonancia aumentada en la percusin

Tiraje de la pared torcica inferior
Puede haber estertores crepitantes finos en la auscultacin del trax
Dificultad para alimentarse, mamar o beber a causa del problema respiratorio.
El diagnstico por lo general de bronquiolitis es clnico, pero pueden realizarse los siguientes
exmenes complementarios:
o Biometra hemtica completa: la presencia de leucocitosis puede diferenciarla de etiologa
bacteriana.
o Oximetra de pulso: La saturacin de oxgeno medida a travs de la oximetra de pulso
debe ser realizada entonos los nios con bronquiolitis y puede utilizarse como criterio de
hospitalizacin.
o Radiografa de trax: No es necesario enviarla de manera rutinaria pero puede observarse
atrapamiento de aire, el hallazgo ms frecuente pudindose encontrar tambin infiltrados
peribronquiales y atelectasias.
o Los gases arteriales son de utilidad en caso de la presencia de insuficiencia respiratoria y
deba evaluarse la necesidad de ventilacin mecnica donde exista.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Asma bronquial
Hiperreactividad bronquial
Crup viral
Tos ferina
Difteria
Cuerpo extrao
Inhalacin txica
Fstula traqueo esofgica
Displasia broncopulmonar
Tratamiento mdico. La mayora de los nios(as) pueden ser tratados en el hogar. Ingrese al
hospital al nio(a) que tenga alguno de los criterios de hospitalizacin abajo detallados y cumpla
con el siguiente plan mdico:
o Nada por va oral, en nios(a) con dificultad respiratoria moderada a severa, FR > de 80
por min, en los que han presentado apnea y los que presentan evidencia clnica de
trastornos de la deglucin. En estos casos administre alimentacin enteral por sonda
orogstrica y en casos excepcionales alimentacin parenteral hasta lograr su
estabilizacin.
o Lquidos intravenosos de requerimientos (Solucin 50), en nios con dificultad respiratoria
moderada a severa.
97
Oxgeno
o Suministre oxgeno a todos los nios(as) con sibilancias, dificultad respiratoria grave y
saturacin de oxgeno menor de 90%.
o Para el suministro de oxgeno se recomienda el uso de puntas nasales o catter nasal.
Tambin se puede usar mascarilla adecuada a la edad del nio(a). Las puntas nasales
son la mejor forma de suministrar oxgeno a nios(as) pequeos.
o Siga con la oxigenoterapia hasta que desaparezcan los signos de hipoxia. Una vez
logrado esto, continuar con la administracin de oxgeno no produce ningn beneficio.
o La enfermera debe verificar cada 3 horas que el catter o la cnula estn en la posicin
correcta, que no estn obstruidos con mucosidad y que todas las conexiones estn
firmemente aseguradas.
Broncodilatadores
Salbutamol, solucin para nebulizador, presentacin de 5mg/mL: Nebulizar con salbutamol a 0.03
mL/kg (max 1 mL), completar con 2 - 3 mL SSN, por 10 - 15 minutos hasta completar 3 dosis en
una hora. Se deben ajustar las dosis de acuerdo al seguimiento clnico.
Adrenalina nebulizada: Su accin es mxima a los 10-30 minutos y se prolonga hasta 2 horas,
pudiendo observarse un efecto de rebote. La L-epinefrina 1/1,000 a dosis de 0.05mL/kg (max 5
mL), diluida hasta en 10 mL de SSN. La dosis puede repetirse cada 30-60 minutos.
Antibiticos, Corticoesteroides y Xantinas: no son eficaces y no deben administrarse, no son
recomendados.
Complicaciones
o Si el nio(a) no responde a la oxigenoterapia, o si su estado empeora sbitamente, tome
una radiografa de trax para investigar la existencia de un neumotrax.
o Insuficiencia respiratoria
o Apnea
o Infeccin bacteriana secundaria
Tratamiento quirrgico:
En la tensin causada por el neumotrax, relacionada con una dificultad respiratoria grave y una
desviacin del corazn, requiere alivio inmediato mediante la colocacin de una aguja en la zona
afectada para dar salida al aire que est bajo presin. Despus de esto, hay que asegurar la
salida continua de aire colocando una sonda torcica con un sello impermeable, hasta que la fuga
de aire cese espontneamente y el pulmn se expanda.
o
Paciente menor de 2 meses
98
o
o
o
o
o
o
o
Signos de dificultad respiratoria severa: tiraje grave de la pared torcica inferior, aleteo
nasal, quejido espiratorio (en lactantes menores).
Cianosis central, apnea
Incapacidad para beber o mamar, o vmitos de todo lo ingerido.
Convulsiones, letargia o inconsciencia
Saturacin de oxgeno menor de 90%
Nio(a) de cualquier edad con algn grado de deshidratacin.
Falta de acceso de unidad de salud
o
o
o
o
o
Si el nio(a) tiene fiebre (>38.5C) adminstrele Acetaminofn a 10-15 mg/kg/dosis.

Verifique que el nio(a) hospitalizado reciba diariamente soluciones de sostn apropiados
para su edad y peso, pero evite la sobrehidratacin.
Aliente la lactancia materna y la administracin de lquidos orales.
Estimule al nio(a) para que coma, tan pronto como pueda ingerir alimentos.
Un nio(a) hospitalizado debe ser evaluado por una enfermera cada 6 horas (o cada 3
horas, si hay signos de gravedad) y por un mdico dos veces al da. Preste especial
atencin a los signos de insuficiencia respiratoria, es decir, una disminucin de la
saturacin de oxgeno y aumento de la dificultad respiratoria que lleven al agotamiento.

1. Paciente sin dificultad respiratoria, con frecuencia respiratoria en valores normales,
saturacin de oxgeno mayor de 92%.
2. Buen estado general.
3. Alimentacin adecuada.
B) SIBILANCIAS EN CASO DE TOS O RESFRIADO
La mayora de los primeros episodios de sibilancias en nios(as) menores de 2 aos de edad
estn relacionados con tos y resfriados. Probablemente estos nios(as) no tienen antecedentes
familiares de atopia o asma (por ejemplo, eczema o rinitis alrgica) y los episodios de sibilancias
se tornarn menos frecuentes a medida que crezca. Est indicado el uso de broncodilatadores.
A F E C C I O N E S QUE C U R S A N CON ESTRIDOR
Definicin
El estridor es un ruido spero durante la inspiracin, causado por un estrechamiento del paso de
aire en la orofaringe, la subglotis o la trquea. Si la obstruccin es grave, el estridor tambin puede
aparecer durante la espiracin.
99
Cuadro. Diagnstico diferencial del nio(a) trado a consulta por estridor
Diagnstico
Crup viral
Epiglotitis
Cuerpo extrao
Difteria
Anomala congnita
A favor
____Tos perruna
____6 meses a 3 aos
____Dificultad respiratoria
____Frecuente en invierno
____Fiebre ligera
____Voz ronca
____Inicio progresivo (infeccin respiratoria previa)
____Si se debe al sarampin, signos de sarampin
_
Fiebre alta
____Cualquier edad
____ Cualquier estacin
____Babeo
____ Voz apagada
____Inicio rpido
____Es raro el antecedente de infeccin
respiratoria previa)
____Antecedentes sbito de atragantamiento
____Dificultad respiratoria
____Apariencia de cuello de toro por ndulos
cervicales agrandados y edema
____Garganta enrojecida
____Membrana faringe
____Exudado nasal manchado con sangre
____Ningn antecedente de vacunacin con DPT
____Estridor presente desde el nacimiento
A) CRUP VIRAL
Definicin
Proceso infeccioso viral agudo que compromete el rea subgltica. Es un sndrome clnico
caracterizado por estridor inspiratorio, tos perruna, disfona y grados variables de dificultad
respiratoria.
El crup causa una obstruccin de las vas respiratorias superiores que, cuando es grave, puede
ser potencialmente mortal. La mayor parte de los episodios graves ocurren en los lactantes. Esta
seccin trata del crup causado por diversos virus respiratorios.
Etiologa
100
o
o
o
o
o
o
Virus Parainfluenza tipo 1, 2 y 3

Adenovirus
Influenza A y B
Rinovirus,
Menos frecuentes causa bacteriana como H. influenzae, estreptococo del grupo A
hemoltico, Corynebacterium diphteriae, estreptococo neumoniae, estafilococus aureus y
Micoplasma pneumoniae.
Factores de riesgo
o Pacientes inmunocomprometidos
o En pocas del ao como verano o poca de lluvia.
o Nios menores de 5 aos
Clasificacin
1. Crup leve:
o
o
o
o
Fiebre
Voz ronca
Tos perruna o entrecortada
Estridor, que se oye slo cuando el nio(a) est agitado.
2. Crup grave:
o Estridor cuando el nio(a) est en reposo
o Respiracin acelerada
o Retraccin de la pared torcica inferior.
Puntaje de severidad del Crup
Signos y sntomas
Estridor inspiratorio
Tos
Retracciones
Grado
Valor
No
Audible con estetoscopio
Cuando se agita
En reposo
Severo
No
Cuando se agita
Tos perruna en reposo
Tos perruna intensa en reposo
No
Leve
Moderada
0
1
2
3
4
0
1
2
3
0
1
2
101
Severa
Disnea
No
Leve
Moderada
Muy evidente
Color
Normal
Cianosis en aire
Cianosis con oxgeno
Interpretacin: 0-6 puntos-Crup Leve
7-8 puntos-Crup Moderado
Mayor de 9-Crup Severo
3
0
1
2
3
0
1
2
Diagnstico
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Tos perruna, usualmente nocturna

Disfona
Estridor inspiratorio y espiratorio
Voz ronca
Dificultad respiratoria con retraccin supraclaviculares y esternal, taquipnea.
Taquicardia.
Fiebre leve a moderada.
Se aprecia txico.
A la exploracin por laringoscopia se observa epiglotis normal y a nivel subgltico se
observa edema, hiperemia y en ocasiones exudado fibrinoso.
o El diagnstico se realiza con la historia clnica y el examen fsico.
o Radiografa lateral de cuello muestra una epiglotis normal y una hipofaringe dilatada, con
estrechamiento a nivel subgltico.
o Radiografa anteroposterior de cuello muestra el estrechamiento subgltico, observndose
la imagen clsica en reloj de arena o aguja.
o Radiografa de trax es til cuando se sospecha de neumona concurrente.
1. Congnitas:
o Por malformaciones crneo faciales (sndrome de Pierre Robn, Mobius, Delange,
Treacher, Collins, entre otros).
o Asociados a macroglosia (sndrome de Beckwith, hipotiroidismo congnito, sndrome de
Down, enfermedades de depsito de glicgeno, hipertrofia muscular difusa).
o Laringomalasia.
102
o
o
o
o
o
o
o
Estenosis subgltica congnita

Membrana larngea congnita
Hendidura laringotraqueoesofgica
Parlisis congnita de las cuerdas vocales
Anillos vasculares
Tumores y quistes congnitos
Hemangioma subgltico congnito, higroma qustico, linfangioma larngeo.
2. Adquiridas:
o De causa infecciosa: epiglotitis, crup, laringitis espasmdica aguda, difteria, absceso
retrofarngeo y periamigdaliano, traquetis bacteriana.
o De causa inmunolgica: edema angioneurtico.
o Otras: cuerpo extrao, neoplasias (papilomatosis larngea, causa neurolgica (sndrome
Arnold Chiari, malformacin de Dandy Walker), d) Postraumtica (post-intubacin,
postoperatorio, trauma trmico y qumico) y reflujo gastroesofgico.
o Bajo el trmino de Crup se incluyen varios cuadros patolgicos los cuales son: epglotitis,
laringitis aguda, laringotraquetis aguda, laringotraqueobronquitis, y traquetis bacteriana o
purulenta.
Tratamiento
Tratamiento mdico
Crup leve
Puede vigilarse en el hogar mediante atencin de sostn, incluida la estimulacin de la lactancia
materna, la ingestin de lquidos o de alimentos orales, segn sea apropiado y administrar
esteroides orales.
Crup grave
El nio(a) debe ser ingresado en el hospital para que se le administre el tratamiento siguiente:
1. Oxgeno. Dar oxgeno a todos los nios(as) con retraccin de la pared torcica inferior
utilizando nicamente las puntas nasales. No usar una sonda nasofarngea o nasal porque
pueden provocar paroxismos de tos. Continuar con la oxigenoterapia hasta que la retraccin de
la pared torcica inferior desaparezca; despus, continuar con el oxgeno no produce ningn
beneficio. Cada 3 horas la enfermera debe verificar que las puntas estn en el lugar correcto,
que no se hayan obstruido con mucosidad y que todas las conexiones estn bien aseguradas.
2. Tratamiento esteroide. Administrar una dosis de dexametasona oral 0.6 mg/kg/dosis, o una
dosis equivalente de algn otro esteroide.
3. Adrenalina nebulizada: Su accin es mxima a los 10-30 minutos y se prolonga hasta 2 horas,
pudiendo observarse un efecto de rebote. La L-epinefrina 1/1,000 a dosis de 0.5mL/kg (max 5
mL), diluida hasta en 10 mL de SSN. La dosis puede repetirse cada 30-60 minutos.
4. Antibiticos. Estos no son eficaces y no deben administrarse.
103
5. Intubacin y traqueotoma. Si hay signos de obstruccin severa de las vas respiratorias, tales
como retraccin grave de la pared torcica inferior e inquietud, intube al nio(a) de inmediato.
Si esto no es posible, transfiera al nio(a) urgentemente a un hospital de mayor resolucin
donde puedan practicarle la traqueotoma de urgencia. Si esto no es posible, vigile al nio(a)
atentamente y cercirese de que se pueda disponer en forma inmediata de los medios
necesarios para una traqueotoma de urgencia puesto que la obstruccin de las vas
respiratorias puede producirse sbitamente. La traqueotoma slo debe ser practicada por
personal experimentado.
o
o
o
o
o
o
o
Si el nio(a) tiene fiebre (> 38.5C), administre Acetaminofn a 10-15mg/kg/dosis

Estimule la lactancia materna y los lquidos orales, si est en condiciones de hacerlo.
Evite las soluciones parenterales, que por lo general no son necesarias.
Aliente al nio(a) para que coma tan pronto como pueda ingerir alimentos
Evite usar las tiendas de nebulizacin porque no son eficaces. Separan al nio(a) de los
padres y dificultan mucho la observacin del estado del nio(a).
El estado patolgico del nio(a), especialmente su estado respiratorio, debe ser evaluado
por las enfermeras cada 3 horas y por los mdicos dos o tres veces al da.
El nio(a) debe ocupar una cama cerca de la estacin de enfermera para que cualquier
signo de obstruccin incipiente de las vas respiratorias pueda detectarse tan pronto como
se presente.
Complicaciones
o Insuficiencia respiratoria por obstruccin de la va area.
Criterios de hospitalizacin:
o Crup Moderado
o Crup Severo
Se realizar traqueotoma a los pacientes que presentan obstruccin de la va area severa.
B) DIFTERIA
Definicin
La difteria es una infeccin bacteriana prevenible mediante vacunacin. La infeccin de las vas
respiratorias superiores, o nasofaringe, produce una membrana gris que, cuando est presente en
la laringe o la trquea, puede causar estridor y obstruccin. Si hay compromiso nasal, se produce
una secrecin sanguinolenta. La toxina de la difteria causa parlisis muscular y miocarditis, que
son causa de una mayor mortalidad.
Etiologa
104
Producida por el Bacilo Gram Positivo Corynebacterium diphteriae.

Diagnstico
o Inicialmente, la difteria nasal se parece a un resfriado comn, se caracteriza por ligera
rinorrea y escasos sntomas generales. Gradualmente, la secrecin nasal se vuelve
serosanguinolenta y posteriormente mucopurulenta, apareciendo excoriaciones en los
orificios nasales y en el labio superior.
o La Difteria amigdalar y farngea comienzan insidiosamente se caracterizan por anorexia,
malestar general, febrcula y faringitis. Con aparicin de membranas en 1 o das fina y gris
desde la amgdala al paladar duro o blando contiguo. Puede progresar al interior de la
laringe y la trquea. Un nio(a) con difteria farngea puede tener el cuello ostensiblemente
hinchado, denominado cuello de toro
o Examine cuidadosamente la nariz y la garganta del nio(a) en busca de una membrana
gris, adherente, que no se puede retirar con un hisopo. Deben extremarse las
precauciones cuando se examina la garganta, ya que se puede precipitar la obstruccin
completa de las vas respiratorias.
Tratamiento
Tratamiento mdico
Oxgeno. Iniciar de forma temprana.
Antibiticos. Ante una presunta difteria, administre al nio(a) Penicilina Procanica 50,000
unidades/kg da, IM una vez al da, durante 7 das.
Antitoxina. Aplique 40,000 unidades de la antitoxina diftrica por va IM o IV de inmediato, porque
cualquier demora puede conducir a una mayor mortalidad; como existe cierto riesgo de que el
suero equino que contiene este producto pueda producir una reaccin alrgica grave, debe
llevarse a cabo una prueba intradrmica inicial para detectar hipersensibilidad, segn se indica en
la instrucciones.
o Si el nio(a) tiene fiebre (>38.5C), administre acetaminofn 10-15 mg/kg/dosis.
o Aliente al nio(a) a que coma y beba. Si tiene dificultades para tragar, ser necesario
recurrir a la alimentacin nasogstrica.
o El estado patolgico del nio(a), especialmente su estado respiratorio, debe ser evaluado
por las enfermeras cada 3 horas y por los mdicos dos veces al da.
o El nio(a) debe ocupar una cama cerca de la estacin de enfermera para que cualquier
signo
Complicaciones:
105
o Obstruccin respiratoria
o Miocarditis puede presentarse 2-7 semanas despus de la aparicin de la enfermedad
igual que la parlisis incluye pulso dbil e irregular as como evidencia de insuficiencia
cardaca.
o Complicaciones neurolgicas como parlisis del paladar blando y de los msculos
farngeos.
o Neuritis del nervio frnico.
o Datos de dificultad respiratoria moderada a severa
o Crisis severa de tos
o Crisis severas de cianosis
Si se produce la obstruccin, debe efectuarse una traqueotoma de urgencia. La traqueotoma
debe ser realizada slo por personal experimentado, si hay signos de obstruccin incipiente de las
vas respiratorias, tales como el tiraje de la pared torcica inferior e inquietud. La intubacin
orotraqueal es una opcin, pero puede desalojar la membrana sin suprimir la obstruccin.
Medidas de Salud Pblica
o Trate al nio(a) en una habitacin separada a cargo de personal que est plenamente
inmunizado contra la difteria.
o Administre a todos los contactos de la familia vacunados un toxoide de refuerzo contra la
difteria.
o Administre a todos los contactos familiares no vacunados una dosis de penicilina
benzatnica IM:
o Menores de 5 aos:
600 000 unidades
o Mayores de 5 aos:
1, 200 000 unidades
o Inmuncelos con toxoide antidiftrico y contrlelos a diario durante 5 das por si aparece
cualquier signo de difteria.
C) TOS FERINA
Definicin
La tos ferina es una infeccin respiratoria caracterizada por una bronquitis de resolucin lenta, es
de mxima gravedad en los lactantes que todava no han sido vacunados.
Los episodios de tos pueden continuar durante 3 meses o ms. El nio(a) es infeccioso durante un
perodo de 2 semanas a 3 meses despus de la aparicin de la enfermedad.
Etiologa
Producida por el bacilo Gram negativo Bordetella Pertusis
106
Diagnstico
o Despus de un perodo de incubacin de 7 - 10 das, el nio(a) desarrolla tos y
rinorrea, sin fiebre o con fiebre muy leve, que desde el punto de vista clnico no se
pueden distinguir de una tos y un resfro comunes.
o En la segunda semana aparece la tos paroxstica. Presuma tos ferina si el nio(a) ha
tenido tos grave durante ms de dos semanas, especialmente si se sabe que hay
casos de la enfermedad en el lugar. Los signos diagnsticos ms tiles son:
Tos paroxstica seguida de un estridor al inhalar, a menudo con vmitos.
Hemorragias subconjuntivales prominentes sobre la esclertica blanca.
El nio(a) no est vacunado contra la tos ferina.
o En los lactantes menores puede no aparecer el estridor, en cambio, a la tos puede
seguir una suspensin de la respiracin (apnea) o cianosis, o puede haber apnea sin
tos. Tambin es necesario que examine al nio(a) en busca de signos de neumona y
que pregunte si ha habido convulsiones.
Tratamiento
o Los casos leves en nios(as) mayores de 6 meses de edad se tratan en el hogar con
atencin de sostn.
o Los nios ingresados administrar lo siguiente:
o Oxgeno. Administre oxgeno a los nios(as) que tengan accesos de apnea o cianosis,
o paroxismos de tos grave. Use punta nasal (no una sonda nasofarngea o un catter
nasal), ya que pueden provocar tos. Coloque las puntas nasales, apenas dentro de los
orificios nasales y asegrela con un trozo de cinta adhesiva inmediatamente por
encima del labio superior.
o Se tendr cuidado de mantener los orificios nasales despejados de mucosidad, ya que
obstruira el flujo del oxgeno. Establezca una velocidad de flujo de 1-2 litros/min (0.5
litro/min para los lactantes menores). Siga con la oxigenoterapia hasta que
desaparezcan los signos descritos anteriormente; despus, continuar con el oxgeno
no produce ningn beneficio.
o Antibiticos. Administre eritromicina VO a 40 mg/kg/da, dividido en 4 dosis durante 14
das. Este medicamento no acorta la enfermedad pero reduce el perodo de
infectividad.
o Si hay fiebre, administre cloranfenicol 50mg/kg/da VO dividido en 4 dosis, durante 710 das para tratar una posible neumona secundaria. Si no se dispone de
cloranfenicol, administre Amoxicilina 50 mg/kg/da VO dividido en 2 dosis por 7-10
das.
107
o Durante los paroxismos de tos, coloque la cabeza del nio(a) hacia abajo y en prono o de
costado, para prevenir la aspiracin de vmito y ayudarlo a expectorar las secreciones. Si el
nio(a) tiene episodios cianticos, despeje las secreciones de la nariz y la garganta con una
succin breve y suave. Si se produce apnea, despeje las vas areas de inmediato con una
succin suave, proporcione estimulacin, respiracin manual o con una bolsa de ventilacin
y administre oxgeno.
o La enfermera debe verificar cada 3 horas que las puntas o el catter estn en posicin
correcta, que no estn obstruidos por mucosidad y que todas las conexiones estn bien
aseguradas.
o Evite, en la medida de lo posible, todo procedimiento que pueda desencadenar la tos, como
la aplicacin de succin, el examen de garganta y el uso de una sonda nasogstrica.
o No administre sedantes, agentes mucolticos ni antihistamnicos.
o Si el nio(a) tiene fiebre (>38.5C), que parece causarle malestar, administre acetaminofn
a 10-15 mg/kg/dosis.
o Si hay dificultad respiratoria, d las soluciones de sostn por va intravenosa para evitar el
riesgo de aspiracin y reducir el desencadenamiento de tos.
o Nebulizar con 4 mL de SSN cada 2 4 horas
o Valorar antitusivos por tos incesante con peligro de paro respiratorio: dextrometorfano 0.2
mg/kg/ dosis VO cada 8 horas o codena 1-1.5 mg/kg/da VO dividido en 4 dosis.
o El nio(a) debe ser evaluado por las enfermeras cada 3 horas y por el mdico al menos dos
veces al da.
o Para facilitar las observaciones a fin de detectar y tratar precozmente accesos de apnea o
cianosis, o de episodios graves de tos, el nio(a) debe ocupar una cama en un lugar
cercano a la estacin de enfermera donde se disponga de oxgeno.
o Adems, ensele a la madre del nio(a) a reconocer los episodios de apnea para que est
alerta.
o Estimule la lactancia materna o la toma de lquidos por va oral. Si el nio(a) no puede
beber, administre mediante una sonda nasogstrica cantidades pequeas y frecuentes de
lquido para satisfacer las necesidades de sostn del nio(a).
o Asegure una nutricin adecuada suministrando alimentos en cantidades ms pequeas y
ms frecuentes. Si hay prdida de peso, a pesar de estas medidas, alimente al nio(a)
mediante sonda nasogstrica.
Complicaciones
o
o
o
o
Neumona
Convulsiones
Desnutricin
Hemorragias y hernias: La hemorragia subconjuntival y la epistaxis son comunes en el
curso de la tos ferina. No requieren tratamiento especfico. La tos violenta puede
incrementar hernias umbilicales o inguinales. No deben tratarse, a menos que haya signos
de obstruccin intestinal, pero despus de la urgencia refiera al nio(a) para que se le
evale quirrgicamente.
108
o Lactantes menores de 6 meses de edad

o Cualquier nio(a) con algunas de las siguientes complicaciones: neumona, convulsiones,
deshidratacin, desnutricin grave, apnea prolongada o cianosis despus de la tos.
o Administre la vacuna DPT a todo nio(a) en la familia que no haya recibido la vacunacin
completa y al nio(a) con tos ferina y, adminstrele un refuerzo de DPT a los nios(as)
vacunados anteriormente.
o D eritromicina 40 mg/kg/da por va oral dividida en 4 dosis durante 5 das, a los lactantes
menores de 6 meses de edad que tengan fiebre u otros signos de infeccin respiratoria.
T O S C R N I C A
Definicin
Se define como tos crnica a la que se presenta por ms de 14 dias, asociada o no a otros signos
y sintomas.
Cuadro. Diagnstico diferencial del nio(a) trado a consulta por tos crnica
DIAGNSTICO
Tuberculosis
Asma
Cuerpo extrao
Tos ferina
VIH
A favor
_______Prdida de peso
_______Anorexia, sudores nocturnos
_______Hgado y bazo agrandados
_______Fiebre crnica e intermitente
_______Antecedentes de exposicin a tuberculosis infecciosa
_______Signos de lquido en el trax (mate a las
percusin/sonidos de respiracin disminuidos)
_______Antecedentes de sibilancias recurrentes,
no relacionadas con la tos y resfriados
_______Hiperinsuflacin del trax
_______Espiracin prolongada
_______Entrada de aire reducida (en obstruccin
muy grave de las vas areas)
_______Buena respuesta a los broncodilatadores
_______Aparicin sbita de atragantamiento
_______Dificultad respiratoria
_______Paroxismos de tos seguidos de
estridor, vmitos, cianosis o apnea.
_______Hemorragias subconjuntivales
_______Sin antecedentes de inmunizacin con DPT
_______Infeccin por el VIH comprobada o
sospechada de la madre o los hermanos.
_______Antecedentes de transfusin de sangre
_______Crecimiento estacionario
_______Candidiasis oral
_______Parotiditis crnica
_______Infeccin cutnea por Herpes Zster
109
Bronquiectasia
Absceso pulmonar
(en el pasado o en el presente)

_______Linfadenopata generalizada
_______Fiebre crnica
_______Diarrea persistente
_______Antecedentes de tuberculosis o cuerpo
extrao aspirado
_______Aumento de peso insuficiente
_______Esputo purulento, mal aliento
_______Sonidos de respiracin disminuidos sobre absceso
_______Aumento de peso insuficiente /el nio(a) es enfermo crnico
Radiografa de trax de patrones caractersticos
A) TUBERCULOSIS
Definicin
La tuberculosis es una enfermedad infecto contagiosa, transmisible, causada por el Mycobacterium
tuberculosis (bacilo de Koch).
Etiologa
Es producida por la micobacteria Mycobacterium tuberculosis
Factores de riesgo
o
o
o
o
Presencia de adultos en el hogar con tuberculosis diagnosticada.

Estados de inmunosupresin como desnutricin, sarampin, tos ferina o infeccin por VIH.
Edad.
No aplicacin de la vacuna BCG
Clasificacin
o
o
o
o
Tuberculosis inaparente
Primoinfeccin simple
Primoinfeccin progresiva y diseminaciones precoces.
Tuberculosis de tipo adulto y formas extrapulmonares .
Diagnstico
Antecedentes epidemiolgicos
o Aplicacin de la vacuna BCG, sobre todo para las formas muy graves como la tuberculosis
miliar y meningitis tuberculosa.
o Antecedentes de tuberculosis en la familia o cercanos al hogar de la familia.
110
o Prdida de peso inexplicable o detencin del crecimiento.

o Lquido en un lado del trax (entrada reducida de aire, matidez ptrea en la percusin)
o Ganglios linfticos agrandados no dolorosos, o un absceso en un ganglio linftico,
especialmente en el cuello.
o Fiebre inexplicable, especialmente cuando dura ms de 2 semanas.
o Tos crnica (tos de 14 das o ms, con o sin sibilancias)
o Signos de meningitis, especialmente cuando se desarrollan a lo largo de varios das y el
LCR contiene linfocitos y protenas elevadas.
o Edema abdominal, con o sin masas palpables.
o Edema o deformidad progresiva de los huesos o articulaciones, incluida la columna
vertebral
Microbiologa. El nico diagnstico de certeza para la TB es el aislamiento del Micobacterium
Tuberculosis mediante cultivo, lo que hace necesario que siempre se considere el cultivo para
realizar el diagnstico. Trate de obtener especmenes para preparar frotis para el examen
microscpico de bacilos acidorresistentes (tincin de Ziehl-Neelsen) y para el cultivo de bacilos
tuberculosos. Los especmenes posibles incluyen tres aspirados gstricos consecutivos tomados
por la maana temprano, estando el paciente en ayunas, lquido cefalorraqudeo (si est
clnicamente indicado), lquido pleural y lquido de ascitis.
Debido a las tasas bajas de deteccin por estos mtodos, un resultado positivo confirmara la
tuberculosis, pero un resultado negativo no excluye la enfermedad.
Radiografa de trax. Con frecuencia, una radiografa de trax que muestre una imagen miliar de
infiltrados, o una zona persistente de infiltrado o consolidacin a menudo con derrame en la
pleura, o atelectasia, apoyan el diagnstico de tuberculosis.
Prueba cutnea de PPD (tuberculina). Por lo general, la prueba es positiva en los nios(as) con
tuberculosis pulmonar
Una reaccin de ms de 8 mm aumenta la sospecha de que una persona tenga
tuberculosis si no ha sido vacunado con BCG.
Una reaccin > 5 mm es indicativa de tuberculosis
Una reaccin < 10 mm en un nio(a) anteriormente vacunado con BCG es dudosa. Sin
embargo, la prueba de PPD puede ser negativa en nios(as) con tuberculosis que tienen
infeccin por el VIH/SIDA, o cuando hay enfermedad miliar, desnutricin grave o
sarampin reciente.
Pronstico
El pronstico de la primoinfeccin es habitualmente bueno en el nio. La gran mayora de los
casos hace una forma de tuberculosis inaparente, o un complejo primario simple, de curso
evolutivo bastante benigno aun sin tratamiento. El complejo primario, tanto si sigue un curso
111
subclnico, como cuando es diagnosticado, tiende a la regresin completa en el curso de pocos

meses, dejando frecuentemente calcificaciones parenquimatosas, hiliares o paratraqueales, como
una rbrica indeleble del paso de la enfermedad. Las calcificaciones empiezan a ser visibles a los
rayos X generalmente despus de transcurrido el ao de la primoinfeccin
La quimioterapia acorta notablemente estas distintas evoluciones y disminuye significativamente la
cuanta y gravedad de las lesiones residuales.
Tratamiento
Tratamiento mdico
A los nios o nias bacilferas se les administra el tratamiento acortado igual que a los adultos.
Los nios con tuberculosis pulmonar diagnosticados por clnica, contacto epidemiolgico, PPD
positiva y radiografa sugestiva, o con tuberculosis extrapulmonar, o bien que no responde al
tratamiento para otros diagnsticos probables, se les administra un tratamiento acortado modificado
eliminando el Etambutol en la primera fase, mientras que la segunda fase se reduce a cuatro meses
administrando Rifampicina/Isoniacida estrictamente supervisado al igual que en la primera fase de
tratamiento.
Informe al Programa para el control de la tuberculosis y organice una vigilancia adecuada.
Esquema Peditrico Nacional (2RHZ / 4R)
Peso antes del

Tratamiento
21-30 kg
11-20 kg
5-10 Kg
I Fase Supervisada Diario

2 meses (60 dosis)
Rifampicina /
Pirazinamida
Isoniacida
Tab 400 mg
150/100 mg
grageas compuestas
2
2
1
1
1/2
1/2
II Fase Supervisado
Diario 4 meses
Rifampicina con
Isoniacida
(150/100 mg)
2
1
1/2
Precauciones:
o Siempre que sea posible, evtese la estreptomicina en los nios(as) porque las
inyecciones son dolorosas, pueden causar un dao irreversible del nervio auditivo, y hay
riesgo de propagacin del VIH por un manejo inadecuado de agujas y jeringas.
o Evtese la tioacetazona en un nio(a) que se sabe est infectado por el VIH, o cuando la
probabilidad de una infeccin por el VIH es alta, porque pueden ocurrir graves reacciones
cutneas (a veces mortales).
o Durante la hospitalizacin pesar diariamente al nio
o Controlar y registrar la temperatura las veces que sea necesario.
112
Cumplir tratamiento y medicamento prescrito por el mdico.

Garantizar dieta hiperproteica, verificando la tolerancia de la dieta.
Ofrecer alimentos balanceados protenicos.
Enviar muestras de Laboratorio, e informar resultados al mdico.
Acompaar al mdico en los procedimientos especiales.
Cuando el nio es dado de alta hay que establecer mecanismos de coordinacin con el
Primer nivel de atencin para el seguimiento y, el control de foco.
o Brindar consejera a la madre que continu lactancia materna.
o Brindar apoyo psicolgico a la familia y afecto al nio durante el cuidado del nio(a)
o
o
o
o
o
o
113
Complicaciones
o Un 10 % o ms de los nios pueden hacer una meningitis tuberculosa o una diseminacin
miliar. El peligro de desarrollar formas hematgenas graves sigue siendo significativo
durante los primeros 2 o 4 aos de vida, dependiendo de las condiciones nutritivas. De
hecho las tasas ms altas de mortalidad por tuberculosis infantil ocurren entre los 0 y 4
aos de edad.
o La primoinfeccin tuberculosa puede diseminarse en cualquier edad, produciendo
siembras hematgenas posprimarias precoces, que van desde la tuberculosis de las
serosas o de los ganglios, hasta las diseminaciones miliares y la meningitis tuberculosa.
Se realiza intervencin quirrgica solamente en los casos de presentarse complicaciones.
En la actualidad tal solo son cinco las condiciones en las que est indicado el ingreso hospitalario:
o
o
o
o
o
Criterio de Gravedad del enfermo. Ingresa por la gravedad en s, no por la TB.

Complicaciones de la enfermedad o de sus secuelas. Tambin ingresa por estas
complicaciones, no por la TB.
Manejo de las reacciones adversas a frmacos de segunda lnea
Retratamiento de la TB con frmacos de segunda lnea.
Ocasionalmente por causas sociales.
Por lo tanto, la Tuberculosis inicial no complicada no debe ser criterio de ingreso hospitalario.
o
o
o
o
Verifique que la medicacin se toma de acuerdo con las indicaciones mediante la

observacin directa de cada dosis.
Vigile el aumento de peso del nio(a) diariamente y la temperatura dos veces al da para
verificar la resolucin de la fiebre. Estos son signos de respuesta a la terapia.
Cuando el tratamiento se ha indicado para una presunta tuberculosis, la mejora debe
advertirse despus de un mes. Si esto no sucede, es poco probable que se trate de una
tuberculosis y el tratamiento debe suspenderse.
La alimentacin del nio debe estar orientada a mantener el aporte calrico apropiado
segn el estado nutricional del nio. Tomar el tipo de alimentos que acompaarn la
ingestin de los frmacos, favoreciendo una absorcin adecuada de los mismos.
Se referir a los pacientes de una unidad hospitalaria a otra de mayor resolucin, en los siguientes
casos:
114
o Pacientes con sospecha clnica o epidemiolgica, pero que no se cuenta con medios
diagnsticos para confirmar el mismo, como broncoscopa o biopsia.
o Pacientes con complicaciones que requieran de atencin especializada.
o Alta hospitalaria: una vez que el paciente ha controlado el cuadro agudo, puede ser
egresado del hospital para continuar el esquema de tratamiento supervisado en la unidad
de salud que le corresponda.
o Alta del programa: segn los criterios definidos en las normas para el control de la
tuberculosis.
Consejera
Cuando el paciente cumple con los criterios de alta hospitalaria, se la consejera a la madre o al
acompaante debe de enfocarse en los siguientes aspectos:
a.
b.
c.
d.
e.
Continuar con la lactancia materna.

Continuar con la alimentacin apropiada para la edad y estado nutricional del nio.
Cumplir con el tratamiento indicado.
Asistir estrictamente a la unidad de salud que le corresponda segn indicacin mdica.
Acudir inmediatamente a la unidad de salud en caso de presentar: alergia, nauseas,
vmitos, visin borrosa, ictericia, dolor abdominal, principalmente.
Contrarreferencia
o Una vez controlado el problema agudo, se debe contrarreferir a la unidad de salud que le
corresponda para darle seguimiento al tratamiento instaurado.
o
o
o
Notifique el caso a las autoridades sanitarias a cargo.

Cercirese de que se lleve a cabo la vigilancia del tratamiento, de acuerdo con lo
recomendado en el Programa Nacional contra la Tuberculosis
Estudie a todos los miembros de la familia del nio(a) y, si fuera necesario, a sus
contactos de escuela, para comprobar si hay casos no detectados de tuberculosis y
organice el tratamiento para los que se detecten
115
B) INHALACIN DE CUERPO EXTRAO

Los nios(as) menores de 4 aos de edad pueden inhalar, con frecuencia tuercas, semillas u
otros objetos pequeos. El cuerpo extrao se aloja generalmente en un bronquio (ms a menudo
en el derecho) y puede causar el colapso o la consolidacin de la parte distal del pulmn con
respecto al sitio de la obstruccin. Un sntoma inicial frecuente es el atragantamiento. A este
hecho puede seguir un intervalo asintomtico de das o semanas antes que el nio(a) presente
sibilancia persistente, tos crnica o neumona, que no responden a ningn tratamiento. Los
objetos agudos pequeos pueden alojarse en la laringe y causar estridor o sibilancias. En
contadas ocasiones un objeto grande alojado en la laringe puede causar la muerte sbita por
asfixia a menos que se practique una traqueotoma de urgencia.
Diagnstico
Debe considerar la inhalacin de un cuerpo extrao en un nio(a) con los signos siguientes:
o Aparicin sbita de atragantamiento, tos o sibilancias
o Neumona segmentaria o lobular que no responde a la antibioticoterapia (tngase en cuenta
tambin el diagnstico diferencial de la tuberculosis)
Examine al nio(a) para detectar:
o
o
o
o
Sibilancias unilaterales
Zona de sonidos respiratorios disminuidos que es mate o hiperresonante en la percusin
Desviacin de la trquea o del latido del pice del corazn.
Obtenga una radiografa de trax durante la espiracin mxima para detectar una zona de
hiperinsuflacin o colapso, una desviacin mediastnica (opuesta al lado afectado) o un
cuerpo extrao si es opaco a las radiaciones.
Tratamiento
Primeros auxilios de urgencia. Intente desalojar y expulsar el cuerpo extrao. El tratamiento
depende de la edad del nio(a). Ver grfico 3.
Tratamiento posterior: Si se presume la presencia de un cuerpo extrao, refiera al nio(a) a un
hospital donde se pueda hacer el diagnstico y se puede eliminar el objeto mediante una
broncoscopa. Si hay indicios de neumona, empiece el tratamiento con cloranfenicol 100
mg/kg/da IV dividido en 4 dosis, durante 7-10 das, antes de intentar extraer el cuerpo extrao.
o
o
o
o
o
o
Valore la permeabilidad de la va area.

Mantener posicin semifowler en lateral de seguridad.
Administre oxigenoterapia, si lo requiere el nio.
Realice preparacin psicolgica necesaria ante cualquier procedimiento.
Registre el cuerpo extrao caractersticas (dimensiones y lesiones).
Identifique caractersticas del cuerpo extrao a travs de la informacin.
116
o
o
o
o
Vigile signos de compromiso respiratorio.

Facilite la permanencia de una persona significativa para el nio/a.
Brinde educacin sanitaria a la familia.
Apoyo emocional al nio y familia.
117
BIBLIOGRAFIA
10. Acute bronchiolitis. In: Gershon: Krugmans Infectious Diseases of Children. 11 th ed. 2004.
11. Cattaneo, Laura A. and Edwards, Hathryn M. Bordetella pertusis (Whoopging cough).
12. Las crisis asmticas en atencin primaria. En: Gua de Practica de Asma. 2001.
13. McCarthy, Carol A. MD and Hall, Caroline Breese. Virus Sinsccial respiratorio:
preocupaciones y control. En: Pediatrics in review, en espaol. Vol. 25, No. 4. Jun. 2004.
14. Ministerio de Salud, Gua para el abordaje de las enfermedades infecciosas ms comunes
de la infancia y la desnutricin. Pag. 45 74. Managua - Nicaragua 2,004.
15. Ministerio de Salud. Normas del Programa de Control de la Tuberculosis. 2007.
16. Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. Protocolo del tratamiento de la tuberculosis
infantil. Sf.
118
C A P T U L O
D I A R R E A
Definicin
Diarrea es el aumento de la frecuencia y el volumen de las deposiciones, aparecen ms de tres
deposiciones al da y por encima de los 200grs presentando prdidas de agua y electrolitos. Esto se
excepta en el recin nacido y lactante alimentado con lactancia materna que presentan
evacuaciones ms frecuentes y que esto no se considera como diarrea.
Objetivo
o Orientar el manejo adecuado del paciente peditrico con diarrea aguda, diarrea persistente
y la disentera.
o Facilitar la identificacin y abordaje de los signos de deshidratacin.
o Proporcionar informacin para el abordaje nutricional del nio(a) con diarrea.
Etiologa
Existen tres grupos etiolgicos de la diarrea aguda en la infancia.
1. Infecciones enterales son producidas por virus en el 80% de los casos ocupando el primer
lugar el rotavirus, el norwalk y adenovirus enterales, las bacterias como Salmonella,
Echerichia Coli, Clostridium Difficile, Shigella y Campylobacter y los parsitos
principalmente la Entamoeba Histolytica, Giardia Lamblia que se manifiesta en un 15 a
30%.
2. Infecciones parentereles: Se producen en los primeros meses de vida, asocindose a
infecciones respiratorias, urinarias y generalizadas como la sepsis. Aunque tambin estn
involucrados las infecciones del tracto urinario e intra-abdominales.
3. Causas no infecciosas. Comprende el uso de exagerado de algunas dietas con alto
contenidos calricos, hiperosmolares, intolerancia a la protena de la leche de la vaca.
Procesos inflamatorios intestinales (colitis, enfermedad de crohn y ulcerosas) y factores
txicos como los laxantes u antimetabolitos.
Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo se encuentran:
o El nio no alimentado con lactancia materna exclusiva durante los primeros seis
meses de edad.
o Desnutricin
o El bajo peso al nacer
o Enfermedades por dficit inmunolgico (enfermedades respiratorias previas)
o Falta de agua potable o de agua apta para tomar y preparar los alimentos
o Fecalismo al aire libre
o Disposicin inadecuada de las aguas residuales
119
o La falta de higiene en la preparacin de los alimentos y lavado de manos

adecuadamente.
o Uso indiscriminado de antibitico y o medicamentos purgantes.
o La falta de vacunaciones especficamente contra el rotavirus y el sarampin.
o Antecedentes de diarrea en la familia y la comunidad
o Madres adolescentes
o Nivel de escolaridad bajo.
o Hacinamiento
o Comidas fras
Clasificacin de la diarrea
La diarrea se puede clasificar por:
Por tiempo de inicio o presentacin:
Diarrea Aguda: es cuando la duracin de la diarrea es menor de 14 das; la disminucin de

la consistencia es ms importante que la frecuencia.
Diarrea persistente o prolongada: es cuando la diarrea es mayor de 14 das; casi siempre

est relacionada con problemas nutricionales que llevan a la muerte.
La diarrea crnica siendo esta aquella que dura ms de 30 das y que no tienen causa
infecciosa, aunque puede iniciarse por una infeccin. La diarrea crnica es de tipo
recurrente; ejemplos: aquellas causadas por sensibilidad al gluten o desrdenes
metablicos hereditarios.
Disentera: Si hay sangre en las heces.
Segn el grado de deshidratacin:

Durante la diarrea hay una mayor prdida de agua y de electrlitos (sodio, potasio y bicarbonato) en
las heces lquidas. Tambin se pierden agua y electrlitos a travs del vmito, el sudor, la orina y la
respiracin. La deshidratacin ocurre cuando estas prdidas no se reemplazan adecuadamente y
se produce un dficit de agua y electrlitos.
El grado de deshidratacin se clasifica segn los signos y sntomas que reflejan la cantidad de
lquido perdido:
o Deshidratacin grave: cuando hay dos o ms de signos o sntomas presente:
Letargia/inconsciencia
Ojos hundidos,
Incapacidad para beber o bebe menos de lo necesario
Persistencia del pliegue cutneo, regresa MUY LENTAMENTE (> de 2 segundos).
o Algn grado de deshidratacin: cuando hay dos o ms de signos o sntomas presente:
Inquietud, irritabilidad
Ojos hundidos
Bebe con avidez, sediento
Persistencia del pliegue cutneo, regresa LENTAMENTE.
120
o Sin deshidratacin: No hay ninguno de los sntomas o signos anteriores.

o
o
o
o
o
o
o
Diarrea aguda
Diarrea Persistente
Disentera
Diarrea relacionada con el uso reciente de antibiticos.
Invaginacin intestinal
Diarrea Crnica
Intolerancia a la lactosa
DIARREA AGUDA CON O SIN DESHIDRATACIN

Diagnstico
La diarrea aguda es un proceso autolimitado que en la mayora de los casos solamente es
adecuada la historia clnica y una cuidadosa exploracin fsica.
Preguntar
o Caractersticas de las evacuaciones (liquidas o acuosas y si la consistencia est
disminuida)
o Frecuencia de las deposiciones (3 o ms en 24 horas)
o Presencia de sangre en las heces
o Presencia de vmitos
o Fiebre, dolor abdominal,
o Presencia de pujo o tenesmo
o Alteraciones en el estado de conciencia y/o presencia de convulsiones
o Presencia de signos de deshidratacin
Evale
Valorar el estado general del nio(a), incluyendo el estado de conciencia.
El estado de hidratacin, haciendo nfasis en los signos y sntomas de deshidratacin
Investigar si ha habido prdida de peso.
Investigar si hay signos de complicacin abdominal como: presencia de masas palpables
en abdomen, abolicin o disminucin de la peristalsis intestinal o distensin abdominal.
o Revisar si hay presencia de patologas asociadas como: otitis, neumona, infeccin de vas
urinarias entre otras.
o
o
o
o
Exmenes de laboratorio
Habitualmente no suelen estar indicados y solo deben solicitarse cuando sean necesaria para
valorar el grado de afectacin del nio.
o
El hemograma, hemocultivo y examen general de orina contribuye muy poco con el

diagnstico de la diarrea aguda, solo debe indicarse en caso de: alteraciones del estado
general o signos de bacteriemia.
121
El frotis de material fecal y examen microscpico no son muy recomendados a menos que
pensemos que hay grmenes penetrante donde buscara la presencia de sangre, moco y
leucocitos en las heces que nos indicara afectacin del colon.
Las sustancias reductoras fecales, con la presencia de pH acido (menor de 5.5) es un signo
de dficit de lactosa y mayormente se da en la infecciones por rotavirus.
Coprocultivo, no est recomendado en forma habitual, solamente est recomendado en

casos que tengan alteracin del estado general y diarrea prolongada.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Intolerancia a la rehidratacin oral o fracaso de la terapia de rehidratacin oral

Deshidratacin grave
Reingreso por deshidratacin
Necesidad de tratamiento de un foco extradigestivo
Sospecha de enfermedad susceptible de tratamiento quirrgico
Desnutricin grave
Prdida del apetito y/o vmitos
Diarrea a repeticin
Persistencia del cuadro clnico que obliga a realizar estudios diagnsticos.
Afecciones neurolgica (convulsin)
Presencia de sangre en las heces
Fiebre alta
Distensin abdominal
Sndrome hemoltico urmico
Nio con historia de sufrir maltrato
Enfermedad diarreica persistente grave
Tratamiento mdico
Los antibiticos no se deben usar en forma sistemtica. Al ser la diarrea aguda en el nio un
proceso infeccioso autolimitado en la mayora de los casos, slo estaran justificados los antibiticos
en:
Pacientes inmunodeprimidos con enfermedad grave de base.
Todos los casos de diarrea aguda por Shigella y la mayora de los producidos por E. coli
enteroinvasiva y enteropatgena, Clostridium difficile , E. Histolytica, Giardia Lamblia o
Vibrio Cholerae;
Algunos casos de infeccin por Campylobacter, sobre todo si el tratamiento es precoz, por
Yersinia, en casos de enfermedad grave y por Salmonella en lactantes menores de 3
meses con bacteriemia.
o Los medicamentos antiprotozoarios son indicados con alguna frecuencia (diarrea
persistente con signos y sntomas sugestivos de una etiologa por protozoos).
o Los medicamentos antidiarreicos y antiemticos no deben administrarse ya que no
previenen la deshidratacin ni mejoran el estado nutricional y algunos tienen efectos
colaterales peligrosos, a veces mortales
122
o Inicie el tratamiento con zinc a una dosis de 10mg una vez al da si el nio(a) tiene menos
de 6 meses y si es mayor de 6 meses administre 20 mg por da.
ABORDAJE DE LA DESHIDRATACIN SEVERA
o Evale el estado de hidratacin. Recuerde que en el nio(a) con deshidratacin grave y
acompaado de desnutricin severa la evaluacin basada nicamente en los signos
clnicos, resulta difcil. Por consiguiente todos los nios con diarrea acuosa pueden estar
deshidratados.
o Comience las soluciones intravenosas (solucin Hartman o solucin salina normal) de
inmediato (Plan C. Ver cuadro). Si el nio (a) est siendo acompaado de un proceso de
desnutricin severa, administre los lquidos con precaucin, en infusin lenta para no
sobrecargar la circulacin y el corazn.
o Mientras se instala el goteo, administre al nio(a) las SRO de baja osmolaridad, si est en
condiciones de beber.
1. Est alerta para identificar los signos de sobre hidratacin (respiracin rpida y un pulso
acelerado), esto puede conducir a insuficiencia cardiaca, verifique: frecuencia respiratoria,
frecuencia del pulso, frecuencia de la orina, frecuencia de evacuaciones lquidas y vmitos.
2. Si usted observa signos de sobre hidratacin detenga de inmediato la administracin de
lquidos y reevale al nio(a) una hora despus.
3. Despus, reevale al nio(a) verificando el pliegue cutneo, el estado de conciencia y la
capacidad de beber para confirmar que la hidratacin mejora.
4. El retorno de las lgrimas, la boca hmeda, los ojos y la fontanela menos hundidos, y una
mejor turgencia de la piel son tambin signos de que la rehidratacin progresa, pero
muchos nios(as) que estn severamente desnutridos, no mostrarn todos estos cambios
an cuando estn totalmente rehidratados.
5. En los nios desnutridos el volumen sanguneo bajo puede coexistir con la presencia de
edema, inclusive puede presentar hipovolemia y edema al mismo tiempo.
6. Es comn que los nios(as) desnutridos evacuen heces en pequeas cantidades, no
formadas, estas no deben confundirse con las heces acuosas profusas.
7. Si el nio(a) mejora pero todava muestra signos de algn grado de deshidratacin,
interrumpa el tratamiento intravenoso y dele las SRO durante 4 horas segn el Plan B.
8. Si no hay ningn signo de deshidratacin, contine con el Plan A.
9. Observe al nio(a) durante al menos 6 horas antes de darle el alta a fin de confirmar que la
madre est preparada para continuar la hidratacin del nio dndole la solucin de SRO de
baja osmolaridad.
10. Todos los nios(as) deben comenzar a recibir las SRO de baja osmolaridad (cerca de
5mL/kg/hora) por taza cuando puedan beber sin dificultad (generalmente dentro de las 3-4
horas en el caso de los lactantes, o 1-2 horas, en los nios(as) mayores). Esta solucin les
proporciona lcalis y potasio adicionales, que la solucin intravenosa no les puede
suministrar en cantidades adecuadas.
11. Si el nio(a) es amamantado, debe continuarse animando a la madre que continu dndole
el pecho materno.
12. Explquele a la madre la importancia de completar el tratamiento con zinc por 14 das.
Tabla N 1. Plan de rehidratacin Plan C
Tratar la deshidratacin grave y el shock tanto en nios CON o SIN desnutricin severa
123
Importante valorar si el nio solamente tiene diarrea ms deshidratacin o presenta diarrea con
deshidratacin y adems se acompaa de desnutricin severa; RECUERDE el manejo de los
lquidos es diferente.
Para ambos casos realice lo siguiente:
a) Canalizar una vena perifrica inmediatamente.
b) Si el nio(a) puede beber, administrar SRO de baja osmolaridad por va oral, mientras se
canaliza la vena, si no se logra canalizar realice osteoclisis o inicie gastroclisis.
c) Administre oxigeno por catter nasal
d) Vigilar balance hdrico: gasto fecal, diuresis.
e) Si no puede canalizar luego de dos a tres intentos, realice una osteoclisis, si es
imposible realizar este procedimiento colocar sonda nasogstrica, administrar SRO a 15
mL/kg/hr (5 gotas/kg/minuto), e incrementar cada 30 minutos hasta 15 gotas/kg/minuto
(45mL/kg/hora) durante 4 horas. Reevale al nio(a) si presenta vmitos o distensin
abdominal disminuir el goteo a 3 gotas/kg/minuto.
NIO CON DESHIDRATACIN SEVERA SIN
DESNUTRICIN
o Lquidos IV:
Administrar Lactato
de Ringer o SSN de la siguiente
forma:
Primera hora: 50 mL /Kg/dosis
Segunda hora: 25 mL/kg/dosis
Tercera hora: 25 mL /kg/dosis
o Dejar lquidos de mantenimiento con
solucin 77 a 120mL/kg/da.
NIO CON DESHIDRATACIN SEVERA CON

DESNUTRICIN
Primera Hora
o Administrar un bolo de glucosa 2-4
mL/kg/dosis
o Lquidos IV Hartman o SSN a 10 a 20
mL/Kg/dosis a pasar en 20 minutos,
aplique una segunda carga hasta
completar los primeros 50mL. Revale
si el nio(a) continua con signos de
deshidratacin si puede tolerar la va
oral pselo al plan B, si no puede
tolerarla pasar otra carga a 15mL/kg.
o Si el paciente no mejora valorar el uso
de plasma corriente a dosis de
10mL/Kg/dosis o sangre.
Siguientes Horas
Dejarlo con lquidos de mantenimiento
(solucin 77) calculados a 100 a 120 mL/kg/da.
Vigile constantemente el estado de hidratacin

del nio(a), cada 15 a 30 minutos durante las 2
primeas horas, hasta que presente un pulso
humeral fuerte, y luego una vez por hora,
La vigilancia se debe de continuar por un

perodo de 6 a 12 horas siguientes. (la
hidratacin debe ser dinmica).
DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN

Tratamiento
o
En general, todo nios(as) con algn grado de deshidratacin, debe suministrrsele lquidos
adicionales y alimentos. Administrarle SRO 8 de baja osmolaridad durante las 4 primeras
horas, utilizando el Plan B.
124
o Si el nio(a) tiene otra enfermedad que no es grave adems de la diarrea, comience el

tratamiento para la deshidratacin antes de comenzar a tratar la otra enfermedad.
o Sin embargo, si el nio(a) tiene una enfermedad grave adems de la diarrea, evale y
trate esta enfermedad primero.
o Si el nio(a) adems de la diarrea presenta un cuadro de desnutricin severa revise el plan
de tratamiento a seguir.
o Inicie el tratamiento con zinc a una dosis de 10mg PO una vez al da si el nio(a) tiene
menos de 6 meses y si es mayor de 6 meses administre 20 mg PO por da.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Ensee a la madre cmo dar al nio(a) las SRO de baja osmolaridad: una
cucharadita (5 mL) cada 1-2 minutos si el nio(a) tiene menos de 2 aos; o una
cucharada (15mL) si el nio(a) es mayor de 2 aos.
Vigile regularmente signos de deshidratacin.
Vigile la tolerancia del SRO y, si el nio(a) vomita, espere 15 minutos; luego,
contine dando la solucin de SRO ms lentamente (por ejemplo una cucharadita
cada 2-3 minutos)
Si los prpados del nio(a) se hinchan, deje de administrarle SRO, y dele agua
limpia o leche de la madre (preferiblemente). Puede considerarse que este nio(a)
est rehidratado y corresponde ensearle a la madre las reglas del tratamiento en
casa.
Reevale al nio(a) despus de 4 horas para comprobar si presenta los signos de
deshidratacin y reclasifquelo, seleccione el plan de rehidratacin a utilizar y
motive a la madre a seguir alimentndolo.
Ensele a la madre las cuatro reglas bsicas del tratamiento en el hogar. (ver la
tabla de las reglas bsicas).
Explquele a la madre la importancia de completar el tratamiento con zinc por 14
das.
Si el nio(a) es menor de 6 meses y est siendo amamantado, orientarle que
contine lactndolo.
Si el nio(a) es menor de 6 meses y no est siendo amamantado, inducir la
relactacin.
Dar alimentos suaves fciles de digerir, en poca cantidad y con mayor frecuencia,
segn tolerancia, adems de F-75 si el nio(a) presenta signos de desnutricin.
Reforzar la recuperacin nutricional despus de haber hidratado.
Si el nio(a) presenta signos de desnutricin registrar consumo diario de lquidos y
alimentos en el cuadro para control de ingesta de nutrientes y alimentos.
125
Tabla N 2. Plan de rehidratacin Plan B

Tratar la deshidratacin
Importante valorar si el nio solamente tiene diarrea ms deshidratacin o presenta diarrea con
deshidratacin y adems se acompaa de desnutricin severa, RECUERDE el manejo de los lquidos
es diferente.
Si se trata de un nio(a) que tiene diarrea ms algn grado de deshidratacin y NO se acompaa de
desnutricin severa hgalo lo siguiente:
1.
Calcule la cantidad a administrar de SRO de baja osmolaridad para hidratar en 4 horas en la

URO:
a) Peso del nio(a) y calcule los lquidos a 100mL x Kg de peso a pasar en 4 horas.
b) Si el nio(a) quiere ms SRO que la cantidad indicada no lo limite puede darle ms.
c) Reevaluar al nio(a) 4 horas despus y clasificar la deshidratacin.
d) Seleccionar el plan apropiado para continuar el tratamiento.
e) Si la madre tiene que irse antes que se termine de administrar el tratamiento, ensele a la
madre las 4 reglas de tratamiento en casa.
2. Si se trata de un nio(a) que tiene algn grado de deshidratacin y SI se acompaa de

desnutricin severa hgalo lo siguiente:
o Calcule las SRO a 70-100 mL/Kg para hidratar en 6 a 10 horas.
o Iniciar 10 mL/Kg /h fraccionando cada 30 o 20 minutos continuar hasta hidratar.
o Usar cucharita, vaso o gotero despus de cada evacuacin ofrecer SRO 5-10 mL/Kg.
o Si no tolera va oral o rehsa valorar gastroclisis.
o Si se hidrata continuar dndole SRO de baja osmolaridad para reponer prdidas.
o Despus de haber hidratado inicie la recuperacin nutricional alimentarlo inmediatamente.
o Si despus de 6 horas no se ha hidratado revisar esquema de hidratacin, balance hdrico
(gasto fecal, diuresis).
Para ambos casos:
o
Si el nio(a) vomita esperar 15 minutos y despus continuar, pero ms lentamente
(menos
o
cantidad pero ms frecuente).
o
Muestre a la madre como darle las SRO, dar con una taza con frecuencia, en sorbos
o
pequeos.
o
Continuar dndole el pecho si el nio(a) lo desea.
o
Comenzar a alimentar al nio(a).
o
Vigile la diuresis, gasto fecal y el estado de hidratacin.
o
Explicar los signos de peligro al acompaante del paciente.
o
Si el nio(a) contina vomitando o la diarrea es muy frecuente o el gasto fecal es alto,
126
deber
de hospitalizar.
NO HAY SIGNOS DE DESHIDRATACIN

En estos nios(a) no hay ningn signo de deshidratacin, sin embargo, es necesario orientarles
sobre la importancia de administrar lquidos adicionales para prevenir la deshidratacin.
Aproveche el momento para brindar CONSEJERIA utilizando el mtodo recomendado por OMS
para favorecer la COMUNICACIN con las madres:
o 1er paso Pregunte.
Que ha estado haciendo para tratar la diarrea en casa?
Refuerce aquello aspectos que necesitan ser mejorado.
o 2do paso Felicite a la madre por: llevar a su nio(a) a la unidad de salud!, tratar la
diarrea en casa! y por el cuidado realizado a su hijo(a)!
o 3er paso Oriente a la madre. Ensele a la madre a preparar las SRO de baja
osmolaridad y la cantidad que le deber administrar al nio(a) as como las ventajas de
usar las SRO de baja osmolaridad.
Si es menor de 2 aos: debe darle 50-100mL despus de cada evacuacin.
Si es mayor de 2 aos: le corresponden entre 100 - 200mL despus de cada
evacuacin.
Explique a la madre cmo debe administrarle la tableta de zinc? Cules son las ventajas si
cumple con el tratamiento completo? Explique qu hacer si el nio vomita la tableta?
Si es menor de 6 meses: darle 10mg diario por 14 das.
Si es mayor de 6 meses: darle 20 mg diario por 14 das.
o 4to paso Verifique si la madre comprendi los consejos que usted le dio, aclarare dudas o
confusin sobre el tratamiento de la diarrea en su casa.
o Motive a la madre a cumplir con las cuatro reglas del tratamiento de la diarrea en casa.
(ver tabla)
127
Tabla N 3. Cuatro Reglas bsicas del tratamiento de la Diarrea en el hogar

Regla N 1.
Darle ms lquidos
Regla N 2.
Continelo alimentndolo
Regla N 3.
Darle suplementos de zinc
Regla N 4.
Cuando regresar a
la Unidad de Salud
Oriente a la madre a continuarle dando

ms liquido a su nio(a).
o Explquele la importancia de utilizar las
SRO de baja osmolaridad, ayudan a
reducir: la duracin de la diarrea, el
vmito y la necesidad de utilizar lquidos
IV.
o Puede tambin darle los lquidos caseros
recomendados como: agua de arroz,
agua de coco, refrescos naturales con
muy poca azcar o yogur bebibles.
o Si el beb recibe lactancia materna
exclusivamente, d SRO en forma
adicional a la leche materna con una
cucharita.
o Si el nio o nia recibe lactancia
materna, contine dndola, pero con
mayor frecuencia y por mayor tiempo
en cada toma.
o Si el nio(a) no recibe lactancia
materna, dar SRO y los lquidos
recomendados anteriormente.
o Si el nio(a) estuvo recibiendo Plan B,
en la unidad de salud, recurdele que
es importante que en su casa le siga
administrando las SRO.
o Para prevenir la deshidratacin,
recomiende a la madre que le d SRO
al nio(a) aproximadamente 5-10 mL/
Kg. despus de cada deposicin.
Si tiene menos de 2 aos: darle a 1
taza (50 a 100mL) despus de cada
evacuacin.
Si es mayor de 2 aos: 1 a 2 taza (100
a 200mL) despus de cada evacuacin.
o El nio debe tomar ms o menos la
cantidad que elimine en la diarrea.
o Darle las SRO o los lquidos caseros
adicionales hasta que la diarrea cese o
termine. Esto puede durar varios das.
o Ensearle a la madre cmo preparar y
administrar las SRO.
o Darle a la madre 2 paquetes de SRO
Oriente a la madre a continuar

alimentando a su nio(a).
o Si es menor de 6 meses, y el nio
recibe lactancia materna, continu
dndole pero ms seguido y por ms
tiempo en cada toma.
o Si el nio(a) no es amamantado
normalmente considere la factibilidad de
la relactacin (recomenzar el
amamantamiento despus de haberlo
interrumpido)
o Prepare las comidas cocinndolas bien,
amasndolas o molindolas. Esto har
que la digestin sea ms fcil.
o Para nios mayores de 6 meses,
Ofrezca siempre el pecho materno. Dar
comidas con mayor valor nutritivo de
acuerdo a la edad del nio, estas comidas
deben ser mezclas de cereales y granos
disponibles en la localidad (arroz, maz,
frijoles, o mezclas de cereales y carne de
res, pollo o pescado). Aada aceite a
estas comidas para hacerlas ms
energticas.
o Los productos lcteos y los huevos son
adecuados (yogurt natural o leche agria).
o Los jugos naturales de frutas sin
azcar, los pltanos maduros o bananos,
son tiles por su contenido de potasio.
o Anime al nio a comer todo lo que
desee. Ofrzcale la comida en pequeas
porciones y ms frecuentemente. Por
ejemplo cada 3 a 4 horas (seis veces por
da).
o Despus de que la diarrea haya
cesado, d al nio una comida extra
diario por 2 semanas, para recuperar el
peso perdido.
Oriente a la madre que tipo de comidas
NO debe darle:
o Frijoles sin machacar o majados, frutas
con cscara. Son ms difciles de
digerir
Oriente a la madre como debe

Oriente a la madre a
de administrar el zinc y por
cuando regresar a la
cuantos das.
unidad de salud ms
o
Explicarle a la madre
cercana.
1. Si el nio(a) presenta
que es importante darle las
cualquiera de los
tabletas de zinc, porque:
siguientes signos:
a) Disminuye la duracin y la
1. Anormalmente
severidad de la diarrea.
somnoliento
b) Refuerza el sistema
2. Dejo de comer o
inmunolgico del nio o nia.
beber
c) Ayudar a prevenir futuros
3. Ha empeorado (por
episodios de diarrea en los 2 a 3
ejemplo, ha
meses siguientes,
aumentado la
d) Mejora el apetito y el
frecuencia o la
crecimiento.
cantidad de las
deposiciones,
La dosis recomendada es:
presencia de vmito)
Si tiene menos de 6 meses es:
4. Tiene fiebre
10mg. una vez al da por 14 das.
5. Sangre en las heces
Si es mayor de 6 meses: 20 mg.
por da durante 14 das.
o Si el nio(a) no
o
Ensele cmo
muestra ninguno de
estos signos pero
administrarlo y realice una
contina sin mejorar,
demostracin con la primera
recomiende a la
tableta ya sea en el consultorio o
madre que debe
en la sala de URO.
regrese a la unidad
o
Nios pequeos:
para el seguimiento.
Disuelva la tableta en (5 mL) de
leche materna, SRO, o agua
o Tambin explquele
limpia en una cucharita.
que si se presenta de
o
Nios mayores: Las
nuevo otro episodio
tabletas pueden ser masticadas
de diarrea debe
o disueltas en un volumen
administrar este
pequeo de agua limpia, en una
mismo tratamiento,
cucharita.
tan pronto como sea
o
Explquele a la madre
posible.
que es importante dar a su nio
SRO de baja
la dosis completa de 14 das,
osmolaridad.
aunque la diarrea haya
Mantener la
terminado.
o
Recordarle las ventajas
lactancia materna.
de darle el tratamiento completo
Continuar
128
para usarlas en la casa y recomendarle

que le d al nio(a) en una taza o utilice
cucharaditas.
Si el nio(a) vomita, esperar 15min, y
continuar, pero ms lentamente.
Oriente a la madre sobre qu lquidos NO

debe dar:
o Refrescos enlatados, Gaseosas, T con
azcar, Sopas, Jugos de frutas con
azcar, Caf, Cola Shaler y Algunas
infusiones y te medicinales locales,
otras sales de rehidratacin oral.
o Sopas muy diluidas o ralas, ya que

llenan al nio sin proveer ningn
nutrientes.
o Comidas con demasiada azcar o sal
pueden empeorar la diarrea.
o Comidas enlatadas.
o Comidas fras o preparadas de varios
das puede aumentar el riesgo de
mayor infeccin.
por 14 das. (mejora el apetito, el

crecimiento y estado general del
nio).
o
Haga nfasis en la
importancia de dar la dosis
completa del zinc y no guardarla
para otro caso posterior en otro
nio.
o
Recordarle que en la
unidad de salud se le darn las
tabletas cuando ella las necesite
para su nio.
alimentndolo.
Visitar la unidad de
salud.
Complicaciones ms frecuentes.
Deshidratacin
Alteraciones hidrometablicas
leo
Enterocolitis necrotizante
Obstruccin Intestinal
Septicemia
Malnutricin
Invaginacin Intestinal
o
o
o
o
o
o
o
o
DIARREA PERSISTENTE10
Definicin
La diarrea persistente es la diarrea, con o sin sangre, que empieza en forma aguda, dura 14 ms
das y de presunta etiologa infecciosa, se excluye a aquellos desordenes diarreicos crnicos como
la enteropata sensible al gluten, el sprue tropical, colon irritable y el sndrome de asa ciega, la
diarrea persistente afecta el estado nutricional y pone al paciente en riesgo sustancial de muerte.
Clasificacin
o
Diarrea persistente grave: cuando hay algn grado de deshidratacin o desnutricin grave.
Diarrea persistente NO grave : es cuando no hay signos de deshidratacin ni desnutricin

grave. Sin embargo requieren de orientaciones adecuadas sobre la alimentacin y continuar
dndole una mayor cantidad de lquidos.
Diarrea Persistente Grave

Los lactantes o los nios(as) con diarrea que dura ms de 14 das, con signos de deshidratacin,
padecen diarrea persistente grave y requieren tratamiento en el hospital. La diarrea persistente
grave est relacionada generalmente con signos de desnutricin y a menudo con serias infecciones
no intestinales, como la neumona, HIV/SIDA. Estos nios(as) requieren tratamiento en el hospital
hasta que haya disminuido la diarrea, su estado sea estable y comiencen a aumentar de peso.
Factores de riesgo11,12
o Edad principalmente el menor de tres meses
o Estado de malnutricin por exceso o deficiencia
129
o
o
o
o
o
o
Tiempo de lactancia materna menor de 1 mes

Uso de metronidazol y otros antibiticos
Infecciones mixtas
Episodios previos de enfermedad diarreica aguda.
Deficiencia de inmunidad celular
Higiene personal y domestica (abastecimiento de agua, las prcticas defecatorias, nivel
educacional, almacenamiento y preparacin de los alimentos).
o La introduccin precoz de la leche de vaca (disminuye los factores protectores de la

leche materna), contaminacin de la leche de vaca, intolerancia a las protenas de la
leche de vaca o lactosa principalmente en los lactantes.
o Estado deficitario de vitamina A y zinc
Etiologa13
Entre las bacterias se encuentran:
E. Coli entero invasiva, enteropatgena,
Campylobacter
Salmonellas
Shigella
Clostridium difficile y Klebsiella.
Los parsitos comprometidos en diarrea prolongada son las: Giardia Lamblia, la
Entamoeba histolytica, el blastocystis hominis y el Crytosporidium spp, en estos ltimos se
asocia especialmente con infeccin por VIH/SIDA.
o Entre los virus causantes de diarrea prolongada estn el: VIH/SIDA, el enterovirus, el
picornavirus y el astrovirus humano.
o
o
o
o
o
o
Diagnstico14
o Historia clnica lo ms completa posible, identificando si se trata de una situacin aguda o
de un proceso ya conocido.
o Tipo de alimentacin si es alimentado con leche de origen animal, uso de catrticos o
laxantes, antibiticos u otros frmacos.
o Utilizacin de comidas rpidas o enlatados con preservantes.
o Identificar las caractersticas de la diarrea: momento y forma de comienzo, color, olor,
consistencia y aspectos de las deposiciones, presencia de sangre, moco o pus.
o Cronologa de los sntomas acompaantes sean estas digestivas (apetito, vmitos,
hemorragias digestivas, abdominales como la distensin abdominal) o extradigestivos
(fiebre, artralgias o bien problemas respiratorios).
o Antecedentes precisos de: intervenciones quirrgicas, gastroenteritis agudas,
administracin de frmacos o enfermedades generales.
o En la exploracin fsica, debe valorar las alteraciones de carcter general y exploracin por
aparatos relacionados con el estado nutricional valorando: prdida de peso, desaparicin
del panculo adiposa, atrofia de la masa muscular y distensin abdominal. La exploracin
abdominal debe ser cuidadosa as como la inspeccin anal y el tacto rectal.
130
o Examen de heces valorando macroscpicamente olor, consistencia y presencia de

sangre, moco o pus y microscpicamente se buscaran clulas inflamatorias y leucocitos,
bacterias, parsitos, quiste o huevo. Azucares reductores en heces.
o Examen general de orina, hemograma mas plaquetas, velocidad de sedimentacin
globular y glucosa en sangre.
Tratamiento
La diarrea persistente grave, con frecuencia se acompaa de signos de desnutricin, y a veces
con proceso infeccioso que lo lleva a un cuadro agudo de deshidratacin si no es abordado
adecuadamente, o como consecuencia de su mismo problema nutricional que la convierte en un
proceso crnico con tendencia a agudizarse en cualquier momento.
o Evale en el nio(a) los signos de deshidratacin y clasifique.
o Adminstrele lquidos de acuerdo a los planes de rehidratacin segn corresponda B o C.
o Las SRO de baja osmolaridad son eficaces para la mayora de los nios(as) con diarrea
persistente. En unos pocos, sin embargo, la absorcin de glucosa est disminuida y las
SRO no es eficaz. Cuando a estos nios(as) se les administra las SRO, el volumen de sus
heces aumenta considerablemente, se incrementa la sed, aparecen o empeoran los signos
de deshidratacin y las heces contienen una cantidad importante de glucosa no absorbida.
Estos nios(as) requieren rehidratacin intravenosa hasta que puedan tomar las SRO sin
que cause un empeoramiento de la diarrea.
o Se considera que el zinc es decisivo para que los nios desnutridos se recuperen de la
enfermedad diarreica, al demostrarse relacin entre diarrea y reduccin de sus niveles
plasmticos. Los mecanismos que benefician el uso de zinc en nios con enfermedad
diarreica son:
Favorecimiento de la absorcin de agua y electrlitos por el intestino.

Regeneracin del epitelio intestinal y restauracin de sus funciones.
Incremento de los niveles de las enzimas del borde en cepillo de los enterocitos.
Mejoramiento de los mecanismos inmunolgicos locales contra la infeccin, que
incluyen inmunidad celular y elevacin de los niveles de anticuerpos secretores, a la
vez que mejora el apetito y por tanto el ingreso de nutrientes. La dosis
recomendada es para el menor de 6 meses 10 miligramos diario por 14 das y 20
miligramos para el nio(a) mayor de 6 meses.
Reduce los episodios y la duracin de la diarrea
o El tratamiento sistemtico de la diarrea persistente con antibiticos no es eficaz y no debe

prescribirse. Algunos nios(as), sin embargo, padecen infecciones intestinales o no
intestinales que requieren antibiticoterapia especfica.
o Examine a cada nio(a) con diarrea persistente para detectar infecciones no intestinales
tales como: neumona, septicemia, infeccin de vas urinarias, candidiasis bucal y otitis
media y, proporcione el tratamiento adecuado.
o Trate la diarrea persistente con presencia de sangre en las heces con un antibitico oral
eficaz contra Shigella, como Furazolidona 8 mg/kg/da dividido en 3 dosis por 5 das o
Acido Nalidxico 15 mg/kg/dosis cada 6 horas por 5 das.
131
o Igualmente indicar tambin Furazolidona cuando el cuadro clnico es sugestivo de un

proceso amebiano y/o el examen microscpico de heces frescas llevado a cabo en un
laboratorio donde revela Trofozoitos de Entamoeba histolytica con eritrocitos en el interior;
o en aquellos casos, en los cuales se han administrado dos antibiticos diferentes, que
generalmente son eficaces contra Shigella sin conseguir mejora clnica.
o Debido a que la diarrea persistente es una manifestacin clnica de VIH/SIDA a estos
nios(as) debe tomrseles la muestrea segn protocolo definido en el (ver captulo de
VIH/SIDA).
o Ofrecerles multivitamnicos peditricos.
Aspectos importantes a vigilar:
o Frecuencia de las evacuaciones diarreicas
o Presencia de fiebre
o Ingesta de alimentos (a los nios que han respondido bien se les dar adems frutas fresca
y hortalizas bien cocidas).
o Peso corporal uno de los criterios ms importante es el aumento de peso. Muchos de los
nios(as) perdern peso durante 1-2 das, y luego aumentarn en forma sostenida, a
medida que se controlen las infecciones, vaya desapareciendo la diarrea y manejo
alimentario sea abordado adecuadamente. Se considera que si hay aumento de peso
cuando la curva muestra un incremento sostenido durante tres das sucesivos, de manera
que la mayora de los nios(as) para el da 7 su peso ser mayor que en el da de su
ingreso.
Diarrea persistente NO Grave
Es todo nios(as) con diarrea que dura 14 das o ms. Sin embargo, no tienen ningn signo de
deshidratacin ni desnutricin grave.
Tratamiento
Estos nios no requieren ser ingresados al hospital. Sin embargo, el personal de salud deber
brindar informacin a la madre o tutor (a) sobre alimentacin y lquidos adecuados.
o Considere al nio(a) como un paciente ambulatorio.
o Prevenir la deshidratacin: administre lquidos segn lo indicado en el Plan A para el
tratamiento de la diarrea, las SRO de baja osmolaridad son eficaces para la mayora de los
nios(as) con diarrea persistente. En unos pocos, sin embargo, la absorcin de glucosa
est disminuida y cuando se les administra las SRO hay un incremento considerable del
volumen de heces, aumento de la sed, aparecen o empeoran los signos de deshidratacin
y las heces contienen una gran cantidad de glucosa no absorbida. Estos nios(as)
necesitan ser hospitalizados para la rehidratacin intravenosa hasta que puedan tomar las
SRO sin que se agrave la diarrea.
o Detectar y tratar infecciones especficas
o No utilice sistemticamente antibiticos para el tratamiento puesto que no son eficaces. Sin
embargo, administre el tratamiento con antibiticos a los nios(as) con infecciones
especficas no intestinales o intestinales. Hasta que estas infecciones sean tratadas
correctamente la diarrea persistente mejorar.
o No se debe utilizar antiparasitarios de forma rutinaria.
132
o Si hay infecciones no intestinales: Examine a cada nio(a) con diarrea persistente para
detectar infecciones no intestinales, tales como neumona, septicemia, infeccin de vas
urinarias, candidiasis bucal y otitis media. Trate con antibiticos segn lo establecido en
esta gua.
o Si hay infecciones intestinales: Trate la diarrea persistente con sangre en las heces con
un antibitico oral que sea eficaz contra Shigella, como Furazolidona 8 mg/kg/da VO
dividido en 3 dosis por 5 das, Acido Nalidxico 15mg/kg/dosis cada 6 horas por 5 das.
o Es importante valorar si hay tolerancia a la alimentacin, llevar el registro de lo consumido o
rechazado tanto lquidos como de slidos.
o En el caso de que el paciente se haya complicado con insuficiencia cardaca, la ingesta de
lquidos debe estar restringida estrictamente al criterio mdico.
o Una vez corregida la deshidratacin, continuar la lactancia materna exclusiva si es menor de 6
meses y en el caso de que no est siendo amamantado se deber insistir en la relactacin
principalmente en los menores de 1 ao.
o La lactancia materna debe continuar durante tanto tiempo y con tanta frecuencia como desee el
nio(a). En el caso que el nio(a) con deshidratacin grave se le est rehidratando de acuerdo
al plan C se deber suspender otros alimentos durante el perodo de 4 a 6 horas.
o Si al lactante se le diagnstica diarrea persistente, ingrselo al hospital, busque signos de
deshidratacin, investigue la causa, trate la deshidratacin de acuerdo al plan que le
corresponde.
o Si el nio(a) no es amamantado,por causa justificada dele un sucedneo de la leche materna
que sea bajo en lactosa, o que no contenga lactosa. Use una cuchara o taza, no use bibern.
Cuando el nio(a) haya mejorado, aydele a la madre a restablecer la lactancia.
o Si el nio(a) toma leche de origen animal, considerar la posibilidad de reemplazar con productos
lcteos fermentados (por ejemplo yogur), que contienen menos lactosa y son mejor tolerados.
o Si no es posible reemplazar la leche de origen animal, limitar esta leche a 50 mL/kg/da. Mezclar
la leche sin diluirla con el cereal del nio(a).
o Si la madre no amamanta al nio(a) porque es VIH positiva, debe recibir orientacin adecuada
acerca del uso correcto de los sucedneos de leche materna.(ver capitulo de VIH/SIDA)
o Si el nio(a) tiene ms de 6 meses la alimentacin debe reiniciarse tan pronto pueda comer el
nio(a). Debe drsele alimentos 6 veces al da para lograr una ingesta total de al menos 110
kcal/kg/da. Sin embargo, muchos nios(as) no comern bien hasta tanto no se haya tratado
cualquier infeccin grave durante 24 - 48 horas.
o Si la diarrea no mejora en una semana, plantear otros esquemas nutricionales que bien puede ser
la Frmula 75 con o sin cereal. (ver capitulo de malnutricin)
133
o Antes de dar el alta al nio, se deben administrar de nuevo alimentos lcteos para comprobar si
se ha resuelto la intolerancia.
o Los cuadros diarreicos prolongados o crnicos donde el nio contina perdiendo peso y ya han
sido tratadas las posibles causas (infecciosas o parasitarias), el manejo bsico es diettico.
o No olvidar que el desnutrido severo tarda en producir heces formadas, por lo tanto la
persistencia de evacuaciones lquidas y frecuentes pero que no alteran el equilibrio
hidroelectroltico y que no provocan disminucin de peso no nos deben de obligar a realizar un
cambio de frmula.
o Recurdele a madre que si la diarrea empeora o se presentan otros problemas, despus de 5
das o antes, dgale que traiga al nio(a) para reevaluacin.
o Al reevaluar al nios (a) valore si ha aumentado de peso o cuya diarrea no ha mejorado, para
detectar cualquier problema, por ejemplo, deshidratacin o infeccin, que requieren atencin
inmediata o ingreso en el hospital.
o Los que han aumentado de peso y que tienen menos de tres deposiciones por da, pueden
reanudar un rgimen alimentario normal para su edad.
o En el caso de haberse demostrado una intolerancia a la lactosa se deber ofrecer frmula libre
de lactosa. En los nios malnutridos es rara una intolerancia a la leche con significancia clnica.
Este diagnstico debe establecerse slo si se produce una diarrea acuosa profusa justo despus
de haber consumido comidas lcteas (por ej., F-100), la diarrea mejora con claridad cuando se
reduce o se interrumpe el aporte de leche y reaparece cuando se da leche de nuevo. Otros signos
son las heces cidas (pH < 5,0) y la presencia de mayores niveles de sustancias reductoras en
las heces. En tales casos, la leche debe sustituirse parcial o totalmente por yogur o una frmula
comercial sin lactosa. Antes de dar el alta al nio, se deben administrar de nuevo alimentos
lcteos para comprobar si se ha resuelto la intolerancia.
ALIMENTACIN Y NUTRICIN
En el caso de nios desnutridos, con diarrea persistente y con deshidratacin el abordaje teraputico y
alimentario difiere en relacin al nio bien nutrido por lo que el equipo mdico tratante, deber involucrar
al recurso que estar a cargo de la alimentacin del paciente durante este momento para apoyar la
ingesta, rechazo y tolerancia de los lquidos.
La alimentacin no solo proporciona al nio energa y nutricin, si no que ayuda a que los intestino se
recuperen. El rgimen alimentario habitual de un nio(a) con diarrea persistente a menudo es
inadecuado, de manera que al iniciar la alimentacin ofrece una oportunidad importante de ensearle a la
madre como mejorar la nutricin en su hijo(a).
En el siguiente cuadro se describe el abordaje alimentario a realizar segn el plan de rehidratacin al
cual sea sometido el nio(a).
Las frmulas utilizadas en caso de diarreas crnicas que no mejoran con el plan indicado inicial de
recuperacin nutricional son:
Frmula 75 con cereal de arroz. Usada principalmente en diarrea persistente, las que debern
suministrarse al nio con vaso o taza y nunca utilizando bibern, ni siquiera en los lactantes ms
pequeos pues constituye una fuente importante de contaminacin. Si el nio estuviese recibiendo
134
lactancia materna, debe estimularse su continuidad y en este caso se prescribir la frmula bsica sin
tomar en cuenta las mamadas.
Frmula de soya: Est indicada en casos de intolerancia a la lactosa y en casos de alergia a las
protenas de la leche de vaca. En el primer caso se usa por un tiempo mnimo de 2 semanas y en el
segundo caso por un ao, siempre y cuando se administren otros alimentos.
Frmula de pollo: Est indicada en casos de alergia a protenas de leche de vaca y de soya e
intolerancia a disacridos. Debe de darse por corto tiempo (2 a 3 semanas) y adems administrar
suplementos vitamnicos A, B y C. Tener presente al administrar esta frmula el aporte de electrolitos y
caloras.
Si se detecta que hay deficiencia de potasio, recomindele los siguientes productos.
CUADRO N 4. CONTENIDO DE POTASIO EN ALIMENTOS
Alimento
mg
Alimento
Leche humana:
51
Aguacate
Leche de vaca ntegra, fluida
152
Ajo
Leche de vaca descremada, en polvo
1,705 Ayote
Pechuga de pollo, sin piel, cocida
187
Coliflor, cocida, escurrida
Carne de cerdo, asada
383
Brculi, cocido escurrido
Carne de res, asada
403
Espinaca, cruda
Carne de res, cocida
313
ame cocido, sin sal
Frjol rojo, en crudo
1,359 amp
Granola
538
Papa, cocida
Banano, maduro
396
Remolacha cocida
Guayaba madura
284
Tomate
Guineo cuadrado
396
Zanahoria cocida
Meln
309
Zanahoria, cruda
Papaya
257
Naranja dulce
Pltano maduro
396
Jugo de naranja dulce
mg
599
529
347
303
292
558
670
484
328
305
222
227
323
181
200
Miligramos en 100 gramos de porcin comestible

Fuente: Valor Nutritivo de los Alimentos de Centroamrica, INCAP, 1996
Micronutrientes complementarios
o Todos los nios(as) con diarrea persistente deben recibir diariamente preparados
multivitamnicos y minerales complementarios durante dos semanas. Estos preparados
deben proporcionar una variedad de vitaminas y minerales tan amplia como sea posible,
incluido al menos el doble de la cantidad diaria recomendada (CDR) de folato, vitaminas A,
hierro, zinc, magnesio y cobre.
o Se ha visto que el uso de micronutrientes ayuda a reducir la duracin de los episodios,
reduccin en las estadas hospitalarias, prdidas fecales, prdidas de peso y acelera la
recuperacin.
DISENTERA
Definicin
135
La disentera es la presencia de expulsiones de excrementos acuosos o laxos acompaados de

sangre, que puede o no presentar sntomas generales mnimos.
Etiologa
La ms frecuente son las Shigella spp (dysenteriae, sonnei, boydii y flexneri), Salmonellas,
campylobacter Jejuni, Echerichia coli (Enteroinvasiva y Enterohemorrgica) entre los parsitos la
Entamoeba Histolytica y Giardia Lamblia.
Factores de riesgo
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Paciente desnutrido
Menor de 12 meses de edad
No lactancia materna
Paciente inmunodeprimido
Infecciones
Presencia de diarrea persistente con sangre
Presencia de masas a nivel abdominal
Falta de agua potable o sin cloracin
Preparacin y almacenamiento inadecuada de los alimentos
Alimentos precocidos
o Hacinamiento (CDI)
o Fecalismo al aire libre
o Falta de higiene y el lavado de manos
Esta enfermedad puede conllevar a un cuadro ms grave que incluye:
o
o
o
o
o
o
Fiebre
Clicos o dolores abdominales
Tenesmo
Convulsiones, letargia
Deshidratacin
Prolapso rectal.
Exmenes de laboratorio
o Amebas al fresco con la finalidad de detectar la presencia de Trofozotos de Entamoeba
histolytica.
o Coprocultivo
o Hemocultivo si es necesario
o Hemograma mas plaquetas sobre todo si se sospecha de anemia o proceso infeccioso.
o Presencia de signos generales de peligro
o Diarrea persistente grave
o Deshidratacin
136
o
o
o
o
o
o
Desnutrido
Prolapso rectal
Fiebre elevada
Mal estado general
Menor de 12 meses de edad
Diarrea con sangre en las heces
Tratamiento
o Los nios(as) de 12 meses a 4 aos de edad sin deshidratacin, pueden ser tratados en el
hogar y regresar para la reevaluacin dos das despus, o antes si fuese necesario.
Siempre y cuando haya un familiar que garantice la administracin del medicamento y que
identifique los signos de peligro y que pueda oportunamente traerlo a la unidad de salud.
o Dado que la shigella leve a moderada es autolimitada. Se recomienda tratar solamente los
casos severos de disentera con antibitico.
o Tngase en cuenta que el metronidazol, la estreptomicina, el cloranfenicol, las
sulfonamidas, los aminoglucsidos como la gentamicina y la kanamicina, las cefalosporinas
de primera y segunda generacin como cefalexina y cefamandol al igual que la amoxicilina
no son eficaces en el tratamiento de Shigella.
o Adminstrele Furazolidona 8 mg/kg/da VO dividido en 3 dosis por 5 das. Primera o
segunda lnea
o En la mayora de los pases, el antimicrobiano de segunda o tercera lnea para los nios(as)
de 2 meses a 5 aos ser el Acido Nalidxico VO a 15 mg/kg/dosis, 4 dosis diaria por 5
das, o Ceftriaxona 50-75 mg/kg/da IV en una sola dosis diaria por 5 das.
o Si en 48 hrs de tratamiento con Acido Nalidixico o Furazolidona NO muestra mejora clnica,
inicie el uso de Ceftriaxone a 50-75 mg/kg/da IV, una vez al da durante 5 das. Tenga
pendiente que si el nio(a) no estaba ingresada por favor converse con la madre y hgale
ver la importancia de ingresarla(o) al hospital.
Complicaciones
o Invaginacin intestinal Todo nio menor de dos aos con presencia de heces con sangre,
masa a nivel de abdomen y sin la presencia de fiebre hay que descartar una invaginacin
intestinal por lo tanto amerita hospitalizacin y valoracin por cirujano si fuese necesario.
o Infecciones asociadas Si no hay ningn mejoramiento despus de dos das, verifique la
presencia de otras infecciones, interrumpa el primer antibitico y administre al nio(a) un
antibitico de segunda lnea cuya eficacia sea contra Shigella si el paciente presenta
alteracin de estado general es necesario hospitalizarlo si no tiene signos que requieran de
hospitalizacin trate al nio como paciente ambulatorio con una posible amebiasis, si es
posible mande unas amebas al fresco. Si en el resultado de examen general de heces
muestra que hay evidencia de trofozotos agregar al tratamiento con Furazolidona 8
mg/kg/da VO dividido en 3 dosis por 5 das.
o Convulsiones Si el nio convulsiona trate con anticonvulsivante Diazepan 0.3mg/kg/dosis
previa canalizacin para pasarse por va IV, descartar la presencia de neuroinfeccin por
medio de una puncin lumbar y/o toma de glucemia en sangre para verificar si hay
hipoglucemia.
o Otras complicaciones
137
Deplecin de potasio
Prolapso rectal
Megacolon txico
Perforacin y encefalopata txica (sndrome de ekiri)
Convulsiones
Sndrome Urmico Hemoltico
Deshidratacin
Aspecto a vigilar en el nio(a) ingresado

o
o
o
o
o
Diuresis horaria
Signos de peligro
Mejora en el apetito
Disminucin o ausencia de plaquetas
Signos indicativos de insuficiencia renal
En la visita de seguimiento2 se debe buscar los siguientes signos de mejora:

o
o
o
o
o
Desaparicin de la fiebre
Menos sangre en las heces
Evacuacin de menos heces
Mejor apetito
Normalizacin de la actividad
1. La atencin de sostn incluye la prevencin o correccin de la deshidratacin y la
alimentacin ininterrumpida.
2. Nunca administre medicamentos para el alivio sintomtico del dolor abdominal y el dolor
rectal, o para reducir la frecuencia de heces, puesto que pueden aumentar la gravedad de
la enfermedad.
3. Tratamiento de la deshidratacin: evale al nio(a) para detectar los signos de
deshidratacin y dele lquidos segn los Planes B o C para el tratamiento de la diarrea,
segn corresponda.
4. Tratamiento nutricional: asegurar un buen rgimen alimentario es muy importante puesto
que la disentera tiene un efecto adverso muy marcado sobre el estado nutricional. Sin
embargo, con frecuencia la falta de apetito dificulta la alimentacin. El retorno del apetito es
un signo importante de mejora.
5. La lactancia materna debe continuarse durante todo el curso de la enfermedad, si fuera
posible con mayor frecuencia que normalmente, porque es probable que el lactante no
tome la cantidad habitual en cada mamada.
6. Los nios(as) de 6 meses de edad o ms, deben recibir los alimentos complementarios que
normalmente reciben. Estimule a que coma y permtale elegir los alimentos de su
preferencia.
NUEVAS INTERVENCIONES PARA EL ABORDAJE INTEGRAL DE LA DIARREA
2
2 das despus en la unidad de salud ms cercana. (centro de salud, puesto u hospital).
138
Los ltimos progresos cientficos han servido de base a estas nuevas recomendaciones para el
abordaje integral de la diarrea. Los avances recientes en el tratamiento de las enfermedades
diarreicas como son:
El desarrollo de una frmula mejorada de las SRO con niveles inferiores de glucosa y sal, lo
que acorta la duracin y la necesidad de administrar lquidos no programados por va
intravenosa. 23.
La demostracin que tomar suplemento de zinc durante episodios agudos de diarrea
disminuye su duracin y gravedad 24.
La administracin de la vacuna contra el rotavirus. Induce a una buena respuesta inmune.
Adems de la prevencin y el tratamiento de la deshidratacin con lquidos apropiados, la lactancia

materna, alimentacin constante y administracin selectiva de antibiticos son los aspectos claves a
considerar por los trabajadores de la salud. De hecho que la participacin de las familias y las
comunidades es decisivo para el xito de estas intervenciones.
CUADRO. COMPARACIN DE LA SRO ESTNDARES vs LAS SRO DE BAJA OSMOLARIDAD.
COMPOSICIN DE LA SOLUCIN DE SRO DE BAJA OSMOLARIDAD Y SRO ESTNDAR OMS.
Frmula Standard
Nueva frmula
Componentes
(milimoles por litro)
(milimoles por litro)
Glucosa
111
75
Sodio (Na)
90
75
Cloro (Cl)
80
65
Potasio (K)
20
20
Citrato
30
10
mOsm
331
245
Resultados de ensayos controlados para abordar los efectos comparativos de las SRO de
osmolaridad reducida con las SRO estndar de la OMS, son las siguientes: 26,27
Redujo la necesidad de terapia intravenosa suplementaria y no programada en nios y

nias
Las deposiciones durante la hidratacin disminuy cerca de un 20%
El vmito se redujo en un 30%.
La duracin media de la enfermedad se redujo en 18%
No se detect riesgo adicional de desarrollar hiponatremia.
Suplementacin terapetica con zinc: Ventajas de su uso en los nios con diarrea. , 28, 29, 30,31
o
o
o
o
La duracin de la diarrea persistente y disentera se acorta.

Disminuye la severidad.
Disminuye la incidencia de episodios futuros en los siguientes 2-3 meses.
Hay menor probabilidad de morir por diarrea, neumona, incluyendo la malaria
Las fuentes dietticas ms importantes y que favorece a la absorcin del zinc se da cuando se
consume: carnes rojas, hgado de pollo, huevo, pescados y mariscos, leche y leguminosas. Las
menores cantidades se encuentran en las grasas, aceites, azcares, alcoholes, vegetales de hojas
verdes y frutas.
139
En la mayora de nuestra poblacin, es muy limitado el consumo de alimentos ricos en zinc, a lo que
se agrega un ingesta alta en fitato y en calcio proveniente de las tortillas y de una dieta
principalmente vegetariana; de lo anterior resulta un estado deficitario debido tanto a una
disminucin en la ingesta como a una inhibicin en la biodisponibilidad del zinc de los alimentos.
El aporte nutricional recomendado de zinc, 32,33
Es de 5 mg/da para los lactantes,

10 mg/da para los nios menores de 10 aos
Tabla Suplementacin de zinc de acuerdo a la edad

Edad
Dosis*
Duracin
Lactantes de 1 a 6 meses
10 mg/dirio, via oral
14 dias
Nios mayores de 6 meses
20 mg/dirio, via oral
14 dias
* Tabletas dispersables de 10 mg; solucin oral con suplementos vitamnicos.

Instrucciones para la administracin de la tableta de zinc:
o Esta tableta debe disolverse en un poquito (una o dos cucharadas 5 mL) de leche
materna, SRO o agua limpia, cuando lo haga, tendr una especie de jarabe para su beb. A
ellos les gusta el sabor, especialmente cuando se usa leche materna.
o Los nios mayorcitos pueden adems masticarla. Aunque la diarrea haya cesado o
terminado, el zinc ayudar a remplazar los nutrientes perdidos y deber recomendar que se
cumpla en tratamiento por 14 das completos.
Efectos adversos del zinc

Las reacciones adversas ms frecuentes a las sales de zinc (gluconato y sulfato) cuando se
administran por va oral generalmente son gastrointestinales, e incluyen: dolor abdominal,
dispepsia, nusea, vmitos, diarrea, irritacin gstrica y gastritis. Estas son particularmente
comunes cuando las sales de zinc se toman con el estmago vaco, por lo que pueden reducirse al
administrarse con las comidas. La administracin prolongada y a altas dosis por va oral o
parenteral puede conllevar a deficiencia de cobre como la anemia sideroblstica y neutropenia
asociadas.
GASTROENTERITIS POR ROTAVIRUS
La gastroenteritis es producida por cuatro grandes categoras de virus dentro de ellos (rotavirus,
adenovirus entricos, calicivirus humanos y astrovirus. En nuestro medio se conoce con mayor
importancia como agentes de diarrea aguda en la infancia a los rotavirus quienes han sido los
responsables de morbimortalidad infantil en todo el mundo, es una enfermedad prevenible mediante
vacunacin.
Caractersticas clnicas de la infeccin por Rotavirus:
140
o
o
o
o
o
Perodo de incubacin: 13 das

Inicio agudo: fiebre (30% 50%), vmitos (80% 90%),
Eliminacin viral masiva, diarrea aguada (510 evacuaciones/da)
Enfermedad auto-limitante, duracin de 39 das
Mayora de las primeras infecciones son severas; las infecciones subsecuentes son menos
severas o pueden ser asintomticas
Vacuna oral atenuada de microorganismos vivos contra rotavirus: en Nicaragua, a partir del
octubre del 2, 006, 37,38.
La vacuna contra rotavirus seleccionada en Nicaragua fue la RotaTeq, es una vacuna pentavalente
oral, a base de 5 organismos vivos, reagrupados a partir de cepas de rotavirus de origen humano y
bovino. La administracin de la vacuna, acta como una rplica en el intestino delgado del lactante,
para inducir una buena respuesta inmune y conferir proteccin. Aunque se desconoce el
mecanismo exacto por el cual genera inmunidad, se han encontrado niveles sricos de
inmunoglobulina A antirotavirus, despus de la aplicacin de un esquema de 3 dosis de la vacuna
Indicaciones39
Infantes a partir de las 6 semanas de vida, con el propsito de prevenir la gastroenteritis por
infeccin causada por las cepas de rotavirus G1P1A[8], G2P1B[4], G3P1A[8], G4P1A[8], G9P1A[8].
Contraindicaciones
o Demostrada historia de hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la vacuna
despus de haber recibido una dosis.
o No debe ser aplicada despus de los 8 meses de edad. El beb debe completar su esquema a
ms tardar, en el 8vo mes de vida.
o Infantes que desarrollen sntomas sugestivos de hipersensibilidad despus de recibir la primera
dosis de vacuna, no deben recibir dosis adicionales.
o En relacin a las interacciones medicamentosas, se deber tener cuidado principalmente en
pacientes que hayan o estn recibiendo terapias inmunosupresoras, incluyendo irradiacin,
antimetabolitos, agentes alquilantes, drogas citotxicas y corticosteroides, pueden reducir la
respuesta inmune a las vacunas.
Los resultados obtenidos en los estudios realizados de la vacuna contra el rotavirus
muestran una reduccin:
o En el nmero de hospitalizaciones y de visitas al servicio de urgencias, relacionadas con
gastroenteritis por los serotipos G1, G2, G3 o G4 del rotavirus, se reduce en un 96%.
o La vacuna redujo las consultas clnicas por gastroenteritis por rotavirus G1, G2, G3 o G4
en un 86,0%
o Protege contra 74% de las diarreas de cualquier gravedad y el 98% de las diarreas
severas
141
Bibliografa.
1.
G. lvarez Calatayud et al. Gastroenteritis aguda en pediatra, 2005, pag. 4,15. 29-37, 3942, 55-59,105-110.125,126, 195-203, 251-253.
2.
Anbal Arizta, Carlos Garcs, Acute diarrhea in infancy.AAP, JAAP 20 Julio 2,007
3.
Eduardo Sagar, MD Diarrea persistente. Habana- Cuba revista Colombia mdica o. 38 N

1, 2,007.
4.
Eduardo Sagaro, Lorgio Rivera et al, Factores de Riesgo para la diarrea persistente, rev.
Gastroenterologa de Per, Vol. 15, N 3 1,995.
5.
Ministerio de Salud, Gua para el abordaje de las enfermedades ms comunes de la

infancia y la desnutricin, Managua-Nicaragua 2,004.
6.
Ministerio de Salud. Gua para el manejo alimentario del nio desnutrido a nivel hospitalario,
pag. 9-12, Managua- Nicaragua 2,003.
7.
AAP. Red book; informe del comit de enfermedades infecciosas, edic. 26ava, Printer
Colombia SA, 2,003, pag. 610-612.
8.
Fernndez Garca et. Al Etiologa de la diarrea con sangre menores de 5 aos. Revista
Cubana pediatric, Oct-Dic 2,004. Vol. 76, N 4, 2,007. ISSN 0034-7531.
142
9.
Journal AAP, Dr. Angus Mcbryde et al, Management of infantile diarrhea and dysentery,
pediatrics 1,948; 2; 335-348.www.pediatrics.org.
10. Ministerio de Salud, Centro de informacin en medicina Vol. 8 N 1, marzo 2,004.

11. Departamento de Salud y Desarrollo del Nio y del Adolescente, Organizacin Mundial de
la Salud, Reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) formulation Report from a
meeting of experts jointly organized by UNICEF and WHO (WHO/FCH/CAH/01.22), Nueva
York, 18 de julio de 2001 <http://www.who.int/child-adolescents healt/New_Publications/
NEWS/ Expert _consultation.htm.
12. Instituto de Investigacin nutricional, ZINC, The role of zinc in child health, Per
13. Murhy C, Hahn Volmink J. Reduced osmolaridad oral rehydration solution for treating
cholera. En La Biblioteca Cochrane. Art. N CD003754. pub2 en Julio 20. 2004.
14. Hahn S, Kim Y, Gardner P. Solucin de rehidratacin oral reducida para el tratamiento de la
deshidratacin por diarrea aguda en nios. En La Biblioteca Cochrane Plus, 2006. No. 1.
15. Hahn S, Kim Y, Garner P. Solucin de rehidratacin oral de osmolaridad reducida para el
tratamiento de la deshidratacin por diarrea aguda en nios, revisin Cochrane N 1. 2,007.
16. Bahl, R., et al., Effect of zinc supplementation on clinical course of acute diarrhea, Informe
de una reunin, Nueva Delhi, 7-8 de mayo de 2001. Journal of Health, Population and
Nutrition, vol. 19, no. 4, diciembre de 2001, pp. 338-346.
17. Journal AAP. Rakesh Aggarwal et al. Role of Zinc administration in prevention of childhood
diarrhea and respiratory illinesses; a meta analysis, pediatric vol. 119, N 6, 2,007.
18. Departament international health, John hopking y School of public health. Zinc therapy for
diarrhea increased the use of oral rehidratation therapy and reduced the use of antibiotics in
Bangladeshi children, Dic, 2,004
19. American Journal clinic nutrition. Therapeutic effects of oral zinc in acute and persistent
diarrhea in children in developing countries; pooled analysis of randomized controlled trials,
20. Bhutta, Z.A., Black, R.E., Brown, K.H., et al., Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc
supplementation in children in developing countries: Pooled analysis of randomized
controlled trials, Grupo de Investigacin sobre el Zinc, Journal of Pediatrics, vol. 135, no. 6,
diciembre de 1999, and pp.689-697.
21. Vesikari et al. Seguridad y eficacia de una vacuna antirrotavrica reagrupada humano
bovina (WC3) pentavalente. New England Journal of Medicina, abstract Espaol. No 1
2006. Volumen 354:23-33.
22. Parashar, UD, Hummelmann EG, Bresee, JS, Miller, MA, Glass, RI. Global illness and
deaths caused by rotavirus disease in children. Emerging Infectious Diseases. Vol. 9, No. 5,
May 2003.
23. Vesikari et al. Safety and efficacy of a pentavalent Human- Bovine (WC3) Reassortant
Rotavirus vaccine. New England Journal of Medicina No 1, 2006; 354:23-33
143
24. RotaTeq Registered trademark of MERCK & CO. Inc. Whitehouse Station, NJ, 08889
USA.
25. Committee for Medicinal Products for humans use, summary of positive opinion for
RotaTeq. EMEA. CHMP.133218.2006.
26. CDC. Prevention of Rotavirus gastroenteritis among infants and children; recommendations
of advisory committee on immunization practices (ACIP). 2,006/55 (RR12); 1-13.
27. Julie E. Bines et al Acute intussusceptions in infants and children as an adverse event
following immunization: case definition and guidelines of data collection, analysis and
presentation, 2,004 569-574.
C A P I T U L O
FIEBRE
Definicin
Es la Temperatura rectal mayor o igual a 37.5 C, o la temperatura axilar mayor o igual a 38C.
La fiebre es el signo ms comn de enfermedad en los nios(as) pequeos, en este captulo se
dan las guas de tratamiento para el manejo de las afecciones ms frecuentes en los nios(as) de 2
meses a 4 aos de edad. Existen evidencias clnicas que demuestran que la fiebre moderada
facilita los mecanismos de defensa del organismo.
Objetivo
144
1. Establecer las pautas diagnsticas y teraputicas de las principales causas de fiebre en el

menor de 5 aos.
2. Orientar los diagnsticos clnicos diferenciales.
3. Facilitar el establecimiento oportuno de los diagnsticos clnicos.
4. Estandarizar los abordajes teraputicos.
Clasificacin
Esta clasificacin utilizada en la estrategia de AIEPI sirve para orientar al clnico acerca de los
diagnsticos diferenciales a establecer, reduciendo el espectro de posibles causas segn los
signos clnicos que acompaen a la fiebre.
SIN signos localizados.
CON signos localizados.
CON erupcin Cutnea.
Diagnsticos Diferenciales
Fiebre SIN signos localizados:
Sepsis
Infeccin de vas Urinarias
Malaria
Fiebre asociada a VIH.
Fiebre CON signos localizados

Meningitis
Otitis Media aguda
Mastoiditis
Osteomielits
Artritis Sptica
Infecciones cutneas y del tejido blando
Neumona
Infeccin Vrica de las vas areas superiores
Faringitis y/o amigdalitis
Sinusitis.
Diarrea
Fiebre CON erupcin Cutnea
Sarampin
Infecciones Vricas
Infeccin Meningoccica
Dengue
Rubola
Varicela
Exantemas sbito
145
Otras enfermedades eruptivas febriles

1. FIEBRE SIN SIGNOS LOCALIZADOS
Definicin
En este grupo se han seleccionado las entidades clnicas que ms frecuentemente causan fiebre en
el menor de 5 aos y, en las que suele encontrarse durante su evaluacin, manifestaciones clnicas
generales de infeccin.
Cuadro. Diagnstico diferencial de la fiebre SIN signos localizados
DIAGNSTICO
A favor
Sepsis
_____Grave y evidentemente enfermo sin

causa aparente.
_____Prpura, petequias
_____Choque o hipotermia en el lactante menor
Infeccin de las vas urinarias
_____Sensibilidad suprapbica
_____Llanto al orinar
_____Orina con mayor frecuencia que lo
habitual
_____Incontinencia en un nio(a) anteriormente
continente
Malaria
(solo en nios(as) expuestos a la Malaria)
_____Anemia grave
_____Bazo agrandado
_____Ictericia, diarrea, vmitos
_____Frotis sanguneo positivo
Tifoidea
_____Grave y evidentemente enfermo sin

causa aparente
_____Sensibilidad abdominal
_____Choque
_____Confusin
Fiebre asociada con infeccin por el VIH
Signos de infeccin por el VIH
A. SEPSIS
Definiciones
Bacteriemia es la presencia de bacterias viables en el hemocultivo puede ser un fenmeno
transitorio no asociado a ninguna enfermedad o bien tratarse de una extensin grave de una
infeccin bacteriana invasora con diferentes orgenes (meningitis, osteomielitis, endocarditis,
neumona, celulitis facial).
La bacteriemia transitoria puede producirse tras la instrumentacin de los aparatos: respiratorio,
digestivo o genitourinaria que cuando los mecanismos de defensa del husped no eliminan de
146
forma eficaz a las bacterias se pone en marcha una respuesta inflamatoria sistmica que puede
progresar independientemente de la infeccin original.
Sepsis sospecha clnica de infeccin y alguna evidencia de respuesta sistmica a la infeccin
(taquicardia, taquipnea, hiper o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, aumento de los neutrfilos y
de los reactantes de fase aguda en sangre).
Sepsis Grave: Sepsis ms alguna evidencia de hipoperfusin orgnica manifestada por uno de los
siguientes sntomas: alteracin de la conciencia, oliguria, hipoxemia, aumento del acido lctico e
hipotensin o mal llenado capilar que responde rpidamente (menos de una hora) al tratamiento
con fluidos endovenosos.
Shock Sptico: Paciente con sepsis grave y mal llenado capilar o hipotensin arterial que no
responde al tratamiento con fluidos endovenosos y que requiere de drogas vasoactivas.
Etiologa
Lugar de adquisicin de la infeccin, foco
probable y caractersticas del husped
Extrahospitalaria sin foco y en nio previamente
sano
Extrahospitalaria con foco:
a) Urinario
b) Intrabdominal
Microorganismo
S. aureus, S. pneumoniae, N. meningitidis, H.
influenzae b
c) Respiratorio
E. Coli, Klebsiella spp, Proteus spp.

E. Coli, Klebsiella spp, anaerobios, Streptococcus
spp. enterococos
S. pneumoniae, H.influenzae b, Micoplasma
Intrahospitalaria con foco

a) Respiratorio
b) Endovascular
Klebsiella spp, Acinetobacter sp, Enterobacter spp

Staphylococcus spp y bacilos gram negativos
Nio inmunocomprometido (pacientes

hematooncolgicos, infectados por el VIH, con
enfermedades inmunolgicas congnitas o
adquiridas o con inmunosupresin medicamentosa)
S. aureus, S.coagulasa negativo, K.pneumoniae,

P.aeruginosa, Candida spp, E. coli
Diagnstico
o
o
o
o
o
o
o
o
Fiebre (inicio sbito, a menudo con picos)

Escalofros
Apariencia txica (semblante de estar gravemente enfermo)
Cambios en el estado mental: irritable, letrgico, ansioso, agitado, insensible,
comatoso .
Shock: fro, pegajoso, plido, ciantico, inconsciencia.
Signos cutneos asociados con las anomalas en la coagulacin: petequias,
equimosis, sangrados por sitios de venopuncin.
Disminucin o ausencia del gasto urinario
En la exploracin fsica, busque lo siguiente:
147
Siempre desvista por completo al nio(a) y examine minuciosamente, para

determinar la presencia de signos de infeccin local.
Pulsos dbiles, llenado capilar mayor de 2 seg
Presin sangunea baja
Temperatura corporal baja o fiebre
Signos de enfermedades asociadas tales como: meningitis, epiglotitis,
neumona , celulitis u otras.
Exmenes Complementarios:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Hemocultivo, urocultivo y cultivo de LCR.

Cultivo de cualquier lesin cutnea sospechosa
Biometra hemtica completa
Plaquetas
Pruebas de coagulacin: TP, TPT y Fibringeno.
VSG
Protena C reactiva
Procalcitonina
Gases Sanguneos.
Radiografa de trax
Tratamiento
Esta enfermedad debe ser tratada en un hospital, normalmente en una unidad de cuidados
intensivos.
Antibiticos
o Antes de la identificacin del organismo causante de la infeccin, debe iniciarse
el tratamiento emprico con antibiticos, basados en los grmenes ms
comnmente descritos los focos infecciosos.
o Una vez que los cultivos identifican el organismo responsable de la infeccin debe
modificarse el manejo con los antibiticos especficos para el germen aislado segn
sensibilidad antimicrobiana.
o El tratamiento antimicrobiano se recomienda por un perodo no menor de 10 das.
Lugar de adquisicin de la infeccin,
foco probable y caractersticas del
husped
Extrahospitalaria sin foco y en nio
previamente sano
Microorganismo
S. aureus, S. pneumoniae,
meningitidis, H. influenzae b
Tratamiento Antibitico Emprico

N.
Cefotaxima 150 -200 mg/kg/da IV

dividida en 4 dosis o
Ceftriaxona 100 mg/kg/da IV dividido
en 2 dosis
Extrahospitalaria con foco:

d)
Urinario
E. Coli, Klebsiella spp, Proteus spp.
Ceftriaxona 100 mg/kg/da IV dividido

en 2 dosis
e)
Intrabdominal
E. Coli, Klebsiella spp, anaerobios,

Streptococcus spp. enterococos
Primera Lnea: Ampicilina 100 mg/kg/

da IV dividido en 4 dosis, ms
Clindamicina 40-60 mg/kg/da IV
dividida en 4 dosis ms gentamicina 7.5
148
mg/kg/da IV dividido en 3 dosis.

Segunda lnea Ceftriaxona 100
mg/kg/da IV dividido en 2 dosis ms
metronidazol 30-50 mg/kg/da IV
dividido en 3 dosis
f)
Respiratorio
Intrahospitalaria con foco

c)
Respiratorio
S. pneumoniae, H.influenzae b
Micoplasma pneumoniae
Ampicilina 100 mg/kg/ da IV dividido en

4 dosis, o cefuroxima 75-100 mg/kg/da
P. aureginosa
De acuerdo a la epidemiologa del lugar:

ceftazidima 50-100 mg/kg/da IV dividido
en 3 dosis y oxacilina 100 mg/kg/da IV
dividido en 4 dosis y amikacina 15
mg/kg/da dividido en 2 dosis.
Klebsiella spp, Acinetobacter spp,

Enterobacter spp, staphylococcos aureus
Carbapenen en dependencia de patrn

de susceptibilidad
d)
Endovascular
Nio inmunocomprometido
(pacientes hematooncolgicos,
infectados por el VIH, con
enfermedades inmunolgicas
congnitas o adquiridas o con
inmunosupresin medicamentosa)
Staphylococcus spp y bacilos gram

negativos
S. aureus, S.coagulasa negativo,

K.pneumoniae, P.aeruginosa, Candida
spp.
Oxacilina y cefalosporinas de tercera

generacin.
1. Una cefalosporina de tercera
generacin con accin
antipseudomonas o un carbapenem.
2. Uno de los dos ms un
aminoglucsido.
3. Un antifngico en forma emprica se
recomienda en los nios con sepsis
con neutropenia y fiebre.
Lquidos intravenosos (IV) para mantener la presin sangunea

o Soluciones isotnicas como SSN o Lactato de Ringer en goteos rpidos a
20mL/kg/dosis.
Agentes Inotrpicos
o Se utilizan cuando la administracin de lquidos no consigue restablecer la
estabilidad hemodinmica y, su objetivo es restaurar la presin de perfusin de los
tejidos y aumentar la contractibilidad cardiaca.
o Puede usarse dopamina, dobutamina, amrinona o milrinona.
Oxigenoterapia para mantener la saturacin del oxgeno.
o Administrar oxgeno suplementario an cuando la saturacin de oxgeno sea
normal ya que el aporte de oxgeno a los tejidos puede estar comprometido.
o Puede ser necesario realizar una intubacin endotraqueal con ventilacin mecnica
a pesar de que las cifras de CO2 sean normales y la oxigenacin aceptable, debido
al aumento del trabajo respiratorio, con la siguiente elevacin del consumo de
oxgeno por los msculos respiratorios.
En ocasiones, se puede necesitar la transfusin de plasma fresco congelado,
crioprecipitados o plaquetas.
149
Drenaje precoz de los focos spticos (abscesos, catteres).

Si el nio(a) tiene fiebre alta de 38.5C o ms que le cause inquietud o malestar, administre
acetaminofn 10-15mg/kg/dosis cada 4-6 horas.
Signos vitales cada hora.
Control de ingeridos y eliminados
Medidas para evitar la hipotermia.
El nio(a) debe ser controlado por las enfermeras al menos cada 2 horas y por un mdico
continuamente.
o Vigile la aparicin de complicaciones como: choque, disminucin de la produccin de orina,
signos de sangrado (petequias, prpura, hemorragia de los sitios de puncin venosa) o
ulceracin de la piel.
o
o
o
o
Complicaciones
o Shock sptico
o Sndrome de Disfuncin Multiorgnica (SDMO).
Criterios de egreso hospitalario
o
o
o
o
o
o
o
B.
Nio afebril por ms de 48 horas

Signos vitales normales
Hemodinmicamente estable.
Alimentndose adecuadamente.
Buena tolerancia oral
Haber cumplido el esquema de antibitico de 10 das en el hospital.
Valor de BHC dentro de lmites normales
INFECCION DE VIAS URINARIAS
Definicin
El tracto urinario normal es estril, una infeccin se define como la presencia de bacterias en uretra,
vejiga, urteres y riones ms comnmente causada por bacterias aerbicas gram negativas. La
infeccin de vas urinarias (IVU) es comn, en particular en los lactantes menores del sexo
femenino.
El cultivo de orina no contaminada mostrar bacterias en ms de 10 5 colonias/mL, recogida de un
nio(a) con sntomas.
Factores de Riesgo
o
o
o
o
o
Antecedentes de uso de antibiticos de amplio espectro.

Constipacin
Nios no circuncidados
Malformaciones congnitas de vas urinarias.
Espina bfida (vejiga neurognica).
150
o Sinequias
Diagnstico
o Signos no especficos como: vmito, fiebre, irritabilidad, anorexia o detencin del
crecimiento.
o Los nios(as) mayores pueden presentar signos ms especficos:
Fiebre
Dolor abdominal
Urgencia urinaria
Disuria
Incontinencia
Enuresis en un nio(a) que previamente no se orinaba durante la noche).
o Microscopia de una orina de toma limpia (muestra tomada del chorro medio es satisfactoria,
en el nio retraer el prepucio).
Toma de la muestra para el Examen General de Orina (anlisis microscpico):
o Los resultados son mejores si la muestra se evala antes de transcurrida 1 hora desde la
miccin.
o Lo ideal sera tomar la muestra con la primera orina de la maana.
o Si se usa bolsa recolectora de orina, esta no debe permanecer colocada ms de 20
minutos, se recomienda cambiarla cada 20 minutos hasta que se recolecte la muestra, de
no hacerlo la muestra pueden contaminarse.
Interpretacin del resultado del Examen General de Orina (EGO)
Turbidez: Una orina turbia puede ser normal y, la mayora de veces es el resultado de la
formacin de cristales a temperatura ambiente.
Densidad: los valores normales se sitan entre 1003 y 1030.
Clulas epiteliales: Las clulas del epitelio escamoso (mayor de 10 por campo de bajo
aumento) indican una posible contaminacin por secreciones vaginales en las nias o por la
piel en los nios no circuncidados.
Hemates: La orina centrifugada suele contener menos de 5 hemates por campo de gran
aumento. Una hematuria significativa es la que cuenta con 5-10 hemates por campo.
Protenas: el valor normal es menor de 4 mg /m2/hora.
Leucocitos: La presencia de ms de 5 leucocitos por campo de gran aumento es
altamente sugestiva de infeccin del tracto urinario.
Bacterias: La existencia de un microorganismo por campo de gran aumento en una
muestra de orina centrifugada representa al menos de 10 5 colonias por mL.
Nitritos: Son producidos por la reduccin de los nitratos de la dieta por las bacterias gran
negativas especialmente E.Coli y especies de Klebsiella y Proteus. Un resultado positivo es
virtualmente diagnstico de infeccin del tracto urinario. Pueden producirse falsos positivos
por las siguientes causas: a) ingesta inadecuada de nitratos b) incapacidad de las bacterias
de reducir los nitratos a nitritos (bacterias gram positivas) c) produccin de grandes
volmenes de orina diluida.
151
Diagnstico Presuntivo: Presencia de Bacterias, Leucocitos, Nitritos positivos, pH alcalino y

disminucin de la concentracin de orina.
Diagnstico Definitivo: aislamiento bacteriano con ms de 100,000 UFC (unidades
formadoras de Colonias por mL). En el varoncito cuya muestra fue tomada de acuerdo a las
recomendaciones para la toma de muestra por miccin la presencia de ms de 10,0000
colonias en un urocultivo es indicativo de probable infeccin.
Tratamiento mdico
Trate al nio(a) como paciente ambulatorio, excepto cuando tenga fiebre alta y trastornos generales
(como vomita todo lo que ingiere o no poder beber ni mamar).
o Esquema de antibiticos recomendados en orden de uso (o de acuerdo a la sensibilidad
antimicrobiana segn resultado de urocultivo)
Trimetoprim 6-12 mg/kg/da por va oral dividido en 2 dosis durante 7 das.
Amoxicilina ms cido clavulnico 20-40 mg/kg/da por va oral dividido en 2 dosis durante
7 das.
Cefalexina 20-50 mg/kg/da por va oral dividido en 3 dosis durante 7 das.
Cefixime 8 mg/kg/da por va oral dividido en una o dos dosis diarias durante 7 das.
Nitrofurantona 5-7 mg/kg/da por va oral dividido en 4 dosis durante 7 das (por su limitada
penetracin a los tejidos no se recomienda en infecciones renales solamente en infecciones
de vas urinarias bajas.
o Si la respuesta al antibitico por va oral no es satisfactoria o si el estado del nio(a)
empeora, administre tratamiento parenteral con una cefalosporina de tercera generacin
como: Ceftriaxona a 50-75 mg/kg/da IV o IM dividida 2 dosis por 10-14 das, o Cefotaxima
150 mg/kg/da IV o IM dividida en 3 4 dosis, por 10-14 das.
o Si se presenta alergias a las cefalosporinas administre Gentamicina 7.5 mg/kg/da IM una
vez al da por 10-14 das.
Agregar ampicilina 100 mg/kg/da IV dividido en 3 dosis en caso de de aislarse un coco
gram positivo.
o Debe estudiarse con ultrasonido renal a: a) todos los nios con una primera infeccin del
tracto urinario b) todas las nias menores de 5 aos y todos los nios y nias con
infecciones del tracto urinario recurrente para descartar malformacin de vas urinarias
(patologa obstructiva, reflujo vesicoureteral o valvas uretrales)
o Puede ser necesario referir al nio(a) a un hospital de mayor complejidad que cuente con
los equipos necesarios para realizar los estudios radiolgicos o de ultrasonido apropiados.
o Debe estimularse al nio(a) para que beba o mame regularmente de modo de mantener
una buena ingesta de lquidos, la que contribuir a poner fin a la infeccin.
Criterios de Hospitalizacin
o Fiebre alta asociada a signos generales de peligro (no come nada, vomita todo,
alteraciones del estado de conciencia, convulsiones)
Criterios de Egreso
152
o
o
o
o
C.
Afebril
Sin vmitos
Buen estado general
Mejor apetito
MALARIA
Definicin
Es una enfermedad producida por protozoos intracelulares del gnero Plasmodium transmitidos a
los seres humanos por la hembra de los mosquitos Anopheles que se caracteriza por escalofros,
fiebre, sudoracin, astenia, anemia, dolor en los huesos, cefalea y hepato-esplenomegalia.
En Nicaragua la malaria es endmica ocupando el primer lugar la malaria ocasionada por
plasmodium vivax y en segundo lugar la ocasionada por plasmodium falciparum (esta ltima es la
causante de la malaria de tipo cerebral por lo que se considera como malaria grave).
En esta gua para facilitar el abordaje de la malaria se le ha clasificado en 2 grupos:
Malaria No Grave (ms frecuentemente)
Malaria Grave
Factores de riesgo
Lactante menores 2 meses

Desnutricin
Inmunocomprometido
Ciruga previa por esplenectomia
Proceder de una zona de alto riesgo para malaria
Antecedente de haber visitado una zona endmica en los ltimos 2 meses
Haber recibidos mltiples esquemas de tratamiento antimalricos
Hacinamientos
Concentracin de aguas servidas no tratadas
Transfusiones
Municipios con IPA > 10 X 1,000 habitantes, segn los datos epidemiolgicos.
Malaria grave
La malaria grave es causada por el Plasmodium Falciparum y comienza con fiebre, vmitos y
signos generales de peligro. Puede empeorar rpidamente en 1-2 das, entrar en coma (malaria
cerebral) o estado de choque, o manifestar convulsiones, anemia grave, alteraciones de la
coagulacin, hematuria, acidosis metablica, sndrome urmico hemoltico e ictericia.
Diagnstico
Presuma que se trata de malaria grave si el nio(a) ha estado expuesto a la transmisin de P.
Falciparum y se presenta con cualquiera de los sntomas o signos y que adems procede de una
zona de alto riesgo para malaria (IPA > 10 X 1,000 habitantes.). O bien con resultados de
laboratorio donde el frotis de sangre perifrica da positivo para Plasmodium falciparum.
Cambio de comportamiento
153
Confusin
Somnolencia
Coma profundo
Convulsiones generalizadas
Signos de hipertensin intracraneal: Pupilas desiguales, Postura rgida, Parlisis
local de cualquiera de los miembros o el tronco.
Acidosis (que se presenta con una respiracin profunda y trabajosa).
Debilidad generalizada, que impide que el nio(a) pueda caminar o sentarse sin
asistencia
Ictericia
Dificultad respiratoria, edema pulmonar
Deshidratacin
Choque hipovolmico.
Tendencia al sangrado.
Hipoglucemia
Anemia Severa.
Hepato-esplenomegalia
Frotis sanguneos gruesos y delgados: Si existe presuncin clnica de malaria
grave y el frotis de sangre es normal, reptalo urgentemente.
Glucemia.
Hematocrito.
BHC ms plaquetas
Puncin Lumbar (en nios(as) con un coma profundo sin causa aparente para
excluir la meningitis bacteriana siempre y cuando no haya presencia de signos de
aumento de la presin intracraneal).
Nitrgeno de urea y creatinina srica
Electrolitos (sodio y potasio).
Gasometra arterial
Examen general de orina
Sepsis
Neumona
Meningitis
Encefalitis
Absceso heptico amebiano
Leptospirosis.
Dengue
Tratamiento
Si la confirmacin de la malaria mediante un frotis sanguneo puede requerir ms de una
hora, comience el tratamiento antimalrico antes de confirmar el diagnstico.
154
Antimalricos: la Cloroquina y la Quinina son los dos nicos frmacos adecuados para la
va intravenosa, los cuales deben administrarse diluidos y lentamente por goteo intravenoso
continuo en solucin fisiolgica.
Primer esquema:
o Cloroquina por va intravenosa es de 5mg/kg/dosis y se repite entre 6-8 horas
despus si es necesario, hasta que el paciente pueda recibirla por va oral, la
duracin del tratamiento es de 7 a 10 das.
Segundo esquema:
o La dosis de Quinina es de 5-10 mg/kg/dosis, esta dosis puede repetirse entre 6 y
12 horas ms tarde, pero la dosis total en 24 horas no debe superar los 20 mg/kg
de peso, diluir la dosis en 500mL de solucin salina normal o dextrosa al 5% y
administrarla en 3 4 horas. La duracin del tratamiento es de 7-10 das. La
inyeccin intramuscular es eficaz pero en los lactantes y nios(as) puede provocar
convulsiones.
o Es esencial que la dosis de carga de quinina solo se administre si se vigila
minuciosamente la venoclisis y la velocidad de goteo. Si esto no es posible, la
administracin de la quinina IM ofrece menos riesgos.
Lquidos intravenosos
o Verifique el grado de deshidratacin y trtela adecuadamente.
o Durante la rehidratacin, vigile frecuentemente la aparicin de signos de
sobrecarga de lquido. El signo ms confiable es un hgado agrandado. Otros
signos son: ritmo de galope, estertores crepitantes finos en las bases de los
pulmones, ingurgitacin de las venas del cuello en posicin vertical.
o Si despus de una rehidratacin cuidadosa, la produccin de orina durante 24
horas es inferior a 4 mL/kg de peso corporal, administre furosemida IV, inicialmente
a 2 mg/kg/dosis. Si no hay ninguna respuesta, duplique la dosis a intervalo de una
hora. Si no hay respuesta diurtica, consulte con nefrologa y realice pruebas de
funcionamiento renal (nitrgeno de urea y creatinina srica).
o En los nios(as) sin deshidratacin, asegrese que reciban los lquidos requeridos
diariamente, pero est atento a no exceder los lmites recomendados. Sea
particularmente minucioso al vigilar las soluciones intravenosas.
Tratamiento de la anemia grave
Algunos nios(as) pueden tener la piel fra, pegajosa, otros pueden estar en estado de
choque. Por lo general, estas caractersticas no se deben exclusivamente a la malaria.
Presuma una bacteremia adicional y administre un tratamiento con antibiticos por va
parenteral, adems del antimalrico.
Criterios de transfusin:
Hematocrito menor de 12% o Hb menor de 4g/dl
Hematocrito 13-18%; Hb 4-6 g/dl) con cualquiera de los siguientes signos:
Choque
Prdida de conciencia
Respiracin profunda y trabajosa
Insuficiencia cardaca
155
Parasitemia muy alta (>10% glbulos rojos parasitados)
o Si se dispone de concentrado de eritrocitos, administre a 10 mL/kg/dosis durante

3-4 horas, de preferencia a la sangre entera. Si no hay concentrado de eritrocitos,
administre sangre entera fresca a 20 mL/kg/dosis a lo largo de 3-4 horas. Por lo
general, los diurticos no estn indicados porque muchos de estos nios(as) tienen
un volumen total de sangre bajo (hipovolemia)
o Durante la transfusin sangunea verifique: la frecuencia respiratoria y la frecuencia
del pulso cada 15 minutos, si aumenta una de ellas, transfunda ms lentamente. Si
hay indicios de sobrecarga de lquido debido a la transfusin, administre
furosemida IV a razn de 1-2 mg/kg/dosis, un mximo total de 20 mg.
o Si despus de la transfusin, la Hb permanece baja, repita la transfusin.
o En los nios(as) que estn gravemente desnutridos, la sobrecarga de lquido es
una complicacin comn y seria. Administre sangre entera a 10 mL/kg/dosis en
lugar de 20 mL/kg/dosis, en una sola vez, y no repita la transfusin.
Tratamiento de la hipoglicemia
o La hipoglucemia (glucemia <2,5 mmol/litro o <45 mg/dl) es especialmente comn en los
nios(as) menores de 3 aos de edad, en los nios(as) con convulsiones o
hiperparasitemia y en los pacientes comatosos. Es fcil que pase inadvertida porque los
signos clnicos pueden asemejarse a los de la malaria cerebral.
o En caso de hipoglucemia administre de 2-4 mL/kg/dosis de solucin de glucosa al 10%
IV rpidamente, vuelva a comprobar la glucemia en 30 minutos y repita la solucin de
glucosa al 10%, si persiste baja, deje lquidos de mantenimiento.
o Alimente al nio(a) tan pronto como no haya ningn riesgo.
o Indique amamantamiento lo ms frecuente que se pueda, si es posible, o d raciones
lcteas de 15 mL/kg si el nio(a) puede tragar.
o Si no es capaz de alimentarse sin riesgo de aspiracin, dele solucin azucarada por
sonda nasogstrica. Siga vigilando el nivel de glucosa en la sangre y trate de acuerdo
con los resultados.
Medidas de sostn
o Reduzca al mnimo el riesgo de una neumona por aspiracin colocando una sonda
nasogstrica y eliminando el contenido gstrico.
o Trate las convulsiones con diazepn va rectal, agregar la dosis si va a trasladar al
nio(a) a otro establecimiento, administre un anticonvulsivo profilctico
(difenilhidantona o fenobarbital) igual la dosis y va para el trayecto.
o Oxgeno si hay cianosis central, retraccin de la pared torcica inferior o una frecuencia
respiratoria > 70 por minuto.
o Restablezca el volumen de la circulacin sangunea.
o Trate la anemia grave.
o Si la temperatura es mayor o igual a 38.5C, administre acetaminofn.
o Si la meningitis es un diagnstico posible y no se puede excluir mediante una puncin
lumbar, administre antibiticos parenterales de inmediato.
o Evite medicamentos auxiliares intiles o nocivos, como los corticoesteroides y otros
medicamentos antiinflamatorios, as como el dextrn de bajo peso molecular, la
heparina, la adrenalina (epinefrina), la prostaciclina y la ciclosporina.
Criterios de gravedad:
156
Anemia grave (hematocrito <18%; hemoglobina <6 g/dl)

Hipoglucemia (glucemia < 2,5 mmol/litro o <45 mg/dl).
o El nio(a) debe ser controlado por las enfermeras al menos cada 3 horas y por un mdico al
menos dos veces al da.
o La velocidad de la venoclisis debe ser controlada cada hora.
o Vigile cualquier cambio en la escala de conciencia, la aparicin de convulsiones o los
cambios en el comportamiento del nio(a) e informe sobre ellos de inmediato.
o Vigile la temperatura, la frecuencia de pulso, la frecuencia respiratoria (y, si es posible, la
presin arterial) cada 4 horas, al menos durante las primeras 48 horas.
o Vigile el nivel de glucosa en la sangre cada 3 horas hasta que el nio(a) est plenamente
consciente.
o Control estricto de ingeridos y eliminados.
o Voltee al paciente cada 2 horas, preste atencin a los puntos de presin.
o No permita que el nio(a) permanezca en una cama hmeda
o Evale el estado de conciencia segn la escala de Glasgow.
o Alrededor del 10% de los nios(as) que sobreviven a la malaria cerebral tendrn secuelas
neurolgicas que persistirn durante el perodo de convalecencia, entre ellas inseguridad
en la marcha, parlisis de los miembros, trastornos del habla, ceguera, trastornos de la
conducta y tono muscular disminuido o aumentado en los miembros y el tronco. La
recuperacin de muchas de estas deficiencias puede llevar hasta un ao.
Complicaciones
Anemia Grave
Hipoglucemia
Acidosis (respiracin profunda, trabajosa) puede desarrollarse en un nio(a) plenamente
consciente, pero ocurre ms a menudo en los nios(as) con malaria cerebral o anemia
grave.
Sndrome hemoltico urmico
Sndrome nefrtico
Alteraciones electrolticas
Neumona por aspiracin: indique Penicilina cristalina a razn de 100.000 Uds./kg/da IV
dividido en 4 dosis por 10 das o cloranfenicol IV a 100 mg/kg/da dividido en 4 dosis, hasta
que el nio(a) pueda tomar el medicamento por va oral, durante un total de 10 das.
Choque
Lactantes menores de 2 meses con malaria por falciparum

Paciente con signos generales de peligro
Con alteraciones hematolgicas,
Paciente en coma
Signos de hipertensin intracraneal
Paciente inmunocomprometido
157
Criterios de egreso
o
o
o
o
o
o
o
o
Nio afebril por ms de 48 horas

Nio consciente
Hemodinmicamente estable.
Alimentndose adecuadamente.
Haber cumplido el esquema antimalrico y de antibitico.
Mejorada la anemia
Malaria No Grave
El nio(a) puede presentar fiebre, escalofros, dolores articulares, cefalea, anemia leve,
generalmente causada por el plasmodium vivax y menos frecuentemente por un P. falciparum sin
complicaciones.
Diagnstico
Fiebre con escalofros

Cefalea
Vmitos
Dolores articulares
Anemia Leve
BHC ms plaquetas
Frotis Sanguneo.
Tratamiento
Antimalrico: Trate en el hogar con un antimalrico de primera lnea, segn se recomienda en las
normas nacionales.
CLOROQUINA
Dar durante 3 dias
EDAD
COMPRIMIDOS
(150mg de cloroquina base)
DIA 1
< 6 MESES
6 A 11 MESES
1 A 2 AOS
3 a 4 AOS
PRIMAQUINA
Dar durante 7 das
1/4
1/2
1
1
DIA 2
1/4
1/2
1/2
1
COMPRIMIDO
(5mg)
DIA3
1/4
1/2
1/2
1
DIA 1
1
2
3
DIA 2
1
2
3
DIA 3
1
2
3
DIA 4
1
2
3
DIA 5
1
2
3
DIA 6
1
2
3
DIA 7
1
2
3
Tratamiento de la Anemia no grave

La hemoglobina entre 6 g/dl y 9.3 g/dl (equivalente a un hematocrito de aproximadamente entre
18% y 27%) indica una anemia no grave. Empiece el tratamiento del siguiente modo:
158
o D al nio(a) en forma ambulatoria una dosis oral diaria de hierro y folato en comprimidos o
jarabe de hierro, de 3-6 mg/kg/da de hierro elemental, durante 14 das.
o Si el nio(a) est tomando sulfadoxina pirimetamina para la malaria, no le d comprimidos
de hierro que contengan folatos hasta una visita de seguimiento 2 semanas ms tarde. Los
folatos pueden interferir con la accin del medicamento antimalrico. Pdale a la madre o al
acompaante que regrese con el nio(a) despus de 14 das.
o Contine el tratamiento durante 3 meses, siempre que sea posible (se requieren 2-4
semanas para corregir la anemia y 1-3 meses para acumular reservas de hierro)
o Si el nio(a) no ha recibido mebendazol en los 6 meses anteriores, administre por va oral
mebendazol 100 mg cada 12 horas por 3 das, para una posible uncinariasis o infestacin
de tricocfalos.
o Omita el hierro en cualquier nio(a) con desnutricin grave en la fase aguda.
Complicaciones
Anemia Grave
Anemia No Grave
Sndrome Nefrtico
Prpura trombocitopnica
o Seguimiento a la unidad de salud ms cercana a las 72 horas
o Oriente a la madre sobre las prcticas adecuadas de alimentacin.
o Dgale a la madre que regrese si la fiebre persiste durante dos das despus de comenzar
el tratamiento o antes si la afeccin del nio(a) empeora. Si esto sucede verifique si el
nio(a) en realidad sigui el tratamiento y repita un frotis sanguneo. Si no se sigui el
tratamiento, haga que lo repita. Si se sigui, pero el frotis sanguneo sigue siendo positivo a
los 14 das, administre un antimalrico de segunda lnea. Evale de nuevo al nio(a) para
excluir la posibilidad de otras causas de fiebre.
o Si la fiebre persiste despus de dos das de tratamiento con el antimalrico de segunda
lnea (expuesto en malaria grave), pdale a la madre que regrese con el nio(a) para volver
a evaluarlo en busca de otras causas de fiebre.
o Presencia de signos generales de peligro: Vomita todo, alteraciones del estado de
conciencia, no quiere comer ni beber.
Criterios de egreso
o Nio afebril por ms de 48 horas
o Alimentndose adecuadamente.
o Buena tolerancia oral
159
FIEBRE CON SIGNOS LOCALIZADOS

Definicin
el menor de 5 aos y, en los que suele encontrarse durante su evaluacin, signos clnicos
focalizados y presencia de un sitio evidente de infeccin.
Cuadro. Diagnstico diferencial de fiebre CON signos localizados
DIAGNSTICO
Meningitis
Otitis Media aguda
Mastoiditis
Osteomielitis
Artritis Sptica
Infeccin cutnea y del tejido blando
Infeccin vrica de las vas areas

superiores
Dengue
Faringitis y/o Amigdalitis
Sinusitis
A favor
_____Llanto e irritabilidad
_____Sindrome menngeo: Rigidez de nuca, signo de babinsky, Bruzinsky
_____ Sndrome de hipertensin endocraneana: Abombamiento de fontanela
_____cefalea
Sndrome infeccioso: Fiebre, aspecto toxico, Erupcin cutnea
(petequial o purprica)
_____Puncin lumbar positiva
_____Tmpano inmvil y enrojecido en la otoscopa
_____Dolor de odo
_____Edema doloroso al tacto encima
o detrs del odo
_____Sensibilidad localizada
_____Se niega a mover el miembro afectado
_____Se niega a soportar el peso sobre la pierna
_____Articulacin caliente, dolorosa a la palpacin
_____ Tumefacta
_____Celulitis
_____Furnculos
_____Pstulas cutneas
_____Piomiositis (infeccin purulenta de msculo)
_____Sntomas de tos/resfro
_____Ningn trastorno sistmico
Dolores articulares en el nio(a) mayor, mialgias artralgia, cefalea dolor
retroocular
_____Erupcin maculo - papular
_____Dolor de garganta en el nio(a) mayor
_____Dificultad para tragar/salivacin excesiva
_____Ndulos cervicales sensibles
_____Sensibilidad facial a la percusin sobre
el seno afectado
Descarga retronasal purulenta
Halitosis
A. MENINGITIS BACTERIANA
Definicin
Infeccin bacteriana aguda de las meninges y el lquido cefalorraqudeo que ocasiona:
Inflamacin menngea
Obstruccin de la circulacin del lquido cefalorraqudeo causada por el exudado purulento.
Edema cerebral y necrosis local de fibras nerviosas y vasos cerebrales.
160
Etiologa
Nio (a) de 1 3 meses
Nio(a) mayor de 3 meses
S. Agalactie
E. Coli
Listeria Monocytogenes
Haemophilus Influenzae
Tipo B
Neisseria Meningitides
Streptococo Pneumoniae
Neisseria Meningitides
Haemophilus Influenzae
tipo b
Streptococo Pneumoniae
Factores de riesgo
o Derivacin Ventriculoperitoneal.
o Trauma craneoenceflico
o Sinusitis a repeticin
Diagnstico
Vmitos
Incapacidad para beber o mamar
Cefalea o dolor en la parte posterior del cuello
Traumatismo craneoenceflico reciente
Convulsiones
Irritabilidad
En la exploracin fsica, busque:
Rigidez de nuca, Kerning, Bruzinsky

Erupcin cutnea con petequias o prpura
Letargia
Irritabilidad
Abombamiento de la fontanela
Signos de presin intracraneal aumentada:
1.
2.
3.
4.
Pupilas de tamao desigual

Postura rgida
Parlisis focal de cualquiera de los miembros o del tronco
Respiracin irregular
Puncin lumbar y un examen del lquido cefalorraqudeo: Al inicio los leucocitos

pueden ser normales y pudiera haber un predominio de linfocitos. Los
polimorfonucleares aumentan despus de 48 horas del diagnstico y luego
161
disminuyen. (En cuadro adjunto se detallan los diferentes valores de las clulas en
LCR de acuerdo a la edad).
En meningitis bacteriana: Pleocitosis mayor de 1,000 c/s xmm3 y el predominio de

polimorfonucleares.
Si el lquido cefalorraqudeo es obviamente turbio, trate de inmediato con
antibiticos antes de recibir los resultados de las pruebas de laboratorio. Si el
nio(a) tiene signos de meningitis y no es posible realizar una puncin lumbar,
comience de inmediato el tratamiento.
La concentracin de glucosa generalmente est disminuida, puede existir una
relacin de Glucosa sangre a LCR de 0.6 menos en neonatos y 0.4 menos en
nios mayores de 2 meses de edad, mientras la concentracin de protena
generalmente est elevada.
Caractersticas del LCR en Nios(as) Sanos y en Nios(as) con Diagnstico de

Meningitis
Clulas
Leucocitos
Neutrfilos
Glucosa
(mg/dl)
Protenas
(mg/dl)
Eritrocitos
Normal
Recin Nacidos
0-30
2-3
32-121
Meningitis
Bacteriana
>1000
>50
<30
Meningitis
Viral
10-10,000
<40
>30
0-6
0
40-80
20-30
19-149
>100
50-100
0-2
0-2
0-10
0-2
Nota. No haga una puncin lumbar si hay signos de presin intracraneal elevada o infeccin
local en el sitio de la puncin lumbar.
La tincin de Gram del LCR: tiene un bajo lmite de deteccin, cuando existe
menos de 105 unidades formadoras de colonias /mL. De los pacientes que cursan
con meningitis bacteriana no tratada, el 80% a 90% tienen una tincin de Gram
positiva.
Cultivo del LCR: con la excepcin de bacterias entricas gram negativas, la

cantidad de bacterias en cultivos disminuye pronto despus del inicio de la terapia
antimicrobiana.
En los nios(as) de los que se sabe o presume que son VIH positivos, tambin se
debe tener en cuenta la meningitis tuberculosa o fngica. (ver los pormenores en
un libro de texto estndar de pediatra).
La meningitis tuberculosa es tambin ms comn en nios(as) que estn

gravemente desnutridos, y debe sospecharse en aquellos con presunta meningitis
bacteriana que responden mal al tratamiento con antibiticos.
Tratamiento mdico
Antibiticos
162
De 1 a 3 meses de edad
Ampicilina 200 mg/kg/da administrar IV dividido en 4 dosis ms Cefotaxima 200
mg/kg/da IV dividido en 4 dosis, la durante del tratamiento es de 10-14 das.
Mayores de 3 meses
Ceftriaxone 100mg/kg/da IV dividido en 2 dosis, o Cefotaxima 200 mg/kg/da IV
dividido en 4 dosis, la duracin del tratamiento es de 10 das.
Si a las 48 horas no observa mejora, modifique la terapia de acuerdo al patrn de
susceptibilidad del microorganismo.
Corticoides
La dexametasona se recomienda en nios mayores de 6 semanas de vida con meningitis
por H.Influenza tipo b.
Dexametazona 0.6 mg/kg/da en 4 dosis, 30 minutos previos a la administracin de
antibitico
No administre esteroides en los siguientes casos:
a)
b)
c)
Recin nacidos
Presunta malaria cerebral
Zonas con una alta prevalencia de enfermedades neumoccicas invasoras
resistentes a la penicilina.
Lquidos intravenosos
No hay ningn indicio convincente para restringirlos en los nios(as) con meningitis
bacteriana. Suminstreles la cantidad diaria necesaria de lquidos, pero no ms debido al
riesgo de edema cerebral.
Controle la fiebre alta (>38.5C) con acetaminofn.
El oxgeno no est indicado, a menos que el nio(a) tenga convulsiones o neumona

grave asociada con signos de hipoxia (cianosis central, tiraje grave de la pared torcica
inferior, frecuencia respiratoria > 70/minuto).
Complicaciones
o Derrames subdurales
o Absceso cerebral
o Hidrocefalia
o Higromas
La fiebre puede persistir durante 5-7 das: Si el nio(a) est respondiendo bien al
tratamiento, es decir, con resolucin de los signos clnicos de la meningitis y una mejora del
estado de conciencia, no hay ninguna necesidad de cambiar el tratamiento. Sin embargo,
verifique la presencia de un segundo foco de infeccin extracraneal, Ej. neumona, artritis
sptica, infecciones intrahospitalrias. Busque otros sitios de infeccin que puedan ser la
causa de la fiebre, como celulitis en los sitios de inyeccin, artritis u osteomielitis.
163
Repita la puncin lumbar despus de 48 horas o ms en caso de que la fiebre todava

persista y el estado general del nio(a) no haya mejorado, y busque pruebas de una
mejora (por ejemplo, cada del recuento de leucocitos y ascenso del nivel de glucosa).
Si la fiebre persiste por ms de 14 das considere la posibilidad de una meningitis

tuberculosa o bien algn miembro de la familia con historia de presentar tuberculosis o VIH
y sida.
Las enfermeras deben vigilar el estado de conciencia del nio(a), su frecuencia respiratoria
y el tamao de las pupilas cada 3 horas durante las primeras 24 horas (posteriormente,
cada 6 horas) y un mdico debe vigilar al nio(a) al menos dos veces al da en dependencia
del estado clnico y el glasgow.
De ser posible solicitar una valoracin neurolgica
Si el nio(a) est inconsciente se recomienda lo siguiente:

o
o
o
o
o
Mantenga despejadas las vas respiratorias.

Alimente al nio(a) en posicin de costado para evitar la aspiracin de lquidos.
Cambio de posicin al paciente cada 2 horas.
No permita que el nio(a) permanezca en una cama hmeda.
Preste atencin a los puntos de presin.
En el momento del egreso, evale a todos los nios(as) en busca de:

1. Problemas neurolgicos, especialmente la prdida de audicin.
2. En los lactantes mida y registre la circunferencia de la cabeza.
3. Si hay dao neurolgico, refiera al nio(a) para que reciba fisioterapia, si fuera
posible indquele a la madre en forma sencilla los ejercicios pasivos pertinentes.
Despus de la meningitis es comn una sordera sensorioneural. Tome las medidas

necesarias para que se evale la capacidad auditiva en todos los nios(as) despus de su
egreso del hospital.
Durante una epidemia confirmada de meningitis meningoccica:

a) No es necesario realizar una puncin lumbar en los nios(as) que tienen petequias
o prpura, caractersticos de la infeccin meningoccica.
b) Informe a las familias de la posibilidad de que se produzcan casos secundarios
dentro del hogar con el fin de que se presenten rpidamente a la unidad de salud
ms cercana para recibir el tratamiento.
o Todo paciente con diagnstico de meningitis debe permanecer hospitalizado hasta cumplir
su esquema de tratamiento.
Criterios de egreso
o Haber cumplido el esquema de antibiticos
o Afebril por ms de 48 horas.
164
o
o
o
o
BHC y LCR de control dentro de valores normales.

Alimentndose adecuadamente
Meningitis tuberculosa
Considere la posibilidad de una meningitis tuberculosa en los siguientes casos:
La fiebre persiste durante 14 das o si un miembro de la familia tiene tuberculosis.
Si se presume infeccin por el VIH.
Si el paciente permanece inconsciente y los recuentos leucocitarios del lquido
cefalorraqudeo siguen siendo moderadamente altos (por regla general, menor de 500
leucocitos por mL, principalmente linfocitos), los niveles proteicos se mantienen elevados
(0.8-4 g/litro) y los de la glucosa, bajos (menor de 1.5 mmol/litro), y si la radiografa de
trax es indicativa de tuberculosis.
Si se presume meningitis tuberculosa, consulte un libro de texto estndar de pediatra para
ms pormenores. El diagnstico se hace generalmente sobre la base de los hallazgos
clnicos antes mencionados y los resultados del examen del lquido cefalorraqudeo adems
el antecedente epidemiolgico es de soporte importante.
Ocasionalmente, cuando el diagnstico no est bien definido, se le suma un tratamiento
para la meningitis tuberculosa.
El tratamiento se divide en dos fases:
Primera fase: Pirazinamida 30mgkg da, Estreptomicina 20mgkg da,

Rifampicina 15 mg kg da, tabletas de 150 mg/ Isoniacida 10mgkg da tableta 75 mg
2 meses.
Segunda fase: INH y Rifampicina por 10 meses
Total 1 ao
En los casos de meningitis tuberculosa, Prednisona 1 mg kg da por 4-6 semanas con
disminucin progresiva.
B.
INFECCIONES DEL OIDO
Otitis Media Aguda

Definicin
Es una inflamacin de la cavidad del odo medio detrs del tmpano, que dura menos de 14 das. El
lquido se acumula y causa dolor por el aumento de la presin dentro de la cavidad. Cuando el
tmpano se rompe, se elimina pus por el odo. Toda vez que sea posible, confirme la otitis media
mediante una otoscopia.
Diagnstico
o Antecedentes de dolor de odo.
165
o En la exploracin fsica, confirme la otitis media aguda mediante una otoscopia. El

tmpano estar enrojecido, inflamado e inmvil.
Tratamiento mdico
Trate al nio(a) como paciente ambulatorio. Puede observarse por 48 hrs sin antibiticos, si
el dolor y fiebre persisten iniciar Amoxicilina 80 mg/kg/da VO dividido en 3 dosis, cada 8
hrs por 7 das.
Si tiene dolor de odo o fiebre mayor o igual a 38.5C) que le causan malestar, administre
acetaminofn.
o Si el dolor de odo o la secrecin persisten, trate al nio(a) durante 5 das ms con el mismo
antibitico y continu secando el odo con la tela. Vuelva a ver al paciente en 5 das.
o Mantener la limpieza externa del odo en caso de salida de pus, ensee a la madre cmo
secar el odo con una tela limpia.
o No permita que el nio(a) se introduzca a piscina, mar, ro o lago para evitar que se
introduzca agua en el odo.
o Si el nio(a) tiene un edema doloroso detrs del odo y la fiebre es alta, puede haber
desarrollado una mastoiditis. Ingrese al nio(a) en el hospital y trtelo segn las
recomendaciones que aparecen en el captulo de mastoiditis
Complicaciones
o Mastoiditis
o Meningitis
Otitis Crnica
Definicin
Cuando se haya drenado pus del odo de un nio(a) durante 2 semanas o ms.
Diagnstico
o Presencia de pus en el odo.
o Fetidez
Tratamiento
o Trate al nio(a) como paciente ambulatorio.
o Antibiticos: tpicos
o El tratamiento con antibiticos orales puede no ser eficaz contra las infecciones crnicas.
No administre antibiticos orales para un odo que drena.
o Pdale a la madre que regrese despus de 5 das.
o Mantenga el odo seco mediante la limpieza externa.
o Si la secrecin del odo persiste, refiera al nio(a) a un especialista.
166
C. MASTOIDITIS
Definicin
Es una infeccin bacteriana de las clulas mastoideas detrs del odo. Sin tratamiento, puede
conducir a una meningitis y a un absceso cerebral.
Diagnstico
o Fiebre alta
o Edema doloroso detrs del odo (Palpar en busca de un edema doloroso detrs de las
orejas).
Tratamiento mdico
Dependiendo si es Mastoiditis Aguda o crnica.
Si tiene fiebre mayor o igual a 38.5 C que le causa inquietud o malestar, administre
acetaminofn 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas.
Si hay signos de meningitis o absceso cerebral, administre el tratamiento con antibiticos
como se indica en este captulo.
o Si no hay ninguna respuesta al tratamiento en un plazo de 48 horas o el estado del
nio(a) empeora, refiera al nio(a), a un especialista para que considere realizar
una incisin y el drenaje de los abscesos mastoideos o una mastoidectoma. El
tratamiento intravenoso en estos casos debe seguir por 4 semanas.
D.
OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS SEPTICA
Definicin
La osteomielitis aguda es una infeccin del hueso, causada generalmente por la propagacin de
bacterias a travs de la sangre. Sin embargo algunas infecciones de huesos o articulaciones se
originan en un foco de infeccin adyacente o en una lesin penetrante. Ocasionalmente, puede
haber afectacin de varios huesos o articulaciones pero hay predileccin por los huesos largos
(fmur y tibia).
No son frecuentes pero s importantes porque pueden generar una discapacidad permanente, la
frecuencia de las infecciones esquelticas es mayor en los lactantes y en los nios pequeos.
Etiologa
o En los nios(as) menores, las causas ms comunes son Haemophilus influenzae tipo b.(ha
disminuido su incidencia desde la introduccin de la vacuna contra este germen)
o Staphylococcus aureus es la causa habitual de la enfermedad en nios(as) para todas las
edades seguido del Streptococcus Pneumoniae, o Streptococcus pyogenes grupo A.
o Las salmonellas con una causa comn en los nios(as) con anemia de clulas falciformes.
Factores de riesgos
o Son indicativos de la osteomielitis tuberculosa los antecedentes de aparicin lenta de la
hinchazn y un curso crnico, que no responde bien al tratamiento anterior. Trate segn las
167
normas nacionales del programa de control de la tuberculosis. Casi nunca es necesario el

tratamiento quirrgico porque los abscesos cedern con el tratamiento antituberculoso.
Diagnstico
o Fiebre
o Signos de localizacin a excepcin de la artritis sptica de la cadera: tumefaccin,
enrojecimiento.
o Pseudoparlisis de una extremidad o un dolor evidente al mover la extremidad (Ms
frecuente en lactantes).
o En la osteomielitis la tumefaccin y el enrojecimiento local significan que la infeccin se
ha diseminado fuera de la metfisis hacia el espacio subperistico y denotan una
respuesta inflamatoria secundaria de los tejidos blandos.
o Los signos generales no son caractersticas sobresalientes de este tipo de infecciones si
se presentan debe sospecharse un sndrome infeccioso diseminado.
.
o Las radiografas no son tiles para el diagnstico en las primeras etapas de la enfermedad.
o Ultrasonido es de gran valor en el estudio de la artritis sptica de la cadera.
o Resonancia magntica es muy sensible y detecta los signos de la osteomielitis reflejados
en la mdula sea y en los tejidos blandos.
o Aspiracin con aguja del material infectado para su examen y cultivo. (mediante gua por
ultrasonido).
o BHC, VSG y Protena C reactiva son inespecficos y no ayudan a distinguir entre una
infeccin esqueltica y otros procesos inflamatorios.
Tratamiento
Nios(as) (Staphylococcus, estreptococos)
o Primer Esquema: Dicloxacilina 150-200 mg/kg/da IV dividido en 4 dosis por 2 semanas, o
Cefuroxima 100-150 mg/kg/da IV dividida en 3 dosis por 2 semanas.
o Segundo esquema: Una cefalosporina de tercera generacin: Cefotaxima 150 mg/kg/ da
dividido en 3 dosis por 2 semanas o Ceftriaxone 50-100 mg/kg/da IV una dosis diaria por 2
semanas.
o Vancomicina o Clindamicina 40 mg/kg/da, IV dividido en 4 dosis en estafilococos
resistentes a la meticilina.
o Trate el dolor o la fiebre alta con acetaminofn 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas.
o El miembro o la articulacin afectada requieren reposo. Si es una pierna, no se le debe
permitir al nio(a) que se apoye en ella hasta que no cese el dolor.
Todo nio en el que exista la sospecha clnica de artritis sptica debe ser hospitalizado
siempre hasta que se confirme o descarte el diagnstico.
168
Criterios de egreso:
Afebril
Haber cumplido el esquema de antibitico completo de 14 das.
Remisin de los signos locales de tumefaccin y enrojecimiento
3. FIEBRE CON ERUPCIN CUTNEA

Definicin
el menor de 5 aos y en las que suele encontrarse durante su evaluacin, manifestaciones clnicas
generales y localizadas de infeccin pero que suelen acompaarse de un exantema.
Cuadro. Diagnstico diferencial de fiebre con Erupcin Cutnea
DIAGNSTICO
A favor
Sarampin
_____Erupcin cutnea caracterstica

_____Tos, rinorrea, ojos enrojecidos
_____lceras en la boca
_____Opacidad corneal
_____Exposicin reciente a un caso de
sarampin
_____Sin vacunacin antisarampionosa
documentada
Rubeola
_____Sntomas catarrales leves

_____Adenopatas dolorosas retroauriculares
_____Fiebre escasa o malestar general
_____Exantema
Varicela
_____Fiebre mayor o igual a 38.5C

_____Malestar general
_____Anorexia
_____Cefalea
_____Exantema vesicular
Dengue hemorrgico
_____Sangrado de nariz o encas, o en el

vmito
_____Hemorragia en las heces o heces negras
_____Petequias cutneas
_____Hgado y bazo agrandados
_____Choque
Sensibilidad abdominal
A.
SARAMPION
Definicin
Enfermedad vrica sumamente contagiosa con graves complicaciones y de elevada mortalidad. Es
poco comn en los lactantes de menos de 3 meses de edad.
169
Diagnstico
Despus de 1-2 semanas de incubacin, la infeccin cursa con:
Tos
Conjuntivitis leve
Fiebre
Exudado nasal.
Lesiones pequeas de color blanco grisceo (manchas de Koplick) en la parte
posterior de la mucosa bucal.
Erupcin maculopapular fina que inicia detrs de los odos y a lo largo de la lnea
del cabello la que se propaga hasta generalizarse en forma de manchas, con una
duracin de aproximadamente 4 das. A la erupcin cutnea puede seguir la descamacin de la
piel.
A menudo ocurre en forma epidmica; la existencia de episodios recientes en el lugar debe llevar a
presumir la enfermedad.
En los nios(as) con infeccin por el VIH, estos signos pueden no estar presentes y el diagnstico
del sarampin puede dificultarse.
El sarampin se ha clasificado en 2 grupos:
Sarampin Complicado grave
Sarampin No grave
Sarampin complicado grave
Diagnstico
Se considerar que un nio(a) cursa con sarampin complicado grave cuando adems de
presentar los signos y sntomas ya descritos, curse al menos con uno de cualquiera de los
signos o sntomas siguientes:
o Incapacidad para beber o mamar
o Vmito de todo lo ingerido
o Convulsiones.
Tratamiento
Los nios(as) con sarampin complicado grave requieren tratamiento en el hospital.
Administracin de Vitamina A:
La terapia con vitamina A se suministra a todos los nios(as) con sarampin, excepto:
a) que el nio(a) ya hubiese recibido como paciente ambulatorio tratamiento
adecuado con vitamina A,
b) el nio haya recibido un suplemento preventivo de vitamina A en el curso del
mes anterior
c) el nio sea menor de 6 meses.
Administre 2 dosis de vitamina A
170
o La primera inmediatamente despus de hacer el diagnstico y la segunda, al da

siguiente.
o La dosis variar de acuerdo con la edad del nio(a):
6 11 meses
100, 000 UI
12 meses a 5 aos 200, 000 UI
o Si el nio(a) muestra signos oculares de carencia de vitamina A, o est gravemente
desnutrido, es necesaria una tercera dosis 2-4 semanas despus de la segunda
dosis, cuando el nio(a) regresa al consultorio para el seguimiento.
Apoyo nutricional
o Evale el estado nutricional pesando al nio(a) y registrando el peso en un
grfico de crecimiento.
o Estimule la lactancia materna ininterrumpida.
o Estimule al nio(a) para que tome comidas ligeras frecuentes.
o Verifique la existencia de lceras en la boca y si las hay, trtelas.
Atencin de sostn
o Si la temperatura es mayor o igual a 38.5C, y el nio(a) se siente molesto, dele
acetaminofn.
o Si la fiebre persiste durante ms de 3-4 das, puede ser indicacin de una infeccin
secundaria, vuelva a evaluar al nio(a) para determinar si hay otra causa que provoque la
fiebre.
Complicaciones
Neumona
Otitis media
Diarrea
Crup del sarampin.
Problemas oculares: Pueden producirse conjuntivitis, dao corneal y retiniano debido a la
infeccin, a la carencia de vitamina A, o a remedios locales nocivos. Adems de administrar
vitamina A (segn se indic antes), trate cualquier infeccin.
Si hay secrecin de pus, limpie los ojos con algodn absorbente o una tela limpia
humedecida en agua limpia. Aplique ungento oftlmico de tetraciclina, 3 veces al da
durante 7 das. Nunca use ungentos con esteroides. Utilice una compresa ocular
protectora para prevenir otras infecciones. Si no hay ninguna mejora, refiera al nio(a) a un
oftalmlogo.
lceras en la boca: Si el nio(a) puede beber y comer, limpie la boca con agua limpia
salada (una pizca de sal en una taza de agua) al menos 4 veces al da. Aplique violeta de
genciana al 0.25% en las heridas de la boca, despus de la limpieza.
171
Si las lceras de la boca son graves o huelen mal, administre Penicilina Cristalina 100,000
und/kg/da IV dividida en 4 dosis ms metronidazol oral 15 mg/kg/da dividido en 3 dosis
durante 5 das.
Si las heridas de la boca son causa de un menor consumo de alimentos, alimentar al
nio(a) mediante una sonda nasogstrica.
Complicaciones neurolgicas: Las convulsiones, el sueo excesivo, la somnolencia o el
coma pueden ser sntomas de encefalitis o de una deshidratacin grave. Evale al nio(a)
para establecer una posible deshidratacin y trtelo en consecuencia.
Desnutricin Grave: Ver la norma para el tratamiento del nio desnutrido severo.
o Tome la temperatura al nio(a) dos veces al da.
En los nios(as) con sarampin sin complicaciones, la temperatura se normaliza por lo
general alrededor de 4 das despus de la aparicin de la erupcin cutnea. Una
temperatura que no desciende, o que sube despus de haberse mantenido normal durante
24 horas o ms, indica una infeccin secundaria.
o Verifique una vez al da la posible aparicin de las complicaciones descritas anteriormente.
A menudo la recuperacin despus del sarampin agudo se demora muchas semanas y
an meses, especialmente en los nios(as) que estn desnutridos. La recuperacin puede
complicarse por detencin del crecimiento, infecciones recurrentes, neumona y diarrea
persistente. Durante esta fase, la tasa de mortalidad aumenta significativamente.
o Pese al nio(a) diariamente para vigilar su estado nutricional.
o Despus del alta, es necesario asesorar a las madres sobre los problemas que podran
ocurrir y pedirles que regresen si se presentan.
o Tome las medidas del caso para que se le administre al nio(a), la tercera dosis de vitamina
A antes de su egreso, si no la ha recibido ya.
o Si es posible, asle a los nios(as) que han ingresado al hospital con sarampin durante al
menos 4 das despus del comienzo de la erupcin cutnea. En condiciones ideales, deben
mantenerlos en un pabelln separado de los dems nios(as). En los nios(as) que estn
desnutridos y tienen el sistema inmunitario comprometido, el aislamiento debe mantenerse
durante todo el curso de la enfermedad.
o Cuando haya casos de sarampin en el hospital, vacune a todos los otros nios(as) de ms
de 9 meses (incluso todos los nios(as) atendidos en consulta externa, los ingresados al
hospital en la semana siguiente a un caso de sarampin y los nios(as) VIH positivos). Si
los lactantes de 9 meses de edad reciben la vacuna contra el sarampin, es esencial que
se administre una segunda dosis a los 12 meses de edad.
o Verifique el estado de vacunacin del personal del hospital y vacune cuando sea necesario.
172
La presencia de cualquier complicacin clnica como neumona, diarrea, crup.

Fiebre elevada asociada a convulsin.
Intolerancia a la va oral por vmitos.
Ingesta inadecuada de alimentos por lceras en la boca
Criterios de egreso
Afebril
Ingesta adecuada de alimentos
Buena tolerancia de la va oral
Foco infeccioso de neumona y/o diarrea resuelto.
Sarampin No Grave
Diagnstico
Diagnostique el sarampin no grave en un nio(a) cuya madre informa de manera que no
deja lugar a ninguna duda que el nio(a) ha tenido una erupcin cutnea tpica de
sarampin, o si el nio(a) tiene:
o
o
o
o
Fiebre
Erupcin cutnea generalizada
Tos, catarro nasal u ojos enrojecidos,
Ninguna de las caractersticas del sarampin grave (ver seccin 5.3.1)
Tratamiento
Trate como paciente ambulatorio.
Atencin de sostn
o Fiebre: Si el nio(a) tiene fiebre mayor o igual a 38.5C y esto le causa inquietud o
malestar, administre acetaminofn 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas.
o No use antibiticos en forma sistemtica.
Apoyo nutricional
o Evale el estado nutricional pesando al nio(a) y registre su peso en un grfico de
crecimiento.
o Aliente a la madre para que siga amamantndolo y para que le d al nio(a)
comidas ligeras frecuentes.
o Verifique la presencia de lceras en la boca
o Cuidado de los ojos: Para la conjuntivitis leve con secrecin acuosa clara, no se
necesita ningn tratamiento. Si hay pus, limpie los ojos con algodn limpio
absorbente previamente mojado en agua limpia o con una tela limpia humedecida
en agua limpia. Aplique ungento oftlmico de tetracilina, 3 veces al da durante 7
das. Nunca use ungentos con esteroides.
173
o Cuidado de la boca: Si el nio(a) tiene la boca dolorida, pdale a la madre que

lave con agua limpia salada (una pizca de sal en una taza de agua) como se
explic anteriormente, por lo menos 4 veces al da.
Tratamiento con vitamina A:
o La primera inmediatamente despus de hacer el diagnstico y la segunda, al da
siguiente.
o La dosis variar de acuerdo con la edad del nio(a):
6 11 meses
100, 000 UI
12 meses a 5 aos 200, 000 UI
Control y Seguimiento
o Recomiende a la madre que evite darle al nio(a) alimentos salados, picantes o calientes.
o Indique a la madre que regrese con el nio(a) dos das despus para verificar si los
problemas de la boca o de los ojos se estn resolviendo y para excluir cualquiera de las
complicaciones graves del sarampin.
B. VARICELA
Definicin
Es la manifestacin clnica de la primoinfeccin del virus de la varicela zoster y tiene como
consecuencia el establecimiento de una infeccin latente de por vida en las neuronas de los
ganglios sensitivos espinales, su reactivacin causa el herpes zoster.
Se caracteriza por ser una enfermedad aguda que cursa con fiebre comn en los nios que no
han sido vacunados, tiene una gravedad variable y generalmente resuelve de manera
espontnea.
Diagnstico
Prdromos (24 a 48 horas antes del exantema)

o Fiebre mayor o igual a 38.5 C
o Malestar general
o Anorexia
o Cefalea
o Dolor abdominal leve (menos frecuente)
Exantema
o Exantema inicial est conformado por mculas eritematosas intensamente
pruriginosas que evolucionan hacia vesculas transparentes llenas de lquido.
o Las lesiones aparecen primero en el cuero cabelludo, la cara o el tronco.
o La opacificacin y umbilicacin de las lesiones se inicia a las 24-48 horas.
o Mientras las primeras lesiones desarrollan costras aparecen otras nuevas en el
tronco y luego en las extremidades.
o La presencia simultnea de lesiones en distintos estadios evolutivos es
caracterstico de la varicela.
174
o BHC: Leucopenia con linfocitosis relativa y absoluta.
o No son necesarios excepto en los pacientes de alto riesgo (inmunocomprometidos) o que
presenten complicaciones de la enfermedad.
Tratamiento mdico
Si tiene fiebre mayor o igual a 38.5C y esto le causa inquietud o malestar, administre
acetaminofn.
Las Drogas antivirales: como el Aciclovir oral tienen una accin limitada en la evolucin
clnica de la infeccin y no est recomendado su uso en nios sanos con varicela no
complicada, Las drogas antivirales se recomiendan nicamente para paciente
inmunocomprometidos o de alto riesgo o con varicela complicada.
Complicaciones
o Infecciones bacterianas secundaria de piel.
o Encefalitis y Ataxia cerebelosa
o Neumona
Control y Seguimiento
Indique a la madre que regrese con el nio(a) dos das despus para verificar si los problemas
de la boca o de los ojos se estn resolviendo y para excluir cualquiera de las complicaciones
graves del sarampin. Apoyo nutricional
Aliente a la madre para que siga amamantndolo y para que le d al nio(a) comidas ligeras
frecuentes.
Presencia de complicaciones infecciosas (celulitis, encefalitis, neumona)

Intolerancia a la va oral por vmitos
Ingesta inadecuada de alimentos por lesiones en la boca.
Criterios de egreso
Afebril
Ingesta adecuada de alimentos
Buena tolerancia de la va oral
Foco infeccioso de celulitis, neumona o encefalitis resuelto.
C. RUBEOLA
Definicin
Es una infeccin vrica aguda producida por un virus ARN del gnero Rubivirus y de la familia
Togaviridae, el hombre es el nico husped natural y se propaga por las gotitas orales o por va
transplacentaria en los casos de infeccin congnita.
175
Diagnstico
Prdromos (Puede pasar inadvertida)
o Sntomas catarrales leves

o Adenopatas dolorosas retroauriculares, cervicales posteriores y retrooccipitales (24
horas antes del exantema y pueden permanecer durante una semana o ms).
o Enantema (manchas rosadas en el paladar blando) suele presentarse en el 20% de los
casos.
o Fiebre escasa o malestar general
Exantema
o Comienza en la cara y se propaga rpidamente al resto del cuerpo de tal manera que
puede estar desapareciendo en la cara cuando an est apareciendo en el tronco.
o Maculoppulas separadas junto con grandes reas de eritema que se extienden
rpidamente sobre todo el cuerpo generalmente en 24 horas, el exantema puede ser
confluente sobre todo en la cara, puede adoptar un aspecto puntiforme en especial
sobre el tronco y durante el segundo da que lo hace similar al de la escarlatina y suele
asociarse a un ligero prurito.
o El exantema suele desaparecer hacia el tercer da y la descamacin es mnima.
o BHC: Leucocitos normales o disminuidos.
Tratamiento
Si tiene fiebre mayor o igual a 38.5C y esto le causa inquietud o malestar, administre
acetaminofn.
Agregar la importancia de cumplir con las vacunas de acuerdo a la edad (MMR)
No hay terapia antiviral especfica.
Apoyo nutricional: No es frecuente la anorexia pero hay que alentar a la madre para que siga
amamantndolo y para que le d al nio(a) comidas ligeras frecuentes.
D.
DENGUE
Definicin
El dengue es una enfermedad infecciosa de causa viral transmitida por la picadura del
Mosquito Aedes aegypti
.
Definicin de caso
176
o Caso sospechoso: Nio(a) con fiebre de 2 a 7 das de evolucin con cefalea (dolor de
cabeza), dolor retroorbitario (detrs de los ojos), mialgias (dolor muscular) y artralgias (dolor
articular) y prdida del apetito.
o
Caso confirmado: Todo nio(a) con datos clnicos de dengue y en quien una prueba
serolgica o de reaccin en cadena de la polimerasa para el diagnstico de dengue resulte
positiva.
Formas de presentacin: actualmente puede definirse como una sola enfermedad

o Dengue clsico o Fiebre de dengue
o Dengue hemorrgico
Ante la sospecha de Dengue:
1- Realizar historia clnica completa y realizar los diagnsticos diferenciales con las
siguientes enfermedades
Causas infecciosas
o Influenza
o Enfermedades exantemticas: rubeola, sarampin y otras
o Hepatitis infecciosa
o Paludismo
o Fiebre tifoidea
o Meningococemia
o Sepsis por grmenes gram negativos
o Leptospirosis
o Fiebres hemorrgicas virales
Causas No infecciosas
o Sndromes purpricos: Purpura trombocitopnica idioptica, Purpura de Schonlim-Henoch,
o Abdomen agudo quirrgico: apendicitis aguda, colecistitis
DENGUE CLSICO O FIEBRE DE DENGUE
Definicin
Patologa en la cual se presenta una o ms de las siguientes manifestaciones clnicas, con
recuento de plaquetas mayor de 100,000/mm 3 y sin datos de hemoconcentracin (hematocrito
menor o igual de 40% en nios(as), o cuyo hematocrito no ha mostrado incremento en 20% con
relacin a un hematocrito previo , ni de extravasacin de plasma (derrame pleural, ascitis
pericarditis ).
Diagnstico
o Inicio sbito de fiebre altas 39- 40
o Signos y sntomas inespecficos incluyendo:
Cefalea
Dolor retro-ocular
177
Mialgias
Artralgia
Nuseas
Vmitos
Anorexia
o
o
o
o
o
PCR para Dengue en los primeros 5 das

Aislamiento viral en los primeros 3 das
Ig M Para Dengue posterior al 5to da de la enfermedad
Biometra Hemtica completa mas Plaquetas
Una muestra sangunea en la fase de convalecencia, idealmente debe ser tomada de 2-3
semanas despus.
Existen signos y sntomas de alarma

Clnicos:
o Dolor abdominal intenso o mantenido.
o Vmitos muy frecuentes y abundantes.
o Descenso brusco de la temperatura, hasta la hipotermia, con decaimiento excesivo y, a
veces, lipotimia.
o Irritabilidad, somnolencia, o ambos.
o Dolor torcico
o Sangrados
o Cianosis
o Dificultad respiratoria
Exmenes de laboratorio:
o Hematocrito en aumento progresivo.
o Plaqueta en descenso progresivo.
Tratamiento
Reposo
Lquidos orales con SRO en abundante cantidad.
Acetominofen 10-15 mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas.
No administrar diclofenac sdico ni aspirina.
Control clnico y de laboratorio diariamente en la unidad de salud correspondiente al menos
durante los primeros 5 das de evolucin de la enfermedad.
o Plan educativo acerca de los datos de alarma y choque.
o No administrar antivirales, ni esteroides.
o Electrolitos orales: se utilizan en pacientes con estabilidad hemodinmica y buena
tolerancia de la va oral.
o
o
o
o
o
o Nios(as) menores de un ao.
178
o Dengue clsico con datos de alarma

o Dengue clsico asociado a patologas crnicas
o Dengue hemorrgico
o Deshidratacin
DENGUE HEMORRGICO
Definicin
Nio(a) con Dengue clsico con manifestaciones leves de sangrado como gingivorragia (encas),
epistaxis (nariz), petequias.
Diagnstico
Datos clnicos del Dengue clsico ms
Signos de deshidratacin: sed intensa, enoftalmia
Palidez cutnea
Vmitos
Dolor abdominal
Hipoalbuminemia
Manifestaciones hemorrgicas: epistaxis, petequias, prpuras, sangrados en las
mucosas, tubo digestivo, sitios de venopuncin y prueba del torniquete positiva.
o Prueba del torniquete positiva: Se considera positiva cuando hay presencia de 5
o ms petequias en el sitio de realizacin de la prueba, y se realiza inflando la
manga de un tensimetro de presin sangunea hasta un punto medio entre las
presiones sistlica y diastlica, durante 5 minutos.
o Plaquetas menos de 100.000 x mm3.
o Extravasacin del plasma por aumento de la permeabilidad vascular manifestada
por al menos uno de los siguientes signos:
o
o
o
o
o
o
o
a) Hemoconcentracin: hematocrito mayor de 40% en nios(as) o cuyo

hematocrito ha aumentado en 20% con relacin a un hematocrito realizado
en la semana previa.
b) Disminucin en un 20% o ms del hematocrito despus del tratamiento de
reposicin de volumen, por comparacin con el nivel de base.
c) Signos asociados a la extravasacin de plasma: derrame pleural, ascitis.
Clasificacin
o Grado I: Dengue hemorrgico expresado solamente por prueba de torniquete positivo.
o Grado II: Grado I ms manifestaciones hemorrgicas espontneas (petequias, gingival,
nariz, melena, hematuria, y otros).
o Grado III: Insuficiencia circulatoria expresada por pulso dbil y rpido, hipotensin, piel fra,
estrechamiento de la tensin arterial (20 mm Hg o menos), agitacin.
o Grado IV: Choque profundo, pulso y presin sangunea imperceptibles.
Dengue hemorrgico grado I o II
Tratamiento
179
o Acetominofen 15mg/kg/dosis de acuerdo a valoracin mdica.

o Administracin de lquidos: El manejo de los lquidos en el paciente con dengue es
dinmico y para el clculo de estos, se utiliza parmetros totalmente diferentes a los
convencionales y se describen en este captulo.
El total de lquidos a administrarse tanto por va oral como por va intravenosa siempre debe
calcularse para 24 horas, restando siempre de los lquidos totales el volumen de lquidos
administrados como carga rpida.
Los lquidos recomendados administrar en los pacientes con dengue son los siguientes:
a) Electrolitos orales: se utilizan en pacientes con estabilidad hemodinmica y buena
tolerancia de la va oral.
b) Lquidos IV: en pacientes crticos con alteraciones hemodinmicas (hemoconcentracin) o
en pacientes con intolerancia de la va oral. Realizar los ajustes necesarios de los lquidos
IV cada hora acordes al estado y evolucin del paciente.
c) Soluciones Cristaloides IV recomendadas
a) Solucin salina isotnica
b) Hartman
c) Sol mixta 77
d) Indicaciones de Coloide Dextrn 40
a) Pacientes con distress respiratorio y derrame pleural masivo o tensin abdominal
por ascitis.
b) Pacientes que a pesar de habrseles administrado un adecuado volumen de
cristaloides persisten con signos vitales inestables e incremento del hematocrito.
Clculos de lquidos a utilizar durante el periodo crtico
o El clculo de lquidos para las 24 horas del da se realiza de la siguiente manera:
Lquidos de requerimiento ms el 5% de dficit.
En los pacientes con sobre peso y obesos debe utilizarse el peso ideal (Peso/Edad)
para el clculos de sus lquidos.
El peso mximo utilizado como referencia es el de 50 Kg.
La administracin de lquidos IV es dinmica por lo que debe ajustarse
frecuentemente.
Peso en Kg
Menor o igual a 10 kg
Mayor de 10 kg hasta 20 kg
Mayor de 20 Kg hasta 50 Kg
Lquidos de requerimiento
100 mL/Kg
1,000 mL + 50 mL/Kg
1,500 mL + 20 mL/Kg
Ejemplo 1: Clculo de lquidos totales para 24 horas, de un paciente hemodinmicamente

estable y tolerando la va oral, el cual pesa 28 kgs
180
Para los primeros 10 kg de peso, el clculo de lquidos se hace a 100 mL/kg, para los
siguientes 10 kg de peso el clculo se hace a 50 mL/kg.
El clculo de lquidos de la diferencia de peso (el peso que falta para completar el peso total
del paciente) se multiplica x 20 y,
Finalmente se hace el clculo del dficit de lquidos de un 5%, lo que equivale a multiplicar
el peso total del paciente x 50, este ltimo paso aplica para cualquier peso y para todos
los pacientes, siempre y cuando no se exceda de los 50 kg. El 50 es una constante.
Paso
1
2
3
4
Peso
10
10
8
28
Clculo de lquido
Procedimiento
100
10 x 100
50
10 x 50
20
8 x 20
50 (constante para calcular el
28 x 50
5% de dficit de lquidos)
Total de lquidos a administrar en las 24 horas del da
Total
1000
500
160
1400
3060 mL
El lquido a administrar en este paciente es Suero Oral, la cantidad total para las 24 horas es
de 3,060mL, si hubiese necesidad de pasar en algn momento una carga intravenosa rpida, el
volumen administrado por esta va, debe restarse del total de lquidos calculados para 24 horas.
Ejemplo 2: Clculo de lquidos totales para 24 horas en un paciente X, el cual pesa 45 kgs y
presenta alteraciones hemodinmicas.
Para los primeros 10 kg de peso, el clculo de lquidos se hace a 100 mL/kg, para los
siguientes 10 kg de peso el clculo se hace a 50 mL/kg.
Posteriormente el clculo de lquidos de la diferencia de peso (el peso que falta para
completar el peso total del paciente) se multiplica x 20 y,
Finalmente se hace el clculo del dficit de lquidos en un 5%, lo que equivale a multiplicar
el peso total del paciente x 50, este ltimo paso aplica para cualquier peso y para todos
los pacientes, siempre y cuando no se exceda de los 50 kg. El 50 es una constante.
Paso
1
2
3
Peso
10
10
25
Clculo de lquido
Procedimiento
100
10 x 100
50
10 x 50
20
25 x 20
50 (constante para calcular El
4
45
45 x 50
dficit de lquidos)
Total de lquidos a administrar en las 24 horas del da
Total
1000
500
500
2250
4250 mL
Como el paciente present datos de inestabilidad hemodinmica se le indican 3 cargas

intravenosas rpidas:
Primera hora a 7mL/kg= 315 mL
Segunda hora a 6 mL/kg= 270 mL
Tercera hora a 4 mL/kg= 180 mL
Total de horas utilizadas para la administracin de cargas rpidas: 3 horas
Total de lquidos administrados a travs de cargas rpidas: 765 mL
Luego al total de lquidos a administrar en 24 horas debe restrsele la cantidad de lquidos que se le
administraron al paciente a travs de cargas rpidas, es decir a los 4,250 mL se le restan los 765
181
mL; la diferencia es de 3,485 mL, cantidad que debe administrarse primordialmente por va oral o en
caso necesario debido a la presencia de vmitos, por va intravenosa; estos 3,485 mL deben
distribuirse en las 21 horas restantes del da.
Finalmente para conocer la cantidad de lquidos a administrarse por hora, debe dividirse los 3,485
mL que es el total de lquidos que deben pasarse en 21 horas entre 21 que es el nmero de horas
en que deben administrarse, el resultado de esta divisin es igual a 165mL. Para hacer el clculo en
onzas debe dividirse esta cantidad (165 mL) entre los 30 mL (cantidad equivalentes en mL por
cada onza), el resultado final es 5.5 onzas. Por tanto la indicacin en el expediente debe decir
Sales de Rehidratacin Oral 5.5 administrar por cada hora.
El proceso de clculo de lquidos intravenosos u orales es dinmico, si en algn otro momento del
da este mismo paciente vuelve a necesitar de la administracin de cargas rpidas, al final de la
administracin de las mismas deber recalcularse no solo el total de lquidos sino tambin las
horas restantes del da en que deben administrarse.
o Hospitalizar en sala general.
o Monitoreo de signos vitales cada 2 horas.
o Realizar hemograma completo y recuento de plaquetas cada 24 horas, si hay cuenta de
plaquetas inferior a 20,000 mm realizar control en 12 horas y evaluar datos de sangrado
moderados a severos.
o Visitas mdicas cada 2 3 horas con el objetivo de buscar datos de alarma o fuga.
SNDROME DE CHOQUE POR DENGUE SCD
Definicin
Corresponde a aquellos nios(as) que tienen criterio de dengue hemorrgico Grado III o IV.
Diagnstico
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Fiebre aguda de 2-7 das

Dolor de estmago intenso y continuo.
Piel plida, fra o pegajosa.
Hemorragias nasales, bucales o gingivales y equimosis cutneas.
Vmitos frecuentes, con o sin sangre.
Insomnio e inquietud.
Llanto continuo.
Sed exagerada (boca seca)
Pulso rpido y dbil.
Respiracin difcil.
Desvanecimientos.
Palidez exagerada
hepatomegalia.
Paciente con 2 de los criterios clnicos y 2 criterios de laboratorio:
182
o Plaquetas <100,000 cel/mm

o Hemoconcentracin mayor 20%, otras evidencias de prdida de plasma Ej.: ascitis
efusin pleural protenas bajas (albmina /colesterol)
o Albmina <3.5 gm o colesterol <100mg en nios no mal nutridos debe ser
considerado evidencia indirecta de prdida de plasma
o Confirmacin serolgica
Dengue hemorrgico grado III/IV (ver algoritmo)
Tratamiento
o La cantidad de lquidos a administrar por la va parenteral independientemente de fase
crtica o reposicin por deshidratacin, debern restarse de los lquidos calculados durante
24 hrs.
o Dengue Grado III: Administrar carga de Hartman o SSN 0.9% a 10 mL/Kg / dosis pasar en
1-2 horas.
o En caso de no haber respuesta, pasar una nueva carga y luego valorar si no responde
considerar choque refractario, si es posible coloque catter venoso central para monitoreo
de PCV.
o Valorar uso de aminas, administracin de oxgeno e ingresar a la sala de UCI/UTI o
trasladar a una unidad hospitalaria de mayor resolucin.
o En choque refractario con uso de aminas, mala respuesta, y datos insuficiencia respiratoria,
valorar ventilacin mecnica.
o La administracin de Dextrn 40 es controversial ya que tiene efecto antiagregante
plaquetario.
o El plasma fresco congelado, crioprecipitado y plaquetas estn indicado nicamente cuando
la coagulopata de consumo lo indica.
o En caso severo se debe estabilizar y trasladar a una unidad hospitalaria de mayor
resolucin.
o No se recomienda el uso rutinario de albminas.
o Est contraindicado el uso de esteroides, heparina, aspirina, y diclofenac.
o Hospitalizar en UCI/UTI o sala general en caso de no haber cupo.
o Monitoreo de los signos vitales del paciente cada hora.
o Control de ingeridos y eliminados con cierre de balance hdrico y diuresis horaria cada 4
horas.
Complicaciones
o
o
o
o
o
o
o
o
Hiponatremia
Hipocalcemia
Sobrehidratacin
Encefalopata o encefalitis
Falla heptica
Falla renal
Infecciones concomitantes
Miocardiopatias
183
Pronstico
Existen factores de mal pronstico ya establecidos en nios(as) con dengue hemorrgico o
sndrome de choque por dengue y que se relacionan con mayor mortalidad:
Choque duradero (> de 1 hora)

Choque refractario (ausencia de respuesta a la administracin de volumen)
Choque recurrente
Leucocitosis en ausencia de infeccin bacteriana secundaria.
Criterios de egreso
Afebril por ms de 24 horas.
Mejora evidente del cuadro clnico
72 horas posteriores a la recuperacin del choque.
Ausencia de derrame pleural y/o ascitis.
o Plaquetas mayores de 100,000/mm3
o Hematocrito dentro de parmetros aceptables para su edad
o Buena tolerancia de la va oral.
o Ausencia de foco infeccioso agregado.
o
o
o
o
REEMPLAZO DE LQUIDOS EN DENGUE GRADO IV

SSN o Hartman 10 mL/kg/hr IV a flujo libre o
en push en 10-15 minutos
MEJORA
NO MEJORA
184
SSN o Hartman 10
mL/kg/hr IV pasar en 12 hrs
MEJORA
Lquidos IV pasar
de
10 a 7-5-3 hasta
discontinuar
despus de 24-48
SSN o Hartman 10
mL/kg/hr IV pasar en
Push
NO
MEJORA
NO
MEJORA
MEJORA
Hcto, gasometra, electrolitos,

calcio, creatinina, BUN
Hcto
Hcto
Sangre a 10
mL/kg/dosis
Dextran 40 a 10
mL/kg/hr
MEJORA
MEJORA
NO
MEJORA
Colocar Catter
venoso central y sonda
PVC mayor de 10 cm
H2O
Considerar Dopamina,
Dobutamina
PVC menor de 10 cm
H2O
Considerar transfusin
de sangre o Dextran 40
LEPTOSPIROSIS
Definicin
Es una enfermedad infecciosa aguda, febril, producida por varios serotipos de la leptospira
interrogans. El cuadro clnico que provoca es muy variado, y se divide en diversos sndromes,
algunos severos, los cuales no estn relacionados con los serotipos.
185
Es una zooantroponosis de distribucin universal, cuyo reservorio lo constituyen animales de

especies salvajes y domsticos, en especial ratas y perros. La infeccin en el hombre se produce
como consecuencia del contacto directo con aguas o productos biolgicos que contengan las
espiroquetas en dilucin (aguas estancadas, arrozales, tanques) o con el contacto con el reservorio
animal. Penetra en el hombre a travs de la piel erosionada o mucosas sanas, difunde rpidamente
y despus de 48 horas se la encuentra en todos los humores y tejidos.
Diagnstico
Las manifestaciones clnicas dependen de la serovariedad invasora, generalmente el curso de la
infeccin es leve y asintomtico pero puede llegar a ser grave y mortal si afecta rganos vitales. Se
distinguen dos tipos clnicos de la enfermedad:
o Anictrico (85 a 90% de los casos): Clnicamente presenta dos fases: Fase I (Infecciosa)
dura de 4 a 9 das y coincide con la presencia de la Leptospira en el LCR y en la sangre.
Fase II (Inmune) aparece despus de un perodo corto de dos a tres das y hay una
disminucin importante de los sntomas, se encuentran mialgias severas que comprometen
en especial los gastronemios, regin paraespinal, abdomen y cuello.
o Ictrico o Sndrome de Weil (5 a 10% de los casos): Es la forma ms severa de la
enfermedad, su curso clnico es continuo. Las hemorragias generalizadas constituyen una
de las manifestaciones clnicas ms notorias de esta forma de la enfermedad.
Escalofros
Fiebre elevada
Mialgias (predominantemente en msculos de pantorrillas, paravertebrales y, abdomen)
Cefalea intensa
Nuseas
Vmitos
Diarrea
Postracin
Ocasionalmente disturbios mentales
Congestin conjuntival acompaada de fotofobia, dolor ocular y hemorragia conjuntival.
Lesiones cutneas variables: exantema eritematopapuloso, urticariforme, petequial o
hemorrgico.
o Hepatomegalia
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Clasificacin
CASO LEVE
Cefalea
Fiebre
Mialgias
CASO MODERADO
Cefalea
Fiebre
Mialgias
Dolor abdominal
Ictericia
CASO GRAVE
Cefalea
Fiebre
Mialgias
Dolor abdominal
Hipotensin arterial
Hemorragia pulmonar
Choque
Trastorno de la conciencia
Sangrado
Otras manifestaciones
186
o BHC: Hiperleucocitosis con aumento de polimorfonucleares, la hemoglobina se mantiene
en valores normales, salvo que haya hemorragias. La trombocitopenia es frecuente, pero la
serie megacaroctica no est alterada a nivel medular.
o Examen General de Orina: Hay glbulos rojos, leucocitos, cilindros granulosos as como
hemoglobina y cilindros hialinos. Proteinuria y mioglobinuria son frecuentes.
o Cultivos de sangre, orina y LCR para el aislamiento del germen.
o Toma de muestra para serologa (sueros pares)
o Primera muestra : Tomar 5mL de muestra de sangre en tubo de ensayo durante la
primera semana de la enfermedad y durante el estado febril del paciente. Centrifugar la
sangre y una vez obtenido el suero, guardar ste en refrigeradora a temperatura de 28C.
o La muestra debe ser enviada antes de las 72 horas en termo con refrigerante, a
temperatura de 2-8 C al C.N.D.R. y/o Sitio Centinelas ubicados en los SILAIS, junto
con la ficha epidemiolgica completa.
o Los laboratorios de SILAIS que tienen condiciones tcnicas para realizar el diagnstico
serolgico de la leptospirosis, deben realizarlo por ELISA u otra tcnica rpida de
diagnstico que dispongan.
o Segunda muestra
o Tomar 5 mL de muestra de sangre en tubo de ensayo para parear sueros entre la
segunda y tercera semana de haber tomado la primera muestra. Centrifugar la sangre,
y una vez obtenido el suero, guardar ste en refrigeradora a temperatura de 2-8 C y
enviar al C.N.D.R y/o Sitio Centinelas ubicados en los SILAIS, con refrigerante antes
de las 72 horas.
o Los laboratorios de SILAIS que tienen condiciones tcnicas para realizar el diagnstico
serolgico de la leptospirosis, deben realizarlo por ELISA u otra tcnica rpida de
diagnstico que dispongan.
o SANGRE PARA HEMOCULTIVO

o En un tubo de ensayo tipo Vacutainer, que contiene 5mL de solucin de oxalato de
sodio al 1%, tomar 5mL de sangre total aspticamente, lavndose las manos, usar
guantes estriles, realizar desinfeccin de la piel, primero con alcohol yodado al 2% y
seguidamente con alcohol al 70%. Esta debe ser tomada, antes de suministrar
antibiticos y durante el estado febril del paciente.
o Poner la muestra a temperatura de refrigeracin de 2-8 C y enviarla al CNDR en termo
con refrigerantes antes de 72 horas.
o LCR para CULTIVO
o Antes de suministrar antibitico y durante el estado febril del paciente, tomar 2mL de
muestra de LCR en tubo de ensayo estril, en los primeros 10 das de la enfermedad,
guardar en refrigeracin de 2-8C y enviar la muestra al C.N.D.R. antes de las 24
horas.
187
o ORINA
Orientar al paciente diluir 1 cucharada de bicarbonato en medio vaso de agua y
tomarlo al acostarse. Por la maana lavar correctamente los genitales con agua
hervida (fra) y jabn. No secarse. Recolectar en un frasco estril aproximadamente
200 mL de orina a medio chorro, teniendo cuidado que los genitales no toquen el borde
del frasco y cerrarlo hermticamente.
Una vez tomada la muestra, mantenerla a temperatura de 2-8C y enviarla al CNDR
en termo refrigerado en un tiempo no mayor de las 6 horas.
Dengue
Meningitis asptica
Encefalitis
Hepatitis anictrica
Brucelosis
Malaria
Toxoplasmosis
Fiebre Tifoidea
o
o
o
o
o
o
o
o
Tratamiento
LEPTOSPIROSIS LEVE
Se debe interrogar al paciente si presenta cefalea, fiebre y mialgias; anotar secuencia cronolgica
de los eventos y realizar examen fsico completo haciendo nfasis en:
o
o
o
o
o
Tomar presin arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.

Evaluar: ictericia, evidencia de sangrado,
Palidez mucocutnea, examen fsico de abdomen.
Auscultar corazn y campos pulmonares.
Tomar muestra para serologa.
Si no hay evidencia de otros signos y sntomas maneje ambulatoriamente con:
Dieta General.
Lquidos por va oral.
Reposo.
Antibiticos y analgsicos (ver tablas).
Instruir a la madre que regrese a la unidad de salud en caso de presentarse los siguientes
signos de alarma:
Dolor abdominal
Manifestaciones respiratorias
Ictericia
Oliguria
Sangrado
Cuando el paciente vive en comunidades distantes a la unidad de salud, dejarlo en
observacin.
188
Tratamiento antibitico
PACIENTE
Menores de 2
aos
TRATAMIENTO
Amoxicilina 30 mg/kg/da en cuatro dosis por 7das
Penicilina Procanica 50,000 UI Kg/da IM por 7das
De 2 a 10 aos
Penicilina Procainica 400.000 Unid. IM ID por 7 das
ALERGIA A PENICILINA
Eritromicina
30-50 mg/kg/da 4 dosis por 7
das.
o Si el paciente queda en observacin administrar Penicilina Cristalina a razn de 250,000

unidades por Kg/ por da dividida en 6 dosis (cada 4 horas) en nios.
o Acetaminofen administrar cada 8 horas (10-15 mg/kg./dosis)
LEPTOSPIROSIS MODERADA
El paciente que presente Leptospirosis moderada debe ser manejado en el segundo nivel de
atencin.
Investigar en el paciente:
o Cronologa y caracterstica del dolor abdominal,
o Lipotimia
o Manifestaciones del sangrado,
o Diuresis, vmito y diarrea,
o Disnea y tos.
Evaluar en el paciente:
o
o
o
o
o
o
o
Presin arterial, frecuencia cardaca, y frecuencia respiratoria.

Palpe abdomen suavemente especialmente en hipocondrio derecho.
Busque reflujo hepato yugular.
Valorar hidratacin.
Otras causas de abdomen agudo.
Realizar si es posible: amilasa, CPK, DHL, TGO, TGP.
Realizar radiografa de trax PA y abdomen de pie.
Manejo de base:
o Ingreso para observacin al menos por 48 horas.
o
Canalizar vena perifrica.
o Lquidos endovenosos (ver tabla).
o Iniciar Penicilina Cristalina (ver tabla).
o Administrar Acetaminofen
o Administrar oxgeno a todo paciente hospitalizado si se dispone de este en la unidad.
o Si hay aumento de Frecuencia respiratoria u otra complicacin pasa a otra categora y debe
trasladarse a otro centro de mayor resolucin (hospital) en las mejores condiciones.
o Vigilar signos vitales cada 4 horas.
o Examen fsico de abdomen y trax cada 8 horas.
o Vigilar por ictericia, oliguria, distrss respiratorio, u otros signos de complicacin.
o Cuidados de enfermera.
Si resuelve el dolor abdominal y existe mejora clnica, maneje como ambulatorio.
Tratamiento
189
Paciente
Menores de 2
aos
Tratamiento
Amoxicilina 30 mg/kg/da PO en cuatro dosis por 7das
Penicilina Procanica 50,000 Un kg/da IM por 7das
De 2 a 10 aos
Penicilina Procainica 400.000 Unid. IM ID por 7 das
Alergia a penicilina
Eritromicina
30-50 mg/kg/da PO 4 dosis por
7 das
Si el dolor abdominal no resuelve en 48 horas o presenta manifestacin de complicaciones como:

o Deterioro de su estado general.
o Inquietud o somnolencia severa.
o Palidez generalizada o cianosis
o Frialdad y/o sudoracin de extremidades.
o Taquipnea.
o Distrss respiratorio.
o Ictericia.
o Hipotensin arterial.
o Evidencia de sangrado.
o Oliguria en ausencia de deshidratacin.
o Referir a UCI previa estabilizacin hemodinmica y en las mejores condiciones posibles.
LEPTOSPIROSIS GRAVE
El paciente que presente Leptospirosis grave debe ser manejado en el segundo nivel de atencin.
Investigar en el paciente:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Deterioro de su estado general.

Inquietud o somnolencia severa.
Palidez generalizada o cianosis.
Frialdad y/o sudoracin de extremidades.
Taquipnea.
Distrss respiratorio.
Ictericia.
Hipotensin arterial.
Evidencia de sangrado.
Oliguria en ausencia de deshidratacin.
Realizar:
o
o
o
o
o
o
Ingresar a UCI
Mientras se realiza el traslado aplicar manejo de base.
Exploracin de los niveles de conciencia.
Examen fsico completo de trax.
Examen fsico completo de abdomen.
Puncin lumbar.
190
Considerar hipoxemia.
Vigilar funciones vitales, presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia
respiratoria.
o
o
Si se dispone de los elementos realizar:

o
o
o
o
Radiografa de trax PA.

Pruebas de laboratorio: CPK, DHL, DGO, TGP, Amilasa, Creatinina y Bilirrubinas, BHC ms
plaquetas, pruebas de coagulacin.
Oximetra.
Electrolitos, gasometra.
Manejo de base:
o
o
o
o
o
o
o
o
Permeabilizacin de la va area.
Administracin de oxgeno.
Canalizar vena perifrica.
Lquidos endovenosos (ver tabla).
Iniciar Penicilina Cristalina (ver tabla de antibiticos).
Colocacin de sonda nasogstrica abierta.
Control de signos vitales cada 4 horas.
Cuidados de enfermera.
Manifestaciones de gravedad posibles en casos de Leptospirosis

o
o
o
o
o
o
o
Sangrado pulmonar
Aspiracin de vas areas.
Asistencia ventilatoria:
Entubacin endotraqueal.
CPAP (Presin Positiva Continua de Aire).
Ventilacin con presin positiva.
Transfusin sangunea: Mantener hematocrito no menor de 30%.
Edema agudo pulmonar no cardiognico

o
o
o
o
Restriccin de lquidos.
Oxigenoterapia.
Ventiloterapia.
Diurticos.
Edema agudo pulmonar cardiognico

o
o
o
o
o
Digitalizacin.
Oxigenoterapia
Diurtico.
Restriccin de lquidos.
Manejo etiolgico.

191
o Mantener hidratacin adecuada.

o Investigar acidosis metablica, hiperkalemia e hipervolemia.
o Manejo dialtico.
Sangrado de tubo digestivo.
o
o
o
o
Sonda nasogstrica abierta.

Cimetidina o ranitidina.
Hidrxido de aluminio.
Reponer volumen sanguneo.
Miocarditis sin trastornos pulmonares.

o Manejo de trastornos del ritmo.
o Valorar el uso de esteroides.
o Manejo de insuficiencia cardaca.
Trastornos de coagulacin.
o Manejo de plaquetopenia: Mantener plaquetas por encima de 50000.
o Si el tiempo de Protombina es prolongado administrar Vitamina K.
o Si el tiempo de Protombina y tiempo de Tromboplastina estn alterados valorar el uso de
plasma.
o Manejo de Coagulacin Intravascular Diseminada (C.I.D.)
o Reposicin de volumen sanguneo.
Manejo de lquidos endovenosos.
o Tratar choque hipovlemico con SSN o Hartman IV
Primera hora 50mL/Kg.
Segunda hora 25mL/Kg.
Tercera hora 25mL/Kg.
o Evaluar presin arterial, frecuencia cardaca, llenado capilar y amplitud de los pulsos.
o Si el paciente est hidratado y continua hipotenso usar aminas vasoactivas (dopamina).
o Lquidos de mantenimiento:
Paciente
Menores de 10 Kg.
Mayores de 10 Kg.
Lquido y electrolito
Dextrosa 5%.
Sodio
Potasio
Dextrosa 5%
Sodio
Potasio
Dosis
100mL/Kg/da
3 meq/Kg./da.
2 meq/Kg/da
1000mL /mt2/da
30 meq/mt2/da.
20 meq/mt2/da
o Dependiendo de la clasificacin de la gravedad de la enfermedad
192
Complicaciones:
o
o
o
o
Hemorragias
Distrs respiratorio
Insuficiencia renal
Complicaciones cardiovasculares
Criterios de Ingreso
o Todo nio con signos clnicos de Leptospirosis moderada
o Todo nio con signos clnicos de Leptospirosis severa
193
Lab. Ref.
Leptospirosis
CNDR /MINSA
NICARAGUA
DIAGNSTICO SEROLGICO DE LA LEPTOSPIROSIS

LAB. REGIONALES DE SILAIS Y HOSPITALES
Tamizaje de Muestra x ELISA (Kit lepto -CNDR/MINSA)
ELISA
Nuevo
(-)
anlisis
Tomar 2da muestra
7 das despus
ELISA
(-)
Descartar
Lepstospirosis
Laboratorios enviar el
10% muestras neg.
C.Calidad
ELISA
(+)
Sospechoso
100%
muestras
Lab. Referencia para Leptospirosis CNDR/MINSA
Kit Leptospirosis - CNDR/MINSA
MAT o Cultivo (Confirmacin)
ELISA
(+) MAT
(-)
FALSO
POSITIVO
ELISA
(+) MAT
(+)
POSITIVO
CONFIRMAD
O
194
BIBLIOGRAFA
1. Brian J Holland. MD. Bacteremia. e medicine. March 15, 2005
2. Center for Diseases Control (San Juan) 1986. Dengue/Dengue Hemorrhagic Fever in
Puerto Rico. Dengue Surveillance Summary, 39: 1-2.
3. David P.McCormick, Tasnee Chonmaitree and Cols. Nonsevere Acute Otitis Media: A
Clinical Trial Comparing Outcomes of Watchful waiting Versus Immediate Antibiotic
Treatment. Pediatrics 2005; 115; 1455-1465.
4. Effective Health Care. Diagnosing urinary tract infection (UTI) in the under fives. Vol 8; No
6.2004
5. Gerardo Gonzlez. Diagnstico Dengue Hemorrgico, grado II. Rev Ciencia y salud 2(1):5861.2004
6. Hugo R. Paganini. Tratamiento de la sepsis en pediatra. Arch.argent.pediatr 2003;101(5)
7. Jennifer L. Parker, M.D. Acute Mastoiditis. BCM. Feruary 3, 1994.
8. John D. Donaldson. Middle Ear, Acute Otitis Media, Medical Treatment e medicine May 4,
2006
9. M. Ibaez, B. Gregori. Diagnstico diferencial de las inflamaciones articulares de la infancia.
Hospital del Nio Jess, Madrid. 2004
10. Marissa M Alejandra. Dengue Fever-Intravenous fluids. Clinical evidence. March 2003
11. Nelson. Tratado de Pediatra. 16 Edicin. 2001; 851-855;1038-1047
12. Oates-Whitehead RM, Maconochie I, Baumer H, Stewart MER. Tratamiento con lquidos
para la meningitis bacteriana aguda. . La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 1,2007.
13. OMS. Guidelines for the management of common illnesses with limited resources.2005
14. Prasad K, Singhal T, jain N, Gupta PK. Cefalosporina de tercera generacin versus
antibiticos convencionales para el tratamiento de la meningitis bacteriana aguda. . La
Biblioteca Cochrane Plus, Issue 1, 2007
15. Red Book Online. Haemophilus Influenzae Infections. 2006
16. Red Book Online. Malaria. 2006
17. Red Book Online. Meningococcal Infections. 2006
18. Richard J Scarfone, MD. Arthritis, Septic. e medicine. March 2006
19. Spiro DM, Tay KY, Arnold DH, Dziura JD, Baker MD, Shapiro ED. Otitis Media esperar para
ver es una buena opcin teraputica que disminuye el uso de antibiticos. JAMA 2006; 296:
1235-41
20. Stanley Hellertein, MD. Urinary Tract infection. E-Medicine Specilties-Pediatrics-Infectious
Diseases. Jan 16, 2007.
21. Swingler G, Fransman D, Hussey G. Vacunas Conjugadas para prevenir infecciones por
Haemophilus Influenzae Tipo B. La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 1, 2007
22. Van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroides para la meningitis
bacteriana. . La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 1, 2007
23. Jason Robertson, Nicole Shilkofski. Manual de Harriet Lane de Pediatra. Dcimo sptima
edicin. 2006
24. M. Cruz. Tratado de Pediatra
CAPTULO 8
195
VIH/SIDA
Definicin
Es un estado crnico progresivo que empieza con pocos sntomas o sin ellos. La insuficiencia
progresiva del sistema inmunitario conduce a infecciones frecuentes, y a que el nio(a) no crezca
normalmente. La mayor parte de las infecciones en los nios(as) VIH positivos son causadas por
los mismos agentes patgenos que en los nios(as) VIH negativos, aunque de manera repetida,
algunas, sin embargo, son debidas a agentes patgenos poco comunes.
Etiologa
Es causada por el virus de la inmunodeficiencia humana que ataca las clulas del sistema
inmunitario, por lo que el nio(a) afectado es ms vulnerable a una gran variedad de infecciones. En
general, el tratamiento de afecciones especficas en los nios(as) infectados por el VIH es similar al
de los dems nios(as).
En particular, estos nios(as) presentan una mayor susceptibilidad a las infecciones neumoccicas
y a la tuberculosis pulmonar, as como a infecciones oportunistas poco frecuentes que responden
mal a la terapia.
La atencin de una mujer embarazada VIH positiva, representa el inicio de la atencin de un nio(a)
expuesto al VIH. Los riesgos de la infeccin del nio(a) son variables de acuerdo al estado de la
infeccin de la madre, carga viral, cuenta de CD4, infeccin aguda durante la gestacin, infecciones
concomitantes, procedimientos invasivos, administracin del tratamiento antirretroviral durante el
embarazo.
La gran mayora de los nios(as) VIH positivos contrajo el virus de su madre. Sin embargo, no
todos los nios(as) nacidos de madres infectadas por el VIH contraen la infeccin. Se calcula que la
tasa de transmisin del VIH de madre a hijo(a) vara entre un 25% y un 45%. Las observaciones de
los pases ms industrializados demuestran que la tasa de transmisin puede descender
notablemente a menos del 5% segn estudios recientes, mediante la aplicacin de la terapia
antirretrovrica durante el embarazo y el parto.
Diagnstico Clnico
Manifestaciones clnicas caractersticas:
o
o
o
o
o
o
o
Infecciones bacterianas y virales recurrentes

Tuberculosis miliar, extrapulmonar o pulmonar no cavitaria
Herpes Zoster, presente o pasado, en particular el que se manifiesta en mltiples
dermatomas.
Infeccin sistmica por Citomegalovirus
Enfermedad neurolgica progresiva, microcefalia, fallas en las etapas de desarrollo
Adenopatas en el recin nacido
Otitis media crnica: secrecin de odo que dura ms de 14 das
Manifestaciones clnicas asociadas:

o
o
o
o
Algodoncillo o muguet o Candidiasis oral (continuo o persistente, sin antecedente de haber

recibido antibiticos)
Falta de crecimiento
Fiebre (contnua o persistente) durante ms de un mes
Linfadenopata generalizada
196
o
o
Dermatitis generalizada
Hepatomegalia y esplenomegalia
Manifestaciones clnicas muy especficas:

o
o
o
o
o
Neumona causada por Pneumocystis Carinii

Candidiasis esofgica
Neumonitis intersticial linfoide
Sarcoma de Kaposi (muy raro en nios(as))
Hipertrofia crnica de partida
Estas afecciones son muy especficas de los nios(as) VIH positivos, el diagnstico es difcil con
unidades de salud que tienen laboratorios muy limitados.
Factores de riesgo de infeccin por VIH
De los padres:
Conducta de riesgo (relaciones sexuales sin proteccin, cambio de pareja sexual uso de
drogas ilcitas)
Antecedentes de contacto sexual vaginal, oral o anal con pareja con diagnstico de SIDA o
VIH.
Abuso sexual.
Transfusiones sanguneas.
Padres fallecidos por causa desconocida.
Compaero sexual con conducta de riesgo.
Madre o padre con diagnstico confirmado de VIH/SIDA sin conocimiento antes del
nacimiento.
De los nios:
Exposicin perinatal.
Lactancia materna sin conocimiento de portar VIH/SIDA.
Abuso sexual.
Uso de drogas.
Transfusin de sangre o hemoderivados
Comportamiento de las principales caractersticas y manifestaciones de los nios(as)
infectados con VIH/SIDA.
o Infecciones recurrentes: tres o ms episodios graves de una infeccin bacteriana o vrica
(neumona, meningitis, septicemia, celulitis) en los ltimos 12 meses.
o Candidiasis oral: eritema difuso o puntiforme y placas seudomembranosas de color beige
blancuzco en la mucosa oral. Despus del perodo neonatal, la presencia de candidiasis oral,
sin tratamiento con antibiticos previo, o que dura ms de 30 das a pesar del tratamiento, o
que es recurrente, es sumamente indicativa de una infeccin por el VIH.
o Parotiditis crnica: la presencia de edema parotdeo unilateral o bilateral (inmediatamente por
delante de la oreja) durante ms de 14 das, con o sin dolor o fiebre relacionada.
o Adenopata linftica generalizada: presencia de ganglios linfticos agrandados en dos o ms
regiones, no inguinales, sin ninguna causa subyacente aparente.
197
o Hepatoesplenomegalia en ausencia de infecciones vricas concurrentes, tales como

citomegalovirus (CMV).
o Fiebre persistente o recurrente: fiebre (>38C) que dur ms de 7 das, o que aparece ms de
una vez en un lapso de 7 das.
o Disfuncin neurolgica: deficiencia neurolgica progresiva, microcefalia, retraso en lograr los
hitos del desarrollo, hipertona, o confusin mental.
o Herpes zster (culebrilla): erupcin cutnea dolorosa con ampollas, circunscrita a un
dermatoma de un solo lado.
o Dermatitis del VIH: erupcin eritematosa papular.
o Otitis media crnica: secrecin de odos que dura ms de 14 das.
o Diarrea persistente: diarrea que dura ms de 14 das.
o Detencin del crecimiento: prdida de peso o un deterioro gradual pero constante en el
aumento de peso con respecto al crecimiento esperado, segn lo indica la tarjeta de
crecimiento del nio(a). Presuma que se trata de una infeccin por el VIH especialmente en
lactantes amamantados, menores de 6 meses cuyo crecimiento es deficiente.
Pruebas de deteccin del VIH y orientacin al respeto
La estrategia ms utilizada para determinar la seropositividad al VIH consiste en examen inicial de
muestra de suero (prueba de tamizaje). Los resultados positivos son sometidos a una prueba
suplementaria (prueba confirmativa). Se utiliza como prueba inicial el ELISA y como prueba
suplementaria el Western Blot o inmunofluorescencia directa.
Si hay razones para presumir una infeccin por el VIH (basndose en signos clnicos o diagnstico
en la familia), y no se conoce el estado serolgico del nio(a), se le deben realizar las pruebas del
VIH, siempre que sea posible. Un resultado positivo de una prueba en un lactante menor de 18
meses de edad, puede significar dos cosas:
El beb es portador de anticuerpos maternos contra el VIH, es decir, hay persistencia de

anticuerpos maternos IgG por transferencia placentaria, o
El beb est infectado por el VIH y los resultados de las pruebas continuarn siendo
positivos.
Se deben de repetir las pruebas, cada 3 meses hasta que el nio(a) tenga 18 meses de edad, ya
que a esta edad los anticuerpos maternos han desaparecido. Si la prueba de VIH continua positiva
despus de los 18 meses de edad, el nio(a) definitivamente tiene infeccin por VIH.
En los pases desarrollados que cuentan con el cultivo viral y la Reaccin en cadena de Polimerasa,
el diagnstico de infeccin del nio(a) puede establecerse a los 6 meses de vida.
Si sobre bases clnicas se presume que el nio(a) est infectado por el VIH, debe brindrsele
orientacin a la madre, despus de lo cual se efectuarn las pruebas de deteccin del VIH, tanto en
la madre como en el nio(a). Tambin se puede aprovechar esta oportunidad para efectuar una
exploracin clnica a fin de descartar otros problemas clnicos relacionados con el VIH que podran
tratarse, como la tuberculosis. En el caso muy poco comn de que se supiera que la madre contrajo
la infeccin despus del parto, la presencia de anticuerpos durante el primer ao de vida indica
infeccin por el VIH en el lactante.
198
Las pruebas de deteccin del VIH deben siempre estar acompaadas de servicios de orientacin,
tanto antes como despus de su ejecucin. La orientacin previa a las pruebas debe incluir la
obtencin del consentimiento informado antes de realizar cualquiera de ellas. An en los pases
donde la prevalencia es alta, la infeccin por el VIH sigue considerndose una deshonra y la madre
o ambos progenitores, pueden mostrarse renuentes a someterse a las pruebas.
La orientacin sobre el VIH debe tomar en cuenta al nio(a) como parte de una familia. Ello significa
que debern tenerse en cuenta las repercusiones psicolgicas de esta infeccin para el nio(a), la
madre y el padre y otros miembros de la familia. En la orientacin se har hincapi en que, aunque
actualmente la curacin no es posible, se puede hacer mucho, para mejorar la calidad y la duracin
de la vida del nio(a) y la relacin de la madre con el nio(a). La orientacin debe dejarle en claro a
la madre que el personal hospitalario desea ayudarla y que no debe sentir temor de dirigirse a un
centro de salud o a un hospital en los inicios de una enfermedad, an cuando slo sea para
formular preguntas.
La orientacin requiere tiempo y debe estar a cargo de personal capacitado. Todos los trabajadores
de salud en el primer nivel de referencia deben recibir adiestramiento en los principios de la
consejera sobre el VIH y estar capacitados para brindarla. Sin embargo, si no se ha adiestrado al
personal en el primer nivel de referencia, es necesario buscar ayuda de otras fuentes como, por
ejemplo, las organizaciones locales de apoyo al SIDA en la comunidad.
Debe insistirse en el carcter confidencial de las pruebas de deteccin del VIH y de la orientacin.
Sin embargo, conviene alentar a las madres para que busquen al menos otra persona,
preferentemente dentro de su propia familia, con quien puedan hablar de este problema.
Consejera
Hable sobre los siguientes temas en las sesiones de orientacin:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Comprensin de los padres de la infeccin por el VIH

Manejo de los problemas actuales
Necesidad de referirse a un nivel ms alto, si fuese oportuno
Apoyo de los grupos de la comunidad, de haberlos.
Terapia de apoyo general: es importante brindar consejera sobre lo importante que es el
mantenerlos lo mejor nutrido.
Apoyo psicosocial.
Explicar los motivos por el cual se refiere al nio(a) a un programa de atencin de la
comunidad
Brindar consejera sobre la atencin de seguimiento
Factores de riesgo en enfermedades futuras
Inmunizacin y el VIH
Tratamiento de las afecciones relacionadas con el VIH

El tratamiento de la mayora de las infecciones (como por ejemplo la neumona, la diarrea, la
meningitis) en los nios(as) VIH positivos es el mismo que el que se da a los dems nios(as). Sin
embargo, la recuperacin de los nios(as) VIH positivos es a menudo ms lenta y el fracaso de
tratamiento ms frecuente, considere la posibilidad de usar un antibitico de segunda lnea. El
tratamiento de las infecciones relacionadas es el mismo, independientemente del nmero de
recurrencias.
Algunas afecciones relacionadas con el VIH requieren un tratamiento especfico, o una adaptacin
de las normas de tratamiento generales. Estas se describen a continuacin.
199
TUBERCULOSIS
En un nio(a) con infeccin por el VIH presunta o comprobada, es importante tener siempre en
cuenta el diagnstico de tuberculosis. La infeccin por el VIH aumenta en el nio(a), tanto la
susceptibilidad a la tuberculosis como el riesgo de contraer esta enfermedad. La tasa de letalidad
relacionada con la tuberculosis es mayor en los nios(as) VIH positivos que en los VIH negativos.
Esto se debe en parte a la tuberculosis misma, y en parte a otros problemas relacionados con el
VIH.
Con frecuencia es difcil diagnosticar la tuberculosis en los nios(as) VIH positivos. En los
comienzos de la infeccin por el VIH, cuando la inmunidad no est alterada, los signos de la
tuberculosis son similares a los que se presentan en los nios(as) VIH negativos. La tuberculosis
pulmonar sigue siendo la forma ms comn de tuberculosis, an en los nios(as) VIH positivos.
En la medida en que la infeccin por VIH progresa y la inmunidad disminuye, la diseminacin de la
tuberculosis se vuelve ms frecuente. Se presentan casos de meningitis tuberculosa, tuberculosis
miliar y linfadenopata tuberculosa diseminada. Trate la tuberculosis en los nios(as) VIH positivos
con el mismo rgimen de medicamentos antituberculosos que el que se administra a los nios(as)
con tuberculosis VIH negativos, pero reemplace la tioacetazona por un antibitico alternativo (la
tioacetazona se relaciona con un alto riesgo de reacciones cutneas muy graves y a veces fatales
en los nios(as) VIH positivos).
NEUMONA POR PNEUMOCYSTIS CARINII (NPC)
Haga un diagnstico presuntivo de neumona por Pneumocystis Carinii en un nio(a) que tiene
neumona grave o muy grave e infiltrados intersticiales bilaterales en la radiografa de trax.
Considere la posibilidad de neumona por Pneumocystis Carinii en los nios(as) VIH positivos, o los
presuntamente positivos cuya neumona comn no responde al tratamiento. La neumona por
Pneumocystis Carinii ocurre con mayor frecuencia en los lactantes (especialmente los menores de
6 meses de edad) y a menudo se relaciona con hipoxia. La respiracin rpida es el signo de
presentacin ms comn.
o
Administre de inmediato por va oral Cotrimoxazol en dosis altas (trimetroprim, 5

mg/kg/da, sulfametoxazol, 25 mg/kg/da), 4 veces al da durante 3 semanas.
Si el nio(a) tiene una reaccin medicamentosa grave al cotrimoxazol, cambie a

pentamidina (4 mg/kg/da) una vez al da por venoclisis, durante 3 semanas.
CANDIDIASIS ORAL Y ESOFGICA

Trate la candidasis oral con suspensin de nistatina (100.000 unidades/mL), aplique 1-2 mL en la
boca 4 veces al da, durante 7 das. Si no hay nistatina disponible, aplique solucin de violeta de
genciana al 0.25 0.5%. Si stos son ineficaces, administre 5 mL de gel de miconazol al 2% dos
veces al da, si se dispone de este medicamento.
Presuma que se trata de candidiasis esofgica si el nio(a) presenta:
o
o
o
o
Dificultad o dolor durante los vmitos o la deglucin

Renuencia a tomar alimentos
Salivacin excesiva
Llanto durante la alimentacin
200
La afeccin puede cursar con o sin evidencias de candidiasis oral. Si no se encuentra candidiasis
oral, d un tratamiento de prueba con ketoconazol. Si no hay ninguna respuesta, o la respuesta es
escasa, excluya otras causas de dolor a la ingestin (como por ejemplo citomegalovirus, herpes
simple, linfoma y, rara vez, sarcoma de Kaposi), y si fuera necesario, refiera al nio(a) a un hospital
de mayor complejidad, en donde se puedan realizar todas las pruebas requeridas.
o Administre ketoconazol por va oral (3-6 mg/kg una vez al da) durante 7 das, salvo si el
nio(a) tiene una enfermedad heptica activa, en estos casos indique a estos nios(as)
anfotericina B (0.5 mg/kg/dosis una vez al da) por venoclisis durante 10- 14 das y, en aquellos
casos en que haya falta de respuesta al tratamiento por va oral, incapacidad para tolerar los
medicamentos por va oral, riesgo de una candidiasis diseminada (por ejemplo, en un nio(a)
con leucopenia).
NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFTICA (NIL)
Presuma que se trata de NIL si la radiografa de trax muestra una disposicin intersticial, retculo
nodular bilateral, que debe diferenciarse de la tuberculosis pulmonar. Con frecuencia el nio(a),
est asintomtico en las primeras etapas, pero ms tarde puede presentar tos, con o sin dificultad
para respirar, y signos de hipoxemia, como por ejemplo dedos en palillo de tambor.
Administre un tratamiento de prueba con los antibiticos que se usan para la neumona bacteriana,
antes de comenzar el tratamiento con prednisona. Los esteroides deprimen la inmunidad y pueden
aumentar el riesgo de tuberculosis y de infecciones oportunistas en los nios(as) VIH positivos.
Compare los beneficios probables del tratamiento con los posibles efectos adversos. En muchos
centros hospitalarios pequeos de los pases en desarrollo, los beneficios del tratamiento esteroides
a largo plazo en estos nios(as) sern superados por la incertidumbre del diagnstico y los efectos
adversos del tratamiento.
Comience el tratamiento con esteroides, slo si la radiografa de trax revela una neumonitis
intersticial linftica ms cualquiera de los signos siguientes:
o
o
o
o
o
Respiracin acelerada o dificultad respiratoria

Cianosis
Dedos en palillo de tambor
Lectura de oximetra de pulso de saturacin de 0 2 menor del 90%
Administre prednisona oral, 1-2 mg/kg/da, ajuste la dosificacin y la duracin del tratamiento
de acuerdo con la respuesta clnica y radiolgica.
o Slo comience el tratamiento si es posible administrar el curso completo (lo que puede requerir
cerca de seis semanas, segn la resolucin de los signos de la hipoxia), ya que el tratamiento
parcial no es eficaz y podra ser perjudicial.
SARCOMA DE KAPOSI
Considere el sarcoma de Kaposi en:
o Los nios(as) que presentan lesiones cutneas nodulares y linfadenopatas diseminadas.
Siempre que sea posible, el diagnstico debe confirmarse por una biopsia del ndulo de las
lesiones cutneas o por una biopsia de ndulo linftico.
o Nios(as) con diarrea persistente
o Pprdida de peso
201
o Oobstruccin intestinal o dolor abdominal. Considere la referencia a un hospital de mayor

complejidad para su tratamiento (consultar un libro de texto estndar de pediatra para los
detalles acerca del tratamiento)
TRANSMISIN DEL VIH Y LACTANCIA MATERNA

La transmisin del VIH de madre a hijo(a), puede producirse por la lactancia materna. Hay pruebas
de que el aumento del riesgo de transmisin del VIH por la lactancia materna es de
aproximadamente el 15%. En estudios recientes se ha comprobado que una proporcin importante
de este aumento es la transmisin posnatal tarda (despus de los 3-6 meses de edad)
El nio que recibe leche materna esta en riesgo de contraer la infeccin por el VIH durante todo el
periodo que esta dure. En los nios que toman leche materna, una prueba virolgica negativa no
descarta la infeccin por VIH.
Los lactantes nacidos de madres VIH positivos que han escapado a la infeccin perinatal, tienen un
riesgo menor de adquirir la infeccin por el VIH si no son amamantados. Sin embargo, cuando no se
dispone con regularidad de sucedneos de la leche materna nutricionalmente adecuada y
preparada de manera higinica, su riesgo de morir puede aumentar si no son amamantados. Si se
toma la decisin de usar sucedneos de la leche materna, oriente a la madre sobre el uso correcto
y la preparacin higinica del alimento y recomindele que busque ayuda cuando sea necesario.
La orientacin debe estar a cargo de un consejero capacitado y experimentado. Solicite el
asesoramiento del personal local experimentado, para que la orientacin que usted pueda brindar
sea compatible con la que la madre recibir ms adelante de consejeros profesionales.
INMUNIZACIN
Verifique que todos los nios(as) hayan recibido todas las vacunas correspondientes a su edad.
o
A los nios(as) que tienen infeccin por el VIH y a los que se presume que la tienen pero
que todava no son sintomticos, se les deben administrar todas las vacunas apropiadas
(segn el esquema nacional del Programa Ampliado de Inmunizacin). La mayor parte de
los nios(as) VIH positivos tienen una respuesta inmunitaria eficaz durante el primer ao
de vida, se les deben administrar las vacunas lo antes posible a partir de la edad
recomendada para la vacunacin.
A los nios(as) con infeccin por el VIH sintomtica, se les administrar la vacuna contra
el sarampin y la vacuna antipoliomieltica oral, as como las vacunas inactivadas (la DPT y
si es pertinente para el lugar de que se trate, la vacuna contra la hepatitis B). No aplique la
vacuna BCG a los nios(as) con infeccin por el VIH sintomtica.
Seguimiento
o Nios con enfermedades graves: fiebre persistente, diarrea persistente y tos crnica.
o Nios con patologas asociadas: candidiasis oral o esofgica, Sarcoma de Kaposi,
Neumona por Pneumocitis Carini.
Criterios de egreso
o Estado general bueno.
202
o Problema infeccioso resuelto o controlado

o Ingesta adecuada y tolerancia a los alimetos.
o Si su hospital no cuenta con los medios necesarios, considere la posibilidad de referir al
nio(a) con sospecha de infeccin por el VIH. Converse con la madre o la cuidadora sobre
el motivo por el cual se enva al nio(a) a otro lugar de referencia y los servicios que all se
prestan. La nota de referencia debe ser completa, concisa y clara, con las reservas del caso
y, acompaada de una solicitud de respuesta por escrito acerca del estado del nio(a).
Seguimiento clnico
o Cuando los nios(as) con infeccin por el VIH confirmada o presunta, no estn enfermos,
deben asistir a los consultorios para la atencin del nio(a) sano, como cualquier otro
nio(a). Es importante que reciban un tratamiento inmediato para las infecciones comunes
de la infancia. Adems, necesitan un seguimiento clnico regular en establecimientos del
Primer nivel al menos dos veces al ao para vigilar: su estado clnico, crecimiento, ingesta
nutricional, estado de inmunizacin, apoyo psicosocial (toda vez que sea posible, este
apoyo debe provenir de programas comunitarios).
o En un nio(a) con infecciones repetidas graves, considere la profilaxis con antibiticos. Los
estudios sobre los beneficios de la profilaxis con cotrimoxazol (trimetropima 5 mg/kg,
sulfametoxasol 25 mg/kg), dos veces al da 3 das por semana, realizados principalmente
en pases industrializados, han demostrado que reduce la incidencia de infecciones
bacterianas en los nios(as) VIH positivos, debe garantizarse el suministro adecuado del
medicamento durante un perodo prolongado.
CUIDADOS PALIATIVOS EN LA INFECCIN POR EL VIH/SIDA EN ETAPA TERMINAL
o El nio(a) infectado por el VIH experimenta a menudo un malestar considerable, por lo que
los cuidados paliativos adecuados son fundamentales. Est preparado para manejar las
afecciones y complicaciones de la infeccin por el VIH que no son tratables y ofrezca a los
nios(as) cuidados paliativos centrados en el control de los sntomas. Tome todas las
decisiones junto con la madre y comunqueselas con claridad al personal pertinente
(incluido el personal de la noche). Considere los cuidados paliativos en el hogar como una
opcin distinta de la atencin hospitalaria. Administre cuidados paliativos slo si el nio(a)
ha tenido una enfermedad de empeoramiento progresivo y se ha hecho todo lo posible
para tratar la enfermedad que cursa.
o Algunos tratamientos para controlar el dolor y aliviar los trastornos patolgicos que
producen padecimientos muy intensos (como la candidiasis esofgica y las convulsiones)
pueden mejorar en forma significativa la calidad de la vida que le resta al nio(a).
o Asegurarse que la familia cuente con el apoyo adecuado para hacer frente a la muerte
inminente del nio(a), es una parte importante de los cuidados en las etapas terminales de
la infeccin por el VIH/SIDA. Deben sostenerse los esfuerzos de los padres para
administrar cuidados paliativos en el hogar a fin de que el nio(a) no permanezca en el
hospital ms all de lo necesario.
Control del dolor
El dolor puede estar relacionado con la enfermedad misma o con las infecciones relacionadas, o
con los procedimientos a que el nio(a) tiene que someterse con frecuencia durante el diagnstico y
el tratamiento. En el manejo del dolor en los nios(as) VIH positivos se siguen los mismos
203
principios que en otras enfermedades crnicas, como el cncer y la anemia de clulas falciformes.
Debe prestarse especial atencin a que los cuidados sean culturalmente apropiados y delicados.
Los principios fundamentales deben ser:
o
Administre los analgsicos por boca siempre que sea posible (el tratamiento intramuscular
es doloroso).
Administre los analgsicos con regularidad, para que el nio(a) no tenga que experimentar
la recurrencia de un dolor intenso antes de recibir la dosis siguiente de analgsico.
Aumente las dosis en forma progresiva, o comience con analgsicos leves y avance
gradualmente hacia analgsicos ms fuertes a medida que aumenta la necesidad de un
mayor alivio para el dolor o que se desarrolla una tolerancia a los medicamentos.
Establezca la dosis para cada nio(a), porque los nios(as) necesitan dosis diferentes para
lograr el mismo efecto.
Use los siguientes medicamentos para el control eficaz del dolor:

1. Anestsicos locales: para las lesiones dolorosas de la piel o las mucosas o durante
procedimientos dolorosos.
Lidocana: aplquela con una gasa en las lceras dolorosas de la boca antes de las
tomas de alimentos (debe aplicarse con guantes, a menos que el miembro de la
familia o el trabajador de salud sea VIH positivo y no necesite proteccin contra la
infeccin); acta en un lapso de 2-5 minutos.
2. Analgsicos: Para el dolor leve y moderado (cefaleas, dolor postraumtico y dolor que tiene
origen en la espasticidad): acetaminofn 15 mg/kg/dosis VO, cido acetilsaliclico (no dar en
menores de un ao de edad) y los medicamentos antiinflamatorios no esteroides, como el
ibuprofeno de 5-10 mg/kg/dosis VO cada 8hrs (dosis mxima por da 600 mg).
3. Analgsicos Potentes: como son los opiceos, para el dolor moderado que no responde al
tratamiento con analgsicos y para el dolor intenso: morfina un analgsico potente y de bajo
costo, dosis:
Oral: 0.2-0.4 mg/kg/dosis c/4-6 hrs

IM: 0.1-0.2 mg/kg/dosis c/4-6 hrs
IV: 0.05-0.1 mg/kg/dosis c/4-6 hrs
Infusin continua: 0.005-0.01 mg/kg/hora
codena: 0.1-1 mg/kg/dosis administrar por va oral cada 6-12 horas, combinada
con medicamentos no opiceos para lograr una analgesia aditiva.
Nota: Vigile atentamente que no haya depresin respiratoria. Si se desarrolla tolerancia, aumente la dosis lo necesario
para mantener el mismo grado de alivio del dolor.
4. Otros medicamentos: para problemas de dolores especficos se incluyen el diazepn para

espasmos musculares, la carbamazepina para los dolores neurlgicos y los corticoesteroides
(como la dexametasona) para el dolor originado por un edema inflamatorio que ejerce presin
sobre un nervio.
Tratamiento de la anorexia, las nuseas y los vmitos
La prdida del apetito en una enfermedad terminal es difcil de tratar. Aliente a los cuidadores para
que sigan proporcionndole comida al nio(a) y para que intenten darle: pequeas cantidades de
204
alimento con mayor frecuencia, en particular durante la maana cuando el nio(a) puede tener ms
apetito, alimentos fros en lugar de alimentos calientes, alimentos que no sean salados ni picantes.
Si las nuseas y los vmitos son muy molestos, administre metoclopramida oral (1 mg/kg/da) cada
2-4 horas, segn sea necesario. Si persisten a pesar del tratamiento, compare los beneficios de una
lnea intravenosa y una sonda nasogstrica con el malestar que causan. Trate la deshidratacin de
forma oral o intravenosa, segn convenga.
Ensele a la persona que atiende al nio(a) cmo dar los alimentos por sonda nasogstrica, si
fuera necesario.
Prevencin y tratamiento de las lceras por compresin
Enseles a las personas que cuidan al nio(a), a voltearlo por lo menos una vez cada 2 horas. Si
se presentan lceras por compresin, mantngalas limpia y secas. Use anestsicos locales para
aliviar el dolor.
Cuidado de la boca
Ensee a los cuidadores a que enjuaguen la boca del nio(a) despus de cada comida. Si se
desarrollan lceras en la boca, limpie la boca al menos 4 veces al da con agua limpia o solucin
salina y una tela limpia enrollada. Aplique violeta de genciana al 0.25%-0-5% a cualquier herida.
Administre acetaminofn si el nio tiene fiebre alta, o est irritable o tiene dolor. El hielo machacado
envuelto en una gasa para que el nio(a) lo chupe puede proporcionar algn alivio. Si el nio(a) es
alimentado con bibern, recomiende al cuidador que use en cambio una cuchara y una taza. Si se
contina con el uso del bibern, recomiende a la cuidadora que lave el chupn con agua y jabn
antes de cada toma.
Si se desarrolla una candidiasis oral, aplique gel de miconazol a las zonas afectadas al menos 3
veces al da durante 5 das, o d 1 mL de suspensin de nistatina 4 veces al da durante 7 das,
vertindola lentamente por la comisura de los labios para que llegue a las partes afectadas.
Si hay pus causado por una infeccin bacteriana secundaria o si la boca tiene olor nauseabundo,
administre Penicilina Cristalina 100,000 unidades/kg/da IV dividida en 4 dosis ms suspensin
oral de Metronidazol 35-50 mg/kg/da dividida en 3 dosis durante 7 das.
Tratamiento de las vas respiratorias
Si el nio(a) est inconsciente, trate las vas respiratorias de acuerdo a lo establecido en la presente
Gua. Si los padres desean que el nio(a) muera en su casa, enseles cmo atender a un nio(a)
inconsciente y cmo mantener las vas respiratorias despejadas. Si se cuenta con un dispositivo de
succin manual, los padres pueden aprender a usarlo. Restrinja la succin a mantener la nariz
despejada, sin profundizar en la faringe.
Si aparece dificultad respiratoria a medida que el nio(a) se aproxima a la muerte, ponga al nio(a)
en una posicin sentada cmoda y trate las vas respiratorias, segn sea necesario. D prioridad a
mantener al nio(a) cmodo ms que a prolongarle la vida.
Apoyo psicosocial
Ayudar a los padres y a los hermanos a enfrentar su reaccin emocional ante el nio(a) moribundo,
es uno de los aspectos ms importantes de los cuidados en la etapa terminal de la infeccin por el
VIH. En el hogar, los familiares ms cercanos, parientes y amigos pueden proporcionar gran parte
del apoyo requerido.
Mantngase actualizado acerca de cmo ponerse en contacto con los programas comunitarios de
205
CAPTULO 9
MALNUTRICIN
Definicin
El trmino malnutricin se refiere a las carencias, excesos o desequilibrios en la ingesta de
energa, protenas y/o otros nutrientes. Su significado incluye en realidad tanto la desnutricin como
la sobrealimentacin.
o Desnutricin es el resultado de una ingesta de alimentos de forma continuada, insuficiente
para satisfacer las necesidades de energa alimentara, de una absorcin deficiente y/o de
un uso biolgico deficiente de los nutrientes consumidos. Habitualmente, genera una
prdida de peso corporal.
o Sobrealimentacin estado crnico en el que la ingesta de alimentos es superior a las
necesidades de energa alimentara, generando sobrepeso u obesidad.
Se describirn las pautas para clasificacin del estado nutricional de los nios(as)
hasta cinco aos de edad, basado en los nuevos patrones de crecimiento infantil de la
OMS. Una caracterstica clave de los nuevos patrones de crecimiento infantil es que
establece la lactancia materna como la "norma" biolgica y al lactante alimentado con
leche materna como patrn de referencia para determinar el crecimiento saludable. Lo
cual nos compromete a continuar desarrollando y fortaleciendo la Iniciativa de
Hospitales amigos de la Madre y la Niez en todas las unidades de salud.
En las unidades de salud donde labora un profesional de la nutricin, ste deber

realizar evaluacin nutricional integral e individualizada en coordinacin con el equipo
multidisciplinario.
Todo nio o nia diagnosticada con desnutricin moderada se abordar con el

tratamiento alimentario descrito en la presente Gua.
Todo nio o nia diagnosticado con desnutricin leve se abordar haciendo uso de
la consejera en alimentacin, a fin de identificar los problemas de alimentacin, sugerir
cambios de comportamientos, negociar compromisos de mejora de prcticas de
alimentacin con la madre por medio del control y seguimiento en consulta externa.
Objetivo
1. Reducir las tasas de mortalidad con un tratamiento nutricional adaptado a las
modificaciones fisiolgicas y metablicas de la malnutricin.
206
2. Unificar criterios y procedimientos en el cuidado y tratamiento alimentario nutricional del

nio(a) con desnutricin severa que requiere hospitalizacin.
Etiologa / Factores de riesgo
1. Factores biolgicos y dietticos
o
o
o
o
o
Desnutricin materna.
Bajo peso al nacer.
Ingesta insuficiente de alimentos.
Infecciones frecuentes.
Enfermedades crnicas (VIH, Tuberculosis, cardipatas, etc.)
2. Factores sociales y econmicos

o
o
o
o
o
o
Pobreza.
Analfabetismo.
Reduccin en la prctica y duracin de la lactancia materna.
Prcticas inadecuadas del destete.
Problemas sociales: tales como el abuso fsico y emocional de los nios.
Prcticas culturales y sociales que imponen tabes o prohibicin de algunos alimentos.
3. Factores ambientales
o El hacinamiento
o Las condiciones no higinicas de la vivienda
o Desastres naturales como sequas o inundaciones, producen escasez sbita,
prolongada o cclica de alimentos.
Clasificacin del estado nutricional
Los indicadores antropomtricos que se usarn para establecer la clasificacin nutricional son:
o Peso para talla como indicador del estado nutricional actual
o Talla para edad como un ndice de historia nutricional. Utilizando las grficas de
crecimiento por edad y sexo (Ver anexo 10)
o
Peso para la edad es til con fines epidemiolgicos, pero inadecuado para fines
clnicos, ya que no permite diferenciar entre un nio(a) que actualmente tiene desnutricin
severa y un nio(a) con peso y estado nutricional adecuado pero con baja estatura.
TOMANDO COMO BASE ESTOS INDICADORES ANTROPOMTRICOS LA MALNUTRICIN SE
CLASIFICAR EN:
POSICIN
Peso para la longitud/talla o IMC para la edad por encima de la lnea de
puntuacin Z 3.
Peso para la longitud/talla o IMC para la edad por encima de la lnea de
puntuacin Z + 2 y por debajo de la lnea de puntuacin Z + 3. (Entre + 2
y + 2.9 DE)
Peso para longitud/talla o IMC para la edad entre Z + 1 y Z-1( 0.9 y 0.9
REGISTRO
CLASIFICACIN
+ 3 DE
Obesidad
+ 2 DE
Sobre Peso
Normal
Normal
207
POSICIN
DE)
Por debajo de la lnea de puntuacin Z 1 del peso para la longitud/talla o
IMC para la edad.( Entre 1.0 y - 1.9 DE)
IMC para la edad.( Entre 2.0 y 2.9 DE)
IMC para la edad. ( - 3 DE)
Por debajo de la lnea de puntuacin Z 3 de longitud/talla para la edad.
( - 3 DE)
Por debajo de la lnea de puntuacin Z 2 de longitud/talla para la edad. (
Entre 2.0 y 2.9 DE)
o
o
o
REGISTRO
CLASIFICACIN
- 1DE
Desnutricin Leve
- 2DE
Desnutricin
Moderada
Desnutricin
Severa
Retardo en
Crecimiento Severo
Retardo en
Crecimiento
Moderado
- 3 DE
- 3DE
- 3 DE
La frmula para determinar ndice de Masa Corporal es : Peso (Kg.) / Talla en metros al
cuadrado, el resultado se ubica en la lnea vertical de la grfica IMC para la edad segn sexo
Longitud: Medicin de la talla en posicin acostada en edades de 0 a 23 meses
Talla: Medicin de la talla en posicin supina en edades 2 aos
Si el peso para la talla o el peso para la altura no se pueden medir, se usaran los signos
clnicos y establecer la clasificacin de la siguiente manera:
o Marasmo
o Kwashiorkor
o Marasmo-Kwashiorkor
Cuando no hay registros exactos de la edad se puede tratar de obtener informacin mediante la
construccin de un calendario de eventos locales; por ejemplo, relacionando la fecha de
nacimiento del nio o de la nia con fechas histricas, religiosas o la ocurrencia de eventos
importantes en su localidad.
Adicionalmente, en menores de 3 aos se evala el permetro craneal, que mide indirectamente
crecimiento de masa enceflica. Se considera normal un valor de permetro ceflico entre 2 y
+ 2 DE segn sexo y edad. (Ver anexo 9)
DESNUTRICIN SEVERA
Definicin
Por desnutricin severa, se entiende en esta gua cuando el peso para la longitud/talla o IMC para
la edad se encuentra por debajo de la lnea de puntuacin Z 3 ( - 3 DE), con presencia de
emaciacin severa y/o edema en ambos pies.
Diagnstico
Para el diagnstico es importante una historia clnica exhaustiva para ello es conveniente
considerar lo siguiente:
o
o
o
o
Ingesta reciente de alimentos y lquidos

Rgimen alimentario habitual (antes de la enfermedad actual)
Lactancia materna
Duracin y frecuencia de diarrea y vmitos
208
o
o
o
o
o
Tipo de diarrea (acuosa, sanguinolenta)

Prdida del apetito
Circunstancias familiares (para comprender las circunstancias sociales del nio(a))
Tos crnica
Contacto con enfermos de tuberculosis, sarampin, infeccin por VIH
Marasmo (forma no edematosa)
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Marcada emaciacin muscular y la reduccin extrema de grasa subcutnea.

< 60% del peso esperado para talla y muestran una talla baja.
Cabello seco, delgado, sin brillo y algunas veces escaso.
Piel seca, delgada con poca elasticidad y se arruga fcilmente al pellizcarla.
Apata, pero generalmente consiente a su alrededor, con mirada de ansiedad y tristeza.
Aspecto de cara de anciano.
Raras veces toleran grandes cantidades de alimentos y vomitan con facilidad.
Debilidad marcada.
Hipotensin, hipoglucemia e hipotermia, con pulso normal o elevado.
Distensin abdominal con ganglios linfticos fcilmente palpables.
Vsceras usualmente pequeas a la palpacin.
Kwashiorkor (forma edematosa)

o Edema suave, depresible sin dolor, generalmente en pies, tobillos y piernas, pero en
casos severos se puede extender a perineo, extremidades superiores y cara.
o Cabello seco, quebradizo, sin brillo y fcilmente desprendible, con cambios en la
Pigmentacin.
o Lesiones cutneas pelagroides en sitios de edema y reas de presin (nalgas y
espalda) o irritacin frecuente (perineo y cara interna de los muslos).
o Piel eritematosa o brillosa en las regiones del edema alternada con zonas de
resequedad, hiperqueratosis e hiperpigmentacin.
o Epidermis fcilmente desprendible con exposicin de tejidos que se infectan fcilmente.
o La deficiencia de peso no es tan severa, una vez corregido el peso del edema, los nios(as)
pueden tener una talla baja o normal, dependiendo de la duracin del episodio actual y su
historia nutricional.
o Puede observarse palidez, extremidades fras o cianticas.
o Apticos e irritables, lloran fcilmente con una expresin de tristeza o malestar.
o Anorexia, vmitos postprandiales y diarrea.
o A menudo presentan hepatomegalia con un hgado suave a la palpacin, debido a la
infiltracin grasa marcada.
o Abdomen prominente debido a asas intestinales y abdomen distendidos.
o Peristalsis irregular y lenta.
o Tono y fuerza muscular reducidos.
o Frecuentemente presentan taquicardia.
o Pueden tener hipotermia e hipoglucemia despus de periodos cortos de ayuno.
209
o Protenas totales y fraccionadas: la concentracin srica de protenas y especialmente de

de albmina srica est marcadamente reducida en la desnutricin proteico energtica
edematosa y puede ser normal o ligeramente baja en el marasmo.
o La concentracin de hemoglobina y el volumen de glbulos rojos estn generalmente
bajos.
o La concentracin de glucosa en sangre es normal pero puede bajar marcadamente
despus de 6 o ms horas de ayuno.
o Electrolitos sricos: dficit de potasio y magnesio, hipofosfatemia grave (menor de 0.32
mmol/L)
o Colesterol srico es bajo pero vuelve a la normalidad a los pocos das de tratamiento.
o Disminucin de los valores sricos de amilasa, esterasa, transaminasa, lipasa y fosfatasa
alcalina.
o En caso de presencia de infecciones realizar estudios bacteriolgicos segn foco
(hemocultivo, cultivo de orina, LCR)
o Radiografa trax para descartar neumona, tuberculosis.
Tratamiento
Para el tratamiento de la desnutricin severa se requiere lo siguiente:
o
o
o
o
o
Abordaje multidisciplinario para el manejo exitoso e integral de los casos.

Evaluacin clnica frecuente y cuidadosa.
Separar a los nios(as) desnutridos severos de los nios con infecciones.
La madre debe permanecer con el nio(a).
El tratamiento es similar tanto para las formas edematosas como para las no edematosas
Fases del tratamiento:

A. Estabilizar las condiciones que amenazan la vida.
B. Iniciar el tratamiento alimentario sin causar alteraciones metablicas.
C. Alcanzar una rehabilitacin nutricional completa.
A. ESTABILIZAR LAS CONDICIONES QUE AMENAZAN LA VIDA
o Hipoglucemia (Ver captulo Triage).
o Hipotermia (temperatura corporal baja menor de 35.9C). Colocar al nios cerca de una
Lmpara, no directamente, o ponga al nio(a) en contacto con el trax o el abdomen
desnudo de la madre (contacto de piel con piel) y cubra a ambos con una frazada calentada
o ropa de abrigo.
o Tratar la infeccin asociada al problema nutricional de acuerdo a las patologas descritas en
los captulos de esta gua de manejo hospitalario.
o Trastornos de electrolitos graves: Todos los nios(as) severamente desnutridos tienen
deficiencias de potasio y magnesio cuya correccin puede requerir 2 semanas o ms.
Existe un exceso de sodio corporal aunque el sodio plasmtico puede ser bajo, las
cargas altas de sodio agrava la situacin del nio(a), e incluso causa la muerte.
No trate el edema con un diurtico.
210
Administrar potasio suplementario 3-4mmol/Kg/da

Administrar magnesio suplementario 0.4 a 0.6 mmol/kg/da
Prepare los alimentos sin el agregado de sal.
o Carencia de micronutrientes: La anemia es comn, no administre hierro inicialmente,

espere a que el nio(a) tenga buen apetito y comience la ganancia de peso (generalmente
en la segunda semana), la administracin de hierro puede agravar las infecciones.
Dar diariamente, durante al menos 2 semanas:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Un suplemento multivitamnico de uso peditrico

cido flico
5 mg el primer da; luego 1 mg/da
Zinc
2mg/kg/da
Cobre
0.3 mg/kg/da
Sulfato ferroso 3 mg /kg/da
Administre vitamina A:
De 6 a 12 meses 100 000 UI
Mayores de 12 meses 200 000 UI
La vitamina A se administrar el primero y segundo da de hospitalizacin y se repetir al 14 avo da

de hospitalizacin.
B. INICIAR EL TRATAMIENTO ALIMENTARIO SIN CAUSAR ALTERACIONES METABLICAS
o Los fundamentos del tratamiento de la desnutricin son conocimiento, educacin,
paciencia, cautela y seguimiento, lo mismo que una cuidadosa evaluacin, incluyendo la
clasificacin nutricional.
o Valorar siempre la tolerancia de alimentos, y aprovechar el inicio temprano de la ingesta de
alimentos.
o En el caso de los nios menores de 6 meses, se debe valorar la continuidad de la lactancia
materna o la relactacin, esto ayudar a evitar complicaciones metablicas y electrolticas
en el paciente.
C. ALCANZAR UNA REHABILITACIN NUTRICIONAL COMPLETA
Esta a su vez se clasifica en 3 etapas:
a) Inicio de la Recuperacin Nutricional: el objetivo es adaptar al nio a una ingesta gradual
de nutrientes compatible con el estado fisiolgico frgil y la capacidad homeosttica
reducida del nio(a).
o Debe iniciarse a partir del primer da o lo ms pronto posible.
o Promoverse la lactancia materna exclusiva en los menores de seis meses.
o La alimentacin del nio(a) durante la noche es fundamental, es necesario espaciar
proporcionalmente su administracin para evitar que los nios(as) transcurran perodos
prolongados de ayuno (con el riesgo de una mayor mortalidad por hipoglucemia e
hipotermia)
o Si la ingesta del nio(a) no llega a 80 kcal/kg/da, a pesar de las tomas frecuentes, de la
persuasin y los ofrecimientos repetidos, deber valorarse la indicacin de la va de
alimentacin por sonda nasogstrica.
o En esta fase inicial no deben excederse las 100 kcal/kg/da.
211
o Brindar diariamente consejera en alimentacin, nutricin e higiene y manipulacin de

los alimentos a la madre con el objetivo de que al egreso del nio de la unidad de salud,
la madre pueda continuar el tratamiento alimentario en el ambiente comunitario y con los
alimentos disponibles en su casa. (Ver anexo 1 y 7)
Requerimientos de energa, lquidos y protenas: Durante los primeros dos das, las
recomendaciones de caloras son de 80-100 kcal/Kg/da y de protenas 0.8-1g/kg/da, y de
100 mL/kg/da de lquidos, los que se incrementarn a partir del tercer da, segn evolucin
(Ver anexo 2).
o En el caso de nios(as) edematosos las recomendaciones de protenas son
de de 0.8 g/Kg/d para el primero y segundo da.
o La administracin de volumen de frmula bsica en 24 horas depender del clculo
de las necesidades de energa y protena segn peso en kilogramos. La cantidad
que le corresponde a cada da se distribuir en forma fraccionada (8-12 tomas en
24 horas) para evitar la hipoglucemia y la hipotermia. (Ver anexo 3 y 6)
o Si el nio estuviese recibiendo lactancia materna, debe estimularse su continuidad
y en este caso, se prescribir la frmula bsica sin tomar en cuenta las mamadas.
o En diarrea persistente utilizar frmula de inicio FB-75 o, FB-75 con cereal de
osmolalidad baja y con poco contenido de lactosa (Ver anexo 3), las que debern
suministrarse al nio con vaso, taza o cuchara y nunca utilizando el bibern, ni
siquiera en los lactantes ms pequeos pues constituye una fuente importante de
infeccin.
b) Fortalecimiento de la Recuperacin Nutricional: el objetivo es incrementar el aporte de
nutrientes gradualmente.
o Una vez que el nio recupera el apetito, lo que puede ocurrir al cabo de 2 a 7 das, es el
momento para utilizar la frmula FB-100, que aporta 100 Kcal/100mL y 2.9 g de protenas.
Algunos nios con complicaciones tardan ms tiempo, mientras que otros tienen hambre
desde el principio y pueden tomar enseguida el rgimen F-100. No obstante, la transicin
debe ser gradual para evitar el riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva, de manera que
durante los primeros dos das se deber dar al nio la FB-100, pero manteniendo el mismo
volumen que la FB- 75. Luego, se podr aumentar el volumen de cada toma en 10 mL
sucesivamente, hasta que el nio se niegue a terminar la toma.
o Vigilar durante la introduccin de la FB-100 la presencia de datos clnicos de insuficiencia
cardiaca. En caso de presentarse datos de insuficiencia cardiaca, reduzca la cantidad de
volumen en cada toma.
o Es importante sealar que el apetito y el estado general del nio son los que determinan la
fase de tratamiento y NO el periodo transcurrido desde el ingreso hospitalario.
o Es necesario registrar las cantidades ofrecidas y consumidas de cada comida en la grfica
de alimentacin debiendo desechar cualquier alimento no consumido; nunca reutilizarlo.
(Ver anexo 4).
o En el transcurso de la rehabilitacin, la mayora de los nios toman entre 150 y 220
kcal/kg/da. Si la ingesta es inferior a 130 kcal/kg/da, ello indica que el nio no est
respondiendo.
212
o Durante los primeros das de la rehabilitacin, es posible que los nios con edema no
ganen peso an con una ingesta adecuada. Ello se debe a la prdida de lquido del edema
mientras se restablece el tejido. As pues, los progresos en estos nios se reflejan en una
disminucin del edema en lugar de un rpido aumento de peso. Si el nio no gana peso ni
experimenta una disminucin del edema, o ste aumenta, entonces es que no est
respondiendo al tratamiento nutricional.
o Durante esta fase pueden iniciarse alimentos slidos variados en los nios mayores de 6
meses (Ver anexo 1), manteniendo la densidad calrica de la frmula bsica, la
introduccin de alimentos slidos debe hacerse en forma progresiva, utilizando los
alimentos tradicionales que acostumbra a comer en su hogar.
o Si el nio tolera el alimento slido, ste puede sustituir una toma de FB-100.
o El aumento habitual de peso es de 10-15 g/kg/da. Un nio que no gane como mnimo 10
g/kg al da durante tres das seguidos no est respondiendo al tratamiento.
o Con una alimentacin adecuada, la mayora de los nios desnutridos consiguen este
objetivo despus de 2-4 semanas.
o Si el aumento de peso es deficiente determinar:
Si esto ocurri en todos los casos bajo tratamiento, ser necesario realizar una
revisin de manejo de casos.
Si esto ocurri en casos especficos, reevaluar a los nios(as) como si se tratara de
ingresos nuevos.
Alimentacin inadecuada (aportes de nutrientes, horarios recomendados,
presentacin y sabor de los alimentos, frmulas de realimentacin, alimentos
complementarios, aporte de multivitamnicos)
Infeccin no tratada (vas urinarias, otitis media, tuberculosis, giardiasis, VIH)
Problemas Psicolgicos (comportamientos anormales como, por ejemplo,
movimientos estereotipados, mecerse, la rumiacin, autoestimulacin)
c) Consolidacin de la recuperacin nutricional

Esta fase cuando el nio ha alcanzado el 90% de adecuacin del Peso para longitud/talla o al nivel
de Z - 1 del peso para longitud/talla o IMC para la edad, as como tambin cuando ha recuperado
el apetito.
Las principales tareas durante esta fase son:
o Animar al nio a que consuma todo lo posible: La alimentacin dentro del hospital debe
hacerse con comida corriente, introduciendo en forma progresiva otros alimentos de
acuerdo a su edad de preferencia que estn disponibles en el hogar.
o Reiniciar o fomentar la lactancia materna segn sea necesario.
o Estimular el desarrollo emocional y fsico.
o Brindar conserjera en alimentacin y nutricin.
o El nio debe permanecer en el hospital durante la primera parte de esta fase,
generalmente 2 a 3 semanas despus del ingreso.
o Referir al centro de salud de su localidad para mayor seguimiento institucional y
domiciliar.
Criterios de alta
o Ganando adecuada de peso
o No tiene vmito ni diarrea
213
o
o
o
o
o
Sin edema
El nio est ms integrado al ambiente externo (responde a estmulos, sonre).
Regula la temperatura corporal
Ha completado su esquema de tratamiento con antibiticos
La madre o cuidadora ha recibido consejera en alimentacin nutricin y estimulacin
oportuna y los signos de peligro que le orienten la urgencia de asistir a la unidad de salud.
o Control de signos vitales cada 6 horas, con nfasis en la temperatura rectal para confirmar
hipotermia.
o Visita mdica cada 8 horas.
o Vigilar signos de deshidratacin.
o Alimentar al nio(a) cada 2 horas de da y de noche.
o Abrigar al nio(a), incluyendo hasta la cabeza con una manta.
o Asegrese que el nio(a) est cubierto en todo momento, incluyendo la cabeza,
preferentemente con una gorra abrigada para reducir la prdida de calor.
o Mantener al nio(a) en un ambiente clido a 25-30C.
o Control de ingeridos y eliminados durante el da cada 8 horas.
o Evite exponer al nio(a) al fro (al baarlo, durante los exmenes mdicos, evitando
corrientes de aire, cambio frecuente de paales y vestimenta hmeda).
o Conformacin de un equipo multidisciplinario (trabajador social, personal de enfermera,
psicloga, nutricionista, mdicos y fisioterapeutas) para el manejo exitoso e integral del
nio(a) con emaciacin severa.
o Pesar al nio(a) cada maana antes de alimentarlo y graficar el peso.
o Vigilancia de la ganancia de peso: pesar al nio diariamente.
o Registro diario del peso utilizando el cuadro Control de Recuperacin Nutricional. (Ver
anexo 5).
Pronstico
o Longitud/talla para edad deficiente, an despus de alcanzar un adecuado estado
nutricional: un tratamiento adecuado produce rpidamente un aumento de peso y masa
magra, los nios pueden alcanzar un peso para talla normal. Sin embargo, no se llega
a alcanzar una talla normal para la edad.
o Problemas residuales mentales y conductuales en trminos de creatividad, aptitud para
el aprendizaje e interaccin social: estos nios no han sufrido nicamente de una
deprivacin de alimentos, sino tambin de la falta de estmulos fsicos y emocionales
para un desarrollo adecuado, por lo que pueden haber perdido oportunidades para una
armnica maduracin fsica, mental y social durante periodos crticos de su vida, a
pesar de ello los daos pueden ser corregidos con cuidado, cario y estmulos
adecuados.
Contrarreferencia
La contrarreferencia debe contener la siguiente informacin:
o Tratamiento recibido durante su hospitalizacin
o Tratamiento a continuar en la unidad de salud correspondiente, encargada del seguimiento
ambulatorio.
o El peso de egreso y recomendaciones sobre el control de la ganancia de peso.
o Criterios para reenviarlo al hospital.
214
o Promover la asistencia a las sesiones de pesaje del Programa Comunitario de Salud y

Nutricin (PROCOSAN), en las comunidades en el cual se implementa el programa.
Cuidados de Enfermera
Todo nio que ingresa
por la va hospitalaria, su tratamiento debe estar bien organizado y a cargo

del personal de salud calificado e individualizado. Es necesario coordinar, controlar y evaluar la
alimentacin de los nios/as con desnutricin y en especial aquellos:
Que sean menores de 2 aos y no estn recibiendo lactancia materna.

Que sean menores de 6 meses y estn recibiendo otros alimentos diferentes a la leche
materna.
Que presenten desnutricin moderada o severa.
Si el nio o nia ha perdido ms del 10% de su peso al nacer en la primera semana de su vida, se
considera un problema severo de nutricin, otro signo es el agarre del pecho deficiente.
o Al ingresar al hospital se le debe separar de nios/a con infecciones, para evitar
complicaciones
o Tomar signos vitales y registro de los mismos
o Realizar ejercicios de estimulacin temprana y apoyo emocional
o Orientar a la madre que proporcione atencin afectuosa
o Brindar conserjera en alimentacin y nutricin a la madre, en todas las formas de
desnutricin (leve, moderada o severa)
o Registrar peso, la ingesta de frmulas y alimentos a diario para vigilar el progreso.
o Vigilar y coordinar el cumplimiento en tiempo-forma, consumo y tolerancia a la va oral de
frmulas y alimentacin complementaria.
o Fomentar y proteger la prctica de lactancia materna.
o Realizar practica de relactacin en menores de 4 meses
o Brinda apoyo psicolgico a la madre y al nio durante los procedimientos de enfermera
realizados.
215
OBESIDAD
Definicin
Es el peso para la longitud/talla o IMC para la edad por encima de la lnea de puntuacin Z 3.
Caracterizada por una acumulacin excesiva de grasa corporal, como consecuencia de un
ingreso calrico superior al gasto energtico.
Etiologa
El 95% de los casos de obesidad infantil es debido por una ingesta energtica excesiva con un
gasto calrico reducido y un 5% corresponde a sndromes dismrficos, endocrinopatas, lesiones
del sistema nervioso central o causas iatrognicas causadas por glucocorticoides, anti
histamnicos, antidepresivos, etc.
El 75% de los adolescentes obesos ser obeso de adultos y la obesidad es factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular.
Puede considerarse como un sndrome de etiologa multifactorial, en la que se han implicado
mltiples factores:
Genticos: Influyen en el tamao y nmero de adipositos; en menores de 15 aos,

especialmente en el primer ao de vida se desarrolla mayor nmeros de adipositos
(hiperplasia), junto con un aumento del tamao de las clulas adiposas (hipertrofia).
Socioculturales: Hbitos alimentarios, estilos de vida, ambiente (alteran la regulacin
fisiolgica del hambre-saciedad).
Factores psquicos: Experiencias vividas en la infancia determinan significado
emocional a los alimentos.
Regulacin del apetito: Ajustando la ingestin y el gasto de energa.
Disminucin de la actividad fsica: Ligada a un estilo de vida sedentario.
Termognesis reducida: La reduccin de la actividad simptica, disminuye la eficacia
energtica, ocasionando mayor facilidad de almacenamiento energtico corporal.
Hormonales: Intervienen en la patogenia de la obesidad, de manera menos importante.
Factores de riesgo
1.
Sociodemogrficos:
Obesidad en los padres
Nivel socioeconmico bajo
Habitar en un medio rural versus urbano
2. Antecedentes en la infancia:
Precocidad del rebote adiposo antes de los cinco aos
Peso elevado al nacimiento
Proteccin de la lactancia materna
Maduracin puberal precoz
3. Estilos de vida:
Inactividad fsica
216
Duracin del sueo

Caractersticas de la alimentacin
Diagnstico
Las caractersticas fundamentales del diagnstico son el peso para la longitud/talla o IMC para la
edad por encima de la lnea de puntuacin Z 3.
o Aumenta la incidencia de la diabetes mellitus y el riesgo de la intolerancia a la glucosa.
o Alteraciones de los lpidos (aumento de colesterol y triglicridos).
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
o Las opciones disponibles para el tratamiento de la obesidad infantil en nios(as) son
limitadas, los pilares fundamentales de la terapia incluyen dieta y ejercicio, ambos
importantes para que el control de peso sea exitoso.
o Los requerimientos de caloras, macro y micronutrientes, calculo de intercambios de
alimentos y men patrones pueden ser efectivamente estimados con un experto en
nutricin, si es el caso solicite la interconsulta con el servicio de nutricin.
o El tratamiento debe ser individualizado y para ello debe efectuarse un buen diagnstico,
tomando en consideracin la aplicacin correcta de las tcnicas de mediciones
antropomtricas.
o Tratamiento multidisciplinario con psicologa, nutricin, pediatra, etc.
Consejera
Apoyar, proteger y fomentar la prctica saludable de la lactancia materna exclusiva

durante los seis primeros meses de vida ms alimentacin complementaria hasta los dos
aos con alimentos inocuos, saludables y nutricionalmente adecuados.
Educacin a los nios(as) y sus familias, centradas en estilos de vida respecto a
alimentacin y actividad fsica.
Vigilar la tendencia del peso y del ndice de masa corporal (I.M.C)
En nios(as) en crecimiento el objetivo es mantener el peso actual mientras el nio crece
en estatura hasta alcanzar un ndice de masa corporal (IMC) apropiado.
Recomendar dietas normocalricas para evitar el riesgo de desequilibrios nutricionales
que conlleven a retardo en el crecimiento lineal y daos orgnicos irreversibles. Es
desaconsejable someter a prdida de peso a los menores de 18 aos.
Brindar conserjera en alimentacin y nutricin, haciendo uso de las lminas de
consejera durante la estancia hospitalaria, al egreso y durante el seguimiento por
consulta externa (Anexo 8).
Indicar la cantidad, frecuencia y consistencia de los alimentos por grupos etreos, con el
propsito de mantener el peso actual mientras el nio crece en estatura hasta alcanzar
un ndice de masa corporal (IMC) apropiado (Ver anexo 7).
217
Complicaciones
1. Existen dos mayores consecuencias de la obesidad infantil, la primera est relacionada
con cambios psicolgicos que ocurren a edad temprana de la vida que incluye:
Baja autoestima.
Bajo rendimiento escolar
Insatisfaccin con su imagen corporal, particularmente durante la adolescencia.
Trastornos depresivos y ansiosos.
Introversin, seguida de rechazo social
2. La segunda est relacionada con el aumento del riesgo de desarrollar enfermedades o
condiciones patolgicas en la edad adulta tales como:
a)
Endocrinos
Hiperinsulinismo/ resistencia a la insulina
Diabetes mellitus no dependiente de insulina
Acantosis nigricans
Pubertad y menarca precoz
Disminucin de la testosterona
Sndrome de Cushing
Hipotiroidismo
b)
Cardiovascular
Hipertensin
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Aumento de los LDL y VDL
Disminucin de los HDL
c)
Gastrointestinal
Colecistitis
Esteatosis, hepatitis.
Reflujo gastroesofgico
Dolor abdominal
Litiasis biliar
d)
Pulmonar
Sndrome de Pickwick
Apnea obstructiva de sueo
Hipoventilacin alveolar primaria
e)
Msculo Esqueltico
Luxacin de la epfisis de la cabeza femoral
Enfermedad de Blount
Osteoartritis
218
f) Neurolgica
Cefaleas recurrentes
Pseudo tumor cerebri
g)
Psicolgicos
Depresin
Auto imagen pobre
Rechazo de compaeros
Anexo 1
Contenido y Aporte Nutricional de Papillas
INGREDIENTES
No. PAPILLA
Cantidad (cocida)
Peso (g)
Aporte Nutricional
Medida Casera
Cantidad
Unidad
1
cucharadita
1. Frijoles majados
Arroz cocido
10
cucharadita
Aceite
2.5
1/2
cucharadita
2. Frijoles majados
cucharadita
Pltano maduro
30
onza
Aceite
2.5
1/2
cucharadita
3. Frijoles majados
cucharadita
Pur de quequisque
25
onza
Aceite
2.5
1/2
cucharadita
4. Frijoles majados
cucharadita
Papa cocida
40
2 1/2
cucharadas
Crema espesa
1 1/2
cucharadita
5. Frijoles molidos
cucharadita
Arroz cocido
cucharadita
Tortilla
10
cucharada
Aceite
1/2
cucharadita
6. Frijoles molidos
cucharadita
Guiso de Papa
40
2 1/4
cucharadas
Crema
1 1/2
cucharaditas
7. Frijoles molidos
cucharaditas
Guiso de Ayote
40
2 1/2
cucharadas
Pltano Maduro
20
Crema
1 1/2
cucharaditas
8. Frijoles molidos
cucharadita
30 mL
onza
Caldo de frijol
Energa
(kcal)
Protena (g)
75.3
1.82
75.9
1.46
72.3
1.59
72.3
2.48
72.7
1.75
72.2
2.48
71.4
74.28
2.08
3.87
219
Tortilla
20
Huevo
Aceite
5
2
1
1/2
cucharaditas
cucharadita
cucharadita
Anexo 2
REQUERIMIENTOS DE ENERGIA-LIQUIDOS Y PROTEINAS
DURANTE LA FASE DE RECUPERACIN NUTRICIONAL
Das de
hospitalizacin
1-2
3-4
5-6
7-11
12 y ms
Energa-Lquidos
Kcal/ml/Kg/da
80 100
105- 112
125 135
145 175
175 y ms
Protena
g/kg/da
0.8 1
1.5 2
2.5 3
3.5 4.5
3.5 4.5
Anexo 3
RECETAS DE LAS FRMULAS BSICAS PARA ALIMENTACIN
FB-75 Y FB-100
Ingredientes
Leche Entera (g.)
*Leche de Soya (g.)
Azcar (g.)
**Harina Cereal (arroz)
Aceite Vegetal (mL.)
Agua a completar (mL.)
Contenido de Nutrientes por
100 mL.
Energa/Kcal.
Protenas (g.)
Osmolaridad (mOsmol/l)
FB-75 de
Leche Entera
FB-100 de
Leche Entera
FB-75 Leche
de Soya
FB-100 Leche
de soya
35
0
80
0
30
855
FB-75 con
Cereal de
Leche Entera
35
0
47
35
30
853
113
0
50
0
27
810
0
66
50
0
25
859
0
146
54
0
10
800
75
0.9
413
75
1.1
334
100
2.9
419
75
0.9
400
100
2.0
410
* Leche de Soya Industrializada

** Elaborado artesanalmente
FORMULA DE POLLO
Ingredientes
Dextromalto
Gluconato de Calcio
Pur de Pollo
Aceite de maz
Agua
Cantidad
75
35
190
10 mL
Completar hasta 900 mL
con agua esterilizada
220
Anexo 4
CONTROL DE INGESTA DE NUTRIENTES Y ALIMENTOS
Das de hospitalizacin
Peso
(kg)
Protena/
da.
Kcal/da
FB-75
FB-75
con
cereal
FB100
Otros
lquidos
Slidos
* Deber llevarse en el expediente
221
Volumen
total de
ingesta
Anexo 5
GRFICO DE CONTROL DE PESO
Peso a la admisin:
Peso durante la estancia:
__________________________
.5
.0
.5
.0
.5
.0
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
Das
222
32
ANEXO 6
PRESCRIPCIN Y CLCULO DE FRMULA BSICA
Para el clculo de frmula bsica debe utilizar el anexo 2 y 3 conteniendo los requerimientos
de energa, lquidos y protenas durante la fase de recuperacin nutricional y conteniendo
las recetas de realimentacin FB-75 y FB-100.
Nombre
Peso
Kg.
Clasificacin
Estado Nutricional
5.0
Desnutricin
Severa
Aporte
Kcal/Kg./d.
Aporte
Protenas
g./Kg./d
Frecuencia
de
Consumo
Tipo de Frmula
Bsica
83
102
114
145
155
1
1.5
3.3
4.2
4.5
C /2 h
C /3 h
C /3 h
C/4 h
C/6 h
FB 75
FB75**
FB 100
FB 100
FB 100
Das
de
Hospitalizacin
1. Lus Ral Toruo
Da 1-2
Da 3-4
Da 5-6
Da 7-11
Da 12 +
FB 75** : FB 75 con cereal de leche entera

1. Lus Ral Toruo - Da 1 2 / FB 75
Primer Paso: Determinar valor calrico total (VCT) y aporte de protenas por da en gramos.
VCT= 83 Kcal X 5Kg. = 415 Kcal.
1g.CHON/Kg./da X 5 Kg. = 5 g. CHON/da
Segundo Paso: Calcular 223volumen FB75 para cubrir el aporte de protenas/ da.
100 mL. FB75 ------------ 0.9 g. CHON
X
------------- 5.0 g. CHON
X = 555 mL. FB75
Tercer Paso: Determinar el aporte calrico en 555 mL. FB75 y aporte de Kcal/Kg./d
100 mL. FB75 ------------ 75 Kcal.
555 mL. FB75 ------------ X
X = 416 Kcal. / 5 Kg. = 83 Kcal./Kg./d
Cuarto Paso: 223volumen por toma de FB75
555 mL. / 12 tomas = 46 mL. FB75
Frmula Bsica FB75, 46 mL. Cada /2 horas
223
Prescripcin
Servicio de Pediatra
Lus Ral Toruo, 555 mL de FB 75 de leche entera, 46 mL. C/2h
2. Lus Ral Toruo - Da 3 4 / FB75**
Primer Paso: Determinar el aporte de protenas por da en gramos.
1.5g.CHON/Kg./da X 5 Kg. = 7.5 g. CHON/da
Segundo Paso: Calcular 224volumen FB75** para cubrir el aporte de protenas/ da.
100 mL. FB75* ------------ 1.1 g. CHON
X
------------- 7.5 g. CHON
X = 681 mL. FB75**
Tercer Paso: Determinar el aporte calrico en 681 mL. FB75** y aporte de Kcal/Kg./d
100 mL. FB75** ------------ 75 Kcal.
681 mL. FB7** ------------ X
X = 510 Kcal. / 5 Kg. = 102 Kcal./Kg./d
Cuarto Paso: volumen por toma de FB75**
681 mL. / 8 tomas = 85 mL. FB75**
Frmula Bsica FB75**, 85 mL. Cada /3 horas
Prescripcin
Lus Ral Toruo, 681 mL de FB 75** de leche entera, 85 mL. C/3h
** FB 75 con cereal de leche entera
3.3g.CHON/Kg./da X 5 Kg. = 16.5 g. CHON/da
Segundo Paso: Calcular volumen FB 100 para cubrir el aporte de protenas/ da.
100 mL. FB100 ------------ 2.9 g. CHON
X
------------- 16.5 g. CHON
224
X = 569 mL. FB 100

Tercer Paso: Determinar el aporte calrico en 569 mL. FB 100 y aporte de Kcal/Kg./d
100 mL. FB100 ------------ 100 Kcal.
569 mL. FB100 ------------ X
X = 569 Kcal. / 5 Kg. = 114 Kcal./Kg./d
Cuarto Paso: Volumen por toma de FB 100
569 mL. / 8 tomas = 46 mL. FB 100
Frmula Bsica FB 100, 71 mL. cada /3 horas
Prescripcin
4.2 g.CHON/Kg./da X 5 Kg. = 21 g. CHON/da
100 mL. FB 100 ------------ 2.9 g. CHON
X
-------------- 21 g. CHON
X = 724 mL. FB 100
100 mL. FB 100 ------------ 100 Kcal.
724 mL. FB 100 ------------ X
X = 724 Kcal. / 5 Kg. = 145 Kcal./Kg./d
724 mL. / 6 tomas = 121 mL. FB 100
Prescripcin
225
5. Lus Ral Toruo - Da 12 + / FB 100

4.5 g.CHON/Kg./da X 5 Kg. = 22.5 g. CHON/da
100 mL. FB 100 ------------ 2.9 g. CHON
X
-------------- 22.5 g. CHON
X = 776 mL. FB 100
100 mL. FB 100 ------------ 100 Kcal.
776 mL. FB 100 ------------ X
X = 776 Kcal. / 5 Kg. = 155 Kcal./Kg./d
776 mL. / 4 tomas = 194 mL. FB 100
Prescripcin
Lus Ral Toruo, 776 mL de FB 100 de leche entera, 194 mL. C/6 h
Anexo 7
CANTIDAD, FRECUENCIA Y CONSISTENCIA DE ALIMENTOS POR GRUPO
ETAREO
EDAD : Expresada en meses,
condiciona el tipo de alimento,
la frecuencia, cantidad y
consistencia de los alimentos
FRECUENCIA: Nmero de
veces que debe ser
alimentado en 24 horas
CANTIDAD: Nmero de
cucharadas soperas (15 g.) en
cada tiempo de comida
Leche materna a libre

demanda, amantar al menos
ocho veces de da o de noche
Usar ambos pechos cada vez que

amamante y hasta que los pechos
se sientan vacos
68
8 cucharadas
Sopa espesa, en forma de

masita.
9 -11
12 cucharadas
Al inicio del perodo semislidos
0-6
CONSISTENCIA: Forma de
presentacin del alimento
Lquida.
226
y al finalizar picado,
desmenuzados y al finalizar
igual al del adulto.
12 - 23
16 cucharadas (1 taza)
Al inicio del perodo picado,

desmenuzados, cortado en
trozos y al finalizar igual al del
adulto.
24 59
3 comidas ms dos meriendas
24 a 32 cucharadas (1 taza)
Igual al del adulto.
Anexo 8
COMPORTAMIENTOS ADECUADOS Y MOTIVACIONES POR GRUPO DE EDAD A
PROMOVER DURANTE LA CONSEJERIA EN ALIMENTACIN Y NUTRICIN DURANTE LA
ESTANCIA HOSPITALARIA Y AL EGRESO
Edad
Comportamientos Adecuados
0 5 MESES
o Dar pecho materno exclusivamente.

No introducir bocados, ni pacha, ni
agua, ni otra leche.
o Amamantar 8 veces o ms, de da y
de noche.
o Usar ambos pechos cada vez que
amamante y amamantar hasta que
los pechos se sientan vacos.
6 8 MESES
o Sacarse la leche manualmente para

que se la den al nio cuando la
madre no est en la casa.
o Continuar dando el pecho 6 veces o
ms, de da y de noche.
o Iniciar la alimentacin a partir de los
6 meses.
o Comenzar a dar de comer el frijol de
forma machacada o sopa espesa.
o Dar de comer al nio la cantidad
adecuada segn su edad (8
cucharadas).
o Dar de comer al nio comida
espesa.
o Dar de comer al nio 2 veces al da.
o Animar al nio a que se coma toda la
comida que le sirve en el plato.
o Usar plato y vaso para darle los
alimentos al nio.
Motivaciones que puede ofrecer a la

madre
o Los nios alimentados al pecho crecen
mejor.
o Los nios alimentados al pecho se
enferman menos.
o Si el nio mama ms, le baja ms
leche y la mam se siente bien.
o Si le da ms comida, el nio sube ms

de peso y se ve ms hermoso.
o Si le da ms comida, el nio se
acostumbra a comer ms.
o Si el nio come ms, tiene ms
energa y est ms sano.
o Si le da en vaso se acostumbrar a
usarlo bien rpido.
o El vaso se lava ms fcil y rpido.
o Si le da en vaso no gastar tiempo y
dinero en hervir las pachas y comprar
las chupetas.
227
Edad
9 11 MESES
o Continuar dando el pecho materno.

cucharadas).
o Dar de comer al nio comida
desbaratada.
o Dar de comer al nio 3 veces al da.
o Acompaar al nio a comer y
animarlo a que se coma toda la
comida que le sirven en el plato.
12 23 MESES
o
o
o
o
o
o
24 59 MESES:

madre
o Los nios quedan llenos.
o Lo nios suben de peso.
o Los nios estn contentos.
o Las mams se sienten mejor mam
por esforzarse a que los nios comas
ms.
Continuar dando el pecho materno. o El nio sigue creciendo y necesita ms

Dar de comer al nio la cantidad
comida a medida que va ms grande.
o Si l sube de peso, se va a enfermar
cucharadas).
Dar de comer al nio en trocitos.
menos.
Dar de comer al nio 4 veces al da.
Acompaar al nio a comer, y
Dar de comer al nio todo lo que
hay disponible en el hogar
(aguacate, cuajada, papas, maz,
frijoles, huevo, maduro, guineo,
ayote, tortilla, yuca, mangos,
bananos, naranja y limn entre
otros). En cada comida, combinar
varios alimentos para una buena
nutricin. Por ejemplo, arroz, frijol y
fruta; frijoles, tortilla y aguacate;
huevo, arroz y fruta; arroz, cuajada
y banano.

adecuada segn su edad 24 a 32
cucharadas (1 taza).
o Ofrecer la comida que consume la
familia.
o Dar de comer al nio 3 comidas ms
dos meriendas
o El nio sigue creciendo y necesita

ms comida a medida que va ms
grande.
o Acompaar al nio a comer, y

o Dar de comer al nio todo lo que
hay disponible en el hogar
(aguacate, cuajada, papas, maz,
frijoles, huevo, maduro, guineo,
228
Edad

madre
ayote, tortilla, yuca, mangos,

bananos, naranja y limn entre
otros). En cada comida, combinar
varios alimentos para una buena
nutricin. Por ejemplo, arroz, frijol y
fruta; frijoles, tortilla y aguacate;
huevo, arroz y fruta; arroz, cuajada
y banano.
ALIMENTACIN DEL NIO(A) ENFERMO Y DESGANADO

Tambin es importante explicarle a la madre que cuando su nio se recupera, es bueno que le ofrezca
ms comida de lo normal, para que se recupere.
NIO ENFERMO
Aumentar la frecuencia del pecho materno.

Animarlo a comer.
Darle comida desbaratada o sopas espesas
Mucho lquido
NIO DESGANADO
Prepararle la comida que ms le gusta.

Ofrecerle comida ms veces en el da.
Ofrecer alimentos fritos.
Agregarle gotas de limn a la comida para
abrir el apetito.
229
Anexo 9
Permetro ceflico para la edad Nias

Puntuacin z (Nacimiento a 3 aos)
Puntuacin z (permetro ceflico en
cm)
Ao: Mes
Me
s
-3 SD -2 SD Mediana 2 SD 3 SD
0: 0
0: 1
0: 2
0: 3
0: 4
0: 5
0: 6
0
1
2
3
4
5
6
30.3
33.0
34.6
35.8
36.8
37.6
38.3
31.5
34.2
35.8
37.1
38.1
38.9
39.6
33.9
36.5
38.3
39.5
40.6
41.5
42.2
36.2
38.9
40.7
42.0
43.1
44.0
44.8
37.4
40.1
41.9
43.3
44.4
45.3
46.1
0: 7
0: 8
0: 9
0:10
0:11
1: 0
7
8
9
10
11
12
38.9
39.4
39.8
40.2
40.5
40.8
40.2
40.7
41.2
41.5
41.9
42.2
42.8
43.4
43.8
44.2
44.6
44.9
45.5
46.0
46.5
46.9
47.3
47.6
46.8
47.4
47.8
48.3
48.6
49.0
1: 1
1: 2
1: 3
1: 4
1: 5
1: 6
13
14
15
16
17
18
41.1
41.3
41.5
41.7
41.9
42.1
42.4
42.7
42.9
43.1
43.3
43.5
45.2
45.4
45.7
45.9
46.1
46.2
47.9
48.2
48.4
48.6
48.8
49.0
49.3
49.5
49.8
50.0
50.2
50.4
1: 7
1: 8
1: 9
1:10
1:11
2: 0
19
20
21
22
23
24
42.3
42.4
42.6
42.7
42.9
43.0
43.6
43.8
44.0
44.1
44.3
44.4
46.4
46.6
46.7
46.9
47.0
47.2
49.2
49.4
49.5
49.7
49.8
50.0
50.6
50.7
50.9
51.1
51.2
51.4
Patrones de crecimiento infantil

de la OMS
230
Permetro ceflico para la edad Nias

Puntuacin z (permetro ceflico
en cm)
Ao: Mes
Me
s
2: 1
2: 2
2: 3
2: 4
2: 5
2: 6
25
26
27
28
29
30
43.1
43.3
43.4
43.5
43.6
43.7
44.5
44.7
44.8
44.9
45.0
45.1
47.3
47.5
47.6
47.7
47.8
47.9
50.1
50.3
50.4
50.5
50.6
50.7
51.5
51.7
51.8
51.9
52.0
52.2
2: 7
2: 8
2: 9
2:10
2:11
3: 0
31
32
33
34
35
36
43.8
43.9
44.0
44.1
44.2
44.3
45.2
45.3
45.4
45.5
45.6
45.7
48.0
48.1
48.2
48.3
48.4
48.5
50.9
51.0
51.1
51.2
51.2
51.3
52.3
52.4
52.5
52.6
52.7
52.7

de la OMS
Anexo 9
Permetro ceflico para la edad Nios

Puntuacin z (permetro
ceflico en cm)
Ao: Mes
Me
s
0: 0
0: 1
0: 2
0: 3
0: 4
0: 5
0: 6
0
1
2
3
4
5
6
30.7
33.8
35.6
37.0
38.0
38.9
39.7
31.9
34.9
36.8
38.1
39.2
40.1
40.9
34.5
37.3
39.1
40.5
41.6
42.6
43.3
37.0
39.6
41.5
42.9
44.0
45.0
45.8
38.3
40.8
42.6
44.1
45.2
46.2
47.0
0: 7
0: 8
0: 9
0:10
0:11
1: 0
7
8
9
10
11
12
40.3
40.8
41.2
41.6
41.9
42.2
41.5
42.0
42.5
42.9
43.2
43.5
44.0
44.5
45.0
45.4
45.8
46.1
46.4
47.0
47.5
47.9
48.3
48.6
47.7
48.3
48.8
49.2
49.6
49.9
1: 1
1: 2
1: 3
1: 4
1: 5
1: 6
13
14
15
16
17
18
42.5
42.7
42.9
43.1
43.2
43.4
43.8
44.0
44.2
44.4
44.6
44.7
46.3
46.6
46.8
47.0
47.2
47.4
48.9
49.2
49.4
49.6
49.8
50.0
50.2
50.5
50.7
51.0
51.2
51.4
1: 7
1: 8
1: 9
1:10
1:11
2: 0
19
20
21
22
23
24
43.5
43.7
43.8
43.9
44.1
44.2
44.9
45.0
45.2
45.3
45.4
45.5
47.5
47.7
47.8
48.0
48.1
48.3
50.2
50.4
50.5
50.7
50.8
51.0
51.5
51.7
51.9
52.0
52.2
52.3
231
Patrones de crecimiento
infantil de la OMS
232
233
Permetro ceflico para la edad Nios

Puntuacin z (permetro ceflico
en cm)
Ao: Mes
Me
s
2: 1
2: 2
2: 3
2: 4
2: 5
2: 6
25
26
27
28
29
30
44.3
44.4
44.5
44.6
44.7
44.8
45.6
45.8
45.9
46.0
46.1
46.1
48.4
48.5
48.6
48.7
48.8
48.9
51.1
51.2
51.4
51.5
51.6
51.7
52.5
52.6
52.7
52.9
53.0
53.1
2: 7
2: 8
2: 9
2:10
2:11
3: 0
31
32
33
34
35
36
44.8
44.9
45.0
45.1
45.1
45.2
46.2
46.3
46.4
46.5
46.6
46.6
49.0
49.1
49.2
49.3
49.4
49.5
51.8
51.9
52.0
52.1
52.2
52.3
53.2
53.3
53.4
53.5
53.6
53.7

de la OMS
233
234
Anexo 10
Grficas de crecimiento
Grfica para determinar ndice de Masa Corporal para la edad en Nias
Puntuacin Z - (Nacimiento a 5 aos)
234
235
Grfica para determinar ndice de Masa Corporal para la edad en Nios

Puntuacin Z - (Nacimiento a 5 aos)
235
236
Peso para Longitud Nias

Puntuacin Z (Nacimiento a 2 aos)
236
237
Peso para Longitud Nias

Puntuacin Z ( 2 a 5 aos)
237
238
Peso para Longitud Nios

Puntuacin Z (Nacimiento a 2 aos)
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239
Peso para Longitud Nios

Puntuacin Z - (2 a 5 aos)
239
240
BIBLIOGRAFA
240
241
1. MINSA, Programa Comunitario de Salud y Nutricin, Manual del Brigadista, Febrero, 2007.
2. OMS/OPS, Patrones de Crecimiento Infantil de la OMS, Mtodos y Desarrollo, organizacin
Mundial de la Salud, Departamento de Nutricin para la Salud y el Desarrollo, 2006.
3. OMS/OPS, Curso de capacitacin sobre la Evaluacin del Crecimiento del Nio, Mdulos de
Enseanza A -E, 2006.
4. U.S. Department of Healty And Human Services, National Institutes of Healt, Ways to
Enhance Children is Activity & Nutrition, Junio, 2,005.
5. Jos Mataix Verd, Nutricin y Alimentacin Humana, Situaciones Fisiolgicas y
Patolgicas, Tomo No. 2, Editorial Ocano/Ergon, 2,005.
6. Dra. Julia Colomer Revuelta, Prevencin de la Obesidad Infantil, Octubre 2,004.
7. OMS, Directrices para el Tratamiento hospitalario de los Nios con Malnutricin Grave,
Departamento de Nutricin para la Salud y el Desarrollo, 2,004.
8. MINSA, Gua para el Manejo Alimentario del Nio Desnutrido a Nivel hospitalario Nicaragua,
Marzo 2,003.
9. MINSA, Manual de Alimentacin y Nutricin para Menores de Cinco Aos de Edad,
Segunda Edicin, 2,003.
10. INCAP/OPS, Diplomado a Distancia en Salud y Niez, Modulo II, Manejo Alimentario del
Nio y Nia Desnutrido, Septiembre 2,001.
CAPTULO 10
MALTRATO INFANTIL
241
242
Definicin
El abuso o maltrato de menores abarca toda forma de maltrato fsico y/o emocional, abuso sexual,
abandono o trato negligente, explotacin comercial o de otro tipo, de la que resulte un dao real o
potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del nio en el contexto de una
relacin de responsabilidad, confianza o poder 3.
Objetivo
Prevenir, captar y colaborar en rehabilitar nios y nias que sufren una o varias formas de maltrato
infantil
Factores de Riesgo
Factores inherentes al nio:
o Nios/ as no deseados, prematuros, bajo peso, con enfermedades crnicas, hiperactivos,
personalidad difcil, llorar inconsolablemente, alteracin en el sueo, falta de control de diuresis
o defecacin a la edad en que se debe de haber controlado.
o El nio discapacitado es de mucho riesgo para ser maltratado por lo tanto se debe ser
extremadamente cuidadoso en buscar signos en ellos, usualmente estos nios son irritables o
por su discapacidad no realizan la funcin que el adulto espera y son causa de frustracin
culpabilidad en muchos padres o cuidadores, lo que lleva a maltratarlos. Si los nios son
indefensos frente a los adultos, estos nios lo son ms y por lo tanto debe alertarse al personal
de salud, para detectar maltrato en ellos.
Factores inherentes a la familia:
o Padres jvenes, familia monoparental, infancia infeliz, estado de duelo, embarazo no deseado,
exposicin precoz a la violencia, abuso de substancias, atencin prenatal inapropiada,
enfermedad fsica o mental, problemas relacionales, tamao y densidad de la familia,
aislamiento social, situacin de estrs, etc.
Factores inherentes a la comunidad y sociedad:
o
Leyes de proteccin al nio inexistente o incumplidas, disminucin del valor de los hijos
(discapacidad, sexo), desigualdades sociales, violencia organizada, alta aceptabilidad social
de la violencia, normas culturales, etc.
Clasificacin del Maltrato Infantil y sus manifestaciones clnicas

El maltrato puede ser clasificado como:
o Fsico
3
OMS Informe de la reunin consultiva sobre el maltrato de menores, 2000. Ginebra.
242
243
o
o
o
o
Psicolgico o emocional
Sexual
Explotacin
Negligencia/abandono.
SIGNOS PROBABLES DE ABUSO FSICO

o Lesiones y quemaduras inexplicables, especialmente si son recurrentes.
o Excusas improbables para explicar las lesiones
o Rechazo para discutir las lesiones
o Lesiones no atendidas
o Temor de parte del nio/a de que los padres sean notificados o contactados
o Parches de calvicie
o Rechazo al contacto fsico
o Brazos y piernas permanecen cubiertas an en pocas calientes
o Temor a regresar al hogar
o Tendencias autodestructivas
o Agresin hacia otros
MALTRATO FSICO
Es toda forma de agresin no accidental infligida al menor producido por el uso de la fuerza fsica,
incluyendo dos categoras:
Traumas fsicos que producen lesiones severas en los que se incluyen quemaduras,
hematomas, fracturas, envenenamientos y otros daos que pueden llegar a causar la
muerte
Traumas fsicos provocados por palmadas, sacudidas, pellizcos o prcticas similares que a
pesar del dao psicolgico, no constituyen un riesgo substancial para la vida del nio.
ABUSO SEXUAL
El abuso sexual de menores consiste en la participacin de un nio/a en una actividad sexual que no
comprende plenamente, a la que no es capaz de dar un consentimiento, o para la que por su
desarrollo no est preparado y no puede expresar su consentimiento, o bien que infringe las leyes o
los tabes sociales. El abuso sexual de menores se produce cuando esta actividad tiene lugar entre
un nio/a y un adulto, o bien entre un nio y otro nio/adolescente que por su edad o desarrollo
tiene una relacin de responsabilidad, confianza o poder; la actividad tiene como finalidad la
satisfaccin de las necesidades de la otra persona.
Se incluyen diversas prcticas sexuales con o sin contacto fsico tales como: exhibicionismo,
tocamientos, manipulacin, corrupcin, sexo anal, vaginal u oral, prostitucin y pornografa.
La dinmica de la agresin sexual:
243
244
o La agresin sexual rara vez se trata de un acto pasional, ms bien se trata de un acto violento,
agresivo y hostil que se usa como un instrumento para degradar, dominar, humillar, aterrorizar y
controlar a las mujeres, nias, nios y adolescentes. El sexo es meramente el medio para
expresar varios tipos de sentimientos que no son de ndole sexual.
o Es importante que los proveedores de servicios de salud puedan comprender la dinmica de la
agresin sexual para ofrecer una atencin ptima, objetiva y emptica.
INDICADORES DE ABUSO SEXUAL QUE PRESENTAN NIAS, NIOS Y ADOLESCENTES:
FSICOS
EMOCIONALES
1. Dificultad al sentarse.
2. Incapacidad de controlar los esfnteres
(enuresis o encopresis).
3. Contusiones o sangrados en reas
externas.
4. Manchas de sangre en la ropa interior.
5. Flujo o secrecin vaginal o del pene
6. Pruritos, dolor o inflamacin anal o
vaginal.
7. Dolor al orinar o infecciones urinarias
repetitivas.
8. Infecciones de trasmisin sexual y/o VIH.
9. Embarazos.
10. Ingresos o consultas frecuentes por
cualquiera de las anteriores.
11. Suicidio u homicidio.
1. Aislamiento, miedo.
2. Cambios repentinos en la conducta o negarse
sistemticamente a hacer actividades cotidianas.
3. Sienten temor, ansiedad o rechazo a otras personas.
4. Prdida del apetito.
5. Temores nocturnos, insomnio y pesadillas.
6. Ausencia de cario.
7. Baja autoestima, desconfianza
8. Solicitud de proteccin.
9. Bajo rendimiento escolar.
10. Agresividad, se irrita con facilidad.
11. Intranquilidad.
12. Llanto fcil y continuo.
13. Episodios de depresin severa
14. Fugas constantes del hogar o la escuela.
15. Auto agresiones, heridas, quemaduras
16. Riesgo suicida y riesgo homicida.
Efectos del Abuso Sexual Infantil: Entre las secuelas o huellas del incesto encontramos:
o Disparadores: Son smbolos o situaciones que remiten al momento de la agresin como la
oscuridad, un ruido, un olor, tapar la boca etc.
o Memorias intrusivas: Son recuerdos que invaden repentinamente, se pueden presentar de flash
fotogrfico o imgenes que cruzan rpidamente.
o Emociones negativas: Pesimismo, tristeza, temores, miedos etc.
o Ataque de pnico: Miedos excesivos y se puede dar de manera incontrolable.
o Depresin severa: tristeza, llanto espontneo, no le dan ganas de salir, de comer, de hablar con
nadie, ni hacer nada.
o Acciones autodestructivas: Provocarse heridas (se explic que la persona vctima de abuso puede
hacerse gradillas, que son heridas en forma de grada como una forma de auto mutilarse),
quemaduras, riesgo suicida o riesgo homicida.
244
245
NORMAS CULTURALES QUE AMENAZAN LA SEGURIDAD DE NIAS Y NIAS
Los estereotipos, mitos y tabes sealan una serie de manifestaciones cotidianas en nuestra
sociedad que vulnerabilizan a los nios y nias al abuso. Estas son sustentadas en algunos casos,
por patrones culturales que homogenizan a los individuos en la sociedad y que son aplicados
vulnerando a grupos sociales considerados ms dbiles, en este caso las personas menores de
edad.
De los nios se espera que sean

Gritones, mandones y agresivos
Resistentes a expresar sentimientos de ternura,
temor, tristeza, dolor, etc.
Independientes
Intelectuales, racionales
Interesados por temas sexuales y/o sexualmente
activos.
De las nias se espera que sean

Quietas, pasivas y sumisas
Sensibles, tiernas, hogareas y obedientes
Dependientes y serviles
Poco intelectuales
Ingenuas, inhibidas y dramticas
Desinformadas sobre temas sexuales
Limitadas en su interaccin social.
CONSECUENCIAS EN CASO DE SER VCTIMAS DE ABUSO SEXUAL

Nios
Nias
No demuestran dolor
Aprenden a obedecer a su agresor
Se resisten a declararse vctimas
Aprenden a ser vctimas
Aprenden a herir antes de ser heridos
Asumen la culpa
Asumen el abuso y lo reproducen como expresin Temen herir los sentimientos del agresor
de poder y sexualizan las expresiones de afecto.
MALTRATO PSICOLGICO O EMOCIONAL
Es el dao que de manera intencional se hace contra las actitudes y habilidades de un nio,
daando su autoestima, su capacidad de relacionarse, la habilidad para expresarse y sentir,
deterioro de su personalidad, en su socializacin y en general en el desarrollo armnico de sus
emociones y habilidades.
Existen diversas categoras:
o Ignorar al nio/a: hace referencia al nio fantasma donde sus emociones, ansiedades,
miedos y necesidades afectivas son totalmente imperceptibles para sus padres o
cuidadores.
o Rechazo: es el rechazo por los adultos de las necesidades, valores y solicitudes del nio.
o Aislamiento: el nio/a es privado de su familia y/o comunidad, negando la necesidad de
contacto humano.
o Terrorismo: el nio/a est expuesto a ataques verbales y amenazas con objetos, creando
un clima de miedo, hostilidad y ansiedad.
o Corrupcin: el nio/a est expuesto a situaciones que transmiten y refuerzan conductas
destructivas y antisociales, alterando de esta manera el desarrollo adecuado de conductas
sociales.
245
246
o Agresin verbal: es el uso continuo de una forma de llamar al nio/a de manera spera y
sarcstica, que da a da va disminuyendo su autoestima.
o Presin: es la constante exigencia para lograr un desarrollo rpido esperando logros y
aprendizajes a un nivel que no corresponde con su desarrollo neurolgico ni mental, de tal
forma que este nio/a sentir que nunca ser lo suficientemente bueno.
Abandono y trato negligente
Se produce abandono cuando no se proporciona lo necesario para el desarrollo del nio en todas las
esferas: salud, educacin, desarrollo emocional, nutricin, proteccin y condiciones de vida seguras,
en el contexto de los recursos razonablemente disponibles de la familia, o los cuidadores y como
consecuencia de ello se perjudica o se corre un alto riesgo de perjudicar la salud del nio/a o su
desarrollo fsico, mental, espiritual, moral o social. Cabe incluir aqu el hecho de no vigilar a los
nios y no protegerlos de daos en la medida de lo posible.
Explotacin
La explotacin comercial o de otro tipo se refiere a la utilizacin de menores en el trabajo o en otras
actividades en beneficio de otras personas. Esto incluye, aunque no se limite a ello, el trabajo
infantil y la prostitucin infantil. Estas actividades van en detrimento de la salud fsica y mental del
nio, de su educacin o de su desarrollo espiritual, moral o socioemocional.
Lesiones accidentales
o Considere la edad del nio/a, estadio de su desarrollo y actividad propia de su edad. Si la
explicacin encaja con la lesin. Si ha habido tardanza para buscar atencin.
o Contusiones o moretones: suelen ser pocas y expansibles, es decir, no tienen forma limitada
como podra ser una lesin por quemadura o cigarro. No tienen un patrn definido y todas
las contusiones tienen el mismo color y perodo
o Quemaduras y escaldaduras: por estas lesiones las familias buscan atencin inmediata. Son
lesiones de fcil manejo, explicables, superficiales y en forma de salpicadura.
o Fracturas: tienden a ser de brazos y piernas, rara vez de las costillas, excepto por
accidentes automovilstico. Muy raro en nios/as menores de 2 aos de edad.
o rea genital: enrojecimiento debido a lesiones por uso de paal, irritacin por uso de jabn
de bao, irritacin y molestia debido a estreimiento o infestacin por enterobios.
246
247
Lesiones no accidentales
o Lesiones en sitio anmalo: tejidos blandos, cara, trax, espalda, abdomen. No acorde con la
edad. Inconsistencia con la historia que trata de explicar la causa de las lesiones.
Demasiados morados o equimosis.
o Moretones cardenales: mltiples, hay un patrn definido, ejemplo: marca de dedos y
pulgares, lesiones viejas y nuevas en un mismo sitio (note la coloracin) y en posicin
inusual. Cualquier equimosis en un menor de 6 meses de edad.
o Quemaduras y escaldaduras: hay un claro borde, posicin inusual, ejemplo: detrs de la
mano, formas que sugieren causas como por cigarro, electricidad.
o Fracturas: numerosas, han curado en diferentes perodos. Muy sospechosas en menores de
2 aos de edad. Cualquier fractura en un lactante sin una explicacin satisfactoria.
247
248
Examen fsico
o Valore el estado emocional del nio/a. Comente el nivel de desarrollo (progreso escolar)
o Desvestirlo completamente, lo que permitir evaluar todas las reas del cuerpo. Recuerde
que siempre debe pedir compaa para examinar a un nio/a
o Describa exactamente todas las lesiones as como las equimosis. Si es posible, dibuje las
lesiones.
o Recuerde revisar cuero cabelludo, espaldas y partes internas de los muslos. Planta de los
pies
o Revise la boca. Levante la lengua y observe el frenillo, busque en el paladar lesiones que
sugieran sexo oral.
o Fondo de ojo en busca de hemorragias.
o Valoracin general del estado de salud. Relacione edad, peso, talla, longitud. Permetro
ceflico.
SIGNOS PROBABLES DE ABUSO SEXUAL

o Los nio/as llegan ser temerosos. Rehsan ver a determinada persona
o Tienen un comportamiento sexual no acorde con su edad. Ser obsesivos en materia sexual
y opuesto a exploracin fsica
o Molestia o sangrado en rea genital y/o anal, o en la garganta. Presenta molestia al caminar
o Llega a ser tmido, deja de comer, pesadillas crnicas, tiene miedo a la oscuridad. Comienza
a defecarse o a orinarse sin control cuando previamente permaneca seco y limpio.
248
249
o Llora histricamente cuando la ropa le es removida, particularmente ropa interior. Rechaza
estar con poca ropa.
o Repite frases obscenas que pudieron haber sido dichas durante el abuso
o Cambia de nio/a feliz y activo a comportamiento tmido y temeroso
o Mira fijamente al infinito, se ve infeliz, confundido, triste. Nios/as mayores de 5 aos de
edad llegan a ser severamente deprimidos
o Dibujan rganos sexuales. Juegos explcitos de sexo con muecas
o Regresin a conductas de cuando era ms joven, tal como chuparse el dedo, jugar con
juguetes que ya haba descartado
o Repetidamente mencionan que ellas/os estn sucias, que son malas, nios/as mayores
demuestran situaciones de baja auto estima. Hay cambios sbitos en su rendimiento
escolar. Tendencia al llanto fcil.
o Desconfa de un pariente o de un adulto o muestra ansiedad cuando se le va a dejar solo/a
con un adulto especfico.
o Muestra regalos o dinero inesperados.
Examen fsico
o Para examinar genitales, la nia debe situarse en posicin supina con las piernas en
posicin de rana sobre una camilla. Puede ser sobre las piernas de los padres si el nio/a es
pequeo y se debe de buscar la cooperacin de los padres para flexionar y abducir la
cadera.
o Cuando los labios son separados, el himen puede ser claramente visible, pero a menudo
impresiona estar cerrado y para poder valorarlas mrgenes del himen se hace necesario
aplicar una presin gentil hacia abajo y lateralmente o levantar el labio y presionarlos hacia
abajo por unos segundos. Ocasionalmente se mejora la visin del himen posterior con la
posicin rodilla-trax. Examen digital casi nunca est indicado.
o Para examinar el ano, el nio/a, se debe de acostar lateralmente, dirigir sus piernas hacia el
trax. Si se va a valorar dilatacin anal, las nalgas son separadas gentilmente por 30
segundos. Hasta 2.5cm de dilatacin anal han sido observados en abuso por va anal.
o No olvide que para todo examen fsico debe de hacerse acompaar de otro personal de
salud.
Hallazgos asociados con abuso genital
o
o
o
o
o
o
o
o
Moretones, abrasiones, enrojecimiento, edema de genitales internos y externos

Laceraciones recientes o ya curadas del labio o de la horquilla posterior
Laceracin o cicatrices en el himen que puede extenderse a la pared vaginal posterior
Apertura vaginal dilatada
Prdida de himen
Mltiples rasgaduras del himen
Enfermedad venrea. Vulvovaginitis
Uretra dilatada o traumatizada
Hallazgos asociados con abuso anal

o Laxitud anal
249
250
Dilatacin anal mayor de un centmetro. Mayor de 2 cm. Indica trauma penetrante. Causas
mdicas deben de ser consideradas
o Fisuras, eritema, inflamacin, congestin venosa.
o Verrugas, infeccin de transmisin sexual
o Hemorroides (muy raro)
o
Signos probables de maltrato psicolgico o emocional

o Retraso en el desarrollo fsico, mental y emocional
o Admitir castigos, an cuando estos sean excesivos
o Continua auto censura
o Sbitamente presentan trastornos del lenguaje
o Inapropiada respuesta emocional
o Conducta neurtica (chuparse el dedo, mecerse constantemente, enrollarse el pelo)
o Auto mutilacin
o Temor de interactuar con sus padres
o Extrema pasividad o agresividad
o Abuso de drogas
o Robos compulsivos
Signos probables de abandono y trato negligente
o Constante hambre
o Pobre higiene personal
o Constante fatiga
o Pobre estado de sus ropas
o Delgadez
o Frecuentes llegadas tardas al colegio
o Problemas mdicos no atendidos
o Tendencias autodestructivas
o Baja auto estima
o Conducta neurtica
o Falta de relaciones sociales
o Robos compulsivos
En caso de sospecha de abuso fsico, indique estudio seo en menores de 2 aos de edad (crneo,
trax, extremidades). Pruebas de coagulacin
Abordaje para la atencin de nios y nias sometidos a maltrato infantil.
o Todos los nios/as que presentan lesin fsica sugestiva de maltrato o lesiones en genitales
o ano o expresa espontneamente que es vctima de maltrato fsico o abuso sexual debe
clasificarse como COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO Y/O ABUSO SEXUAL.
250
251
o Recuerde que usted est clasificando y no haciendo un diagnostico. No todos estos
nios/as sern realmente maltratados, sin embargo usted no debe manejar solo ninguno de
estos casos y debe siempre referirlos.
o Al nio/a que presenta lesiones o dolor debe garantizarse el tratamiento de las mismas si
corresponde, su referencia y la notificacin a la autoridad competente de acuerdo a la
legislacin nacional.
o La urgencia de esta referencia se sustenta en razn a que los nios maltratados que no son
atendidos oportunamente y son devueltos a sus hogares sin las mnimas garantas, en un
50% son vueltos a maltratar y de un 5 a 7% tienen riesgo de morir a manos de sus
agresores.
o Adems es una forma de proteger al menor, ya que mientras se analiza el caso y al agresor,
el nio/a se asla temporalmente del escenario donde es violentado.
Actitud del profesional de salud ante casos de sospecha de maltrato infantil
En caso de sospecha de maltrato infantil es importante tener las siguientes actitudes:
o S accesible y receptivo
o Escucha cuidadosamente
o Tmalo con seriedad.
o Asegrale que l o ella tiene derecho a contarlo.
o Ofrcele ayuda y encuntrala rpidamente.
o De manera cuidadosa registra inmediatamente todo lo que te confa.
o Mantn la calma.
o Crele.
o Elogia su actitud
o No desestimes sus sentimientos.
o Date apoyo a ti mismo
o Psalo a la autoridad competente, una vez revisado y registrado sus lesiones y tratadas las
mismas, segn sea el caso.
No hagas lo siguiente:
o
o
o
o
Ir directamente a conclusiones.
Tratar de que el nio/a lo divulgue.
Especular o acusar a cualquiera
Hacer promesas que no se pueden mantener.
251
252
CLASIFICAR AL NIO/A BUSCANDO MALTRATO
Lesin fsica sugestiva de
maltrato o
Lesiones en genitales o ano o
El nio expresa
espontneamente que es vctima
de maltrato fsico o abuso sexual
Dos o ms tems:
Lesiones fsicas inespecficas
Comportamiento alterado del
nio
Comportamiento alterado de
los cuidadores
Nio descuidado en su higiene
Nio descuidado en su salud
El nio expresa
espontneamente que es
vctima de maltrato emocional
o negligencia.
COMPATIBLE CON
MALTRATO FISICO Y/O ABUSO
SEXUAL
Tratar lesiones y dolor.
Referir al nivel superior
Notificacin a la autoridad
competente. MIFAMILIA, Polica
Nacional
Referir a un profesional de
trabajo social o psicologa y si
existen fundamentos contactar
con la autoridad competente del
MIFAMILIA
Reforzar comportamientos
positivos de buen trato
Promover medidas preventivas
Reforzar el respeto y garanta
de los derechos de la niez
Control en 14 das
SOSPECHA DE MALTRATO
Uno solo de los tems descritos en

la fila anterior.
FALLA EN LA CRIANZA
- No tiene tems anteriores

NO HAY SOSPECHA DE
MALTRATO
Reforzar el respeto y garanta
de los derechos de la niez
Asegurar consulta de
crecimiento y desarrollo
Felicitar a la madre
252
253
253
254
254
255
255
256
Bibliografa
1. OMS Informe de la reunin consultiva sobre el maltrato de menores, 2000. Ginebra.
2. Cdigo de la Niez y la Adolescencia. Repblica de Nicaragua. Comisin de Promocin y
Defensa de los Derechos del Nio y Nia- 2da. Edicin. Noviembre 1998.
3. Prevent child abuse. April 1998
4. ABC del abuso infantil. Hospital Manuel de Jess Rivera. Managua Nicaragua. Agosto 1999
5. American Medical Association. JAMA Patient Page: Protecting Our Children - Sexual Abuse
of Children Is Common, and Too Often Undetected. JAMA. 1998; 280:1888
6. Dickinson, L., Verloin deGruy, F., Dickinson, W.P., and L. Candib. Health-Related Quality of
Life and Symptom Profiles of Female Survivors of Sexual Abuse. Arch Fam Med. 1999;8:3543.
7. Dietz, P., Spitz, A., Anda, R., Williamson, D., McMahon, P., Santelli, J., Nordenberb, D.,
Felitti, V., and J. Kendrick. Unintended Pregnancy Among Adult Women Exposed to Abuse
or Household Dysfunction During Their Childhood.JAMA. 1999;282:1359-1364.
8. Fiscella, K. Does Child Abuse Predict Adolescent Pregnancy? Pediatrics. 1998;101:620-624.
9. National Clearinghouse on Child Abuse and Neglect. Fact Sheets: Child Abuse and Neglect
National Statistics. NCCAN Web Site. April 2000.
10. American Academy of Pediatrics (1999). Guidelines for the evaluation of sexual abuse of
children: Subject review. Pediatrics, 103(1): 186191.
11. Lahoti SL, et al. (2001). Evaluating the child for sexual abuse. American Family Physician,
63(5): 883846.
12. Saunders BE, et al., eds. (2004). Child Physical and Sexual Abuse: Guidelines for Treatment
(Revised). Charleston, SC: National Crime Victims Research and Treatment Center.
13. Johnson CF (2004). Child sexual abuse. Lancet, 364(9432): 462470.
14. Kairys SW, et al. (2002). The psychological maltreatment of children-Technical report.
Pediatrics, 109(4): 13.
15. Child Sexual Abuse No. 9; American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Updated
July 2004
256
257
CAPTULO 11
VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL
Definicin
El Desarrollo es un proceso continuo e integral, comienza antes del nacimiento y continua a lo
largo de toda la vida, donde todas las capacidades del nio estn relacionadas entre s, los cambios
que se producen en una influyen en la otra, por tanto tambin es un proceso de mejoramiento de
estas capacidades como son, la capacidad para moverse y coordinar los movimientos, la de pensar
y razonar, la capacidad de sentir y de relacionarse con los dems. 4
Un desarrollo infantil pleno, principalmente durante los primeros aos de vida sentar las bases
para la formacin de un sujeto con todo su potencial y con posibilidades de volverse un ciudadano
con mayor poder de resolucin. El seguimiento del desarrollo, con nfasis en los dos primeros aos
de vida extrauterina es fundamental ya que es en esta etapa que el tejido nervioso crece y madura,
por tanto est ms expuesto a sufrir dao. Debido a su gran plasticidad es tambin en esta poca
que el nio/a responde ms a las terapias y estmulos del medio ambiente. 5
La vigilancia del desarrollo comprende todas las actividades relacionadas a la promocin del
desarrollo normal y a la deteccin de alteraciones durante la atencin integral de la niez,
como un proceso continuo y flexible que incluye informacin de los profesionales de salud,
profesores, familia y otros.
Objetivo
1. Detectar alteraciones del desarrollo de forma temprana en nios hospitalizados por cualquier
causa medica.
2. Brindar el abordaje multidisciplinario a nios detectados con alteraciones del desarrollo en la
unidad hospitalaria.
3. Referir de forma oportuna a un nivel de mayor resolucin aquellos casos de nios o nias
con alteraciones del desarrollo que requieran una atencin ms especializada, una vez
controlada la patologa por la cual ingreso el paciente.
Factores de riesgo
Las alteraciones del desarrollo infantil pueden tener causas diferentes. En la mayora existe una
asociacin de diversas etiologas posiblemente asociadas. La mayora de los estudios clasifica los
riesgos de ocurrencia de alteraciones del desarrollo como:
4
5
257
258
Riesgos biolgicos: son eventos pre, peri y postnatales que resultan en daos biolgicos
y que pueden aumentar la probabilidad de dao. Ej. La Prematurez, hipoxia cerebral grave,
kernicterus, meningitis, encefalitis etc.
Riesgos ambientales: Son experiencias adversas ligadas a la familia, al medio ambiente y a

la sociedad, entre estas; las condiciones precarias de salud, falta de recursos sociales y
educacionales, prcticas inadecuadas de cuido, violencia en el hogar, etc.
Diagnstico de las alteraciones del desarrollo infantil

o
o
o
o
Alteraciones del desarrollo motor son ms fciles de identificar.

Alteraciones del lenguaje
Alteraciones cognitivas.
Alteraciones del desarrollo social
o Pueden presentarse como alteraciones en una sola rea del desarrollo: motor, el lenguaje,
en la interaccin personal- social, en lo cognitivo, etc.
o La mayora de las veces existen compromisos que afectan a ms de una funcin,
(alteraciones funcionales mixtas del desarrollo). Ej. un nio/a con parlisis cerebral
presenta principalmente alteraciones motoras, pudiendo tener tambin alteraciones del
lenguaje y de la cognicin.
Modelos para el seguimiento del desarrollo:
Screenings de desarrollo: proceso de control metodolgico del desarrollo en la niez

aparentemente normal, con el objetivo de identificar aquellos nios/as con alto riesgo de
sufrir alteraciones utilizando pruebas o escalas, exmenes y otros procedimientos.
Vigilancia del desarrollo: Comprende todas las actividades relacionadas con la promocin
del desarrollo normal y la deteccin oportuna de alteraciones en la atencin primaria, siendo
un proceso continuo y flexible que entrega informacin a los profesionales de la salud, a la
familia u otros. Es ms efectivo para hacer un seguimiento individual.
Evaluacin del desarrollo: investigacin ms detallada con los nios/as con sospecha de
alteraciones del desarrollo, generalmente es multidisciplinaria y basada en un diagnstico.
Monitoreo o acompaamiento del desarrollo : es el procedimiento de asistir en forma cercana

el desarrollo del nio/a sin que esto signifique la aplicacin de una tcnica o proceso
especfico. Pude ser peridico o continuo, sistemtico o informal e involucrar o no un
proceso de Screening, vigilancia o evaluacin.
258
259
PARA EFECTOS DE LA PRESENTE GUA, TRABAJAREMOS CON LA VIGILANCIA Y

EVALUACIN DEL DESARROLLO.
1. Evaluacin del desarrollo infantil es necesario investigar sobre factores de riesgo, la opinin
de la madre sobre el desarrollo de su hijo/a, la verificacin del permetro ceflico y la presencia
de tres o ms alteraciones fenotpicas, as como la observacin de algunas posturas,
comportamientos y reflejos presentes en determinados grupos etreos.
Grupo de edad de 0 a 2 meses: se utiliza la observacin de algunos reflejos primarios, posturas y
habilidades observadas en los primeros dos meses de vida. El nmero de
Reflejos/posturas/habilidades es relativamente pequeo, la ausencia de apenas uno de ellos ya es
considerada como significativa para tomar alguna decisin.
Grupo de edad mayor de 2 meses: se utilizan 32 marcos o comportamientos de desarrollo de fcil
observacin dividido en 8 grupos de edad y presente en el 90% (percentil 90) de los nios/as de
cada uno de esos grupos Los marcos escogidos para cada edad fueron cuatro:
o
o
o
o
rea motora gruesa.

rea motora fina
Lenguaje
Interaccin personal social.
Como punto corte se utiliz el percentil 90 y el nmero de comportamientos a ser observados fue
pequeo apenas cuatro para cada grupo de edad determinando que la ausencia en el cumplimiento
de uno solo de esos marcos es considerada significativa para tomar alguna decisin.
2. Evalu la condicin de desarrollo del nio
Una vez que el nio es ingresado a la unidad hospitalaria, debe ser controlada la patologa mdica
por la cual ingreso. Hasta ese momento debe hacerse la evaluacin del desarrollo, iniciando por
preguntar a la madre o acompaante sobre hechos asociados al desarrollo y observar al nio/a en la
realizacin de comportamientos esperados para su grupo de edad. Aproveche para observar a la
madre en su interaccin (vnculo madre-hijo) por ser este un importante factor de proteccin para el
desarrollo humano.
Observe la forma como la madre sostiene al nio/a y si existe contacto visual y verbal afectuoso
entre ambos. Vea tambin los movimientos espontneos del nio/a, si presenta inters por objetos
prximos a l o por el ambiente en que se encuentra. Es importante verificar los cuidados de la
madre o el cuidador, observando su higiene y la atencin de stos a lo que el nio/a est haciendo
o deseando, todo esto auxilia la evaluacin.
259
260
Pregunte sobre desarrollo infantil: Utilice palabras sencillas que ella pueda entender.
Cmo fue el embarazo de este nio/a?
Cuanto tiempo dur, controles o atenciones prenatales, infeccin durante el embarazo,
medicamentos utilizados, problemas durante el embarazo, si el embarazo fue deseado u otra
informacin que se juzgue importante. Si hubiese sospecha de infecciones como rubola,
toxoplamosis, sfilis, citomegalovirus, VIH, etc. Pregunte a la madre si se hizo algn examen, si es
posible solictelos.
Cmo fue el parto, peso al nacer, problemas del nacimiento, antecedentes de problema de salud
del nio/a, parentesco con el padre, antecedentes familiares de problema mental o fsico, Con quien
acostumbra a jugar el nio/a? Quin cuida lo cuida?
Tambin es importante investigar: Escolaridad materna, convivencia familiar hacinamiento,
violencia domstica, existencia de usuarios de droga o alcohol en convivencia con el nio/a.
ANTES DE INICIAR LA OBSERVACIN DE LAS CONDICIONES DE DESARROLLO,
PREGUNTE:
Cmo ve el desarrollo de su hijo/a?
Generalmente, la madre es la que convive ms tiempo con el nio/a, por lo tanto es la persona que
ms lo observa. Si ella dice que no se est desarrollando bien, observe con mayor atencin para
detectar si existen problemas del desarrollo.
Observe y examine al nio/a
o Verifique la forma de la cabeza y mida permetro ceflico.
o Verifique si existen alteraciones fenotpicas, como implantacin baja de las orejas, ojos
separados, etc.
o El nio/a debe estar en un ambiente de evaluacin tranquilo y l tambin en buenas
condiciones emocionales y de salud para iniciar el examen. Si por algn motivo no se
puede evaluar el desarrollo en esa consulta o hay dudas en cuanto algn comportamiento o
tem, cite lo ms pronto posible para una nueva evaluacin y mayor seguridad.
Verifique la condicin de desarrollo del nio/a
o Siga las pautas propuestas para la evaluacin del desarrollo en los nios/as. Observe y
verifique si el menor cumple con el conjunto de comportamientos o hitos que servirn para
clasificar su desarrollo.
260
261
I. VIGILANCIA DE DESARROLLO DEL NIO (A) DE 1 SEMANA HASTA 2 MESES DE EDAD.

EN EL MENOR DE UN MES:
Reflejo de moro
Reflejo Ccleo-palpebral
Reflejo de succin
Brazos y piernas flexionadas
Manos cerradas
Tipo de Reflejo
Posicin para evaluarlo
Cmo evaluarlo
Respuesta esperada
Reflejo de Moro
Acostado en decbito dorsal

(boca arriba).
1. Se levanta al BEBE un
poco del lecho o rea de
examinacin tomndolo de
las manitas y despus se
suelta bruscamente.
Extensin, abduccin y
elevacin de ambos
miembros superiores
seguida de retorno a la
habitual actitud flexora en
educacin. Debe ser
simtrica y completa. De
otra forma, consiste en
estirar vivamente los brazos
a la vez que abre las manos,
en posicin de ir a abrazar.
Por lo general las piernas se
flexionan y el BB grita.
2. Se levanta la cabeza del

BEBE 2 - 4 cms. Por
encima del lecho y se suelta
sbitamente.
3. Otra manera es
aplaudiendo sobre la cabeza
del nio/a.
Reflejo Ccleo-palpebral
Acostado (a) en decbito

dorsal (boca arriba).
Aplauda a 30 cms. de la
oreja DERECHA del nio/a
y verifique la respuesta.
Repita en la oreja
IZQUIERDA. Debe ser
obtenido en un mximo de 2
o 3 tentativas
Pestaeo de los ojos.
Reflejo de succin
Pida a la madre que le d el

pecho y observe.
estimule sus labios rozando

el pezn
Brazos y piernas
flexionadas
Acostado en decbito dorsal

(boca arriba).
Manos cerradas
En cualquier posicin
observe sus manos.
El nio/a deber succionar

el pecho o realizar
movimientos de succin con
los labios y lengua.
Debido al predominio del
tono flexor en esta edad, los
brazos y las extremidades
del nio/a debern estar
flexionados.
Las manos en esta edad
debern estar cerradas.
261
EN EL NIO DE UN MES:
Vocaliza
Movimiento de piernas alternado
Sonrisa social
Abre las manos
Tipo de Reflejo
Vocaliza
Posicin para
evaluarlo
Cualquier posicin
Movimiento de
piernas alternado
Acostado en decbito
dorsal, sobre la camilla
o colchoneta
Sonrisa social
Acostado en decbito
o colchoneta,
Abre las manos
Acostado en decbito
o colchoneta
Cmo evaluarlo
Respuesta esperada
Observe si emite
sonido, como guturales
o sonidos cortos de las
vocales. No debe ser
llanto.
Emite sonido o bien lo

hace en casa, l ha
alcanzado esta
condicin.
Si no los escucha,
pregunte si los hace
en la casa.
Observe los
movimientos de sus
piernas.
Sonra y converse con

l. No le haga
cosquillas ni toque su
cara
Observe sus manos.
Movimientos de flexin
y extensin de
miembros inferiores, en
forma de pedaleo, o,
entrecruzamiento
algunas veces con
descargas en
extensin.
Sonre en respuesta.
El objetivo es obtener
ms una respuesta
social que fsica.
En algn momento
deber abrir sus manos
de manera espontnea.
CLASIFICACIN DEL DESARROLLO DEL NIO/A MENORES 2 MESES DE EDAD.

o DESARROLLO PSICOMOTOR ADECUADO:
a) Reflejos normales, posturas y habilidades estn presentes de acuerdo a su
grupo de edad.
b) Permetro ceflico entre el percentilo 10 y 90.
c) No tiene alteraciones fenotpicas ni factores de riesgo.
o DESARROLLO PSICOMOTOR ADECUADO CON FACTORES DE RIESGO:
a) Reflejos normales, posturas y habilidades segn grupo de edad.
b) Permetro ceflico entre el percentilo 10 y 90.
262
c) No tiene alteraciones fenotpicas.

d) Uno o ms factores de riesgo.
o PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR:
a) Ausencia o alteracin de uno o ms reflejos, posturas o habilidades para su grupo
de edad.
b) Permetro ceflico menor del percentilo 10 o mayor que 90.
c) Tres o ms alteraciones fenotpicas.
Tratamiento:
DESARROLLO PSICOMOTOR ADECUADO:
a) Felicite a la madre por su dedicacin al cuido y estimulacin.
b) Aconseje para que contine estimulando.
c) Indique los signos de alarma para regresar, entre estas destaque las convulsiones o si la
madre nota que est extremadamente irritado, duerme en exceso o no se alimenta
adecuadamente.
DESARROLLO PSICOMOTOR ADECUADO CON FACTORES DE RIESGO:
a) Aconseje a la madre sobre como estimular el desarrollo.
b) Explique que tendr que regresar para una consulta de seguimiento.
c) Indquele los signos de alarma para regresar inmediatamente.
PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
a) Interconsulte oportunamente para una evaluacin neuropsicomotora por un equipo
multidisciplinario organizado y que est disponible en la unidad de salud o bien a otro nivel
o servicio especializado para continuar la atencin.
b) Explique a la madre que realiza la interconsulta para una mejor evaluacin por un equipo
especializado, que luego de un examen minucioso determinar su situacin y que no
quiere decir que necesariamente tenga retraso del desarrollo. Si el nio/a presenta un
retraso la madre o familia recibir orientacin precoz y la atencin necesaria para su
mximo desarrollo.
II.VIGILANCIA DE DESARROLLO DE NIOS/AS DE 2 MESES A 2 AOS DE EDAD
Una vez investigados los factores de riesgo y la opinin de la madre o acompaante sobre el
desarrollo del nio/a, observe y verifique seales de alerta en el examen fsico.
Despus, verifique la edad del nio/a:
Siempre evalelo en el grupo etreo de su edad. Siga los comportamientos para cada grupo
etreo.
263
Si usted encuentra que no cumple una o ms de las condiciones de su grupo de edad,

entonces evale con el grupo anterior. De este modo usted podr clasificar el desarrollo
1.
VERIFICAR
OBSERVE LAS CONDICIONES DE DESARROLLO EN EL NIO/A DE 2 A 3 MESES DE

EDAD.
2 - 3 MESES
Mira el rostro de la madre o del examinador

Sigue con la mirada un objeto en la lnea media
Reacciona al sonido (mueve la cabeza y ojos)
Eleva la cabeza
Tipo de Reflejo
Posicin para
evaluarlo
Cmo evaluarlo
Respuesta esperada
Mira al rostro de la
madre o del observador
Decbito dorsal (boca

arriba).
Coloque su rostro frente al

rostro del nio/a a una
distancia aproximada de 30
cm. y observe si fija la
mirada. Si no mira su rostro,
pida a la madre o familiar
que repita el procedimiento.
Mira la cara del

examinador, de la madre o
familiar de forma
evidente.
Sigue los objetos en la

lnea media
Dorsal (boca arriba)
Colquese detrs o al lado,

con un objeto de color vistoso
mostrando en su rostro a 20 o
30 cms. Muestre el objeto
para atraer su atencin.
Cuando lo est mirando,
muvalo lentamente para el
lado derecho. Si pierde de
vista el objeto, reinicie el
procedimiento hasta 3 veces.
Registre si l lo hizo. Repita
del lado izquierdo. Recuerde
que en caso que pierda de
vista el objeto, debe repetir el
procedimiento hasta 3 veces.
Si el nio/a acompaa el
objeto, solamente con los
ojos o con los ojos y la
cabeza hacia los dos
lados.
Reacciona a los sonidos
Acostado, boca arriba,
Colquese detrs y sostenga
El nio/a muestra cambio
264
en una camilla o
colchoneta
Eleva la cabeza
un sonajero o chischil al lado

y cerca de la oreja DERECHA
(20 a 30cm), de modo que el
no pueda verlo. Sacdalo
suavemente y pare (primera
tentativa). Repita la prueba
en la oreja IZQUIERDA.
Recuerde que si no
responde, puede estimular
hasta tres veces.
Decbito ventral (boca

abajo) en una camilla o
colchoneta.
de comportamiento, como
movimiento de los ojos,
cambio de expresin o de
frecuencia respiratoria.
Levanta la cabeza en la
lnea media, elevando el
mentn
momentneamente de la
superficie sin girar para
uno de los lados.
OBSERVE LAS CONDICIONES DE DESARROLLO DEL NIO/A DE 4 A 5 MESES DE EDAD.

4 - 5 MESES
Responde al examinar
Agarra objetos
Emite sonidos
Sostiene la cabeza
Tipo de Reflejo
Posicin para
evaluarlo
Acostado en
decbito dorsal
(boca arriba) en una
camilla o colchoneta
Cmo evaluarlo
Respuesta esperada
Colquese de frente de
manera que l pueda ver
su rostro. Converse as:
Oh, que lindo beb o algo
semejante. Observe la
reaccin (sonrisa,
vocalizacin o llanto). Si no
responde pida a la madre
o acompaante que se
posicione frente a l y le
hable. Observe la
respuesta.
Mira el rostro del

examinador o de la
madre, sonre o emite
sonidos intentando
conversar.
Agarra objetos
Acostado o en el
regazo de la madre.
Toque el dorso o la punta

de los dedos de las manos
con un objeto que puede
ser un juguete.
Agarra el objeto por

algunos segundos.
Emite sonidos
En decbito dorsal
(boca arriba) sobre
la camilla o una
Colquese al frente para

que l pueda ver su rostro.
Converse por ejemplo:
Emite sonidos (gugu,

aaa, eee, etc.). En el
caso de que no lo
Responde al examinar
265
colchoneta.
Sostiene la cabeza
Oh, qu beb tan lindo!

o cosas semejantes.
Observe si responde a su
conservacin con
vocalizaciones.
Colquelo sentado
manteniendo sus
manos como apoyo
en los costados del
nio/a o pdale a la
madre que lo haga.
observe, pregunte a la
madre si lo hace en
casa, si lo hace, acepte
pero no registre como
realizado.
Mantiene la cabeza
firme, sin movimientos
oscilatorios, durante
algunos segundos.
OBSERVE LAS CONDICIONES DE DESARROLLO DEL NIO/A DE 6 A 8 MESES DE EDAD

6 8 MESES
Intenta alcanzar un juguete
Lleva objetos a la boca
Localiza hacia el sonido
Gira
Tipo de Reflejo
Posicin para
evaluarlo
Cmo evaluarlo
Respuesta esperada
Intenta alcanzar un
juguete
Sentado en el
regazo de la madre
de frente al
examinador.
Agarre un cubo rojo y

colquelo al alcance
(sobre la mesa o en la
palma de la mano de su
madre). Llame la
atencin hacia el cubo
tocando al lado del
mismo, no debe darle el
cubo.
Intenta agarrar el
cubo extendiendo su
brazo o adelantando
su cuerpo. l no
precisa agarrar el
cubo.
Lleva objetos a la
boca
Sentado en el
regazo de la madre
de frente al
examinador.
Agarre un cubo rojo y

colquelo al alcance.
Llame la atencin hacia
el cubo, tocando al lado
Lleva el cubo a la
boca.
266
del mismo. En caso que

no lo agarre, usted debe
colocarlo en su mano.
Localiza el sonido
Sentado en el
regazo de la
madre, de frente al
examinador.
D un juguete para
distraerlo, colquese
detrs, fuera de la lnea
de su visin y balancee
un sonajero suavemente
cerca de su oreja
DERECHA. Observe la
respuesta y registre.
Repita el estmulo en la
oreja IZQUIERDA.
Responde girando la
cabeza hacia el
sonido en ambos
lados.
Gira
Decbito dorsal
(boca arriba).
Coloque al lado un
Consigue cambiar de
juguete llamando su
posicin, girando
atencin. Observe si gira totalmente.
slo para agarrar el
juguete (pasando de
posicin decbito dorsal
a decbito ventral) (de
boca arriba a boca
abajo).
OBSERVE LAS CONDICIONES DE DESARROLLO DEL NIO/A DE 9 A 11 MESES DE EDAD.

9 - 11 MESES
Juega a taparse y descubrirse

Transfiere objetos entre un mano y otra
Duplica slabas
Se sienta sin apoyo
Tipo de Reflejo
Posicin para
evaluarlo
Cmo evaluarlo
Respuesta esperada
267
Juega a taparse y
descubrirse
Sentado en una
colchoneta o en el
regazo de la
madre.
Colquese al frente y
juegue a desaparecer y
aparecer usando un
pao o detrs de la
madre.
Intenta mover el pao

de su cara o mirar
detrs de la madre.
Transfiere objetos
entre una mano y la
otra
Sentado.
Dle un cubo para

Transfiere el primer
agarrar. Observe si
cubo para la otra
transfiere de una mano a mano.
la otra. Caso contrario,
ofrezca otro cubo
extendiendo su mano en
direccin de la lnea
media y observe.
Duplica slabas
Sentado en una
colchoneta o en los
regazos de la
madre.
Observe si dice papa,

dada, mama. Si no lo
hace, intente hablar con
l o diga a la madre que
hable con l, sino
pregunte si lo hace en
casa. Las palabras no
precisan
necesariamente tener
algn significado.
Duplica slabas o bien

si la madre o el
acompaante le
menciona que lo hace
Se sienta sin apoyo
Coloque en una
colchoneta o
camilla.
Entrgale un sonajero,
chischil o una taza en
las manos y verifique si
consigue quedarse
sentado sin apoyarse en
sus manos.
Se mantiene sentado
con el objeto en sus
manos sin ningn
apoyo.
OBSERVE LAS CONDICIONES DE DESARROLLO DEL NIO/A DE 12 A 14 MESES DE

EDAD.
12 14 MESES
Imita gestos
Tipo de Reflejo
Pinzas superior
Jerga
Camina con apoyo
Posicin para
Cmo evaluarlo
Respuesta esperada
268
evaluarlo
Imita gestos
Sentado en una
colchoneta o en los
regazos de la
madre
Pregunte a la madre o
acompaante que tipo de
gestos hace su nio/a. Como
por ejemplo: aplaudir, tirar
besos o decir adis.
Frente a l haga algunos de
esos movimientos y verifique
si lo imita. En caso que no
quiera, pdale a la madre que
lo estimule. Si as no lo hace,
pregunte a la madre si lo hace
en casa.
Imita el gesto. Si la
madre dice que lo
hace en casa,
registre.
Pinza Superior
Sentado en una
colchoneta o en los
regazos de la
madre.
Coloque en una mesa o en la

palma del examinador un
objeto pequeo, del tamao
de una semilla y estimule para
que lo agarre. Observe y
verifique cmo agarra el
objeto.
Agarra
el objeto pequeo
haciendo un
movimiento
de pinza empleando
su pulgar e ndice
Jerga
Sentado o en una
colchoneta, en los
regazos de la
madre o
acompaante o
bien acostado(a)
en la camilla.
Observe si el nio/a produce

una conservacin ininteligible
consigo mismo utilizando
pausas e inflexiones (esto es
una jerga, en el cual el
patrn de voz vara y pocas o
ninguna palabra es
distinguible). Si no fuera
posible observar, pregunte a
la madre si emite este tipo de
sonidos en la casa y registre.
Emite estos sonidos

o si la madre informa
que lo hace en casa.
Camina con
apoyo
De pie con apoyo.
Pdale a la madre que le

ofrezca un apoyo (como una
mano, una silla, etc.) y que lo
estimule a caminar.
Si da algunos pasos
con este apoyo.
OBSERVE LAS CONDICIONES DE DESARROLLO DEL NIO/A DE 15-17 MESES DE EDAD.

15 17 MESES
269
Tipo de Reflejo
Ejecuta gestos a
pedido
Ejecuta gestos a pedidos

Coloca cubos en un recipiente
Dice una palabra
Camina sin apoyo
Posicin para
evaluarlo
Sentado.
Cmo evaluarlo
Respuesta esperada
Pregunte a la madre o
acompaante que tipo de gestos
hace. Como por ejemplo:
aplaudir, tirar besos o decir
adis.
Solictele verbalmente para que
los realice y verifique si lo hace.
En caso que no quiera hacerlo,
Pdale a la madre que lo intente.
Si incluso as no lo hace,
pregunte si lo hace en casa.
Cuidado: usted o la madre no
debe demostrar el gesto.
Coloque tres cubos y una taza
sobre una mesa o colchoneta.
Asegrese que est atento a su
realizacin. Agarre los cubos y
colquelos dentro de la taza,
demostrando cmo hacerlo y
explicndoselo. Retire los cubos
y pida que lo realice indicando
con el dedo ndice el interior de
la taza. La demostracin puede
repetirse tres veces.
Hace el gesto. Si la
madre refiere que lo
hace en casa registre
Coloca cubos en
un recipiente
Sentado.
Dice una palabra
Sentado en una
colchoneta o en los
regazos de la madre.
Observe si durante la consulta

produce palabras
espontneamente, registre. En
caso que no lo haga, pregntele
a la madre cuntas palabras dice
y cules son.
Dice al menos una

palabra que no sea
pap, mam o
el nombre de algn
miembro de la familia o
de animales que
convivan con l,
De pie.
Pdale a la madre que le

estimule a caminar.
Obsrvelo caminar. Qudese
cerca para ofrecer apoyo en
caso que lo necesite.
Camina bien, con

buen equilibrio, sin
apoyarse.
Camina sin
apoyo.
Coloca por lo menos un

cubo dentro del
recipiente y lo suelta.
270
OBSERVE LAS CONDICIONES DEL DESARROLLO DEL NIO/A DE 18 A 23 MESES DE

EDAD.
18 23 MESES
Identifica dos objetos
Garabatea espontneamente
Dice tres palabras
Camina para atrs

Tipo de Reflejo
Posicin para
evaluarlo
Cmo evaluarlo
Respuesta esperada
Identifica dos
objetos
Sentado.
Coloque objetos sobre la colchoneta

o mesa, una pelota, un lpiz, taza y
del otro lado cerca. Solicite,
ensame la pelota. Registre. Si
apunta o agarra otro objeto, agarre
sin demostrar aire de reprobacin y
coloque el objeto en el lugar inicial.
Solicite nuevamente ensame, el
lpiz. Registre la respuesta. Acepte
el objeto sin mostrar aire de
reprobacin y recoloque en el lugar
inicial. Solicite nuevamente,
mostrame la taza. Registre. Acepte
el objeto sin mostrar aire de
reprobacin y recoloque en el lugar
inicial.
Alcanza o seala
correctamente dos o tres
objetos o si la madre dice
que lo hace en casa,
registre.
Garabatea
espontneamente.
Sentado.
Coloque una hoja de papel (sin

rayas) y un lpiz sobre la mesa.
Puede colocar el lpiz en la mano y
estimule a garabatear, pero no
demuestre cmo hacerlo.
Hace garabatos en el
papel, espontneamente.
No considere garabatos
aquellos causados por
golpear el papel con el
lpiz.
Dice tres palabras
Sentado.
Observe si durante la consulta

produce palabras espontneamente,
Si no lo hace, pregntele a la madre
cuntas palabras dice y cules son.
Dice tres palabras que no

sean pap, mam, o el
nombre de alguien de la
familia o de animales que
convivan con l, o si la
madre informa que lo
hace en casa.
Camina para atrs
De pie.
Observe si durante la consulta,

camina para atrs o en caso que
esto no ocurra pdale que abra la
puerta de la sala de examen y
verifique si camina para atrs.
Hace dos pasos para

atrs sin caerse o si la
madre refiere que lo hace
en su casa.
271
OBSERVE LAS CONDICIONES DE DESARROLLO EN LOS NIOS/AS DE 24 MESES DE

EDAD
24 MESES
Se quita la ropa
Construye una torre de tres cubos
Seala dos figuras
Patea una pelota

Tipo de Reflejo
Posicin para
evaluarlo
Cmo evaluarlo
Respuesta esperada
Se quita la ropa.
Cualquier posicin
Durante el examen, solicite que se

quite cualquier pieza de ropa
excepto las medias, sandalias que
son fciles de quitar. El objetivo de
esta condicin es verificar la
independencia. Si no quisiera una
de las prendas de vestir, pregunte a
la madre si lo hace en la casa.
Es capaz de quitarse una

de sus prendas, como
zapatos, pantaln,
camisa, camiseta,
vestido, etc., o se refiere
que lo hace en casa,
cumple con esta
condicin.
Construye una torre

de tres cubos
Sentado.
Coloque tres cubos sobre la mesa o

el piso frente al nio/a. Agarre otros
tres cubos para usted y haga una
torre con ellos, dgale; haz una torre
como la ma. Reforzando
construye una torre como la ma.
Son permitidas tres tentativas.
Coloca por lo menos tres

cubos, uno sobre otro y
estos no se caen cuando
l retira la mano.
Seala dos figuras
Sentado.
Seala correctamente por

lo menos dos de las 5
figuras
Patea una pelota.
De pie.
Muestre al nio/a una hoja de papel

con cinco figuras de elementos con
los que l convive, como una
mueca, un perro, un gato, una flor,
etc. (cuadro de figuras). Pregunte:
Cul es la mueca? O Dnde
est el gato? Repita el mismo
procedimiento para todas las
figuras. Registre la respuesta.
Ponga una pelota a ms o menos 15
centmetros
o empuje la pelota hacia l.
Verifique si patea la pelota. Puede
demostrarle cmo hacerlo
Patea la pelota sin

apoyarse en otros
objetos.
2. CLASIFIQUE Y TRATE SEGN LA CONDICIN DE DESARROLLO DEL NIO/A.

Si cumple con todos los comportamientos de su grupo de edad y adems no est presente
ningn factor de riesgo entonces clasifica como: Desarrollo psicomotor adecuado.
272
Si todos los comportamientos para su grupo de edad estn presentes pero existen factores de
riesgo, clasifica como: Desarrollo Adecuado con Factores de Riesgo.
Si presenta ausencia de uno o ms comportamientos para su grupo de edad o signos de alerta al
examen fsico (tres o ms alteraciones fenotpicas, o permetro ceflico con alteracin de 2 o ms
desvos standard por arriba o debajo de la media normal, clasifique como: Probable Alteracin
de Desarrollo.
Toma de decisiones para el tratamiento:
DESARROLLO PSICOMOTOR ADECUADO: felicite a la madre por su dedicacin al cuido y
estimulacin, aconseje para que contine estimulando e indique los signos de alarma para
regresar. Entre estas destaque las convulsiones o si la madre nota que est extremadamente
irritado, duerme en exceso o no se alimenta adecuadamente.
DESARROLLO PSICOMOTOR ADECUADO CON FACTORES DE RIESGO: aconseje a la madre
sobre como estimular el desarrollo. Una vez dado de alta explique que tendr que acudir a su
unidad de salud para el seguimiento correspondiente en 30 das. Indquele los signos de alarma
para regresar inmediatamente.
PROBABLE ALTERACION DEL DESARROLLO PSICOMOTOR: interconsulte oportunamente
para una evaluacin neuropsicomotora por un equipo multidisciplinario organizado y que est
disponible en la unidad de salud o bien a otro nivel o servicio especializado para continuar la
atencin.
Explique a la madre que realiza la interconsulta para una mejor evaluacin por un equipo
especializado, que luego de un examen minucioso determinar su situacin y que no quiere decir
que necesariamente tenga retraso del desarrollo. Si el nio/a presenta un retraso la madre o
familia recibir orientacin precoz y la atencin necesaria para su mximo desarrollo.
CONSEJERA
Para un buen desarrollo es necesario ante todo, que el nio/a sea amado y deseado por su
familia, que en la medida de lo posible sta intente comprender sus sentimientos y sepa satisfacer
sus necesidades.
Un concepto importante que todo profesional de salud debe conocer es el de resilencia, que es la
capacidad de enfrentar o superar adversidades y situaciones de riesgo de manera positiva y
constructiva, trabajando las races de la violencia. Se debe considerar que la resilencia no es una
capacidad que ya nace con las personas, sino que es construida a lo largo de su formacin, la
construccin de su personalidad a travs de su interaccin con las personas y el ambiente o
entorno.
El nio/a precisa tener en su entorno condiciones que lo estimulen a que desarrolle toda su
potencialidad. Estas condiciones pueden ser humanas o sea personas que promuevan en forma
273
positiva esa interaccin y fsicas como casa, parques, guarderas y escuelas, que le permitan vivir
experiencias diferentes y sumatorias que le den proteccin, estmulo y sanciones de conquistas y
realizaciones. No siempre es posible construir ambientes con estas caractersticas, lo que
tampoco significa que es imposible de hacer. El primer paso es por tanto, acreditar que los
cambios sean posibles.
Adems de las caractersticas externas citadas, estn tambin las internas; aspectos
relacionados a las caractersticas personales. Dentro de ellas se destacan principalmente:
autoestima, autonoma, creatividad y humor, las cuales, estn ntimamente relacionadas.
A continuacin sern presentadas algunas caractersticas y maneras de promover el desarrollo de
los nios(as) y sus familias teniendo como objetivo una mejora en su condicin y calidad de vida,
como tambin aspectos que deben ser evitados para que se tornen resilentes.
CARACTERSTICAS INDIVIDUALES
Lo que hay que hacer
-Siempre apoyar y amar al nio/a
(incondicionalmente).
-Felicitar al nio/a siempre que haga algo
correcto o se esfuerce en hacerlo.
-Dejar al nio/a que exprese su voluntad,
deseos y respetarlos.
-Darle oportunidad de hacer cosas slo.
-Realizar actividades con placer y alegra.
-Ambiente alegre y festivo
-Dejar que cree y juegue libremente.
-Ofrecer materiales seguros para que juegue.
Lo que se debe evitar

-Falta de atencin, cario, amor y cuidados.
-Ser autoritario
- Sobreproteccin.
-No dejar que experimente cosas nuevas
-Falta de espacio para jugar
-Valorizar situaciones negativas y trgicas
-No estimular al nio/a.
-Reglas rgidas o severas
CARACTERSTICAS FAMILIARES
-Valorizar un ambiente familiar armonioso y de
confianza
-Saber escuchar al nio/a y observar su
bienestar

-Conflictos familiares constantes
-Violencia y/o maltratos
-Abandonar al nio/a en caso de muerte o
separacin de seres queridos.
CARACTERSTICAS DE LA COMUNIDAD
- Importancia de rescatar y valorizar la cultura
local.
-Gestores y comunidades con intereses por el
nio/a

- Falta de espacios para jugar y descansos del
nio/a.
-Falta de conexin y solidaridad en la
comunidad.
DE ACUERDO CON EL GRUPO DE EDAD DEL NIO/A, USTED PODR AHORA ORIENTAR.
274
Para nios y nias menores de 2 meses de edad
Orientar a la madre para que tanto ella como otros miembros de la familia o convivientes
mantengan un dilogo con el nio/a buscando un contacto visual (ojo con ojo).
Estimular visualmente al nio/a con objetos coloridos, a una distancia mnima de 30
centmetros, realizando pequeos movimientos oscilatorios a partir de la lnea media.
Colocar al nio/a en posicin decbito ventral, para estmulo cervical llamando la atencin,
ponindose al frente y haciendo tambin una estimulacin visual y auditiva.
Para nios y nias de 2 a 3 meses de edad
Interactuar estableciendo contacto visual y auditivo (conversar con el beb).

Darle oportunidad de quedar en una posicin sentada con apoyo para que pueda ejercitar
el control de la cabeza.
Tocar las manos con pequeos objetos, estimulando que l o ella los tome.
Poner juguetes a pequea distancia, para que intente alcanzarlos.

Darle objetos limpios y seguros en la mano, estimulndolo para que los lleva a la boca.
Hacer estmulos auditivos, fuera de su alcance visual para localizar el sonido.
Estimular haciendo palmas o jugando para cambios de posicin supina a pronacin
Jugar a taparse y descubrirse, con paos para cubrir el rostro del adulto y descubrirlo.
Dar al nio/a juegos fciles de ser manejados, para pasarlos de una mano a otra.
Mantener un dilogo constante, con palabras de fcil sonorizacin (d d p p).
Dejar al nio/a jugar sentado en el suelo (en una colchoneta o estera) o dejarla en
decbito ventral, estimulando que ella se arrastre y posteriormente gatee.
Jugar con msica o gestos (palmas, adis con la mano) solicitando que responda.
Promover el contacto con objetos pequeos (semillas de maz, frijoles, cuentas etc.) para
tomarlos con los dedos utilizndolos como una pinza (Que no los lleve a la boca).
Conversar estimulando que domine nombres de las personas y objetos que lo rodean.
Dejar al nio/a en un sitio donde pueda cambiar de posicin: De sentado a estar de pie
con apoyo; por ej. al lado de una mesa, sof o cama y donde pueda desplazarse
tomndose de estos objetos.
275
Estimular para que salude con la mano (diga adis), tire besos, aplauda, atienda al
telfono, etc.
Dar recipientes y objetos de varios tamaos, para que desarrolle la funcin de encajar un
objeto en un molde y de colocar un objeto en un recipiente.
Ensearle palabras simples a travs de rimas, msicas y sonidos comnmente hablados
(palabras completas).
Posibilitar su desplazamiento a pequeas distancias tomndose de objetos para promover
que camine sin apoyo.
Solicitar al nio/a objetos diversos pidindoselos por el nombre ayudando de este modo a
aumenta su repertorio de palabras y conocimiento, as como las funciones de dar, traer,
soltar y siempre que sea posible demostrarle cmo hacerlo.
Darle papel y crayones para fomentar su autoexpresin (garabateo espontneo).
Jugar pidindole que camine para adelante y para atrs inicialmente con ayuda.
Estimular al nio/a a ponerse y sacarse sus vestimentas en los momentos indicados,

inicialmente con ayuda.
Jugar con objetos que puedan ser aplicados, demostrando cmo hacerlo.
Solicitar que seale figuras de revistas y jugos que ya conoce.
Jugar a patear la pelota (hacer gol).
TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DEL DESARROLLO INFANTIL

El tratamiento de la niez con alteraciones del desarrollo depender de la causa. Si presenta un
retraso debido a problemas ambientales o por falta de estmulo de quien lo cuida, el tratamiento
consistir en orientaciones a padres o familia sobre la manera como se relacionan e interactan
con los nios/as. Muchas veces es necesario tratar a una madre depresiva, que no consigue
interactuar con su hijo/a.
Si hay una patologa provocando el retraso como la toxoplasmosis, hipertiroidismo congnito u
otra es necesario un tratamiento con medicamentos, lo ms precozmente posible, adems del
tratamiento funcional con el equipo multidisciplinario (pediatra, neurlogo, psiclogo,
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, etc.).
Si el retraso es una secuela de algo que ya ocurri como la hipoxia neonatal, kernicterus o una
infeccin del sistema nervioso central, el tratamiento consistir en tratar las alteraciones
presentes. Nunca se debe esperar aclarar la etiologa de un retraso en el desarrollo para iniciar
un tratamiento funcional, pues muchas veces dependiendo de los recursos disponibles, se invierte
mucho tiempo y no se consigue llegar a determinar la etiologa.
276
Son numerosas las experiencias que demuestran que la estimulacin durante los tres primeros
aos de vida mejora el desempeo, por lo que se debe promover la estimulacin lo ms
tempranamente posible.
FICHA DE EVALUACION DEL DESARROLLO INFANTIL. No. 1

VERIFICAR EL DESARROLLO DE LA NIEZ MENOR DE 2 MESES DE EDAD
Nombre: _________________________Edad:__________Peso______kg. Temp: ____
Preguntar:
Cules son los problemas de su nio/a?______________________________________
Primera consulta?______________ Consulta de seguimiento?___________________
EVALUAR
Evaluar el desarrollo del nio/a menor de 2 meses de edad
PREGUNTE
OBSERVE
Observe los marcos del
Hubo algn problema en el embarazo, desarrollo:
parto, al nacer?______
Fue prematuro?__________
Alteraciones del permetro
Peso al nacer?_______________
ceflico
Tuvo alguna enfermedad grave:
Si______ No_____
meningitis, traumatismo de crneo o
Convulsiones, etc.?______
CLASIFICAR
277
Usted y el padre son parientes?______

Existe alguna enfermedad fsica o
mental en la familia?________________
Cmo encuentra usted el desarrollo del
nio/a?_________________________
VERIFIQUE:
Si hay factores de riesgo sociales
(escolaridad materna, hacinamiento,
droga, violencia, depresin materna,
etc.)_____
Presencia de 3 o ms
alteraciones fenotpicas:
Si______ No______
Alteraciones de reflejos,
posturas o habilidades:
Si_______ No________
RECUERDE:
Si la madre dice que el nio/a tiene algn
problema de desarrollo o que existe
algn factor de riesgo, est ms atento a
la evaluacin de su desarrollo.
R:____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
FICHA DE EVALUACION DEL DESARROLLO INFANTIL. No. 2

VERIFICAR EL DESARROLLO DE LA NIEZ DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD
Nombre: _________________________Edad:__________Peso______kg. Temp: ____
Preguntar:
Cules son los problemas de su nio/a?______________________________________
Primera consulta?______________ Consulta de seguimiento?___________________
EVALUAR
Evaluar el desarrollo del nio/a menor de 2 meses de edad
PREGUNTE
OBSERVE
Hubo algn problema en el embarazo, desarrollo:
parto, al nacer?______
Fue prematuro?__________
Alteraciones del permetro
Peso al nacer?_______________
ceflico
Tuvo alguna enfermedad grave:
Si______ No_____
meningitis, traumatismo de crneo o
convulsiones, etc.?______
CLASIFICAR
278
Usted y el padre son parientes?______

Existe alguna enfermedad fsica o
mental en la familia?________________
Cmo encuentra usted el desarrollo del
nio/a?_________________________
VERIFIQUE:
Si hay factores de riesgo sociales
(escolaridad materna, hacinamiento,
droga, violencia, depresin materna,
etc.)_____
Presencia de 3 o ms
alteraciones fenotpicas:
Si______ No______
Alteraciones de reflejos,
posturas o habilidades:
Si_______ No________
desarrollo para el grupo de
edad al que pertenece el
nio/a:
RECUERDE:
Si la madre dice que el nio/a tiene
algn problema de desarrollo o que
existe algn factor de riesgo, est ms
atento a la evaluacin de su desarrollo.
Todos estn presentes_______

Por lo menos uno est
ausente_____
En caso de ausencia de uno de
los marcos para su grupo de
edad, observe los marcos del
grupo anterior:
Todos estn presentes_______
Por lo menos uno est ausente
R:____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
BIBLIOGRAFA
1. Bayley N. Bayley scales of infant development. New York: Psychological Corporation;1993
2. Frankenburg WK,Dodds JB.The denver developmental screening test.J Pediatr 1967;18191
3. Gesell A, Amatruda C. Diagnstico del desarrollo normal y anormal del nio/a: mtodos
clnicos y aplicaciones prcticas. Traducido por Bernardo Serebrinsky. Buenos Aires:
Mdico Quirrgico;1945
4. Lefvre BL, Diament A. Examen neurolgico do recem nascido de termo. Neurologa
infantil, Ro de Janeiro 1990.
5. NELHAUS, G., PEDIATRICS, 41, 106, 1968.
6. OPS/OMS. Promocin del desarrollo de la niez de 0 a 5 aos.2002
7. Pinto EB, Vilanova LCP, Vieira RM. O desenvolvimiento do comportamiento da crianza no
primeiro ano de vida. So Paulo: FAPESP/Casa do Psiclogo; 1997.
279
CAPTULO 12
PROCEDIMIENTOS PRCTICOS
Recomendaciones Generales
A. Consentimiento
Es crucial obtener el consentimiento informado de los padres o tutores antes de llevar a cabo
cualquier procedimiento, explicando la tcnica, indicaciones, cualquier riesgo relacionado y las
alternativas posibles. No es necesario obtener el consentimiento informado en aquellos casos que
requieren de procedimientos de urgencia con riesgo vital.
A los nios(as) mayores tambin se les debe informar sobre lo que va a ocurrir. Los padres
pueden ayudar infundindole tranquilidad al nio(a) durante un procedimiento menor, pero no
debe pedrseles que se hagan cargo de sujetarlo ni de tomar participacin activa en un
procedimiento importante.
B. Riesgo
280
1. Todos los procedimientos invasivos implican dolor y riesgo de infeccin y hemorragia. En

cada procedimiento se citan las complicaciones especficas asociadas.
2. La sedacin y la analgesia deben planificarse de antemano, y sus riesgos deben
explicarse a los padres, tutores y/o paciente segn convenga. En general la asociacin
de lidocana al 1% es adecuada para conseguir analgesia local.
3. Deben seguirse las precauciones universales sobre cualquier contacto con el paciente
que exponga al personal sanitario al contacto con sangre, lquido amnitico, pericrdico o
pleural, sinovial, cefalorraqudeo, semen o secreciones vaginales.
4. Es crucial aplicar una tcnica estril adecuada para conseguir el cierre satisfactorio de
heridas, reducir el riesgo de enfermedades transmisibles y evitar la contaminacin de las
heridas.
C. Forma de sujetar al nio(a)
A. Pasar por debajo de ambos brazos de uno a otro lado, segn se observa en la figura A y
B, el extremo de una sbana doblada. El otro extremo se lleva hacia delante por encima
del pecho y se envuelve alrededor del nio(a) observa la figura C y D. En estos casos,
debe estar presente otro miembro del personal para prestar ayuda, si fuera necesario.
AGREGAR FIGURAS
B.
C.
D.
E.
Preparar el material y el medicamento.

Lavarse las manos con agua y jabn antes de realizar cualquier procedimiento.
Colocarse los guantes
Limpiar la piel sobre el sitio y alrededor de l con solucin de yodo povidona al 1% o de
alcohol al 70%.
F. Los procedimientos en lactantes menores deben realizarse en un ambiente clido.
G. La buena luz es fundamental.
Recomendaciones para la aplicacin de inyecciones

Realice lo siguiente:
a) Antes de aplicar de una inyeccin lvese las manos con agua y jabn, todas las veces
que sea necesario y, luego aplquese alcohol gel.
b) Use agujas y jeringas desechables.
c) Verifique minuciosamente el medicamento (dosis, va y paciente correcto).
d) Introduzca el medicamento exacto en la jeringa.
e) Expulse el aire de la jeringa antes de inyectar.
f) Limpie el sitio elegido con una solucin de alcohol al 70%.
g) Siempre registre el nombre, la cantidad de medicamento administrado, hora y la va.
h) Deshgase de las jeringas desechables en un envase hermtico.
i) Observe al nio(a) durante 20 minutos despus de administrarle la inyeccin.
Explquele a la madre:
281
a) En que consiste la aplicacin de una inyeccin y pdale que tranquilice al nio(a).

b) Explquele la importancia de cumplir con el medicamento prescrito por el mdico, para
evitar empeore el problema.
c) Orientarle a la madre la importancia de su colaboracin en este procedimiento,
permaneciendo cerca del nio(a), para que est tranquilo y que tambin puede ayudar a
sostener suavemente al nio, si fuese necesario.
d) Averigue, si el nio(a) ha tenido anteriormente reacciones adversas a algn
medicamento, antes de administrar el medicamento.
Intramuscular
Indicaciones
o Inmunizaciones
o Medicamentos
Procedimiento
Elija el lugar donde se va administrar el medicamento de forma intramuscular: Al momento de
puncionar el lugar se debe tomar en cuenta la edad del paciente y su masa muscular, la cantidad
del medicamento a inyectar. Las zonas donde se puede administrar intramuscularmente el
medicamento son:
a) La dorsogltea se localiza en el cuadrante superoexterno de la nalga no se afecta el
nervio citico, se puede administrar hasta 7mL y se recomienda evitar su uso en
menores de 3 aos.
b) La deltoidea, cara externa del deltoides el nervio radial pasa cerca de ah y se puede
administrar hasta 2mL.
c) La ventrogltea, es la ms segura no tiene ningn punto conflictivo, aqu se puede
administrar hasta 5mL y es la de eleccin junto a la dorso gltea para los nios
mayores de 3 aos.
d) La cara externa del muslo, admite hasta 5 mL, es la zona elegida para los menores de
3 aos de igual manera para los nios desnutridos severos.
Pasos para la administracin del medicamento:
o Desinfecte la zona puede ser utilizando una torunda de algodn con alcohol o antisptico,
de adentro hacia afuera.
o Tome el msculo del sitio de inyeccin entre los dedos pulgar e ndice.
o Introduzca la aguja dentro del msculo a un ngulo de 90 (en el muslo a 45).
o Retire el mbolo para cerciorarse que no penetra sangre en la jeringa (si hubiere, retire
levemente la aguja e intente de nuevo).
o Administre el medicamento empujando el mbolo lentamente hasta el final.
o Retire la aguja y presione firmemente sobre el sitio de la inyeccin con algodn
absorbente.
282
Precauciones
a) Evitar las inyecciones intramusculares en nios con trastornos hemorrgicos o con
trombocitopenia.
b) El volumen mximo que se puede inyectar es 0.5 mL en un lactante pequeo, 1mL en un
lactante mayor, 2 mL en nios en edad escolar y 3 mL en adolescentes.
Complicaciones
o
o
o
o
Hemorragia
Infeccin
Reaccin alrgica
Lesin nerviosa.
Subcutnea
Indicaciones
o Inmunizaciones
o Otras medicaciones
Procedimiento
Elija el lugar donde se va administrar el medicamento de forma subcutnea. Las zonas donde se
pueden administrar son: tercio medio de la cara externa del muslo, tercio medio de la cara externa
del brazo, cara anterior del abdomen y zona superior de la espalda.
Pasos para la administracin del medicamento:

o Desinfecte la zona puede ser utilizando una torunda de algodn con alcohol o antisptico,
de adentro hacia afuera.
o Con los dedos ndice y pulgar formar un pliegue de 2 cms, coger con el ndice y el pulgar
de la otra mano.
o Colocar la aguja formando un ngulo de de 45 grados con la base del pliegue que hemos
formados, introduzca unos 3-4 mm.
o Aspirar, para ver si hemos pinchado un vaso sanguneo. En caso afirmativo, debemos
extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar.
o Soltar el pliegue e introducir lentamente el medicamento.
o No se debe masajear la zona, se puede dejar una gasa o algodn absorbente en el lugar
de puncin, para evitar el reflujo de sangre.
o Administre el medicamento empujando el mbolo lentamente hasta el final.
Complicaciones
283
o
o
o
o
Hemorragia
Infeccin
Reaccin alrgica
Lipohipertrofia despus de inyecciones repetidas.
Intradrmica
Indicaciones
o Inmunizaciones
o Otras medicaciones
Procedimiento
o Seleccione para la inyeccin una zona de la piel que no tenga ninguna infeccin o lesin
(por ejemplo sobre el msculo deltoides en el brazo).
o Estire la piel entre el pulgar y el ndice de una mano; con la otra, introduzca lentamente la
aguja (calibre 25) con el bisel hacia arriba cerca de 2 mm justo debajo de la superficie de
la piel y casi en forma paralela.
o Al inyectar intradrmicamente se percibe una resistencia considerable.
o La aparicin de una vescula blanquecina (ampolla cutnea) que muestra la superficie de
los folculos del vello es un signo de que la inyeccin se administr correctamente.
Canalizacin de una Vena Perifrica.
Indicaciones
o Medicamentos
o Lquidos Intravenosos
o Sangre y derivados
Procedimiento
o Prepare el material necesario
o Preparacin del medicamento a administrar:
o Elegir el lugar para la venopuncin es importante tomar en cuenta: la duracin del
medicamento, el tipo de solucin. Trate de dejar libre la movilidad del miembro.
o Insercin del catter: realizar la venopuncin en un ngulo de 30 a 40 grados, conectar el
catter al sistema de perfusin.
o Coloque un tapn de heparina, o inyecte 0.5 mL de solucin de heparina (10 100
unidades de heparina sdica por mL),
o Fije el catter a la piel con una cinta adhesiva y aplique una tablilla.
o Mantenga la piel suprayacente limpia y seca.
o Limpie diariamente con una solucin de alcohol al 70%.
Complicaciones comunes:
284
o Infeccin
o Tromboflebitis que ocluir la vena y provocar fiebre. La piel circundante se presenta
enrojecida y sensible y la vena subyacente ser sensible en un comienzo y posteriormente
puede tornarse dura debido a la formacin de trombos.
Accin:
a)
b)
c)
d)
Quite la brnula para reducir el riesgo de que contine propagndose la infeccin.

Aplique una compresa hmeda caliente en el sitio de infeccin durante 30 minutos
cada 6 horas.
Si la fiebre persiste durante ms de 24 horas, debe administrarse un tratamiento
con antibiticos eficaz contra estafilococos, por ejemplo dicloxacilina.
Reportar y registrar la flebitis.
CANALIZACIN VENAS CENTRALES

Estas venas no deben usarse habitualmente y slo debe recurrirse a ellas cuando el acceso
intravenoso es urgente. Retire la brnula de una vena central lo antes posible (es decir, cuando el
lquido intravenoso ya no sea indispensable o cuando se pueda canalizar una vena perifrica con
xito).
Indicaciones
o Administracin de grandes volmenes de lquidos en poco tiempo.
o Obtencin de una muestra de sangre en pacientes con acceso vascular perifrico
inadecuado
Vena Yugular Externa

Procedimiento
o Inmovilizar al nio (a) de forma segura.
o Colocarse con la cabeza vuelta hacia el lado opuesto del sitio de la puncin y algo ms
baja que el cuerpo (cabeza hacia abajo a 15-30 grados).
o Colocar una toalla enrollada bajo sus hombros o ponerle la cabeza sobre el lado de la
camilla para extender el cuello y acentuar el borde del esternocleidomastoideo en el lado
de la puncin. (En esta posicin la vena se llenar y ser visible cuando pasa hacia la
clavcula en la fosa supraclavicular).
o Identifique la vena yugular externa en su paso por el msculo esternocleidomastoideo
entre el empalme de sus tercios medio e inferior de arriba abajo y de dentro afuera.
o Un asistente debe ocluir la vena para mantenerla distendida y en una posicin estable
ejerciendo presin en el extremo inferior de la parte visible de la vena, justo encima de la
clavcula.
285
o Perfore la piel encima de la vena, apuntando en la direccin de la clavcula. Con una

presin negativa sostenida de la jeringa, inserte la aguja formando un ngulo de
aproximadamente 30 grados con la piel.
o Contine con la canalizacin de la vena, en la forma descrita anteriormente, para la
canalizacin de la vena perifrica.
o Aplique un vendaje estril, presionar en el lugar de la puncin durante 5 minutos.
Inconvenientes
Puede ser excesivamente tortuosa, sobre todo el lado izquierdo.

La angulacin de la a unin a la subclavia, puede dificultar su ajuste.
El movimiento de la cabeza o cuello aumenta el riesgo de salida y complicaciones
traumticas por la punta y dificulta los cuidados de enfermera.
Vena Femoral
Tenga en cuenta que el lado derecho es ms fcil de canalizar para los operadores diestros. No
intente este procedimiento en los lactantes menores.
Procedimiento
o El nio(a) debe estar en posicin supina con las nalgas elevadas 5 cm, mediante la
colocacin de una toalla arrollada para que la cadera est algo extendida.
o Puntos de referencias: espina iliaca anterosuperior por fuera y snfisis del pubis por
dentro, traza una lnea imaginaria que una a ambos puntos podemos palpar la vena
femoral a 1cm del arco crural aproximadamente a 1cm por dentro de ella se encuentra la
vena bien abduzca y gire hacia fuera la articulacin de la cadera y flexione la rodilla.
o Un asistente debe sostener la pierna en esta posicin y la otra pierna fuera del campo de
trabajo.
o Infiltre la zona con lidocana al 1%.
o Introduzca la aguja en un ngulo de 30 grados con respecto a la piel y, en una direccin
ceflica, 1-2 cm distal del ligamento inguinal 0.5-1 cm, medial con respecto a la arteria
femoral.
o La sangre venosa fluir en la jeringa cuando la aguja est en la vena femoral.
o Prosiga con la canalizacin de la vena avanzando la aguja en un ngulo de 10 grados con
respecto a la piel. A veces es necesario aspirar sangre con la jeringa en el momento de
colocacin y luego infundir la sangre a medida que la brnula se hace avanzar dentro de
la vena para abrirla.
o Suture la brnula implantada y coloque un apsito oclusivo estril en la piel debajo de la
brnula y otro en la parte superior de la brnula.
o Coloque cinta adhesiva sobre los bordes del apsito para que quede firmemente adherido
a la piel.
o Puede ser necesario entablillar la pierna para impedir la flexin de la cadera (la que podra
aflojar la brnula).
286
o Vigile el sitio con mucha atencin mientras est colocada la brnula, cuidando de
mantener la pierna inmvil durante la infusin.
o Una venoclisis femoral puede mantenerse hasta 5 das con una atencin correcta.
o Retire la brnula despus que se haya terminado la infusin intravenosa, y aplique presin
firme durante 5 minutos sobre el sitio.
Precaucin
o Si al introducir la aguja sale sangre roja clara con fuerza y rtmicamente, coincidiendo con
el latido cardaco, se tratara de la arteria femoral en cuyo caso, habr que retirar la aguja y
hacer compresin hasta que deje de sangrar.
Contraindicaciones
o La puncin femoral es especialmente peligrosa en neonatos y no se recomienda en este
grupo.
o Tambin es peligrosa en nios por el riesgo de traumatismo sobre la cabeza femoral y la
capsula articular.
o Hay que evitar la puncin femoral en nios con trombocitopenia o trastornos de la
coagulacin o en quienes tiene programado un cateterismo cardiaco.
Complicaciones
o
o
o
o
o
o
o
Perforacin arterial
Infeccin
Hemorragia
Hematoma del triangulo femoral
Trombosis vascular
Osteomelitis
Artritis sptica de la cadera
Venodiseccin
Este procedimiento es menos apropiado si la velocidad es esencial. La va intrasea brinda un
acceso intravenoso ms inmediato.
Indicaciones
o Infusin de hemoderivados
o Infusin de grandes volmenes de lquidos
o Necesidad de obtencin de acceso a la circulacin venosa central.
Procedimiento
287
o Identifique la vena safena larga. En el lactante se la puede encontrar a la mitad del ancho
de un dedo por arriba y por delante del malolo interno; en el nio(a) mayor, a una
distancia del ancho de un dedo ms arriba y delante del malolo interno.
o Infiltre la piel con lidocana al 1%
o Haga una incisin a travs de la piel, perpendicular al curso de la vena.
o Realice una diseccin roma del tejido subcutneo con frceps hemosttico.
o Identifique la vena y libere una longitud de 1-2 cm.
o Pase una ligadura proximal y una distal.
o Ate el extremo distal de la vena manteniendo la ligadura lo ms larga posible.
o Haga un orificio pequeo en la parte superior de la vena expuesta e introduzca en ella el
catter, mientras sostiene el extremo distal atado para estabilizar la posicin de la vena.
o Asegure el catter en el lugar con la ligadura superior.
o Adose una jeringa llena de solucin salina normal al catter y cercirese de que el lquido
fluya libremente por la vena. Si as no ocurre, verifique que el catter est en la vena o
intente retirarla un poco para mejorar el flujo.
o Ate la ligadura distal alrededor del catter.
o Cierre la incisin de la piel con suturas interrumpidas.
o Fije el catter en la piel y cbrala con un apsito estril.
Infusin intrasea (Osteoclisis)
Definicin
Es la puncin de hueso largo del nio (habitualmente tibia), llegando hasta cavidad medular.
Indicaciones
o Infundir lquidos y medicamentos en situacin de emergencia, por no poder obtenerse va
venosa.
Contraindicaciones
o Infeccin en el sitio que se haba previsto para la puncin o quemaduras.
o Fractura del hueso por riesgo de pseudoartrosis o sndrome compartimental; la
osteognesis imperfecta que junto a la osteoporosis pueden asociarse a fractura en su
colocacin.
o Puncin intrasea mltiples en la extremidad.
o Presencia en la zona de tumoracin seos.
Sitio de la puncin
o Tuberosidad tibial anterior (TTA ms frecuentemente utilizada, recomendada en menores
de ao 6 aos aunque tambin se utiliza en adultos. Se localiza a 2 cm distal a la TTA, en
la cara antero medial de la tibia; zona de fcil penetracin gracias a la delgadez del
periostio. Se aconseja una penetracin de la aguja de aproximadamente 1 cm en nios.
o Tibia distal: a partir de los 6 aos de edad, ubicada en el malolo tibial medial, proximal al
cartlago de crecimiento y dorsal a la vena safena.
o Fmur distal: sitio alternativo para la colocacin de las agujas, 2 cm encima del cndilo
externo.
288
Materiales a utilizar
1. Agujas para aspiracin de mdula sea o agujas intraseas (calibre 15-18 o, si no se
tienen, de calibre 21). Si no se cuenta con ninguna aguja especial se pueden usar
agujas hipodrmicas o mariposas de calibre grande en los nios(as) pequeos).
2. Solucin de yodo povidona al 1% en alcohol al 70%.
3. Gasa estril para limpiar el sitio.
4. Jeringas estriles de 5 mL (una de ellas llena de solucin salina normal).
5. Equipo de osteoclisis
6. Suero fisiolgico
7. Esparadrapo
8. Guantes estriles.
9. Troquer de puncin sea, 13G-16G
Procedimiento
o Coloque una almohadilla debajo de la rodilla del nio(a) para que quede flexionada a 30
de la posicin recta (180) con el taln apoyado en la mesa.
o Seleccione el sitio para la puncin
o Palpe la tuberosidad tibial donde ser colocada la va intrasea.
o Luego, ubique el sitio a una distancia del ancho de un dedo, y medial a la tuberosidad (en
este sitio se puede sentir el hueso debajo de la piel)
o Estabilice la tibia proximal con la mano izquierda (esta mano ya no est estril) aferrando
el muslo y la rodilla encima del sitio de puncin y lateral a l, rodeando la rodilla con los
dedos y el pulgar pero no directamente detrs del sitio de la puncin.
o Palpe los puntos de referencia nuevamente con el guante estril (mano derecha).
o Con el mismo fin es til tomar el troquer con los dedos ndice y pulgar a una distancia no
mayor de 2 cm de la punta, empujndolo con la palma de la mano a travs del botn que
tiene el troquer.
o Introduzca la aguja a un ngulo 90 con el bisel hacia el pie. Haga avanzar la aguja
mediante un movimiento suave pero firme, de rotacin o perforacin.
o Retire el mandril o estilete.
o Utilice una jeringa de 5 mL, aspire 1 mL del contenido de mdula sea. Cese de hacer
avanzar la aguja cuando sienta una disminucin sbita de la resistencia y logre aspirar el
material medular, solo es positivo en 1/3 de enclavamiento correcto. La aguja debe quedar
fija en el hueso.
o Cambie la jeringa por la otra de 5 mL llena de solucin salina normal. Estabilice la aguja e
inyecte lentamente 3 mL.
o Palpe la zona en busca de alguna fuga bajo la piel. Si no se ve ninguna infiltracin,
comience la venoclisis. El hecho de que no se aspire contenido de mdula sea no
significa que la aguja no est colocada correctamente. Puede comenzar la infusin del
lquido.
o Aplique los apsitos y asegure la aguja en su lugar.
289
o Vigile la venoclisis basndose en la facilidad con la que fluye el lquido y en la respuesta

clnica del paciente.
o Verifique que la pantorrilla no se hinche durante la venoclisis.
o Detenga la infusin intrasea tan pronto haya acceso a las venas. En todo caso, no
mantenerse durante ms de 6 horas.
Complicaciones
o Celulitis local
o Osteomielitis, se relaciona con infusiones prolongadas (ms de 24 hora.
o Extravasacin de los medicamentos y lquidos administrados (produce edema y
vasoconstriccin de los vasos mayores de la pierna).
o Sndrome compartimental por extravasacin, infusin de sustancias irritantes,
infecciones locales y osteoclisis prolongada (ms de 24 horas).
o La necrosis y el esfacelamiento por extravasacin de sustancias agresivas
infundidas por esta va. (adrenalina, bicarbonato entre otras).
o Embolia grasa y dao a la epfisis sea.
o Penetracin de la corteza sea posterior (ms comn) (la pantorrilla se pone tensa)
o Obstruccin de la aguja por mdula sea (poco comn, se detiene la venoclisis)
Administracin de una transfusin de sangre
Indicaciones
o Prdida sangunea aguda, cuando se ha perdido 20- 30% del volumen de sangre total y la
hemorragia persiste.
o Anemia grave con datos de descompensacin hemodinmica.
o Necesidad de plasma y plaquetas para factores de coagulacin.
Recomendaciones
Generales
o Utilice sangre fresca segura. No use sangre que se ha guardado a 2-6 C durante ms de
35 das antes de la transfusin y de 48 horas con heparina.
o No comience a transfundir sangre de una bolsa que ha estado fuera del refrigerador
durante ms de 2 horas. Debido al riesgo de contaminacin bacteriana el tiempo de
expiracin se reduce a 24 horas si en cualquier momento su envase o sistema plstico es
abierto.
o Las transfusiones de gran cantidad de sangre almacenada a 4C pueden causar
hipotermia, especialmente en los bebs pequeos. Si el tiempo de que se dispone lo
permite, deje que la sangre se caliente lentamente a temperatura ambiente durante 30
minutos.
Antes de la transfusin
290
o Extraer una muestra de sangre para comprobar la identidad del paciente, as como
conocer su historia clnica.
o Identificar el producto sanguneo o del paciente. La sangre es del grupo correcto y el
nombre y nmero del nio(a)
o Obtener la historia si ya antes se ha transfundido sangre o es la primera vez, explicarle las
reacciones adversas, cefaleas y escalofros etc. Es muy importante contar con el
consentimiento informado a la madre o tutor(a).
o La lnea intravenosa esta clara y la aguja usada es lo suficientemente grande calibre 22
en bebs, para que la sangre no se coagule en ella mientras se realiza la transfusin.
o La bolsa de transfusin de sangre no ha sido abierta y no tiene ninguna fuga.
o La bolsa de sangre no ha estado fuera del refrigerador durante ms de 2 horas, el plasma
no es rosado y los glbulos rojos no se ven de color prpura o negro.
o Ninguna unidad de sangre debe dejarse colgada durante un lapso mayor de 4 horas.
Pasado este tiempo aumenta la probabilidad de contaminacin.
Durante la Transfusin:
o Use un dispositivo para controlar la velocidad de la transfusin.
o Inicie la transfusin lentamente. El volumen transfundido inicialmente debe ser 10 mL/kg
de peso corporal de sangre entera administrado en 3-4 horas, unidad de plasma 30
minutos y unidad de plaquetas 5 y 15 minutos.
o Verifique que la sangre fluya a la velocidad correcta.
o Lleve un registro de comparacin de datos de la temperatura, la frecuencia respiratoria y
la frecuencia del pulso del nio(a) cada 30 minutos.
o Vigilar signos de insuficiencia cardiaca. Si estn presente administre 1 mg/kg/dosis de
furosemida intravenosa al comienzo de la transfusin en los nios(as) cuyo volumen
sanguneo circulante es normal. No la inyecte en la bolsa de sangre.
o Est atento a los signos de una reaccin a la transfusin (ver ms adelante), vigile con
especial cuidado durante los 15 primeros minutos de la transfusin para detectar signos y
sntomas tempranos de efecto adversos.
o Registre en el expediente clnico la hora en que se inici y finaliz la transfusin, el
volumen de sangre y la presencia de cualquier reaccin.
Despus de la transfusin
o Reevale al nio(a) si se necesita ms sangre.
o Reevale al nio(a) 4 horas despus de completada la transfusin.
291
Complicaciones
o Infecciones: puede ser el vehculo de transmisin de agentes de infecciones (por ejemplo,
malaria, sfilis, hepatitis B y C, VIH.
o Erupcin cutnea que produce picazn: administre por va intravenosa 10 mg/Kg/dosis de
hidrocortisona, o bien 0.1 mg/kg/dosis de clorfeniramina IM, si se dispone de ella.
o Reacciones no hemolticas, pirgenos o contaminacin bacteriana: los signos se
presentan generalmente 30 60 minutos despus de iniciada la transfusin (erupcin
cutnea, enrojecimiento, fiebre, rigidez, inquietud, aumento de la frecuencia cardaca):
Detenga la transfusin, reemplace el equipo dador y mantenga la lnea intravenosa con
solucin salina normal y administre 10 mg/kg/dosis de hidrocortisona por va intravenosa
0.1 mg/kg/dosis de clorfeniramina IM, si se dispone de ella.
o Sobrecarga de lquido.
o Choque anafilctico.
Colocacin de una sonda nasogstrica
Indicaciones
o Nutricin enteral.
o Deshidratacin Grave (nio(a) inconsciente y no puede ser canalizado por la gravedad de
la deshidratacin).
o Lavado gstrico.
o Reanimacin avanzada por la distencin abdominal.
o
o
o
o
o
o
Sonda nasogstrica
Lubricante
Guantes no necesariamente estriles
Esparadrapos
Jeringa
Gasas
Procedimiento
o Explicarle al nio (a) o al familiar en que consiste la tcnica y que adems es necesaria la
colaboracin.
o Colocar al nio (a) en posicin semifowler.
o Examinar los orificios nasales para comprobar su permeabilidad.
292
o Determine la cantidad de tubo que debemos introducir: Sosteniendo la punta de la sonda

contra la nariz del nio(a), mida la distancia desde la nariz hasta lbulo de la oreja, luego
hasta el apndice xifoides del esternn (epigastrio). Marque la sonda a esta altura.
o Sostenga al nio(a) firmemente. Lubrique la punta del catter con agua y hgalo entrar
directamente en uno de los orificios nasales, empujndolo lentamente. Debe pasar
fcilmente hasta el estmago sin resistencia. Cuando se llega a la distancia medida, fije la
sonda en la nariz con cinta adhesiva.
o Con una jeringa aspire una cantidad pequea del contenido del estmago para confirmar
que la sonda est en su sitio.
o Si le queda alguna duda acerca de la ubicacin de la sonda, retrela y comience
nuevamente.
o Cuando la sonda est en su sitio, fije una jeringa de 20 mL (sin el mbolo) en el extremo
de la sonda y vierta alimentos o lquidos en ella dejando que fluyan por accin de la
gravedad.
o La sonda nasogstrica puede mantenerse en posicin durante varios das. Si tiene dudas
acerca de la posicin de la sonda, verifique que est correctamente colocada antes de dar
el alimento.
o La obstruccin de la respiracin nasal puede causar malestar en algunos lactantes
menores. Si al mismo tiempo se le administra oxgeno por el catter nasofarngeo, haga
pasar ambas sondas por el mismo orificio nasal y trate de mantener abierto el otro orificio
nasal limpindolo de costras y secreciones.
Pasos para retirar la sonda nasogstrica.
Lavarse las manos y colocarse los guantes
Colocar al nio(a) en posicin de fowler
Pinzar o taponar la sonda.
Quitar el esparadrapo de fijacin.
Solicitar al nio(a) si es mayor de 4 aos que haga una inspiracin profunda y una
espiracin lenta.
o Retirar la sonda suavemente, con un movimiento continuo y moderamente rpido.
o Efectuar la higiene de las fosas nasales y de la boca.
o
o
o
o
o
Contraindicaciones
Para la nutricin enteral:
o Presencia de vmitos persistentes.
o Hemorragia gastrointestinal aguda.
o leo o seudoobstruccin intestinal grave.
Para el lavado gstrico:

293
Obstruccin nasofarngea o esofgica.

Traumatismo mxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del crneo.
Sospecha o evidencia de perforacin esofgica.
Coagulopata severa no controlada.
No se realizar nunca en caso de ingestin de cidos, lcalis, otras sustancias custicas o
derivados del petrleo.
o La disminucin del nivel de conciencia es una contraindicacin relativa por el incremento del
riesgo de aspiracin. Si es necesario, se puede hacer con intubacin endotraqueal, lo que
aconseja su derivacin al medio hospitalario.
o
o
o
o
o
Complicaciones
o
o
o
o
o
Traumatismo y/o hemorragia nasal, farngea o larngea

Obstruccin o intubacin laringotraqueal
Aspiracin del contenido gstrico
Traumatismo o perforacin esofgica o gstrica
Complicaciones irritativas
Puncin lumbar
Definicin
Es un procedimiento sencillo y seguro que consiste en la extraccin de lquido cefalorraqudeo
(LCR) mediante la puncin con una aguja en la columna lumbar.
Indicaciones
o Para diagnostico de posibles procesos infecciosos (meningitis, encefalitis, convulsiones
febriles atpicas y estudio de bacteriemia) sndrome de Guillain-Barre, lupus eritematoso
sistmico, tumores y metstasis del SNC, hemorragia subaracnoidea.
o Medicin de la presin intracraneal (PIC).
o Teraputica para instalacin intratecal de diferentes frmacos y reduccin de la presin
intracerebral.
Gorro, mascarilla, bata estril.
Guantes estriles
Gasas estriles y campos quirrgicos.
Material para la aplicacin de la anestesia local: jeringas, agujas subcutneas, lidocana al
1%.
o Troqueres de PL, agujas atraumticas para lactantes y nios No. 22G, nios mayores No.
22G y 20G y en neonatologa No. 22G.
o Tubos de recoleccin de la muestra, etiquetas para las muestra.
o
o
o
o
294
Para la realizacin de este procedimiento hay 2 posiciones posibles:

1. El nio(a) est acostado sobre el lado derecho o izquierdo depender de la preferencia
del mdico, con flexin de cadera, rodilla y cuello (especialmente cuando se trata de
lactantes menores), o
2. El nio(a) permanece sentado, los miembros quedan colgando en el borde lateral de la
cama, flexin de la columna lumbar y la cabeza apoyndose sobre el ayudante o bien la
enfermera quien estar al frente del paciente brindndole apoyo fsico, f(especialmente
para los nios(as) mayores).
Procedimiento
o Colocar al nio(a) en la posicin adecuada, esto es muy importante para el buen xito del
procedimiento. Un asistente experimentado que sostenga al nio(a) correctamente, facilita
notablemente la ejecucin del procedimiento.
o Siempre a todo paciente consciente con edad para comprender se explicara el
procedimiento, la postura que deber mantener y, muy importante que no deber moverse
durante la puncin.
o Debe usarse una superficie dura donde colocar en la posicin adecuada para la
realizacin de la PL.
o Sostenga al nio(a) firmemente en la posicin seleccionada y asegrese de que el nio(a)
pueda respirar normalmente.
o Use tcnica asptica. Lvese bien las manos y use guantes estriles, adems pngase
ropa estril. (mascarilla, gorro, bata)
o Ubique los puntos anatmicos trazando una lnea imaginaria entre el borde superior de las
espinas iliacas. (L3-L4 o L4-L5).
o Prepare la piel alrededor del sitio con una solucin de yodo povidona o alcohol al 70% y
luego coloque campos estriles.
o Colocar si fuese posible el anestsico local en crema si no se dispone lidocana al 1%
sobre todo en los nios mayores.
o Se toma la aguja de PL de modo que el cono de la aguja se apoye en la yema del dedo
pulgar. Con la otra mano se da direccin a la aguja (perpendicular al plano lumbar).
o Una aguja de menor tamao disminuye la incidencia de cefalea espinal y la prdida de
liquido LCR.
o Avanzar varios milmetros a la vez que se retira el mandril con frecuencia para detectar el
flujo del LCR. La aguja se puede introducir sin mandril despus de haber atravesado
completamente la piel. En los nios pequeos a veces no se aprecia un cambio de
resistencia al atravesar la duramadre.
o Si se encuentra resistencia inicialmente (se ha pinchado el hueso), retirar la aguja hasta la
superficie de la piel y rectificar ligeramente el ngulo de entrada.
295
o Cuando el liquido asoma a nivel del cono del trocar se puede aprovechar y medir la
presin o para recolectar la muestra. Nunca se debe aspirar para extraer LCR o
acelerar la extraccin esta debe ser gota a gota.
o El volumen de LCR, depende de las determinaciones que se pidan. En neonatos se
recogen 2mL y en nios mayores 3-6mL y colquelo en un envase estril.
o Enviar el LCR al laboratorio para realizar los anlisis apropiados: el primer tubo para
cultivo y tincin de gran, el segundo para determinacin de las cifras de glucosa y
protenas y el tercero para el recuento celular y diferencial.
o Retire la aguja por completo y aplique presin sobre el sitio durante unos pocos segundos.
Coloque un apsito estril sobre el sitio de puncin de la aguja.
o Si la aguja se hace penetrar demasiado se puede puncionar una vena lumbar. Esto
originar una puncin traumtica y el lquido cefalorraqudeo ser sanguinolento. Habr
que retirar la aguja y repetir el procedimiento en otro espacio intervertebral.
Contraindicaciones
Presencia de aumento de la presin intracraneana: antes de la puncin lumbar (PL), realizar un
examen de fondo de ojo. La presencia de papiledema, hemorragia retiniana o sospecha clnica de
aumento de la presin intracraneal aumentada (pupilas desiguales, postura rgida o parlisis en
cualquiera de los miembros o en el tronco, respiracin irregular). Pueden ser contraindicaciones
del procedimiento.
o La infeccin en la piel subyacente al lugar de la puncin puede dar lugar a la inoculacin
de LCR con microorganismos. Si existen dudas o bien es un paciente inestable, puede ser
ms conveniente comenzar el tratamiento adecuado incluyendo antibitico si es necesario
y demorar la realizacin de una puncin lumbar.
Complicaciones
o
o
o
o
o
o
Dolor local
Infeccin
Hemorragia
Prdida del LCR
Hematoma
Cefalea espinal o tumor epidmico de mdula espinal adquirido (causado por la
implantacin de material epidmico en el canal medular si no se emplea el mandril para la
entrada en la piel).
Colocacin de dreno pleural

Indicaciones
o Evacuacin de hemotrax, neumotrax, derrame pleural, o empiemas con fines
diagnsticos o teraputicos.
Procedimiento
296
o Coloque al nio en decbito supino o con el lado afectado en la parte superior y el brazo
apoyado sobre la cabeza.
o El paciente puede necesitar sedacin.
o Anestesia local con lidocana al 1%.
o El punto de entrada es la interseccin entre el tercer o el quinto espacio intercostal y la
lnea axilar media o anterior, generalmente a nivel del pezn.
o Haga una incisin en la piel de 1-3 cm a lo largo de la lnea del espacio intercostal.
o Penetre con una pinza de diseccin por encima de la costilla a travs de la pleura, en el
interior del espacio pleural, entrar con cuidado y no ms de 1 cm, se abre la pinza y se
coloca el tubo torcico en el interior mientras se dirige a travs del punto de entrada hasta
la distancia deseada.
o Si no utiliza pinza de diseccin pase un dedo enguantado a travs de la incisin y despeje
una va hacia la pleura (esto no es posible en los lactantes).
o Dirija la sonda pleural hacia el vrtice pulmonar en caso de neumotrax o hacia abajo y
atrs en caso de derrame pleural. Cercirese de que todos los orificios de drenaje del
catter estn dentro del trax.
o Conecte la sonda pleural a una botella recolectora con un sello impermeable.
o Suture la sonda pleural implantada, asegrela con cinta adhesiva y coloque una compresa
de gasa.
o Verifique la situacin del tubo mediante una radiografa de trax.
Complicaciones
o
o
o
o
Infeccin
Hemorragia
Laceracin del pulmn
Puncin del diafragma, bazo o el hgado.
Colocacin de sonda foley

Definicin
Introduccin de un catter en la vejiga a travs del orificio uretral de manera temporal permanente.
Indicaciones
o
o
o
o
Vaciar la vejiga en caso de retencin urinaria.

Obtener una muestra estril con fines diagnsticos.
Preparar al paciente para una intervencin quirrgica.
Mantener seco a pacientes inconscientes o con incontinencia urinaria.
297
o Irrigar la vejiga con fines teraputico.

Material a utilizar
o Rionera estril
o Guantes estriles
o Sonda Foley
o Frasco estril
o Lmpara de pie
o Pinza estril
Nota. Si se trata de sonda permanente, agregar (jeringas, agua estril, esparadrapos, tubo
conector, recolector bolsa o botella)
Procedimiento
Explique a la madre o tutor(a) la importancia y el objetivo de colocar la sonda.
Prepare el equipo y llvelo al cubculo asignado.
Proteja la intimidad del nio(a) haciendo uso de mamparas, cortinas o bien sabanas.
Lvese las manos con agua y jabn
Aplquese alcohol gel
Coloque al nio(a) en posicin adecuada.
Coloque campo estril entre las piernas del nio(a).
Abra la bandeja estril, aada la sonda, jeringa y solucin antisptica a las motas.
Colquese los guantes.
Cargue la jeringa con 3 a 5 mL de agua estril y verifique la integridad del globo de la
sonda.
o Aplique lubricante a la punta de la sonda
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
En las nias
o Separe los labios mayores en las nias ampliando con el dedo pulgar, ndice y medio de
la mano dominante.
o Limpie el meato urinario con una mota de algodn impregnado en solucin antisptica
utilizando pinza estril y realizando con un solo movimiento descendente, descarte la
mota y repita el procedimiento al otro lado del meato urinario.
o Con otra mota frote directamente sobre el meato.
o En nias sostenga separados y avance el catter 5 a 7cm hasta que comience a fluir
orina.
En los nios
o En los nios tome el pene con la mano dominante y retraiga el prepucio.
o Con la mano libre tome una mota de algodn con solucin antisptica utilizando la pinza
estril y limpie el glande con movimientos circulares comenzando con el meato urinario y
siga en direccin externa, repita la accin.
o Tome el catter e inserte con cuidado la punta de la sonda en el meato urinario.
298
o Enderece y estire el pene con suavidad en un ngulo de 60 a 90 grados.

o Avance el catter aproximadamente 5 a 10 cm hasta que comience a fluir orina.
o Tome la jeringa con agua estril e infle el globo del catter, coloque la bolsa del drenaje
por debajo del nivel de la vejiga, cerciorndose que est bien fijada.
Complicaciones
o Infeccin de Vas Urinarias.
o Edema de urter.
Precauciones
Mantenga medidas estrictas de asepsia y antisepsia
Use sonda de un calibre menor que el meato urinario.
Cambio de sonda uretral cada seis das, si tiene bolsa hermtica en caso contrario, realizar
cambios cada tres das.
Succin de secreciones endotraqueales:
Definicin:
Es la extraccin de secreciones del rbol bronquial a travs del tubo endotraqueal.
Indicaciones:
En nios (as) conectados a un ventilador mecnico y con tubo de traqueotoma.
Equipos:
Unidad de aspiracin (porttil o empotrada a la pared)
Catter de aspiracin calibre 5 -14
Bolsa de Jackson o amb
Jeringa de 10 mL con solucin salina estril
Rionera estril con agua estril
Bolsa de solucin salina estril rotular con fecha
Dos pares de guantes estriles
Procedimiento
Lavarse las manos con agua y jabn
Conectar todo el equipo y colocarse guantes
Desconectar al paciente del ventilador
Hiperoxigenar al paciente aumentando la fraccin inspirada de oxigeno hasta un 100%.
La presin de aspiracin deber adecuada utilizando un manmetro para calibrar la presin de
manera que en los neonatos de 60 a 100mmhg, en nios mayorcitos 100 a 120mmhg.
Instilar solucin de 1 a 3 mL en nios mayorcitos y en neonatos y lactantes hasta un 1cc.
299
Despus de cada instilacin, se debe hiperoxigenar con dos ventilaciones.

Humedecer la porcin distal de la sonda.
Retirar la bolsa de ventilacin para introducir el catter del aspirador mecnico.
Precauciones
o
o
o
o
o
Observar que el tubo est bien fijado.

La persona que realice este procedimiento debe poseer habilidades tcnicas.
Despus de cada aspiracin, oxigenar al paciente.
Vigilar el registro del oxmetro del pulso (85 -100%).
Cada vez que instile al paciente con SSN oxigenar dos veces y luego aspire.
Complicaciones
o Hipoxemia: Cuando no se oxigena bien durante los periodos de intervalos.
o Laringoespasmo: Durante la introduccin del catter o en el momento de la instalacin de
SSN.
o Trauma tisular: Cuando se realiza una aspiracin demasiado vigorosa.
o Atelectasia: Cuando la aspiracin se prolonga por ms de 15 minutos.
o Contaminacin de las vas areas bajas: Cuando no se cumplen las medidas de asepsia y
antisepsia.
300
Bibliografia
1. Jason Robertson, MD, Nicole Shilkofski, MD. Manual Harriet Lane de Pediatra, dcima
edicin, pgs. 73-98.
2. J. Mele Olive, R. Nogue Bou. La va intrasea en situaciones de emergencia. 2,006;
18:344-353.
3. Carolina Botella. Administracin parenteral: va subcutnea, intravenosa, intramuscular,
2004.
4. American academy of neurology. Practice parameters: lumbar puncture (summary
statement) Neurology 1,993; 43: 625-27.
5. Luna Vega et al. Tcnica para la administracin de medicamentos por sonda
nasogstrica. 1998; 22(5): 257-260.
6. Castillo Bel sabe matute et al manual de Tcnicas y Procedimientos de Enfermera, 2da
Edicin Tomo II UNAN- Managua.
7. Sociedad Mdica Filandesa Duodecin Transfusiones Sanguneas, agosto 2006, Finlandia.
301

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DIRECCION GENERAL DE SERVICIOS

GUA PARA EL ABORDAJE DE LAS

Managua, Nic. Abril 2008

Primera Edicin 2004

Directora de Normacin DGSS- Ministerio de Salud

Dra. Fiorella Falla

Direccin de Promocin MINSA

Dr. Reynaldo Aguilar

Coordinador de area maternoinfantil OPS

Etapas en el tratamiento del nio(a) enfermo

Cmo usar esta Gua?

Captulo 5: Tos o Dificultad Respiratoria

Captulo 10: Maltrato Infantil

Captulo 11: Vigilancia del Desarrollo Infantil

Captulo 12: Procedimientos Prcticos

Sndrome de inmunodeficiencia adquirida

Infeccin de vas urinarias

ETAPAS EN EL TRATAMIENTO DEL NIO(A) ENFERMO

La atencin o el seguimiento despus del egreso debe organizarse en coordinacin con el

CMO USAR ESTA GUA?

Triage de todo nio(a) enfermo, Tratamiento de urgencias peditricas comunes (Captulo 1)

Administracin del tratamiento recomendado para los problemas de intoxicaciones ms comunes

Administracin del tratamiento recomendado para los problemas peditricos ms comunes

Abordaje de la Malnutricin. (Captulo 9)

Evaluacin del Maltrato Infantil (Captulo 10)

Vigilancia del Desarrollo Infantil (Captulo 11)

Procedimientos Prcticos (Captulo 12)

Anexos: Determinacin de las dosis peditricas de los medicamentos.

EL TRIAGE, EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIA (ETAT)

LOS SIGNOS DE EMERGENCIA SON:

LOS SIGNOS PRIORITARIOS SON:

Emaciacin grave visible

ORGANIZACIN DE LA EVALUACIN RPIDA Y DEL TRATAMIENTO DE EMERGENCIA

No debe tomar mucho tiempo.

CUNDO Y DNDE DEBE APLICARSE EL TRIAGE?

4. Una vez que ha iniciado el tratamiento de emergencia recuerde:

Prdida de la conciencia, letargia, irritabilidad o inquietud: Evaluar el estado de conciencia utilizando

Pequeo, el lactante menor de 2 meses siempre es una prioridad porque:

Traslado, nio referido de otra unidad de salud:

GRFICO 1.EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE TODOS LOS NIOS Y NIAS ENFERMOS

Llenado capilar lento

Detenga cualquier hemorragia

Manos fras con:

Pulso dbil y rpido.

Si hay aspiracin de cuerpo extrao

Limpie las vas areas (grfico 3)

Asegrese que el nio (a) est abrigado

Si hay Desnutricin Grave:

Tiene obstruccin de la va area?

Trate las vas areas

El tratamiento de la obstruccin de la va area, depende de la edad del nio

En los nios (as) mayores

Despus de aplicar la tcnica recomendada usted debe:

Si el nio (a) no est respirando inicie la ventilacin con bolsa y mscara.

Inicie la ventilacin con bolsa y mscara.

Los tipos y tamaos de las mascarillas

Tcnica para colocar la cnula

Seleccione la cnula de tamao apropiado.

Seleccione la cnula de tamao apropiado.

Cmo administrar el oxgeno? Existen 2 mtodos recomendados para la entrega de oxgeno:

o Mantener los orificios nasales limpios de moco y secreciones.

Interpretacin del Silverman Andersen

Cmo evaluar el llenado capilar?