TEMA 8.

ADHERENCIA A LOS TRATAMIENTOS MDICOS

1) INTRODUCCIN Hipcrates, considerado el padre de la Medicina, ya observ que los pacientes a menudo mentan cuando decan haber tomado sus medicinas. Desde entonces muchos profesionales han dejado testimonio sobre esta y otras conductas relacionadas con la adherencia. A partir de 1 !" el estudio de la adherencia adquiere mayor inter#s emprico. $umerosos estudios que aparecen desde ese momento ponen de manifiesto una serie de consecuencias ne%ativas asociadas al incumplimiento de las prescripciones de salud, las cuales se pueden a%rupar en cuatro %randes apartados& 1' (ncremento de los ries%os, la morbilidad y la mortalidad, )' Aumento de la probabilidad de cometer errores en el dia%nstico y en el tratamiento, *' +recimiento del coste sanitario y ,' Desarrollo de sentimientos de insatisfaccin y problemas en la relacin que se establece entre el profesional y el paciente. -odo ello, hace necesario que los profesionales de la salud adopten estrate%ias destinadas a prevenir o disminuir la falta de adherencia. Aunque cada ve. son m/s los profesionales de la salud preocupados por la falta de adhesin de sus pacientes, varios estudios han venido a se0alar que ellos mismos tambi#n sobrestiman 12H3, )""*', de manera sistem/tica, la tasa de adhesin de sus pacientes a sus recomendaciones. A menudo, son los 4ltimos en conocer la falta de adherencia terap#utica de sus pacientes, porque normalmente #stos no revelan esta informacin o porque frecuentemente los profesionales emplean procedimientos poco fiables para evaluar la adhesin o, simplemente, olvidan o evitan pre%untar sobre ella. 2) CONCEPTO DE ADHERENCIA TERAPUTICA 5or adherencia terap#utica entendemos, desde la definicin cl/sica enunciada por 6ac7ett y Haynes, el %rado de coincidencia del comportamiento de un paciente en relacin con los medicamentos que ha de tomar, el se%uimiento de una dieta o los cambios que ha de hacer en su estilo de vida, con las recomendaciones de los profesionales de la salud que le atiende. 8l t#rmino adherencia, aun resultando imperfecto, resalta por encima de todo la participacin acti a del paciente en la t!"a #$ #$ci%i!n$%, %anando terreno en el consenso internacional. 3tros t#rminos definen tambi#n, con distintos matices, el mismo concepto. Concordancia enfati.a el acuerdo y la armona que ha de e9istir en la relacin m#dico:paciente, mientras que cumplimiento, un t#rmino m/s cl/sico, ha sido criticado por entenderse que remite a actitudes paternalistas y de obli%acin pasiva por parte del paciente. ;na de las definiciones m/s aceptadas es la de 8psein y +luss 11 <)', que entienden la adherencia como =la coincidencia entre el comportamiento de una persona y los consejos 1

de salud y prescripciones que ha recibido>. 8n %eneral, el concepto de adherencia al tratamiento es un &$n"$n! "'(tip($ ) c!"p($*!, que hace referencia a una %ran #i $r%i#a# #$ c!n#+cta%, desde tomar parte en el pro%rama de tratamiento y continuar con el mismo, hasta desarrollar conductas de salud, evitar conductas de ries%o, acudir a las citas con los profesionales, tomar correctamente la medicacin y reali.ar adecuadamente el r#%imen terap#utico. Adem/s, la adherencia puede ocurrir en cualquier momento 1al inicio, durante o al finali.ar un pro%rama terap#utico' o circunstancias 1p. ej. el paciente se adhiere bien a la recomendacin de no consumir alcohol cuando est/ en casa pero los fines de semana la incumple', o a ciertas prescripciones o recomendaciones pero no a otras 1p. ej. un diab#tico insulino:dependiente se puede adherir bien las inyecciones de insulina pero no a la dieta prescrita'. ,) -ARIA.LES DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Al%unas de las variables que influyen en la adherencia al tratamiento pueden a%rupar en ocho %randes %rupos 13rte%o, )"",'& / -aria0($% %!ci!#$"!1r2&ica%& el se9o, la edad, la ra.a, el nivel de estudios, la ocupacin, la convivencia y el n4mero y edad de hijos u adultos a car%o. / Cr$$ncia% #$( paci$nt$& representaciones propias de la persona de aquello que si%nifica una amena.a para la salud, por lo que #sta planifica y act4a se%4n estas representaciones y los temores que las acompa0an. 6e construyen a partir de muchas fuentes, incluyendo ami%os, familiares, medios de comunicacin, los propios sntomas corporales y mentales y la informacin ofrecida por los profesionales de la salud. 8stas creencias no se mantienen constantes a lo lar%o del tratamiento, pudiendo cambiar por m4ltiples causas 1al adquirir m/s informacin, por la evolucin de la enfermedad...'. 8n ocasiones los pacientes no nos dicen o no saben como e9presar sus preocupaciones, e9pectativas y temores, por lo que es importante atender tambi#n a la comunicacin no verbal. Al%unas de las creencias a e9plorar son las metas esperadas del tratamiento, la motivacin, la severidad percibida, la vulnerabilidad percibida y la autoeficacia percibida. Metas esperadas del tratamiento& los pacientes pueden tener metas muy ambiciosas que no van a lo%rar alcan.ar con el tratamiento y que pueden %enerar sentimientos ne%ativos, peticiones de cambio de profesional, abandono o incumplimiento del tratamiento. 8s importante que al inicio y en el transcurso del tratamiento el profesional pre%unte al paciente sobre las metas que espera conse%uir con el tratamiento, corrija sus errores y ayude a formular metas m/s realistas. La motivacin& implica una creencia importante a la hora de se%uir un tratamiento. ?os pacientes que acuden a los profesionales en busca de ayuda, en ocasiones, no est/n motivados para se%uir el tratamiento prescrito por estos, por lo que es importante trabajar en intervenciones que fomenten la motivacin. La severidad percibida& en enfermedades valoradas como severas por los profesionales no siempre se observa una mayores tasas de adherencia que en aquellas otras consideradas moderadamente %raves. 8n cambio, cuando la )

severidad es valorada por el enfermo 1severidad percibida' incrementa la adherencia, apareciendo una relacin directa entre severidad percibida y tasa de adherencia a prescripciones de salud. Vulnerabilidad percibida& percepcin que las personas tienen sobre el ries%o a padecer una enfermedad u otros acontecimientos vitales. ?os individuos que subestiman su propio ries%o es m/s probable que no si%an las recomendaciones de salud. 5or el contrario, una mayor susceptibilidad o vulnerabilidad ante la enfermedad se asocia a un mayor inter#s en el aprendi.aje y ejecucin de conductas de salud. @ariables como la edad y la e9periencia propia ejercen una %ran influencia sobre la vulnerabilidad percibida, un ejemplo de ello son los adolescentes que su baja vulnerabilidad percibida puede %enerar conductas de ries%o. 3tro aspecto importante que influye en la vulnerabilidad percibida es la e9periencia previa con un determinad trastorno de salud sea #sta personal o vicaria procedente de familiares yAo ami%os. Autoeficacia percibida& capacidad que cree una persona tener para llevar a cabo una determinada accin. Afecta a la adherencia, especialmente, en aquellos tratamientos en los cuales es preciso que el paciente pon%a en pr/ctica ciertas habilidades o destre.as como confeccionar una dieta, reali.ar ejercico o reali.ar una habilidad social como la asertividad =decir no>. ?os sujetos con autoeficacia percibida baja, inse%uros de sus capacidades, se esfuer.an menos, o no se esfuer.an en absoluto cuando de enfrentan a tareas que consideran difciles. 8ste sentimiento depende tanto de la creencia del individuo como por la creencia que tiene el entorno social sobre la eficacia de la persona. 8n este sentido es importante utili.ar estrate%ias destinadas a incrementar los sentimientos de autoeficacia, no slo en los pacientes, sino tambi#n en el entorno social, especialmente de aquella persona que ejerce la funcin de lder o =especialista> en la conducta sobre la cual se est/ intentando intervenir 1salud, ocio, trabajo, etc.'.

/ Tip! #$ $n&$r"$#a#& en %eneral, los niveles m/s bajos de adhesin aparecen en pacientes con enfermedades crnicas, en las que no hay un malestar o ries%o evidente, en aquellas que requieren cambios en el estilo de vida y cuando la prevencin en lu%ar de curar o aliviar los sntomas pretende instaurar un h/bito de vida. ?os sntomas asociados a una enfermedad pueden servir como claves internas para la accin 1dolor, mareos, malestar' y como refor.adores de la adherencia 1alivio de los sntomas al adherirse a la pautas del tratamiento'. / Trata"i$nt! &ar"ac!(1ic!& Dosificacin& se ha comprobado que los re%menes de medicacin monodosis dan lu%ar a mejores tasas de adherencia que los re%menes multidosis. Va de administracin& los niveles m/s altos de adhesin se dan en los tratamientos que requieren medicacin directa 1inyecciones', niveles elevados de supervisin y re%istro e inicio a%udo. Duracin: las tasas de adhesin se deterioran con el tiempo. ?os comportamientos de adhesin de re%menes de tratamiento asociados a enfermedades crnicas, que requieren la adopcin de cambios permanentes en el estilo de vida, o conductas *

preventivas prolon%adas, disminuir/n, casi con toda probabilidad, en el tiempo de no convertirse en autom/ticas y habituales. Efectos secundarios& los efectos secundarios indeseados favorecen el incumplimiento, especialmente, cuando el paciente se empie.a a encontrar bien. Complejidad del rgimen teraputico & la probabilidad de fallos o problemas en la adherencia se incrementa cuanto m/s cambio en las actividades habituales de la vida cotidiana del enfermo se e9ijan, cuanto m/s incompatibles sean con la respuesta de adherencia y cuanto m/s complejo sea ese r#%imen 1varios medicamentos, diversos horarios...'.

/ R$(acin paci$nt$/pr!&$%i!na(& las deficiencias en habilidades sociales que los profesionales e9hiben con sus pacientes, repercuten ne%ativamente sobre el recuerdo y la comprensin de la informacin proporcionada, en la participacin del paciente, en el %rado de satisfaccin de la atencin recibida, en el mantenimiento de la relacin y en la adherencia al tratamiento. 8s necesario que los profesionales reciban entrenamiento en habilidades sociales para desarrollar una mejora relacin con los usuarios. / In&!r"acin& comprender es el primer paso para recordar la informacin y adherirse a los tratamientos. 5roporcionar informacin de modo que favore.ca y %arantice unos niveles mnimos de compresin y recuerdo contribuye a mejorar las tasas de adherencia. 8s importante considerar si la informacin es suficiente para el paciente, si comprende la informacin recibida 1estrate%ias para verificar la compresin', la no reali.acin de pre%untas y la p#rdida de informacin por causa del olvido. / Ap!)! %!cia(& los la.os sociales act4an no slo como soporte para mantener la salud, sino que tambi#n amorti%uan los efectos ne%ativos que sobre la salud pueden producir determinados acontecimientos de la vida. $o obstante, el apoyo social, en ocasiones, tambi#n puede inhibir la adhesin, tales son los casos como un familiar muy intrusivo o sumamente crticos, un cnyu%e que %enera culpabilidadB o unos padres e9cesivamente ansiosos, indul%entes, r%idos y controladores, pueden provocar un =efecto boomeran%> que resulte en un deterioro de la condicin de paciente y en un aumento de la falta de adhesin terap#utica. Asimismo, la falta de inter#s y el recha.o manifestado por personas si%nificativas, puede representar otro obst/culo. 8s especialmente importante que la atencin de los familiares o personas de apoyo se dirija hacia la naturale.a del apoyo, en lu%ar de a su mera presencia. 3tro aspecto importante es considerar que los re%menes e9tensos de autocuidados, afectan tanto al paciente como a su familia. ?as familias muchas veces no saben como abordar una situacin, se sienten cansadas, tienen dudas sobre si lo que est/n haciendo es lo m/s adecuado. Adem/s, los distintos miembros de la familia pueden tener criterios diferentes 1unos son m/s r%idos, otros m/s permisivos...' que ocasionan enfrentamientos. 5ara evitar o reducir esta situacin lo mejor es proporcionar informacin, entrenamiento y ofrecer apoyo. De hecho, las familias que han recibido al%4n tipo de entrenamiento o asesoramiento no slo mejoran su adaptacin a la situacin, sino que tambi#n favorecen la adherencia la tratamiento. 3tro tipo de apoyo social, son los %rupos de apoyo tanto para el paciente como para su entorno m/s inmediato. / -aria0($% #$ !r1ani3acin& la continuidad en la atencin prestada, la pro%ramacin de ,

citas y la posibilidad de supervisin de la conducta de adherencia son al%unas de las variables de or%ani.acin de los servicios de salud que pueden favorecer la adherencia terap#utica. 8s importante considerar intervenciones de se%uimiento diri%idas a continuar la educacin del paciente y su familia en tratamientos muy lar%os como en las enfermedades crnicas, para ayudarles a comprender que el tratamiento debe ser continuado y que nunca debe ser interrumpido prematuramente sin la supervisin de los profesionales. 4) PREDICTORES DE LA 5ALTA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ?a adherencia terap#utica se relaciona y se ve influida por cinco %randes dimensiones de factores que pueden servir de predictores de la ausencia de adhesin& 6 Di"$n%in I7 5act!r$% %!ci!$c!n"ic!% , tales como la situacin laboral, nivel educativo, condiciones de vida y creencias populares, apoyo social, entre otras. ;no de los predictores con mayor peso en la adherencia al tratamiento es el %rado de apoyo social que siente la persona afectada por una enfermedad por parte de los ami%os y la familiaB en %eneral, las personas que se sienten aisladas de los dem/s tienden a no ser cumplidoras, mientras que aquellas que disfrutan de relaciones personales cercanas est/n m/s dispuestas a se%uir con el tratamiento prescrito. 6 Di"$n%in II7 5act!r$% r$(aci!na#!% c!n $( pr! $$#!r7 sistema e!uipo de salud, tales como los recursos asistenciales, la relacin a%ente de salud:paciente, la confian.a recproca, la continuidad asistencial, la accesibilidad, la satisfaccin en la formacin de los profesionales o la or%ani.acin y coordinacin en la atencin, etc. 6 Di"$n%in III7 C!n#ici!n$% #$ %a(+# #$( paci$nt$ , que incluye patolo%as crnicas, ausencia de sntomas, tiempo de evolucin, e9pectativas de curacin y aceptacin, recha.o al dia%nstico yAo al tratamiento, consumo de alcohol u otras dro%as, comorbilidad con otras enfermedades, etc. ;n aspecto importante es la necesidad de fortalecer en los pacientes las estrate%ias de afrontamiento de la enfermedad que permitan mejorar su adaptacin a los cambios que deben incorporar en su quehacer cotidianoB tales como las habilidades sociales, capacidad de comunicacin, saber recibir y solicitar ayuda, la e9presin de emociones y la asertividad, aspectos que contribuyen a disminuir las preocupaciones y el estr#s que %enera la enfermedad. 6 Di"$n%in I-7 5act!r$% r$(aci!na#!% c!n (a t$rapia , que incluyen la complejidad, la confian.a en la efectividad, los efectos colaterales y los estilos de vida, entres otros. 8s importante fomentar la actitud de compromiso del paciente con el cuidado de su salud y el reconocimiento del tratamiento farmacol%ico y terap#utico para el control de los factores de ries%o. 8s fundamental tambi#n optimi.ar la relacin del profesional de la salud con el paciente e individuali.ar el tratamiento. ?a 3M6 1)"",' plantea que la adherencia a los re%menes terap#uticos a lar%o pla.o requiere un cambio comportamental que incluye aprendi.aje, adoptar y mantener un comportamiento asertivo en el toma de medicacin y se%uimiento de las recomendaciones prescritas, por lo que su%iere aplicar estrate%ias que apoyen los nuevos comportamientos, como es proporcionar recompensas, recordatorios 1instrucciones escritas' y conformar %rupos de autoayuda que permitan el intercambio de e9periencias personales y sirvan de estmulos para las personas que se encuentran en i%ual situacin.

6 Di"$n%in -7 5act!r$% r$(aci!na#!% c!n $( paci$nt$ , que incluyen el conocimiento de la enfermedad, la necesidad de tratamiento, la motivacin y el estado co%nitivo y afectivo, entre otros. 6e%4n la 3M6, entre estos factores se encuentra la an%ustia, el estr#s psicosocial, la baja motivacin y la no aceptacin de la enfermedad. Al%unas de las estrate%ias recomendadas para controlar la ansiedad es la combinacin de la relajacin pro%resiva, ejercicios de respiracin profunda, entrenamiento de reduccin de la tensin y la utili.acin de im/%enes de acuerdo con las cuales la persona se ima%ina as misma en una situacin pacfica.

8n resumen al%unos de los predictores m/s observables para identificar la no adhesin terap#utica son& 5roblemas psicol%icos, principalmente depresin Alteracin co%nitiva 8nfermedad asintom/tica Dalta de concienciacin sobre la enfermedad (ncredulidad del paciente sobre el beneficio del tratamiento Mala relacin m#dico:paciente Dalta de asistencia a las citas m#dicas +omplejidad del tratamiento +oste de la medicacin Ausencia de red de apoyo social y familiar o insuficiente

?os m#todos para detectar la falta de adherencia, sobre todo la farmacol%ica, se pueden dividir en m#todos directos y m#todos indirectos. ?os "8t!#!% #ir$ct!% se basan en la determinacin del f/rmaco en san%re, orina u otro fluido, por lo que no son de utilidad en la pr/ctica clnica cotidiana. ?as ventajas e inconvenientes de los "8t!#!% in#ir$ct!% se reco%en en la -abla 1, detall/ndose a continuacin los tres cuestionarios principales pertenecientes al m#todo de la entrevista personali.ada, probablemente el m/s pr/ctico desde la perspectiva de un profesional sanitario 1-abla )'.

6e%4n los resultados obtenidos en los distintos estudios de validacin, el conocimiento de la enfermedad 1test de Fatalla' es un m#todo sensible y el mejor en la deteccin de pacientes con falta de adherencia, mientras que el cumplimiento autocomunicado 1test de Haynes:6ac7ett' presenta mayor especificidad, siendo m/s 4til en pacientes con buena adherencia. 8l m/s utili.ado de los tres es el test de Moris7y:Green, sencillo en su utili.acin y disponible en el sistema inform/tico de historia clnica al que tienen habitualmente acceso m#dicos y enfermeras.

9) ESTRATE:IAS PARA ME;ORAR LA ADHERENCIA ;no de los primeros pasos, antes de reali.ar cualquier intervencin debera ser reali.ar una <i%t!ria %!0r$ (a a#<$%in, y tendran que ser tratados tanto con el paciente como con sus alle%ados, no slo con el fin de reco%er informacin, sino tambi#n para comprobar la veracidad o e9actitud de los hechos relatados. ?os aspectos que se debera e9plorar son& 1' )' *' ,' C' E' !' ?as creencias, ?os costos y beneficios del tratamiento, ?os conocimientos y competencias, 8l %rado de adaptacin de la enfermedad, ?os sentimientos ne%ativos %enerados, 8l apoyo social con el que cuenta y ?os motivos de anteriores recadas.

5revio al an/lisis detallado de las diversas estrate%ias utili.adas para mejorar la adherencia, es importante destacar determinados $($"$nt!% c!"+n$% que no deberan faltar en nin%una intervencin para optimi.ar su eficacia, as como el orden l%ico de los !

pasos a dar por los profesionales sanitarios. ?os elementos m/s citados por la biblio%rafa son los si%uientes& Ap!)!, no culpa. 8l paciente es slo uno m/s de los factores involucrados en el ori%en de la falta de adherencia, no siendo justo ni efica. el hacer recaer sobre #l toda la responsabilidad del problema. In#i i#+a(i3acin . Dado el contenido multifactorial subyacente al tema de la adherencia, se hace muy necesario conocer a fondo las caractersticas del paciente concreto y adecuar con distintas estrate%ias la intervencin %lobal a poner en marcha. -=nc+(!% #$ c!n&ian3a. Dortalecer una relacin respeto y confian.a entre el paciente y el profesional favorece la confian.a para e9prese abiertamente sus dudas, preocupaciones o dificultades, permite iniciar estrate%ias asumidas como propias por el paciente, lo que lleva a menores tasas de abandono. A+t!n!"=a. Aceptar los principios de autonoma del paciente y la toma de decisiones compartida. Si"p(ici#a#. ?a e9cesiva sofisticacin de las intervenciones conduce a la dificultad de poder implantar de forma %enerali.ada dichas estrate%ias, siendo poco pr/cticas en el entorno real de una consulta. R$c+p$racin. 6er conscientes de que las intervenciones para mejorar la adherencia son un medio para conse%uir la recuperacin, pero tambi#n pueden consumir recursos y conllevar efectos ne%ativos 1falta de privacidad y autonoma del paciente o incremento de efectos adversos' si no se reali.an correctamente. Int$1racin. (mportancia de inte%rar la intervencin en la pr/ctica diaria para %enerali.ar los resultados en el entorno cotidiano y poder hacerla e9tensible a un %rupo mayor de poblacin. M+(ti#i%cip(inari$#a# . ?a prevencin, deteccin y abordaje de la falta de adherencia no son competencia e9clusiva de una cate%ora profesional sanitaria determinada, sino abierta a la siner%ia procedente del trabajo de m#dicos, enfermeras, farmac#uticos, psiclo%os, etc.

89iste %ran dificultad para establecer qu# tipo de intervencin es la m/s efectiva y no se ha demostrado que una determinada intervencin, aislada o en conjunto, sea efica. en todos los pacientes, enfermedades o entornos. 8llo podra deberse a la ausencia de denominadores comunes en las intervenciones probadas, as como a las importantes limitaciones que presentan los estudios publicados& (ntervenciones complejas difciles de e9trapolar a /mbitos diferentes al de la investi%acin y que no eval4an los efectos de los componentes por separado Medidas de adherencia imprecisas y poco objetivas Descripcin inadecuada de las intervenciones Muestras peque0as de pacientes que no permiten detectar efectos clnicamente importantes

De forma %eneral, las $%trat$1ia% que aparecen m/s frecuentemente descritas en la literatura cientfica podran a%ruparse en las si%uientes cate%oras 1@er tabla *'&

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"# $roporcionar informacin % Educacin ?a primera accin, y a veces, la 4nica, que los profesionales reali.an para conse%uir la adherencia al tratamiento de sus pacientes es proporcionar informacin. 8s importante, que los profesionales dominen correctamente esta habilidad, ya que si el paciente no recuerda u olvida la informacin difcilmente se va adherir al tratamiento. Al%unas de las estrate%ias para favorecer la compresin y el recuerdo de la informacin proporcionada son& ;tili.ar frases sencillas y cortas ;sar frases afirmativas 5resentar la informacin a%rupada y ordenada Hepetir la informacin 8nfati.ar lo m/s importante 8mplear conjuntamente material oral y escrito (lustrar la informacin 5resentar la informacin m/s importante 1efecto primacia' y al final 1efecto recencia' 8vitar tecnicismos 5oner ejemplos 5edir que nos repitan la informacin Dormular pre%untas Aclarar dudas +orre%ir errores Hacer un resumen final de la informacin proporcionada

&# 'torgar responsabilidades 8s importante otor%ar responsabilidades al paciente en su propio tratamiento. De acuerdo con Hanson 11 <E' lo que debe evitar los profesionales es la actitud paternalista mediante la cual se asume de antemano lo que el paciente necesita saber, en consecuencia no se hace nin%4n intento por incorporar al paciente en el proceso de toma de decisiones por a abrumarle con demasiada informacin o e9cesiva responsabilidad. A da de hoy se est/n obteniendo los mejores #9itos terap#uticos cuando al paciente se el permite ele%ir, cuando se tienen en cuenta sus pr$&$r$ncia%, sus <20it!% #$ i#a y cuando se le otor%a un %rado importante de r$%p!n%a0i(i#a# en su tratamiento. 8n este sentido, 6chulman 11 ! ' ha comprobado que aquellos pacientes que estaban activamente comprometidos en los pro%ramas de tratamiento e9hiban tasas m/s altas de adhesin y un resultado terap#utico m/s favorable. 8isenthal et al. 11 ! ' tambi#n hallaron una mayor satisfaccin del paciente y mejor adhesin terap#utica en aquellos con niveles m/s altos de participacin y ne%ociacin en el proceso de t!"a #$ #$ci%i!n$%. 5ara favorecer la participacin del paciente en su tratamiento, se pueden utili.ar estrate%ias encaminadas a favorecer la accesibilidad y promocionar una r$(acin #$ c!(a0!racin acti a "8#ic!/paci$nt$. 8stas estrate%ias, para ser efectivas, deben practicarse en un marco de confian.a, en el cual los pacientes pueden sentirse lo suficientemente se%uros como para e9presar sus dudas y ofrecer feedbac7 ne%ativo sobre aquellos ras%os del r#%imen de tratamiento con los que no est#n de acuerdo. 8l profesional o profesionales, en un marco de labor multidisciplinar y coordinada, debe

estimular la franque.a del paciente y la e9presin de sus reservas y temores, de lo contrario podra incrementar la probabilidad de que el paciente falsifique sus informes para prevenir el propio estr#s interpersonal, la desaprobacin y la censura anticipada del profesional. Al%unas de estas estrate%ias son& 5resentarse 8stablecer contacto ocular 89plorar las preocupaciones, e9pectativas y metas del paciente Atender tanto a la comunicacin verbal como no verbal Hesponder a las pre%untas 8vitar los tecnicismos $o emitir juicios Hefor.ar Dar /nimos Discutir los pros y los contras de tratamientos alternativos Generar su%erencias y preferencias del paciente y ne%ociar cualquier desacuerdo Ase%urar la continuidad de la atencin

(# Entrenamiento en )abilidades 8s imprescindible entrenar a los pacientes en las habilidades precisas para llevar a cabo el tratamiento, para lo cual se be reali.ar, previamente, una evaluacin de las necesidades educativas del paciente. 8n muchas ocasiones, la falta de adherencia se deriva del hecho de no haber comprobado inicialmente que el paciente posea las habilidades necesarias para la adhesin. ;na ve. comprobadas las competencias es necesario pasar a entrenar aquellas que no posee y refor.ar el mantenimiento de las que reali.a correctamente. ?as competencias o habilidades necesarias para llevar a cabo un tratamiento hacen referencia tanto a #$%tr$3a% "$c2nica% ! &=%ica% 1ejercicios de fisioterapia respiratoria, aprender a inyectarse insulina, etc.', a <a0i(i#a#$% %!cia($% 1asertividad, autoestima, comunicacin, etc.', como a t8cnica% #$ "!#i&icacin #$ c!n#+cta 1relajacin, habilidades b/sicas de la vida diaria, etc.'. ;no de los aspectos a tener en cuenta en el entrenamiento en habilidades concretas es el trabajo en el fomento del %$nti"i$nt! #$ a+t!$&icacia. 8n este sentido, los procedimientos de intervencin m/s eficaces son aquellos que se basan en la ejecucin por uno mismo de las conductas de afrontamiento, para ello es necesario que los profesionales planeen y pro%ramen el #9ito de la tarea a reali.ar, esto implica& ayudar al paciente a fraccionar tareas complejas en otras m/s simples, establecer unos pasos iniciales menos e9i%entes y de dificultad %raduada y refor.ar cualquier avance por peque0o que sea. Asimismo, es importante que el paciente atribuya el #9ito en la tarea a su propia capacidad, en lu%ar de atribuirla a una a%ente e9terno. *# $revencin de recadas 3tro aspecto importante es la utili.acin de estrate%ias encaminadas a prevenir las recadas. Al%unas de estas estrate%ias son&

1"

(ncluir a la familia y ami%os en el entrenamiento con el fin de disminuir las situaciones de ries%o. Ase%urar que el cumplimiento aporta recompensas, ya que si los sujetos se esfuer.an por cambiar per la calidad de vida no mejora, la probabilidad para que deje el tratamiento aumenta. +onsiderar la toma de decisiones del sujeto y la calidad de decisin de cambiar. ?a persona que valora de forma poco importante el cambio, tiene m/s probabilidades de incumplir sus propsitos ante diversas situaciones amena.adoras. Desarrollar habilidades de afrontamiento a situaciones en las que puede ser m/s frecuente las recadas o el incumplimiento.

Aunque las situaciones de alto ries%o %eneradoras de recadas varan enormemente entre los individuos y conte9tos, Marlatt y Gordon 11 <C' encontraron que estas a menudo incluan& a' presin social, b' estados emocionales ne%ativos y c' conflictos interpersonales. 8s importante contemplar las recadas como un paso m/s en el proceso de aprendi.aje. ?as recadas no slo producen aspectos ne%ativos sino que tambi#n se puede e9traer de ellas al%4n beneficio, ya que proporcionan informacin y dan la oportunidad al paciente de aprender maneras de prevenir recadas futuras. ?a adherencia al tratamiento, al tratarse de un fenmeno complejo y din/mico, precisa de revisin constante de las estrate%ias utili.adas para evaluar de nuevo las creencias y e9pectativas de los pacientes y modificar las estrate%ias empleadas adapt/ndolas a la nueva situacin. +# $roporcionar a las familias informacin, entrenamiento apo o

?as familias muchas veces son obviadas y olvidadas. 8n este sentido, se ha demostrado que cuando a las familias se les presta m/s atencin disminuyen los costes, se incrementa el nivel de satisfaccin y la calidad de la atencin recibida y, asimismo, la adherencia a los tratamientos. 8n relacin con la adherencia al tratamiento, la familia jue%o un importante papel, ya que influye en las creencias del paciente y en los sentimientos de autoeficacia, pueden proporcionar informacin a los profesionales sobre aspectos relacionados con el tratamiento, refor.ar comportamientos de adherencia y supervisar conductas cuando los profesionales no est#n presentes. 5ero para ello, es preciso informar, entrenar y ofrecer apoyo. -# Dotar de )abilidades sociales 3tro de los aspectos importantes para la adherencia al tratamiento es el dotar a los pacientes de habilidades sociales necesarias como <a0i(i#a#$% a%$rti a%, de ne%ociacin, para reali.ar entrevistas, etc., y actuar sobre aquellas variables de la !r1ani3acin que est#n afectando de forma ne%ativa a la adherencia. 8n relacin con este 4ltimo aspecto es importante ase%urar la continuidad en la atencin, pro%ramar la supervisin de las conductas de adherencia a corto, medio y lar%o pla.o y favorecer el cumplimiento de las citas. Al%unas estrate%ias para el cumplimiento de las citas son& Dar hora de cita especfica con el nombre del profesional que se va a visitar. Minimi.ar los tiempos de espera en la consulta. 8mplear recordatorios 1por correo, tel#fono'. Disminuir el tiempo que medie entre el envo del recordatorio y la cita. 11

Ase%urar la continuidad de la atencin. 5lantear y debatir las ra.ones para haber perdido citas.

8s importante tambi#n, considerar que los esfuer.os para incrementar la adhesin al tratamiento deben ser contemplados como la tarea de todo un equipo multidisciplinar 1+odina et al., 1 ' 1Inobel, 1 ' 1@/.que. J Feco0a, 1 ' 12H3, )""*'. .# Combinacin de intervenciones ?a combinacin de diferentes intervenciones es considerada por la mayor parte de los autores como la mejor estrate%ia frente a las intervenciones aisladas. 8sto se afirma en base a las m4ltiples causas asociadas al incumplimiento. $o obstante, debe tenerse en cuenta que intervenciones complejas pueden disminuir la participacin de los pacientes y no se observa mayor beneficio si se act4a en m/s de dos aspectos sea cual sea la intervencin. ?as intervenciones combinadas m/s repetidas incluyen $%trat$1ia% in&!r"ati a%>$#+caci!na($% con otras de r$c!r#at!ri! o reduccin de la complejidad del tratamiento. 8n cualquier caso, la decisin final sobre qu# estrate%ia se%uir debe ser individuali.ada, teniendo en cuenta las circunstancias que rodean a cada paciente y su patolo%a. 8s imprescindible considerar e implicar al paciente como parte activa en la seleccin de una u otra estrate%ia. A fin de cuentas es el paciente quien toma la decisin final de tomar o no la medicacin. /# 0ituacin especial: $aciente anciano ;na consideracin especial merece la falta de adherencia en los pacientes ancianos, ya que se trata de un %rupo de poblacin en el que es frecuente la polimedicacin y que se muestra muy vulnerable a la aparicin de reacciones adversas o los errores de medicacin. 6e considera, por tanto, al paciente anciano como de ries%o para el incumplimiento, por lo que deben reali.arse intervenciones con el fin de detectar y corre%ir en la medida de lo posible la falta de adherencia. ?as causas que se han relacionado con la no adherencia en el anciano son& el n4mero de m#dicos prescriptores, la polimedicacin, la complejidad de la pauta posol%ica, la depresin y el deterioro co%nitivo. ?as estrate%ias de intervencin, en este caso tambi#n, deben ser individuali.adas y multidimensionales. Debe hacerse especial hincapi# en la reduccin, en lo posible, del n4mero de f/rmacos prescritos y su pauta posol%ica, con la ayuda de calendarios u or%ani.adores de medicacin. -ambi#n los pr!1ra"a% #$ at$ncin &ar"ac8+tica que combinan int$r $ncin $#+caci!na( con sistemas personali.ados de medicacin. 8n cualquier caso, deber/n tenerse en cuenta condicionantes especiales relacionados con la edad como problemas de visin, falta de destre.a, dificultad para tra%ar o el deterioro co%nitivo entre otros.

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?) PRO.LEMAS DE ADHERENCIA @ SALUD MENTAL ?os pacientes con enfermedad mental presentan unos porcentajes de falta de adherencia variable 1psicosis 1":!EKB depresin 1":E)K', a pesar del considerable beneficio potencial que en este %rupo de pacientes tendra una buena adherencia a los tratamientos. 6e han estudiado diferentes intervenciones como $#+cacin 1con %ran n4mero de estudios, incluyendo el entorno &a"i(iar', p%ic!t$rapia y $%trat$1ia% #$ r$&+$r3!, as como la c!"0inacin #$ int$r $nci!n$%, al%unas muy complejas. $o se puede establecer con claridad qu# intervencin presenta mayor beneficio, aunque la combinacin de intervenciones incluyendo la educacin parece obtener resultados positivos. Dentro de toda atencin a pacientes con trastorno mental %rave, el trabajo continuado para mejorar la adherencia, al i%ual que el establecimiento de una 0+$na r$(acin t$rap8+tica, es uno de los componentes esenciales. 8n la mayora de las ocasiones no se utili.an t#cnicas especficas diri%idas a la mejora del cumplimiento, pero s resultan muy determinantes al%unos principios %enerales de los que hay que partir en todos los casos. 6e%4n 5. HayLard y -. 2y7es e9isten unos principios clave que deben %uiar toda intervencin, unas t#cnicas %enerales que nos pueden ayudar a conse%uirlos y unos comportamientos que debemos evitar. 8stos &act!r$% que contribuyen a aumentar la adherencia a los tratamientos son& 1a' Principi!% c(a $%& 8nfati.ar la responsabilidad y la capacidad de eleccin personal. Docali.ar en las preocupaciones claves de los pacientes, sus metas personales, miedos y preocupaciones. 89presar empata ante los problemas del paciente y sus dilemas. Apoyar la autoeficacia. 1b' T8cnica% c(a $%& Hesumir re%ularmente lo reali.ado =Descubrimiento %uiado> para elicitar las propias preocupaciones del paciente 89plorar pros y contras de las 1*

opciones terap#uticas ;tili.ar ra.onamientos normali.adores para combatir el esti%ma. Docali.ar en las metas de los pacientes a lar%o pla.o. 1c' Ac$rca"i$nt!% a $ itar& Dar charlas o sermones. (nsistir en una etiqueta dia%nstica particular Discutir con el paciente (mponer la ley. 8n una reciente revisin sobre los tratamientos psicosociales especficos orientados a mejorar la adherencia se concluy que e9isten intervenciones que pueden producir cambios si%nificativos en la adherencia al tratamiento en el caso de los pacientes psicticos. 8stas intervenciones difieren en cuanto a sus contenidos dependiendo de los factores que influyen en la falta de cumplimiento. +uando la falta de adherencia es debida a recha.o de la toma de medicacin y a su concepto de enfermedad son mejores las int$r $nci!n$% "!ti aci!na($% y que traten de incrementar la alian.a terap#utica. +uando la falta de adherencia es debida a olvidos por d#ficits co%nitivos dan mejores resultados las intervenciones m/s conductuales. ?a p%ic!$#+cacin ac$rca #$ (a $n&$r"$#a# y del tratamiento debe formar parte de todo paquete de tratamiento, pero parece que por s sola no influye positivamente. 8stas intervenciones se reali.an en %eneral de modo individual, pero se pueden incluir tambi#n dentro de terapias de %rupo. 3tras estrate%ias de int$r $ncin p%ic!%!cia( #iri1i#a a (a &a"i(ia o a %aranti.ar una mayor coordinacin de los cuidados tienen una repercusin positiva sobre la adherencia a los tratamientos. Dentro de las terapias individuales merece especial mencin la T$rapia #$ Compliance, o de +umplimiento, concebida especficamente para mejorar el cumplimiento de los tratamientos y que incluye elementos de la terapia motivacional y estrate%ias co%nitivas para mejorar la adherencia. 6us resultados han sido muy prometedores, aunque estudios posteriores no lo%ran resultados similares. ?a -erapia de +umplimiento es una terapia breve individual, cuyo objetivo fundamental es la mejora de la adherencia al tratamiento. (ncluye de , a E sesiones de )" a E" minutos y se desarrolla %eneralmente durante el perodo de in%reso 1puede reali.arse tambi#n a nivel ambulatorio', con una frecuencia apro9imada de ) sesiones a la semana. +onsta de , &a%$%& 1. ?a primera tiene como objetivo establecer una r$(acin $ntr$ $( c$%$ #$ (a t!"a #$ "$#icacin ) (a r$ca=#a , para lo cual revisa con el paciente la historia de la enfermedad y de la actual recada. 6e deben conocer su conceptuali.acin de la enfermedad y su actitud hacia el tratamiento, as como sus e9periencias previas de tratamiento. ). 8n la se%unda fase se e9plora la a"0i a($ncia frente al tratamiento, los miedos a los efectos de este, el si%nificado de la medicacin y de la enfermedad. 6e sopesan los beneficios directos e indirectos y los inconvenientes, apoyando siempre los aspectos positivos. 8l terapeuta utili.a met/foras como que la medicacin es su =capa protectora>. -rata de crear un %rado de disonancia co%nitiva haci#ndole ver que el mal cumplimiento es actualmente desventajoso para #l en t#rminos de sus propias metas, necesidades y estilo de vida. *. 8n la tercera fase se utili.an ra3!na"i$nt!% n!r"a(i3a#!r$% para a&r!ntar $( $%ti1"a. 6e reali.an analo%as con enfermedades fsicas que requieren tratamientos de mantenimiento. 8l uso de la medicacin debe presentarse como una estrate%ia libremente ele%ida que le permite mejorar su calidad de vida. 6e puede utili.ar la met/fora de la medicacin como una =poltica de se%uridad> para 1,

estar bien. 8l terapeuta resalta la importancia de estar bien para alcan.ar sus propias metas. 6e anticipa lo que ocurrira si se interrumpiera la medicacin, los sntomas prodrmicos y las intervenciones tempranas que podran abortarlas. 3tras terapias individuales, tambi#n de orientacin co%nitiva han sido descritas por Iin%don y -ur7in%ton. Desarrollan la idea del = ra3!na"i$nt! n!r"a(i3a#!r> 1=normali.in% rationale>'. 6e les dice a los pacientes que sus sntomas son muy comunes y que se pueden ver en mucha %ente bajo situaciones de estr#s e9cesivo, de este modo se evita el esti%ma que la etiqueta de tener una enfermedad mental produce. 8l objetivo final de esta fase es encontrar un ra.onamiento que sea aceptable para el paciente, se%4n el cual la medicacin pueda ser parte de la estrate%ia para afrontar los problemas que ha tenido. 8l se%undo escaln clave para cualquier paciente es considerar con #l las ventajas y desventajas de tomar "$#icacin. 5ara evitar el recha.o psicol%ico el paciente debe sentir siempre que es #l quien toma la decisin final. 6i el paciente eli%e no tomar medicacin es importante mantener una buena relacin, de tal modo que si tiene dificultades en el futuro pueda estar abierto a reconsiderar la decisin. ;na herramienta 4til en esta fase es tener al%una forma de a+t!"!nit!ri3acin. ;na forma muy simple se puede desarrollar entre el paciente y el profesional para monitori.ar su estado mental y los efectos secundarios. Mejor que utili.ar cuestionarios lar%os ya e9istentes, es construir conjuntamente una lista personal con las propias preocupaciones, miedos y efectos secundarios que pueda tener un paciente determinado. 6i la medicacin prueba que es efectiva y el paciente est/ bien puede sur%ir un nuevo problema con el hecho de tener que mantener la medicacin una ve. que ya se siente bien el paciente con una finalidad 4nicamente de prevenir nuevas recadas. 8sta es la tercera etapa de construccin de la adherencia& el profesional debe recomendar y estimular el uso a lar%o pla.o del tratamiento profil/ctico, se0alando tanto los ar%umentos a favor como los problemas que muchas personas encuentran. 8n este momento es clave que e9ista una buena relacin terap#utica, de colaboracin, que permita mejorar el en%anche con los servicios a lar%o pla.o. Muchos pacientes se toman un tiempo considerable para construir una relacin de confian.a.

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