Panorama Vih Sida Colombia 1983-2010

PANORAMA DEL VIH/SIDA EN COLOMBIA 1983-2010 Un anlisis de situacin
MAURICIO SANTA MARA SALAMANCA Ministro de Salud y Proteccin Social BEATRIZ LONDOO SOTO Viceministra de Salud y Prestacin de Servicios GERARDO BURGOS BERNAL Secretario General LENIS ENRIQUE URQUIJO VELSQUEZ Director de Promocin y Prevencin
ISBN: PANORAMA DEL VIH/SiDA EN COLOMBiA, 1983-2010. UN ANLisis DE siTuAciN. Direccin de Promocin y Prevencin Ministerio de Salud y Proteccin Social Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA) Convenio 168 Componente VIH Coordinacin editorial Convenio 168 Componente VIH - MINSALUD/UNFPA Patricia Belalczar Orbes Coordinadora Grace Montserrat Torrente R. - Consultora de Comunicaciones
Correccin de estilo: Vernica Bermdez Diseo y diagramacin: Bibiana Moreno Acua Impresin: Legis S.A.
RICARDO LUQUE NEZ Asesor Direccin de Promocin y Prevencin
2012 Bogot D.C.
Queda prohibida la reproduccin parcial o total de este documento por cualquier medio escrito o visual, sin previa autorizacin del Ministerio de la Proteccin Social.
COORDINACIN TCNICA DEL DOCUMENTO
RICARDO LUQUE NEZ Ministerio de Salud y Proteccin Social MARTHA LUCA RUBIO MENDOZA Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas, UNFPA
TANIA PATRIOTA Representante en Colombia LUCY WARTENBERG Representante auxiliar MARTHA LUCA RUBIO MENDOZA Asesora VIH/Sida
ELVA PATRICIA BELALCZAR ORBES Coordinadora Componente VIH OMAR SEGURA, MD-MSc, FETP Consultor para la construccin del documento CONVENIO 168 COMPONENTE VIH
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL FONDO DE POBLACIN DE LAS NACIONES UNIDAS (UNFPA)
TERESA MORENO CHAVES Consultora, Observatorio Nacional de la Gestin en VIH/Sida LILIANA ANDRADE FORERO Consultora, Modelo de Gestin en VIH/Sida SIDIA CAICEDO TRASLAVIA Consultora, Estrategia de Eliminacin de Transmisin Materno Infantil del VIH GRACE MONTSERRAT TORRENTE Consultora de Comunicaciones
CONTENIDO
RESuMEN EJECuTIVO 1. COLOMBIA FrENTE A LA SITuACIN MuNDIAL DEL VIH/SIDA 1.1 Amrica Latina 1.2 Colombia 2.1 Prevalencia 17 19 22 27 31 31 31 32 32 34 34 34 36 37 40 42 44 46 47 49 52 55 65 65 65 69 76 80 83
2. COMPOrTAMIENTO EPIDEMIOLGICO DEL VIH/SIDA 2.1.1 Estudios de modelos epidemiolgicos 2.1.2 Casos incidentes 2.1.3 Estudios centinela 2.2 Notificacin de caso 2.2.1 Notificacin por sexo 2.2.2 Notificacin por edad 2.2.3 Notificacin de casos y carga de enfermedad 2.2.4 Notificacin por reas geogrficas 2.2.5 Notificacin por etnia 2.2.6 Notificacin por rgimen de afiliacin 2.2.7 Notificacin por mecanismo probable de transmisin 2.2.8 Notificacin por estadio clnico 2.3 VIH/Sida en grupos en contextos de vulnerabilidad 2.4 Coinfeccin VIH/Sida - otras enfermedades 2.5 VIH/Sida y otras situaciones de salud
3. MOrTALIDAD POr VIH/SIDA 4. ACCESO A SErVICIOS DE SALuD 4.1 Prevencin 4.1.1 Conocimientos, actitudes y prcticas 4.1.2 Prcticas sexuales protegidas 4.1.3 Acceso: condones y pruebas para VIH/Sida 4.1.4 Estigma, discriminacin 4.2 Tratamiento
PANORAMA DEL VIH/SIDA EN COLOMBIA, 1983-2010
UN ANLISIS DE SITuACIN
5. SITuACIN DE LOS GruPOS EN CONTEXTO DE VuLNErABILIDAD 91 5.1 Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) 5.2 Mujeres trabajadoras sexuales (MTS) 5.3 Personas privadas de la libertad (PPL) 5.4 Personas en situacin de calle (PHC) 5.5 Usuarios de drogas intravenosas (UDI) 5.6 Jvenes desplazados por el conflicto armado (JD) 5.7 Personas desmovilizadas de los grupos armados organizados al margen de la ley (DESM) 92 93 94 94 95 96 97 99 99 102 104 105 106 109 119 122
Lista de tablas
Tabla 1. Tabla 2. Tabla 3. Situacin de VIH/Sida en el mundo, 1997 y 2010 Cobertura de TAR en el mundo, 2010 Prevalencia de VIH en diferentes poblaciones en pases de Amrica Latina, 2004-2010 Tabla 4. Prevalencia de VIH en estudios centinela en Colombia, 1988-2009 Tabla 5. AVISAS por 1.000 personas segn sexo y grupo de edad; Colombia, 2005 Tabla 6. Edad promedio de inicio de VIH/Sida por sexo y grupo etario, Colombia, 2005 Tabla 7. Casos notificados de VIH/Sida por rea de residencia; Colombia, 1983-2010 Tabla 8. Casos notificados de VIH/Sida por etnia; Colombia, 1983-2010 Tabla 9. Casos notificados de VIH/Sida por rgimen de afiliacin al SGSSS; Colombia, 1983-2010 Tabla 10. Casos notificados de VIH/Sida segn mecanismo probable de transmisin; Colombia, 1983-2010 Tabla 11. Prevalencias estimadas de VIH/Sida por rea, ao y grupo vulnerable; Colombia, 2000-2010 Tabla 12. VIH-SIDA y co-infecciones, Colombia, 2000-2010 Tabla 13. Coinfeccin TB - VIH/Sida por departamentos; Colombia, 2008-2010 Tabla 14. Casos de mortalidad por VIH/Sida por departamento; Colombia, 1991-2009 Tabla 15. Conocimientos y actitudes sobre VIH/Sida por subgrupos; Colombia, 1983-2010 Tabla 16. Uso del condn por subgrupos (primera relacin sexual); Colombia, 1983-2010 Tabla 17. Uso del condn por subgrupos (frecuencia de uso); Colombia, 1983-2010 Tabla 18. Uso del condn por subgrupos (uso ms reciente); Colombia, 1983-2010 Tabla 19. Razones para el no uso del condn por subgrupos; Colombia, 1983-2010 Tabla 20. Acceso a condones por subgrupos; Colombia, 1983-2010 Tabla 21. Acceso a Asesora y Prueba Voluntaria para VIH/Sida por subgrupos; Colombia, 1983-2010 Tabla 22. Acceso a TAR y discriminacin por subgrupos; Colombia, 1983-2010 Tabla 23. Discriminacin y estigmatizacin por orientacin sexual o infeccin por VIH, clasificada por subgrupos; Colombia, 1983-2010 Tabla 24. Factores facilitadores de adherencia a la TAR
6. CONCLuSIONES 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 Situacin nacional Comportamiento epidemiolgico del VIH/Sida Mortalidad por VIH/Sida Acceso a servicios de salud Situacin de los grupos en contextos de vulnerabilidad
REFERENCIAS CITADAS REFERENCIAS CONSULTADAS WEBGRAFA
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Lista de FIGURAS
Figura 1. Figura 2. Figura 3. TAR en Suramrica, 2010 (UNGASS, 2011) Casos estimados de VIH/Sida (en miles); Colombia, 1991-2009 Casos incidentes de VIH/Sida por 100.000 habitantes y por sexo; Colombia, 1985-2010 Figura 4. Casos notificados de VIH/Sida por ao y sexo; Colombia, 1983-2010 Figura 5. Casos notificados de VIH/Sida por grupo etario; Colombia, 1983-2010 Figura 6. Casos notificados de VIH/Sida por ente territorial; Colombia, 1983-2010 Figura 7. Tendencia de casos notificados de VIH/Sida segn estadio clnico; Colombia, 19832010 Figura 8. Tasas de mortalidad por VIH/Sida por 100.000 habitantes, por ao y sexo; Colombia, 1991-2009 Figura 9. Tasas de mortalidad por VIH/Sida por 100.000 habitantes, por ao y grupo etario; Colombia, 1997-2009 Figura 10. Tasas de mortalidad por VIH/Sida por 100.000 habitantes, por ao y grupo etario; Colombia, 1997-2009 Figura 11. Personas con TAR; Colombia 2005-2010
Abreviaturas
ACIN ACNUR AECID APV ARV ASAP ASMUBULI AVISA BDR CAP CCC CD4 CDC Cendex CODAR CV DANE DESM DSR ENDS EPS EUA FEDESALUD FEREDSALUD FES Social HAI HSH IC IDi IEC INMLCF INPEC INS INTEGRA Asociacin Colombiana de Infectologa Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el Desarrollo Asesora y prueba voluntaria Antirretrovirales (medicamentos) Servicio de Onusida gerenciado por el Banco Mundial (Aids Strategy and Action Plan) Asociacin de Mujeres Buscando Libertad Aos de vida saludable perdidos Base de datos y referencias Conocimientos, actitudes, prcticas Comunicacin para el cambio de comportamiento Linfocitos CD4 Centers for Disease Control and Prevention Centro de Estudios para el Desarrollo Pontificia Universidad Javeriana Consumidores de drogas de alto riesgo Carga viral Departamento Administrativo Nacional de Estadstica Personas desmovilizadas de grupos armados irregulares Derechos Sexuales y Reproductivos Encuesta Nacional de Demografa y Salud Entidad promotora de salud Estados Unidos de Amrica Fundacin para la Investigacin y Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social Federacin Colombiana de Cooperativas de Hospitales Fundacin para la Educacin y el Desarrollo Social Health Alliance International Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres Intervalos de confianza Investigacin, desarrollo e innovacin Informacin, educacin, comunicacin Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario Instituto Nacional de Salud Modelo de Gestin Integral de Servicios de Salud Sexual y Reproductiva y Prevencin de la Infeccin por VIH
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IPS ITS JD LGTB LIGASIDA MANUD MPS MSPS MRE MTS NIH OCHA ODM OIM OMS ONG Onusida OPS PEN VIH/Sida PHC PIRN PNUD POS PPD PPL PVVS RDS RECOLVIH RN RUAF-ND SGSSS SIDA SIVIGILA SPA SSR
Instituciones prestadoras de servicios de salud Infecciones de transmisin sexual Jvenes desplazados por el conflicto armado Poblacin lsbica, gay, trans, bisexual Liga Colombiana de Lucha contra el Sida Marco de Asistencia de las Naciones Unidas para el Desarrollo (UNDAF, United Nations Development Assistance Framework) Ministerio de Proteccin Social Ministerio de Salud y Proteccin Social Ministerio de Relaciones Exteriores Mujeres trabajadoras sexuales Instituto Nacional de Salud, Estados Unidos de Amrica (National Institute of Health) Oficina para la Coordinacin de Asuntos Humanitarios (Office for the Coordination of Humanitarian Affairs) Objetivos de Desarrollo del Milenio Organizacin Internacional para las Migraciones Organizacin Mundial de la Salud Organizacin no gubernamental Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida Organizacin Panamericana de la Salud Plan Estratgico Nacional ante el VIH/Sida Personas en situacin de calle Plan Intersectorial de Respuesta Nacional Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo United Nations Development Programme) Plan Obligatorio de Salud Derivado protenico purificado (Purified Protein Derivative) Personas privadas de la libertad Personas viviendo con VIH o Sida Mtodo de muestreo dirigido por entrevistados (Respondent-Driven Sampling) Red Colombiana de personas viviendo con VIH o con Sida Recin nacido/a Registro nico de afiliacin de usuarios en salud mdulo de nacidos vivos y defunciones Sistema General de Seguridad Social en Salud Sndrome de inmunodeficiencia adquirida Sistema de Vigilancia en Salud Pblica Sustancias psicoactivas Salud Sexual y Reproductiva
SSSR TAR TARGA TB UDI UNFPA UNGASS UNICEF UNIFEM VBG VHB VHC VIH VPH VS WB
Servicios de Salud Sexual y Reproductiva Terapia antirretroviral Terapia antirretroviral de gran actividad (HAART: High Activity Antiretroviral Therapy) Tuberculosis Usuario de drogas intravenosas Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas Asamblea Especial de las Naciones Unidas para VIH/Sida(United Nations General Assembly Special Session on HIV/AIDS) Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia Fondo de Desarrollo de las Naciones Unidas para la Mujer Violencia basada en gnero Virus de la Hepatitis B Virus de la Hepatitis C Virus de inmunodeficiencia humana Virus del papiloma humano Violencia sexual Western Blot
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Resumen EJecutivo
Los anlisis de situacin de salud (ASIS) son procesos de anlisis y sntesis para caracterizar, medir y explicar el perfil general o especfico de saludenfermedad de una poblacin frente a una condicin, incluyendo daos y problemas de salud, y la participacin del sector salud o de otros relacionados (1;2). Los ASIS incluyen como sustrato los datos de grupos poblacionales en contextos de vulnerabilidad, que resultan de sus condiciones y calidad de vida en entornos especficos. Estos estn conformados por las complejas relaciones de determinacin y condicionamiento del contexto histrico, geogrfico, demogrfico, social, econmico, cultural, poltico y epidemiolgico. Esencialmente, los ASIS facilitan la identificacin de necesidades y prioridades en salud, as como la identificacin de intervenciones y programas apropiados, y la evaluacin de su impacto. Desde la deteccin de los primeros casos de VIH/Sida en Colombia en 1981, este evento ha merecido atencin por las consecuencias mdicas, biolgicas, psicolgicas y sociales que provoca en la poblacin. Diversas instituciones, a travs de esfuerzos e iniciativas pblicas o privadas, han incluido en su razn de ser y en sus agendas esta enfermedad; los cientficos y profesionales que han participado en estas tareas han incorporado a su quehacer diferentes procesos y tcnicas, entre ellos el ASIS, para explicar la distribucin de mortalidad, morbilidad, factores de riesgo y determinantes asociados al VIH/Sida, primero en la poblacin general, y progresivamente en los grupos humanos afectados o en condicin de vulnerabilidad. El ASIS del VIH/Sida que se presenta en este documento se enfoc en la inspeccin y evaluacin de las tendencias generales en promocin, prevencin, atencin y apoyo en torno al VIH/Sida en el perodo 19832010, con el fin de consolidar y difundir la informacin que se requiere como insumo para la toma de decisiones en VIH/Sida. El eje metodolgico central fue el anlisis mixto (cuantitativo/cualitativo) de la situacin actual de la enfermedad en el perodo descrito, para lo cual se tuvieron en cuenta variables propias del anlisis nacional, con una caracterizacin por variables sociodemogrficas determinantes, valoracin/ponderacin de dinmica epidemiolgica de morbilidad y mortalidad e inequidades, anlisis de oferta y demanda, intervenciones existentes, evaluacin normativa y de tecnologas, y actividades de abogaca.
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El captulo 1 aborda la situacin nacional del VIH/Sida en el panorama mundial y regional, cmo se sita nuestro pas en el panorama mundial, continental, regional, y como est en trminos de la epidemia. En los captulos 2 y 3 se analiza el comportamiento epidemiolgico (morbilidad, mortalidad) con base en los datos suministrados por el Observatorio Nacional de la Gestin en VIH/Sida (en adelante, el Observatorio) del Ministerio de Salud y Proteccin Social (MSPS), procesados a su vez desde diversas fuentes primarias y secundarias, en particular el Instituto Nacional de Salud (INS), el MSPS y el Departamento Administrativo Nacional de Estadstica (Dane). En estos captulos se revisa cmo se ha comportado la tendencia general de la enfermedad en Colombia desde 1983 a 2010 y las tendencias especficas entre 2006 y 2010 por grupo etario, sexo, departamento, rgimen de aseguramiento, mecanismos de transmisin y grupos en situacin de vulnerabilidad, y cul ha sido la progresin general de decesos por la enfermedad desde 1985 a 2009, y especfica para el perodo 2006-2009 por sexo, ubicacin, y afiliacin. El captulo 4 aborda el acceso de las Personas viviendo con VIH o Sida (PVVS) desde dos perspectivas: 1) medidas de promocin y prevencin (en particular, condones), y 2) acciones de atencin y apoyo (especficamente la Terapia Antirretroviral-TAR). Se describe el acceso de la poblacin en general, los grupos en situacin de vulnerabilidad y las personas viviendo con VIH/Sida a las diferentes medidas de promocin y prevencin, -condones en particular-, as como a la TAR. El captulo 5 presenta una panormica de la epidemia de VIH/Sida desde los grupos en situacin de vulnerabilidad (HSH, MTS, UDI, PPL, DESM, PHC, JD), enumerados en el Plan Estratgico Nacional contra el VIH/Sida (PEN VIH/Sida) 2008-2011; este captulo resume el reporte de diversos grupos de investigacin a lo largo del perodo bajo estudio para diversos grupos en contextos de vulnerabilidad. En el captulo final, este ASIS ofrece conclusiones dirigidas a las diferentes instancias involucradas en la prevencin, atencin y apoyo de las PVVS.
COLOMBIA FRENTE A LA SITUACIN MUNDIAL DEL VIH/SIDA

De cmo se sita Colombia en el panorama mundial, continental, regional; y de cmo est Colombia en trminos de la epidemia.
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COLOMBIA FRENTE A LA SITUAcIN MUNDIAL DEL VIH/SIDA
1. Colombia frente a la situacin mundial del VIH/Sida

Desde el comienzo de la epidemia de VIH/Sida en 1981, cerca de 60 millones de personas en el mundo se han infectado con el virus de VIH; 25 millones fallecieron por Sida y causas relacionadas. Hacia 2010, el nmero de PVVS en el mundo se acerc a 34 millones, con una prevalencia estimada de alrededor del 1%. Nacieron 430.000 nios con VIH, se infectaron 2,7 millones de personas de las que 390.000 eran nios y murieron 1,8 millones de PVVS. 40% de la casustica la conformaron jvenes y adultos entre quince y cuarenta y nueve aos; la regin de frica subsahariana alberg dos de cada tres PVVS, y nueve de cada diez infecciones recientemente conocidas. En la dcada de 1980 la razn de masculinidad mundial de PVVS era de 1012:1; hacia 2010 era de 1:1, con variaciones regionales. Menos del 40% de los jvenes tenan informacin bsica acerca del VIH y menos del 40% de las PVVS conocan su estado serolgico. Aunque desde 1995 cerca de 2,5 millones de personas han evitado una muerte temprana gracias a la TAR, el acceso a esta solo lo tuvo el 42% de las PVVS que lo requeran. Una de cada tres PVVS estaba coinfectada con TB, siendo una de las principales causas de letalidad por Sida (3).
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1.1 Amrica Latina

De acuerdo con las fechas del primero y ms reciente de los reportes disponibles en Onusida (1A) (tabla 1), la situacin de Amrica Latina entre 1997 y 2010 evidencia que cerca de 1,5 millones de nios y adultos son PVVS, con una prevalencia de alrededor del 0,6% reportada por ambos informes(3;4).
Tabla 1.
Tabla 2.
Cobertura de TAR en el mundo, 2010.

Regin geogrfica PVVS con TAR, 2010
5.064.000 521.000 922.000 129.000 14.900 6.650.900
Personas elegibles para TAR

10.400.00 820.000 2.300.000 570.000 150.000 14.200.000
% Cobertura TAR
41% 63% 39% 23% 10% 47%
frica subsahariana Amrica Latina y el Caribe Asia oriental, meridional y sudoriental Europa, Asia Central Oriente Medio y Norte del frica Total mundial Fuente:UNAIDS, 2011
Situacin de VIH/SIDA en el mundo, 1997 y 2010.

Adultos y nios que viven con VIH/SIDA 1997
21.000.000 210.000 5.800.000 420.000 12.000 1.300.000 310.000 190.000 480.000 860.000 30.582.000
Regin
Adultos y nios que viven con VIH/SIDA 2010

22.900.000 470.000 4.000.000 790.000 54.000 1.500.000 200.000 1.500.000 840.000 1.300.000 34.000.000
Adultos y nios recientemente infectados 1997

4.000.000 19.000 1.200.000 200.000 600 160.000 45.000 80.000 30.000 44.000 5.778.600
Adultos y nios recientemente infectados 2010

1.900.000 59.000 270.000 88.000 3.300 100.000 12.000 160.000 30.000 58.000 2.680.300
Prevalencia en adultos 1997*

8,0% 0,13% 0,7% <0.1% 0,1% 0,57% 1,96% 0,14% 0,25% 0,56% 1,10%
Prevalencia en adultos 2010*

5,00% 0,20% 0,30% <0.1% 0,30% 0,40% 0,90% 0,90% 0,20% 0.60% 0,80%
La situacin del VIH/SIDA en Amrica Latina se puede resumir de la siguiente manera, considerando datos provenientes, principalmente, de ONUSIDA(5):
frica subsahariana frica del Norte y Oriente Medio Asia meridional y sudoriental Asia oriental Oceana Amrica Latina Caribe Europa oriental y Asia central Europa occidental y central Amrica del Norte Total mundial
Brasil. Cerca de un tercio de todas las PVVS en Amrica Latina se
* Proporcin de adultos entre 15-49 aos que vivan con VIH/SIDA Fuente:UNAIDS, 2011
Segn la OMS y ONUSIDA , el acceso a la TAR en Amrica Latina y el Caribe reportado en 2010 fue de 63%, siendo indiscutiblemente la regin con mejor porcentaje de acceso (tabla 2).
encuentran en Brasil; la prevalencia nacional del VIH en adultos ha permanecido en torno al 0,5% [0,3%-1,6%] desde el ao 2000. La transmisin materno-infantil del VIH disminuy desde 1997, bajando de 16% a menos de 4% en el 2002. El acceso generalizado a la TAR redujo a la mitad las tasas de mortalidad por Sida entre 1996 y 2002. El gasto en TAR aument un 66% en 2005 debido al gran nmero de personas que reciben TAR y a dificultades con patentes de la industria farmacutica relacionadas con medicamentos empleados en la TAR. Cada vez hay ms mujeres infectadas, afectadas por el comportamiento de sus parejas sexuales masculinas. Se estima que la mitad de las infecciones por VIH son causadas por relaciones sexuales no protegidas entre hombres. La transmisin del VIH est aumentando en algunos sectores empobrecidos y analfabetos de la sociedad: los niveles de infeccin eran casi tres veces ms altos entre las categoras de personas con menores ingresos que en los grupos con ingresos ms elevados. La prevalencia del VIH entre UDI ha bajado en algunas ciudades, en apariencia debido a impactos positivos de los programas de reduccin de daos, el cambio de las drogas inyectadas a las inhaladas y la mortalidad entre los consumidores de drogas. Estas situaciones realzan la necesidad de servicios que permitan reducir en este grupo las prcticas de riesgo tanto sexuales como relacionadas con drogas. Se ha registrado una alta prevalencia del VIH entre reclusos, hasta de 6% en hombres y 14% en mujeres. En la ciudad de Campinhas, un estudio de 2008 encontr una prevalencia de 14% entre trabajadores sexuales masculinos frente al 6% entre los HSH. En 2008 se estim la cobertura de TAR en un 70% con un incremento entre 2009 y 2010 del 8%.
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Argentina. Las relaciones sexuales no protegidas se convirtieron en 2006 en el principal mecanismo de transmisin del VIH en Argentina, pas que tiene unas 120.000 PVVS; cuatro de cada cinco nuevos diagnsticos de VIH eran atribuibles a coito no protegido. La prevalencia mxima del VIH ocurre en HSH, llegando a 14% en 2005. La cifra de UDI, as como el uso de jeringas no estriles han disminuido desde comienzos del siglo XXI. Ello podra deberse al impacto psicolgico que genera el VIH/Sida y al cambio en el precio y la calidad de las drogas. Un estudio realizado en trece ciudades del pas encontr una incidencia de la enfermedad del 10,7% entre MTS y de 2,3% entre hombres trabajadores sexuales. La cobertura estimada de TAR est entre 70% y 79%. UruguaY. A finales de 2005, cerca de diez mil personas estaban viviendo con el VIH, concentradas especialmente en Montevideo y alrededores; 67% de las relaciones sexuales no protegidas, en su mayora heterosexuales, son responsables de los casos notificados de VIH/Sida; la prevalencia entre HSH ha llegado al 22%, y uno de cada cinco casos conocidos son UDI. La cobertura estimada de TAR est entre 70% y 79%. ParaguaY. La epidemia afecta a pequeos grupos, en su mayora hombres, concentrndose en Asuncin y en zonas fronterizas con Argentina y Brasil. La mayora de los casos fue atribuida a relaciones sexuales remuneradas no protegidas (prevalencia 3,6%), relaciones sexuales con otros hombres o inyeccin de drogas (la prevalencia de UDI infectados es de 12%). La prevalencia del VIH entre mujeres embarazadas alcanz 0,3% en 2005. Hay un acceso insuficiente a los servicios de salud sexual y uso infrecuente del condn. Bolivia. El VIH/Sida ha sido detectado principalmente en HSH radicados principalmente en La Paz y Santacruz, con prevalencias entre 15% y 22%, con bajsimo acceso a servicios de prevencin, atencin y apoyo frente a VIH/Sida, y de tratamiento de otras ITS (5% en HSH, 30% en MTS). Per. La prevalencia nacional del VIH en adultos fue de 0,6% en 2005. La prevalencia de HSH como PVVS oscil entre 18% y 22%; la prevalencia de VIH/SIDA en HSH de la ciudad de Lima alcanz 8,3% en 2007; en esta poca, slo 17% de los encuestados afirm haber usado condones en su ltima relacin sexual. Posiblemente la mayora de las mujeres con VIH/ Sida fueron infectadas por HSH; entre MTS, la prevalencia oscil entre 0,6% y 1,6% en 2005. HSH que asistieron a clnicas pblicas en Lima encontr una incidencia de 3,5%. Per dirigi ms del 5% de su gasto en prevencin del VIH hacia programas de prevencin para HSH.
Los ms recientes informes UNGASS (3A) confirmaron los datos de prevalencia durante el perodo 2004-2010 en pases de Amrica Latina (tabla 3), ya que ponen en evidencia la concentracin de la epidemia y dan cuenta de una prevalencia superior en uno o dos rdenes de magnitud en grupos humanos en contextos de vulnerabilidad, as como una carencia de datos en subgrupos cuya dinmica epidemiolgica hasta ahora empieza a ser comprendida y estudiada debidamente.
Tabla 3.
Prevalencia de VIH en diferentes poblaciones en pases de Amrica Latina, 2004-2010.

Poblacin 15 a 24 aos Hombres Mujeres
0,1 0,2 0,1 0,2 0,1 a 0,4 0,1 0,1 0,2 11,6 19,2 10,1 11,8 12,6 20,3 8,7 9,1
Ao
Pases Andinos Bolivia Ecuador Per Venezuela Cono Sur y Brasil Argentina Brasil Chile Paraguay Uruguay 2008 2009 2009 2005 2004/5 2008/10 2006/7 2008/9 -
Adultos
HSH
Trabajadores sexuales Hombres

22,8 10,7 19,3
UDI
PVVS*
Mujeres
0,4 3,8 0,5 1,9 4,9 0,7 1,8 5,9 9 18,5 11.000 36.000 73.000 110.000 39.000 12.000 9.600
0,2 0,4 0,4 0,5 0,3 a 0,6 0,4 0,3 0,6
0,1 0,2 0,2 0,3 0,1 a 0,3 0,2 0,2 0,3
* Datos de PVVS proceden del reporte UNGASS 2010, ltimo reporte regional disponible. Fuente: UNGASS, 2011
De acuerdo con el ltimo informe UNGASS, Brasil es el pas de la regin con la mayor cobertura de TAR; la cobertura colombiana es similar a la reportada en Per y Argentina (figura 1).
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Figura 1.
TAR en Suramrica, 2010 (UNGASS, 2011)
1.2 Colombia
Pas Brasil Uruguay Chile Per Argentina Colombia Paraguay Ecuador Bolivia Venezuela Porcentaje 96% 83% 82% 73% 72% 71% 68% 42% 22% 20%
En Colombia el primer reporte de casos de VIH/Sida ocurri en 1983; actualmente se considera un problema de salud pblica que se ha hecho manifiesto con el aumento en el nmero de casos notificados tanto en hombres como en mujeres, afectando principalmente a poblacin joven (6). La prevalencia en grupos en contextos de vulnerabilidad es mucho mayor, alcanzando hasta 24% en HSH (7). Una de cada tres personas infectadas tiene entre 25 y 34 aos de edad. La razn de masculinidad, que en la dcada de los aos 80 fue de 12:1, para el ao 2010 era de 2:1 con tendencia al equilibrio, sin un claro patrn racial la poblacin colombiana es producto del mestizaje directo de tres grupos principales (espaoles, indgenas y africanos), y una contribucin de inmigrantes provenientes de otros pases europeos y del Oriente Medio (8); desde la perspectiva del VIH/Sida, los grupos tnicos reconocidosi han aportado menos del 10% del total de casos. Sin embargo, actualmente se sabe que la mayor prevalencia de casos se ha concentrado en los HSH y que los diferentes sistemas de notificacin y reportes no indagan la orientacin sexualii. Geogrficamente, casi un 25% de los casos reportados se concentran en el Distrito Capital. Con la actualizacin de las fichas del SIVIGILA y la implementacin de los registros electrnicos de defuncin del Dane a partir de 2006, se conoce que el 86% de las PVVS se ubican en los centros urbanos, que un 85% de los personas se encuentran en alguno de los regmenes del SGSSS, con un mecanismo probable de transmisin heterosexual en un 70% de los casos. Sin embargo, se infiere que a travs de los casos reportados no se est haciendo la mejor indagacin acerca del mecanismo probable de transmisin, ya que las prevalencias halladas en mujeres gestantes (0,22%) que representan los casos en poblacin heterosexual y en los estudios realizados con HSH (12%) difieren ampliamente. Por otra parte, existe un bajo porcentaje de coinfeccin, en su mayora por TB Mycobacterium avium (4,5%) (9) y hepatitis B (3,9%)(10). En cuanto al acceso a condones y a TAR se encontr que si bien el conocimiento sobre la utilidad del condn para prevenir VIH/Sida supera el 90% (7), su uso es mucho menos frecuente, al punto que de cada tres personas que
i El Dane reporta ochenta y siete etnias indgenas, tres grupos diferenciados de afrocolombianos y el pueblo gitano o ROM. ii Segn informacin publicada por el MPS y el UNFPA en el protocolo del estudio Comportamiento sexual y prevalencia de VIH en HSH en siete ciudades de Colombia, publicado en 2011.
Porcentaje * 0.20 - 0.42 0.43 - 0.72 0.73 - 0.83 0.84 *
26
27
entienden su propsito, slo uno lo utiliza; el acceso a TAR por parte de las PVVS pas de 65% en 2006 al 80% en 2010iii. Hasta el 2006, en Colombia se haban estimado 160.000 casos de infeccin por VIH; las estimaciones son necesarias dado el importante problema de subregistro respecto a la infeccin por VIH/Sida en el pas (11). Para 2010, la prevalencia estimada fue de 0,57% para personas entre 15 y 49 aos, con 144.320 casos estimados. En total, se estima que 110.250 corresponden a hombres y 34.070 a mujeresiv.
COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLGICO DEL VIH/SIDA

De cmo ha estado la tendencia general de la enfermedad en Colombia desde 1983 a 2010, y las tendencias especficas entre 2006 y 2010 por grupo etario, sexo, departamento, rgimen de aseguramiento, mecanismos de transmisin y grupos en situacin de vulnerabilidad.
iii De acuerdo con estimaciones realizadas por el Observatorio con el programa de cmputo Spectrum sobre un peso poblacional de 60% del total de la poblacin del pas. iv Estimaciones del Observatorio segn resultados arrojados por el programa Spectrum para el ao 2010.
28
COMpORTAMIENTO EpIDEMIOLGIcO DEL VIH/SIDA
2. Comportamiento epidemiolgico del VIH/Sida

Colombia tiene una epidemia de VIH concentrada, es decir, tiene una prevalencia de infeccin en la poblacin general menor del 1%, pero superior a 5% en al menos un grupo poblacional en contextos de vulnerabilidad, tales como MTS, HSH, individuos cuya pareja est infectada con VIH/Sida y UDI; la prevalencia de infeccin en la poblacin adulta entre 15 y 49 aos en 2006 fue de 0,7%; en 2009 de 0,59% y de 0,57% en el 2010; por su parte, la prevalencia en mujeres embarazadas vari de 0,24% en 1999 a 0,65% en 2003, y a 0,22% en 2009 (12;13).
2.1 Prevalencia
2.1.1 Estudios de modelos epidemiolgicos
Hasta 1990, Colombia careci de un programa nacional de VIH/Sida suficientemente fuerte, as como de datos epidemiolgicos fiablesv, con deficiencias en sus acciones preventivas y asistenciales, y persistencia de la epidemia en el tiempo (14). Onusida, por ejemplo, estim 190.000 casos de VIH/Sida para el ao 2005 (figura 2), frente a una cifra menor reportada por el MPS. As, mientras que hubo un incremento en la inversin en salud y el pas ofreci TAR universal a las PVVS, la prevalencia alcanz y super cifras entre un uno y un cinco por ciento en grupos especficos vulnerables. Qu signific esto en trminos prcticos? Diversos autores atribuyen la raz de esta situacin a un asunto jurdico, la naturaleza del artculo 48 de la Constitucin Nacional promulgada en 1991 que convirti la seguridad social en un servicio, y a la sancin de la Ley 100 de 1993, que reestructur el Sistema Nacional de Salud para convertirlo en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, surgiendo en consecuencia un sistema de mercados regulados de seguros en salud y atencin gerencial con clara perspectiva de privatizacin del sector, lo cual afect tanto el acceso a la salud de las personas a los servicios de salud en particular las PVVS como la notificacin y la capacidad diagnstica y operativa para reportar los
v Para 2002, Onusida report 140.000 PVVS, mientras que el MPS los estimaba entre 170.000 y 200.000. Esta divergencia ha persistido hasta la fecha: uno de los objetivos del Observatorio es precisamente dinamizar la obtencin de datos que permita, progresivamente, precisar el anlisis y mejorar las condiciones de atencin integral del VIH/Sida en PVVS dentro de la poblacin general.
30
31
casos. Por ejemplo, en 2003, el gasto en VIH/Sida fue de 0,44% del gasto total en salud (14). Al mismo tiempo, el MPS y Onusida, basados en las estimaciones hechas en el ao 2003 cuando se promulg la actual poltica de SSR, proyectaron que en 2010 el nmero de PVVS sera de 800.000, de los cuales 16.000 seran menores de 15 aos (15). Sin embargo, estas estimaciones no contaban con un buen nmero de estudios en las poblaciones ms vulnerables que alimentaran los programas de estimacin de forma que se contara con datos ms prximos a la realidad del pas (16; 17).
2.1.2 Casos incidentes

Los casos incidentes de VIH/Sida se incrementaron en el perodo 2006-2010. Para el caso de los hombres se registr un aumento de 16,18 por 100.000 habitantes en 2006 a 23,48 en 2010 y para las mujeres de 6,83 por 100.000 en 2006 a 9,62 en 2010 (figura 3).
Figura 3.
25,00
Casos incidentes de VIH/Sida por 100.000 habitantes y por sexo; Colombia, 1985-2010
Figura 2.
Casos estimados de VIH/Sida (en miles); Colombia, 1991-2009
20,00
300
15,00
250
10,00
200
5,00
150
0,00
Hombres
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
0,07 0,01 0,29 0,01 1,35 0,07 2,98 0,31 3,78 0,66 5,90 0,69 7,01 0,97 9,65 1,22 9,51 1,19 17,80 14,62 12,41 13,11 12,31 11,53 12,28 14,84 16,70 11,17 14,40 2,27 2,21 3,00 2,75 3,16 2,82 3,45 4,69 5,79 4,57 5,70 9,96 5,53 16,18 12,51 19,82 21,01 23,48 6,83 6,06 8,6 9,29 9,62
100
Mujeres
Fuente: Observatorio Nacional de la Gestin en VIH MPS / Instituto Nacional de Salud, 2011.
50
0 IC-SUP CASOS IC-INF
1991 91 53 39
1992 130 77 58
1993 1994 160 99 75 180 120 90
1995 190 130 100
1996 200 150 120
1997 210 170 130
1998 230 190 150
1999 250 200 170
2000 260 210 170
2001 260 210 170
2002 260 210 160
2003 260 200 160
2004 250 190 150
2005 230 190 150
2006 230 180 140
2007 220 170 140
2008 210 160 130
2009 210 160 120
2.1.3 Estudios centinela

Los diversos estudios centinela (tabla 4) realizados en el pas han mostrado que la prevalencia nacional del VIH ha fluctuado con los aos, con una tendencia ascendente desde 0,02% en 1988 hasta 0,65% en 2003; sin embargo, el VII estudio centinela, en el cual se ajust la metodologa, seal en 2009 una prevalencia en gestantes de 0,22% (6;17).
Tabla 4.
Estudio Ao Prevalencia
Fuente: Reporte sobre Epidemia Global de VIH/SIDA de UNAIDS, 2010.
Prevalencia de VIH en estudios centinela en Colombia, 1988-2009

I 1988 0,02% II 1991 0,10% III 1994 0,30% IV 1996 0,40% V 1999 0,49% VI 2003 0,65% VII 2009 0,22%
32
33
100%
1
2.2 Notificacin de casos

2.2.1 Notificacin por seXo
Figura 4.
Casos notificados de VIH/Sida por ao y sexo; Colombia, 1983-2010

11 2
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
119
51
423
218
220
419
172
111
90% 80%
1
538
50% 40% 30%

1
3.238
1.699
1.691
1.205
2.705
2.500
623
2.2.2 Notificacin por edad

2.261
214 45
481
11
994
La figura 5 muestra que, en el perodo 1983-2010, en casi el 25% de los casos no se obtuvo notificacin de la edad, lo cual gener cifras basadas en datos incompletos y ocasion un problema de confiabilidad en los registros de salud en el pas. En forma consistente, dos de cada tres casos de VIH/ Sida notificados en tal perodo tenan entre 20 y 44 aos de edad, lo cual coincide con los datos suministrados por otras fuentes tales como los de defunciones aportados por el Dane. Una vez cotejados estos datos con aquellos del Cendex y las encuestas de conocimientos, actitudes y prcticas (CAP) reportadas por diversos estudios con adolescentes y universitarios (19-24), se confirma que este grupo es el de mayor riesgo, con un detalle adicional a considerar: aquellas personas adolescentes o universitarias a finales de la dcada de 1990, son adultos de 30 aos, hacia 2010. Esta situacin genera una interrogante sobre la efectividad de las diversas campaas de promocin y prevencin del VIH/ Sida e ITS realizadas durante el perodo, el acceso a condones, o ambos (14;24-26).
3.406
2.989
2.441
2.382
2.332
4.664 4.349
2.713
3.466
3.011 2.308
5.274
2.108
20% 10% 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 0%
Hombres Mujeres
53 39
53 39
53 39
53 39
53 39
53 39
53 39
53 39
53 39
53 39
53 39
53 39
53 39
53 39
53 39
Los datos muestran una razn de masculinidad que descendi consistentemente de 10:1 en la dcada de 1990 a un valor cercano a 2:1 en 2010; segn los datos reportados desde el SIVIGILA al MSPS, de todos los casos notificados entre 1983 y 2010, una cuarta parte de los casos en hombres (26%) y casi la mitad (46%) de los casos en mujeres ocurrieron entre 2000 y 2010 (figura 4). Canaval (18) ya haba sealado algunos factores de riesgo para contraer VIH/Sida en mujeres: a) baja o muy mnima escolaridad, que limita su proceso de reflexin, acceso a informacin y autoanlisis, especialmente en reas como su propia sexualidad; b) difcil situacin econmica; c) el desconocimiento que tiene la mujer acerca del VIH/Sida, principalmente en cuanto a formas de transmisin; d) las ideas preconcebidas, erradas o mitos y tabes de hombres y mujeres sobre el uso del condn que ocasionan su rechazo (seal de infidelidad, desconfianza en la pareja, menor emocin y placer); e) dependencia de la pareja, lo cual limita su espacio de autonoma en las relaciones sexuales y negociacin del uso del condn.
567
1.211
969
704
627
579
2.216
1.502
1.223
2.116
1.926
1.349
968
1.157
70% 60%
53 39
53 39
53 39
53 39
53 39
53 39
53 39
53 39
53 39
53 39
53 39
53 39
53 39
34
35
Figura 5.
Casos notificados de VIH/Sida por grupo etario; Colombia, 1983-2010

17.016 25% 20% 11.880 9.047 11.210 8.891 6.491 4.101 2.599 440
5a9
18.000 16.000 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 1.268
0a4
15% 10% 2.621 5% 837 422 338

80
248
1.590
0%
10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 y ms # de casos % por grupos
As mismo, el Cendex (27) report la edad promedio de inicio del VIH/Sida por grupo etario (tabla 6). Los datos son interesantes, ya que sugieren un comienzo relativamente reciente de la enfermedad para este perodo y, en general, una edad de inicio de la enfermedad muy similar en ambos sexos. El diagnstico y manejo de la enfermedad en escolares y adolescentes incluidos en el grupo etario de 5 a 14 aosvi constituye un desafo para el equipo de salud. Trejos y cols. (28) encontraron como razones por las cuales los nios no son informados de su diagnstico de VIH/Sida las siguientes: a) evitar dao psicolgico o estrs emocional; b) las implicaciones de una revelacin involuntaria del nio a otras personas sobre su condicin, lo cual puede generar estigmatizacin; y c) falta de capacitacin sobre procedimientos para entregar adecuadamente esta informacin. En el otro extremo del ciclo vital el comportamiento del VIH/Sida en ancianos tambin es reportado, aunque son pocos los casos incidentes/prevalentes en estos grupos en el perodo que aqu se describe.
Tabla 6.
Edad promedio de inicio de VIH/Sida por sexo y grupo etario, Colombia, 2005
0a4 1,18 1,18 5 a 14 9,92 10,77 15 a 29 22,55 23,15 30 a 44 37,15 37,35 45 a 59 51,41 51,45 60 a 69 64,72 63,92 70 a 79 74,51 74,32 80 y ms 90,17 88,8
2.2.3 Notificacin de casos Y carga de enfermedad

El Cendex realiz un estudio de carga de enfermedad en 2005, incluyendo, entre ms de 120 enfermedades tabuladas y evaluadas, el VIH/Sida (27). Se encontr que la tasa de aos de vida saludables perdidos (AVISA) por cada 1.000 personas para VIH/Sida en los grupos de hombres o mujeres entre 15 a 29 aos y 30 a 44 aos, estuvo entre las veinte ms elevadas (tabla 5). Expresado en otros trminos, ambos grupos perdieron entre uno a cuatro aos de vida saludable por cada mil habitantes. Los datos no discriminan, sin embargo, situaciones relativas a tratamiento, evolucin de la enfermedad, o categora de Sida; la literatura colombiana no reporta estudios de costoefectividad y aos de vida saludable ganados/perdidos por regin, grupo vulnerable o rgimen de seguridad social.
Tabla 5.
Sexo Mujeres Hombres Fuente: Cendex, 2005.
2.2.4 Notificacin por reas geogrficas

El mayor nmero de casos notificados de VIH/Sida por ente territorial (figura 6) durante el perodo 1983-2010 ocurri en Bogot, Valle, Antioquia, Santander, Barranquilla, Risaralda, Cundinamarca, Norte de Santander (territorios que albergan la mayora de la poblacin nacional) y Quindo, que dieron cuenta del 75% de los casos notificados en el perodo (en 2010, estos entes territoriales acogan el 60% de la poblacin). Varias explicaciones pueden sugerir el comportamiento que se refleja en la figura 6: a) la mayor parte de los centros de atencin y apoyo especializado (nivel III) se encuentran en las grandes ciudades, las cuales aglutinan poderes de importancia poltica, econmica o social; b) son reas que, en general, han sido receptoras y acogen poblacin con diferentes condiciones de
vi Habida cuenta de los mecanismos de transmisin y la dinmica de la enfermedad, es necesario puntualizar que este grupo etario es por dems muy heterogneo, ya que escolares y adolescentes son mundos diferentes desde las perspectivas mdica, epidemiolgica y social.
AVISAS por 1.000 personas segn sexo y grupo de edad; Colombia, 2005
SEXO
Mujeres Hombres Mujeres Hombres Ambos Ambos
POSICIN GENERAL*
19 13 20 9 14 11
EDAD
15 a 29 15 a 29 30 a 44 30 a 44 15 a 29 30 a 44
AVISAS TOTALES
0,924 2,436 1,443 6,59 1,679 3,924
AVISAS Discapacidad
0,02 0,064 0,03 0,166 0,042 0,095
AVISAS Mortalidad
0,904 2,372 1,413 6,424 1,637 3,829
* Se refiere a la posicin del VIH/Sida entre las veinte enfermedades con mayor tasa de AVISAS/1.000 personas. Fuente: Cendex, 2005.
36
37
Figura 6.
Casos notificados de VIH/Sida por ente territorial; Colombia, 1983-2010
Bogot Valle Antioquia Santander Barranquilla D.C. Risaralda Cundinamarca Norte de Santander Quindo Meta Huila Cesar Crdoba Cartagena Caldas Atlntico Tolima Nario Bolvar Santa Marta D.T Sucre Boyac Magdalena Cauca La Guajira Guaviare Putumayo Caquet Casanare Arauca Choc San Andrs Amazonas Vichada Exterior Guaina Vaups
10.755 3.297 3.209 2.465 2.028 1.983 1.775 1.656 1.554 1.535 1.496 1.416 1.188 1.148 1.110 988 879 856 805 623 543 491 481 398 340 309 Casos 284 * 190 0.00 - 2.000.000 172 2.000.000,01 - 4.000.000 4.000.000,01 - 6.000.000 141 6.000.000,01 - 8.000.000 124 8.000.000,01 - 10.000.000 33 10.000.000,01 - 12.000.000 12.000.000,01 14 14 10 2.000 4.000 6.000
14.848
18.347
proporcin de datos faltantes alcanz el 85%, lo cual se super a partir de 2007; la notificacin de casos por rea de residencia en este perodo ascendi al 38% del total de casos reportados en el lapso 1983-2010. Este fenmeno se origin gracias a la aplicacin de nuevas fichas de notificacin individual y a la generacin de lineamientos de vigilancia en salud pblica generales y especficos para ITS y VIH/Sida, destinados a las Unidades Primarias Generadoras de Datos (UPGD) (29).
Tabla 7
Casos notificados de VIH/Sida por rea de residencia; Colombia, 1983-2010

Cabecera municipal
6.460 5.891 5.401 2.663 2.677 59 103 38 207 445 360 289 409 278 235 316 296 239 226 127 51 22 33 13 1 0 0 0 26.839
AO
2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 TOTAL
% C.M.
86,25% 86,89% 86,07% 65,56% 52,96% 1,75% 2,42% 1,15% 4,43% 11,21% 11,42% 10,07% 13,48% 9,15% 8,07% 10,01% 8,07% 12,42% 11,67% 9,20% 4,55% 2,99% 6,20% 5,75% 2,13% 0,00% 0,00% 0,00%
Centro poblado
673 628 643 750 0 6 14 1 10 32 12 36 24 23 22 25 62 39 41 13 4 1 4 2 0 1 0 0 3.066
% C.P.
8,99% 9,26% 10,25% 18,46% 0,00% 0,18% 0,33% 0,03% 0,21% 0,81% 0,38% 1,25% 0,79% 0,76% 0,76% 0,79% 1,69% 2,03% 2,12% 0,94% 0,36% 0,14% 0,75% 0,88% 0,00% 8,33% 0,00% 0,00%
Rural disperso
353 261 231 177 236 1 7 1 5 12 5 19 34 20 17 19 45 19 27 14 0 0 0 1 1 0 0 0 1.505
% R.D.
4,71% 3,85% 3,68% 4,36% 4,67% 0,03% 0,16% 0,03% 0,11% 0,30% 0,16% 0,66% 1,12% 0,66% 0,58% 0,60% 1,23% 0,99% 1,39% 1,01% 0,00% 0,00% 0,00% 0,44% 2,13% 0,00% 0,00% 0,00%
Sin dato
4 0 0 472 2.142 3.313 4.141 3.261 4.448 3.480 2.774 2.525 2.568 2.718 2.639 2.798 3.264 1.628 1.643 1.226 1.067 712 495 210 45 11 3 2 47.589
% S.D.
0,05% 0,00% 0,00% 11,62% 42,37% 98,05% 97,09% 98,79% 95,25% 87,68% 88,04% 88,01% 84,61% 89,44% 90,59% 88,60% 89,01% 84,57% 84,82% 88,84% 95,10% 96,87% 93,05% 92,92% 95,74% 91,67% 100,00% 100,00%
SUBTOTAL
7.490 6.780 6.275 4.062 5.055 3.379 4.265 3.301 4.670 3.969 3.151 2.869 3.035 3.039 2.913 3.158 3.667 1.925 1.937 1.380 1.122 735 532 226 47 12 3 2 78.999
% DEL TOTAL
9,48% 8,58% 7,94% 5,14% 6,40% 4,28% 5,40% 4,18% 5,91% 5,02% 3,99% 3,63% 3,84% 3,85% 3,69% 4,00% 4,64% 2,44% 2,45% 1,75% 1,42% 0,93% 0,67% 0,29% 0,06% 0,02% 0,00% 0,00%
8.000 10.000 12.000 14.000 16.000 18.000 20.000
vulnerabilidad, entre las que se cuentan el desplazamiento forzado; c) son reas que, al ser grandes urbes, permiten a sus moradores cierta condicin de anonimato. En cuanto al rea de residencia (tabla 7), para el perodo 2006-2010 se cont con un registro ms completo de los datos en cabecera municipal en comparacin con los aos anteriores, ya que antes de esta fecha la
38
39
40
2.2.5 Notificacin por etnia
La deficiencia en el registro de datos tambin se evidenci al considerar la poblacin por etnias (tabla 8). Inclusive, entre 1983 y 2006 no hubo sistematizacin de datos relativos al autorreconocimiento de la situacin de PVVS segn grupo tnico. A partir de 2005 hubo un impulso al reconocimiento de las etnias en las estadsticas poblacionales del pas debido a dos hechos: la realizacin del Censo del Dane, y la normativa que estableci el Registro nico de afiliacin de usuarios, RUAF. En tal registro, el grupo de PVVS que se autopercibi como diferente a cualquiera de los grupos tnicos reconocidos (indgena, rom, raizal, palenquero y afrocolombiano) fue el ms frecuente, alcanzando 90,5% de la notificacin. Entre las etnias, la ms afectada fue la de PVVS afrocolombianos, llegando a ser 16,7% en 2007, pero con una reduccin del nmero de casos notificados hasta 6,7% en 2010. Esta diferencia puede obedecer fundamentalmente a una situacin de subregistro de casos de VIH/Sida en este grupo tnico; el 61,4% de los casos de VIH/Sida y muerte reportados carece de dato de pertenencia tnica.
Tabla 8
AO
2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 TOTAL
Indgena
81 53 54 46 16 0 1 0 5 6 2 10 3 1 3 1 12 7 5 1 0 1 0 0 1 0 0 0 309
%
1,1% 0,8% 0,9% 1,1% 0,3% 0,0% 0,0% 0,0% 0,1% 0,2% 0,1% 0,3% 0,1% 0,0% 0,1% 0,0% 0,3% 0,4% 0,3% 0,1% 0,0% 0,1% 0,0% 0,0% 2,1% 0,0% 0,0% 0,0% 0,4%
Rom
8 22 28 9 0 0 1 0 0 3 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 76
%
0,1% 0,3% 0,4% 0,2% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,1% 0,0% 0,1% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,1%
Raizal
106 66 59 17 0 0 10 1 4 7 19 5 1 1 0 1 15 8 9 3 1 0 0 0 0 0 0 0 333
%
1,4% 1,0% 0,9% 0,4% 0,0% 0,0% 0,2% 0,0% 0,1% 0,2% 0,6% 0,2% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,4% 0,4% 0,5% 0,2% 0,1% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,4%
Palenquero
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
%
0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
Afrocolombiano
503 602 823 679 373 7 2 3 9 40 32 22 16 37 125 43 13 46 62 19 5 0 0 0 0 0 0 0 3.461
%
6,7% 8,9% 13,1% 16,7% 7,4% 0,2% 0,0% 0,1% 0,2% 1,0% 1,0% 0,8% 0,5% 1,2% 4,3% 1,4% 0,4% 2,4% 3,2% 1,4% 0,4% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 4,4%
Otros
6.780 6.036 5.311 2.839 1.602 59 110 36 204 433 323 305 446 281 146 315 363 236 218 131 49 22 37 16 1 1 0 0 26.300
%
90,5% 89,0% 84,6% 69,9% 31,7% 1,7% 2,6% 1,1% 4,4% 10,9% 10,3% 10,6% 14,7% 9,2% 5,0% 10,0% 9,9% 12,3% 11,3% 9,5% 4,4% 3,0% 7,0% 7,1% 2,1% 8,3% 0,0% 0,0% 33,3%
Sin dato
11 0 0 472 3.064 3.313 4.141 3.261 4.448 3.480 2.774 2.525 2.568 2.718 2.639 2.798 3.264 1.628 1.643 1.226 1.067 712 495 210 45 11 3 2 48.518
%
0,1% 0,0% 0,0% 11,6% 60,6% 98,0% 97,1% 98,8% 95,2% 87,7% 88,0% 88,0% 84,6% 89,4% 90,6% 88,6% 89,0% 84,6% 84,8% 88,8% 95,1% 96,9% 93,0% 92,9% 95,7% 91,7% 100,0% 100,0% 61,4%
TOTAL
7.490 6.780 6.275 4.062 5.055 3.379 4.265 3.301 4.670 3.969 3.151 2.869 3.035 3.039 2.913 3.158 3.667 1.925 1.937 1.380 1.122 735 532 226 47 12 3 2 78.999
Casos notificados de VIH/Sida por etnia; Colombia, 1983-2010
41
42
2.2.6 Notificacin por rgimen de afiliacin
La tabla 9 muestra datos de los regmenes de afiliacin desde 1994 ao en que empez la transicin hacia el SGSSS con lo cual se present una mejora en la notificacin de esta variable, de modo que el reporte de casos sin dato disminuy a cero en el ao 2008. Los casos por regmenes durante el perodo 2006-2010 se incrementaron, oscilando, para el contributivo, entre 36% y 40%, y para el subsidiado entre 20% y 37%. Para el perodo de tiempo descrito, una cuarta parte de los casos permaneci sin afiliacin, quedando su atencin a cargo del Estado. Al comparar por rgimen de afiliacin, de cada tres casos de VIH/Sida en el rgimen contributivo, ocurrieron dos en el subsidiado. Los regmenes de excepcin y especiales registraron en conjunto entre un 3% a un 5% del total de casos. Estas tendencias pueden atribuirse fundamentalmente a un aumento del reporte de casos en una categora particular y a la implementacin de las fichas SIVIGILA en 2006. Resulta llamativo que el porcentaje de casos no afiliados se mantenga, en general, estable, pese a que las cifras de afiliacin a cualquiera de los regmenes se aproximan, en conjunto, al 90% hacia 2010 para este perodo.
Tabla 9
Casos notificados de VIH/Sida por rgimen de afiliacin al SGSSS; Colombia, 1983-2010

AO
2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 TOTAL
Contributivo
2.960 2.723 2.510 1.410 1.805 167 1.113 582 1.397 806 491 307 686 514 397 436 460 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18.764
%
39,5 40,2 40,0 34,7 35,7 4,9 26,1 17,6 29,9 20,3 15,6 10,7 22,6 16,9 13,6 13,8 12,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 23,8
Subsidiado
2.771 2.072 1.726 904 1.006 546 442 349 489 388 224 155 138 313 362 294 253 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12.432
%
37,0 30,6 27,5 22,3 19,9 16,2 10,4 10,6 10,5 9,8 7,1 5,4 4,5 10,3 12,4 9,3 6,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 15,7
Excepcional
40 133 60 83 14 12 6 16 12 19 12 20 24 25 17 18 25 17 11 14 11 3 3 4 0 1 0 0 600 Fuente: Observatorio Nacional de la Gestin en VIH MPS / Instituto Nacional de Salud, 2011.
%
0,5 2,0 1,0 2,0 0,3 0,4 0,1 0,5 0,3 0,5 0,4 0,7 0,8 0,8 0,6 0,6 0,7 0,9 0,6 1,0 1,0 0,4 0,6 1,8 0,0 8,3 0,0 0,0 0,8
Especial
149 44 129 118 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 440
%
2,0 0,6 2,1 2,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,6
No afiliado
1.564 1.808 1.850 1.365 1.393 607 917 758 796 769 415 282 127 23 12 29 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12.740
%
20,9 26,7 29,5 33,6 27,6 18,0 21,5 23,0 17,0 19,4 13,2 9,8 4,2 0,8 0,4 0,9 0,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 16,1
Sin dato
6 0 0 182 837 2.047 1.787 1.596 1.976 1.987 2.009 2.105 2.060 2.164 2.125 2.381 2.904 1.908 1.926 1.366 1.111 732 529 222 47 11 3 2 34.023
%
0,1 0,0 0,0 4,5 16,6 60,6 41,9 48,3 42,3 50,1 63,8 73,4 67,9 71,2 72,9 75,4 79,2 99,1 99,4 99,0 99,0 99,6 99,4 98,2 100,0 91,7 100,0 100,0 43,1
TOTAL
7.490 6.780 6.275 4.062 5.055 3.379 4.265 3.301 4.670 3.969 3.151 2.869 3.035 3.039 2.913 3.158 3.667 1.925 1.937 1.380 1.122 735 532 226 47 12 3 2 78.999 COMpORTAMIENTO EpIDEMIOLGIcO DEL VIH/SIDA
43
2.2.7 Notificacin por mecanismo probable de transmisin

Antes de 1995 la tendencia de mecanismos de transmisin mostr un predominio de casos en grupos homosexuales y bisexuales, los cuales representaban una tercera parte de los casos frente a los heterosexuales; este patrn cambi a comienzos del siglo XXI, ya que de cada tres casos de VIH/Sida notificados, dos eran heterosexuales. En conjunto, si bien para el perodo 2000-2005 el reporte de los casos homosexuales y bisexuales disminuy, aument de 9% en 2006 a 23% en 2010. Los porcentajes de VIH/Sida en UDI y de accidentes de trabajo han oscilado alrededor de 1,5% desde 1990. La notificacin por transmisin perinatal en el 2010 fue de 118 casos; sin embargo, solo el 11% (13 casos) corresponde a nios que nacieron y se diagnosticaron en este ao. La proporcin de infeccin por transfusin se ha mantenido bajo 0,1% en el perodo 2006-2010, atribuible a los esfuerzos realizados para mejorar controles de calidad en la red de bancos de sangre y a la garanta del 100% del tamizaje de las unidades objeto de transfusin (tabla 10). En 2005, Garca y cols. (30) reportaron la implementacin del Proyecto Nacional de Reduccin de la Transmisin Madre-Hijo de VIH, una iniciativa del Ministerio de la Proteccin Social, Onusida, el INS y FEREDSALUD, cuyo objetivo era prevenir la transmisin de VIH/Sida mediante i) prueba voluntaria de VIH durante control prenatal, ii) TAR en gestante infectada y nio expuesto, iii) parto por cesrea y iv) sustitucin de lactancia. Durante el perodo 2003-2005, el proyecto se implement en 757 municipios con ms de 200.000 pruebas a gestantes, encontrando 377 infectadas (0,19%) y doce casos en nios; la mayor frecuencia de seropositividad fue encontrada en la regin Caribe. La probabilidad de transmisin con la aplicacin del protocolo fue 1,78%. Los factores relacionados con la transmisin fueron: carga viral superior a 10.000 / mm3, ausencia de control prenatal y captacin tarda en el embarazo. Datos ms recientes del MSPS han mostrado un porcentaje de seropositividad en gestantes de 0,17% en 2008, 0,13% en 2009, y 0,11% en 2010. A partir de 2008, el sistema de informacin propio de la estrategia del Ministerio de Salud y Proteccin Social incluy el reporte de gestantes con infeccin por VIH y sus recin nacidos por parte de todos los actores del sistema. El correspondiente indicador de transmisin materno infantil del VIH mide el porcentaje de nios y nias menores de dos aos que adquirieron el VIH por va materna con respecto al total de nios expuestos en un perodo determinado. Este indicador tiene como propsito determinar la eficacia de
Tabla 10
Casos notificados de VIH/Sida segn mecanismo probable de transmisin; Colombia, 1983-2010

Heterosexual
5.118 4.087 3.527 2.055 1.919 1.124 1.615 1.629 1.388 1.280 911 665 1.060 1.111 1.164 1.133 1.276 475 485 354 267 189 102 36 4 3 0 2 32.977
AO
2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 TOTAL
Homosexual
1.451 1.191 823 410 338 138 407 295 398 291 195 170 507 639 591 745 944 396 517 304 299 194 178 92 17 5 2 0 11.537
Bisexual
316 288 189 89 101 64 59 123 171 179 199 140 311 318 343 485 466 248 297 185 184 118 109 38 10 1 1 0 5.032
Perinatal
118 73 72 42 26 33 71 86 131 72 77 29 58 73 66 50 27 22 16 13 20 13 17 2 0 0 0 0 1.208
UDI
23 4 18 5 2 1 2 3 7 4 2 1 1 3 3 3 1 0 0 0 0 84
Acc. de trabajo
13 35 2 2 2 2 2 3 2 2 3 3 1 0 0 0 0 71
Transfusin
0 0 0 6 3 4 3 10 13 7 2 5 19 11 17 19 35 5 6 12 2 1 1 1 0 0 184
Sin identificar
450 1.137 1.611 1.453 2.664 2.013 2.108 1.156 2.564 2.130 1.763 1.856 1.077 883 726 723 916 778 616 511 350 221 125 57 16 2 0 0 27.906
TOTAL
7.490 6.780 6.275 4.062 5.055 3.379 4.265 3.301 4.670 3.969 3.151 2.869 3.035 3.039 2.913 3.158 3.667 1.925 1.937 1.380 1.122 735 532 226 47 12 3 2 78.999
los programas de prevencin y atencin integral al interior de los servicios de salud para dar acceso a diagnstico y tratamiento de la infeccin por VIH durante el control prenatal. Teniendo en cuenta lo anterior, se tom el ao 2008 como lnea de base, donde el porcentaje de transmisin materno infantil se fij en un 5,8%, una vez cerrada la cohorte de seguimiento. La cohorte se establece una vez han nacido todos/as los hijos/as de gestantes diagnosticadas con infeccin por VIH en el ao de reporte. Lo prudente es esperar un mnimo de 18 meses
44
45
que se cuentan entre la espera del nacimiento, la espera del diagnstico y la espera del reporte; cada ao se informan los resultados de la cohorte de dos aos atrs. Expuesto lo anterior, para el ao 2009, con seguimiento de la cohorte hasta el 10 de diciembre de 2011, se tiene un dato preliminar de transmisin materno infantil del 4,9%. Para el 2015, con las metas propuestas en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, el pas qued comprometido a reducir el nmero de casos de transmisin materno infantil del VIH a 2% o menos.
2.3 VIH/Sida en grupos en conteXtos de vulnerabilidad

Conceptualmente, el estudio de la dinmica epidemiolgica de VIH/Sida ha resultado ser, cuando menos, complicado, debido fundamentalmente a las condiciones de estigmatizacin, discriminacin e intolerancia que suscitan la enfermedad en s misma y la condicin de afeccin en el conjunto de la poblacin; los motivos que generan estas actitudes y conductas son fundamentalmente ignorancia sobre lo que es la enfermedad y sus contextos de mayor vulnerabilidad e intolerancia hacia las PVVS (31). Esta situacin desencaden en un crculo vicioso cuya consecuencia fue el alejamiento de las PVVS de los servicios de salud, lo cual, a su vez, llev a que diversos grupos de investigacin abordaran el estudio de VIH/Sida desde una perspectiva de grupo en situacin vulnerable y desde un enfoque regional-local. De esta manera, se obtuvo cierto avance no solo en el nmero de investigaciones sino en la aplicacin de nuevas tcnicas, la ms reciente de ellas la aplicacin del mtodo RDS (32). Diversos estudios han mostrado que la prevalencia de VIH/Sida por rea en Colombia se concentr en las ciudades y reas ms pobladas a lo largo del perodo 1983-2010, relacionado esto tanto con la concentracin gradual de las PVVS como de los servicios de salud de nivel especializado en estas reas (tabla 11). En 2009, el estudio de Uribe y cols. (23) para establecer los CAP, susceptibilidad y autoeficacia en adolescentes y jvenes ente los 10 y 23 aos de instituciones educativas pblicas de diferentes ciudades de Colombia, evalu una muestra de 978 adolescentes de 6 a 11 de educacin bsica secundaria mediante un estudio descriptivo transversal con la escala VIH/Sida-65 y la Escala de Auto eficacia (SEA-27). De los adolescentes encuestados, ms del 50% haba recibido informacin sobre transmisin y prevencin del VIH/Sida; sin embargo, los conocimientos adquiridos no se reflejaban en las prcticas y continuaban presentando ideas errneas sobre el tema; tambin se encontr que a medida que aumenta la edad, disminuyen los conocimientos, actitudes, susceptibilidad y autoeficacia frente al VIH/Sida.
2.2.8 Notificacin por estadio clnico

Por estadio clnico, desde el ao 2000 se present una reduccin del nmero de casos de morbilidad y mortalidad por Sida, a expensas del incremento relativo en el nmero de casos de infeccin asintomtica de VIH. En trminos de notificacin, siete a ocho de cada diez casos totales en los ltimos cinco aos se ubicaron en la categora de infeccin asintomtica, relacionado posiblemente con el acceso oportuno al diagnstico, el tipo de TAR existente que conllev a un aumento en el tiempo de transicin hacia Sida, y a mejores tecnologas mdicas y comprensin de la enfermedad para reducir el nmero de decesos (figura 7).
Figura 7.
6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 -
Tendencia de casos notificados de VIH/Sida segn estadio clnico; Colombia, 1983-2010

- 900 - 800 - 700 - 600 - 500 - 400 - 300 - 200 - 100
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
4 6 58 212 230 315 572 994 1.075 2.178 1.981 1.613 1.856 1.910 1.962 2.283 2.800 3.059 2.213 3.473 2.999 3.927 2.959 4.259 4.960 5.307
VIH Sida Muerte
1 7
12 29
76 92
162 158
221 349 302 496 256 701 692 891 772 766 542 507 713 1.126 823 282 315 743 863 1.436 1.281 1.400 284 458 506 447 594 788 485 409 411 359 365 361 456 485 265 510 65 385 240 580 539 783
%VIH 33,3 12,8 25,7 39,8 31,3 28,1 41,4 51,3 55,8 59,4 62,7 55,4 61,1 62,9 68,4 72,5 70,5 65,5 67,0 81,4 88,8 77,7 72,8 67,9 73,2 70,9 8,3 25,5 33,6 30,5 30,1 31,1 21,9 25,6 13,3 19,1 21,9 30,6 25,4 25,2 18,9 16,1 18,0 24,1 24,9 6,6 9,3 14,7 21,2 22,9 18,9 18,7 %SIDA %MUERTE 100,0 100,0 58,3 61,7 40,7 29,7 38,6 40,8 36,7 23,1 30,9 21,5 15,4 14,0 13,5 11,8 12,7 11,5 11,5 10,4 8,0 12,0 1,9 7,6 5,9 9,2 7,9 10,5
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
46
47
Tabla 11
Prevalencias estimadas de VIH/Sida por rea, ao y grupo vulnerable; Colombia, 2000-2010

REGIONES / CIUDADES
Boyac Bajo Cauca Antioqueo Nacional Nacional
GRUPO/ GRUPO VULNERABLE

Poblacin general Jvenes Gestantes
AO
2009 2009 2004 2004 2009
POBLACIN / MUESTRA
4.079 165 3.239 3.239 19.495 Total = 660 18-20 aos = 79
%
0,2% 0,58 % 0,59 % 0,65 % 0,22 % 19,7 % 13,9 % 16,2 % 17,6 % 24,5 % 25,0 % 10,8 % 13,6 % 10,0 % 9,1 %
FUENTE
FEDESALUD, 2010 Universidad CES, 2010 Instituto Nacional de Salud, 2004 Instituto Nacional de Salud, 2004 Instituto Nacional de Salud, 2009
2.4 Coinfeccin VIH/Sida otras enfermedades

Las implicaciones teraputicas y pronsticos de la coinfeccin entre VIHSida y otras enfermedades son relevantes en trminos de tamizaje de varias enfermedades en serie (esto es, al mismo tiempo), manejo de las personas afectadas, complicaciones, eventos adversos a medicamentos, adherencia a la TAR / fracaso teraputico, o menor sobrevida (33). Las coinfecciones ms estudiadas en nuestro medio han sido tuberculosis, Hepatitis B, Hepatitis C y sfilis. Los datos disponibles de coinfeccin VIH/Sida y TB proceden en primera instancia del SIVIGILA (tabla 12).
Tabla 12. VIH-SIDA y co-infecciones, Colombia, 2000-2010
ENFERMEDAD Hepatitis B Hepatitis C AO 2004 2009 2004 2000 2009 REGIONES / CIUDADES Medelln Barranquilla Medelln Bogot Cali Medelln Vigilancia Centinela de VIH en personas con TB MPS-INS 2009-2010 2009-2010 Cali Bucaramanga Barranquilla POBLACIN / MUESTRA 251 103 251 286 57 132 118 57 73 VALOR* 38,6% 3,88% 0,8% 1,4% 4,5% 5,3% 9,1% 1,7% 24,2% 10,3% Vigilancia Centinela de VIH en personas con TB MPS-INS, 20092010. Datos preliminares. Cruz y cols., 2010 FUENTE Hoyos-Orrego A. y cols., 2006 Polo P. y cols., 2010 Hoyos-Orrego A. y cols., 2006 Murcia Aranguren M. y cols., 2001
2002
Bogot
21-24 aos = 148 25-29 aos = 165 30 a. y ms = 233
Bautista y cols., 2004
2005 HSH 2006
Villavicencio Bogot Barranquilla Cartagena Medelln
52 630
Secretara Departamental de Salud del Meta Secretara Distrital de Salud, Onusida y LIGASIDA
2010
Pereira Bogot Cali Ccuta
2.562
5,6 % 15,0 % 24,1 % 10,9%
MPS/UNFPA
TB (M. tuberculosis) TB (M. avium) Sfilis
2002 2005
Bogot Villavicencio Acacas
514 236
0,8 % 0,64 % 1,27 %
Montao S.M. y cols., 2005 Secretara Departamental de Salud del Meta, 2005 Onusida y Secretara Distrital de Salud Barranquilla Secretara Distrital de Salud, Onusida y LIGASIDA
2006 MTS 2007
Barranquilla Bogot Medelln
120 529 1.674
3,33 % 0,76 % 0,64 % 0,81 % 3,26 % 2,22 %
2008
Cali Bucaramanga Barranquilla
MPS y UNFPA
2002 UDI 2010 2009 2003
Bogot Medelln Pereira Bajo Cauca Antioqueo Bogot, Medelln
111 237 297 323 500
1,0 % 3,8 % 1,9 % 0,619 % 1,8 %
Meja I., 2005 MPS, UNODC y Universidad CES Universidad CES, 2010 Beltrn y cols., 2009
DESM Politransfundidos
En 2007, Cceres y cols. (34) encontraron en un estudio de seguimiento a una cohorte de adultos con TB residentes en rea urbana de Bucaramanga que uno de los factores de riesgo para abandono de tratamiento fue tener diagnstico de VIH/Sida (HR=2,94, IC95% 1,60-5,39). De igual manera, reportaron factores similares de abandono de terapia de TB a aquellos atribuidos a falla de TAR (11): inicio de sntomas mayor de dos meses (HR=14,25, IC95% 1,80-112,7), estrato socioeconmico bajo (HR=3,90, IC95%2,11-9,26), tener entre 21 y 30 aos (HR=20,61, IC95% 2,43-175,4), haber estado privado de la libertad (HR=2,23, IC95% 1,00-5,36), tener ms de dos faltas al tratamiento (HR=6,62, IC95% 2,81-15,586). Arbelez y cols. (35) demostraron en un estudio de cohortes que la profilaxis para TB fue efectiva en PVVS, independientemente del estado inmune, virolgico y el tratamiento antirretroviral recibido.
48
49
En el perodo 2008-2011, la coinfeccin TB-VIH oscil entre 9,9% y 10,6% de todos los casos con TB. El promedio anual de coinfeccin a nivel nacional super los mil casos en el perodo; las reas con mayor reporte de este tipo agruparon 76% de los casos y fueron Antioquia, Valle, el Distrito Capital, Santander, el Eje Cafetero (Risaralda, Quindo), Barranquilla, el Gran Tolima (Tolima, Huila) y Meta (tabla 13). La prevalencia de coinfeccin de las personas con VIH/Sida y con diversas patologas o situaciones tambin ha sido estudiada por diversos grupos de trabajo nacionales. Murcia y cols. (10) reportaron una prevalencia de TB igual a 2,6% (43/1.622) en cultivos de 286 personas con Sida en tres hospitales de Bogot, habiendo encontrado Mycobacterium tuberculosis y M. avium, y sugirieron utilizar cultivos de mltiples fluidos en vez de la prctica habitual de uno solo (esputo). Garca y cols. (36) reportaron 113 PVVS coinfectados con TB, 92% de los cuales eran hombres; la adherencia a tratamiento para TB fue de 86,2%. En estos estudios, el grupo etario ms afectado fue el comprendido entre los 25 y los 34 aos de edad. Un aspecto ms preocupante consisti en que los autores reportaron fallas en el sistema de informacin, especficamente en la posibilidad de seguimiento de las personas, y evidenciaron la necesidad de fortalecer programas de prevencin y control. Entre 2004 y 2005, Arciniegas y cols. (37) realizaron una revisin de historias clnicas y archivos de laboratorio de personas egresadas con diagnstico de tuberculosis extrapulmonar en Pereira; las localizaciones ms frecuentes fueron pleural, menngea y ganglionar; la estancia prolongada se relacion con demora en el diagnstico y con Sida, siendo mayor la mortalidad en este caso. Hoyos y cols., (9) en 2006 reportaron una seroprevalencia de hepatitis B y C inferior a 5%, que los autores correlacionaron con una baja ocurrencia de transfusiones y de uso de drogas endovenosas entre los HSH estudiados. En 2010, Cruz y cols. (38) estudiaron una cohorte de 57 personas para evaluacin clnica y de laboratorio de sfilis, encontrando coexistencia con VIH/Sida en 5,3% de los casos. En 2001, Flrez y cols. (39) encontraron parasitosis por Blastocystishominis, Entamoebahystolitica, y Cryptosporidiumen en 115 PVVS de nueve hospitales de Bogot, con una prevalencia total de 59,1%.
Tabla 13. Coinfeccin TB - VIH/Sida por departamentos; Colombia, 2008-2010

Entidad Territorial de Residencia Antioquia Valle Bogot Santander Barranquilla Risaralda Huila Meta Quindo Tolima Crdoba Cundinamarca Caldas Cesar Cauca Norte Santander Choc Cartagena Atlntico Sta. Marta Caquet Magdalena Guajira Bolvar Putumayo Casanare Nario Amazonas Sucre Boyac Guaviare Vichada Desconocido Arauca Exterior San Andrs Vaups Guaina 2008 255 114 131 49 33 40 22 27 31 22 11 15 20 10 12 15 15 23 13 10 5 13 7 3 9 5 5 1 4 1 3 2 3 2 0 0 0 1 2009 217 129 118 73 59 43 43 28 36 33 32 25 17 18 20 10 19 12 10 11 13 10 1 7 5 6 2 5 4 5 2 0 0 2 0 1 1 1 2010 250 190 123 58 64 54 39 42 29 26 29 31 21 29 19 25 16 13 19 17 14 9 15 10 5 7 7 6 3 3 2 2 1 0 3 2 1 0 TOTAL PERODO 722 433 372 180 156 137 104 97 96 81 72 71 58 57 51 50 50 48 42 38 32 32 23 20 19 18 14 12 11 9 7 4 4 4 3 3 2 2
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2.5 VIH/Sida Y otras situaciones de salud

La transfusin de componentes sanguneos es un tratamiento ampliamente utilizado, pero tambin ha representado un riesgo de transmisin de agentes infecciosos, en particular VIH/Sida. Beltrn y cols. (12;13) en 2003 reportaron, tras un estudio en cuatro hospitales colombianos, que la frecuencia de seropositividad para el virus de la inmunodeficiencia humana fue de 1,8%, (IC95% 0,5-3,1) y la de hepatitis B fue de 18,6% (IC95% 15,122,1). En su momento, sealaron que recibir ms de 48 unidades de sangre o componentes por un tiempo superior a un ao, ser hemoflico o haber sido transfundido antes de 1993 eran factores de riesgo. En el perodo 2007-2009, tras un anlisis de casi dos millones de unidades de sangre en 26 bancos de sangre departamentales, encontraron 1.165 unidades infectadas confirmadas por WB, con una tasa nacional ajustada de 102 casos confirmados para VIH/Sida por cada 100.000 unidades donadas; algunos departamentos (especficamente, Casanare, Guajira, Atlntico, Arauca, Cauca y Caquet) superaron esta cifra. Por su parte, para el caso de los accidentes ocupacionales y de riesgo biolgico en el sector salud, las estadsticas internacionales y nacionales son muy similares a las locales. Por ejemplo, un estudio de Acosta y cols. (40) a propsito de la atencin de PVVS en Cali, se detect una prevalencia de accidentabilidad del 42,6% en trabajadores del rea de la salud; de estos, el 19,8% presentaban tres o ms accidentes en el sitio de trabajo; sin embargo, 27,5% no lo notificaron. En este mismo estudio, se encontr que el 65,5% de los trabajadores encuestados no tena vacunacin para hepatitis B (VHB) y un 16,4% eran seropositivos para esta enfermedad; las lesiones ms frecuentes fueron puncin (69,2%) y herida (21,8%); estas lesiones haban sido producidas por agujas hipodrmicas huecas (59%) y por instrumentos cortantes (18%). Igualmente, se report una tasa de incidencia de lesiones accidentales en odontlogos del 10,2%; en higienistas orales del 5,4%, y en auxiliares de odontologa del 5,2%. Estas cifras slo fueron superadas por las encontradas en relacin con bacterilogos y laboratoristas. El estudio revel que solamente una tercera parte de los trabajadores implicados en accidentes siguieron los pasos del protocolo de bioseguridad en los procedimientos del trabajo, mas no da cuenta del nmero de profesionales de salud encuestados que se infectaron con VIH/Sida.
MORTALIDAD POR VIH/SIDA

De cul ha sido la progresin general de decesos por la enfermedad desde 1985 a 2009, y especfica para el perodo 2006-2009 por sexo, ubicacin, y afiliacin.
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MORTALIDAD pOR VIH/SIDA
3. Mortalidad por VIH/Sida

En Colombia, pese a la normativa vigente desde 2003vii y al cambio al RUAFND, solo se cuenta con datos de mortalidad hasta 2009. La figura 8 muestra las tasas de mortalidad por ao y sexo entre 1991 y 2009. En el subperodo 1991 a 2005, la tasa de mortalidad total mostr un patrn ascendente, pasando de 0,75 por 100.000 habitantes en 1991 a 5,37 por 100.000 en 2005. El mximo valor se registr en 2004, en el que la tasa de mortalidad alcanz 5,74 casos por 100.000. Si se analiza esta variable por sexo, se tiene que la tasa de mortalidad masculina mostr una tendencia creciente, pasando de 1,37 por 100.000 habitantes en 1991 a 8,68 por 100.000 en 2005, con un pico mximo en 2004, cuando hubo 9,13 defunciones por 100.000. De igual manera, la tasa de mortalidad femenina creci desde 0,15 por 100.000 en 1991 a 2,15 por 100.000 en 2005 y alcanz su cifra mxima en 2004, con 2,43 defunciones por 100.000 habitantes. No obstante, durante el perodo comprendido entre 2006 y 2009 la tasa de mortalidad general alcanz 5,67 fallecimientos por 100.000; en hombres se mantuvo entre 8,54 y 8,83 defunciones por 100.000 habitantes, y en mujeres alcanz el mximo valor de toda su serie, con 2,58 por 100.000 en el ao 2007, sugiriendo un cambio en la tendencia ascendente hacia una estabilizacin e incluso disminucin de las tasas de mortalidad en 2009, coincidiendo con tendencias regionales y mundiales de reduccin del nmero de pacientes fallecidos en este tiempo. Claramente, el patrn de incremento de la epidemia a lo largo de casi veinte aos fue ascendente. Sin embargo, resulta interesante que la razn de masculinidad pas de 9,3 en 1991 a 4,0 en 2005, mantenindose estable alrededor de 3,6 en el perodo 2006-2009. Expresado de otro modo, por cada mujer fallecida murieron nueve hombres en 1991 versus cuatro hombres en 2009. Este dato expresa el comportamiento epidemiolgico de la enfermedad que sugiere un cambio de patrn de una franca epidemia a fines de la dcada de 1990 a una focalizacin en grupos de riesgo a comienzos del siglo XXI, cuya denominacin dada la comprensin del fenmeno de estigma y rechazo a las PVVS pas a ser grupos en contextos de vulnerabilidad.
vii Repblica de Colombia - Congreso Nacional. Ley por la cual se reforman algunas disposiciones del Sistema General de Pensiones previsto en la Ley 100 de 1993 y se adoptan disposiciones sobre los Regmenes Pensionales exceptuados y especiales. Ley 0797 de 2003 (enero 29).
54
55
Las figuras 9 y 10 muestran las tasas de mortalidad por VIH/Sida distribuidas por grupo etario entre 1997 y 2009. La franja de mayor nmero de fallecimientos abarc los grupos desde 20-24 aos hasta 55-59 aos. En hombres, la tasa ms elevada se evidenci en el grupo de 30-34 aos, seguida por aquellas en los grupos entre 35-39 y 40-44 aos; la tasa mxima de mortalidad masculina se present en 2004 y 2005 en el grupo de 30-34 aos, con 23,79 y 24,64 defunciones por 100.000 habitantes, respectivamente. En mujeres, la tasa ms elevada se observ en el grupo de 30-34 aos, seguida por el grupo de 35-39; la tasa mxima de mortalidad femenina se present en dos momentos, uno en 2004 con 6,09 (grupo 30-34 aos) y 5,59 fallecimientos (grupo 35-39 aos) por 100.000, y otro en 2007, con 6,27 (grupo 30-34 aos) y 6,44 muertes (grupo 35-39 aos) por 100.000 habitantes. La tabla 14 muestra la distribucin de casos de mortalidad por VIH/Sida por departamento entre 1991 y 2009. En el Distrito Capital se presentaron 5.527 (21,5%) defunciones por VIH/Sida en tal perodo, seguido de Valle del Cauca (4.303, 16,7%), Antioquia (3.272, 12,7%), Atlntico (2.134, 8,3%), Bolvar (1.172, 4,6%), Santander (1.021, 4,0%), Risaralda (954, 3,7%), Quindo (813, 3,2%), Norte de Santander (776, 3,0%) y Cundinamarca (609, 2,4%). Estos entes territoriales concentraron el 80% de las defunciones totales en el perodo; es llamativo constatar que, en general, el mayor nmero de casos se registr en el perodo 2004-2005. Si se observan estas tasas y su distribucin, puede identificarse que una fraccin de la poblacin nacional econmicamente activa est claramente comprometida. Este dato, sumado al costo invertido previamente en tratamiento, al recorte de la esperanza de vida de por lo menos 15 a 55 aos (asumiendo una esperanza de vida de 75 aos en 2010) y el riesgo de infeccin por VIH dado que es una enfermedad que no tiene curacin, presentan un panorama que exige fortalecimiento del sector salud en materia de promocin y prevencin; el perodo 2004-2005 fue el perodo en el que el Dane registr ms muertes por VIH/Sida en ambos sexos, en los grupos de edad arriba mencionados. Alvis y cols. (41) sealaban desde Cartagena lugar en el que se identific el primer caso de VIH/Sida y que es una ciudad afectada por pobreza y desempleo en el 50% de los habitantes que:
() el impacto socioeconmico del VIH/Sida no es solo importante para el individuo y su familia, frente a los altos costos que representa el tratamiento, sino que genera prdidas en la productividad individual por disminucin de capacidades en el trabajo y prdidas del capital humano por muertes en la poblacin econmicamente activa.
En el ao 2001, se reportaron en las estadsticas nacionales las siguientes cifras: 13.166 casos de infeccin por VIH, 6.437 casos de Sida y 3.722 muertes. Los datos arrojados en la encuesta evidencian que los grupos etarios entre 15 y 44 aos fueron los ms afectados, pues aportaban ms del 70% de aos perdidos de vida potencial productiva y de valor financiero de los mismos, ascendiendo a casi COP$ 23.000 millones en 2000 (aproximadamente COP% 250.000 millones a 2011). A partir de los registros de defuncin del subperodo 1985-2001 empleados por el Dane, Rodrguez y cols. (42) realizaron un estudio para levantar las estadsticas de mortalidad por VIH/Sida, encontrando una tasa de mortalidad especfica promedio de 2,37 por 100.000 habitantes, con una razn de masculinidad de 9:1 (habiendo pasado de 12:1 en 1988 a 7:1 en 1996 y a 5:1 en 1998), y afeccin de los grupos etarios entre 25 y 44 aos, en los que se presentaron el 70% de los fallecimientos; la tendencia fue ascendente desde 1998. Las infecciones fueron la causa bsica de la muerte, con un predominio de las causadas por micobacterias (6,3% de todas las defunciones) y por neumocistosis (Pneumocystis jiroveciviii, 4,5%). La situacin actual reafirma lo encontrado para el subperodo 1985-2001; en 1985, el VIH/Sida era la causa nmero 42 de mortalidad, tuvo el puesto 15 en 2001 (42) y hoy es la causa nmero 11, corroborado esto por los datos de tiempo de vida saludable perdido (27).
viii Anteriormente conocido como Pneumocystis carinii hasta un cambio de nomenclatura del Cdigo Internacional de Nomenclatura Biolgica (International Code of Botanical Nomenclature) formulado en 2005.
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Figura 8.
16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0

Razn H-M Hombres Mujeres Nacional 1985 0,1 0,06 0,06 0,06 1986 0,7 0,06 0,09 0,08 1987 6,8 0,27 0,04 0,15 1988 5,5 0,44 0,08 0,26 1989 12,2 0,73 0,06 0,4 1990 14,3 1,29 0,09 0,68 1991 1992 1993 10,3 9,2 9,3 1,37 3,30 4,28 0,15 0,32 0,46 0,75 1,79 2,34 1994 8,7 5,49 0,63 3,03 1995 8,3 6,45 0,77 3,57 1996 7,6 6,94 0,91 3,88 1997 6,6 6,66 1,01 3,80 1998 5,0 6,18 1,25 3,68 1999 5,5 7,36 1,34 4,31 2000 2001 2002 2003 4,2 4,7 4,9 3,7 7,94 8,62 8,35 8,36 1,63 1,82 1,97 2,26 4,74 5,18 5,12 5,27 2004 3,8 9,13 2,43 5,74 2005 4,0 8,68 2,15 5,37 2006 3,8 8,61 2,27 5,40 2007 3,4 8,83 2,58 5,67 2008 3,7 8,54 2,31 5,39 2009 3,4 8,11 2,38 5,21

25 00 24 00 23 00 2200 21 00 20 00 19 00 18 00 17 00 16 00 15 00 14 00 13 00 12 00 11 00 10 00 9 00 8 00 7 00 6 00 5 00 4 00 3 00 2 00 1 00 0 00 0a4 5a9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80 SD
Tasas de mortalidad por VIH/Sida por 100.000 habitantes, por ao y sexo; Colombia, 1991-2009
Figura 9.
Fuente: Observatorio Nacional de la Gestin en VIH MPS / Dane, 2011.
Tasas de mortalidad por VIH/Sida por 100.000 habitantes, por ao y grupo etario; Colombia, 1997-2009 (negro: hombres; rojo: mujeres; gris: total)
59
Tabla 14. Casos de mortalidad por VIH/Sida por departamento; Colombia, 1991-2009
2.343 1.117 1.326 1.479 1.467 1.444 1.713 1.907 2.112 2.115 2.205 2.430 2.305 2.343 2.397 2.395 2009
279 189 272 125 115 344
75
20
60
68
20
16
31
35
62
10
72
76
64
15
69
94
30
80
59
22
Figura 10. Tasas de mortalidad por VIH/Sida por 100.000 habitantes, por ao y grupo etario; Colombia, 1997-2009
25,00 24,00 23,00 22,00 21,00 20,00 19,00 18,00 17,00 16,00 15,00 14,00 13,00 12,00 11,00 10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00
2008
268
219
329
129
117
346
68
25
54
19
67
15
22
47
81
64
34
65
12
68
97
43
71
53
27
2007
297
230
328
116
379
73
22
58
98
58
22
18
33
74
21
66
73
12
68
98
82
31
40
72
2 1 4 2 2 2 6 5 1 1 1 0 3
2006
271
193
348
118
379
47
26
71
65
13
11
23
26
59
83
69
68
64
97
12
59
20
90
39
65
2005
250
206
368
113
118
379
40
11
55
57
17
15
17
24
41
91
72
63
59
98
40
20
42
67
2004
0a4
5a9
10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79
_ 80
SD
255
211
415
114
1997-H 1997-M 1997-T 1998-H 1998-M 1998-T 1999-H 1999-M 1999-T 2000-H 2000-M 2000-T 2001-H 2001-M 2001-T 2002-H 2002-M 2002-T 2003-H 2003-M 2003-T 2004-H 2004-M 2004-T 2005-H 2005-M 2005-T 2006-H 2006-M 2006-T 2007-H 2007-M 2007-T 2008-H 2008-M 2008-T 2009-H 2009-M 2009-T
386
47
19
75
51
10
17
27
26
55
91
16
82
62
75
82
10
70
13
98
49
42
0,13 0,31 0,22 0,55 0,84 0,69 0,64 0,54 0,59 0,69 1,04 0,86 1,18 0,64 0,91 0,88 0,64 0,77 1,21 1,02 1,12 0,94 1,22 1,08 0,99 0,85 0,92 0,86 0,71 0,79 1,05 0,57 0,81 0,37 0,53 0,44 0,46 0,77 0,61
0,04 0,00 0,02 0,13 0,00 0,07 0,13 0,05 0,09 0,13 0a4 0,13 0,04 0,13 0,09 0,30 0,13 0,22 0,13 0,18 0,15 0,26 0,09 0,18 0,26 0,14 0,20 0,13 0,14 0,13 0,22 0,23 0,23 0,09 0,14 0,11 0,09 0,14 0,12
0,00 0,05 0,02 0,09 0,05 0,07 0,00 0 ,05 0 ,02 0 ,23 0 ,14 0,19 0,04 0,14 0 ,09 0,09 0,00 0,05 0,09 0,05 0,07 0,26 0,18 0,22 0,13 0,09 0,11 0,17 0,05 0,11 0,09 0,18 0,13 0,00 0,05 0,02 0,04 0,14 0 ,09
0,48 0,21 0,35 0,32 0,26 0,29 1,00 0,10 0,55 1,03 0,41 0,72 0,86 0,56 0,71 0,90 0,80 0,85 0,68 0,70 0,69 0,67 0,44 0,56 0,56 0,59 0,57 0,65 0,73 0,69 1,18 0,48 0,84 0,67 0,47 0,58 0,98 0,28 0,64
2,24 0,30 1,26 4,70 1,63 3,15 6,54 2,23 4,36 6,10 2,03 4,04 5,85 1,83 3,82 7,36 2,36 4,83 6,73 2,39 4,53 6,26 3,43 4,83 6,34 2,23 4,26 4,67 2,10 3,38 6,90 2,44 4,67 6,58 2,57 4,59 4,85 2,19 3,54
6,18 1,35 3,71 11,92 2,92 7,31 14,96 2,94 8,81 16,22 3,76 9,85 16,82 4,05 10,29 14,64 5,35 9,90 15,11 5,02 9,96 14,68 4,98 9,74 12,92 4,37 8,56 14,39 4,93 9,57 12,02 5,32 8,60 12,97 3,96 8,37 13,00 3,86 8,34
9,62 1,27 5,33 16,16 3,02 9,39 18,91 3,07 10,74 20,75 4,01 12,11 23,09 3,96 13,22 21,78 4,96 13,09 20,99 5,72 13,11 23,40 6,09 14,47 18,59 5,51 11,85 19,22 4,05 11,41 20,15 6,27 13,02 18,85 6,33 12,42 17,87 4,93 11,23
9,53 1,17 5,21 17,88 2,62 10,00 20,28 3,25 11,49 21,23 3,24 11,94 21,52 4,25 12,59 20,63 3,34 11,68 21,16 4,14 12,34 23,79 5,59 14,35 24,64 5,08 14,48 20,69 4,90 12,49 0a4 6,44 14,25 20,76 5,00 12,59 19,68 5,62 12,39
7,80 0,45 4,00 13,77 1,56 7,44 19,50 2,00 10,41 20,14 3,13 11,30 21,47 4,49 12,64 22,76 3,89 12,95 20,92 4,86 12,58 22,37 3,66 12,66 23,49 3,78 13,26 20,15 4,52 12,03 19,96 5,25 12,31 19,37 4,87 11,81 17,95 5,24 11,32
6,22 0,90 3,48 10,95 1,30 5,97 12,78 2,39 7,42 14,57 1,90 8,02 17,76 1,82 9,50 15,04 2,49 8,52 17,00 2,83 9,62 18,98 3,31 10,81 16,15 2,86 9,22 21,34 4,73 12,66 16,68 3,88 10,00 17,73 3,61 10,37 17,19 4,44 10,54
4,43 0,86 2,59 8,47 1,24 4,74 9,92 1,05 5,34 12,33 2,01 7,00 13,27 1,56 7,21 11,77 2,19 6,82 13,13 2,55 7,65 14,84 3,10 8,75 14,63 1,95 8,04 15,35 2,26 8,54 17,15 3,48 10,02 15,94 2,53 8,92 14,39 2,77 8,31
3,15 0,17 1,60 8,75 1,35 4,91 7,49 0,50 3,87 10,04 0,32 5,01 11,19 1,71 6,29 10,24 1,64 5,79 9,78 2,13 5,82 13,44 2,30 7,66 12,46 2,46 7,27 11,56 2,73 6,97 13,70 2,14 7,68 14,20 2,06 7,87 12,72 2,52 7,39
2,66 0,00 1,26 5,39 0,39 2,76 5,68 0,76 3,09 5,35 0,93 3,03 7,46 1,10 4,12 6,74 0,72 3,59 7,79 1,78 4,65 8,75 0,87 4,64 10,88 1,69 6,09 11,36 2,61 6,80 10,21 1,09 5,45 11,21 2,37 6,59 11,65 2,40 6,81
1,11 0,25 0,66 4,07 0,24 2,05 3,45 0,47 1,88 2,59 0,23 1,34 4,04 0,45 2,14 4,42 0,43 2,30 4,76 1,05 2,79 6,71 0,82 3,58 6,78 0,60 3,50 6,46 0,39 3,32 11,19 0,19 5,35 7,32 0,95 3,95 9,01 1,86 5,22
1,06 0,00 0,50 2,45 0,00 1,15 2,75 0,91 1,78 3,37 0,00 1,58 3,97 0,29 2,01 4,54 0,56 2,41 3,49 0,27 1,77 4,96 0,53 2,58 4,52 1,03 2,46 5,59 0,50 2,83 4,28 1,20 2,61 5,82 0,46 2,90 4,87 1,13 2,83
0,52 0,44 0,48 1,00 0,00 0,46 2,41 0,00 1,10 1,40 0,00 0,64 1,36 0,38 0,83 3,53 0,00 1,62 1,30 1,10 1,19 3,01 0,00 1,37 2,12 0,35 1,16 4,38 0,73 2,59 3,95 1,44 2,57 4,26 0,35 2,10 2,43 0,65 1,44
0,70 0,00 0,30 1,33 1,96 1,69 1,89 0,93 1,34 2,39 0,88 1,52 0,57 1,26 0,97 2,70 0,80 1,61 3.08 0,38 1,53 2,45 0,36 1,25 1,87 1,04 1,40 5,41 0,67 2,69 2,61 0,00 1,11 3,37 0,00 1,44 3,69 0,90 2,09
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
2003
229
188
391
160
366
40
18
52
58
14
10
23
16
40
70
60
60
65
71
51
10
87
28
61
2002
221
209
404
129
336
33
17
38
42
15
17
14
19
33
81
62
49
76
64
85
35
40
51
2001
275
196
388
112
325
40
14
32
56
11
17
32
75
38
82
77
52
93
53
10
37
46
2000
239
163
422
334
32
78
16
16
39
13
16
24
49
51
67
65
52
72
22
32
41
10
1999
258
135
353
305
41
79
10
31
12
15
50
32
62
79
27
71
13
31
37
1998
200
132
286
231
30
95
11
27
17
10
18
40
17
43
60
21
74
11
31
26
1997
205
158
310
241
11
45
36
11
40
10
57
62
32
46
10
22
33
1996
235
435
256
87
15
29
24
13
24
13
68
59
36
53
26
17
1995
208
405
244
82
18
39
13
18
11
37
44
31
21
41
21
30
1994
154
396
195
57
27
14
10
22
44
28
25
38
26
11
24
50
83
15
17
14
12
19
26
0,00 0,00 0,00 0,00
San Andrs y Providencia
Norte de Santander
Valle del Cauca
Cundinamarca
La Guajira
Extranjeros
Guaviare
Santander
Putumayo
Casanare
Risaralda
Crdoba
Caquet
Sin dato
Quindo
Vichada
Guaina
Huila
Sucre
Tolima
Vaups
Boyac
Bolvar
Caldas
Choc
Cauca
Cesar
Nario
60
61
Fuente: Observatorio Nacional de la Gestin en VIH MPS / Dane, 2011.
1993
1992
1991
DEPARTAMENTO
Bogot, D.C.
Amazonas
Antioquia
Atlntico
Magdalena
Arauca
Meta
TOTAL
261
108
37
14
13
45
637
100
225
141
36
12
11
17
24
11
15
849
135
273
140
67
18
16
13
22
39
13
26
16
11
12
ACCESO A SERVICIOS DE SALUD

De cmo es el acceso de la poblacin en general, los grupos en situacin de vulnerabilidad y las personas viviendo con VIH/SIDA a las diferentes medidas de promocin y prevencin, -condones en particular-, as como a la TAR.
62
63
AccESO A SERvIcIOS DE SALUD
4. Acceso a servicios de salud

4.1 Prevencin
4.1.1 Conocimientos, actitudes Y prcticas
El conocimiento que diversos grupos de poblacin tienen sobre los derechos sexuales y reproductivos (DSR) y el VIH/Sida es, por decir lo menos, incompleto, fragmentario, sujeto a creencias y, no en pocas situaciones, susceptible a los riesgos: varios conjuntos de CAP han sido estudiados a lo largo del perodo 1983-2010 (tabla 15). Una encuesta nacional realizada por el Fondo Mundial entre 5.000 jvenes mostr que su conocimiento sobre DSR es alto, pero se requiere un esfuerzo educativo adicional para que alcance el total de poblacin. Luego de treinta aos de epidemia de VIH/Sida, con todos los medios de comunicacin y la internet a disposicin del pblico, entre 93% y 98% de los ciudadanos han odo hablar de la enfermedad: en este sentido, el resultado encontrado por diferentes encuestas ejecutadas en especial en el perodo 2006-2010 a nivel nacional o territorial y por diversos organismos, sean gubernamentales o no (el MPS, el UNFPA, Profamilia, Onusida, Secretara de Salud del Meta y Secretara Distrital de Salud de Bogot) fue altamente consistente en sealar este punto entre dos extremos de baja o alta conciencia sobre el VIH/Sida: las personas privadas de la libertad (PPL) y los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) respectivamente. La percepcin del riesgo de adquirir VIH entre diversos segmentos de la poblacin y grupos vulnerables es ms variable, oscilando entre el 43% de los UDI y el 94% de las MTS, principalmente en las grandes ciudades en particular, en aquellas mencionadas en el captulo 2 como las de mayor proporcin de casos incidentes de VIH/Sida. Dichos datos sugieren, por una parte, una percepcin parcial, incompleta, del problema, y esfuerzos de IEC aislados e inconexos sobre los grupos en situacin de vulnerabilidad, lo cual amerita anlisis e intervencin a escala nacional.
64
65
Tabla 15. Conocimientos y actitudes sobre VIH/Sida por subgrupos; Colombia, 1983-2010
PREGUNTA GRUPO / GRUPO VULNERABLE / SITUACIN Jvenes (acceso IEC) Conoce sobre DSR AO 2005 2006 1990 Mujeres 15-49 aos 1995 2000 2005 2010 Poblacin General Jvenes 15-24 aos 2007 2007 2007 2005 HSH 2006 Ha odo hablar sobre el VIH/ Sida MTS 2007 Bogot Bogot Bogot Medelln Barranquilla 2008 Bucaramanga Cali PPL UDI Jvenes 2007 2010 2007 2005 HSH Ha obtenido informacin sobre VIH a travs de equipos de salud MTS 2006 2007 2005 2006 2007 PPL 2007 Bogot Medelln Pereira Bogot Villavicencio Bogot Bogot Villavicencio Bogot Bogot Bogot 554 237 297 567 52 630 527 236 529 385 554 1.674 630 527 385 98,1% 99,6% 97,5% 98,1% 99,1% 94,3% 99,1% 93% 94,6% 96,0% 17,0% 60,0% 58,8% 60,6% 51,0% 43,3% 74,7% 44,0% Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 MPS, UNODC y Universidad CES Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 Secretara Departamental de Salud del Meta, 2005 Secretara Distrital de Salud, Onusida y LIGASIDA Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 Secretara Departamental de Salud del Meta, 2005 Secretara Distrital de Salud, Onusida y LIGASIDA Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 Conoce cmo prevenir el VIH MPS y UNFPA UDI Bogot Valle del Cauca Bogot Villavicencio Nacional 11.585 38.355 49.818 577 510 567 52 98,5% 98,0% 98,6% 96,3% 98,9% 97,3% 96,2% Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 MPS y UNFPA, 2008 Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 Secretara Departamental de Salud del Meta, 2005 Secretara Distrital de Salud, Onusida y LIGASIDA Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 MTS 2005 2007 PPL 2007 2010 2007 2009 1990 Mujeres 15-49 aos (uso de condn) 1995 2000 2005 2010 2005 Jvenes (condn) Jvenes (15-19) Jvenes (20-24) 2006 2007 2010 Nacional Nacional Valle del Cauca Nacional Bogot Medelln Pereira Bogot Boyac Nacional 455 237 297 577 5.367 11.407 37.734 49.818 2.373 4.833 510 9.100 7,760 36,6% 61,8% 43,7% 53,8% 79,5% 62,1% 76,9% 82,4% 75,2% 89,9% 93,6% 20,5% 28,3% OIM y Proyecto Fondo Mundial en Colombia, 2008 Fundacin FES Social, 2007 Profamilia y MPS(*) Profamilia y MPS Percepcin sobre el riesgo de adquirir VIH HSH Profamilia y MPS 2006 2007 2010 Bogot Bogot Barranquilla Cartagena Medelln Pereira Bogot Cali Ccuta Villavicencio Bogot 630 527 345 315 342 338 483 327 344 236 385 83,2% 66,7% 61,3% 59,7% 66,8% 54,8% 68,6% 78,0% 69,8% 63,8% 61,4% Secretara Departamental de Salud del Meta, 2005 Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 MPS, UNODC y Universidad CES Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 FEDESALUD, 2010 MPS/UNFPA REGIONES / CIUDADES Nacional Nacional POBLACIN / MUESTRA 2.221 4.779 VALOR* 85,6% 92,6% FUENTE OIM y Proyecto Fondo Mundial en Colombia, 2008a PREGUNTA GRUPO / GRUPO VULNERABLE / SITUACIN Jvenes AO 2007 2005 REGIONES / CIUDADES Bogot Villavicencio POBLACIN / MUESTRA 567 52 VALOR* 34,4% 83,3% FUENTE Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 Secretara Departamental de Salud del Meta, 2005 Secretara Distrital de Salud, Onusida y LIGASIDA Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007
2007
Poblacin General
* En la ENDS 2010, el conocimiento de la prevencin de transmisin del VIH/Sida usando condn con una sola pareja fiel hace parte del conocimiento comprensivo sobre la enfermedad all evaluado.
66
67
PREGUNTA
GRUPO / GRUPO VULNERABLE / SITUACIN
AO 2005 2006 2010
REGIONES / CIUDADES Villavicencio Bogot Barranquilla Cartagena Medelln Pereira Bogot Cali Ccuta Armenia Bogot Cali Ccuta
POBLACIN / MUESTRA 52 630 343 313 341 332 483 326 344 85 89 86 141 529
VALOR* 82,0% 87,3% 93,4% 91,3% 91,7% 91,4% 92,3% 97,1% 95,1% 42,0% 35,9% 52,3% 21,3% 86,59% 88,6%
FUENTE Secretara Departamental de Salud del Meta, 2005 Secretara Distrital de Salud, Onusida y LIGASIDA
4.1.2 Prcticas seXuales protegidas

Las tablas 16 a 18 muestran el uso de condn por subgrupos en el perodo 1983-2010. Pueden distinguirse tres momentos: a) la primera relacin sexual; b) la frecuencia de uso; y, c) cundo se us por ltima vez. Invariablemente, la respuesta ms frecuente fue uso de condn, en un porcentaje que vari entre el 9,4% para la poblacin general, y el 96% para las MTS, en una poca similar, en regiones similares y con estudios y tamaos de muestra similares.
HSH (condn)
MPS/UNFPA, 2010
Tabla 16. Uso del condn por subgrupos (primera relacin sexual); Colombia, 1983-2010
PREGUNTA MPS y UNFPA, 2011 GRUPO / GRUPO VULNERABLE / SITUACIN Poblacin general Secretara Distrital de Salud, Onusida y LIGASIDA Hombres Mujeres AO 2007 2009 2005 2006 MPS y UNFPA, 2008 Jvenes MPS y UNFPA, 2011 MPS Y UNFPA, 2011 Universidad CES, 2010 OIM y Proyecto Fondo Mundial en Colombia, 2008a Jvenes (15-19) Jvenes (20-24) En la primera relacin sexual 2006 2008 2007 2007 2010 2005 Bogot Valle del Cauca Nacional Villavicencio Barranquilla Cartagena HSH 2010 Medelln Pereira Bogot Cali Ccuta 2007 2005 JD 2006 2006 2008 Nacional Bogot Nacional REGIONES / CIUDADES Bogot Yopal POBLACIN / MUESTRA 577 909 1.758 882 1935 2.751 2.693 567 510 4.547 7.038 52 350 350 349 345 485 333 350 567 188 268 624 539 VALOR 9,4% 29% 71% 33,9% 36,4% 36,2% 42,1% 35% 30,4% 55,5% 49,1% 28,0% 22,3% 26,3% 25,8% 30,1% 28,5% 21,7% 36,6% 10,7% 39,9% 40.7% 31,7% 40,4% OIM y Proyecto Fondo Mundial en Colombia, 2008a Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 MPS/UNFPA FUENTE Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 Castaeda Porras y cols., 2009 Castaeda Porras y cols., 2009 OIM y Proyecto Fondo Mundial en Colombia, 2008a OIM y Proyecto Fondo Mundial en Colombia, 2008b Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 Fundacin FES Social, 2007 Profamilia y MPS Secretara Departamental de Salud del Meta, 2005
Conoce cmo prevenir el VIH
HSH (todas las formas)
2011
2007 MTS (condn) 2008
Bogot Medelln Barranquilla Bucaramanga Cali Barranquilla Bucaramanga Bogot Bajo Cauca Antioqueo Nacional Nacional
1.674
94,9% 87,4% 89,4% 21,0% 24,1% 40,9% 62,0% 67,7% 90,0%
MTS (todas las formas) PPL (todas las formas) DESM (condn) JD
2010 2010 2009 2005 2006
253 115 165 594 4.833
68
69
Tabla 17. Uso del condn por subgrupos (frecuencia de uso); Colombia, 1983-2010
PREGUNTA GRUPO / GRUPO VULNERABLE / SITUACIN AO 2003 2005 Jvenes 2006 2006 2008 HSH HSH (pareja estable) HSH (pareja casual) 2005 Villavicencio Nacional REGIONES / CIUDADES Montera POBLACIN / MUESTRA 1.728 841 1.898 2.637 2.586 52 VALOR 9,3% 22,1% 26,1% 24,7% 32,3% 31,3% 24,3% 2006 Bogot 226 38,5% Barranquilla Cartagena Medelln HSH 2010 Pereira Bogot Cali Uso frecuente (categora: siempre) Ccuta MTS MTS (clientes) MTS (parejas) MTS (ltimo ao) 2004 2005 2007 Montera Villavicencio Bogot Medelln MTS (ltimo mes) 2008 Barranquilla Bucaramanga Cali PVVS UDI (clientes) UDI (pareja estable) 2010 2004 Medelln Medelln Pereira Medelln Pereira 2005 JD 2006 2006 2008 Nacional 215 SD SD SD SD 180 257 590 503 1.674 337 330 341 333 472 328 339 69 236 529 19,4% 22,3% 20,3% 34,6% 27,1% 27,7% 14,1% 84,6% 74,2% 17,4% 77,5% 84,2% 87,9% 87,4% 88,8% 2,0% 33,6% 20,6% 21,5% 17,5% 20,6% 28,8% 22,9% 29,6% OIM y Proyecto Fondo Mundial en Colombia, 2008a OIM y Proyecto Fondo Mundial en Colombia, 2008b MPS, UNODC y Universidad CES Hoyos-Orrego A. y cols., 2006 MPS y UNFPA, 2008 Alvis y cols., 2007 Secretara Departamental de Salud del Meta, 2005 Secretara Distrital de Salud, Onusida y LIGASIDA MPS/UNFPA FUENTE
Eriksson y cols., 2004
OIM y Proyecto Fondo Mundial en Colombia, 2008a Secretara Departamental de Salud del Meta, 2005 Secretara Distrital de Salud, Onusida y LIGASIDA
En cuanto al uso del condn en la primera relacin sexual, los resultados son discordantes: en Bogot, solo una de cada diez personas report su uso, mientras que en un estudio CAP de SSR en Casanare (43) los resultados variaron, mostrando que por cada hombre que lo us, tres mujeres lo usaron; la cifra encontrada en hombres, 29%, se acerc a lo encontrado en los estudios de OIM en jvenes a nivel nacional, oscilando entre 34% y 42%, un joven por cada tres. En cuanto a grupos en situacin de vulnerabilidad, UNFPA y el MPS realizaron un estudio en siete ciudades, encontrando que entre 22% y 36% de HSH usaron condn en su primera relacin sexual; en JD, el estudio de OIM mostr una frecuencia de uso por primera vez entre 31% y 40%. Expresado de otra manera, al menos un joven de cada tres us el condn en su primera relacin sexual, un cambio respecto de estadsticas ms tempranas reportadas por Onusida (15), en las que solo el 15% de los hombres y 12% de las mujeres usaron condn en su primera relacin sexual. Respecto al uso frecuente de condn y en toda circunstancia, Eriksson (44) encontr en Montera en 2003 un bajo uso por parte de la poblacin joven (uno de cada diez) y un bajsimo uso entre PVVS (2%) (9). Estudios ms recientes sugirieron que para el perodo 2006-2010, entre 22% y 32% de los jvenes demostraron tal conducta. En los grupos en contextos de vulnerabilidad, el porcentaje encontrado entre HSH oscil entre 14% y 34% (45), y entre los UDI vari entre 20% y 33% (46); fue mucho ms comn su uso siempre en MTS, segn lo reportado por Alvis (47) y por un estudio del Ministerio de Proteccin Social - UNFPA en cuatro ciudades (48), con un 84%-88%, as como por la Secretara de Salud del Meta, con un 74%. Aqu es importante sealar una diferencia encontrada en los grupos de MTS, sealada por Rubio (4A):
() en efecto, en el escenario de las prcticas individuales, las mujeres no se protegen (...) no utilizan el condn. En el caso de las mujeres trabajadoras sexuales (), cuando se traslada el uso del condn a la intimidad (...) las mujeres abandonan el uso del condn con sus parejas (...).
Lo que no es un tpico nuevo, ya que Boshell (49;50) lo advirti en 1994:

Desde la perspectiva de la salud pblica y pensando en la poblacin sexualmente activa, la recomendacin prctica para la prevencin del contagio del VIH ha sido el uso sistemtico del condn. En ese sentido se han diseado y emitido las campaas del sector salud, sin perjuicio de que otros sectores hayan hecho sus propuestas desde su mbito de influencia. Sin embargo, las caractersticas propias de la enfermedad, su transmisin, especialmente por va sexual y su asociacin a comportamientos sexuales estigmatizados, han hecho que la discusin sobre su prevencin trascienda las fronteras de la salud pblica y se vuelva un problema de moral.
70
71
Tabla 18. Uso del condn por subgrupos (uso ms reciente); Colombia, 1983-2010
PREGUNTA GRUPO / GRUPO VULNERABLE / SITUACIN
Mujeres 25-65 aos Hombres Mujeres Mujeres 15-49 aos Mujeres 15-19 aos
En las mujeres trabajadoras sexuales (MTS), el reporte sobre el uso de condn con parejas en toda relacin sexual fue del 17%. En los usuarios de drogas intravenosas (UDI), 17%-21% de los encuestados manifestaron usar frecuentemente el condn con sus parejas (46). En los jvenes en contextos de desplazamiento (JD), las cifras oscilaron entre el 20% y el 30% de los encuestados. Las cifras encontradas en relacin con el uso del condn en la ltima relacin sexual difieren notablemente entre grupos. Castaeda y cols. (43) encuestaron 1.758 mujeres, encontrando una frecuencia de uso del 17%, similar a lo encontrado en un estudio en Bogot, y al estudio patrocinado por FEDESALUD en Boyac (51); la diferencia con los resultados hallados por la ENDS 2010, de 40% (52), puede explicarse por la edad de las mujeres que fue considerada en el estudio (de hecho, adolescentes). Un estudio de la FES en el Valle del Cauca (53) report que la frecuencia de uso del condn en jvenes alcanz el 55%, cifra similar a la reportada por el estudio de OIM, 51%, esta vez en una escala nacional. Respecto a los grupos en situacin de vulnerabilidad en el perodo 2006-2010, en los estudios de UNFPA y el MPS (45) la respuesta de los HSH sobre el condn en su ltima relacin sexual fue afirmativa en un 46% a 62% de los casos, siendo los sitios con menor frecuencia Medelln y Cartagena.
AO
2007 2009 2009 2010 2003 2005
REGIONES / CIUDADES
Bogot Yopal Boyac Nacional Montera Nacional
POBLACIN / MUESTRA
577 909 1.758 3192 11.571 1.728 869 1903
VALOR
15,0% 20,0% 17,2% 18,5% 40,1% 13,6% 44,6% 50,8% 55,3% 39,5% 80,3% 31,8% 74,2% 73,3% 45,4% 53,8% 47,9% 46,2% 59,1% 59,0% 62,5% 55,6% 63,7% 91,7% 97,0% 94,1% 96,9% 97,2% 95,5%
FUENTE
Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 Castaeda Porras y cols., 2009
FEDESALUD, 2010 Profamilia y MPS, 2010 Eriksson y cols., 2004 OIM y Proyecto Fondo Mundial en Colombia, 2008a
Jvenes
2006 2007 2007 Valle del Cauca Bogot Bogot Armenia 2010 Bogot Cali Ccuta
510 567 527 85 89 86 141 350 350 349 345 485 333 350 514 236 385 1.674
Fundacin FES Social, 2007 Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 MPS y UNFPA, 2011
2007
HSH
2010
Barranquilla Cartagena Medelln Pereira Bogot
MPS/UNFPA
En la ltima relacin sexual 2002 2005 2007 2008 MTS (clientes)
Cali Ccuta Bogot Villavicencio Bogot Medelln Barranquilla Bucaramanga Cali 2009 2010 2005 2007 MTS (parejas) 2008 Boyac Barranquilla Bucaramanga Villavicencio Bogot Medelln Barranquilla Bucaramanga Cali PPL (pareja estable) PPL (pareja casual) JD 2007 Bogot
Meja A. y cols., 2009 Secretara Departamental de Salud del Meta, 2005 Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 MPS y UNFPA, 2008
210 100 153 236 385
37,5% 88,0% 82,4% 68,9% 36,8% 42,4%
FEDESALUD, 2010 MPS YUNFPA, 2011
Secretara Departamental de Salud del Meta, 2005 Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007
1.674
53,6% 47,4% 47,0%
MPS y UNFPA, 2008
554 181 262
23,3% 37,6% 48,1% 51,5%
Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 OIM y Proyecto Fondo Mundial en Colombia, 2008a
2005
Nacional
72
73
Con las MTS qued confirmada una tendencia de uso del condn con clientes ms frecuentemente que con sus parejas: el estudio del Ministerio de Proteccin Social - UNFPA de 2008 (54) mostr una respuesta afirmativa entre el 95% y el 97%, casi la totalidad de las encuestadas. Estos datos sealan un agudo contraste con lo que ellas mismas expresaron en ese estudio cuando se refirieron a la relacin sexual ms reciente con sus parejas (una respuesta afirmativa entre 42% y 54%), estando la respuesta ms baja en las MTS de Medelln. Las PPL reportaron haber usado ms el condn con parejas casuales que con aquellas estables (38% vs. 23%). Por su parte, el estudio ms reciente sobre JD fue el de OIM en 2008, en el que se reporta una respuesta afirmativa de 48%-51% de uso del condn en esta poblacin. En cuanto al uso de condn femenino, el nico reporte corresponde a las MTS en cuatro ciudades del pas (48), en el que las cifras de uso oscilaron entre el 6% en Barranquilla y el 16% en Medelln. De forma prcticamente unnime, el principal motivo para no usar condones en la poblacin, sea general o en contextos de vulnerabilidad, es que no gusta, ya sea a los usuarios o a sus parejas. En jvenes, ms del 20% dio esa respuesta en 2005, mientras que en 2008 la respuesta de un tercio de los jvenes encuestados fue haber enfrentado una relacin inesperada. Entre tanto, la respuesta en 2005 de las MTS en Villavicencio fue desacuerdo con el cliente en 41% de los casos, mientras que en 2008, el estudio del MPS - UNFPA (54) la respuesta fue unnime respecto de la percepcin de sus clientes y sus parejas: no gusta; oscilando entre 32% de respuestas de desaprobacin al condn en Medelln, a 46% en Cali (tabla 19).
Tabla 19. Razones para el no uso del condn por subgrupos; Colombia, 1983-2010
PREGUNTA GRUPO / GRUPO VULNERABLE / SITUACIN Jvenes: no gusta Jvenes: relacin inesperada Jvenes: no le gusta Razn ms frecuente para no uso MTS: desacuerdo con el cliente AO 2005 2006 2006 2008 2007 2005 Valle del Cauca Villavicencio Medelln MTS (cliente): no le gusta 2008 MTS (pareja estable): no le gusta Barranquilla Bucaramanga Cali Medelln Barranquilla Bucaramanga Cali 1.674 Nacional REGIONES / CIUDADES Nacional POBLACIN / MUESTRA 96 171 1.434 1.167 510 236 VALOR 21,5% 23,4% 32.0% 33.3% 19% 41,2% 32,0% 40,9% 33,3% 46,4% 40,0% 42,8% 44,4% 37,9% MPS y UNFPA, 2008 FUENTE
OIM y Proyecto Fondo Mundial en Colombia, 2008a OIM y Proyecto Fondo Mundial en Colombia, 2008b Fundacin FES Social, 2007 Secretara Departamental de Salud del Meta, 2005
Es claro, indudablemente, que aquellas personas que hacen parte de grupos en contextos de vulnerabilidad son mucho ms conscientes del riesgo de adquirir VIH: por cada tres de ellos, solo dos personas de la poblacin general asumen esta realidad. Para esta pregunta en particular no parece haber una asociacin o relacin desde el punto de vista de la poca de la encuesta o de la ciudad donde esta fue realizada. Qu tanto tiene que ver este dato con la relacin equipo de salud usuario? Las encuestas de Onusida y de las secretaras de salud arrojan una luz parcial, debido al tamao relativamente pequeo de la muestra, pero son enfticas al sugerir que es necesario un esfuerzo mayor del equipo de salud para informar a las personas en general, no solo a los usuarios o a las PVVS, sobre los riesgos y consecuencias de la infeccin por VIH, con cifras entre 17% y 60%; estas cifras pueden sugerir el uso de otros medios para buscar informacin.
74
75
4.1.3 Acceso: condones Y pruebas para VIH/Sida

Las tablas 20 y 21 sugieren que el conocimiento de los HSH y las MTS sobre dnde realizarse la prueba del VIH es parcial: en varias ciudades que histricamente han exhibido un alto nmero de casos de VIH/Sida (captulo 2), el MPS y el UNFPA (7, 55, 56) encontraron que entre el 55% y el 83% de los HSH, y entre 55% y 73% de las MTS saben a dnde acudir para realizarse pruebas de laboratorio para VIH/Sida.
Tabla 20. Acceso a condones por subgrupos; Colombia, 1983-2010
PREGUNTA GRUPO / GRUPO VULNERABLE / SITUACIN Poblacin general Jvenes (15-19) Jvenes (20-24) AO 2009 2010 REGIONES / CIUDADES Boyac Nacional Barranquilla Cartagena Medelln Conoce dnde conseguir condones HSH 2010 Pereira Bogot Cali Ccuta Medelln MTS 2008 Barranquilla Bucaramanga Cali Tienen acceso a condones Hombres Mujeres Poblacin general Sitio ms frecuente para acceder a condones Jvenes JD Conoce de la existencia de condones femeninos 2009 2003 2006 2008 2006 2008 Medelln MTS 2008 Barranquilla Bucaramanga Cali Nacional: Servicio de salud Yopal Montera: Farmacia 909 1.758 1.728 5.263 5.013 1.165 1.018 1.674 1.674 POBLACIN / MUESTRA 4.446 9.100 7.760 337 330 341 333 472 328 339 VALOR 88,7% 93,3% 97,4% 98,6% 96,1% 99,6% 96,8% 98,5% 98,9% 99,1% 99,5% 99,0% 98,9% 99,7% 86,3% 65,6% 78,5% 20,0% 11,2% 18,0% 11,1% 40,2% 16,9% 32,6% 32,0% MPS y UNFPA, 2008 OIM y Proyecto Fondo Mundial en Colombia, 2008b Castaeda Porras, 2009 Eriksson y cols., 2004 MPS/UNFPA, 2008 MPS/UNFPA, 2011 FUENTE
Tabla 21. Acceso a Asesora y Prueba Voluntaria para VIH/Sida por subgrupos; Colombia, 1983-2010
PREGUNTA GRUPO / GRUPO VULNERABLE / SITUACIN AO REGIONES / CIUDADES
Armenia HSH Conoce dnde hacerse la prueba del VIH MTS Poblacin general 2010 2009 1990 1995 Mujeres 15-49 aos 2000 2005 2010 Gestantes 2007 2007 Jvenes 2006 2008 Bogot Bogot Nacional Nacional Barranquilla Cartagena Medelln HSH (en el ltimo ao) 2010 Pereira Bogot Cali Se ha realizado prueba de VIH alguna vez Ccuta 2005 2007 HSH 2010 Villavicencio Bogot Armenia Bogot Cali Ccuta 2005 2007 MTS 2008 Villavicencio Bogot Medelln Cali Bucaramanga Barranquilla 2010 Barranquilla Bucaramanga Bogot Bogot Nacional 37.734 49.818 577 567 2.778 2.685 345 315 342 338 483 327 344 52 527 85 89 86 141 236 385 418 420 418 418 100 153 554 115 18,4% 41,7% 21,0% 19% 9,9% 27,8% 20,7% 13,6% 30,7% 21,7% 24,7% 21,9% 16,4% 74,1% 66% 25,9% 51,7% 59,3% 27,7% 68,0% 85,6% 75,3% 87,0% 90,5% 93,2% 77,0% 54,2% 32,4% 32,1% MPS Y UNFPA, 2011 Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 MPS Y UNFPA, 2011 MPS Y UNFPA, 2008 Secretara Departamental de Salud del Meta, 2005 Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 MPS Y UNFPA, 2011 Secretara Departamental de Salud del Meta, 2005 Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 MPS Y UNFPA Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 OIM y Proyecto Fondo Mundial en Colombia, 2008b Profamilia y MPS 2010 Bogot Cali Ccuta Barranquilla Bucaramanga Boyac
POBLACIN / MUESTRA
85 89 86 141 100 153 4.446
VALOR
55,3% 83,1% 81,4% 65,2% 73,0% 54,9% 26,1%
FUENTE
MPS Y UNFPA, 2011
MPS Y UNFPA, 2011 FEDESALUD, 2010
FEDESALUD, 2010 Profamilia y MPS
Esto da a entender, considerando que son en s mismos grupos de difcil alcance y con una ubicacin espacial variada, que las estrategias tradicionales usadas en salud pblica respecto a la enfermedad (y la condicin de estigma y rechazo que la acompaan) no son suficientes para garantizar prcticas seguras en las relaciones sexuales de estas personas. 76
PPL
2007 2010
77
PREGUNTA
GRUPO / GRUPO VULNERABLE / SITUACIN

Gestantes (previa) Gestantes (previa) posterior)
AO
2009 2010
REGIONES / CIUDADES
Nacional Nacional Barranquilla Cartagena Medelln
POBLACIN / MUESTRA
318 5.952 78 52 124 93 125 78 63 22 46 SD SD 77 83
VALOR
74,0% 45,3% 26,8% 38,4% 31,2% 51,1% 43,0% 50,3% 42,3% 77,3% 87,0% 80,4% 41,0% 87,0% 54,2%
FUENTE
MPS, HAI y UNICEF, 2010 Profamilia, MPS
involucrados con situaciones tales como embarazo no deseado y gestacin en adolescentes (43;60). Entre los grupos en contextos de vulnerabilidad, los HSH manifestaron haberse realizado la prueba entre 26% y 74% de los casos (dependiendo de la ciudad), y las MTS entre un 54% y un 85%; entre las PPL, slo una de cada tres personas se ha realizado alguna vez una prueba de VIH (61). Gonzlez (62) ejecut un estudio de tipo descriptivo, analtico, de campo y transversal en el cual se utiliz un muestreo polietpico con una muestra de 425 sujetos, para conocer cules son los conocimientos, actitudes y prcticas en salud sexual y reproductiva en jvenes entre 14 y 25 aos de edad de ambos sexos; habitantes de un municipio del departamento de Cundinamarca, de estratos 1 y 2 del Sisben (Sistema de Identificacin de Beneficiarios), por medio de la encuesta Recreando nuestra sexualidad. En cuanto a los conocimientos de los encuestados, existe un alto riesgo de embarazo no deseado: el mtodo anticonceptivo del que tenan ms conocimiento es el condn (93,2%), un 64,3% estaba al tanto de que en la primera relacin sexual se puede quedar en embarazo; de igual manera, conocan los riesgos por tener relaciones sexuales sin proteccin, no slo por prevencin de embarazo sino por prevencin de una ITS o de VIH/Sida. Las ITS reportadas como ms conocidas fueron Sida (51,8%), herpes (12,2%), sfilis (12,1%) y gonorrea (9,6%); segn el 84,1% de los encuestados, estas ITS pueden adquirirse por tener relaciones sexuales sin condn, el 70,8% contest que la manera de prevenirlas es conociendo la historia sexual de su pareja o teniendo un compaero sexual estable. En cuanto al conocimiento de los derechos sexuales, aproximadamente la mitad de la poblacin los desconoca y por lo tanto no los hacan valer. Fue mnimo el conocimiento de la Ley 100 de 1993 sobre seguridad social en salud, las empresas promotoras de salud (EPS) o instituciones prestadoras de servicios (IPS); y el uso y demanda de servicios en SSR fue baja, 18,2%. Meja (63) report en 2005 que si bien el uso del condn es un comportamiento deseable, el uso de drogas o el estar bajo sus efectos, los lugares y circunstancias de los encuentros sexuales y las personas involucradas en los mismos, son razones que parecen explicar por qu la proteccin no es siempre la regla. Un aspecto central a tener en cuenta en los comportamientos sexuales de riesgo, es el grado en que los usuarios de drogas inyectadas se involucran sexualmente con otros consumidores y tambin con la poblacin general. Amado y cols. (64) publicaron en 2006 un estudio transversal cuyo objetivo principal fue el de identificar predictores psicolgicos del uso de preservativo en una muestra de 381 mujeres en edad reproductiva de la ciudad de Tunja,
HSH (previa) Recibi asesora sobre prueba de VIH
2010
Pereira Bogot Cali Ccuta Armenia
MPS Y UNFPA
HSH (previa, posterior)
2010
Bogot Cali Ccuta
MPS Y UNFPA, 2011
MTS
2010
Barranquilla Bucaramanga
MPS Y UNFPA, 2011
En 2003, el estudio de cuentas nacionales (57) report que slo el 20% del gasto total en VIH/Sida se enfocaba en dos frentes: a) condones, con un 10%, financiado casi en exclusiva por las personas y b) acciones de promocin y prevencin. Los resultados presentados a partir de los estudios realizados por el MPS y el UNFPA (48;58) muestran que, al menos entre dos grupos en contextos de vulnerabilidad HSH y MTS hay un conocimiento generalizado sobre cmo conseguir condones, pero el uso del preservativo est ligado al hombre, no a la mujer: solamente entre el 16% y el 40% de las MTS encuestadas (48) reportaron conocer algo acerca de los condones femeninos. Teniendo en cuenta que, a 2011, los condones femeninos no se comercializan en el pas por falta de registros. Si se implementaran estrategias que permitiesen la distribucin de este tipo de condn, las mujeres en contextos de vulnerabilidad contaran con un mecanismo adicional de proteccin. Respecto a la prueba de VIH, dos conceptos saltan a la vista al revisar la tabla 21: a) la idea de acudir a un servicio de salud para realizacin de pruebas de deteccin de VIH se ve asociada con grupos en situacin de vulnerabilidad, no como algo que pueda o deba hacerse cualquier persona; y, b) el conocimiento que la comunidad en general tiene sobre la prueba, est en riesgo o no, es todava muy parcial y debe mejorar; los resultados de diversos estudios (51, 52, 59) realizados especialmente en el perodo 20062010 mostraron que entre una y tres de cada cinco personas se han realizado alguna vez una prueba para VIH; esto resulta especialmente preocupante en los tres grupos encuestados, por cuanto son los que estn ms directamente
78
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Colombia. Los resultados sealaron que 65% de las encuestadas no usaron condn en su primera relacin sexual, y 84% de ellas lo usaban con algn grado de inconsistencia. No obstante, 94% manifestaron que el condn constitua una medida preventiva para evitar la infeccin por el virus de VIH, y 86% que era efectivo para evitar la transmisin del virus. La edad promedio de comienzo de actividad sexual fue de 18,3 aos. Concluyeron que no basta con poder hacer uso del condn (competencias) o con querer usarlo (disposicin), sino que se requiere motivacin intrnseca (de la mujer, de la pareja) y extrnseca (del entorno), y experiencias positivas alrededor de su uso.
Tabla 22. Acceso a TAR y discriminacin por subgrupos; Colombia, 1983-2010

PREGUNTA GRUPO / GRUPO VULNERABLE / SITUACIN PVVS: Acceso PVVS: Toma actualmente TAR TAR: adherencia alta Dificultades de acceso a servicios de salud Acceso a tratamiento TAR en embarazo TAR en parto TAR: profilaxis en nios Intervenciones completas: madre Intervenciones completas: nio Intervenciones completas: madre e hijo Negacin de servicios de salud: nunca PVVS 2010 Nacional 2009 Nacional 1.362 1.373 1.306 1.306 2010 Nacional 1.000 AO REGIONES / CIUDADES POBLACIN / MUESTRA VALOR 91,0% 85,0% 57,0% 40,0% 81,0% 91,0% 82,0% 57,0% 78,0% 54,0% MPS, HAI y UNICEF, 2010 RECOLVIH, 2011 FUENTE
2008
Nacional
269 286 318
Arrivillaga y cols., 2009
4.1.4 Estigma, discriminacin

Un estudio dirigido por Simbaqueba para RECOLVIH - IFARMA (65) sugiri, tras encuestar a mil PVVS, que a 7 de cada 10 personas nunca les negaron servicios de salud por su condicin. En otras palabras, existe una percepcin de estigma y rechazo en los servicios de salud frente a 3 de cada 10 PVVS, requiriendo esto un esfuerzo de sensibilizacin, o quiz un cambio en la estrategia de capacitacin o de motivacin para los equipos de salud (tablas 22, 23). Para poner un ejemplo, el grado de discriminacin por la orientacin sexual de los HSH oscila entre 32% y 39%; es decir que de tres a cuatro de cada diez HSH han experimentado tal situacin. En cuanto a asesora sobre prueba de VIH, un estudio de Health Alliance International (66) mostr que solo el 74% de las gestantes tuvieron una asesoraix antes de realizarse la prueba, mientras que Profamilia encontr en la Encuesta Nacional de Demografa y Salud (ENDS) 2010 (52) realizada entre las mujeres encuestadas de 15-49 aos que haban tenido hijos en los dos aos anteriores a la encuesta que del total de madres gestantes a quienes les fue ofrecida la prueba, 83,5%, acept hacrsela y recibi el resultado; Sin embargo, solo el 45,3% recibi asesora previa, e igualmente, el resultado. Estos datos sealan claras falencias en la atencin brindada por los servicios de salud, no necesariamente del equipo de salud, por cuanto tcnicamente los trabajadores de salud no son actores del sistema, sino las EPS e IPS para las cuales trabajan.
1.000
71%
RECOLVIH
ix Segn la encuesta de Profamilia en 2010, la asesora toc tres temas: 1) transmisin del VIH maternofetal, 2) prevencin de la infeccin por VIH, y 3) realizacin de la prueba del VIH.
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Tabla 23. Discriminacin y estigmatizacin por orientacin sexual o infeccin por VIH,
clasificada por subgrupos; Colombia, 1983-2010

GRUPO / GRUPO VULNERABLE / SITUACIN AO
4.2 Tratamiento
VALOR FUENTE 38,6%
PREGUNTA Conocimiento de la normativa para PVVS Conocimiento sobre organizaciones de apoyo
REGIONES / CIUDADES
POBLACIN / MUESTRA
4.2.1 Terapia antirretroviral (TAR)

Histricamente, la conceptualizacin de la adherencia al tratamiento ha implicado la delimitacin y diferenciacin de trminos como cumplimiento de prescripciones mdicas, alianza teraputica, cooperacin y adhesin teraputica, entre otros (11, 67). Sin embargo, y con independencia de la denominacin utilizada adhesin o adherencia, el transcurso de los aos ha llevado a que se supere la connotacin reduccionista de cumplimiento o seguimiento de las instrucciones mdicas, otorgndosele cada vez ms un carcter de voluntariedad que imprime a la persona un papel activo, a la vez que incluyendo otros aspectos no farmacolgicos propios de los tratamientos (como modificacin de estilos de vida, asistencia a las citas mdicas, comunicacin con el profesional de la salud, integracin del plan teraputico, etc.). Expertos colombianos que trabajan en otros pases de la Regin Andina (68) han sealado que en una adherencia ptima a la TAR (idealmente, superior al 95%) intervienen factores como: a) sensibilizacin del paciente sobre los beneficios de la TAR; b) apoyo familiar/social; c) esquemas con baja toxicidad y pocos efectos adversos; d) administracin simple; y e) costo accesible. Esta situacin se contrapone a los retos que las PVVS enfrentan en una TAR: tratamientos disponibles complejos, interacciones medicamentosas y asociacin con efectos secundarios severos, mantenimiento a largo plazo del cumplimiento de la terapia, y amenaza (siempre latente) de mutaciones virales que produzcan resistencia fisiolgica a la terapia hasta en un 5% de los casos, siendo todava ms frecuente en caso de interrupcin del tratamiento o tratamiento sub-ptimo (69). En 1997, mediante el Acuerdo 83 del CNSSS, se aprob en el Plan Obligatorio de Salud de Colombia el uso de la terapia combinada, usando al menos tres medicamentos antirretrovirales. La pandemia de Sida abri nuevos retos para todo aqul interesado en el control de la infeccin por VIH, y gener mltiples investigaciones dirigidas hacia la generacin de vacunas para evitar la infeccin o de productos farmacuticos para controlar el virus o combatir sus efectos; para esta fecha, un informe del NIH en EUA estimaba en 40.000 los productos bajo investigacin, y se tenan buenas perspectivas farmacuticas en cuatro grupos: a) vacunas; b) antirretrovirales; c) inmunomoduladores; y d) anticuerpos bloqueadores (70).
Nacional 70,2% Nacional Valle del Cauca Eje Cafetero Regin Caribe PVVS 2010 Santander Bogot Antioquia 1.000 82,8% 95,5% 90,4% 73,8% 57,9% 84,0% 92,4% 66,9% Nacional RECOLVIH, 2011
Exclusin de actividades sociales: nunca
Exclusin de actividades familiares Exclusin de escenarios educativos Confrontacin a estigmatizantes 2005 2006 2007 Discriminacin por orientacin sexual HSH Villavicencio Bogot Bogot Barranquilla Cartagena Medelln 2010 Pereira Bogot Cali Ccuta 2008 Abuso o maltrato por trabajo sexual MTS 2008 2008 2008 Discriminacin laboral 2007 MTS 2007 PPL Rechazo a PVVS Jvenes Prdida de empleo PVVS 2007 2010 Bogot Nacional 567 1.000 2007 Bogot Bogot 529 554 Medelln Barranquilla Bucaramanga Cali Bogot 52 630 527 312 262 96 272 426 277 307 385 418 420 418 385
3,0% 44,4% 36,7% 32,4% 39,3% 31,1% 20,9% 24,3% 17,0% 24,1% 26,9% 24,9% 36,1% 12,3% 33,8% 23,3% 30,4% 53,5% 69% 28,7% 56% Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 Secretara Distrital de Salud, Onusida y LIGASIDA Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007 RECOLVIH MPS Y UNFPA, 2008 MPS Y UNFPA; 2011 Secretara Departamental de Salud del Meta, 2005 Secretara Distrital de Salud, Onusida y LIGASIDA Fundacin Henry Ardilla y cols., 2007
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En 2003, Vargas y cols. (57) realizaron el estudio de Cuentas Nacionales en VIH/Sida, enfocado en el perodo 1999-2001. En dicho estudio reportaron que 80% del gasto en VIH/Sida fue para atencin mdica y hospitalaria (salud personal): la mitad de este recurso fue destinado para TAR y menos del 5% para atencin ambulatoria. Resulta an ms preocupante el informe sobre un limitado acceso a la TAR por parte de la poblacin sin afiliacin al SGSSS, con evidencias de suministro incompleto e inoportuno por parte de la Seguridad Social. Los autores alertaron sobre la presencia de dos problemas relativos a la persona viviendo con VIH: a) las implicaciones de esta situacin en el futuro desarrollo de resistencia a los frmacos de la TAR; y b) ms sutilmente, que la mayora de las personas llegaban a los hospitales con presencia de infecciones oportunistasx, con compromiso inmunolgico (significando esto seis aos o ms en condicin de seropositivos) y en un avanzado deterioro fsico, acompaado de una carga que pesa pero no se mide bien: el prejuicio, la estigmatizacin, y el rechazo. La TAR cambi radicalmente la forma en que profesionales de salud y personas encaran el Sida, trocando una sentencia de muerte por una enfermedad crnica, frente a un virus que muta y contra el cual, en el siglo XXI, se han puesto en marcha tanto capacidades cientficas como de organizaciones sociales. Se estableci, por ejemplo, que no todas las personas viviendo con el VIH necesitan TAR inmediatamente, sino que esta se prescribe en funcin del conteo de linfocitos CD4+ y del nmero de copias virales, y que pueden pasar de seis a diez aos entre la seroconversin y la necesidad de TAR, y otros tres entre este punto y el fallecimiento, en los casos en que la TAR no es suministrada (si lo es, la esperanza mxima de vida reportada es de 13,8 aos) (71). En este sentido, el virus ha contado con dos aliados: a) el acceso a la TAR, ya que segn estimaciones de la OMS, la TAR no es asequible al 50% de las personas que la necesitan; y b) la forma como la sociedad permite que primen expectativas y ganancias corporativas, limitando tal acceso (71). En la actualidad se sabe que la adherencia al tratamiento constituye una de las principales preocupaciones en relacin con el control del VIH/Sida (11, 67, 72), asocindose fuertemente al xito o fracaso teraputico. La adherencia u observancia al tratamiento ha sido tradicionalmente considerada como la toma de medicamentos antirretrovirales y la asistencia a las citas mdicas, los cuales son aspectos que no reflejan la complejidad del tema. En este perodo, se encontraron evidencias sobre la relacin entre la adherencia al tratamiento y diversos factores que podran servirle de facilitadores o de obstculos. La TAR, especficamente en su condicin de alta actividad
x Infecciones oportunistas son aquellas enfermedades causadas por patgenos que no causaran patologa alguna en personas con sistemas inmunes saludables.
(TARGA), ha demostrado ser eficaz para reducir la carga viral y para mejorar los resultados clnicos, la sobrevivencia y la calidad de vida de las personas infectadas. Sin embargo, solamente un tercio de las personas que tienen acceso a la TAR toman su medicacin adecuadamente, poniendo de manifiesto tasas subptimas de adherencia al tratamiento y poco impacto de la TAR en el control de la enfermedad. Aunque la adherencia al tratamiento se considera como un factor fuertemente asociado con el xito o fracaso teraputico en el control de las enfermedades crnicas, esta tiene una importancia adicional en el caso del VIH/Sida como factor decisivo para el xito del tratamiento, teniendo en cuenta que la rpida velocidad de replicacin y mutacin del virus requiere grados muy altos de adherencia para lograr una supresin duradera de la carga viral (tabla 24).
Tabla 24. Factores facilitadores de adherencia a la TAR
FACTORES CARACTERSTICAS Socio-demogrficas Personales Cognitivas Motivacionales Emocionales De la enfermedad Sociales Sistema de salud Sexo Autoeficacia Actitud positiva hacia TAR Estado afectivo y emocional positivo Eficacia teraputica Percepcin de apoyo social Relacin mdico-persona Afiliacin a la seguridad social FACTORES FACILITADORES Domicilio
Un informe de la ACIN sobre la situacin del Sida en Colombia (publicado en 2002) y las posteriores Guas para el Manejo (editadas en 2005) (32), sealaron que tres de cada cuatro personas no eran manejados por especialistas o grupos integrales de manejo, o eran abordados por mdicos sin capacitacin ni estabilidad laboral, adems de mostrar que se presentaban problemas para la realizacin de las pruebas de laboratorio necesarias, que haba dificultades en el acceso de las PVVS, y que solo se contaba con 8 de 17 medicamentos incluidos en ese momento en el POS. En el perodo 2000-2005 hubo un desarrollo de guas de manejo clnico y mejor seguimiento de parmetros internacionales de carcter epidemiolgico clnico (73), al mismo tiempo que una respuesta nacional materializada a travs de dos planes: a) el PEN VIH/Sida 2000-2003, el cual se propona consolidar
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la coordinacin intersectorial e interinstitucional, fortalecer las acciones de Informacin-Educacin-Comunicacin (IEC), promover la participacin social con las poblaciones ms vulnerables y el sector privado, actualizar el marco legal en VIH/Sida, fortalecer el sistema de vigilancia en salud pblica y promover la investigacin y evaluar las acciones desarrolladas; y b) el Plan Intersectorial de Respuesta nacional (PIRN) 2004-2007 el cual era ms sofisticado y de mayor alcance, diseado y orientado de acuerdo con los ejes temticos de coordinacin intersectorial, monitoreo y evaluacin, y promocin, prevencin, atencin y apoyo (15). Para ese mismo perodo, el nmero de PVVS con TAR pas de 7.452 a 21.791, un nmero casi tres veces superior en cinco aos, pero la cobertura teraputica en el mismo lapso fluctu drsticamente, entre el 65% de 2006 y el 80% de 2010 (figura 11). Un elemento adicional de preocupacin y debate ha sido el uso de TAR de marca comercial vs. genrica en las PVVS. Tobn y cols. (74) realizaron una revisin de 170 historias clnicas de PVVS atendidos entre 1998 y 2006, 89,4% hombres, con edad promedio de 38 aos (de 21 a 78). Del mencionado porcentaje, 98,2% recibieron TARGA como primer esquema de terapia; la adherencia a la TAR fue de 70,6%, y las PVVS tuvieron 2,5 mediciones en promedio durante 18 meses de seguimiento. Para ese mismo lapso de tiempo, los investigadores reportaron menor tasa de aumento en el recuento de linfocitos T CD4 en las personas en tratamientos genricos y mixtos (marca comercial + genrico), con presencia de criterios para Sida en 10,6% de los casos. En un estudio realizado en quince ciudades colombianas, Machado y cols. (75) reportaron que de una muestra de 997 personas con edad promedio de 3713 aos, de las cuales el 82% eran hombres que todos recibieron terapia con tres o ms antirretrovirales prescritos a las dosis establecidas internacionalmente, pero sin adecuados criterios para la implementacin de los esquemas despus del inicio del tratamiento (encontraron 69 asociaciones diferentes), y, adems, que quienes los prescribieron adoptaron mltiples opciones por fuera de lo recomendado a nivel mundial. Dazgranados y cols. (76) reportaron 5,8% de mutaciones del VIH en personas que recibieron tratamiento por primera vez, cifra que aument a 85% de mutaciones en personas con falla teraputica; por otra parte, la terapia fue exitosa en el 95% de las personas con tratamiento de primera vez (naive), y en el 84% de las personas con varios tratamientos (77). Simbaqueba (65) (tabla 16) y Arrivillaga (67, 78) reportaron que, asumiendo 100 PVVS, 91 tendrn acceso a servicios de salud que les brinden TAR; de ellos, 85 estarn tomando su prescripcin a la fecha, pero slo 57 sostendrn
Figura 11. Personas con TAR; Colombia 2005-2010
25.000 20.000 15.000 10.000 5.000
90 80 70 60 50 40 30 20 10
2.005 2.006 13.961 65,6 2.007 11.907 71,3 2.008 12.647 61,0 2.009 14.712 66,7 2.010 21.791 79,6
Personas con TAR
7.452 80,5
% Cobertura
Nota: el % de cobertura en 2007 coincida con la lnea de base propuesta por el MPS en el Decreto 3039 de 2007: 72%. Fuente: Observatorio Nacional de la Gestin en VIH MPS, 2011.
una adherencia alta al tratamiento. Gonaga y cols. (79) realizaron un estudio con 146 historias clnicas en seis IPS del Distrito de Santa Marta, encontrando impuntualidad e incumplimiento de citas y prescripciones de TAR en 49% de las personas; ms serio fue el reporte de los encargados del programa VIH/ Sida en esas IPS encuestadas, segn el cual las personas no tenan recursos para transportarse, disponan de medicamentos que compartan con sus allegados, o peor an, vendan o intercambiaban medicamentos con otros personas que queran pasar de incgnito y no estaban inscritos en las IPS o en el sistema. Estos hallazgos fueron corroborados por Diazgranados y cols. (80) sugiriendo un riesgo relativo indirecto (OR: odds ratio) de 2,4 en hombres; 2,0 en personas por debajo de 45 aos, y de 1,5 para personas provenientes del occidente del pas, especficamente de Medelln (76). Si se observa la situacin desde la perspectiva de la transmisin madre-hijo, el panorama tambin llama la atencin: un informe de HAI en coordinacin con el MPS y UNICEF (66) ha sealado dificultades de acceso en un 40% de los casos; TAR en 91% de las maternas, e intervenciones completas en madre-hijo en algo ms de la mitad de los casos. Diferente fue la situacin presentada por Rodrguez y Bautista en Bucaramanga (81), quienes evaluaron 11 instituciones que atienden PVVS, encontrando integralidad de disciplinas en 82% de los casos, cobertura de TAR de 98%, adherencia a TAR por seis meses de 92%, y satisfaccin con la atencin del 85% de los usuarios.
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SITUACIN DE LOS GRUPOS EN CONTEXTO DE VULNERABILIDAD

De cul es el reporte de diversos grupos de investigacin a lo largo del perodo bajo estudio para diversos grupos en situacin de vulnerabilidad.
SITUAcIN DE LOS GRUpOS EN cONTEXTO DE vULNERABILIDAD
5. Situacin de los grupos en conteXto de vulnerabilidad

Cualquier persona puede infectarse por el VIH y desarrollar Sida, pero los entornos sociales y econmicos que rodean a los individuos y comunidades son los que determinan la mayor o menor probabilidad de infeccin, siendo ms vulnerables las personas que viven en situaciones de pobreza, marginalidad, estigmatizacin y discriminacin o sin acceso a prevencin. Todo contexto es influenciado por la respuesta de cada nacin a la epidemia de Sida, la cual es resultado de su propia tradicin en salud pblica (14). La salud pblica en general, y la colombiana en particular, han sido criticadas por su falta de atencin a las necesidades, conocimientos, experiencias e iniciativas de accin en las poblaciones, por su bajo poder de negociacin y por su debilidad al inspeccionar, vigilar y controlar la ejecucin de las polticas especficasxi de distribucin gratuita de medicamentos (16). En 2002, Vargas y cols. (57) sealaron que el nivel del gasto en VIH/Sida fue igual a 0,44% del gasto total en salud, a su vez equivalente al 10% del PIB. A pesar de ello, fue evidente la baja participacin de la promocin y prevencin, con pobre focalizacin de los esfuerzos de salud pblica hacia grupos de riesgo: entonces se pensaba que exista una percepcin general de avance de la epidemia. As mismo, solamente el 2% del gasto personal en VIH/Sida 2 pesos de cada 100 en este rubro fue destinado a la realizacin de pruebas diagnsticas. En cuanto al gasto en informacin, educacin y comunicacin (IEC), investigacin, desarrollo e innovacin (IDI), y vigilancia epidemiolgica, se tuvieron 6 pesos de cada 100 correspondientes al rubro de gastos en salud pblica (a su vez, el 10% del gasto total en VIH/Sida). El Plan Nacional de Respuesta al VIH y Sida 2008-2011, diseado por el Ministerio de la Proteccin Social y Onusida (82), focaliz sus esfuerzos hacia grupos de reconocida vulnerabilidad, los cuales son tema del presente captulo.
xi Cabe mencionar que el POS, en cualquier rgimen de afiliacin al SGSSS, establece sobre el papel el carcter gratuito de acciones tales como diagnstico presuntivo y confirmatorio, atencin multidisciplinaria, tratamiento de infecciones oportunistas, TAR, hospitalizacin, entre otros.
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5.1 Hombres que tienen relaciones seXuales con hombres (HSH)

Las guas de prevencin de VIH/Sida relativas a HSH elaboradas por encargo de MPS al UNFPA mediante convenio de cooperacin (7) sealan que existe actualmente una epidemia de VIH/Sida concentrada en los HSH, sin desconocer el hecho de que otros grupos tambin han sido afectados en gran medida; en Amrica Latina, la prevalencia de VIH/Sida en HSH es superior al 5%, lo cual quiere decir que esta poblacin presenta un riesgo 33 veces mayor de infectarse por VIH/Sida respecto de la poblacin general (83). Una condicin relacionada con este grupo es la abundancia de acciones de discriminacin, estigmatizacin y rechazo dirigidas hacia ellos: el sexo y otras formas de contacto ntimo entre hombres acarrean duras consecuencias sociales que empujan a sus practicantes al secreto y al anonimato. Estas situaciones no solamente contribuyen a alimentar la epidemia de VIH/Sida, sino tambin la presencia de otras ITS y enfermedades, predominantemente de salud mental (7). Diversos sistemas sociales el de salud es uno de ellos pueden convertir el estigma cultural en una barrera para el acceso a sus servicios. En este sentido, Luque (84) comenta en su tesis de Maestra en Biotica que:
() el discurso poltico pudiera ampliarse a concientizar a los mismos miembros de la comunidad homosexual acerca del dao social que genera la homofobia, pero tambin es cierto que el Sida es uno de los mayores problemas de salud que afrontan las comunidades homosexuales y que si las personas, como consecuencia de un particular estado de salud, ven vulnerados sus derechos, o la enfermedad tiene que ocultarse, las personas rehuirn los servicios de salud o negarn para s los mensajes preventivos, actitud que en el caso del Sida contribuir a que la epidemia permanezca oculta.
Rodrguez y cols. (85) realizaron un estudio en el que participaron 336 HSH ubicados en sitios de la ciudad de Bucaramanga frecuentados por ellos y en la crcel de la misma ciudad, el cual mostr una prevalencia de infeccin por VIH del 11%, muy similar a la descrita en reportes de otras ciudades como Bogot (10%) y Villavicencio (19%). Los datos de prevalencia reportados por el estudio en HSH del MPS & UNFPA (45) oscilaban entre 5,6% y 24,1% (tabla 11). Resulta an ms preocupante la confirmacin de que la infeccin con VIH en HSH se asocia con una condicin de bajos y medianos ingresos.
5.2 MuJeres trabaJadoras seXuales (MTS)

Colombia carece de un censo de MTS que se desempean en establecimientos o en la calle, a pesar de que esta poblacin sea vctima de todo tipo de vejmenes y violaciones de derechos provenientes de actores tan dispares como sus parejas, sus familias, miembros de la sociedad en general y, en algunos casos, de actores legales como la fuerza policial (55). Cabe destacar que existen diferentes situaciones propias del contexto local que refuerzan tales entornos negativos: a) desplazamiento forzado; b) pobreza extrema; c) acceso dispar a la educacin; d) violencia basada en gnero; e) desconocimiento de sus necesidades particulares; y f) imposibilidad de acceso a otros mercados laborales, entre otros. En este ltimo punto, un estudio ejecutado por UNFPA y la Fundacin Henry Ardilla en 2007 (86) mostr que hasta el 53% de las MTS puede ser discriminado laboralmente en algn momento de su vida. El MPS y el UNFPA realizaron un estudio en 2008 para determinar la magnitud de la epidemia de VIH en MTS y algunos comportamientos sexuales asociados a ella en cuatro ciudades del pas (48, 54). El estudio mostr que las MTS participantes tenan edades que se encuentran alrededor de los 30 aos, eran madres solteras de 2 a 3 hijos, eran sexualmente activas desde los 15 aos, vivan en condicin de MTS desde los 21 aos, tenan alrededor de dos clientes por da, su nivel educativo era en su mayora de educacin bsica o secundaria, tenan un ingreso mensual equivalente a USD$ 450 (cerca de COP$ 900 mil, o el equivalente aproximado a dos salarios mnimos legales mensuales vigentes), y vivan en un estrato socioeconmico 1 a 2. Desde la perspectiva de salud, las MTS estn afiliadas al rgimen subsidiado, presentan malestares fsicos y emocionales, planifican con condn pagado por ellas mismas en farmacias, estn informadas de manera general sobre VIH/Sida pero participan poco en actividades especficas de educacin mayoritariamente brindadas por el hospital o el centro de salud, y acuden en un 50% de los casos a una citologa cervical.
En investigaciones realizadas acerca de las actitudes hacia la homosexualidad masculina y femenina realizadas en 2004, Gonzlez (62) encontr que un 37,6% de las mujeres y un 34,7% de los hombres la consideraba una orientacin sexual aceptable y respetable; para el resto de los encuestados, la homosexualidad masculina fue considerada un comportamiento de tipo anormal, en comparacin con la homosexualidad femenina. Las preferencias sexuales de los encuestados tienden a enmarcarse en la orientacin heterosexual (66,8%), seguida por la homosexual masculina (16,6%), femenina (10%) y, por ltimo, la de tipo bisexual (6,6%).
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5.3 Personas privadas de la libertad (PPL)

Si se tienen en cuenta situaciones como el hacinamiento, las prcticas sexuales sin medidas preventivas, el consumo de drogas, la realizacin de tatuajes y perforaciones, la violencia con armas corto-punzantes, el maltrato y la discriminacin proveniente de distintos tipos de actores, el abuso sexual y el ejercicio de distintas formas de violencia fsica y psicolgica, se puede concebir a las prisiones como entornos donde las PPL son vulnerables a la infeccin por VIH/Sida. De igual manera, se reconoce su acceso limitado a medidas de prevencin como la informacin y a productos como condones, lubricantes, jeringas y agujas (61). Colombia no cuenta con estadsticas de prevalencia de VIH que integren el total de la poblacin carcelaria, ni del estado de salud de las PVVS o el tipo de atencin que reciben. En una investigacin realizada en Bogot en el ao 2005 por la Defensora del Pueblo (87) se encontr un lamentable estado de atencin para las PPL, en particular aquellas PVVS. Entre las recomendaciones dadas por la Defensora al INPEC y al MPS, se contaba el fortalecer:
() las campaas de promocin, prevencin, conservacin y educacin en salud personal, particularmente sobre higiene, orientacin psicolgica, salud mental, educacin sexual, alcoholismo, enfermedades en general, especialmente las de transmisin sexual y el Sida, planificacin familiar, diagnstico precoz de enfermedades, etc., segn lo establecido por el Plan de Atencin Bsica.
Para el caso especfico del VIH/Sida, la vulnerabilidad de este grupo poblacional est dada por la existencia de ritos de iniciacin que pueden incluir relaciones sexuales penetrativas desprotegidas y mltiples, presencia de ndices importantes de ITS, carencia de servicios de salud y de acceso al SGSSS, libertad absoluta de comportamientos sexuales, valores propios, visin a muy corto plazo y drogadiccin tornndolos en UDI (63). Un estudio del Ministerio de la Proteccin Social & UNFPA en PHC de Bucaramanga y Barranquilla publicado en 2011 (88), report que el ejercicio de la sexualidad est mediado por la confianza en la salud de la pareja o por la evaluacin superficial de su aspecto fsico, en busca de seales de deterioro; estas condiciones dificultan el ejercicio de medidas preventivas tales como el uso de condones. En relacin con el contexto social, las PHC asignaron mayor riesgo a la poblacin LGTB, dado que asuman que tal poblacin presentaba una tendencia a tener diferentes parejas y a ejercer menor cuidado personal.
5.5 Usuarios de drogas intravenosas (UDI)

La inyeccin de drogas es uno de los medios ms efectivos para la transmisin por va sangunea del VIH/Sida y de otras enfermedades (63). Por esta razn, tal accin se constituye en un catalizador para el aumento dramtico de las epidemias en un nmero creciente de pases, con niveles de desarrollo y culturas dismiles: desde 1998, ms de 80 pases en el mundo han reportado epidemias de VIH asociadas directamente con el consumo de sustancias psicoactivas (SPA) por va inyectada. Una persona inyectora presenta un riesgo muy alto de haber entrado en contacto con infecciones de transmisin sangunea, adems de presentar niveles de actividad sexual similares iguales o incluso superiores a los del resto de la poblacin, en los cuales las conductas sexuales de riesgo son muy comunes. Desde el punto de vista epidemiolgico, la expansin del VIH/Sida ocurre a partir de diferentes epidemias que se conjugan. Las investigaciones epidemiolgicas llevadas a cabo en Colombia muestran que el consumo de herona, as como el de sustancias inyectadas, ha aumentado en los ltimos aos, razn por la cual se requiere una mayor generacin de datos sobre el tema; sin embargo, no ha sido posible la unin de esfuerzos de seguimiento y vigilancia por parte de las autoridades judiciales y sanitarias (89). En un estudio realizado por el Ministerio de Salud y Proteccin Social y UNDOC
5.4 Personas en situacin de calle (PHC)
Las PHC (5A) son hombres y mujeres, menores y mayores de edad, cuyas condiciones socioeconmicas y en algunos casos de salud mental los han forzado a vivir su cotidianidad en el espacio arquitectnico urbano, el cual no cumple los requerimientos mnimos necesarios para ser considerado un lugar de habitacin que posea condiciones aceptables para el bienestar y la calidad de vida de un ser humano. Siendo la permanencia en la calle intermitente o permanente, las PHC crean su propio esquema cultural y sus propias relaciones personales y sociales micro y macro grupales.
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durante el ao 2010 se encontr que la prevalencia de VIH en usuarios de drogas intravenosas en las ciudades de Medelln fue de 3,8% y Pereira 1,9%. Una reciente investigacin del Ministerio de la Proteccin Social en convenio de cooperacin con el UNFPA en grupos CODAR presentada en 2011 (90) destac como una amenaza importante a la salud pblica la expansin del consumo de drogas intravenosas (herona), especialmente en grupos de desempleados, mendigos y recicladores. Dicho consumo realizado bajo casi total ausencia de medidas higinicas, asociado con relaciones sexuales sin precaucin, multiplica el riesgo de ITS entre ellas el VIH/Sida.
5.7 Personas desmoviliZadas de los grupos armados organiZados al margen de la leY (DESM)
XII
5.6 Jvenes desplaZados por el conflicto armado (JD)

El estudio de factores de riesgo para el VIH en poblacin adolescente ha aumentado significativamente, al menos en los ltimos 15 aos (91). Esta poblacin, especialmente aquellos que son JD, ha sido identificada como grupo de riesgo para contraer la infeccin, en particular por su exposicin a una gran cantidad de factores tales como la prctica de relaciones sexuales sin preservativo y la presencia de conocimientos inadecuados frente a la infeccin por VIH/Sida. La mayora de adolescentes afirma que recibe informacin sobre la enfermedad a travs de la familia, la televisin y la escuela. Adicionalmente, se ha encontrado que los adolescentes colombianos mantienen algunas falencias conceptuales referidas a la prevencin del VIH/ Sida, a pesar de haber recibido informacin en alguna ocasin (19;23). Los datos encontrados generan preocupacin puesto que, a pesar de que los adolescentes de mayor edad tienen una vida sexual ms activa, el inicio de las relaciones sexuales se presenta a una edad cada vez ms temprana, lo cual implica que los adolescentes entre 10 y 12 aos tambin se encuentran en alto riesgo de contraer una infeccin por VIH (23).
Los Principios de Ciudad del Cabo (6A) definieron en 1997 al nio soldado como toda persona menor de 18 aos de edad, integrante de cualquier fuerza armada regular o irregular, reclutada voluntaria o forzosamente, que desempea cualquier capacidad independiente del porte de armas; tambin incluyeron a las nias reclutadas con fines sexuales y matrimonios forzados. Aunque tales principios surgieron como respuesta a las guerras tribales en Ruanda y otros puntos del continente africano, Unicef los ha aplicado a todos los lugares que se encuentran en conflicto armado, en los cuales se presente esta situacin particular. Entre los factores de vulnerabilidad que ponen en mayor riesgo de infeccin por VIH a los DESM figuran: a) haber sido secuestrados o reclutados a la fuerza; b) haber sido impulsados a unirse a estos grupos bajo presiones del entorno mediadas por pobreza, maltrato, discriminacin u otros factores; c) escaso o nulo acceso a medidas preventivas frente a las ITS y el VIH; d) violacin de los derechos sexuales y reproductivos. Los fenmenos epidemiolgicos relacionados con los DESM han sido poco estudiados y an no se conocen sus implicaciones, dado que esta poblacin est conformada por personas que enfrentaran prejuicios, estigmatizacin, rechazo, persecucin y agresiones provenientes de la sociedad, de los grupos armados, de sus ex compaeros y del propio Sistema de Proteccin Social, lo cual incrementa en ellas la posibilidad de desarrollar conductas (auto) destructivas en caso de convertirse en PVVS. En 2000, Carballo y cols. (92) describieron las implicaciones presentadas cuando los DESM se convierten en PVVS. La planeacin y ejecucin de una desmovilizacin requiere consideraciones cuidadosas acerca de las personas que sern desmovilizadas y reintegradas, la forma en que sern informadas, desarmadas, dadas de baja y reinsertadas en la sociedad civil, el tipo de beneficios y servicios que les sern ofrecidos a corto y largo plazo, y las agencias nacionales o internacionales que se harn cargo de cada componente del proceso.
xii Repblica de Colombia Congreso Nacional. Ley por la cual se dictan disposiciones de justicia transicional que garanticen verdad, justicia y reparacin a las vctimas de desmovilizados de grupos organizados al margen de la ley, se conceden beneficios jurdicos y se dictan otras disposiciones. Ley 1424 de 2010 (diciembre 29).
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CONCLUSIONES
En Colombia, Unicef y el ICBF ayudaron a ms de 2.500 nios, nias y adolescentes desmovilizados, proporcionndoles cuidado sanitario y psicosocial, educacin, soporte jurdico y preparacin para la reintegracin familiar y comunitaria; Sin embargo, no se cuenta con un reporte acerca de la cantidad de ellos que se haya convertido en PVVS. Por otra parte, en 2004 se estimaban en 14.000 los nios y nias combatientes en los diferentes grupos armados ilegales en Colombia. Durante 2009, Berbessi y cols. (93) realizaron un trabajo investigativo en el que participaron 323 DESM del Bajo Cauca con edades entre 18 y 52 aos, una razn de masculinidad de 3:1, escolaridad de 5,9 aos en promedio y afiliacin al rgimen subsidiado en un 73%. En dicho estudio, el 65% de los participantes manifest conocer todo lo necesario sobre VIH/Sida; la seroprevalencia de VIH/Sida en este grupo fue de 0,62% (frente a 0,58% de la comunidad en la zona). Los investigadores recomendaron enfatizar en la importancia de la asesora en diagnstico, realizacin de pruebas y atencin por parte de las instituciones de salud, sealando la responsabilidad que debe tener cada persona respecto de su autocuidado, el uso de medidas preventivas y los riesgos derivados del consumo de sustancias alucingenas. El Plan de Respuesta a VIH/Sida 2008-2011 reconoci a las DESM como uno de los grupos vulnerables. Unicef (7A) avis en su momento del reto que implican los DESM frente a los ODM:
No proteger a los nios y nias contra su utilizacin por grupos armados pone trabas al menos a tres de los Objetivos de Desarrollo del Milenio: la educacin primaria universal (ODM 2), dado que los nios soldado a menudo no van a la escuela; la reduccin de la mortalidad infantil (ODM 4) puesto que los nios involucrados en conflictos armados no tienen acceso a la atencin sanitaria y estn expuestos a situaciones que ponen en peligro sus vidas; y la lucha contra el VIH/Sida, el paludismo y otras enfermedades (ODM 6), ya que los nios y nias que estn en grupos armados son objeto de abusos sexuales y explotacin.
6. Conclusiones
6.1 Situacin nacional
La epidemia de VIH/Sida parece haberse estabilizado a nivel mundial, con la excepcin de reas como Europa Oriental y Asia, en las cuales se presenta una tasa elevada y persistente de nuevas infecciones. Otros motivos de preocupacin relacionados con este son el nuevo incremento de casos entre HSH y por transmisin madre-hijo. La epidemia de VIH/Sida en Colombia y en el resto de Suramrica est concentrada en grupos en contextos de vulnerabilidad (3-5) y, a pesar de que se ha presentado una importante inversin en salud representada en personal, instalaciones, medicamentos y condones, la situacin de VIH/Sida persiste (57), con una tendencia ascendente de infeccin. En comparacin con la evolucin mundial de la epidemia, Colombiay en general toda Amrica Latina necesita mejorar las intervenciones para reducir nuevas infecciones, aumentar el acceso al diagnstico oportuno y, por ende, reducir las muertes relacionadas con Sida. Pese a los esfuerzos gubernamentales y comunitarios, se evidencian dificultades para llevar la normativa (entendida como el conjunto de polticas, planes y programas) a la prctica; esto se refleja tanto en la variedad y cantidad de indicadores como en la dificultad para superar el subregistro de conductas de riesgo y de eventos. Una revisin de literatura sobre economa en salud (94) mostr que la mayora de las medidas preventivas reportadas son altamente costo-efectivas, superando a medidas e intervenciones tales como TAR. La revisin sugiere que se necesitan ms estudios en contextos latinoamericanos que apoyen el fortalecimiento y seguimiento de polticas de salud en reas crticas como la vigilancia epidemiolgica o la educacin sexual escolar, as como la mayora de las intervenciones en servicios e infraestructura sanitaria. Es evidente que en Colombia existe un subregistro de casos con discrepancias de informacin proveniente de diferentes fuentes (por ejemplo vigilancia epidemiolgica, vigilancia por laboratorio, estimaciones por modelos), as como debilidad del sistema de vigilancia epidemiolgica. Se pretende mejorar la notificacin mediante la implementacin de la ficha nica de notificacin del evento de VIH/Sida y muerte por Sida desde el ao 2006 (mediante la expedicin del decreto 3518 de 2006) y de resultados de laboratorio (decreto 2323 de 2006). Adicionalmente, los estudios de prevalencia tanto
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CONCLUSIONES
en mujeres gestantes como en poblaciones en contextos de vulnerabilidad dirigidos, financiados y orientados por el Ministerio de Salud y Proteccin Social con el fin de alimentar de forma ms rigurosa los programas de estimacin estadstica (Spectrum, EPP) y los estudios posteriores que se realicen a travs de la propuesta nacional aprobada por el Fondo Global de lucha contra el Sida, la tuberculosis y la malaria, permitirn un mayor acercamiento a la realidad de la epidemia en el pas. A partir de la literatura revisada sobre del VIH/Sida, se puede sostener que los esfuerzos realizados en el perodo 1983-2010 se han enfocado hacia algunas caractersticas o situaciones especficas: a) comportamiento epidemiolgico; b) diagnstico y pruebas de VIH; c) conocimientos, actitudes y prcticas; d) uso del condn; e) grupos en contextos de vulnerabilidad; y f) coinfecciones. Histricamente, la respuesta al VIH/Sida se bas primero en programas de salud pblica que apuntaron a la conformacin de lneas telefnicas y a la educacin de pares a travs de proyectos dirigidos a jvenes escolarizados, peluqueros, universidades, entre otros; luego se enfoc en el tratamiento farmacolgico, para posteriormente emplear formas de diagnstico cada vez ms refinadas, tanto en lo operativo como en las implicaciones legales. Por ltimo, se ha dirigido hacia diversas formas de prevencin, atencin y apoyo encaminadas hacia grupos en contextos de vulnerabilidad. A pesar de las consideraciones que cualquier persona puede tener acerca del riesgo, la revisin del material aqu referenciado deja absolutamente claro que los estudios y esfuerzos de las diversas instituciones se han enfocado especialmente en dos grupos de poblacin vulnerable: HSH y MTS. Por consiguiente, es necesaria la generacin de un mayor nmero de investigaciones y programas basados en la caracterizacin de los grupos vulnerables identificados, por ejemplo, a travs del establecimiento de la prevalencia de VIH/Sida y la coexistencia de la condicin con otras ITS u otras enfermedades (como TB). As mismo, se requiere ampliar y dar sostenibilidad a los estudios que se han realizado para establecer condiciones tales como discriminacin, CAP, atencin en salud, y coinfeccin de VIH/Sida con otras enfermedades. Igualmente, es necesario ampliar la respuesta al VIH/Sida para considerar aspectos de vulnerabilidad en mujeres gestantes y personas que han recibido mltiples transfusiones sanguneas. Adicionalmente, se requieren estudios con mtodos cuantitativos duros acerca del costo-efectividad de diversas actividades preventivas e intervenciones de control farmacolgico, o acerca del costo del VIH/Sida para la Nacin a travs del tiempo; han sido publicados apenas dos estudios sobre el tema, uno realizado en 2003 que indaga sobre cuentas nacionales en salud incluyendo VIH/Sida, y el otro realizado por Avisa en 2008.
La diversidad de tipos de contratacin en Colombia ha sido una de las causas de la inestabilidad del recurso humano de atencin en salud, lo que se constituye en una barrera para el seguimiento, control y apoyo a la adherencia de las PVVS bajo TAR. De hecho, autores como Rodrguez (81) han citado problemas administrativos y factores de tipo socioeconmico y cultural que a su vez han causado fallas de suministro o total interrupcin de la TAR. Adems, la atencin, el apoyo y el tratamiento a las PVVS se han visto afectados por la falta de oportunidad, completitud y fiabilidad de los datos sobre salud, as como por los fenmenos de corrupcin y negligencia de diversas instituciones del sector salud (10, 14). Por lo anterior, asumir la epidemia del VIH/Sida requiere examinar la situacin desde sus consecuencias para la salud, la calidad de vida y la dimensin social de las personas entre otros factores, observando detrs de la situacin particular de cada uno de los servicios de salud en Colombia, as como de los intereses creados alrededor de esta condicin por ejemplo, medicamentos (71). En este sentido, existe la necesidad de reforzar estrategias educativas que generen cambios de actitud y de comportamiento en la persona y en su comunidad (95); esta es una responsabilidad tica que se encuentra en cabeza de quienes generan polticas en salud pblica, de quienes educan e investigan en las universidades, y de quienes atienden personas/usuarios en hospitales y consultorios. En consecuencia, esta responsabilidad est orientada hacia la promocin y la prevencin, de tal forma que permita interiorizar cambios de actitud y de comportamiento que incidan en el autocuidado, la autoestima, la valoracin de la vida y el respeto por el otro. Este enfoque permitira rescatar tcnicas de otras reas de la medicina que normalmente son usadas en cuidado paliativo y ponerlas en el terreno de las PVVS hacia una mejor calidad de vida y bienestar: cuidado fsico, atencin y apoyo psicolgicos, y acompaamiento social y espiritual (95). A raz de su condicin, las PVVS han encarado otro problema: discriminacin y exclusin social. Diversas teoras biomdicas y ecosociales han sido formuladas con el fin de comprender la propagacin y permanencia de la enfermedad; sin embargo, es claro que el gnero es una variable de obligatoria consideracin, particularmente debido a la predisposicin anatmica y biolgica de la mujer y a factores relacionados con la inequidad en el acceso o distribucin de recursos sociales y econmicos: violencia basada en gnero (VBG), trabajo sexual, pobreza, prdida de autoestima y de empoderamiento.
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CONCLUSIONES
No obstante, las mujeres no son las nicas personas en riesgo. Ser joven tambin incrementa la posibilidad de contraer la enfermedad. Otras variables relacionadas son los estilos de relaciones sexuales, el uso de drogas intravenosas, el trabajo sexual y las ITS. Algunos autores alegan que la pandemia de VIH/Sida debe abordarse con perspectiva de gnero, con el fin de evitar que las mujeres sean las ms afectadas disminuyendo adicionalmente la probabilidad de transmisin madre-hijo (96). Indiscutiblemente, la prevencin del VIH/Sida debe incluir aspectos fsicos, sociales, organizacionales, comunitarios, econmicos, legales y polticos, ya que esta problemtica presenta factores estructurales asociados con la probabilidad de transmisin.
La notificacin y presencia de mayor nmero de casos en las reas ms pobladas del pas esconden la incidencia del VIH/Sida en el resto del territorio nacional, precisamente en lugares en los que la capacidad de los servicios de salud de los respectivos gobiernos locales o de diversas organizaciones no gubernamentales es menor. Dada la relativamente reciente implementacin del cambio en los sistemas de notificacin de casos de morbilidad y mortalidad por VIH/Sida, an resulta prematuro abordar conclusiones acerca de su impacto. Evitar el subregistro y mejorar la calidad y fiabilidad del dato requerir un esfuerzo activo y decidido de fortalecimiento institucional y tcnico/cientfico a todos los niveles. Aunque la visin general desde diversos estamentos consiste en que la epidemia ha tenido diferentes dinmicas a lo largo de los aos, el sustrato bsico para su gnesis es persistente: pobreza, bajo nivel educativo, factores culturales regionales, creencias y prcticas errneas; finalmente, se presenta la estigmatizacin de las PVVS. Todo esto debe motivar el surgimiento de un nuevo enfoque de las acciones preventivas y de atencin y apoyo en los aos venideros. Con base en los estudios realizados en poblaciones en contextos de vulnerabilidad, los programas de salud deben considerar la reflexin y la direccin de los esfuerzos para mejorar la relacin de pareja, la percepcin de vulnerabilidad para contraer VIH/Sida, estudiar las orientaciones sexuales y la planificacin en pareja, la autoestima y la supresin de la violencia intrafamiliar, con el fin de desarrollar tcnicas de negociacin y comunicacin que incrementen el uso del condn y el establecimiento de relaciones sexuales con proteccin y sin riesgo (18) en cualquier grupo poblacional. Desde la economa en salud, Alvis (97) propuso las siguientes acciones: a) avanzar en la implementacin de estudios CAP; b) proseguir con la caracterizacin y monitoreo de la epidemia; c) controlar el subregistro de VIH/Sida; d) determinar la carga de la enfermedad y la costo-efectividad de acciones preventivas, diagnsticas y de tratamiento; y e) actualizar peridicamente los datos de tiempo de vida potencialmente perdido/ ganado por VIH/Sida o por acciones preventivas y de tratamiento. Desde la seguridad transfusional, se requieren estrategias de educacin a la comunidad, donacin voluntaria y habitual, y seleccin adecuada del donante, as como el fortalecimiento de la vigilancia a eventos adversos asociados con la transfusin de sangre o hemovigilancia y, principalmente, la confirmacin serolgica de los donantes cuyas muestras resulten doblemente reactivas (13).
6.2 Comportamiento epidemiolgico del VIH/Sida

Los diferentes datos y estudios presentados muestran un aumento del nmero de casos notificados de VIH/Sida tanto en hombres como en mujeres, especialmente en los ltimos cinco aos, con una razn de masculinidad que se aproxima paulatinamente a la paridad. Si bien la prevalencia de infeccin en mujeres gestantes alcanza un 0,22%, existen dificultades para captar al total de las gestantes en los servicios de salud y para realizar el seguimiento adecuado de todos los recin nacidos, lo cual genera la presencia de reportes tardos de nios infectados. No obstante, mediante la estrategia de reduccin de la transmisin materno-infantil ha sido posible disminuir el nmero de casos de nios infectados sobre el total de expuestos. As mismo, la estrategia tambin ha servido para promover cambios de actitud y de conducta de las mujeres en sus propias relaciones sexuales, y frente a la reduccin del estigma que puede significar el hacerse la prueba. En cualquier caso, es necesario continuar y fortalecer las acciones orientadas al mejoramiento de la atencin integral de las personas afectadas por VIH/Sida, de conformidad con los lineamientos del Modelo de Gestin Programtica y de la Gua de Atencin Integral, adoptada por la resolucin 3442 de 2006. La carga de la enfermedad es mayor en personas del grupo de 30 a 44 aos, seguido por el grupo de 15 a 29 aos, debido a que estas son edades crticas en las que ocurre la mayor productividad individual y muchas situaciones estudiadas por la demografa (mdica), tales como el matrimonio o la convivencia en pareja, la fertilidad, la fundacin y desarrollo de las familias, la supervisin escolar y el acompaamiento universitario, entre otros.
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Desde la salud ocupacional, es necesario establecer la rutina de evaluacin, control y prevencin de accidentes de trabajo y de infecciones asociadas a la prctica mdica y odontolgica, al igual que el manejo integral de la persona, dentro de un esquema que incorpore al equipo de salud y garantice una mejor atencin y calidad de vida, no solo para las PVVS sino para todas las personas (40).
6.4 Acceso a servicios de salud

La poblacin en general, y los grupos en contextos de vulnerabilidad en particular, tienen un conocimiento ms o menos generalizado acerca del VIH/Sida que resulta fragmentario, alimentado con informacin parcial y manifiesto en prcticas que, en definitiva, son inseguras; adicionalmente, est acompaado de un desconocimiento o incomprensin acerca del funcionamiento del SGSSS y de los propios derechos y deberes que este enmarca. Esta situacin pone de relieve que, aunque la comunidad pueda tener acceso a los servicios de salud, no encuentra en ellos el suficiente soporte tcnico, cientfico y humanitario. La situacin es ms difcil si se aaden factores relacionados con la TAR, con el acceso a pruebas de laboratorio o con la negacin de servicios de salud especialmente a PVVS, que bordean el 30% de los casos. Esta cifra no toma en cuenta la discriminacin laboral y la prdida de empleos que sufren las personas de grupos en contextos de vulnerabilidad, o las que sufren las PVVS, llegando a afectar a una de cada dos personas. Diversas fuentes (71, 95) han mencionado que los costos de la TAR y los intereses econmicos desproporcionados de las multinacionales de la industria farmacutica han hecho insostenible la situacin para las PVVS. Adems, se observa que: a) en tanto que las guas de atencinxiii estn basadas en los principios de la MBE, requieren actualizacin peridica, lo que lleva a pensar en mecanismos giles y participativos para tal fin; b) las guas son consensuadas por expertos locales, pero la mayora de los estudios que las soportan se han realizado con base en literatura proveniente de pases desarrollados; y c) la gran mayora de las recomendaciones contenidas en las guas se tornan obsoletas en algunos aspectos, especialmente debido a las caractersticas socio-econmicas de la poblacin y a la vulnerabilidad exhibida por el SGSSS en los tiempos actuales (69, 71, 76, 80). Las ciencias de salud en particular la psicologa (11, 67) generan estrategias dirigidas a promover la adherencia a la TAR, con el fin de que: a) fortalezcan en los individuos (e incluso en familiares, mdicos, etc.) la comprensin de la relacin directa entre los comportamientos y las consecuencias para la salud; b) permitan el desarrollo de comportamientos y habilidades personales para manejar la enfermedad y adherirse al tratamiento; c) fortalezcan la autoeficacia de las personas como un aspecto importante para tomar el control de la enfermedad; y d) mejoren su calidad de vida.
xiii Resolucin por la cual se adoptan las Guas de Prctica Clnica basadas en evidencia para la prevencin, diagnstico y tratamiento de pacientes con VIH/Sida o enfermedad renal crnica y las recomendaciones de los modelos de gestin programtica en VIH/Sida y de prevencin y control de la enfermedad renal crnica. Resolucin 3442 de 2006 (septiembre 22).
6.3 Mortalidad por VIH/Sida

Aunque existe una aceptable cobertura de TAR para las PVVS, en Colombia no se ha presentado una reduccin de las muertes por VIH/Sida. Una causa importante es el diagnstico tardo de los casos nuevos. La conclusin es directa y en un solo sentido: los datos de mortalidad sugieren que an no se presenta un impacto o cambio sobre las tendencias del VIH/Sida generado por la Poltica de SSR, por las diferentes campaas de promocin y prevencin realizadas desde todos los niveles, por la inclusin de la TAR en el POS, o por los planes emanados del MSPS o de otras agencias en los ltimos treinta aos. Las recomendaciones dadas por Alvis y cols (41, 47) son totalmente vigentes en la actualidad: Implementar programas de investigacin del perfil CAP para hacer que las acciones de promocin y prevencin, diagnstico y tratamiento sean ms efectivas. Monitorizar la epidemia para el control del subregistro. Medir la efectividad y los costos econmicos de los programas contra VIH/Sida en los entornos nacional y local. Estimar peridicamente el costo econmico del VIH/Sida.
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CONCLUSIONES
6.5 Situacin de los grupos en conteXtos de vulnerabilidad

Las Guas de Prevencin del VIH/Sida, en su libro Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (7), sugieren que el estigma relacionado con ser HSH y su carcter particular de socializacin en grupo y en secreto han dificultado la comprensin sobre su salud sexual, dificultando la realizacin de acciones para promover el sexo seguro y establecer confianza entre los HSH y el equipo de trabajo en salud. Los HSH especialmente aquellos menores de 21 aos son el grupo poblacional que con ms frecuencia asume comportamientos de riesgo, tales como sexo no protegido con mltiples compaeros sexuales; estos hallazgos son similares a los encontrados en la poblacin general de jvenes universitarios (85). Posada y cols. (98) identificaron escenarios de reunin en los cuales los HSH, buscando evitar estigmas y sanciones sociales, enfrentan un mayor riesgo de transmisin del VIH/Sida, por cuanto reducen su capacidad para protegerse: a) tabernas y afines (bares, discotecas y heladeras); b) baos turcos y saunas; c) vas pblicas; d) parques; e) ciclovas; f) servicios sanitarios de centros comerciales; g) salas de cine porno; y h) cabinas de Internet. Todos estos escenarios estn ubicados fuera del mbito o apoyo que puede prestar un equipo de salud, y son ms bien competencia de organismos de inspeccin, vigilancia y control, en diferentes mbitos o sectores de la sociedad. En realidad, los intereses del mercado han favorecido la expansin de estos escenarios y una cierta apertura hacia la condicin de HSH: el estudio de este fenmeno social en detalle puede dar pistas de la forma en la cual se puede encauzar el contenido, establecer la factibilidad y calcular la efectividad potencial de las polticas de salud pblica dirigidas a intervenir la epidemia de VIH/Sida. La condicin de MTS es, tanto de jure como de facto, una profesin en diferentes pases alrededor del mundoxiv. Sin embargo, las razones para la vulnerabilidad de las MTS en Colombia obedecen a una sinergia negativa de bajo nivel educativo, bajos ingresos, bastante responsabilidad familiar, y alta posibilidad o certeza de abuso y maltrato. Esta situacin ha sido confirmada por autores como Alvis (47), Amaya (99) o Nigro (100). Alvis menciona que el hecho de tener ms de un compaero sexual en un perodo de 60 das se asocia significativamente con el incremento de la infeccin por Chlamydia tracomathis y por Neisseria gonorrhoeae, lo cual equivale a una prevalencia de 5-10% de coinfeccin a pesar incluso del conocimiento sobre el uso de condn. Por lo tanto, los programas de promocin y prevencin de ITS requieren atencin y fortalecimiento.
xiv La sentencia T-629/2010 de la Corte Constitucional Colombiana reconoci los derechos laborales de una mujer trabajadora dedicada a la prostitucin.
Amaya confirm la percepcin de las MTS en el Valle respecto al ejercicio de un trabajo indigno en la frontera con lo ilegal, en el cual enfermedad es igual a ausencia de trabajo y, por lo tanto, de recursos financieros, en tanto que no se cuenta con otra alternativa, generndose as un ciclo de estigmatizacin de las MTS, obligando a profundizar y a buscar soluciones de cuidado (ligadas de forma tpica pero no exclusiva a la enfermera como profesin de la salud) y de acceso a servicios de salud, de IEC (para autocuidado) y de salud mental (la cual es una esfera poco valorada). En Colombia, mediante el fallo de la sentencia T-629 de agosto de 2010, se reconocen los derechos laborales de una trabajadora dedicada a la prostitucin:
() habr contrato de trabajo y as debe ser entendido, cuando l o la trabajadora sexual ha actuado bajo plena capacidad y voluntad, cuando no hay induccin ninguna a la prostitucin, cuando las prestaciones sexuales y dems del servicio se desarrollen bajo condiciones de dignidad y libertad para el trabajador y, por supuesto, cuando exista subordinacin limitada por las caractersticas de la prestacin, continuidad y pago de una remuneracin previamente definida.
La OMS a travs de las guas para la atencin de las PPL con VIH/Sida (101) publicadas originalmente en 1993 y reeditadas en 1999 y la Asociacin Mdica Mundial a travs de la Declaracin de Edimburgo (102), establecieron que
() la manera ms eficaz y eficiente de disminuir la transmisin de enfermedades es mejorar el ambiente carcelario y fijar como primer objetivo la sobrepoblacin, para la aplicacin de medidas urgentes. Adems: otras afecciones como la hepatitis C y el VIH () presentan riesgos de transmisin, () y las condiciones en las crceles sobrepobladas tambin facilitan la propagacin de las enfermedades transmitidas sexualmente (...).
Esta Declaracin estableci una serie de medidas necesarias, que se resumen aqu: Proteger los derechos de los presos, con independencia de su estado infeccioso. Asegurar que las condiciones de sindicados y condenados no contribuyan al desarrollo, agravamiento o transmisin de enfermedades. Asegurar que no se presenten casos de presos que no tengan acceso adecuado a la atencin mdica.
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Controlar la salud del recluso dentro de las 12 horas siguientes a su traslado. Proveer tratamiento de seguimiento para las enfermedades infectocontagiosas que padezca el exconvicto. Los mdicos que prestan sus servicios en prisiones estn obligados a comunicar deficiencias de la atencin o riesgo epidmico en las instalaciones en que laboran. Toda asociacin miembro (para este caso, la Federacin Mdica Colombiana) debe tratar los asuntos anteriores con los gobiernos nacional y local respectivos. Las condiciones de otros grupos en contextos de vulnerabilidad (PPL, PHC, UDI) sealan claramente la necesidad de establecer una caracterizacin completa de ellos, la cual resulta difcil debido a su naturaleza, a sus condiciones de vida y a los riesgos personales que enfrentan. Pero de forma an ms importante, debe existir una profunda reflexin por parte de los diferentes organismos gubernamentales o no acerca de los factores de vulnerabilidad a que estn expuestas las poblaciones ms afectadas, as como sobre la forma en que se pueden reducir las condiciones de vulnerabilidad, el enfoque que debe darse a las acciones de promocin y prevencin para sealar a la poblacin general las consecuencias de tal vulnerabilidad, y las caractersticas que debe tener la respuesta organizada de la sociedad para tal fin.
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Panorama Vih Sida Colombia 1983-2010

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PANORAMA DEL VIH/SIDA EN COLOMBIA 1983-2010 Un anlisis de situacin

RICARDO LUQUE NEZ Asesor Direccin de Promocin y Prevencin

2012 Bogot D.C.

COORDINACIN TCNICA DEL DOCUMENTO

PANORAMA DEL VIH/SIDA EN COLOMBIA, 1983-2010

REFERENCIAS CITADAS REFERENCIAS CONSULTADAS WEBGRAFA

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COLOMBIA FRENTE A LA SITUACIN MUNDIAL DEL VIH/SIDA

PANORAMA DEL VIH/SIDA EN COLOMBIA, 1983-2010

COLOMBIA FRENTE A LA SITUAcIN MUNDIAL DEL VIH/SIDA

COLOMBIA FRENTE A LA SITUAcIN MUNDIAL DEL VIH/SIDA

1. Colombia frente a la situacin mundial del VIH/Sida

PANORAMA DEL VIH/SIDA EN COLOMBIA, 1983-2010

COLOMBIA FRENTE A LA SITUAcIN MUNDIAL DEL VIH/SIDA

1.1 Amrica Latina

Cobertura de TAR en el mundo, 2010.

Personas elegibles para TAR

Situacin de VIH/SIDA en el mundo, 1997 y 2010.

Adultos y nios que viven con VIH/SIDA 2010

Adultos y nios recientemente infectados 1997

Adultos y nios recientemente infectados 2010

Prevalencia en adultos 1997*

Prevalencia en adultos 2010*

Brasil. Cerca de un tercio de todas las PVVS en Amrica Latina se

PANORAMA DEL VIH/SIDA EN COLOMBIA, 1983-2010

COLOMBIA FRENTE A LA SITUAcIN MUNDIAL DEL VIH/SIDA

Prevalencia de VIH en diferentes poblaciones en pases de Amrica Latina, 2004-2010.

Trabajadores sexuales Hombres

0,2 0,4 0,4 0,5 0,3 a 0,6 0,4 0,3 0,6

0,1 0,2 0,2 0,3 0,1 a 0,3 0,2 0,2 0,3

PANORAMA DEL VIH/SIDA EN COLOMBIA, 1983-2010

COLOMBIA FRENTE A LA SITUAcIN MUNDIAL DEL VIH/SIDA

TAR en Suramrica, 2010 (UNGASS, 2011)

Porcentaje * 0.20 - 0.42 0.43 - 0.72 0.73 - 0.83 0.84 *

PANORAMA DEL VIH/SIDA EN COLOMBIA, 1983-2010

COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLGICO DEL VIH/SIDA

PANORAMA DEL VIH/SIDA EN COLOMBIA, 1983-2010

COMpORTAMIENTO EpIDEMIOLGIcO DEL VIH/SIDA

2. Comportamiento epidemiolgico del VIH/Sida

PANORAMA DEL VIH/SIDA EN COLOMBIA, 1983-2010

COMpORTAMIENTO EpIDEMIOLGIcO DEL VIH/SIDA

2.1.2 Casos incidentes

Casos estimados de VIH/Sida (en miles); Colombia, 1991-2009

0 IC-SUP CASOS IC-INF

1993 1994 160 99 75 180 120 90

1995 190 130 100

1996 200 150 120

1997 210 170 130

1998 230 190 150

1999 250 200 170

2000 260 210 170

2001 260 210 170

2002 260 210 160

2003 260 200 160

2004 250 190 150

2005 230 190 150

2006 230 180 140

2007 220 170 140

2008 210 160 130

2009 210 160 120

2.1.3 Estudios centinela