BoletinPerinatal CedipHPH2-2

COMIT EDITORIAL
Director y Editor de CEDIP: Ricardo Gmez Miembros asociados: Max Araneda, Francisco Daz, Christian Figueroa, Juan Pedro Kusanovic, Andrs Pons, Eduardo Seplveda, Mario Carstens, Rogelio Gonzlez, Luis Medina, Jyh Kae Nien, Manuel Schepeler, Karla Silva y Juan Andrs Ortiz, lvaro Insunza, Julio Jimnez, Jorge Carrillo, Enrique Paiva y Ernesto Behnke Cedip es propiedad intelectual y registrada en la librera nacional de nombres de dominio (NIC) desde el ao 2000 y sirve primariamente como fuente de informacin gratuita a mdicos y matronas de Chile y Latinoamrica para promover la salud de la mujer embarazada. Durante ms de una dcada, ha sido el rgano difusor de las actividades del Centro de Diagnstico e Investigaciones Perinatales y del Embarazo Patolgico del Hospital Stero del Ro y ha trabajado en alianza permanente con la P. Universidad Catlica, la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecologa y la Sociedad Chilena de Ultrasonido. En la actualidad, el CEDIP promueve la investigacin, la innovacin docente y la extensin en el Hospital Padre Hurtado, del SSMSO de Santiago, Chile.
MISIN DEL CEDIP CEDIP promueve construir equidad en nuestra rea mediante el libre acceso a la informacin mdica, para mejorar la prctica clnica y la atencin de pacientes embarazadas. BOLETN PERINATAL Los boletines perinatales del CEDIP son una coleccin de ensayos breves destinados a entregar recomendaciones prcticas de manejo para patologas prevalentes de la mujer y el feto.
Boletn Perinatal N 2, Vol 2 / Mayo 2013, www.cedip.cl
COMIT EDITORIAL
Director y Editor de CEDIP: Ricardo Gmez Miembros asociados: Ivn Rojas., Francisco Daz, Christian Figueroa, Juan Pedro Kusanovic, Andrs Pons, Eduardo Seplveda, Mario Carstens, Rogelio Gonzlez, Luis Medina, Jyh Kae Nien, Manuel Schepeler, Karla Silva y Juan Andrs Ortiz, lvaro Insunza, Julio Jimnez, Jorge Carrillo, Enrique Paiva y Ernesto Behnke Cedip es propiedad intelectual y registrada en la librera nacional de nombres de dominio (NIC) desde el ao 2000 y sirve primariamente como fuente de informacin gratuita a mdicos y matronas de Chile y Latinoamrica para promover la salud de la mujer embarazada. Durante ms de una dcada, ha sido el rgano difusor de las actividades del Centro de Diagnstico e Investigaciones Perinatales y del Embarazo Patolgico del Hospital Stero del Ro y ha trabajado en alianza permanente con la P. Universidad Catlica, la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecologa y la Sociedad Chilena de Ultrasonido. En la actualidad, el CEDIP promueve la investigacin, la innovacin docente y la extensin en el Hospital Padre Hurtado, del SSMSO de Santiago, Chile.
EDITOR GENERAL
Ricardo Gmez Director Cedip-HPH e Innovaciones Acadmicas Hospital Padre Hurtado Profesor Universidad del Desarrollo Jefe de la Unidad de Ultrasonido Gineco-Obsttrico Clnica Santa Mara, Santiago, Chile.
MISIN DEL CEDIP

CEDIP promueve construir equidad en nuestra rea mediante el libre acceso a la informacin mdica, para mejorar la prctica clnica y la atencin de pacientes embarazadas.
BOLETN PERINATAL
Los boletines perinatales del CEDIP son una coleccin de ensayos breves destinados a entregar recomendaciones prcticas de manejo para patologas prevalentes de la mujer y el feto.
EDITORIAL
Tengo el agrado de hacerles llegar el segundo nmero de la temporada (Volumen II) del Boletn Perinatal del CEDIP, Hospital Padre Hurtado. Es motivo de especial orgullo para nuestra institucin que los doctores Alfredo Germain y Andrs Pons hayan aceptado ser los editores invitados de uno de los sndromes obsttricos ms tristes y dramticos: la muerte fetal. Creemos que la importancia de esta condicin mereca ser tratada con la exhaustividad, claridad y enfoque prctico que Alfredo y Andrs, viejos amigos del CEDIP, estn acostumbrados a entregarnos. El rpido progreso en el conocimiento de las causas que determinan la muerte del feto, con una mirada especial a la realidad de nuestra regin, convierten a esta obra en un documento nico, de lectura obligada, con folio 2013. Queremos que sea recibido sin restricciones de fronteras por todos nuestros lectores de Chile y Latino-Amrica, gracias a la propagacin digital que inspira la campaa FreeTheWeb del Cedip y a la elegante edicin impresa que cont, una vez ms, con la colaboracin impecable y entusiasta de la Divisin Gynopharm de Laboratorios Recalcine S.A. Esta institucin no slo ha respondido a nuestras solicitudes orientadas al desarrollo cientico y la extensin acadmica para nuestros mdicos, matronas y estudiantes sino que tambin ha honrado nuestras sugerencias para la produccin de frmacos, para los cuales existe evidencia cientica que apoya su utilizacin en diferentes contextos clnicos de la madre y el feto, ayudando a prevenir y tratar enfermedades que carecan de medicamentos que las beneiciaran.
NDICE GENERAL 5 6 9 10 16 19 Muerte In tero Epidemiologa Factores de Riesgo Evaluacin clnica Estudio materno Estudio fetal Estudio placenta cordn-umbilical Causas maternas Causas fetales Causas placentarias Intervenciones para reducir la frecuencia de muerte fetal Evaluacin preconcepcional Embarazo Puntos centrales Referencias Anexos
Agradecemos las miles de visitas semanales que reciben nuestros canales en internet, desde pases cercanos y remotos, y las muestras de afecto, crticas y sugerencias que nos hacen llegar a travs de: CedipInternet: cedip.cl CedipTwitter: https://www.twitter.com/cedip Cedip Facebook (Portal Cedip): https://www.facebook.com/cedip y su canal de libre expresin de la informacin perinatal FreeTheWeb (https://www.facebook.com/freetheweb) CedipTV Youtube: www.youtube.com/cediptv CedipTV LIve: https://new.livestream.com/accounts/1511888 El Hospital Padre Hurtado se compromete a seguir siendo una institucin cuyo polo de desarrollo e innovacin investigacional y acadmica el Cedip llegue a Uds. cada vez con ms fuerza, para seguir contribuyendo con estudios de calidad superior y una tecnologa puesta al servicio del desarrollo de mdicos y profesionales aines, actuales y futuros, para que conduzcan la salud de sus pacientes embarazadas a mejor resguardo.
Ricardo Gmez Director y Editor Jefe Cedip, Hospital Padre Hurtado Profesor Universidad del Desarrollo Mdico Clnica Santa Mara
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Santiago, Chile, Junio de 2013
El Cedip-HPH agradece la labor de los mdicos, matronas y del cuerpo de profesionales y personal paramdico del Hospital Padre Hurtado, cuyo trabajo, lder en el pas, hace posible que tengamos el tiempo y el espacio para seguir avanzando en nuestra misin de aportar al desarrollo de un pas cuya salud y educacin permitan a nuestros hijos crecer con verdadera equidad, justicia y libertad.
Material editorial responsabilidad del CEDIP (www.cedip.cl). Publicacin gentileza de Laboratorios Gynopharm de CFR Pharmaceuticals S.A. (www.recalcine.cl), quien slo colabora en la impresin y distribucin de esta pieza grfica. Diseo y produccin www.diin.cl. Impreso en Chile por Alvimpress Impresores (ventas@alvimpress.cl). Corrector de textos, Ramn Espinoza (espinoza.ramon@gmail.com) Distribucin, CEDIP - Gynopharm 2013 Derechos reservados CEDIP. Prohibida su reproduccin sin la autorizacin por escrito de su Director/Editor.
TEMA DE ESTE NMERO
Muerte fetal in tero

Introduccin
a muerte fetal es una de las complicaciones obsttricas diciles de enfrentar tanto para los padres como para el equipo tratante. En Chile, ocurre con una frecuencia aproximada de 5 por mil nacidos vivos y es responsable de la mitad de las muertes perinatales. Puede ocurrir antes o despus del inicio del trabajo de parto. El cuidado mdico debe orientar su accin en varios mbitos. El primero en emerger y, de gran importancia, corresponde al impacto emocional que enfrenta la pareja. Deber contener, consolar y evitar la sensacin de culpa en los afectados. El segundo corresponde al aspecto clnico que involucra: (a) el estudio etiolgico ( b) la evacuacin uterina
y (c) el manejo de la gestacin siguiente. En el presente artculo sealaremos la metdica sugerida para enfrentar el aspecto clnico. Considerando la situacin epidemiolgica de este problema en Chile, nuestro enfoque principal se centrar en la muerte fetal ante parto.
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FACTORES DE RIESGO
Muerte fetal in utero Germain y Pons Boletn Perinatal Cedip-HPH 2013
EPIDEMIOLOGA
DEFINICIN
En Chile se ha deinido histricamente como bito fetal (del latin obitus, fallecimiento de una persona) la ocurrencia de muerte fetal in tero durante la gestacin desde las 22 semanas de edad gestacional o desde que el feto tenga un peso de 500 gramos y hasta el momento del parto. Algunos pases, por ejemplo Estados Unidos, utilizan un lmite inferior de 350 gramos o 20 semanas de edad gestacional, en tanto otros pases y organismos como la OMS an utilizan 1000 gramos o 28 semanas de gestacin. Desde el ao 2005, el Ministerio de Salud de nuestro pas, como una manera de uniicar la informacin para efectos de estadsticas internacionales, incluye dentro de las estadsticas de muerte fetal todo producto de la concepcin nacido fallecido, es decir, no considera lmite inferior de peso ni edad gestacional, ni consideracin de viabilidad extrauterina.
En Estados Unidos se ha reportado que la incidencia desde 1970 hacia 2004 disminuy de 14 a un 6,2 por mil nacidos vivos. En los pases desarrollados la tasa de mortinatalidad disminuy fuertemente a contar de mediados del siglo pasado, en gran parte debido a la mejora en condiciones sanitarias, el acceso a control de embarazo y la atencin profesional del parto, adems de avances tecnolgicos y logsticos vinculados a la monitorizacin fetal anteparto e intraparto y a la capacidad e implementacin de protocolos para actuar de emergencia frente a situaciones de alarma. En la dcada del 50 del siglo veinte, las cifras llegaban a 25 o 30 por mil nacidos vivos, niveles similares a los que tienen hoy los pases del Africa subsahariana. A nivel global, en los ltimos decenios, la tasa de muerte fetal ha disminuido discretamente, a menor velocidad que las muertes infantiles y maternas. Al ao se registran ms de 2 millones de muertes fetales, el 98% en pases no desarrollados. Sobre el 65% corresponde a familias de sectores rurales y sobre el 50% durante el trabajo de parto. La tasa global el 2008 lleg a 19 por mil nacidos vivos, variando entre 2 por 1000 en Finlandia a 40 por mil en Nigeria y Pakistn.
FRECUENCIA
La frecuencia de este problema es variable, estando claramente asociado al nivel de desarrollo del pas. La tasa de mortinatalidad mundial segn cifras del ao 2004 fue de 23.9 por mil nacidos vivos, variando, desde un punto de vista socio-econmico en promedio, desde 5.3 en los pases desarrollados a 25.5 por mil nacidos vivos en aquellos subdesarrollados. Desde un punto de vista geogrico, 32 por mil en Africa sub-sahariana y el sur asitico a 13 por mil nacidos vivos en Latino-Amrica.
En los ltimos cuarenta aos en Chile, las cifras de mortinatalidad han mostrado un considerable descenso, especialmente a partir de la dcada de los 70. Pasando de 19 por mil a inicio de los setenta a 7.7 por mil diez aos despus. Desde entonces la declinacin ha sido ms modesta a 5.9 por mil y 4.9 por mil nacidos vivos a inicio de los 90 y a inicios de este
Muerte fetal in utero
Germain y Pons
Boletn Perinatal Cedip-HPH 2013
siglo respectivamente. Sin embargo, la ltima dcada ha mostrado una tendencia al alza en las cifras, subiendo progresivamente a 5.7 por mil el 2003, 7.6 el 2005 y 8.6 el 2010. (Figura 1). Cabe considerar que los ltimos aos, aproximadamente el 40% de los casos corresponden a fetos menores a 500 gramos. Por lo tanto, el aumento en las tasas de mortinatalidad ms que una causa epidemiolgica corresponde ms bien al cambio en el nivel de corte inferior.
usada, es decir slo los fetos mayores a 500 gramos, la situacin es an ms notoria, ya que el 54% de los fetos que murieron in tero tenan ms de 32 semanas y el 40% ms de 2000 gramos. (Figura 2) Hay otros aspectos epidemiolgicos interesantes, hay variaciones geogricas pero tambin tnicas. En EEUU, por ejemplo, las diferencias raciales son muy marcadas. La tasa en mujeres afroamericanas llega a 11,1 por mil, mientras en hispnicas es de 5,4 por mil y en mujeres blancas de 4,8 por mil nacidos vivos. Del total de muertes fetales en pases desarrollados, aproximadamente un 90% ocurre anteparto. Respecto de la edad gestacional al momento de la muerte fetal, tambin se observan variaciones respecto de la edad del embarazo en la que ocurren y de las causas posibles en las distintas edades gestacionales.
En forma concreta, para comprender la importancia de este problema en nuestro pas, hay que considerar que de la tasa de 8,6 por mil nacidos vivos del ao 2010, el 31% corresponde a fetos mayores de 32 semanas y el 23% a fetos mayores de 2000 gramos. Es decir fetos viables, que de nacer tendran amplias probabilidades de sobrevivir ex utero. Adems, si consideramos la deinicin ms
Fig. N 1
Mortinatalidad en Chile 1972 2010

24 Mortinatalidad en Chile (por 1000 nacidos vivos) 20 16 12 8 0
19 72 19 74 19 76 19 78 19 80 19 82 19 84 19 86 19 88 19 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08 20 19 19 19 19 20 20 20 20 20 1 0
AO
Fuente: INE Chile
Evolucin de la tasa de muerte fetal en Chile en los ltimos 40 aos. En la dcada de los setenta se evidencia una notoria cada desde 20 por mil hasta alrededor de 10 por mil en los ochenta. La declinacin es menos evidente pero persiste la tendencia a la baja en los noventa llegando a su mnimo a comienzos de siglo. Los aos siguientes se observa un alza leve, pero desde el 2006 se nota un aumento feto o embrin.
Germain y Pons
Fig. N 2
Muerte fetal en Chile entre los aos 2000 y 2010 Un aumento real en la prevalencia?
2000
Tasa por 1000 nacidos vivos T vivos
menor a 500 grs (%) mayor a 32 semanas (%) mayor a 2000 grs (%)
2003
5.7 47.0
2006
8.7 42.0 32.0 24.0
2009
8.9 36.0 34.0 26.0
2010
8.6 41.6 31.2 23.4
4.3 75.0
Tasa por 1000 nacidos vivos T vivos mayor a 32 semanas (%) mayor a 2000 grs (%)
5.0
5.6 54.0 41.0
5.0 53.5 40.3

Fuente: INE CHILE
55.0 41.0
Sin embargo, si excluimos los fetos menores a 500 grs se observan tasas estables de alrededor de 5 por 1000, comparable a los pases desarrollados.
En una cohorte bien caracterizada en Japn, que involucr el seguimiento de ms de 22000 fetos durante 1989 Puede revisar esta a 1991 se observ que la frecuencia publicacin en nuestro de la muerte fetal intrauterina sitio web disminuye conforme progresa la gestacin, desde por ejemplo un 6 por mil a las 23 semanas, hasta cifras del orden de 1 por 1000 a las 39 semanas, para luego aumentar a 4 por 1000 a las 42 semanas. Adicionalmente datos de un estudio prospectivo americano tambin muestran variaciones en la frecuencia dependiendo de la edad gestacional, ms an al generar intervalos y evaluar sus caractersticas se Gratis encuentre su generador de cdigos qr en: http://www.codigo-qr.es diferencian 3 grupos con diferentes twitter.com/cedip etiologas y edades gestacionales al facebook.com/cedip parto.
8 Boletn Perinatal N 2, Vol 2 / Mayo 2013, www.cedip.cl
Adems se conoce que este es un evento recurrente. Al efectuar estudios en una serie de 348 pacientes con una muerte fetal como evento primario, se observ que en 33 de ellos el evento volvi a repetirse otorgando un riesgo relativo de 8.4 y una razn de Oportunidad de 10.02. Esta cifra, sin embargo, vara segn el grupo estudiado. La recomendacin del Colegio Norteamericano de Gneco-Obstetras [ACOG] del ao 2009, indica una razn de oportunidad (RO) para el antecedente de mortinato de 1.4 a 3.2. Recientemente datos de una gran cohorte en escocia que tuvieron su primer hijo entre los aos 1980 y el 2000 (2677 pacientes con muerte
Germain y Pons
fetal) muestran que el riesgo de recurrencia de muerte fetal (ajustado para variables confundentes) en un segundo embarazo luego de un embarazo con esta complicacin es de 1.94 [1.29-2.92]. Interesantemente, el riesgo de muerte en un segundo embarazo es levemente superior si en el embarazo previo hubo un desprendimiento placentario 1.96 [1.6-2.41], y aumenta claramente si hubo un parto prematuro 7.45 [5.91-9.39] o una restriccin de crecimiento fetal 6.69 [5.31-8.42].
obesidad, edad materna y tabaquismo. Respecto de las complicaciones del embarazo, el desprendimiento de placenta lidera los factores de riesgo con una razn de oportunidad de 18.9.
La edad materna aumenta el riesgo progresivamente a partir de los 35 aos, as comparado con una madre menor a esta edad, tendr un riesgo de 1,5 veces mayor entre 35 y 40, 2 veces ms, entre 40 y 45 y 3 veces ms alto sobre los 45 aos.
FACTORES DE RIESGO
En los pases desarrollados la disminucin en las tasas de muerte fetal ha sido mnima o inexistente en las ltimas dos dcadas. La estrategia propuesta para disminuir la mortinatalidad en estos pases, pasa por identiicar y tratar los factores de riesgo. Para determinar los ms importantes, una revisin australiana de la literatura publicada en Lancet en el ao 2011, seleccion 96 estudios poblacionales en que se analizan los principales factores de riesgo en pacientes con muerte fetal. Los principales desde el punto de vista de impacto poblacional son
De los factores de riesgo modiicables los de mayor importancia son el uso de tabaco que aumenta el riesgo 1,5 a 3 veces y la obesidad que aumenta el riesgo 2 veces. El embarazo nico con tcnicas de reproduccin asistida aumenta el riesgo 2,7 veces. La ausencia de control prenatal tiene una razn de oportunidad (RO) de 3,3. El uso de drogas ilcitas 1,9. El bajo nivel socioeconmico y el bajo nivel educacional tienen RO de 1,2 y 1,7 respectivamente. Otros factores de riesgo importantes son patologas crnicas maternas como la hipertensin, diabetes mellitus, insuiciencia renal, patologa tirodea, enfermedades del mesnquima y reumatolgicas. (Figura 3)
Germain y Pons
Fig. N 3
Factores de riesgo maternos y riesgo estimado de mortinato.

RO
DPPNI: Restriccin de Crecimiento Fetal: Diabetes Preconcepcional: FIV-Embarazo nico: Mortinato previo: HTA TA cr T nica: crnica: Edad > 40 aos: Obesidad Mrbida (IMC sobre 40): Drogas Ilcitas: Edad > 35 aos: Obesidad (IMC 35-40): Preeclampsia: T Taba co (Ms de 10 cigarrillos/da): Tabaco Postrmino (> 41 semanas): Sobrepeso (IMC 30-35):
PAR: Poblacin atribuible al riesgo RO: Razn de Oportunidad HTA: Hipertensin Arterial
[IC 95%] [11.90 - 20.80] [3.00 - 5.10] [2.50 - 4.19] [1.60 - 4.70] [1.50 - 4.60] [2.13 - 3.13] [1.54 - 3.41] [1.58 - 2.73] [1.20 - 3.00] [1.61 - 1.71] [1.35 - 1.95] [1.10 - 2.20] [1.27 - 1.46] [1.10 - 1.70] [1.09 - 1.38]
Prevalencia (%) PAR (%)

1 10 5 3.1 0.5 10 10 5 2.4 20 20 5.3 10-20 0.9 30 15 23.3 3-5 3.00 0.8 7-14 10 5 2.1 6-8 10 3.1 4-7 0.3 10
18.90 3.90 2.90 2.70 2.60 2.58 2.29 2.08 1.91 1.65 1.63 1.60 1.36 1.30 1.25
DPPNI: desprendimiento Placentario
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Con respecto al enfrentamiento de este problema, su aproximacin es vital para poder entregar una explicacin al evento actual, es indispensable para una ordenada elaboracin de un duelo por los padres. Permitir tambin el diseo de una estrategia preventiva acorde para la siguiente gestacin. Lamentablemente no existe un estudio completo que permita responder todas estas interrogantes en forma rpida, eiciente y econmica. Al comparar la casustica de diferentes centros tanto nacionales como extranjeros que han
Evaluacin Clnica
abordado esta patologa nos encontramos con dos diicultades fundamentales: i.- Existe una heterogeneidad en los mtodos de evaluacin y estudio, las clasiicaciones diagnsticas son dismiles y varan adems segn la evaluacin inicial puede ser hecha por especialistas en Medicina Materno-Fetal o Anatoma Patolgica. ii.- En la causa inal de muerte frecuentemente se consigna hipoxia, lo que constituye la va inal de mltiples
Germain y Pons
Existen diferentes clasiicaciones de las causas de muerte fetal. La ms utilizada hasta ahora es aquella que divide los eventos causales en tres grupos: Causas Maternas, Fetales o Placentarias. En Chile durante los ltimos treinta aos, el mayor porcentaje lo comparten las causas placentarias y fetales con un 30 a 40% cada uno. Las muertes fetales atribuidas a enfermedades maternas corresponden al 10 a 15%, aumentando en la ltima dcada a casi el 20% y otro 10% son consideradas desconocidas o no informadas. Estos grupos se han mantenido relativamente estables, sin embargo, cuando aumentan las causas desconocidas disminuyen en la misma proporcin las placentarias. Aparentemente la consignacin de hallazgos funiculares o placentarios como causa de muerte sin otros elementos histopatolgicos explica estas variaciones (Figura 4). Las causas fetales son lideradas por asixia (desde 2003 se les denomina hipoxia) la que se puede observar entre 50 y 60%, seguido por malformaciones congnitas y cromosomopatas entre 25 y 30%. Mucho menos frecuentemente aparecen la restriccin de crecimiento fetal y las infecciones. Los datos de una reciente revisin sobre muerte fetal al trmino, muestran un 25% de causas fetales, 25-30% de causas placentarias, 10% enfermedades maternas y entre
causas. Esto es particularmente relevante cuando se analizan las estadsticas en Chile, dado que al revisar los certiicados de defuncin muy frecuentemente se reporta hipoxia o asixia fetal como la causa.
15-40% de los casos no se logra identiicar la causa. Las estadsticas nacionales son bastante similares (Figura 5 ). En la experiencia nacional de centros nicos, un estudio retrospectivo, descriptivo, a partir de los datos consignados en la icha clnica analiz los casos de muerte fetal en el hospital Padre Hurtado desde el ao 1999 hasta el 2006. Hubo un total de 277 casos de muerte fetal intrauterina, lo que implica una incidencia levemente mayor que la nacional. De estos un 34% son embarazos de trmino y un 60% son embarazos de 32 semanas o ms. La etiologa es liderada por el origen placentario con un 40%, seguidas por el origen fetal con un 26%. El origen materno explica un 12% y un 20% se consider inexplicada. La tendencia de los ltimos aos ha sido la reduccin de los casos en embarazos de trmino y en el nmero de casos en que no se encuentra una causa de muerte. Sin embargo, estas aproximaciones estn inluenciadas por los aspectos antes mencionados respecto de la idelidad y precisin de la informacin. Es importante estandarizar tanto los pasos a seguir como los especialistas involucrados en la evaluacin para alcanzar una interpretacin precisa de los resultados. Una vez realizado esto, el siguiente paso es asignar causalidad a un conjunto de hallazgos determinados. Al respecto, citaremos a Robert Silver La causa de muerte fetal debe ser un evento o condicin de suiciente severidad y duracin, tal que la muerte sea el resultado esperado en la mayora de los casos de embarazos que transcurran con esa condicin.
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Germain y Pons
Fig. N 4
Muerte fetal en Chile 1985-2010. Caracterizacin Clnica

Ao
1985 1990 1995 2000 2005 2010
n
1522 1789 1244 1116 1841 2166
Fetal (%)
30.0 35.0 40.0 40.3 39.0 43.7
Placenta (%)
41.0 39.5 42.5 40.0 27.9 26.2
Materna (%)
15.6 15.0 10.5 11.5 19.8 19.5
Otros (%)
13.0 9.8 7.2 0.9 0.9 0.3
Desconocido (%)
7.2 12.9 10.2
Fuente: INE
Las categoras de muerte fetal han estado lideradas por las causas fetales y placentarias. Interesantemente, a lo largo de los aos estudiados se observa un aumento de las causas fetales y disminucin proporcional de las placentarias. Al mismo tiempo, en los ltimos 10 aos las patologas maternas adquieren mayor relevancia, llegando a casi el 20% de los casos.
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Recientemente dos estudios prospectivos enfrentan este problema de una manera sistemtica en una cohorte extensa de pacientes consecutivos y entregan informacin respecto de la mejor metdica de evaluacin de causalidad. Bsicamente en ambos se procede en forma semejante utilizando un enfrentamiento preestablecido, en el cual los pilares de la evaluacin estn dados por el estudio de la placenta, del feto y la realizacin de un cariograma. Las diferencias estn dadas por la forma de la clasiicacin de la causa de muerte. Los criterios para entregar la causa de muerte en un caso (Europeo) estn dados por la aproximacin de causas de muerte perinatales (TULIP) el cual consta de seis causas principales y sub-clasiicaciones a saber: (1) Anomalas congnitas [cromosmicas, sndromes y compromiso nico o mltiple de sistemas]. (2) Placenta [lecho placentario, patologa placentaria, complicaciones del cordn umbilical y otras]. (3) Prematuridad [parto
prematuro, rotura prematura de membranas, disfuncin cervical y otras]. (4) Infecciones [transplacentarias, ascendentes, neonatal y otras]. (5) Otras [hidrops sin causa, enfermedades maternas, trauma o otras no clasiicadas] y (6) Desconocidas. El estudio americano en tanto establece una forma de estudio basada en el denominado INCODE (Initial Cause of Death) utilizando formularios, que ayudan a deinir las causas, su grado de certeza y as deinir si son causas presentes, posibles o probables y su eventual contribucin al desenlace inal. (ver anexo formularios). Se estima como probable a aquella causa que con alta probabilidad puede producir muerte fetal, posible si no es la causa directa pero si est involucrada en la secuencia isiopatolgica responsable de la muerte y causas potencialmente importantes como aquellas que si bien no son probables ni posibles estuvieron presentes al momento de la ocurrencia de la muerte fetal. Esta aproximacin permite diferenciar la
Germain y Pons
causa de muerte entre varias condiciones existentes y potencialmente letales. Es importante destacar que en ambas metodologas utilizadas para asignar la causalidad, sta fue realizada por un panel multidisciplinario otorgando as el respaldo de las diferentes especialidades involucradas. A continuacin revisaremos los resultados reportados por estos estudios. Estudio Europeo: Realizado en una cohorte holandesa de 1025 pacientes con muerte fetal entre el ao 2002 y 2008. Las pacientes fueron evaluadas a su admisin y se realizo una historia personal y familiar, se realizaron exmenes de laboratorio en la mayora de ellas para conocer las causas. Los resultados mostraron que la patologa placentaria fue responsable de un 65% de las muertes fetales, seguida por Anomalas congnitas con un 4.8%,
Fig. N 5
Infecciones con un 1.8%, Otras con un 5% y un 23% de causas desconocidas. Respecto de los mtodos diagnsticos y su aporte al diagnstico inal el examen histolgico placentario fue de utilidad en un 95% de las pacientes, seguido por la autopsia fetal con un 72%, el examen citogentico mostr anormalidades en un 12% y en un 29% fue de utilidad en precisar la causa de muerte. Adems en un 12% de los casos la deteccin de hemorragia feto-materna fue importante. Se estableci adems el bajo rendimiento de las pruebas para evaluacin no selectiva de tromboilias, TORCH, silis o hepatitis. No se pudo establecer un rol para la resonancia nuclear magntica fetal o la radiologa fetal. Respecto de la hemorragia feto-materna fue responsable de la muerte en slo un 1.3%, ello porque adicionalmente a la deteccin de glbulos rojos fetales en la
Mortalidad Fetal: Causas Fetales Chile 1985-2010

Diagnstico Clnico (%)
Malformaciones Congnitas Restriccin del Crecimiento Fetal Anomalas Cromosmicas Infecciones Hemorragia Feto-Materna Hipoxia Intra-Uterina Otras
1985
26.6 3.3 0.2 58.1 2.4 2.2 ---7.0
1990
23.8 2.9 2.5 64.6 3.5 0.5 ---2.2
1995
24.5 3.4 2.4 58.6 2.6 1.0 ---3.7
2000
30.2 5.8 4.0 ---1.1 1.3 49.3 8.2
2005
24.6 1.6 8.3 ---7.0 ---60.8 2.0
2010
19.4 2.3 10.3 ---1.0 ---59.2 7.5
Fuente: INE Chile

distintas etiologas. Siguen las malformaciones y cromosomopatas. Estas ltimas en aumento, probablemente por mejor diagnstico. Llama la atencin la ausencia de hemorragia feto-materna en los ltimos aos, aunque es probable que se deba a un
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Germain y Pons
circulacin materna la presencia de anemia fetal fue conirmada en la evaluacin patolgica placentaria o fetal. Respecto de la infeccin, el estudio requiri evidenciar un compromiso infeccioso de rganos fetales y/o compromiso histolgico placentario. La sola presencia de corioamnionitis que estuvo presente en un 12.7% de los casos no fue considerada suiciente. Esto explica que solo un 1.8% de los casos la
Fig. N 6
causa de muerte haya sido atribuida a esta etiologa. Esto es importante pues implica una evaluacin cuidadosa de las causas infecciosas que adems deben incluir estudio para causas virales. Posiblemente en lugares de alta prevalencia el estudio de otras condiciones infecciosas como silis, malaria o listeria deba ser realizada en forma dirigida. (Figuras 6 y 7)
Causas de Muerte segn
Estudio Americano (n = 512) Posible + Probable (%) Causa Obsttrica Causa Placentaria Causa Fetal Infecciones Causa Umbilical Hipertensin Arterial Otros 76.2% 29.3% 23.6% 13.7% 12.9% 10.4% 9.2% 3.1%
JAMA. 2011;306(22):2459-2468
Causas de Muerte segn

Estudio Europeo (n = 1025) Causa Precisa (%) Patologa Placentaria Infecciones Anomalas congnitas Desconocida Otros 71.8% 65.0% 1.8% 4.8% 23.0% 5.0%
Am J Obstet Gynecol 2012; 206: 53.e1-12
Fig. N 7
Utilidad de los Diferentes Test Diagnsticos

Estudio Europeo (n = 1025) Estudio placenta Autopsia general Ex Citogentico Hemorragia Feto-Materna Parvovirus B19 Examen Toxicolgico Hb Glicosilada 95.0% 72.0% 29.0% 12.0% 15.3% 2.3% ----7.9% Estudio Americano
(n = 512)
52.0% 31.4% 9.0% 4.6% 4.8% 2.0% 3.5% 2.9%
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Respecto de la evaluacin de tromboilias (congnitas o adquiridas) los resultados son muy interesantes y complementan otros estudios realizado por el mismo grupo en otra cohorte de 750 pacientes con muerte fetal. Los resultados muestran que no se evidencia un rol para estas condiciones en el origen de la muerte fetal. Se sugiere que el estudio debe focalizarse en pacientes con historia familiar de tromboilia o personal con el antecedente de trombosis venosa fundamentalmente para prevenir futuros episodios de trombosis materna. Sin embargo, debe recordarse que existe un grupo importante de pacientes con patologa trombtica placentaria y desprendimientos de placenta que no tienen una explicacin isiopatolgica precisa por lo que existe la posibilidad que estos defectos congnitos o mas frecuentemente adquiridos (algunos hoy no conocidos) puedan tener un rol. Otra opcin interesante es que el defecto protrombtico tenga un origen paterno. Al respecto el mismo grupo report que cuando fueron evaluados ambos progenitores en una cohorte de 750 pacientes para diagnosticar tromboilias congnitas, no se encontr una clara relacin entre la muerte fetal y tromboilias en la madre, padre o combinadas. Sin embargo en el subgrupo de pacientes con patologa placentaria (infarto y desprendimiento placentario) que corresponde a un tercio de los casos de muerte fetal, se estableci que es
posible que estas condiciones de origen paterno y/o materno tengan un rol. Estudio Americano: Tambin corresponde a un estudio multicntrico en el que se realiz la aproximacin clnica y de laboratorio antes comentada. En el anlisis de 500 pacientes (512 mortinatos) se pudo establecer un 61% de causas probables y un 76.2% de probables o posibles. De ellas un 29.3% correspondi a causas obsttricas [desprendimiento placentario 7.4%, embarazo mltiple un 6.1%, parto prematuro-rotura prematura de membranas-disfuncin cervical un 15%], un 23.6% a causas placentarias [4.7% de insuiciencia placentaria y 7.6% de enfermedad vascular materna], un 13.7% a causas fetales (genticas y estructurales), un 12.9% a infeccin, un 10.4% a anomalas del cordn umbilical (vasa previa, prolapso del cordn umbilical, nudo verdadero, estenosis con trombosis), un 9.2% a enfermedad hipertensiva y un 7.8% a complicaciones mdicas maternas y un 3.1% a otras causas. Un 31% de las pacientes presentan ms de una causa. Interesantemente, este estudio incluy aquellas muertes fetales que se producen intraparto donde el subgrupo de complicaciones obsttricas e infeccin son muy frecuentes a diferencia del grupo anteparto donde la patologa placentaria y anormalidades fetales son mas frecuentes (Estudio Europeo).
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Germain y Pons
Al analizar las causas segn la edad gestacional destaca que en los embarazos menores de 24 semanas las causas obsttricas e infecciones son muy frecuentes y en embarazos de mas de 24 semanas lo son las causas asociadas a patologa placentaria. Al evaluar la contribucin de los diferentes test diagnsticos destacan, el examen placentario (52% posible o probable), la autopsia 31.4% y el cariograma 9.0%. Un 64% de las pacientes presentan anormalidades en alguna de las tres evaluaciones. El rendimiento de otros exmenes como hemorragia feto materna fue de un 4.6%, evaluacin drogas 3.5%, hemoglobina glicosilada 2.9%, anticuerpos anticardiolipinas 4.8% y parvovirus B19 un 2.0%. Al comparar ambos estudios, destacan diferencias en las subclasiicaciones diagnsticas. El estudio europeo enfatiza el diagnstico anatomopatolgico, en cambio el americano enfatiza el aspecto anatomoclnico. Esto explica que si bien en globo un 70 a 75% de las pacientes evidencian una etiologa de muerte fetal y el rendimiento del estudio fetal-placentario-cariograma es clave, la categorizacin de los diagnsticos inales son diferentes. Esto reitera el desao en torno a deinir qu clasiicacin usar ya que determinarn riesgos de recurrencia y estrategias preventivas distintas. Desde este ltimo punto de vista el enfoque europeo puede ser de mayor y mejor utilidad. De la informacin presentada es claro que la aproximacin etiolgica debe incluir un estudio materno y uno feto-placentario, tanto clnico
como de laboratorio. El anlisis patolgico de la placenta y feto junto con el cariograma son fundamentales. Los exmenes de laboratorio adicionales deben ser realizados de acuerdo a la situacin clnica y fuertemente basados en la historia personal, familiar, examen clnico al ingreso y resultados de los estudios antes mencionados. El problema radica en que una aproximacin adecuada debe considerar guardar muestras de lquido amnitico, plasma materno y fetal junto a tejidos placentarios para realizar exmenes una vez que el estudio inicial est completo. Un aspecto fundamental en la realizacin de estas evaluaciones es la obtencin de los consentimientos para la evaluacin fetal que incluye la realizacin de una amniocentesis anteparto, y estudio post parto del feto y de la placenta. Estos exmenes otorgarn casi un 70% de las veces una respuesta acerca de la causa del problema, y son importantes para determinar el riesgo de recurrencia y establecer el manejo clnico en el siguiente embarazo.
ESTUDIO MATERNO
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Se debe realizar una anamnesis personal, familiar y laboral detallada, debe incluirse la historia personal y familiar del cnyuge. El examen sico debe ser completo y riguroso. Una vez obtenidos los consentimientos es importante realizar una amniocentesis para poder tener un anlisis citogentico preciso y con vitalidad celular. Aproximadamente un tercio de las
Germain y Pons
veces el cariograma hecho a partir de tejido placentario obtenido post parto no entrega informacin ya sea por falta de vitalidad y crecimiento celular o bien por infeccin del tejido. Respecto al estudio citogentico surge la interrogante en relacin a la diicultad del sitio y la hora a la que ocurra el parto y la posibilidad de realizar este examen. El tejido trofoblstico puede permanecer 24 horas a 4 C en un frasco estril antes de llegar al laboratorio. Sin embargo, el amnios capa ms interna de las membranas fetales de aspecto nacarado, puede lavarse con suero isiolgico y guardarse hasta 7 das a 4C en un frasco estril antes de llegar al laboratorio para su cultivo. Esto hace que prcticamente no hay un lugar en Chile en que la evaluacin completa no pueda ser realizada. Debe realizarse el test para deteccin de hemorragias feto maternas antes del parto para evitar que su resultado muestre anormalidades atribuibles al proceso del parto. Es el momento de tomar una muestra de suero materno para exmenes posteriores segn sea el resultado de la evaluacin fetal inmediata o posterior a los exmenes fetales. Posteriormente al parto puede procederse con el resto del anlisis materno, este se realiza en forma dirigida dependiendo del examen clnico materno de los hallazgos especicos del feto y placenta a saber: Hipertensin arterial y relacionadas: Precisar diagnstico preeclampsia y su severidad. Enfermedad tiroidea: Establecer grado de funcionalidad y presencia de anticuerpos anti-tiroideos. Si hay
evidencias de diabetes materna/historia familiar u obesidad precisar grado de control metablico. Si hay sospecha de abuso de drogas posible realizar un tamizaje toxicolgico. En casos de signos enfermedad tejido conectivo realizar un tamizaje materno con evaluacin de la serologa para enfermedades autoinmunes. Si hay hidrops fetal realizar tamizaje anticuerpos isoinmunizacin materna, serologa parvovirus B19, electroforesis hemoglobina y anlisis del liquido amnitico para enfermedades metablicas. Ante signos clnicos de infeccin, realizar una pesquisa materna de estreptococo rectal-vaginal junto con toma de cultivos supericiales del feto y placenta. Adicionalmente puede ser necesario un anlisis del plasma para serologa viral y anlisis molecular lquido amnitico previamente obtenido. Si hay historia familiar tromboilias o personal de trombosis, una restriccin severa del crecimiento fetal o trombosis placentaria importante considerar estudio tromboilia congnitas/adquiridas. Realizar el estudio precoz de tromboilias adquiridas y diferido (al menos 8 sem) de las congnitas. En casos de antecedente de trombosis venosa previa en la madre considere el empleo de terapia anti-trombtica en el perodo post parto. (Figura 8)
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Fig. N 8
Muerte Fetal Anteparto: Evaluacin Materno Fetal-Placentaria Evaluacin bsica anteparto

Historia obsttrica y exmenes indispensables:
Anamnesis personal y familiar presente y pasada, de ambos cnyuges. Consentimientos autopsia-estudio placentario y anlisis citogentico. Amniocentesis para cariograma/guardar lquido amnitico futuros anlisis. Test hemorragia feto-materna y Toma suero materno para estudio posterior selectivo.
Evaluacin bsica al parto

Placenta y feto para estudio anatomopatolgico:
Enviar siempre placenta a estudio antomo-patolgico. Si no hubo consentimiento estudio fetal. - Sospecha anomalas (anteparto-postparto) SNC: RNM fetal. - Sospecha anomalas (anteparto-postparto) no SNC: Rx fetal. - Discutir autopsia selectiva.
Evaluacin bsica postparto

Investigacin materno fetal selectiva segn sntomas y signos de enfermedad materna
Hipertensin y relacionadas: Enfermedad tiroidea: Diabetes materna/historia familiar u obesidad: Sospecha abuso drogas: Signos enfermedad tejido conectivo: Hidrops fetal: Signos clnicos Infeccin: (Materna, Fetal o Placentaria) Precisar proteinuria, uricemia, creatinina y Compromiso Hematolgico. TSH-T4 libre-anticuerpos anti-tiroideos. Hemoglobina glicosilada, Test de tolerancia Glucosa. Tamizaje toxicolgico. Serologa materna enfermedades autoinmunes. Tamizaje anticuerpos isoinmunizacin, serologa parvovirus B19, electroforesis hemoglobina, anlisis lquido amnitico enfermedades metablicas. Anlisis plasma serologa viral y anlisis molecular lquido amnitico. Estudio molecular placenta. placentaria importante, restriccin de crecimiento fetal severo o desprendimiento En casos seleccionados evaluar examen al padre.
El estudio materno fetal ante la ocurrencia de la muerte fetal ser la piedra angular para llegar al diagnstico etiolgico y as conocer la probabilidad de recurrencia y la forma de disminuir el riesgo en un prximo embarazo. Ser importante enfatizar su utilidad ante los padres que en primera instancia, bajo el compromiso emocional, podran rechazar cualquier estudio. El estudio materno y placentario no debiera generar resistencia. En caso de la autopsia debe recomendarse, aunque en caso de negativa podr sugerirse estudios alternativos como resonancia, radiografas, ecografa o biopsias selectivas.
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Estudio fetal
Se debe realizar un examen sico macroscpico detallado por un neonatlogo/patlogo o genetista, incluyendo fotograas y radiograa de cuerpo entero. Siempre se debe solicitar una autopsia, si los padres lo permiten, la autopsia es una herramienta indispensable puesto que en muchos casos determina y/o conirma la causa. En caso de negativa de los padres puede sugerirse autopsia parcializada (exceptuar el crneo) o resonancia magntica fetal con biopsias dirigidas. Si se observan anomalas fetales una radiograia simple de abdomen es de utilidad. Es relevante explicar al radilogo el objetivo de la evaluacin puesto que en casos de anormalidades crneo faciales o de extremidades puede ser necesario realizar tomas especiales desde diferentes orientaciones. (Figura 9).
aproximacin selectiva desde el punto de vista de los exmenes maternos representa un acercamiento costo-efectivo en el enfrentamiento actual de esta condicin. Posiblemente en un futuro se introduzcan modiicaciones sobre todo en el estudio fetal con el empleo de tcnicas reinadas de evaluacin genmica como ya ha sido descrito en el estudio de aborto recurrente. A continuacin revisaremos brevemente las diferentes etiologas de muerte fetal.
CAUSAS MATERNAS
ESTUDIO PLACENTA-CORDN UMBILICAL
Se encuentran hallazgos placentarios un alto porcentaje de pacientes. Por este motivo el estudio macroscpico y microscpico son de tanta relevancia. Es importante que al inalizar el estudio debe evaluarse cuidadosa y metdicamente toda la informacin para establecer un posible mecanismo causal. La clave es que la etiologa deinir el riesgo de recurrencia, que puede ser muy variable. En ausencia de diagnstico etiolgico el riesgo emprico est alrededor de un 3%. Este enfrentamiento queda esquematizado en igura 8, que fue realizada a partir de el diagrama de lujo recientemente reportado en el estudio europeo. Nos parece que esta
Sndrome Hipertensivo (SHE): Afecta al 6 a 12 % de las embarazadas. Hasta hace un par de dcadas causaba el 20-40 % de todas las muertes fetales, actualmente no ms del 4-9 %. La pre eclampsia y sus complicaciones, as como la alteracin de la unidad fetoplacentaria secundaria a una placentacin inadecuada, son la principal causa de muerte fetal en este subgrupo de pacientes. El riesgo depende del tipo de SHE (2) HTA: 5 a 25 por mil (con preeclampsia 52 por mil), Preeclampsia: 9 por mil, Eclampsia: 18 por mil y Sindrome de HELLP: 50 por mil nacidos vivos. La disminucin del SHE como causa de mortalidad fetal se debe al mejor control obsttrico, la mayor sospecha diagnstica de preclampsia y sus condiciones de severidad y al mejor estudio del bienestar fetal y la interrupcin del embarazo en el momento adecuado. Si bien el uso de antihipertensivos disminuye las complicaciones maternas derivadas de la hipertensin, no ha demostrado utilidad para disminuir el riesgo de muerte fetal.
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Diabetes Mellitus (DM): Afecta al 2 a 5 % de las gestantes. El riesgo de muerte fetal es en promedio de 10 por mil para la Diabetes Pregestacional y algo ms de 5 por mil para la gestacional. Si consideramos los distintos tipo de diabetes pregestacional, la DM tipo I sin vasculopata tiene una tasa de mortalidad fetal de 6 por mil y la tipo II, de 35 por mil. Esta diferencia se explica a la mayor edad y obesidad de las ltimas. Al evaluar mujeres con antecedente de bito se encuentra una mayor probabilidad de presentar una intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional en el siguiente embarazo. Los mecanismos causales son la alteracin del metabolismo de los carbohidratos, la acidosis metablica materna, la generacin de cuerpos cetnicos y la anormalidad en la placentacin. Esto
Fig. N 9
produce un mayor riesgo de insuiciencia placentaria. El mejor control glicmico, la evaluacin de la unidad fetoplacentaria seriada y la interrupcin del embarazo en el momento adecuado han contribuido a reducir las muertes fetales por esta causa. Obesidad: Hasta el 20 % de las embarazadas son obesas. Tienen una tasa de muerte fetal de 15 a 20 por mil. Este riesgo est fundamentalmente relacionado con el peso materno pre-embarazo. Se asocia a varias complicaciones como Diabetes gestacional, Preeclampsia e Hipertensin arterial. El mecanismo causal de la muerte fetal no es claro, pero no es explicable slo por las patologas asociadas o por la mayor frecuencia de anomalas congnitas.
Examen
Examen placentario macroscpico y microscpico y examen fetal externo por patlogo especialista. (Incluye mediciones, Radiografas y fotos). Examen fetal externo e interno por patlogo especialista sin extraer rganos y sin examinar el cerebro. displasias esquelticas, tiempo de muerte y anomalas del crecimiento. Detecta nfecciones placentarias, lesiones vasculares y patologa del cordn umbilical. Permite entregar el cuerpo a la familia con todos los rganos. Puede omitirse patologa del SNC. Permite detectar anomalas internas y rol de la infeccin fetal.
Autopsia respetando el encfalo. Resonancia Nuclear Magntica (con o sin biopsia dirigida).
anomalas especialmente cardacas. Infeccin no detectable excepto con biopsia con aguja. Puede evaluarse encfalo, riones y abdomen. No tan buena como resonancia para el SNC.
Ultrasonido.
SNC: Sistema Nervioso Central
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Es posible que el aumento de triglicridos, insulina y cido rico estn involucrados en el origen tanto de la muerte fetal como de anomalas congnitas. Recientemente han surgido como hiptesis que el estado de inlamacin crnica, reconocido en esta condicin puede ocasionar anormalidades en la transformacin vascular de las arterias espiraladas y en conjunto con el hiperinsulinemia generar un compromiso isqumico placentario y muerte fetal. Esta hiptesis es apoyada en modelos de primates no humanos en los que una dieta alta en grasa en primates obesos con hiperinsulinemia fue capaz de producir un estado de inlamacin placentaria, reduccin del lujo placentario fetal junto a infartos placentarios y muerte fetal.
Insuiciencia Renal crnica (IRC): La tasa de mortalidad fetal depende de la severidad de la IRC: Leve (creatinina: menor a 1.4 mg/dl) tasa de 15 por mil, moderada-severa (creatinina entre 1.4 y 2.8 y mayor a 2.8 mg/dl respectivamente) la tasa alcanza a 100 por mil. Son factores predictores la presencia de Hipertensin arterial (10 veces mayor riesgo), Anemia y Preeclampsia. Con el uso de dilisis disminuye en un 50 % la mortalidad fetal. Enfermedades tirodeas: La tirocoxicosis sin control tiene una tasa de muerte fetal de 100 por mil nacidos vivos. La tirocoxicosis fetal puede producir taquicardia e hidrops por falla cardaca fetal. El hipotiroidismo tiene una tasa de muerte fetal cercana a 15 por mil.
Lupus Eritematoso Sistmico (LES): Afecta a menos del 1 % de los embarazos, pero su riesgo es alto cuando la enfermedad est activa, llegando a tasas de mortalidad fetal de 67 por mil. La nefritis lpica tiene un 30 % de mortalidad fetal si se asocia a hipertensin. La asociacin con el Sndrome de Anticuerpos Antifosfolpidos (SAAF) y sobretodo la presencia de anticoagulante lpico en ttulos altos tambin aumentan el riesgo. El LES se asocia a un riesgo de 20 a 30 % de preeclampsia y Restriccin del crecimiento fetal. En los casos con anticuerpos anti Ro-La existe un riesgo de bloqueo cardaco intrauterino (1 a 2% de las pacientes), insuiciencia cardaca e hidrops fetal el que puede llevar a la muerte fetal en un 6% de los fetos con compromiso cardaco.
Colestasia Intraheptica (CIE): Enfermedad hoy muy poco frecuente pero de mayor incidencia en nuestro pas. Tiene una tasa de muerte fetal de 12 a 30 por mil. La diicultad es que los mtodos conocidos de evaluacin fetal no tienen utilidad como herramientas diagnsticas para identiicar los individuos con riesgo de presentar muerte fetal. No hay evidencias en el estudio anatomo patolgico fetal o placentario que explique esta forma de muerte abrupta. Como mecanismo causal, se ha propuesto que los niveles elevados de sales biliares generan arritmias fetales, que en casos extremos podran producir una muerte sbita fetal. Esto es biolgicamente plausible pero no ha sido evidenciado en humanos. Hay datos que sugieren que el tratamiento con cido ursodeoxiclico (URSO) podra impactar
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positivamente en el prurito materno y la inlamacin heptica. No se ha demostrado que el URSO modiique la frecuencia de muerte fetal. Hoy la conducta a seguir es la interrupcin del embarazo a partir de las 38 semanas de gestacin.
Tromboilias: Deine a un grupo de pacientes con una tendencia a desarrollar fenmenos de trombosis arterial o venosa recurrentes, espontneas o con mnima provocacin, a edades menores a las habituales, en territorios poco comunes. En los ltimos 15 aos han sido asociadas a complicaciones obsttricas incluida la muerte fetal. El riesgo es variable y an en controversia. En general, informacin de series reducidas informan un aumento del riesgo de muerte fetal entre 1.5 y 5 veces. Las series grandes que dirigidamente han buscado una asociacin entre estas condiciones y la muerte fetal no la han evidenciado. Resultados recientes en poblaciones de alrededor de 1000 pacientes no evidencian un rol para estas condiciones en la madre en el origen de la muerte fetal como globo. Se sugiere que el estudio debe focalizarse en pacientes con historia familiar de tromboilia o personal con el antecedente de trombosis venosa fundamentalmente para prevenir futuros episodios de trombosis materna. Sin embargo, existe un grupo importante de pacientes con trombosis placentaria y desprendimiento de placenta que no tienen una explicacin isiopatolgica precisa. Existe la posibilidad que estos defectos congnitos o ms frecuentemente adquiridos (algunos hoy no conocidos) puedan tener un
rol es estos subgrupos especicos lo que queda oscurecido cuando se evala un universo amplio de pacientes con muerte fetal. Otra opcin interesante es que el defecto protrombtico tenga un origen paterno y eso explique por que el estudio materno no ha evidenciado el problema. Al respecto, el mismo grupo europeo report que cuando fueron evaluados ambos progenitores en una cohorte de 750 pacientes para diagnosticar tromboilias congnitas, no se encontr una clara relacin entre la muerte fetal como globo y tromboilias en la madre, padre o combinadas. Sin embargo, en el subgrupo de pacientes con patologa placentaria (infarto y desprendimiento placentario) que corresponde a un tercio de los casos de muerte fetal, se estableci que en el contexto de muerte -fetal, las placentas con evidencias de infartos o desprendimiento tiene mas frecuentemente asociadas madres (un 61 y 52% respectivamente) y padres (un 15 y un 10% respectivamente) con tromboilias lo que fue signiicativamente ms alto que los grupos de comparacin. Esto delimita entonces los subgrupos en los cuales es adecuado buscar estos defectos, las pacientes con antecedentes de trombosis previa, con historia familiar de trombosis, aquellas con patologa placentaria trombtica o quienes presenten clnicamente restriccin severa del crecimiento fetal. Otro aspecto corresponde al manejo clnico en la siguiente gestacin. An deben realizarse estudios para conocer las mejores opciones
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y tratamientos. Esto es importante porque la instalacin de un tratamiento apropiado y precoz podra reducir el riesgo de trombosis y de muerte fetal. Hoy es posible utilizar heparina de bajo peso molecular. En algunas condiciones particulares (trombosis en el lado fetal de la placenta) los anticoagulantes orales pueden ser de utilidad.
Tambin hay una serie de grmenes que se postulan como causantes potenciales como: citomegalovirus, micoplasma, ureaplasma, chlamydia trachomatis, streptococo B, virus inluenza y VIH.
Causas Infecciosas: Explican alrededor del 6 a 15 % de los casos, representando una causa emergente de muerte fetal. La proporcin de bitos producidos por causas infecciosas vara segn la edad gestacional. De los fallecidos de menos de 1000 grs en el 80 % encontramos corioamnionitis a diferencia de los mayores de 2500 grs en los cuales el 25 % sufre de ella. Debe destacarse que la sola presencia de corioamnionitis no se considera suiciente como causa de muerte fetal si no hay signos de infeccin fetal. Hay algunas infecciones en las cuales es conocido su rol etiolgico en la muerte fetal como: Silis primaria-secundaria: mortalidad de 50 % Silis terciaria, latencias: mortalidad de 10 % Toxoplasmosis: mortalidad de 2 a 5% Parvovirus B19: mortalidad de 10 % Listeria monocitogenes : mortalidad 25 a 50% Malaria, de alta prevalencia en pases subdesarrollados con mortalidad del 10%
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La sepsis de origen bacteriano puede generar mortalidad fetal, como la iebre tifoidea, la sepsis de origen urinario o respiratorio. Sin embargo, con el empleo de tratamiento antibitico adecuado, su importancia ha disminuido en pases con mayor desarrollo. Las infecciones virales se postulan como causa de muerte fetal, sin embargo su real importancia es poco conocida debido, en parte a la falta de estudio y a la diicultad para su cultivo. Sin duda la ms importante es la infeccin por parvovirus B19. Se ha encontrado evidencias de infeccin en 7.5% de las muertes fetales en Suecia usando reaccin de polimerasa en cadena (PCR), especialmente en el primer y segundo trimestre de la gestacin. Otros estudios mencionan incidencias ms bajas, alrededor del 1%. Otros virus como Coxsackie, Ecovirus y Enterovirus han sido signados espordicamente como causantes de muerte fetal.
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Causas Fetales
La evolucin de las causas fetales que explican la muerte fetal en Chile, en los ltimos aos, se muestran en la Figura 5 . Desde el ao 2003 se agreg hipoxia intrauterina como causa, reemplazando a asixia. Las causas fetales son lideradas por malformaciones y luego cromosomopatas. En la literatura internacional, las causas fetales intrnsecas (malformaciones y cromosomopatas) explican aproximadamente el 25 % de las muertes fetales. Las causas fetales intrnsecas pueden ser clasiicadas dependiendo del punto de vista. Del punto de vista morfolgico: Malformaciones mltiples o sndromes: 40 % Malformaciones aisladas: 40 % Disrupciones (STFF, banda amnitica): 11 % Displasias (esquelticas o no esquelticas): 3 % Desde el punto de vista del estudio gentico corresponden a: Condiciones espordicas: 33 % Anomalas citogenticas (cromosmicas): 25 % XO: 23 % Trisoma 21: 23 % Trisoma 18: 21 % Trisoma 13: 8 % Anomalas no clasiicadas: 25 % Procesos multifactoriales: 12 % Desrdenes mendelianos (un gen): 5 % Dentro de los desrdenes mendelianos se describen los autosmicos recesivos como la
talasemia, desrdenes del metabolismo fetal, deiciencia de peroxidasas y tromboilias fetales entre otros Es probable que la frecuencia de aneuploida est subestimada ya que el 40 a 50 % de los intentos de cariotipiicacin son infructosos. Con respecto al riesgo de recurrencia, la mayora de las malformaciones no recurren por ser mutaciones espontneas. Empricamente el riesgo global de recurrencia es de un 3%. Una entidad patolgica fetal interesante corresponde a los casos de mosaicismo coninado a la placenta. sta es la forma ms comn del mosaicismo cromosmico constitucional, el cual se deine como la presencia de dos o ms lneas celulares con diferente complementos cromosmicos en un individuo derivado de un nico cigoto. En el caso del subtipo coninado a la placenta esta anomala se encuentra solamente en los tejidos de origen extraembrionario. Se diferencia del quimerismo, porque este deriva de un individuo de ms de un cigoto. El mosaicismo puede implicar una serie de diferentes anomalas cariotpicas: poliploidia (triploida y tetraploida), trisomas, las anomalas cromosmicas en cromosomas sexuales y reordenamientos cromosmicos. Los efectos fenotpicos o las consecuencias de mosaicismo cromosmico varan segn su nivel de mosaicismo (% de clulas alteradas vs clulas normales). En los casos en que el
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nivel de mosaicismo es alto se pueden observar complicaciones durante el embarazo tales como abortos espontneos, restriccin del crecimiento intrauterino y muerte fetal intrauterina. Por otro lado, cuando el nivel de mosaicismo es bajo, la presencia de la lnea celular normal puede atenuar los efectos de la lnea celular anormal a tal punto que en muchos casos mosaicismo puedan pasar inadvertidos porque las consecuencias no son graves.
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El mosaicismo coninado a la placenta se ha observado en 1 a 2% de las biopsias de vellosidades coriales, sin embargo en el subgrupo de pacientes con una restriccin de crecimiento fetal la frecuencia es de 10-20%. El mosaicismo coninado a la placenta puede dividirse en 3 tipos: Tipo I : Afecta al trofoblasto, las trisomas ms frecuentes son de los cromosomas 3,7,13,18,20 y monosoma X. Este tipo se ha encontrado en un 22% de las placentas de abortos espontneos, restriccin del crecimiento intrauterino, fetos muertos in tero y casos de morbilidad perinatal. Tipo II: Afecta al estroma de las vellosidades corinicas, las trisomas ms frecuentes son la 2,7 y 18. Generalmente los embarazos tienen un resultado normal y rara vez se asocia a restriccin del crecimiento intrauterino y fetos muertos in tero. Tipo III: Afecta al trofoblasto y el estroma de las vellosidades corinicas, las trisomas ms frecuentes son 15,16 y 18. En el segundo trimestre se han observado niveles sricos anormales de Alfa feto protena, Gonadotroina
corionica y Estriol. Se asocia a muerte fetal y restriccin del crecimiento intrauterino. La mayora de los casos de muerte fetal intrauterina se asocia a mosaicismo coninado a la placenta con compromiso del cromosoma16. Por este motivo en los casos de muerte fetal inexplicada y restriccin de crecimiento fetal idioptico precoz es imperativo realizar el anlisis citogentico del tejido fetal y placentario en forma separada. Respecto de las formas de evaluacin gentica fetal destacan algunas aproximaciones emergentes como el empleo de microarreglos. Un 6-13% de los mortinatos muestra anormalidades cromosmicas, la anormalidad varia de un 5% en los fetos que no presentan anomalas a un 35 a 40% en aquellos con anormalidades estructurales. En general las causas fetales intrnsecas corresponden hasta un 25% de los mortinatos con una tasa de aneuploida de un 25% pese a lo cual un 75% de los fetos con un cariograma anormal tiene fenotipos sugerentes de anormalidades genticas. El estudio cromosmico convencional (bandeo G de 450 a 600 bandas de resolucin) puede detectar aneuploidas de un cromosoma completo o deleciones o duplicaciones de fragmentos de hasta 5 megabases. El estudio con hibridizacin in situ luorescente (FISH) permite evaluacin del orden de 50 a 150 kilobases pero esta limitado por el numero de sondas que se pueden utilizar en forma simultnea (hasta 5). Existen hoy dos tipos de microarreglos para anlisis de diferentes copias de genes en una aproximacin amplia.
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Los ensayos de hibridizacin genmica comparativa y los ensayos de cuantiicacin absoluta. Estas tcnicas permiten conocer si hay duplicacin o delecin de pequeos fragmentos. Si bien no pueden detectar una translocacin balanceada per se, s establecen pequeos cambios en los puntos de fractura y por tanto detectan translocaciones microdesbalanceadas que en el estudio convencional se consideran balanceadas. Su empleo en la deteccin de mosaicismo aun est en desarrollo. En el modelo de prdida reproductiva antes de las 20 semanas, los datos indican en series aun pequeas que el empleo de esta metodologa puede obtener resultados de anormalidades cromosmicas pequeas en hasta un 50% de las pacientes en que el cariograma no mostro crecimiento celular y en un 10% de las consideradas previamente normales. Estudios iniciales del grupo americano para el estudio de muerte fetal indican que utilizando esta tecnologa se duplic el nmero de anormalidades genticas responsables de la muerte fetal. Recientemente el grupo de estudio americano reporta el empleo de anlisis con microarreglos para la deteccin de polimorismos en fragmentos pequeos (menores a 500 kb) del DNA en 532 fetos con muerte intrauterina. En comparacin con el cariograma los microarreglos analizan el tejido correctamente con mayor frecuencia (87.4% vs 70.5%). Tambin detect anormalidades (aneuploidas o variantes patolgicas en el DNA) en el 8.3% comparado al 5.8% respecto
del cariograma. Esto fue ms notorio en el subgrupo de fetos con anomalas congnitas (29.9% vs 19.4%). En globo signiica que esta tecnologa aumenta en un 42% el diagnstico de anormalidades de origen gentico. No obstante esto, la tecnologa actual an tiene limitaciones, no toda la informacin (translocaciones balanceadas o inversiones) detectada en el cariograma se detecta con los microarreglos, su costo es alto y su disponibilidad an en pases desarrollados es limitada. Ms an su interpretacin debe ser evaluada con cuidado pues podran existir deleciones o duplicaciones sin sentido biolgico. Sin embargo, realizar el diagnstico preciso de una anormalidad gentica permite realizar un consejo reproductivo preciso y evitar tratamientos con terapias empricas.
Otra condicin emergente que podra corresponder a una causa de muerte fetal sin explicacin hasta ahora, son reacciones de rechazo inmunolgico y mediado por clulas de la madre al feto. Buscando la Puede revisar esta causa de corioamnionitis crnicas y publicacin en nuestro villitis, junto con alteraciones de la sitio web angiognesis en cuadros de restriccin de crecimiento y muerte fetal sin trombosis, se ha encontrado presencia importante de iniltracin de linfocitos T maternos CD8 + en la membrana corioamnitica y niveles aumentados de factores quimiotcticos en lquido amnitico, como la quimiocina CXCLC10, adems de anticuerpos anti HLA de clase II (Anticuerpos contra Gratis encuentre su generador de antgenos paternos/fetales) cdigos qr en: http://www.codigo-qr.es twitter.com/cedip aumentados en sangre materna. facebook.com/cedip
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Todo lo cual apoya la hiptesis que una respuesta materna similar al rechazo anti injerto que podra provocar la muerte fetal.
CAUSAS PLACENTARIAS
Accidentes de cordn: Causa 1 a 2 muertes por cada mil nacidos. Los mecanismos son: cese de lujo, ruptura de cordn (vasa previa e insercin velamentosa) y anomalas (aneurismas, nudos). Es discutible considerar las circulares de cordn como causa de muerte fetal. Se encuentra hasta en 30% de los recin nacidos y en la gran mayora de los casos no produce efectos importantes sobre el feto. Para considerarlo como etiologa del deceso debe documentarse el cese del lujo en esa zona, lo que es muy inhabitual. La hiperrotacin del cordn y adelgazamiento del cordn con escasa gelatina de Wharton son otras causas propuestas. En ambas se ha encontrado diferencias signiicativas en estasis vascular, trombosis del cordn y trombosis vellositarias en estudio anatomopatolgico comparado con cordones macroscpicamente normales. Mucho menos frecuente es el hallazgo de constricciones segmentarias del cordn con estrechamiento del lumen, especialmente en su insercin fetal. Desprendimiento placentario: El desprendimiento de placenta se deine como la separacin de la placenta en forma parcial o total de la supericie interna del tero. Ocurre aproximadamente en el 0.5 a 1 % de los embarazos y la
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mortalidad fetal depende de la edad gestacional a la que ocurre, la magnitud del desprendimiento y lo oportuno del diagnstico y tratamiento. Es considerada la primera causa aislada de muerte fetal (8% de los casos, segn estudio del Stillbirth Collaborative Research Group publicado el 2011 ). Los factores de riesgo relacionados con esta condicin son: el sndrome hipertensivo del embarazo, trauma abdominal, descompresin uterina brusca, tabaquismo, consumo de cocana y el antecedente de desprendimiento placentario en embarazos previos. Cerca de un 10% de las patologas que afectan al feto se asocian a eventos relacionados con metrorragia. La mayora de estos sangrados se originan ya sea en la decidua parietal, generando un hematoma retrocorinico o de la decidua basal, generando un desprendimiento placentario. Desprendimientos que comprometen ms del 50% de la placenta pueden ocasionar muerte fetal. En estos casos el sangrado decidual, de mayor cuanta comprime el espacio intervelloso, destruye vellosidades y causa hipoxia fetal. Esto ocurre hasta en el 0,2% de los partos. El mecanismo de la hemorragia decidual en ausencia de trauma no es conocido pero su alta frecuencia en condiciones de placentacin anormal sugieren un rol para la isquemia placentaria. Es importante la sospecha diagnstica en caso de la asociacin de metrorragia con contracciones uterinas para monitorizar adecuadamente el estado fetal y decidir en caso de compromiso, la interrupcin del embarazo. En el
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10% de estos casos existe adems compromiso materno con coagulopata asociada.
Hemorragia feto materna: Otra causa es la transfusin feto-materna (TFM), que se deine como el paso de glbulos rojos fetales a la sangre materna. Este fenmeno puede afectar al feto de dos maneras: 1) Directamente produciendo anemia fetal y muerte, 2) Con la produccin de anticuerpos por parte de la madre en casos de incompatibilidad sangunea. La frecuencia de esta condicin depende del volumen de sangre fetal considerado signiicativo. En un 99% de las pacientes existe un paso menor a 15 ml de sangre. La mayora de las series ponen el punto de corte en 30 ml de sangre fetal (es la magnitud neutralizada por 300 g de globulina anti Rh), con lo que la incidencia es de 3 por 1000. Una hemorragia masiva se considera con niveles sobre 80 ml, con lo cual la incidencia reportada es de 0,9 por 1000. Adicionalmente a la cantidad de sangre, la velocidad con la que ocurre la transfusin a la circulacin materna es importante. Respecto de las causas de hemorragia feto materna es conocida su asociacin con mltiples condiciones tales como muerte fetal, desprendimiento de la placenta, trauma materno, versin externa, gemelos monocoriales, tumores placentarios como el corioangioma, malformaciones arteriovenosas y procedimientos como la amniocentesis. Adicionalmente puede ser sospechado en relacin a una
reduccin de la actividad fetal, un aumento no explicado de la velocidad mxima en la arteria cerebral media, hidrops fetal o bien anemia neonatal. Slo los casos ms severos cursan con muerte fetal. La hemorragia feto materna es capaz de explicar entre el 5 a 15 % de los casos de muerte fetal sin causa. El mecanismo involucrado y sus factores desencadenantes sin embargo no son conocidos pero involucran una disrupcin del trofoblasto en las vellosidades permitiendo que la sangre fetal ingrese al espacio intervelloso lo que puede ocurrir por una gradiente de presin. Hace algunos aos al estudiar placentas con lesiones indicativas de trombosis, infartos y hematomas se observ una mayor frecuencia de hemorragia feto-materna proporcional en su magnitud al dao placentario. Se especula que algunos casos de trombosis placentaria corresponden a un mecanismo de proteccin para limitar la magnitud de la hemorragia feto-materna. El test que histricamente se ha utilizado para su diagnstico es el de Kleihauer-Betke, que determina la cantidad de glbulos rojos fetales en sangre materna, debido a la resistencia de la hemoglobina fetal a cidos. Se prepara un extendido de sangre materna y se somete a un bao cido para remover la hemoglobina materna. En consecuencia los eritrocitos maternos aparecen muy plidos, mientras los eritrocitos fetales permanecen de color rosado brillante. La proporcin de eritrocitos fetales respecto a los maternos permiten determinar la
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cuanta de la hemorragia fetal. El porcentaje de sangre fetal perdida se calcula con la relacin: % Sangre fetal perdida: (3200 x G.Rojos fetales)/ (Peso fetal en Kg x G.Rojos maternos).
Valores sobre un 20% son capaces de explicar la muerte fetal. Actualmente existen tcnicas menos laboriosas y ms exactas para determinar el porcentaje de eritrocitos fetales en sangre materna. La citometra de lujo es un test alternativo que se basa en la medicin automatizada de la luorescencia de anticuerpos monoclonales anti hemoglobina fetal. Puede distinguir adems,
mediante la medicin del volumen celular, clulas fetales de las maternas que contengan hemoglobina fetal. Otros anticuerpos alternativos contra otros antgenos de la supericie del eritrocito fetal como la anhidrasa carbnica II, ya existen en kits comerciales.
ESTRIATLAS
Cuidado y nutricin para la prevencin de estras
Evita las estras con
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Resolucin del parto

La edad gestacional es posiblemente la variable mas relevante al momento de decidir el momento y la forma de resolucin del parto en estas pacientes. Si bien es comprensible el deseo materno de resolver velozmente el parto, en general no es una situacin de emergencia. En el segundo trimestre la dilatacin y evacuacin es posible pero limita en forma importante el estudio fetal posterior. La manera mas aceptada y difundida es la induccin del trabajo de parto. Antes de las 28 semanas, el empleo de Misoprostol en dosis de 200 a 400 mcg cada 4 a 6 horas por va vaginal y ocitocina iv son opciones aceptables. Luego de las 28 semanas se puede seguir el protocolo de induccin de parto convencional. La operacin cesrea debe reservarse para las situaciones de morbilidad materna que contraindiquen un parto vaginal. En condiciones de cesrea anterior antes de las 24 semanas puede utilizarse misoprostol. Entre las 24 y 28 semanas no hay evidencia para respaldar su uso en forma segura. Luego de las 28 semanas en presencia de malas condiciones obsttricas puede adems utilizarse una sonda folley como mtodo adicional en la generacin de cambios cervicales. La evidencia indica que existe una tasa de rotura uterina semejante a la de un trabajo de parto espontneo y por lo tanto puede realizarse una prueba de trabajo de parto. Si hay una cicatriz corporal el manejo debe ser individualizado ante la falta de evidencia respecto del manejo ptimo.
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Intervenciones para reducir la frecuencia de muerte fetal

Si bien el avance en el cuidado mdico ha permitido reducir los niveles observados en la dcada de los 70 en nuestro pas, la frecuencia de esta complicacin es an elevada, baste considerar que en Chile y otros pases con mayor desarrollo explica entre un 40 y un 50% de la mortalidad perinatal. Es cierto que la poblacin ms vulnerable socioeconmica y culturalmente tiene una mayor frecuencia de esta condicin, por lo que para conseguir una reduccin signiicativa debe existir un mayor y mejor acceso al cuidado medico general y reproductivo. Adicionalmente, un objetivo importante es inluenciar los factores de riesgo biolgico ms potentes y ampliamente difundidos. Entre ellos el consejo preconcepcional en poblaciones mdicamente en riesgo (diabetes, epilepsia, hipotiroidismo) y la reduccin de: (a) el peso corporal preconcepcional, (b) la frecuencia de tabaquismo, (c) la ingesta de alcohol, drogas ilcitas y (d) la maternidad sobre los 35 en especial sobre los 40 aos de edad. En relacin a los factores propios del embarazo debe considerarse: (1) la correcta veriicacin de la edad gestacional (examen mdico precoz y un ultrasonido obsttrico entre las 11 y 14 semanas), (2) un correcto empleo de tcnicas de fertilizacin asistida con disminucin en la frecuencia de embarazo mltiple, (3) realizar tamizaje de deteccin de riesgo de insuiciencia placentaria, restriccin de crecimiento fetal e hipertensin arterial, deteccin del subgrupo de pacientes en riesgo de parto prematuro e infeccin y (4) evitar el embarazo prolongado resolviendo los partos a las 41 semanas de edad gestacional. Adicionalmente, desde un punto de vista de la salud pblica, se requiere reforzar la informacin y el cuidado mdico de las pacientes con esta complicacin, para ello es necesario reforzar las auditorias perinatales y la investigacin cuidadosa de los casos de muerte fetal. En Chile, el ministerio de salud a travs de la creacin de una comisin nacional obsttrica y neonatal esta impulsando fuertemente este tipo de acciones. (www.minsal.cl y www.deis.cl )
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ESTUDIO MATERNO
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EVALUACIN PRECONCEPCIONAL
Desde un punto de vista general, el riesgo de recurrencia va a ser distinto segn la causa, sin embargo el riesgo global se estima que aumenta alrededor de 2 veces. Por tanto existe una alta probabilidad que el evento no se repita, lo que puede tranquilizar a los padres. Las pacientes deben ser referidas a un nivel de atencin especializado. El manejo, se inicia tratando adecuadamente las condiciones maternas de riesgo incluso en forma preconcepcional. (Figura 10)
EMBARAZO
La monitorizacin del embarazo se har desde el inicio de la gestacin, entre las 11 y 14 semanas va a ser importante determinar el riesgo de aneuploidas y ofrecer eventualmente el estudio gentico a las pacientes que resulten de riesgo elevado. La evaluacin debe incluir la determinacin de faccin libre de hCG y de PAPPA y el ultrasonido doppler de las arterias uterinas. Estudios prospectivos de gran tamao muestran una Razn de Oportunidad (RO) de entre 2 y 3 para muerte fetal, tanto con niveles de hCG como PAPP A bajo 2 mltiplos de la media en fetos euploides. Por su parte, una translucencia nucal sobre Percentil 95 implica una RO entre 2 y 2.6 para muerte fetal en fetos euploides. Lo mismo se ha demostrado para onda A reversa en ducto venoso. Por tanto, a pesar que para el tamizaje de aneuploidas cada vez aparece como ms promisorio la determinacin de
riesgo con ADN fetal libre en sangre materna, el ultrasonido y la bioqumica seguirn teniendo un rol para seleccionar fetos con alto riesgo de muerte fetal y restriccin de crecimiento, entre otros. El ultrasonido doppler de arterias uterinas debe repetirse entre 20 y 24 semanas. Recordemos que si es normal, el riesgo de Restriccin de crecimiento fetal y Preeclampsia antes de las 34 semanas ser extremadamente bajo. Se recomienda seguir con curva de crecimiento fetal y doppler umbilical a las 28 y 32 semanas. Desde las 32 semanas o una semana previo del episodio de muerte fetal en adelante, recomendamos peril biosico y doppler umbilical en forma seriada semanal . El momento de la interrupcin no debiera ser ms all de las 38 a 39 semanas, sin embargo, desde las 34 a 35 semanas el riesgo de la prematurez comparado con la posibilidad de repetir el evento deben ser sopesados y ante la sospecha razonable de deterioro de la unidad fetoplacentaria est Puede revisar esta indicada la interrupcin. publicacin en nuestro En esta metdica sugerida, el estudio sitio web ecogrico fetal ser central, para (1) pesquisar malformaciones y sindromes genticos fetales, (2) para evaluar la placentacin inadecuada y por tanto, el riesgo de restriccin de crecimiento fetal, el desprendimiento placentario, preeclampsia severa y otras patologas placentarias y (3) evaluar el crecimiento fetal y el bienestar fetal en trminos de oxigenacin. encuentre su generador de De las muertes fetales que quedan Gratis cdigos qr en: http://www.codigo-qr.es sin diagnstico etiolgico an con twitter.com/cedip facebook.com/cedip estudio exhaustivo, un porcentaje
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Germain y Pons
importante de ellos (52% segn estudio retrospectivo noruego publicado en 2004) corresponde a restricciones de crecimiento no diagnosticadas con curvas poblacionales y s con curvas customizadas. Estas curvas son hechas computacionalmente, considerando el origen tnico, talla y peso de los padres. Por esta razn la bsqueda y deteccin de fetos con crecimiento restringido es un punto central de la estrategia para evitar la recurrencia. La ecograa deber realizarse a las 28 y 32 semanas para determinar peso fetal y curva de crecimiento. En mujeres obesas se deber tener especial cuidado por dos razones: La ultrasonograa es tcnicamente ms dicil y considerando el peso materno, si no tenemos curvas customizadas, podramos tener fetos creciendo sobre el percentil 10 y que, sin embargo, estn cursando con restriccin de crecimiento. En estos casos la cada en percentil de crecimiento deber considerarse como alerta, por lo que el seguimiento estricto con doppler materno y fetal deber propiciarse.
universal del monitoreo fetal anteparto e intraparto ha disminuido la mortalidad fetal, pero a expensas de un aumento del porcentaje de cesreas. La velocimetra doppler de arteria umbilical es hoy da el mejor predictor de mortalidad fetal, especialmente en fetos con restriccin de crecimiento, por lo tanto, tendr un rol central en el manejo. Asimismo, trabajos recientes han mostrado utilidad de la relacin cerebro-placentaria para detectar fetos en riesgo an antes de alterarse el doppler de arteria umbilical. Esta relacin o la dilatacin en arteria cerebral media podran ser considerados en un futuro cercano.
La base de datos Cochrane en el ao 2009 ha evaluado la eicacia de estos exmenes para disminuir el riesgo de muerte fetal. En trminos generales, existen pocos estudios bien diseados, controlados, para determinar cul es el mejor mtodo para disminuir la mortalidad fetal. La mayora de estos tests tienen buena sensibilidad para determinar fetos en riesgo, pero a expensas de una alta tasa de falsos positivos lo que lleva a intervenciones innecesarias. En pases desarrollados el empleo
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Referencias
1.- Froen JF, Cacciatore J, et al. Stillbirth: Why they matter. Lancet 2011;377(9774):1353-66 2.- Flenady V, Koopmans L, et al. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and metaanalysis. Lancet 2011, 377; (9774) 13311340 3.- Vergagni P, Cozzolino S, et al. Identifying the causes of stillbirth: A comparison of four classification systems. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 319.e1-319.e4 4.- Silver R et al. Causes of death among stillbirth. JAMA 2011; 306(22): 2459-68 5.- Korteweg FJ et al. Evaluation of 1025 fetal deaths: proposed diagnostic workup. Am J Obstet Gynecol 2012;206: 53.e1-12 6.- ACOG Practice Bulletin No. 102: management of stillbirth. Obstet Gynecol. 2009;113(3):748-761. 7.- Smith G, Yu C, et al. Maternal Uterine Artery Doppler Flow Velocimetry and the Risk of Stillbirth. Obstet Gynecol 2007;109:14451 8.- Herring A, Reddy U. Recurrence risk of stillbirth in the second pregnancy. BJOG 2010;117:11731174. 9.- Haws R, Yawar M, Soomro T, et al. Reducing stillbirth: Screening and monitoring during pregnancy and labor. BMC Pregnancy and childbirth 2009; 9 (Suppl 1) : S5 10.- Silver et al. Work-up of stillbirth: a review of the evidence. Am j Obstet Gynecol 2007;196: 433-444 11.-Wilkins-Haug L, Quade B, Morton C. Confined placental mosaicism as a risk factor among newborns with fetal growth restriction. Prenat Diagn 2006;26:428-432 12.-Wylie B, DAlton M. Fetomaternal Hemorrhage. Obstet Gynecol 2010; 115: 1039-1051
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Anexos
FORMULARIO PARA ANLISIS DE MUERTE FETAL

PROCEDENCIA
1. FOLIO 2. FECHA 3. REGIN 4. S. DE SALUD 5. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO
DA
MES
AO
DATOS DE IDENTIFICACIN
6. NOMBRE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
7. RUT DEL NIO(A)
8. EDAD DEL NIO(A)
9. PARIDAD
10. MUERTE FETAL ANTERIOR
11. EDAD GESTACIONAL
12. EDAD GESTACIONAL DE ESTA MUERTE FETAL
13. FECHA DE DIAGNOSTICO
14. FECHA ESTIMADA DE OCURRENCIA
15. SEXO
1) HOMBRE 2) MUJER 3) INDETERMINADO
DA
MES
AO
AOS
MESES
DAS
HORAS
MINUTOS
CONTROL DE EMBARAZO
16. CONSULTORIO 19. EXS CONTROL PRENATAL ALTERADOS

1) 2)
17. PARO
18. PARTICULAR
20. ECOGRAFAS DOPPLER DE UTERINAS
01= 11-14 w Doppler Umbilical
02= 28 -32 w Doppler Umbilical
03= 36 - 40 w Doppler Umbilical
21. TIPO DE PARTO
22. EXAMEN DEL R. NACIDO
23. EXAMEN PLACENTA

01= Peso Alteraciones
24. EXAMEN DEL CORDON
01= Alteraciones
02= Liquido Amniotico
25. ANATOMA PATOLGICA
01= Feto Placenta
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A. CONDICIONES MDICAS MATERNAS QUE COMPLICAN EL EMBARAZO

Probable Presente
1) Sd Hipertensivo Gestacional 2) Sd Hipertensivo con:
a) Preeclampsia b) HTA crnica c) HTA + PE d) Eclampsia
3) Diabetes
a) DMG con buen control b) DMG mal controlada o con macrosomia fetal c) DM pregestacional bien controlada d) DM pregestacional con dao renal e) Cetoacidosis f ) Fetopata diabtica
4) LES (Lupus Eritematoso Sistmico)

1) Inactivo 2) Activo durante el embarazo 3) Activo con complicaciones a) SAFL b) DPPNI c) PES d) Deterioro UFP
5) Sd Hipertensivo con
a) RCIU b) Doppler umbilical alterado c) Crisis hipertensiva
6) CIE
a) Ictrica b) Anictrica
7) Patologa tiroidea
a) Compensada con tratamiento mdico b) Sintomtica c) Tormenta tiroidea
8) Patologa Renal Crnica

a) Creatinina 1,3-1,9 mg b) Creatinina mayor a 1,9 mg
9) Infeccin materna
a) Germen conocido b) Fiebre, ventilacin mecnica, hipotensin
10) Schock 11) Asma

a) Controlada b) Mal Control
12) Abuso de drogas

a) Sin RCIU b) Con RCIU c) Sd de privacin
13) Otras Condiciones Maternas
Posible
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B. COMPLICACIONES OBSTTRICAS
Probable Presente
1) Hemorragia feto Materna 2) Incompetencia cervical 3) Trabajo de Parto Pretrmino 5) Corioamnionitis 4) RPO 6) DPPNI
a) Diagnstico Clnico b) Anatomo Patolgico
7) Complicaciones embarazos mltiples

a) RCIU selectivo b) Complicacin de monocorial
8) Rotura uterina 9) Trauma Materno

a) Doppler alteado b) Oligoamnios (bolsillo menor a 2 cm) c) RBNE alterado d) RCIU sin otras alteraciones
11) Otras condiciones obsttricas
C. CONDICIONES HEMATOLGICAS MATERNAS O FETALES

Probable Presente
C
Posible
Posible
2) Sndrome Antifosfolpidos (SAFL) 3) Isoinmunizacin Rh

a) Sin hidrops ni anemia b) Anemia fetal c) Hidrops
CM
MY
4) Otras
D. ANOMALAS FETALES
Probable Presente Posible
CY
CMY
1) Anomalas cromosmicas
1) Aneuploidas 2) Translocaciones, deleciones
2) Anomalas metablicas 3) Malformaciones

a) Cardiacas b) Torcicas c) Urogenitales d) Hidrops no inmune e) Displasia esqueltica f ) Tumores g) Defecto pared abdominal h) Defecto tubo neural i) Otras neurolgicas
E. PATOLOGA PLACENTARIA
Probable Presente
1) Disco placentario
1) Anormalidades del sitio de implantacin 2) Anormalidades de las vellosidades 3) Mola parcial
2) Cordn umbilical
a) Vasa previa b) Circulares con evidencia de oclusin c) Nudos d) Constricciones e) Hiperrotacin f ) Prolapso
40
Posible

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MISIN DEL CEDIP

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TEMA DE ESTE NMERO

Muerte fetal in tero

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Muerte fetal in utero

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Mortinatalidad en Chile 1972 2010

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Muerte fetal in utero

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5.6 54.0 41.0

5.0 53.5 40.3

Muerte fetal in utero

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Muerte fetal in utero

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Factores de riesgo maternos y riesgo estimado de mortinato.

Prevalencia (%) PAR (%)

DPPNI: desprendimiento Placentario

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Muerte fetal in utero

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Muerte fetal en Chile 1985-2010. Caracterizacin Clnica

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Mortalidad Fetal: Causas Fetales Chile 1985-2010

Fuente: INE Chile

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Causas de Muerte segn

Utilidad de los Diferentes Test Diagnsticos

52.0% 31.4% 9.0% 4.6% 4.8% 2.0% 3.5% 2.9%

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Muerte Fetal Anteparto: Evaluacin Materno Fetal-Placentaria Evaluacin bsica anteparto

Evaluacin bsica al parto

Evaluacin bsica postparto