NFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI: INDICACIONES DE TRATAMIENTO Y PAUTAS ERRADICADORAS

JP. Gisbert. X. Calvet Calvo.

Tratamiento de la infeccin por h. pylori?

Cul debe ser el tratamiento erradicador de primera eleccin en Espaa? La combinacin de un IBP junto con claritromicina y amoxicilina ha sido la ms ampliamente utilizada en nuestro pas. Desde la I Conferencia de Consenso Espaola se han publicado mltiples datos que la reafirman como pauta de primera eleccin. Con respecto a los antibiticos a combinar con los IBP, actualmente se mantiene la recomendacin de que deberan ser claritromicina y amoxicilina. Otra cuestin es la de si puede incluirse dentro de los tratamientos erradicadores de primera eleccin la combinacin de ranitidinacitrato de bismuto (RCB) junto con dos antibiticos. Una reciente revisin sistemtica de la literatura evidencia que la tasa media de erradicacin de H. pylori en el anlisis "por intencin de tratar" al asociar RCB con claritromicina y amoxicilina es del 82 %, mientras que la tasa correspondiente a la combinacin de este frmaco con claritromicina y un nitroimidazol es del 86 %. Se han llevado a cabo hasta el momento 15 estudios aleatorizados comparando IBP frente a RCB junto con claritromicina y amoxicilina, concluyndose que ambas alternativas son equivalentes. Sin embargo, cuando los antibiticos empleados son claritromicina y un nitroimidazol, estrategia que ha sido evaluada en 13 estudios, el metaanlisis de stos demuestra que la RCB es superior a los IBP. Por tanto, se concluye que la combinacin de RCB junto con dos antibiticos puede incluirse dentro de los tratamientos erradicadores de primera eleccin. Si se decide emplear claritromicina y amoxicilina en el tratamiento erradicador los antibiticos generalmente empleados en Espaa como primera eleccin los resultados con la asociacin de un IBP o de RCB son equivalentes. Sin embargo, si se opta por combinar claritromicina y un nitroimidazol, la utilizacin de RCB debe considerarse como ms eficaz que la de un IBP. En resumen, las pautas de primera eleccin que se recomiendan en Espaa son (tabla 12-2): a) IBP (a la dosis habitual) cada 12 h, junto con amoxicilina 1 g cada 12 h y claritromicina 500 mg cada 12 h; b) RCB 400 mg cada 12 h junto con los mismos antibiticos. En caso de alergia a la penicilina la amoxicilina deber ser sustituida por 500 mg de metronidazol cada 12 h; en este caso probablemente se deba emplear RCB en lugar de un IBP, puesto que, como se ha revisado previamente, la primera es ms eficaz que el segundo cuando se opta por combinar claritromicina y un nitroimidazol.

Tabla 12-2 Tratamientos erradicadores de H. pylori de eleccin y de rescate

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Son todos los inhibidores de la bomba de protones igual de eficaces? En la I Conferencia de Consenso Espaola se concluy que tanto lansoprazol como pantoprazol eran equivalentes a omeprazol y que por tanto todos ellos podan utilizarse indistintamente dentro de las terapias triples con dos antibiticos. Desde entonces se han publicado diversos estudios que evalan con ms detalle pantoprazol y se ha acumulado una considerable experiencia con otros IBP de aparicin ms reciente como rabeprazol y esomeprazol. Con respecto a estos tres ltimos IBP, se han publicado diversos metaanlisis que demuestran que su eficacia es similar a la de omeprazol. Por todo lo anterior, puede concluirse que todos los IBP (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol) son equivalentes cuando se utilizan con dos antibiticos para erradicar la infeccin por H. pylori. Es necesario prolongar la administracin de inhibidores de la bomba de protones en la lcera duodenal despus de haber concluido el tratamiento antibitico durante 7 das?

La mayora de los autores que empleaban IBP en las terapias erradicadoras iniciales prolongaban estos frmacos durante 2 a 4 semanas ms tras la conclusin del tratamiento antibitico. Sin embargo, diversos autores han demostrado que para obtener una elevada tasa de cicatrizacin ulcerosa duodenal es suficiente el empleo de un IBP (junto con antibiticos) durante una semana. Adems, diversos estudios han demostrado que al administrar una terapia triple durante una semana no slo se consigue una elevada tasa de cicatrizacin ulcerosa en un primer momento, sino que dicha tasa asciende hasta alcanzar prcticamente el 100 % cuando se realiza un control endoscpico posterior (unas semanas ms tarde), sin que sea necesario aadir tratamiento antisecretor alguno. Estos datos nos indican que la mayora de las lceras que no cicatrizan inicialmente a pesar de la erradicacin de H. pylori una situacin ya de por s infrecuente- lo harn unas semanas ms tarde sin precisar tratamiento antisecretor adicional. En resumen, se concluye que para obtener una elevada tasa de cicatrizacin ulcerosa duodenal es suficiente el empleo de un IBP (junto con dos antibiticos) durante una semana. Es necesario prolongar la administracin de inhibidores de la bomba de protones en la lcera gstrica despus de haber concluido el tratamiento antibitico durante 7 das? Existen dos revisiones de la literatura publicadas que proporcionan argumentos a favor de no prolongar el tratamiento antisecretor en los pacientes con lcera gstrica. La primera de ellas concluye que la erradicacin de H. pylori induce una mayor cicatrizacin de las lesiones ulcerosas independientemente de que stas sean duodenales o gstricas. La segunda llega a la conclusin de que la erradicacin de H. pylori cicatriza tanto la lcera duodenal como la gstrica, con un porcentaje de curacin similar. No obstante, es preciso destacar que, a diferencia de lo que ocurra en la lcera duodenal, en el caso de la lcera gstrica no disponemos de estudios que comparen directamente terapia erradicadora aislada frente a terapia erradicadora seguida de IBP. Uno de los escasos estudios que aportan informacin relevante sobre este tema evalu la cicatrizacin de la lcera gstrica en funcin del tamao de sta, al administrar tratamiento con un IBP y dos antibiticos durante una semana, y constat cmo en las lceras gstricas pequeas (menores de 1 cm) dicho tratamiento era suficiente para cicatrizar alrededor del 90 % de las lesiones. Sin embargo, segn se incrementaba el tamao de la lcera disminua exponencialmente la tasa de cicatrizacin. En resumen, la escasa evidencia disponible sugiere que, tras haber finalizado el tratamiento erradicador, se debe prolongar el tratamiento antisecretor con un IBP (p. ej. entre 4 y 8 semanas ms) en las lceras gstricas grandes (> 1 cm). Sin embargo, en las lceras gstricas de pequeo tamao (1 cm) puede ser suficiente administrar terapia erradicadora sin prolongar posteriormente el tratamiento antisecretor. Cul debe ser la duracin del tratamiento erradicador cuando se emplea un inhibidor de la bomba de protones y dos antibiticos? Recientemente se ha sugerido que en los pacientes ulcerosos el tratamiento erradicador sera ms efectivo que en los no ulcerosos, lo que podra plantear que en los primeros sera suficiente administrar una pauta teraputica ms corta. Por el contrario, los pacientes sin lcera parecen responder peor al tratamiento erradicador y, por tanto, podran beneficiarse de pautas teraputicas ms prolongadas. En este sentido, se acaba de concluir un estudio multicntrico nacional en el que se han comparado, con un diseo aleatorizado, dos duraciones -7 frente a 10 das- de tratamiento erradicador con un IBP, claritromicina y amoxicilina en un numeroso grupo de pacientes espaoles. En los pacientes ulcerosos las diferencias obtenidas con ambas pautas fueron mnimas, mientras que en los pacientes con dispepsia funcional se demostr una evidente superioridad de la pauta ms larga. Por otra parte, el anlisis econmico demostr que el tratamiento durante 10 das es ms coste-efectivo en los pacientes con dispepsia funcional; sin embargo, en los pacientes ulcerosos la prolongacin del tratamiento no representa una estrategia coste-efectiva. En resumen, puede concluirse que 7 das es la duracin ms coste-efectiva de las terapias triples (IBP-claritromicina-amoxicilina) para realizar tratamiento erradicador de H. pylori en pacientes ulcerosos. Por su parte, las pautas largas (10 das) han demostrado ser ms coste-efectivas en nuestro medio en el tratamiento de la infeccin por H. pylori en pacientes con dispepsia funcional. Qu tratamiento de "rescate" debemos utilizar cuando fracasa un primer intento erradicador con un inhibidor de la bomba de protones, claritromicina y amoxicilina? Cuando ha fracasado el tratamiento de primera eleccin (IBP-claritromicina-amoxicilina) se recomienda como terapia de rescate la siguiente pauta durante 7 das (tabla 12-2): IBP (a la dosis habitual administrada cada 12 horas); subcitrato de bismuto, 120 mg cada 6 h; tetraciclina, 500 mg cada 6 h; y metronidazol, 500 mg cada 8 h. Con esta pauta se ha logrado una eficacia erradicadora media del 80% aproximadamente. La sustitucin del IBP y del compuesto de bismuto de la cudruple terapia por RCB constituye una alternativa igualmente vlida. Cul debe ser la actitud cuando fracasan dos intentos erradicadores? Es necesario realizar cultivo previamente a la administracin de un "tercer" tratamiento erradicador? Evidentemente, una primera posibilidad ante el fracaso de dos tratamientos erradicadores es realizar cultivo y antibiograma para, en funcin de la susceptibilidad bacteriana, seleccionar la combinacin antibitica ms adecuada. Aunque esta opcin de tratamiento dirigido es la habitualmente recomendada, su utilidad no ha sido suficientemente confirmada en la prctica clnica. Por otra parte, pueden esgrimirse una serie de argumentos para no realizar cultivo antes de indicar un tercer tratamiento erradicador y, por el contrario, recomendar la administracin de un tratamiento emprico tras el fracaso de un segundo intento, como se resume a continuacin: - Realizar cultivo implica someter al paciente a una endoscopia, con las consiguientes molestias y riesgos que ello comporta. - El cultivo de H. pylori es caro, no tanto por el coste de la propia tcnica microbiolgica como, sobre todo, por el coste de la endoscopia que precisa para obtener biopsias de la mucosa gstrica.

- El cultivo no est disponible en todos los hospitales; d) la sensibilidad del cultivo bacteriano no es del 100% y, por tanto, la susceptibilidad antibitica no podr conocerse en todos los casos. - El diagnstico de sensibilidad antibitica en la prctica clnica aporta informacin til sobre unos pocos antibiticos: claritromicina, metronidazol, amoxicilina y tetraciclina; adems, la resistencia frente a los dos ltimos antibiticos es excepcional (cercana al 1 %), por lo que su evaluacin no parece necesaria. - Ni an conociendo la sensibilidad bacteriana se alcanza una eficacia erradicadora del 100%, pues la correlacin entre sensibilidad antibitica in vitro e in vivo no es perfecta. - Por ltimo, el tratamiento emprico se basa en no repetir ningn antibitico, pues se sabe que cuando fracasa una combinacin que contiene claritromicina o metronidazol aparece resistencia a stos en la mayora de los casos. De este modo, la actitud en estos casos parecera clara: no reutilizar ninguno de los antibiticos frente a los que probablemente H. pylori haya desarrollado resistencia. As, en caso de administrar un tercer tratamiento emprico -sin reutilizar claritromicina ni metronidazol- disponemos de las siguientes alternativas (tabla 12-2): - Rifabutina: las combinaciones basadas en rifabutina representan una esperanzadora alternativa, ya que H. pylori ha demostrado ser altamente susceptible in vitro a este antibitico. Por otro lado, y ms importante an, hasta el momento no se han aislado cepas de H. pylori resistentes a rifabutina. Se ha descrito algn episodio aislado de mielotoxicidad, lo que recalca la necesidad de permanecer alerta cuando se administre este nuevo frmaco. - Levofloxacino: posee in vitro una elevada actividad frente a H. pylori y las resistencias primarias frente a este antibitico son muy reducidas. - Furazolidona: ha demostrado tener, en monoterapia, una elevada actividad antimicrobiana frente a H. pylori y la resistencia frente a furazolidona es prcticamente inexistente. En resumen, aunque habitualmente se ha recomendado que ante el fracaso de dos tratamientos erradicadores es preciso llevar a cabo cultivo y antibiograma para, en funcin de la susceptibilidad bacteriana, seleccionar la combinacin antibitica ms adecuada, otra opcin igualmente vlida es el empleo de un tratamiento emprico sin necesidad de realizar cultivo bacteriano. No obstante, puesto que la experiencia con los frmacos utilizados en las combinaciones de tercera lnea es an muy limitada y en algunos casos se han descrito efectos adversos de cierta importancia, parece recomendable que la evaluacin de estos regmenes se lleve a cabo por grupos con experiencia y dedicacin a este tema. Especialmente, no se recomienda administrar pautas con rifabutina fuera de centros especializados, dado que se trata de un antibitico de uso restringido y existe un cierto riesgo de mielotoxicidad. En cualquier caso, se considera altamente recomendable que en algunos centros especializados se realice cultivo rutinariamente tras el fracaso erradicador y se diseen estudios donde se administre tratamiento de rescate en funcin del antibiograma, comparando esta estrategia con la prescripcin emprica de una terapia de tercera lnea. En los pacientes que han sufrido una hemorragia digestiva, es preciso administrar tratamiento de mantenimiento con antisecretores tras erradicar la infeccin por H. pylori? La lcera pptica es la principal causa de hemorragia digestiva alta y la infeccin por H. pylori es el factor etiolgico principal en la enfermedad ulcerosa gastroduodenal. La terapia antisecretora de mantenimiento a largo plazo ha sido el tratamiento estndar para prevenir la recidiva hemorrgica en los pacientes con un episodio previo de sangrado digestivo por lcera pptica. Muy recientemente se ha publicado una revisin sistemtica y un metaanlisis, siguiendo la metodologa de la Colaboracin Cochrane, en el que se demuestra que el tratamiento de la infeccin por H. pylori es ms efectivo que el tratamiento antisecretor (ya sea con o sin antisecretores de mantenimiento) para prevenir la recidiva hemorrgica por lcera pptica. A partir de los estudios que evalan la incidencia de recidiva hemorrgica tras el xito erradicador de H. pylori -y sin administracin posterior de tratamiento antisecretor de mantenimiento- se puede calcular una recurrencia anual de tan slo el 0,78 % (por paciente y ao de seguimiento). Por tanto, se concluye que el tratamiento erradicador es ms efectivo que el antisecretor para prevenir la recidiva hemorrgica por lcera pptica. Consecuentemente, la presencia de infeccin por H. pylori debera evaluarse en todos los pacientes con hemorragia digestiva por lcera pptica y prescribirse tratamiento erradicador a aqullos que estn infectados. Una vez confirmada la erradicacin no es preciso administrar tratamiento de mantenimiento con antisecretores (si el paciente no requiere AINE), ya que la erradicacin de H. pylori elimina la prctica totalidad de las recidivas hemorrgicas.