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PSICOSIS: SOBRE LA ILUSTRACIN DE PIERRE NAVEAU SOY LA HIJA DE DIOS

ASPECTOS DE ANLISIS

Pierre Naveau es psicoanalista e investigador del Centro Nacional de Investigaciones Cientficas o CNRS por sus siglas en francs, tambin es profesor de Clnica en el Departamento de Psicologa de la Universidad de Pars-8, Francia. En su obra: Las psicosis y el vnculo social: El nudo desecho (2009), el autor, desde una perspectiva lacaniana, plantea que el vnculo social se crea a travs del lenguaje y que en el caso del psictico este vnculo puede fragmentarse, deformarse o romperse; sin embargo, afirma que la palabra del psictico es inteligible en tanto se preste atencin a los escritos y declaraciones de stos sujetos, ya que, aunque sea de manera muy precaria, estos procuran una solucin nica y propia a su problemtica.

La psicosis, aunque no es un trmino universalmente constituido en el psicoanlisis, puede definirse como una prdida especfica de la relacin libidinal con la realidad, donde se observa una retraccin de la libido hacia el yo con tentativas de posterior conexin con la realidad a travs del delirio. (Laplanche y Pontalis, 1977).

Freud (1924), atribuye la psicosis a una falla en la represin primaria y describe, en las caractersticas del vnculo con la realidad en las psicosis, cmo sta ltima se empea en modificar la primera, operando sobre el mundo exterior y alterndolo al igual que el mundo interior del sujeto; as la reconfiguracin de la realidad tiene lugar en lo ms profundo de los vnculos que hasta entonces se mantuvieron con ella, es decir, en las huellas mnmicas, representaciones y los juicios que se haban obtenido de ella hasta ese momento. Por su parte Klein (1964), observ que en las psicosis hay una insuficiencia en las identificaciones primarias y secundarias del sujeto, con la presencia de una madre incapaz de metabolizar las ansiedades esquizoparanoides del beb y, ms bien, devolvindole el mismo monto de ansiedad impidindole la elaboracin de las mismas y produciendo un efecto paralizante o explosivo.

En el caso de la Sra. X, Soy la hija de Dios, se puede apreciar claramente en consonancia con lo anterior que la figura primaria materna de la paciente, bien fuese la abuela o la madre biolgica, no le prestaron las funciones de holding y handing que bien define Winnicott (1960), para garantizar un desarrollo psquico normal; por el

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contrario, las construcciones que posee la paciente respectos a esta figura es de ausencia y que manifiesta en que una estaba ensimismada en las peleas con su abuelo y la otra estaba muy perturbada; la paciente se aqueja adems de una profunda falta de afecto.

El conflicto con los orgenes y las identificaciones primarias que desvirtan la realidad de la Sra. X se hacen palpables en su discurso con la negacin de su familia y al remarcar, de forma categrica, su procedencia directa de Dios, Jess y el Espritu Santo como representaciones internas de un padre/madre combinados que exterioriz en la estrella y el sol, quienes le brindaron ese amor que profesa tener contenido en s misma y del cual se aquejaba no poseer inicialmente. Este delirio tambin pone de manifiesto la fusin entre el mundo interno y externo de la paciente por lo que sta, finalmente, es capaz de ajustar y coincidir sus objetos fragmentados internos con sus representaciones, y para ella equivalentes, en el exterior.

Por otro lado, al haber poca o nula identificacin con estos objetos primarios que, para el psictico estn distorsionados y tal es el caso de la Sra. X, se aprecia una regresin que apoya la posibilidad ferviente del sujeto de reconfigurar este ambiente que una vez fall durante la primera infancia y moldearlo de manera tal que tenga xito para el desarrollo del individuo. Este planteamiento, hecho por Winnicott (1959), se observa con claridad en el discurso de la paciente donde ella pretende sustituir este padre que nunca lleg y madre muy perturbada con su nuevo padre adquirido Dios. La regresin a una fase previa, narcisista, le permite configurar el delirio para remplazar la realidad y darle una forma ms conveniente y menos repudiable.

La regresin en la psicosis est definida por el retorno a un estadio donde la indiferenciacin entre la representacin y el objeto real es permanente y se caracteriza por una retraccin libidinal particular. En el caso de la Sra. X, su regresin a una etapa oral primaria-narcisista, se produce por la retraccin de la libido que fue decatectizada de sus objetos externos padres y sus representaciones internas, lo que lleva a suponer una retraccin ntegra de la libido sobre el yo de la paciente y conlleva la desestructuracin de ese yo sobrecargado de energa; la investidura objetal queda suprimida y se reconstituye un estado narcisista primario.

Para la paciente, quien muestra una recurrencia de episodios psicticos en su historia, se aprecian una fijacin narcisista primitiva combinada con aspectos sadomasoquistas, pregenitales que la predisponen a conflictos de hostilidad, tal es el

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caso que exterioriza en sus fantasas de agresin entre sus abuelos y, entre ella y su amante que ms bien parecieran apuntar hacia su propia pulsin destructiva volcada a un objeto sin representacin, que nunca lleg como el padre o hacia una madre ausente con quienes no logra identificarse.

Los mecanismos defensivos caractersticos de la psicosis son el splitting o escisin mltiple que consiste en la fragmentacin del yo provocada por el repudio de la realidad. La identificacin proyectiva que permite crear la realidad fantaseada por el sujeto, en otros trminos, se erige como mecanismo para proyectar y expulsar en la fantasa narcisista todo aquello que repulsa de la realidad, bien sea sus rganos sensoriales, los fragmentos de su personalidad que tienen contacto con la realidad, o cualquier cosa que le genere displacer o angustia. La represin primaria que Lacan llama forclusin de lo real y Freud denomin verwerfung que plantear el rechazo enrgico de la realidad para evitar el desarrollo de un afecto penoso. El psictico cambia la imagen que tiene de la realidad, alterando su juicio acerca de ella.

Para la Sra. X, en primer lugar se sustrae en el discurso expuesto, la predominancia del proceso primario sobre el proceso secundario evidencindose el desplazamiento y las proyecciones como mecanismos imperantes para entretejer su discurso, el splitting se da por la renegacin de aquella realidad que le perturba y le es posible entonces crear una nueva donde se siente confortable llena de amor y donde es la hija de Dios; la falla en la represin primaria constituye en s misma una condicin predisponente para la psicosis por lo se deduce presente en la paciente. As mismo, la formacin del delirio y los mecanismos caractersticos de la regresin narcisista como la omnipotencia y la identificacin proyectiva, le permiten controlar aquellos aspectos que no considera tolerables en sus fragmentos yoicos en relacin con la realidad no tolerada, por lo que los atribuye y controla con proyecciones en sus relaciones parentales y sentimentales.

En el discurso de la paciente se puede apreciar una autorreferencia importante y una indiferenciacin de los agentes en tanto primera y tercera persona, as, se aprecia que el terapeuta Z le induce esta nueva idea delirante, la abuela es quien agrede a su homnimo masculino, el amante es quien no quiere detener la relacin y la forza a continuarla, la esposa se la lleva bien con ella. Esto da cuenta as como de los desplazamientos indiferenciados que realiza la paciente entre sus objetos parciales psquicos y del mundo interno y la incapacidad de integracin que se observa adems cuando delimita el Mal que est fuera y sola sentir cuando no tena el amor que

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ahora habita dentro de ella y que fue un regalo de su figura combinada padre/madre Dios. La paciente claramente est fijada en una posicin esquizoparanoide patolgica donde su relacin se da con objetos parcializados, indiferenciados adems, y el vnculo est cargado de la ambivalencia amor/maldad o amor odio como representantes exteriorizados de los objetos bueno y malo intrapsiquicos, es decir, las representaciones libidinales y de agresividad que contiene la sujeto que fueron proyectados y por tanto, controlados en el mundo real.

SOBRE EL PROCESO TERAPUTICO

El abordaje de los pacientes psicticos ha sido un tema muy discutido en la corriente psicoanaltica desde hace muchos aos considerando que los cimientos de la misma se erigieron en tanto el estudio de las neurosis por sobre las psicosis. As mismo, desde los planteamientos de Freud hasta los nuevos estudios sugieren que, de hecho, es una gran labor la que atae al psiclogo psicodinmico que se enfrenta al abordaje del paciente psictico.

De acuerdo a Nemirovsky (1999), solamente la creacin de un nuevo vnculo reparador del primario podr resolver ciertos desarrollos sintomticos que se generaron debido a una intensa y prolongada relacin patolgica en los inicios de la vida. Bajo la perspectiva de Donald Winnicott, Nemirovsky afirma que el desarrollo de un tratamiento que haga factible la recuperacin de un cuadro psictico resultar del encuentro con un objeto que permita un vnculo adecuado y especfico que posibilite la puesta en escena de necesidades tempranas insatisfechas.

Por su parte Freud (1914; 1923), en las Conferencias de Introduccin al Psicoanlisis e Introduccin al Narcisismo, se mantuvo escptico con respecto a la posibilidad de anlisis de los pacientes psicticos por considerar que carecan de capacidad de transferencia. Explica luego esa falta de transferencia diciendo que los pacientes han abandonado sus cargas objetales y la libido objetal se ha transformado en libido yoica.

Freud vuelve a referirse al tratamiento de las psicosis en relacin con su mayor comprensin de la psicologa del yo. Explic que el psicoanalista debe encontrar en el Yo un aliado til, por lo cual es necesario que el Yo haya conservado cierto grado de coherencia y algn fragmento de comprensin con respecto a las exigencias de la realidad. Formula luego el criterio de que en todos los psicticos hay una disociacin

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del Yo: se han formado dos actitudes psquicas en lugar de una sola: la normal, que tiene en cuenta la realidad, y otra que, bajo la influencia de las pulsiones, aleja al Yo de la realidad. Las dos existen en forma paralela. El resultado depende de la fuerza relativa. Si la segunda es o se vuelve ms fuerte, existe entonces la precondicin necesaria para una psicosis. Si la relacin se invierte, hay una curacin aparente del trastorno delirante.

Federn (1963) en su artculo Psicoanlisis de las psicosis, al comparar el tratamiento del psictico y del neurtico, afirm que en la psicosis las resistencias normales se han derrumbado y el anlisis debe restablecerlas para lo cual aconsej abandonar la tcnica psicoanaltica habitual: primero, abandonar la asociacin libre; segundo, abandonar el anlisis de la transferencia positiva; tercero, abandonar la provocacin de la neurosis transferencial, porque no tarda en convertirse en una psicosis transferencial con el analista como perseguidor; abandonar el anlisis de las resistencias que mantienen la represin. Las fobias no se ven afectadas porque protegen contra temores y conflictos ms profundos. No se debe aumentar la regresin psictica en la labor analtica. Destac que la condicin ms importante que es necesario tener en cuenta en todo tratamiento psicoanaltico de una psicosis es el establecimiento de una transferencia positiva, que el anlisis nunca debe disolver, y la interrupcin del tratamiento cuando la transferencia se vuelve negativa. Al examinar la ambivalencia del psictico y la forma en que se manifiesta la transferencia, Federn seal adems que el analista debe comprender que la ambivalencia es reemplazada en la psicosis por dos o ms estados yoicos. Esos estados yoicos disociados alternan en cuanto a su fuerza y, al mismo tiempo, hay una alternancia de la transferencia positiva y la negativa con el analista.

El mismo autor aconseja que el terapeuta avance con lentitud en la psicosis, e incluso trate de impedir la entrega espontnea de complejos mentales todava inconscientes porque conviene evitar cualquier aumento de la desorganizacin psictica hasta que sea posible restablecer al Yo dentro de sus lmites normales. En su tratamiento de la psicosis l recurra a esa parte del paciente que sigue estando en contacto con la realidad y con los objetos externos, esto es, los restos del Yo normal.

Un factor importante en la tcnica de Federn lo constituye la educacin consciente del paciente en relacin con los cambios en sus lmites yoicos. Por ejemplo, le muestra al paciente que, debido a que ciertos lmites yoicos han perdido la carga de los ideales, los pensamientos y los recuerdos se experimentan como reales y

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dejan de ser un mero pensar. Sostiene que el paciente puede aprender a distinguir esos lmites yoicos con carga normal de los que han perdido la carga. A diferencia de Freud, crea que la prdida de la realidad es una consecuencia y no la causa de la deficiencia psictica bsica.

Algunos autores afirman (Lpez, 1988; 1994 y Searles, 1980) que es necesario tener presente que tanto para que se desarrolle un vnculo positivo y sano, como para que se d una estabilidad vincular, en muchos casos el paciente, de inicio, desarrollar una transferencia negativa, transmitindonos una pluralidad de resentimientos y odios que pondrn a prueba nuestra capacidad y estabilidad, y que se ir desarrollando de forma intensa y masiva. Adems, el paciente psictico necesita realizar un vnculo fiable, estable y de confianza, para deshacerse de sus objetos internos patgenos, depositndonoslos, a la espera de que le enseemos a manejarse mejor con ellos. Pero a la vez, el xito o fracaso de este manejo de su mundo interno reforzar o debilitar el vnculo de confianza teraputica, convirtindose la situacin en un crculo vicioso. Estos movimientos transferenciales y vinculares se van a dar en un marco de situaciones regresivas, muchas veces intensas, que pondrn an ms a prueba la relacin paciente-terapeuta. Adems, por las caractersticas en la que vive el paciente psictico, la regresin es un estado mental constante que actuar en sus conductas y relaciones con las personas que forman su mundo externo.

As mismo Lpez (1994), plantea que las situaciones regresivas se van a presentar en varias ocasiones a lo largo de la psicoterapia y de formas variadas, si el proceso teraputico va progresando. Si el paciente en regresin encuentra a travs del tratamiento psicoteraputico un espacio de contencin y comprensin, dicha regresin le servir para una reorganizacin yoica, partiendo de un vnculo de confianza. Si no, habr un nuevo y desalentador intento que le reorganizar pero ms psicticamente de lo que antes se encontraba.

La psicoterapia analtica entraa una relacin paciente-terapeuta que la misma tcnica intenta mantener libre y aislada de otro tipo de influencias. La psicoterapia de la psicosis sin embargo, va a estar influida y condicionada potentemente por factores externos, tanto sociales de los que no nos podemos inhibir (polica, jueces, responsables de trabajo, etc.), cuanto familiares. Partiendo de lo anterior, se puede plantear un abordaje de corte psicodinmico en la atencin de los pacientes psicticos siempre que se tengan en cuenta los siguientes aspectos:

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La transferencia psictica La constancia objetal La necesidad de liberarse de los objetos internos patolgicos que suelen proyectarse al exterior Las situaciones regresivas El componente individual de la patologa psictica El componente social-familiar de la patologa psictica.

REFERENCIAS

Federn, P. (1963). Psychoanalysis of Psychoses. In The Psychiatric Quarterly. Vol, 17 (3). p. 470. Freud, S. (1914). Introduccin al narcisismo. En Obras Completas. Vol, 14. Buenos Aires: Amorrortu Editores. 1977 Freud, S. (1923). Dos artculos de enciclopedia: Psicoanlisis y Teora de la libido. En Obras Completas. Vol, 18. Buenos Aires: Amorrortu Editores. 1977 Freud, S. (1924). Neurosis y Psicosis. En Obras Completas. Vol, 19. Buenos Aires: Amorrortu Editores. 1977 Klein, M. (1964). La psicoterapia en las psicosis en contribucin al psicoanlisis. Buenos Aires: Editorial Horm Laplanche, J. y Pontalis, J. B. (1977). Diccionario de psicoanlisis. Madrid: Labor.

Lpez, J. (1988). La funcin teraputica grupal en el proceso teraputico de los pacientes psicticos. VI Jornadas Nacionales de Hospitales y Centros de Da. Barcelona, Espaa. Lpez, J. (1994). La conceptualizacin y el abordaje grupal en el tratamiento de la psicosis. Grupo interno en la psicosis. III Jornadas nacionales de la APAG. Barcelona, Espaa. Naveau, P. (2009). Las psicosis y el vnculo social: El nudo desecho. (Susana Lauro, trad.). Madrid: Editorial Gredos, S.A. Nemirovsky, C. (1999). Edicin-reedicin: reflexiones a partir de los aportes de D. W. Winnicott a la comprensin y tratamiento de las psicosis y otras patologas graves. En Aperturas Psicoanalticas, Vol 3 (1). Searles, H. (1980). Escritos sobre esquizofrenia. Barcelona, Espaa: Editorial Gedisa.

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Winnicott, D. (1960). La teora de la relacin paterno filial: los procesos de maduracin y el ambiente facilitador. Buenos Aires: Editorial Paids.