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HUMANIZAO EM TERAPIA INtENSIVA


M ARIA J LIA P AES DA S ILVA M NICA M ARTINS T ROVO A RAjO A NA C LUDIA G. P UggINA

P ONTOS

A ApRENDER

1.  As diretrizes do Programa Nacional de Humanizao relacionadas ao atendimento em UTI. 2. Pelo menos 5 propostas de ao para humanizao do paciente em UTI. 3.  Propostas de ao para a humanizao das relaes entre a equipe de sade e os familiares. 4. Aes que humanizem as relaes da equipe na UTI. 5.  Propostas de ao para o atendimento das necessidades espirituais do paciente crtico. 6.  Prticas complementares passveis de implementao no atendimento aos pacientes crticos. 7. Aspectos ambientais que facilitem a humanizao nas UTIs. 8.  Aes que humanizem a assistncia aos pacientes fora de possibilidades teraputicas.

P ALAVRAS - CHAVE
Humanizao da assistncia, sade da famlia, equipe de assistncia ao paciente, espiritualidade, terapias complementares, atitude frente morte.

E STRUTURA

DOS TpICOS

Introduo. O paciente. A famlia o ncleo do paciente. A equipe. Espiritualidade e religiosidade no atendimento do paciente crtico. Prticas complementares em UTI. O ambiente da UTI o espao relacional. Morte e luto na terapia intensiva. Resumo. Propostas para estudo. Referncias bibliogrficas.

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INtRODUO
HUMANIZAO: PRINCPIOS E BASES
21 de dezembro, 18h: Um homem de 43 anos foi admitido na sala de observao, vindo da enfermaria mdica, trs dias depois de tentar enforcar-se sem sucesso. Ele estava agitado, confuso e ciantico, com esforo respiratrio. Temperatura: 38,6 C e pulso 136. O RX mostrou infiltrados bilaterais e edema pulmonar. (...) Recebia oxignio por mscara facial, mas quando a saturao de oxignio diminuiu, foi iniciada ventilao com presso positiva por mscara. (...) 22 de dezembro, 7h15: As condies do paciente pioraram. Um tubo com cuff foi introduzido por sua traqueia e foi iniciada ventilao manual com presso positiva com 60% de oxignio (...). 10h25: Presso sangunea 140, pulso 120 e temperatura 39,8C (...) 0h45: Saturao de oxignio 80%. Aumenta para 86% quando 100% oxignio utilizado. (...) 23 de dezembro, 19h55: Foi realizada uma traqueostomia e ventilao com presso positiva foi iniciada. (...) 24 de dezembro: As condies do paciente encontravam-se inalteradas. Ele parece desidratado. Passada sonda gstrica e iniciada infuso de leite. (...) 25 de dezembro: (...) sua respirao ainda insuficiente, com grande quantidade de secreo obstruindo as vias areas. (...) Penicilina foi adicionada terapia. 26 de dezembro: O paciente morreu de falncia cardiopulmonar.1

Esse poderia ser o relato da evoluo de um paciente em qualquer Unidade de Terapia Intensiva (UTI) na atualidade. Contudo, trata-se de trechos da evoluo clnica de um paciente atendido pelo mdico anestesiologista Bjorn Ibsen, em 1953.1 H mais de meio sculo j era possvel identificar caractersticas prprias da assistncia em UTI, como a ateno dirigida evoluo dos parmetros fisiolgicos do paciente no decorrer do tempo. O Dr. Ibsen utilizou o termo sala de observao para descrever o local de permanncia do paciente que, na poca, correspondia s salas de recuperao anestsica, precursoras das UTI. A narrao detalhada e comparativa das condies fisiopatolgicas do paciente

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foi possvel apenas por conta da observao contnua dos pacientes em um local prprio e afastado dos demais doentes, que se fazia necessria em decorrncia da gravidade da sade dos pacientes. Esse um dos princpios do cuidado ao paciente crtico, estabelecido quase um sculo antes por Florence Nightingale. Em 1854, a Inglaterra, a Frana e a Turquia declararam guerra Rssia, a chamada Guerra da Crimeia. Visto que muitos soldados feridos estavam morrendo no Hospital Barrack, na Turquia, Florence foi convocada pelo governo ingls para liderar um grupo de voluntrias que atenderia os soldados feridos. Ao deparar-se com as condies precrias de atendimento e higiene, Florence institui um dos princpios bsicos da moderna terapia intensiva, separando os pacientes mais graves e colocando-os em uma situao que favorecia o cuidado por meio da observao constante.2,3 Embora a interveno baseada na observao contnua do paciente tenha iniciado com Florence, as UTIs, como so conhecidas atualmente, tiveram origem na dcada de 1950, com a evoluo dos avanos tecnolgicos na rea da sade. Um terceiro fator a ser destacado no relato que inicia este captulo a instrumentalizao da assistncia: uso de raio X para o diagnstico de injria pulmonar, suporte de oxignio em concentraes elevadas, inicialmente de modo no invasivo e, em seguida, invasivo, uso de sonda gstrica para hidratao e alimentao e antibioticoterapia. Com o descobrimento de frmacos anestsicos e antibiticos, o aprimoramento de tcnicas cirrgicas e o desenvolvimento de equipamentos que permitiam oferecer um suporte ventilatrio aos pacientes com insuficincia no sistema respiratrio, surgiram as primeiras unidades de ateno aos pacientes graves, como as unidades de choque, de queimados e neurocirrgicas nos Estados Unidos e as salas de observao na Dinamarca. No Brasil, as primeiras UTI foram estabelecidas no incio do ano de 1960, no Rio de Janeiro e em So Paulo, que se aprimoraro e expandiro por todo o pas na dcada seguinte.1,3,4 As UTIs foram concebidas com a finalidade de oferecer ateno contnua e suporte avanado aos pacientes crticos, com risco de morte, lanando mo de recursos de alta tecnologia que auxiliam ou substituem a funo de rgos vitais. Na presena de falncia pulmonar, os ventiladores substituem os pulmes; os cardiotnicos, os antiarrtmicos e os frmacos vasoativos conseguem manter o funcio-

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namento cardiocirculatrio; e os dializadores fazem o trabalho renal. No entanto, os avanos tecnolgicos e os aparelhos sofisticados no so capazes de aliviar a dor dos pacientes, identificada como o maior estressor e a pior lembrana da UTI.5,6 So inegveis os benefcios advindos do progresso da cincia. Sem a utilizao da tecnologia na recuperao da sade e manuteno da vida, provavelmente, a expectativa de vida no teria crescido tanto nos ltimos cinquenta anos. Os recm-nascidos em idade gestacional precoce no sobreviveriam, as crianas ainda morreriam em decorrncia de crises asmticas e adultos com rins que no exercem mais suas funes tambm morreriam. As UTIs oferecem monitorao hemodinmica invasiva, mas no permitem que uma esposa visite seu marido fora de horrios preestabelecidos. Os tomgrafos permitem a visualizao de pequenas alteraes morfolgicas dentro do organismo, mas os pacientes ficam sem seus culos. H a preocupao em informar famlia que, em decorrncia da bactria multirresistente X, o antibitico Y foi substitudo pelo Z e que, por essa razo, eles precisam usar luvas e avental ao entrar no quarto, mas nos esquecemos do nome do paciente. Contudo, de que adianta ter cincia e tecnologia sofisticadas ao alcance se nos esquecemos que o objetivo do nosso trabalho assistir o ser humano, em sua totalidade e complexidade? Se a assistncia no for empregada levando-se em conta os valores humanos e ticos, ela perde seu sentido de existncia. Um valor produzido pelo conhecimento deve derivar-se do valor pela vida. Se o uso da tecnologia e dos processos de trabalho decorrente do conhecimento humano, mas obscurece o prprio ser humano, podese concluir que o homem se perdeu em alguma etapa do processo ou deixou-se dominar pela mquina. Pode-se afirmar que, na atualidade, todo o sistema de sade est passando por uma crise de valores e identidade, na qual o processo e a tecnocincia parecem ser valorizados em detrimento do indivduo. De acordo com Pessini,7 com frequncia, so observados ambientes tecnicamente perfeitos, mas sem alma e ternura humana. Essa desumanizao do cuidado ainda mais notria nas UTIs, em que, por conta do domnio operacional dos aparelhos e a realizao de procedimentos tcnicos, o cuidador e o ser cuidado parecem estar afastados.

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Para Barnard,8 a enfermagem, como cincia do cuidar, norteada por conceitos humansticos, mas, de modo pouco crtico, tem adotado valores mecanicistas, que modificaram profundamente sua prtica nas ltimas dcadas. Essa mudana paradigmtica tem revelado enfermeiros altamente especializados e capacitados para o domnio de equipamentos, mas pouco afetivos, com problemas de relacionamento no trabalho em equipe e dificuldades no atendimento s necessidades humanas bsicas dos pacientes. No contexto da terapia intensiva, a tecnologia e a humanizao devem ser indissociveis e complementares em prol da integralidade da assistncia. Sem dvida, trata-se de um grande desafio a ser gerenciado pelos enfermeiros.9 O descontentamento com esse cenrio que coisifica e desvaloriza o ser humano, por enfocar o aspecto tcnico do cuidado, tem levado os enfermeiros a repensar sua prtica e resgatar os valores humansticos que embasam a profisso. Nas UTIs, observam-se movimentos de humanizao, na tentativa de aliar a competncia tcnico-cientfica ao humanismo, que prega a compaixo e o respeito dignidade humana.7 Humanizar a assistncia nas UTIs integrar, ao conhecimento tcnico-cientfico, a responsabilidade, a sensibilidade, a tica e a solidariedade no cuidado ao paciente e seus familiares e na interao com a equipe. Pressupe aliviar a dor e o sofrimento do outro; compaixo, ou seja, empatia traduzida em ao solidria concreta; respeito dignidade e autonomia do outro; compreenso do significado da vida, em seus aspectos ticos, culturais, econmicos, sociais e educacionais; e valorizao da dimenso humana do paciente em detrimento de sua patologia. O movimento de humanizao no restrito s UTIs, mas a todo o sistema de sade brasileiro:
(...) Na avaliao do pblico, a forma de atendimento, a capacidade demonstrada pelos profissionais de sade para compreender suas demandas e suas expectativas so fatores que chegam a ser mais valorizados que a falta de mdicos, a falta de espao nos hospitais e a falta de medicamentos. (...) As tecnologias e os dispositivos organizacionais no funcionam sozinhos sua eficcia fortemente influenciada pela qualidade do fator humano e do relacionamento que se estabelece entre profissionais e usurios no processo de atendimento.10

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Para atender a essas necessidades, o governo federal, em maio de 2000, regulamentou o Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH), com a finalidade de criar uma cultura de humanizao. Com o objetivo de melhorar o atendimento populao, essa iniciativa resgata e incentiva o bom relacionamento entre profissionais de sade e pacientes. O programa destaca claramente a importncia da associao entre os aspectos tecnolgicos da assistncia e as habilidades de relacionamento dos profissionais de sade para a melhora da qualidade assistencial. Assim, considera a comunicao adequada como o fator estratgico para um atendimento mais humano e solidrio.10-12 As propostas do PNHAH abrangeram alguns hospitais da rede pblica, capacitando os trabalhadores e estimulando o trabalho em equipe multiprofissional e a gesto de indivduos como cuidadores. Em 2004, com o objetivo de estabelecer um carter transversal cultura de humanizao, para atingir todos os nveis de ateno sade, o Ministrio da Sade estabeleceu a Poltica Nacional de Humanizao (PNH), conhecida como Humaniza SUS.13 A PNH complementa e aprimora o programa anterior, agregando a necessidade de melhora dos aspectos organizacionais do atendimento populao, alm de estabelecer estratgias e diretrizes para a implementao da cultura de humanizao nas instituies, por nvel de ateno.14,15 Nos nveis de ateno hospitalar e especializada, em que se incluem as UTIs, algumas diretrizes da PNH13 podem ser visualizadas no Quadro 12.1.

Quadro 12.1  Diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao13 relacionadas ao atendimento em Unidades de Terapia Intensiva.
 Garantia de visita aberta, por meio da presena do acompanhante e sua rede social, respeitando a dinmica de cada unidade hospitalar e as peculiaridades das necessidades do acompanhante.  Mecanismo de recepo com acolhimento dos usurios.  Mecanismos de escuta para a populao e os trabalhadores.  Garantia de continuidade da assistncia.

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 Definio de protocolos clnicos, garantindo a eliminao de intervenes desnecessrias e respeitando as diferenas e as necessidades do sujeito.  Equipe multiprofissional de ateno sade, com horrio pactuado para atendimento famlia e/ou sua rede social.  Existncia de Grupos de Trabalho de Humanizao, com um plano de trabalho definido.

Vale destacar que a humanizao das UTIs um dever moral, tico e legal dos profissionais de sade. Alm da PNH, diversas leis federais e estaduais garantem o direito a um atendimento sade mais digno.14,16 A prpria Constituio Brasileira oferece o amparo legal humanizao em seu art. 1, inc. 3, ao afirmar a dignidade da pessoa humana como um dos fundamentos do Estado Democrtico de Direito.17 Em relao aos enfermeiros, o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, quanto aos princpios fundamentais da profisso, em seu art. 3, norteia a prtica profissional para o respeito vida, dignidade e aos direitos do ser humano, em todas as suas dimenses.18 Visto que existem um Cdigo de tica Profissional, um Programa Nacional e uma Constituio Federal que asseguram e estimulam o respeito dignidade do ser humano, por que ainda precisamos falar para os profissionais de Enfermagem (e de outras especialidades) acerca da humanizao? Isso ocorre porque, alm da responsabilidade tica, o comportamento dos profissionais depende, em principal, do compromisso individual de cada pessoa. Sem mudana de atitude na relao com o outro, impossvel humanizar o cuidado. No possvel sustentar o discurso do humanismo se no tomarmos cuidado com as palavras que utilizamos na conversa, se nos esquecermos da importncia de prestar ateno ao outro, de ouvir o que o outro est falando sem deixar o pensamento divagar e de cumprimentar o outro com um sorriso ou aperto de mos e se fingirmos no perceber os sentimentos e as necessidades do outro. Para humanizar a assistncia em UTI, necessrio atentar para todas as dimenses do cuidado: o paciente, a famlia e a equipe, em seus aspectos biolgico, emocional, espiritual e social. A seguir, sero abordadas, em cada uma das dimenses, as especificidades e as estratgias para a humanizao.

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O PACIENtE
Um amigo contou-me dos ltimos dias do seu pai, j bem velho. As dores eram terrveis. Era-lhe insuportvel a viso do sofrimento do pai. Dirigiu-se, ento, ao mdico: "O senhor no poderia aumentar a dose dos analgsicos, para que meu pai no sofra?" O mdico olhou-o com olhar severo e disse: O senhor est sugerindo que eu pratique a eutansia?" H dores que fazem sentido, como as dores do parto: uma vida nova est nascendo. Mas h dores que no fazem sentido nenhum. Seu velho pai morreu sofrendo uma dor intil. Qual foi o ganho humano? Que eu saiba, apenas a conscincia apaziguada do mdico, que dormiu em paz por haver feito aquilo que o costume mandava; costume a que frequentemente se d o nome de tica. (Rubem Alves)

Ao longo dos anos, o hospital tornou-se um substituto do cuidado domiciliar oferecido aos pacientes com as mais diversas patologias. Essa substituio teve como ganho a assistncia adequada aos diversos tipos de doenas, a garantia de um melhor tratamento e o consequente aumento das chances de cura. Percebe-se, no entanto, que, medida que se ganha em tecnologia e interdisciplinaridade no atendimento ao paciente, regride-se em termos de humanizao do cuidado prestado, visto que cada paciente passa a ser objeto do fazer, recebe um codinome relacionado ao nmero do leito que ocupa e se torna um sujeito passivo e pouco integrado ao tratamento durante sua permanncia no hospital. Ao ser internado em uma UTI, o paciente tem uma ruptura com o seu viver dirio, o seu espao habitual e as suas relaes, o que afeta, fortemente, a sua identidade. Nesse novo contexto, que diferente e assustador para a maioria, o paciente precisa, a todo o momento, ajustar-se emocional e fisicamente a esse local. Nas UTIs, os pacientes podem estar conscientes ou inconscientes de tudo o que ocorre ao seu redor, vivenciando a experincia da internao de maneiras diferentes. Os pacientes conscientes so capazes de ver os outros pacientes na UTI, de assistir ao fluxo contnuo de profissionais realizando inmeras atividades e de ver a quantidade impressionante de aparelhos, tubos, curativos e fios, dos quais desconhece a funo. A permanncia em UTI pode ser amedrontadora e solitria.

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Um estudo da Faculdade de Medicina da Bahia identificou e estratificou os estressores para pacientes internados em UTI, por meio de trs perspectivas: a do paciente, a dos familiares e a dos profissionais de sade.19 Para tal objetivo, os autores utilizaram a Escala de Estressores em UTI (Intensive Care Unit Environmental Stressor Scale ICUSS), que composta de 40 itens escalonados de 1 (no estressante) a 4 (muito estressante). Os principais estressores para os pacientes foram: ver a famlia e os amigos por apenas alguns minutos do dia, ficar com tubos no nariz e/ou boca e no ter controle de si mesmo, enquanto para os familiares, foram: no conseguir dormir, ter dor e ser dependente dos tubos. Por fim, os profissionais que estavam em contato com esses pacientes relataram como estressores: ter dor e escutar o barulho e os alarmes dos equipamentos. Um outro estudo buscou identificar as perspectivas e os sentimentos dos pacientes internados em UTIs, de uma maneira diferente da anterior, que consistiu em uma entrevista semiestruturada com questes abertas a respeito de perspectivas, sentimentos, momentos crticos, satisfao e insatisfao durante a entrada e a permanncia do paciente na UTI.20 Os discursos foram analisados e agrupados em duas temticas: Relembrando o momento da internao e Caminhando na internao. Na primeira temtica, os sentimentos que emergiram foram: aceitao por ser bem recebido na UTI; busca de apoio espiritual para superar as dificuldades; frustrao, mal-estar e surpresa por estarem em um local jamais imaginado. Na segunda, os sentimentos foram diferentes: incmodo ao ver o sofrimento ou a morte do outro; dor; demora no atendimento; tempo insuficiente de visita dos familiares; satisfao quando a dor aliviada e quando cuidados como alimentao e medicao so prestados pela equipe de enfermagem; insatisfao quanto aos procedimentos realizados, ao tipo de alimentao e saudade de casa e da famlia. O medo de sentir dor um sentimento comum dos pacientes crticos. Na prtica, a dor , muitas vezes, negligenciada pela equipe de sade, que, por sua vez, precisa aprender a questionar e quantificar a intensidade da dor para ento intervir de forma adequada. No entanto, pela maior proximidade junto aos pacientes, a equipe de enfermagem quem deve identificar o quadro lgico, avaliar a dor, notificar a equipe mdica quando necessrio, implementar a teraputica prescrita e avaliar a analgesia.21

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Os pacientes inconscientes vivenciam essa situao crtica de outra perspectiva. A sensao de estar inconsciente foi relata por pacientes que tiveram a oportunidade de retornar do coma ou da sedao: Eu estive quase dois meses em coma e lembro-me de muita coisa, visitas de amigos e familiares, palavras encorajadoras e tambm algumas atitudes frias e at desleixadas da equipe de enfermagem e mdica. No nada agradvel ouvir, estando em coma, algum mdico dizendo a um parente seu que voc ir morrer. Eu ouvi, mas, naquele momento, ouvir era o mximo que eu poderia fazer (...)22 Considerando a vulnerabilidade dos centros nervosos a mltiplos agentes nocivos, observa-se que o coma uma das sndromes mais frequentes em clnicas. Trata-se de uma situao de urgncia e de extrema gravidade, que sempre traduz um profundo sofrimento de estruturas enceflicas. O coma (do grego kma = sono profundo) pode ser definido como um estado de perda total ou parcial da conscincia, da motricidade voluntria e da sensibilidade, geralmente em decorrncia de leses cerebrais, intoxicaes, problemas metablicos e endcrinos, no qual, dependendo da gravidade, as funes vitais so mantidas em maior ou menor grau.23 A experincia de estar internado em uma UTI e de passar pelo estado de coma um processo complexo, que pode deixar marcas profundas nos indivduos que vivenciam essa situao. Muitas dessas marcas no esto somente ligadas ao coma em si, mas s experincias de ter sido descuidado durante esse processo, levando muitos doentes a precisar se recuperar no apenas da doena, mas tambm do fato de terem se tornado pacientes. Isso ocorre porque, apesar dos avanos tericos acerca do cuidado, a prtica ainda est baseada, quase exclusivamente, em aes profissionais despersonalizadas, em que o ser se torna a doena, o objeto passivo da investigao e do tratamento.24 Outra situao clnica muito incidente na UTI o uso de terapias sedativas. Nesse tipo de terapia, os depressores farmacolgicos do sistema nervoso central so utilizados para reduzir o medo, a ansiedade e a agitao dos pacientes. A necessidade de sedao se baseia na condio patolgica subjacente, nas metas primrias do tratamento, na resposta de estresse fisiolgico doena e na presena de agitao e delrio. Ansiedade e agitao so vivenciadas por mais de 70% dos pacientes internados em UTI, sendo que sua prevalncia muito maior em pacientes crticos submetidos ventilao mecnica.25

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Em um experimento, foram testados os efeitos de declaraes positivas feitas a pacientes anestesiados, as quais indicavam que eles teriam um restabelecimento ps-operatrio rpido. Com efeito, esses indivduos passaram um tempo menor no hospital do que os pacientes que no receberam tais declaraes positivas.26 O cuidado da enfermagem, com certeza, um dos itens mais difceis de ser implementado. Em decorrncia da rotina diria e complexa que envolve o ambiente da UTI, os membros da equipe de enfermagem esquecem de tocar e conversar com o ser humano que est sua frente.27 Ao realizar uma atividade tcnica, sem estar presente de corpo, mente e esprito, o profissional no est realmente cuidando, mas, sim, realizando um procedimento.28 Para a promoo de aes que visam humanizao do paciente crtico, o grande desafio mudar comportamentos, uma vez que o comportamento humano modificado apenas com motivao prpria. Para humanizar preciso, antes de tudo, humanizar-se. O Quadro 12.2 apresenta algumas propostas de ao para a humanizao do paciente de UTI.

Quadro 12.2  Propostas de ao para a humanizao do paciente de UTI.


 Orientar a equipe a tratar o paciente pelo nome. Nesse sentido, til colocar pequenas identificaes na cabeceira, no p da cama ou prximo entrada do boxe/quarto.  Colocar um painel do lado do leito do paciente para que ele possa afixar fotos de amigos e familiares, recadinhos, mensagens etc.  Explicar, com antecedncia, os procedimentos que sero realizados, independentemente do nvel de conscincia do paciente.  Estar atento aos sinais no verbais emitidos pelos pacientes: desenvolver a percepo de quando algo agrada ou incomoda. Cuidar para no invadir seu espao pessoal sem pedir licena.  Proporcionar orientao temporal ao paciente, disponibilizando relgio e calendrios, posicionados de forma que sejam facilmente visualizados pelo paciente.  Oferecer jornais, revistas, livros, televiso ou msica. Caso o paciente utilize culos, aparelhos auditivos e/ou prteses dentrias, devolv-los assim que possvel.  Reconhecer o paciente como parte integrante de uma famlia, com funes e necessidades especficas. Facilitar a aproximao.

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 Incluir a dor como o quinto sinal vital, promovendo avaliao frequente e alvio adequado.  Preservar a privacidade e a confiana do paciente, evitando comentrios pessoais sobre ele ou outro paciente em voz alta na UTI ou nos elevadores.  Usar um tom de voz adequado para questionar o paciente sobre aspectos de sua intimidade (p. ex., evacuao).  Mexer nos pertences pessoais do paciente, por exemplo, escova de dente, chinelos, pente etc. somente com a sua autorizao. Cuidar para no invadir seu territrio sem pedir licena.  Olhar o paciente nos olhos antes de iniciar os procedimentos.

A FAMLIA O NCLEO DO PACIENtE


Nossa famlia muito grande e por isso era complicado driblar as regras do horrio de visita. Regras so importantes e vitais para o bom funcionamento de uma Unidade de Terapia Intensiva, mas elas precisam ser utilizadas com cautela e conscincia. Eu no morava na mesma cidade da minha famlia e por isso a minha visita era sempre aos finais de semana. Eu no a via h uma semana, naquele sbado ns tnhamos apenas uma hora para visita, cheguei 10 minutos atrasada de viagem, o segundo e ltimo familiar permitido de entrar ainda estava saindo. O porteiro encaminhou minha solicitao para a enfermeira da Unidade, recebi dele a resposta negativa. Pedi ento para falar pessoalmente com ela, expliquei toda a situao, expliquei que tambm era enfermeira, mas a visita simplesmente no foi autorizada. Regras so regras. Chorei desapontada, qualquer coisa ultimamente podia desencadear um choro, e voltei para casa. Na manh de domingo, recebemos a ligao de que minha av havia falecido. No foi possvel v-la pela ltima vez (...) (Ana Cludia Puggina)

A internao do paciente na UTI um momento, na maioria das vezes, muito difcil para a famlia, que pode experimentar sentimentos de incerteza quanto ao presente e ao futuro de seu familiar, sentimentos que tambm envolvem as suas prprias perspectivas de vida. Muitos questionamentos emergem por parte da famlia: a cura

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ser completa?, haver sequelas?, a morte poder ocorrer?, ele consegue nos compreender?, sente dor?. Sendo o paciente o foco do cuidado, as necessidades dos familiares so, muitas vezes, desconhecidas ou menosprezadas pela equipe de sade. A sensibilidade do enfermeiro em perceber as necessidades da famlia pode resultar na implementao de novas polticas, como horrio de visitas mais flexveis, maior proximidade da equipe de enfermagem e maior facilidade na obteno de informaes.29 Em geral, observa-se que o foco da assistncia de enfermagem o atendimento s necessidades do paciente. No entanto, o paciente no o nico a sofrer com a doena e com a hospitalizao. Os familiares e as outras pessoas envolvidas diretamente com o paciente tambm compartilham a angstia, o medo e o sofrimento desse momento. Sendo assim, importante que o profissional de sade dispense ateno aos familiares com o objetivo de facilitar o enfrentamento dessa nova experincia. A assistncia de enfermagem deve atender s necessidades dos pacientes e familiares, ajudando-os a compreender, a aceitar e a enfrentar a doena, o tratamento e as consequncias que essa nova situao impe vida familiar.29 Os primeiros estudos que identificaram as necessidades dos familiares de pacientes internados em UTI utilizaram um instrumento com 45 necessidades, denominado Critical Care Family Need Inventory (CCFNI). No Brasil, o CCFNI foi adaptado e validado para a cultura brasileira, com uma lista de 43 necessidades, denominado Inventrio de Necessidades e Estressores de Familiares de Pacientes Internados em Terapia Intensiva (INEFTI). Divide-se em cinco categorias de necessidades: informao, segurana, acesso, suporte e conforto.30 Maruiti & Galdeano29 identificaram as necessidades de familiares de pacientes internados em uma UTI por meio de uma adaptao do CCFNI. A necessidade de conhecimento/informao identificada com maior frequncia foi saber de fatos concretos sobre o progresso do paciente (84,6%). Quanto necessidade de conforto, a mais observada foi ter um toalete e um telefone prximo sala de espera (56,4%). A necessidade de segurana observada com maior frequncia foi ter a certeza de que o paciente est recebendo o melhor tratamento (89,7%). Por fim, em relao necessidade de acesso ao paciente e aos profissionais da unidade, foi identificada, com maior ocorrncia, a necessidade de conversar com o mdico todos os dias (79,5%).

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Freitas31 comparou as necessidades de familiares de pacientes adultos internados em UTIs de um hospital pblico e de um hospital privado, por meio do INEFTI. Entre as necessidades identificadas com maior frequncia pelos familiares do hospital pblico, duas relacionavam-se ao acesso: ver o paciente frequentemente e ser comunicado sobre as possveis transferncias. As demais necessidades se relacionavam segurana e informao. Quanto segurana, foram identificadas as seguintes necessidades: sentir que o pessoal do hospital se interessa pelo paciente, estar seguro que o melhor tratamento possvel est sendo dado ao paciente e saber quais so as chances de melhora do paciente. Em relao informao, foram observadas: saber que tratamento mdico est sendo dado ao paciente e saber por que determinados tratamentos foram realizados com o paciente. Para os familiares da unidade privada, as necessidades de maior destaque estavam relacionadas segurana e informao. Em relao segurana, foram destacadas: estar seguro que o melhor tratamento possvel est sendo dado ao paciente, sentir que o pessoal do hospital se interessa pelo paciente e saber quais as chances de melhora do paciente. Quanto informao, foram identificadas: poder conversar com o mdico todos os dias e saber por que determinados tratamentos foram realizados com o paciente.31 O processo de comunicao fundamental no cui dado dos familiares. Uma das tarefas mais importantes da equipe de sade fornecer, de modo apropriado, informaes claras e realistas, mas tambm compas sivas e solidrias e expor a verdade de forma gradativa e suportvel. Nas situaes de terminalidade, em particular, os encontros podem ser difceis e com plexos quando no existe uma relao de confiana previamente estabelecida entre os profissionais e os familiares.32 Com a proposta de enviar uma mensagem aos pacientes, os familiares, de uma forma ou de outra, demonstraram, em um outro estudo,33 saudade e carinho. Em 90% das mensagens, independentemente da religio dos familiares, houve uma forte expresso de espiritualidade, com a presena de palavras como Deus, Jesus e orao. A vontade de que o ente querido voltasse para casa rapidamente foi mencionada por 66,7% dos familiares; desses, 53,3% referiram, durante a mensagem, expresses que denotavam um desejo de que o paciente no se preocupasse com os problemas externos e ficasse tranquilo durante a hospitalizao. Quando o paciente hospitalizado, uma vida com

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responsabilidades e atividades interrompida, e a manuteno dessas uma preocupao claramente percebida na famlia. Na maioria das vezes, tudo novo e assustador para a famlia. No h dvida de que ela precisa de apoio, informaes adequadas e estar prximo do paciente. Ao identificar essas necessidades, observa-se o incio das incoerncias. Atualmente, muitos profissionais de sade das UTIs ainda acreditam que o cuidado dos familiares depende, basicamente, de habilidades e caractersticas individuais e que essa responsabilidade seja exclusiva de profissionais especficos, como psiclogos e assis tentes sociais. Entretanto, embora esses profissionais tenham extrema importncia nesse processo, todos os profissionais da UTI so responsveis pelo cuida do dos familiares.32 O fato que o enfermeiro, pelas funes que executa, capaz de perceber o sofrimento da famlia de muito perto, mas, muitas vezes, no consegue agir com efetividade, pelas limitaes em lidar com o prprio sofrimento e pelas inmeras responsabilidades burocrticas que o afastam do cuidado direto ao paciente e sua famlia. A experincia dos visitantes diante do impacto de visitar o ente querido na UTI , muitas vezes, desesperadora, angustiante e fragilizante. Os familiares no esto acostumados com o ambiente da UTI e com a imagem do familiar nessa situao, ou seja, intubado, monitorado e recebendo medicamentos intravenosos.34 Essas situaes precisam ser abordadas com cautela, sensibilidade, dedicao e compromisso. O ncleo do paciente, ou seja, a famlia, tem os primeiros e talvez os nicos contatos com a instituio e com a equipe de sade nos horrios de visita. nesse momento, pelo menos, que a relao entre eles deve ser construda. Entretanto, na maioria das UTIs, os horrios de visita familiar possuem tempo e nmero de visitantes reduzidos. As justificativas so inmeras, como risco de infeco hospitalar, falta de espao fsico e realizao de procedimentos necessrios. Os horrios disponveis so quase sempre em horrio comercial, perodos do dia que, com certeza, implicam o rompimento das atividades dirias dos familiares. Atualmente, muito se tem discutido a respeito da poltica das visitas familiares em UTI. Porm, a restrio dos horrios de visita ainda a norma nas unidades, embora a nfase no cuidado centrado

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na famlia e no paciente esteja modificando percepes sobre a visita familiar.35 Um estudo francs36 teve como objetivo examinar as percepes dos trabalhadores de uma UTI mdico-cirrgica sobre a visitao sem restrio, mensurar o tempo das visitas e determinar a prevalncia dos sintomas da ansiedade e da depresso em membros da famlia. A durao mediana mxima das visitas foi de 120 minutos por paciente por dia. Nenhuma correlao foi encontrada entre a severidade da doena, a carga de trabalho e a durao da visita. As visitas ocorreram durante as 24 horas do dia, mais predominantemente entre 14 e 20 horas. Poucos familiares visitaram os pacientes noite e somente dois dormiram no quarto do paciente. Portanto, a poltica irrestrita de visitao no foi associada a visitas longas. Os familiares, em geral, realizaram a visita durante o dia, permaneceram 1 a 2 horas por dia e no se reuniram em grandes nmeros no quarto do paciente. Embora diversas diferenas tenham sido anotadas, nem os enfermeiros nem os mdicos perceberam a visitao aberta como uma interrupo do cuidado ao paciente. A avaliao mediana para o atraso na organizao do cuidado foi nunca para mdicos e ocasionalmente para enfermeiros. A Escala de Ansiedade e Depresso Hospitalar indicou sintomas de ansiedade em 49% dos membros da famlia e depresso em 29,5%. A poltica de 24 horas foi percebida pelos familiares como facilitadora ao meio hospitalar, o que permitiu que eles conhecessem melhor a equipe da UTI, forneceu mais tempo para interagir com os enfermeiros e os mdicos e causou menos ansiedade.36 Os resultados desse estudo36 so animadores e devem incentivar os profissionais a discutir as vantagens de abrir a UTI s famlias. No h duvidas de que a mobilizao da equipe o maior obstculo, principalmente da enfermagem. Quando os profissionais so relutantes para aceitar a visitao aberta, um aumento gradual nas horas de visita, com uma avaliao dos efeitos, pode ser til como uma preliminar visitao aberta 24 horas. Alm disso, a mobilizao da equipe para uma poltica mais liberal dos horrios de acesso dos fami liares de pacientes em situao de terminalidade no demanda investimentos financeiros ou mudanas estruturais de grande porte, mas, fundamentalmente, uma mudana cultural dos membros da equipe da UTI. O Quadro 12.3 apresenta

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algumas propostas de ao para a humanizao das relaes entre a equipe de sade/enfermagem e o ncleo do paciente, sua famlia.

Quadro 12.3  Propostas de ao para a humanizao das relaes entre a equipe de sade/Enfermagem e o ncleo do paciente, sua famlia.
 Flexibilizar as polticas de visitao: mais opes de horrios e autorizao da entrada de mais de um familiar por visita.  Estimular a participao da famlia no tratamento: esclarecer as dvidas e fornecer informaes necessrias para que a famlia tambm participe das decises, proporcionando, assim, mais liberdade de atuao aos familiares.  Aprender a conviver com o sofrimento alheio sem se afastar dele. Para isso, necessrio enfrentar os prprios medos e sentimentos.  Interagir com a famlia com clareza, efetividade e respeito: expressar-se com uma linguagem adequada, buscar alternativas concretas e proporcionar um espao adequado para receb-los.  Ouvir com ateno e empatia.Na maioria das vezes, as pessoas esto mais interessadas em fornecer informaes do que receb-las.  Desenvolver treinamentos para toda a equipe de comunicao emptica, de tal forma que se adquira a habilidade de dizer as verdades de maneira gradativa e suportvel.  Elaborar folhetos explicativos sobre a rotina e a estrutura fsica e organizacional da UTI, assim como a definio de alguns termos tcnicos mais utilizados.

A EqUIPE
(...) tenho dificuldades em lidar com os colegas (...); gostaria que fssemos uma equipe unida e que pensasse nos colegas de trabalho.37

O trecho citado uma parte do relato de uma auxiliar de enfermagem que trabalha em uma UTI. Ele evidencia um fato comum na realidade do cuidado intensivo: a dificuldade em trabalhar em equipe em decorrncia da desumanizao das relaes. A impessoalidade e os conflitos que ocorrem nas relaes entre os profissionais de enfermagem na UTI esto diretamente relacionados a

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algumas caractersticas do prprio cotidiano de trabalho. A sobrecarga fsica e emocional, as perdas e as mortes constantes, a no liberao das emoes, a autonomia e os limites do trabalho da equipe so, indubitavelmente, fatores que interferem na relao interpessoal entre os membros da equipe e entre o profissional e o paciente. O trabalho da equipe de enfermagem nas UTIs marcado por inmeras contradies. necessrio provocar dor em intervalos de tempo regulares para que se possa manter a vida e cuidar de pessoas que no do sinais de que continuam vivas. Para o profissional, parece ainda no haver relao de troca na interao com alguns pacientes, em razo da imobilidade e impossibilidade de verbalizao.38 Convive-se com sentimentos dicotmicos oriundos desses paradoxos, por vezes desejando algo contrrio a seus princpios, tal como a morte de algum a quem se dedica o cuidado. Alm desses paradoxos, h a sobrecarga fsica e emocional. fisicamente extenuante cuidar de pacientes com o dobro do peso corpreo do enfermeiro e que so totalmente dependentes da equipe para a higienizao e mobilizao frequentes. A sobrecarga emocional da equipe de enfermagem na UTI tem sido amplamente discutida na literatura,27,37-40 que identifica diversos fatores que contribuem para o esgotamento psquico do trabalhador. Pela natureza de seu trabalho, o contato da equipe de enfermagem com o paciente e sua famlia maior e mais estreito, o que possibilita a escuta e a identificao de necessidades. Porm, tambm um fator que causa estresse e ansiedade para o profissional, medida que no possvel suprir todas as demandas identificadas, seja pelo limite de atuao profissional, seja pela sobrecarga de atividades. A prpria equipe multidisciplinar tambm um fator que gera estresse ao profissional, sobretudo no que tange falta de compromisso e coleguismo de alguns membros da equipe.37 O clima de trabalho exaustivo e tenso provoca desmotivao e conflitos, produzindo relaes de trabalho inadequadas, em um contexto que, muitas vezes, no possui um bom delineamento dos limites de atuao profissional de cada um dos envolvidos. Um outro fator agravante da sobrecarga emocional dos trabalhadores de enfermagem em UTI a instabilidade clnica e a gravidade dos pacientes atendidos, que gera uma expectativa constante de ter de lidar com situaes de emergncia em que h risco de morte. Lidar constan-

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temente com o sofrimento do paciente e de seus familiares, a dor fsica e emocional do outro, o inesperado, o limite e as perdas e mortes frequentes contribuem para o esgotamento psquico dos profissionais.39 medida que os profissionais so incentivados a priorizar os aspectos tcnicos de sua prtica profissional, negam, com frequncia, suas emoes, reprimindo-as por trs de uma aparente frieza. Essa neutralidade em relao ao sofrimento causa um distanciamento que empobrece o relacionamento com os pacientes e familiares. Esse o mecanismo de enfrentamento mais utilizado pelo profissional de enfermagem que trabalha em UTI e, paradoxalmente, tambm um dos fatores que mais contribuem para a desumanizao do cuidado em um ciclo vicioso. Diante desses fatores, os profissionais buscam, compulsivamente, alternativas para melhorar seu estado emocional e suas condies de trabalho. H a necessidade de bate-papos informais, diversas pausas para o caf no turno de trabalho e horrios de almoo e de descanso noturno estendidos, no apenas para o repouso, mas para ouvir msica, assistir televiso e conversar.39 Para exercer a profisso com honra e dignidade, respeitando o outro e sua condio humana, os profissionais de sade tambm precisam ser tratados com dignidade, com melhores condies de trabalho, melhores remuneraes e reconhecimento e valorizao de suas atividades e iniciativas, alm do reconhecimento de seus limites profissionais.16 Para humanizar o cuidado, tambm necessrio cuidar do cuidador. importante resgatar a realizao pessoal, a alegria e o prazer no trabalho, ter espao para falar e ser ouvido e refletir sobre o fazer. necessrio que cada um saiba o que esperado de seu trabalho, encorajando a responsabilidade do profissional pelos prprios atos. Tambm necessrio deixar claro o impacto que o trabalho de um membro tem sobre o trabalho da equipe como um todo. O Quadro 12.4 apresenta algumas propostas concretas de ao para a humanizao das relaes na equipe de enfermagem nas UTIs.
Quadro 12.4  Propostas de ao para a humanizao das relaes na equipe.
 Cuidar de si mesmo: ter uma atividade de lazer prazerosa, expor sentimentos, chorar as perdas, vivenciar os lutos e buscar acompanhamento psicolgico, quando necessrio.  Utilizar, de forma adequada, tcnicas de comunicao interpessoal (p. ex., comportamento emptico e escuta ativa): melhora o relacionamento com pacientes, familiares e equipe.

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 Ser solidrio e cooperar com os colegas no trabalho.  Criar um grupo de discusso, com encontros regulares com os colegas de trabalho, para compartilhar situaes vivenciadas e criar estratgias para ancorar os princpios bioticos de autonomia, beneficncia e justia.  Promover atividades integradoras entre a equipe, como happy hours, confraternizaes, gincanas etc.  Investir na educao continuada: aprimorar as habilidades relacionais com leituras, cursos, palestras, dinmicas e discusses de casos.

ESPIRItUALIDADE E RELIGIOSIDADE NO AtENDIMENtO DO PACIENtE CRtICO


Eu acho assim que uma coisa que Deus mandou pra mim e tive que enfrentar, entendeu? E busquei muita fora, assim, n. Acho que minha f aumentou muito. (...) Lgico que tinha dia que eu ficava mal, sabe (...) Mas, eu buscava assim Deus, sabe. Eu buscava assim que minha f aumentasse, que eu pedia pra ele que eu ficasse boa (...)41

Muitas evidncias indicam que os pacientes apresentam menos estresse psicolgico quando reatam o bom relacionamento com Deus (ou qualquer outra expresso do sagrado) nos momentos crticos da doena, quando pedem perdo e quando conseguem perdoar seus desafetos, encontrando apoio, conforto e suporte. No relato anterior, de uma paciente que vivenciou uma doena grave e com risco de morte, evidenciado o papel da espiritualidade como fonte de apoio e alento diante da ameaa da continuidade da vida. A internao na UTI concretiza essa ameaa para o paciente. O modo como ele lida com essa experincia um reflexo de suas vivncias, valores culturais e espiritualidade. O conceito de espiritualidade subjetivo e pode ter diferentes significados, dependendo das preferncias e interpretaes indivi duais.42 O estudo de McEwen43, ao revisar a literatura de enfermagem sobre espiritualidade, sumariza que a enfermagem pode ser com preen dida como o conjunto da essncia de cada indivduo como pessoa, seu

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relacionamento com um ser infinito e com os outros e sua busca por realizao, significado e propsito na vida. Ao constituir a prpria essncia do homem, a espiritualidade existe de modo mais amplo e alm de qualquer religio. universal, pessoal, e envolve mais do que crenas e prticas ligadas a culturas e sociedades. Tem como atributos a f, a unio, a dimenso vertical (relacionamento com Deus ou um ser supremo) e horizontal (relao com o eu, os outros e a natureza) e a integrao entre corpo, mente e esprito.43 A espiritualidade um aspecto importante para quem vivencia uma doena grave na UTI ou est prximo da morte, visto que auxilia no enfrentamento e na aceitao da dor e do sofrimento, ao imprimir algum significado a eles. Independentemente da crena religiosa professada, um bom relacionamento com Deus ou um poder superior permite ao doente o entendimento e a aceitao do sofrimento humano. Em sua pesquisa, Gallup apud Puchalski44 identificou que, quando possuem uma doena grave, as pessoas apontam como necessidades espirituais manuteno de um bom relacionamento com seus cuidadores ser ouvido, ter algum para compartilhar seus medos e anseios, ter algum consigo no momento da morte, poder rezar e saber que algum ora por elas, alm de ter a chance de se despedir das pessoas amadas. Em contrapartida, os doentes parecem estar mais deprimidos e endurecidos no relacionamento com os outros, quando percebem a doena e a crise como castigo ou punio divina, sentindo-se excessivamente culpados por sua condio e incapazes de resolver sua raiva, uma vez que a cura no ocorre. O mesmo estudo supra citado44 revelou que, quando questionados sobre o que poderia angusti-los no momento de proximidade da morte, os indivduos referiam o fato de saber que no seriam perdoados por Deus ou por seus desafetos e a possibilidade de sofrimento emocional e espiritual. A preocupao com o bem-estar dos familiares e o medo do ambiente desconhecido da UTI, de estar sozinho e do sofrimento fsico tambm so comuns e geram intenso sofrimento psquico para o doente. Quando ainda capaz de verbalizar, o paciente pode desejar compartilhar com algum da equipe ou com algum familiar seus sentimentos e anseios. Mesmo quando o paciente crtico no consegue verbalizar os sentimentos, ele demonstra, de maneira no verbal e fisiolgica, seu sofri-

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mento e ansiedade. Nesse sentido, necessrio, para o cuidado humanizado, que os profissionais de sade e os familiares sejam compreensivos e forneam um forte apoio emocional. fundamental que o paciente no se sinta abandonado e saiba que tem algum cuidando dele. Diante da ameaa de perdas e sofrimento fsico, o indivduo elabora profundos questionamentos sobre quem , o que d sentido sua vida e o porqu do sofrimento. Alguns encontram esse significado no trabalho, outros nas relaes amorosas e outros ainda na f em Deus ou em um poder superior. No entanto, diante de uma doena grave ou morte iminente, essa perspectiva pode mudar. A falta de significado ou propsito pode levar a um intenso sofrimento espiritual, que se manifesta por dor e outros sintomas fsicos. Reconhecer que o sofrimento espiritual encontra-se intimamente ligado ao sofrimento fsico e emocional no paciente crtico pode auxiliar os profissionais e familiares a lidar melhor com o cuidado ao doente, permitindo um cuidado mais humano.44 Prestar assistncia espiritual ao paciente crtico no fcil para os profissionais de sade. A espiritualidade , com frequncia, confundida com religiosidade, e as crenas do outro nem sempre so compreendidas, respeitadas e aceitas. Soma-se a isso o fato de que, no contexto hospitalar e, em especial, na UTI, o cuidado ao corpo biolgico priorizado em detrimento da assistncia ao indivduo como ser biopsicoespiritual. O profissional de sade, em especial a equipe de enfermagem, que convive por um maior perodo com o doente, tem o dever de identificar sua angstia espiritual e oferecer auxlio. O Quadro 12.5 apresenta algumas propostas de ao para a humanizao do atendimento s necessidades espirituais do paciente crtico.
Quadro 12.5  Propostas de ao para a humanizao do atendimento s necessidades espirituais do paciente crtico.
 Prover auxlio espiritual e emocional, com presena compassiva e comportamento emptico, escutando atentamente os medos, as dores, os anseios e os sonhos, e dando a oportunidade de expressar sentimentos como tristeza, raiva, despeito, arrependimento, entre outros.  Atentar para a comunicao verbal e no verbal do paciente. Pessoas com o nvel de conscincia alterado ou capacidade de comunicao diminuda podem expressar angstia por meio de choro, agitao psicomotora, expresses faciais, alteraes de sinais vitais, tenso muscular, entre outros sinais.

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 Manter a conversao mesmo quando o paciente incapaz de responder, assegurando-o de que compreendido e no est sozinho.  Encorajar os familiares a conversar com o paciente, mesmo quando inconsciente, dizendo o quanto ele amado e importante para os outros.  Evitar atitudes ou comentrios negativos. A atitude mais sensata quando no se sabe o que falar permanecer em silncio, demonstrando compaixo e apoio com um toque afetivo no ombro ou segurando a mo da pessoa.  Sugerir ao paciente que o perdo, o estreitamento das relaes e a resoluo de conflitos so possveis, em vigncia da angstia espiritual.  Sugerir e oferecer a oportunidade de conversar com um provedor espiritual, de acordo com a crena religiosa do paciente (padre, pastor, mentor, entre outros).

PRtICAS COMPLEMENtARES EM UTI


O senso comum tem norteado a utilizao de muitas dessas terapias por centenas de anos enfatizando seus benefcios, mas cabe aos profissionais da sade transferi-las da prtica clnica para evidncias cientficas21

Prticas complementares tm sido cada vez mais aceitas e utilizadas no ambiente hospitalar, baseadas em uma relao harmnica entre o homem e a natureza. Essas prticas tm como proposta trazer mais equilbrio e conscincia das potencialidades e habilidades de cada um para a autocura. Podem ser uma maneira de humanizar o cuidado. Seu uso tem aumentado nos Estados Unidos e mais de 40% dos americanos adultos j utilizaram uma ou mais dessas prticas. Considerando a grande aceitao de seu uso, os profissionais de sade/enfermagem precisam se preocupar em desenvolver bases cientficas slidas em relao a essas terapias complementares.45 Estudos46 trazem evidncias benficas para o uso de prticas complementares em UTI, tanto para os pacientes quanto para a equipe de sade. O uso de msica para curar, aliviar ou estimular conhecido desde a mitologia antiga e, na atualidade, amplia-se o seu uso no tratamento de deficincias, tanto fsicas quanto mentais e de perturbaes emocionais, apesar de ainda haver muito poucos

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trabalhos tericos que expliquem sua eficcia. A msica tem se consolidado como uma tcnica de extraordinrio auxlio teraputico e, aliada aos tratamentos alopticos, tm proporcionado bem-estar fsico e mental a uma ampla variedade de distrbios. A msica pode ser aplicada nos pacientes que recebem a ventilao mecnica, com a finalidade de reduzir o estresse. Enquanto estudos prvios do efeito da msica no estresse nesses pacientes focalizaram, unicamente, marcadores indiretos da resposta ao estresse, enfermeiros buscaram tal resposta em biomarcadores sricos. A amostra de 10 pacientes em ventilao mecnica foi recrutada de uma UTI de 11 leitos. Os pacientes foram distribudos aleatoriamente para escutar msica ou para descansar em silncio por 60 minutos. Os nveis de corticotropina, cortisol, adrenalina e noradrenalina foram medidos quatro vezes durante os 60 minutos. Os resultados mostram que os nveis dos quatro biomarcadores sricos de resposta ao estresse no diferiram de forma significativa entre os pacientes que escutaram msica e os pacientes que descansaram em silncio, embora os nveis de cortisol tenham se apresentado mais elevados para os sujeitos do grupo com msica, e dentro dos padres de normalidade para os sujeitos do grupo de descanso.47 A msica tambm pode ser utilizada para reduzir o estresse da equipe. Um estudo desenvolvido com 49 profissionais do servio de emergncia teve como objetivo verificar se a utilizao de msica erudita pr-determinada produz alteraes no estado de ansiedade dos profissionais do servio de emergncia e qual a sua percepo sobre esse tipo de interveno.48 Os dados foram coletados conforme o Inventrio de Ansiedade Trao-Estado (IDATE) e um questionrio de avaliao da percepo do profissional sobre a experincia. Na presena da msica ambiente, o estado de ansiedade dos profissionais diminuiu; 76% perceberam alterao no ambiente e 41% acreditaram que a msica alterou seu desempenho pessoal. Em relao aos pacientes de UTI com alterao do nvel de cons cin cia, tm sido observadas algumas iniciativas do uso da msica como terapia. Entretanto, antes da aplicao da msica como terapia para esses pacientes, interessante comprovar se existe percepo auditiva em estados alterados de conscincia e de quanto essa percepo. Um estudo pioneiro no Brasil verificou a influncia da msica e da mensagem oral sobre os sinais vitais e a expresso facial dos pacientes em coma fisiolgico ou induzido.33 Para isso, foi realizado

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um ensaio clnico controlado e randomizado. A amostra consistiu em 30 pacientes de uma UTI, que foram divididos em dois grupos: grupo controle (sem estmulos auditivos) e grupo experimental (com estmulos auditivos). Os familiares elaboraram uma mensagem gravada com a prpria voz e escolheram uma msica de acordo com a preferncia do paciente. Os pacientes foram avaliados segundo uma das escalas, utilizaram fones de ouvido e foram submetidos a trs sesses, em dias consecutivos. Foram observadas alteraes estatisticamente significativas nos seguintes sinais vitais e sesses: saturao de O2 (sesso 1), saturao de O2 (sesso 3), frequncia respiratria (sesso 3) durante a mensagem, e expresso facial (sesso 1) durante a msica e a mensagem. Aparentemente, a mensagem foi um estmulo mais forte que a msica em relao capacidade de produzir respostas fisiolgicas sugestivas de audio. Uma outra prtica que pode ser aplicada nas UTIs o toque teraputico. Essa tcnica uma interpretao contempornea de diversas prticas antigas de cura, um mtodo baseado no uso consciente das mos para dirigir ou modular energias humanas no fsicas selecionadas que ativam o corpo fsico, para fins teraputicos. Por meio do toque teraputico, possvel obter resultados consistentes e confiveis, como relaxamento, reduo da dor, acelerao do processo de cura, alvio de doenas psicossomticas, entre outros.49 O toque teraputico pode ser aplicado por todos os profissionais que queiram se desenvolver na tcnica, que, alm de simples, natural. Entretanto, algumas qualidades so necessrias ao terapeuta, como compaixo, receptividade equilibrada, disposio ao ato de centralizar a prpria conscincia e vontade de reconhecer as prprias limitaes humanas.49 Um estudo realizado com ratos de laboratrio analisou a influn cia do toque teraputico na cicatrizao de feridas provocadas na pele desses animais.50 Dez fmeas e dez machos foram divididos em um grupo controle (que recebeu gua sem tratamento) e um grupo experimental (que recebeu gua energizada com toque teraputico). A mdia do tamanho das feridas dos ratos do grupo experimental foi sempre menor que a do grupo controle. Enquanto 66% dos ratos do grupo experimental apresentaram cicatrizao total, 50% do outro grupo obtiveram o mesmo resultado. evidente que muitos outros estudos ainda precisam ser realizados para que a eficcia do toque teraputico seja aceita pela comu-

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nidade cientfica. Entretanto, a procura e a aplicao dessa prtica tm sido cada vez maiores. O diagnstico de enfermagem Campo de Energia Perturbado, criado em 1994 pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA),51 manteve-se nas edies subsequentes, apesar do processo dinmico de reviso dos diagnsticos e desenvolvimento da taxonomia. Esse diagnstico apresenta intervenes como aumento da autopercepo, toque teraputico, acupresso, apoio espiritual, aumento da autoestima, facilitao da meditao, instilao de esperana e suporte emocional. Outra prtica simples e natural a aromaterapia. Os leos essenciais so utilizados de diversas maneiras, por exemplo, ingerindo-os, em massagens, inalaes e banhos, ou seja, seus aromas podem ser utilizados tanto externa quanto internamente no tratamento de doenas. Associada massagem, essa tcnica traz benefcios mais amplos e duradouros. O crebro, o sistema nervoso e os rgos dos sentidos derivam, juntamente com a pele, do ectoderma do embrio. O fato de terem uma origem comum significa que podem manter conexes muito ntimas ao longo da vida humana. Isso significa que produtos aplicados na pele afetam os rgos subjacentes, mesmo que no tenha ocorrido nenhuma penetrao aparentemente mais profunda.52 A massagem pode ser considerada uma das mais antigas prticas teraputicas realizadas pela enfermagem. Essa tcnica natural ajuda a restabelecer tanto o equilbrio fsico quanto o psquico. As massagens proporcionam relaxamento, oxigenao e nutrio das clulas, desintoxicao do organismo e descarga das tenses ao estimularem a circulao sangunea e linftica do sistema muscular e dos rgos internos.53 Essa associao, massagem e aromaterapia, adicionada msica, foi utilizada por enfermeiras na Austrlia, com o objetivo de avaliar o estresse ocupacional e a ansiedade da equipe de emergncia.54 O estresse ocupacional foi avaliado antes e depois de doze semanas de massagem aromtica com msica. A ansiedade foi medida antes e depois de cada sesso de massagem. Um total de 365 massagens foi realizado nos dois perodos de doze semanas, um durante o vero e o outro durante o inverno. A anlise dos resultados identificou que a massagem aromtica com msica reduziu, de forma significativa, a ansiedade em ambos os perodos sazonais. A ansiedade pr-massagem apresentou-se significativamente mais elevada no inverno do que no vero. No foi

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observada nenhuma diferena nos nveis de estresse ocupacional de enfermeiras aps os dois perodos de doze semanas de massagem. Um estudo experimental, realizado por enfermeiras na Inglaterra, alocou, aleatoriamente, 122 pacientes admitidos em uma UTI geral para receber massagem, aromaterapia com leo essencial de lavanda ou um perodo de descanso.55 As avaliaes pr e ps-terapia incluram a identificao dos indicadores fisiolgicos de estresse e os nveis de ansiedade, humor e habilidade para lidar com experincias na UTI dos pacientes. No foi observada uma diferena estatisticamente significativa entre as avaliaes. Entretanto, os pacientes que receberam aromaterapia relataram uma melhora significativamente maior no humor e nos nveis de ansiedade. Alm disso, sentiram menos ansiedade e mais disposio imediatamente aps a terapia, embora esse efeito no fosse sustentado ou cumulativo. Outra prtica interessante que pode ser aplicada nos pacientes de UTI a terapia floral. Pode ser considerada um importante recurso capaz de auxiliar o paciente e o enfermeiro a olhar para si mesmo de um modo diferente, aprender com a experincia vivida e restabelecer o equilbrio, fortalecendo os aspectos saudveis e modificando os padres destrutivos. A terapia floral faz parte de um campo emergente de terapias vibracionais, de caractersticas no invasivas, que amplia o universo de ao dos profissionais de sade. A interveno pelas essncias florais pode ser utilizada tanto para potencializar o processo de autodesenvolvimento quanto para auxiliar em situaes especficas de sofrimento, buscando, como resultado, a conscincia amorosa do processo que est sendo vivenciado.56 Trs enfermeiras se propuseram a avaliar o nvel de estresse e os padres vibracionais dos trabalhadores do turno noturno de uma UTI, para comparar os resultados e verificar se os mtodos de diagnsticos utilizados so complementares ou contraditrios. Os mtodos utilizados foram a aplicao de um Inventrio de Sintomas de Stress (ISS) e a escolha das flores das essncias florais de Bach por meio de fotos. O estudo demonstrou que os mtodos se complementam, visto que o ISS identifica sintomas psicobiolgicos por meio da manifestao cognitiva, e a escolha das flores pelas fotos permite uma identificao mais sutil e, provavelmente, mais precoce do indivduo, uma vez que se baseia na percepo intuitiva do sujeito.57

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A acupuntura uma tcnica oriental com tradio milenar. O povo chins responsvel pelo seu desenvolvimento e estruturao. Segundo os postulados que a sustentam, toda desordem fsica provm de desequilbrios na circulao de energia ao longo de canais especficos, os meridianos. A aplicao por acupuntura visa restabelecer o equilbrio de energia no corpo, curando, assim, as diferentes enfermidades.53 A Medicina Tradicional Chinesa possui muitas tcnicas, inclusive a acupresso, uma mistura de acupuntura e presso, tcnica que pode ser facilmente aplicada por enfermeiros no ambiente hospitalar, com a vantagem de no utilizar agulhas, das quais alguns pacientes so resistentes ao uso. Um estudo realizado em Taiwan investigou os efeitos da terapia da acupresso na dispneia, na ansiedade e em indicadores fisiolgicos da frequncia cardaca e da taxa respiratria de 52 pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica que estavam em ventilao mecnica.58 Os pacientes de duas UTIs Respiratrias foram aleatoriamente distribudos em dois grupos: de acupresso e de comparao. Pacientes do grupo de acupresso receberam um tratamento dirio da terapia por dez dias. Para esse grupo, foi desenvolvido um protocolo de atendimento: Neiguan (PC6) e Hegu (LI4) em ambas as mos, e Shenmen (HT7) em ambas as orelhas. Cada terapia de acupresso foi limitada a 15 segundos, consistindo em 3 segundos de massagem nos ombros e em ambos os braos, para relaxar o paciente, e 12 segundos de massagem acupresso (4 segundos em cada ponto). Os pacientes do grupo de comparao receberam apenas uma massagem simples e aperto nas mos. O estudo utilizou como forma de avaliao as Escalas Analgica Visual para Dispneia e para Ansiedade. Os dados foram coletados no dia basal (dia 1), durante o tratamento (dias 2 a 10) e como acompanhamento (dias 11 a 17). Os resultados demonstraram que os pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica que utilizavam o suporte ventilatrio mecnico prolongado experimentaram altos nveis da dispneia e ansiedade. No grupo de acupresso, houve uma melhora estatisticamente significativa da dispneia, da ansiedade e dos indicadores fisiolgicos, em relao ao grupo de comparao.58 Algumas pesquisas45-50,52-58 so citadas para ilustrar as muitas possibilidades de atuao do enfermeiro de UTI por meio das pr-

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ticas complementares. O uso dessas terapias no ambiente hospitalar tem crescido muito no mundo inteiro e vem se tornando um diferencial em relao qualidade de assistncia de enfermagem. O Quadro 12.6 apresenta algumas propostas de ao para a humanizao por meio da implementao de prticas complementares no atendimento aos pacientes crticos.

Quadro 12.6  Propostas de ao para a humanizao por meio da implementao de prticas complementares de sade.
 Colocar uma msica ambiental na UTI, que pode agradar profissionais e pacientes. A maioria das pessoas gosta de msica e se sente bem ao ouvi-la. Cuidado com o uso de letras; d preferncia s msicas instrumentais.  O fone de ouvido permite adotar critrios nicos para cada paciente. O critrio preferncia muito interessante, porm, os mesmos cuidados devem ser tomados quanto ao ritmo e letra das msicas escolhidas.  Estimular a capacitao da equipe em cursos de especializao ou reconhecidos por especialistas por sua seriedade nas prticas complementares de sade.  Aplicar massagem associada ou no aromaterapia nos momentos mpares da equipe de enfermagem com o paciente, por exemplo, o banho no leito.  Estimular o uso das prticas complementares na prpria equipe como estratgia de autocuidado e harmonizao.

O AMBIENtE DA UTI O ESPAO RELACIONAL


Culturalmente a UTI um ambiente desconhecido e incerto, que traz aos pacientes e familiares uma ideia de gravidade associada com a perda que, muitas vezes, no real.59

A estrutura fsica e organizacional da maioria das UTI ainda prioriza a convenincia dos profissionais de sade, deixando as prioridades dos pacientes e de seus familiares em segundo plano. Poucas so as UTIs que dispem de boxes in dividualizados, locais reservados para a comunicao com os familiares e polticas de flexibilizao do acesso ou mesmo de acesso livre aos familiares de pacientes.32

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Um estudo realizado com 21 pacientes de UTI se props a identificar os sentimentos dos pacientes no que se refere invaso de sua privacidade.60 Os dados foram levantados por meio de uma entrevista com sete perguntas, em relao luz ambiental, barulho dos equipamentos, toque, higienizao ntima, pertences pessoais, conversas em voz alta e necessidades fisiolgicas, com opes de resposta escalonada em indiferena, irritabilidade, muita irritabilidade, constrangimento, nervosismo, desrespeito e outros sentimentos. Os fatores mais mencionados como invasores da privacidade foram constrangimento na higienizao ntima por ser realizada por outros (42,86%), vergonha na realizao de eliminaes fisiolgicas vista ou prximo de outros pacientes (76,19%) e sentimento de desrespeito ao ouvir conversas ou comentrios em voz alta prximo ao leito (38,10%). Explorar a questo da invaso da privacidade do paciente em diferentes circunstncias na esfera da assistncia em UTI, inclusive relacionada nudez do paciente, no uma tarefa fcil, tendo em vista que esse tema engloba diversos fatores relacionados s caractersticas bsicas do ser humano, individuais e coletivas. A manuteno da privacidade do paciente um desafio para a equipe, pela prpria especificidade da assistncia e caracterstica das UTIs. Entretanto, observa-se claramente que aes direcionadas preservao da privacidade do paciente e atitudes de respeito transmitem segurana e, a partir disso, o paciente passa a confiar mais na equipe e reconhece o esforo empreendido.61 Outro problema que agrava a invaso da privacidade do paciente internado em UTI que ele acaba sendo constantemente abordado por muitos profissionais. Na maioria das vezes, o motivo desse fluxo intenso de profissionais a falta de comunicao entre eles. A internao em uma UTI por si s j predispe a interveno constante da equipe profissional, porm a estrutura aberta facilita essa abordagem ao paciente em detrimento da busca da informao no pronturio ou do questionamento a um colega de profisso. A iluminao das UTIs tambm pode ser considerada um fator de estresse e desconforto para os pacientes. Muitas vezes, a iluminao constante e artificial, o que pode interferir diretamente na qualidade e durao do sono dos pacientes. A luz natural o que sincroniza o marca-passo do sistema temporizador circadiano, o ncleo supraquiasmtico, com o ciclo dia-

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noite. A intensidade da luz do dia diariamente monitorada pelo ncleo supraquiasmtico, por meio de seus aferentes visuais, o que serve de ajuste para os neurnios osciladores desse ncleo. As conexes eferentes do supraquiasmtico veiculam comandos para que algumas das funes anatmicas, neuroendcrinas e comportamentais (inclusive sono e viglia) possam ser reguladas de acordo com o perodo de 24 horas. claro que a luz natural no deve ser o nico temporizador. Existem outros fatores que podem interferir nesse processo, por exemplo, circunstncias sociais e luz eltrica.62 Ainda no se conhece claramente a funo do sono, porm, no h dvidas de que ele extremamente necessrio. Experimentos de privao do sono em animais demonstram que perodos prolongados podem ser fatais. A teoria mais difundida a de que o sono serve para restaurar energias gastas durante a viglia. Entretanto, outras funes importantes tm surgido, como a de que o sono possa servir para restaurar o sistema imunolgico. Ratos privados de sono morrem em 15 a 20 dias. A causa da morte , em geral, a ocorrncia de infeces oportunistas causadas por imunodeficincia, o mesmo destino de pacientes humanos que sofrem de uma doena rara, a insnia fatal familiar, em decorrncia da m-formao do tlamo.62 Outra questo que deve ser considerada o uso do ar condicionado nas UTIs, em temperaturas muito baixas. A sensao de desconforto produzido pelo frio uma das queixas mais frequentes dos pacientes.63 Uma pesquisa desenvolvida pela Escola Paulista de Medicina teve como objetivo verificar o nvel de presso sonora em uma UTI geral.64 Um analisador de rudo foi colocado no centro do salo da UTI, a 1,5 metro de altura do solo, montado sobre um triple, aproximando-se da altura da cabea de um paciente no leito. As medies foram realizadas pelo pesquisador sem o conhecimento dos funcionrios do local onde foram realizadas. O nvel de presso sonora apresentou mdia de 65,36 dB, variando de 62,9 a 69,3 dB. Os valores do nvel mximo de presso sonora e mnimo foram de 108,4 dB e 40 dB, respectivamente. O nvel de rudo encontrado nessa UTI est acima do indicado pela Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT), que indica 35 a 45 dB como nveis aceitveis para diferentes ambientes hospitalares.64 Certamente, essa no uma realidade nica e excepcional. A questo dos altos nveis de barulho

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ambiental nas UTIs percebida tanto por pacientes quanto por profissionais da sade. Na prtica profissional, um dos barulhos mais mencionados como incmodo pelos pacientes e familiares o dos equipamentos de suco. A equipe deve estar atenta a esse desconforto e, ao menos, tentar ameniz-lo, quando possvel, evitando utilizar esses equipamentos nos momentos de alimentao do paciente ao lado e nos horrios de visita. A preveno do rudo deve ter incio antes da aquisio, da instalao ou do manuseio de equipamentos, uma vez que modificaes posteriores podem ser mais onerosas.64 O ambiente da UTI, ou seja, o espao relacional do paciente com a sua famlia e com a equipe multiprofissional pode e deve ser agradvel para todos os segmentos envolvidos. Para isso, necessrio que haja mudana de paradigmas e um melhor planejamento de construes e reformas nas UTIs. O uso adequado de cores (nas paredes e nos tetos), espaos com dimenses confortveis e adequadas ao manuseio e mobilizao dos pacientes e mobilirio funcional so aspectos dessa mudana. Uma das formas de comear um processo de humanizao fazer com que os profissionais da UTI se sintam parte do processo. A dinmica de trabalho da equipe de enfermagem muito diferente das dos outros profissionais que trabalham em UTI, mas isso no significa que no sejam necessrios perodos e locais adequados para descanso, descontrao e rodzio durante o trabalho, sobretudo nos perodos noturnos ou plantes diurnos de doze horas. Na maioria das vezes, a estrutura das UTIs no proporciona isso para a equipe de enfermagem. Para que o ambiente das UTIs passe a ser chamado de espao relacional, muita coisa precisa ser modificada. Tambm importante lembrar de todos os grupos envolvidos, visto que, para que haja uma interao harmoniosa entre as pessoas, so necessrios respeito e comportamento solidrio e justo com todos, alm de adequadas condies de trabalho e descanso para toda a equipe. O Quadro 12.7 apresenta propostas de ao para a humanizao do ambiente da UTI.

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Quadro 12.7  Propostas de ao para a humanizao do ambiente da UTI.


 Implementar boxes independentes, divisrias, cortinas e biombos entre os leitos. A disposio lado a lado expe a privacidade do paciente, alm de favorecer a percepo e a visualizao do que ocorre nos outros leitos (o que inadequado).  Graduar a intensidade luminosa em cada boxe, a fim de minimizar a interferncia da luz no descanso noturno dos pacientes.  Construir, na UTI, janelas visuais que favoream a orientao temporal e o contato com o ambiente externo, diminuindo a sensao de ambiente fechado.  Criar espaos para acolher a famlia que permitam conversas confortveis entre a equipe e os familiares.  Rever as cores das paredes e dos tetos.  Criar espaos de descanso e de reunies para toda a equipe.  Manter o ambiente climatizado e com temperatura agradvel.  Adotar medidas para reduzir os nveis de rudo nas UTIs: - substituir os alarmes acsticos por visuais; - criar diferentes categorias de alarmes, para distinguir os eventos de ameaa vida das intercorrncias de rotina; - analisar periodicamente o perfil acstico das UTIs; - rever os equipamentos utilizados; - divulgar os achados de pesquisa sobre o assunto, conscientizando a equipe profissional a respeito dos possveis efeitos auditivos, fisiolgicos e emocionais da exposio aos nveis elevados de rudo.  Planejar um ambiente agradvel para a equipe de enfermagem: uma sala de conforto e um local apropriado para refeies e interao da equipe nos momentos de descanso.

MORtE E LUtO NA tERAPIA INtENSIVA


Eu me importo pelo fato de voc ser voc, me importo at o ltimo momento de sua vida e faremos tudo que est ao nosso alcance, no somente para ajudar voc a morrer em paz, mas tambm para voc viver at o dia da sua morte. (Cicely Saunders)7

Com os avanos da tecnocincia nos ltimos cinquenta anos, criaram-se falsas iluses a respeito do poder das cincias mdicas em

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resolver qualquer problema. Sob essa tica, vivenciar o processo de morte na UTI torna-se at mesmo uma realidade paradoxal medida que as unidades crticas foram desenvolvidas e aprimoradas para oferecer suporte avanado, com o objetivo de manter ou salvar vidas. A morte, que sempre foi considerada um fenmeno natural e inevitvel, passou a ser negada pela sociedade e tratada como um inimigo a ser vencido. At mesmo seus critrios definidores foram modificados. No mais a falncia do corao que determina o limite entre a vida a morte, mas sim as funes neurolgicas. Essa nova relao da sociedade com a morte trouxe uma srie de consequncias e dilemas ticos.65 Uma consequncia dessa mudana foi a desumanizao e a institucionalizao do processo de adoecimento e morte. Atualmente, no se morre mais em casa, mas em um leito de hospital, em geral de terapia intensiva, longe da famlia e cercado de tubos e fios. Uma pesquisa66 realizada nos EUA com 4.301 adultos hospitalizados com doenas de prognstico reservado revelou que 38% desses pacientes permaneceram por, pelo menos, dez dias na UTI antes de falecerem. Os profissionais esto vivenciando dilemas ticos inditos na histria da humanidade, por exemplo, como lidar com a alimentao de pacientes com sequelas neurolgicas graves, em estado vegetativo, que respiram com o auxlio de aparelhos h anos? Como lidar com os aspectos emocionais de uma adolescente que foi internada na UTI com um quadro sptico por pielonefrite e saiu, dois meses depois, sem um dos ps, amputado em decorrncia de necrose provocada por medicamentos vasoativos em altas doses e por tempo prolongado? E como pedir que uma me doe os rgos de seu filho, cujas bochechas ainda esto rosadas, a pele est quente e o trax se expande, apesar do diagnstico de morte enceflica? So questes ainda sem respostas consensuais. Pelo fato de o desenvolvimento tecnolgico aplicado rea da sade ter permitido a criao de aparelhos que substituem as funes vitais do organismo, a vida passou a ser mantida indiscriminadamente e custa de muito sofrimento, mesmo em situaes em que nula a chance de reverso do quadro. Um dos grandes discursos bioticos da atualidade a distansia, o prolongamento indefinido da vida custa de sofrimento, condio comum nas UTIs.67 Sem dvidas, o desejo por uma morte digna universal. Mas o que uma morte digna ou uma boa morte? Como humanizar o

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processo de morte nas UTIs, medida que o lugar onde as pessoas vivenciam seus momentos finais na atualidade? No campo da biotica, utiliza-se o conceito de ortotansia como sinnimo de boa morte, ou seja, de uma morte natural e digna, em seu devido tempo, sem ser antecipada ou adiada.67 Para humanizar o processo de morte nas UTIs, uma boa alternativa a adoo dos princpios e das prticas dos cuidados paliativos. O que a princpio parece um paradoxo, na verdade, uma esperana possvel para a operacionalizao de aes que permitem um cuidado de maior qualidade ao fim da vida.68 Sempre existe uma possibilidade de cuidado para o paciente crtico, mesmo quando a cura no mais possvel e o prognstico reservado. Quando dito aos familiares que nada mais pode ser feito para reverter o estado crtico do doente, visto que a morte iminente, no o fim de tudo, mas, de certa forma, o comeo. o comeo do planejamento e da realizao de aes interdisciplinares que possam proporcionar, ao paciente, uma morte digna e sem grande sofrimento e, aos familiares, o apoio necessrio para o enfrentamento desse momento difcil. Para a equipe de enfermagem, o cuidado ao paciente que vivencia o processo de morte na UTI termina somente aps a morte, com o preparo do corpo para ser dignamente velado. No perodo de cessao dos investimentos teraputicos, incio da agonia e morte, as aes da equipe interdisciplinar visam proporcionar o mximo de conforto ao paciente, ajudando-o a vivenciar com dignidade e qualidade o processo de morte. Desse modo, so prioridades o conforto, o controle da dor e outros sintomas e o apoio psicolgico e espiritual para o paciente e seus familiares. Essas aes so essenciais humanizao do processo de morte na UTI. Os pacientes que vivenciam o processo de morte na UTI sabem, de alguma maneira, o que vai acontecer e dificilmente solicitam equipe medidas intervencionistas que visem prolongar a vida a qualquer custo. O que o paciente solicita no ser abandonado, ser cuidado at o final e no sofrer sem necessidade, porque a dor e o sofrimento so, para os pacientes crticos, piores que a prpria morte. Em relao aos familiares, ao receberem a informao de que um ente est internado em situao grave na UTI, com risco de vida, eles geralmente vivenciam um turbilho emocional, com combinao de choque, incerteza, tristeza, confuso, estresse, ansiedade, depresso

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e desconforto. comum que no entendem o que est acontecendo com seu familiar, no saibam o que ou para quem perguntar ou como devem se comportar no ambiente da terapia intensiva, com tantos aparelhos e fios prximos ao leito do doente. Prover apoio emocional, escutando e compreendendo seus sentimentos, e fornecer informaes e orientaes simples e claras nesse momento extremamente benfico aos membros da famlia.69 necessrio que os familiares sejam mantidos informados sobre o que acontece e sobre o que esperar do processo de morte de seus entes.70 Desse modo, uma das necessidades mais proeminentes da famlia o estabelecimento de uma comunicao clara, honesta e frequente com os membros da equipe que cuidam do paciente.69 A informao contnua e acessvel aos familiares o elemento essencial que permite uma vivncia mais serena e tranquila do processo de morte do doente, sem gerar expectativas que no podem ser atendidas. A partir da meta-anlise de diversos estudos, Troug et al.70 identificaram as necessidades dos familiares de pacientes crticos em iminncia de morte na UTI: estar com o paciente, sentir-se til no cuidado do paciente, ser informado acerca de mudanas nas condies clnicas e iminncia de morte, entender o que est sendo feito pelo paciente e o porqu, ser assegurado do conforto do paciente, ser confortado, poder expressar suas emoes, ser assegurado de que as decises tomadas foram as melhores, encontrar algum significado na morte e na perda da pessoa amada, ser alimentada e hidratada e poder descansar. Um fenmeno comum para os familiares de pacientes terminais na UTI o luto antecipatrio, um processo complexo, multidimensional e inconsciente de resposta emocional ameaa potencial de morte de uma pessoa amada. caracterizado por depresso, preocupao com a perda e antecipao dos ajustes pessoais necessrios existncia sem a pessoa amada. As manifestaes fsicas desse processo so cefaleia, exausto, mialgias, insnia, perda de apetite, falta de ar e vertigens. As manifestaes cognitivas incluem dificuldade de concentrao, confuso, sensao de dvida e descrena. Os familiares que vivenciam o luto antecipatrio necessitam ser aceitos, apoiados e confortados pelos profissionais de sade, assim como ser claramente informados acerca das condies e do prognstico do paciente e assegurados de que seu ente est recebendo o melhor cuidado possvel.69

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Os acontecimentos nos ltimos dias e horas de vida de uma pessoa querida sero permanentemente lembrados por seus familiares. Se a famlia estiver presente e sentir-se participante do cuidado, poder ter a certeza de que tudo foi feito da melhor maneira possvel. Sempre haver o luto, mas tambm haver a certeza de que o ente amado que morreu no estava sozinho nas suas horas finais. O Quadro 12.8 apresenta propostas de ao para a humanizao do processo de morte na UTI.

Quadro 12.8  Propostas de ao para a humanizao da assistncia morte e ao luto na UTI.


 Facilitar e estimular a presena da famlia, inclusive a visita de crianas, se assim for desejado. Permitir, na medida do possvel, a permanncia de familiares em tempo integral e visitas fora dos horrios padronizados na unidade.  Permitir que os familiares participem dos cuidados ao paciente, de modo que possam sentirse mais teis e participantes ativos da assistncia pessoa amada que est morrendo.  Oferecer apoio emocional por meio da compreenso emptica e escuta ativa, mostrando-se disponvel, ouvindo com ateno e oferecendo reforo positivo.  Estimular a expresso de sentimentos e dvidas, assegurando aos familiares que o paciente est sendo bem cuidado e que tudo o que possvel est sendo feito para que ele no sofra.  Manter a famlia informada sobre a evoluo esperada durante o processo de morte e sobre o que est acontecendo no momento com o paciente e quais sero os prximos passos.  Utilizar uma linguagem simples, clara e acessvel s pessoas que no so profissionais de sade. Lembrar que os familiares querem saber se o paciente est sofrendo, sentindo dor, consciente do que est acontecendo sua volta, ouvindo, entre outras coisas simples, e no informaes tcnicas sobre suas condies hemodinmicas.  Lembrar os familiares que aquela pode ser a ltima oportunidade de dizer o quanto a pessoa amada, de pedir perdo ou permitir-se ser perdoado.  Evitar julgar a postura de afastamento dos familiares em relao ao paciente e sua enfermidade, uma vez que as vivncias prvias e provveis conflitos so desconhecidos.  Orientar os familiares sobre o fato de que o tato e a audio parecem ser os ltimos sentidos que se mantm at o momento da morte, mesmo quando o paciente encontra-se inconsciente e, portanto, deve-se ter prudncia com comentrios, evitando a resoluo de conflitos familiares na presena do paciente moribundo.

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 Estimular os familiares a tocar o paciente afetivamente e falar prximo a ele, expressando seu carinho e presena reconfortante. Mesmo quando o paciente no capaz de comunicarse verbalmente, os familiares devem permanecer fisicamente prximos e oferecer apoio com palavras de conforto, cantos, poemas, oraes, poesias, ou o que for significativo pessoa que est morrendo.

RESUMO
Este captulo discorre sobre a evoluo do atendimento aos pacientes com foco a integrar o conhecimento tcnico-cientfico da Enfermagem, a responsabilidade, a sensibilidade, a tica e a solidariedade no cuidados aos pacientes e seus familiares, bem como a interao com a equipe. Apresenta aspectos que ancoram a humanizao da assistncia a propostas de aes concretas que garantam o acolhimento e a qualidade na ateno aos pacientes crticos.

P ROpOSTAS

pARA ESTUDO

Q uais so as diretrizes do Programa Nacional de Humanizao relacionadas ao atendimento em UTI? Cite propostas de ao para humanizao do paciente em UTI. Quais propostas de ao para a humanizao das relaes entre a equipe de sade e os familiares podem ser implementadas? Descreva aes que humanizem as relaes da equipe na UTI. Quais propostas de ao para o atendimento das necessidades espirituais do paciente crtico podem ser aplicadas pelo enfermeiro? Descreva prticas complementares passiveis de serem implementadas no atendimento aos pacientes crticos. Quais so os aspectos ambientais que facilitem a humanizao nas UTIs? Aponte aes que humanizem a assistncia aos pacientes fora de possibilidades teraputicas nas UTIs.

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R EFERNCIAS

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SIGLAS
UTI: unidade de terapia intensiva PNHAH: Programa de Humanizao da Assistncia Hospitalar PNH: Poltica Nacional de Humanizao ICUSS: Intensive Care Unit Environmental Shesson Scale CCFNI: Critical Care Family Need Inventory INEFTI: Inventrio de necessidades e estressores de familiares de pacientes internados em terapia intensiva IDATE: Inventrio de Ansiedade Trao-Estado NANDA: North American Nursing Diagnosis Association ISS: Inventrio de sintomas de estresse ABNT: Associao Brasileira de Normas Tcnicas

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