Ministerio de Salud y Proteccin Social Repblica de Colombia Direccin de Promocin y Prevencin Grupo de Inmunoprevenibles Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI

EVALUACIN DE COBERTURA, OPORTUNIDAD Y ESQUEMA COMPLETO DEL PROGRAMA PERMANENTE meses, 12 a 23 meses, 24 a 35 meses, 60 a 71 meses

Grupos de edad: 0 a 11

ESPACIO PARA EL DISTINTIVO DE MUNICIPIO

Departamento Motivo de no tener el carn

Municipio / localidad:

Barrio / centro poblado:

Consecutivo

Casa No.

Rgimen

Nombre completo del nio o nia

Aseguradora

Condicin de desplazam iento

SI
1 2 3 4 5 6

NO
7

Etnia

Tiene carn

Fecha de nacimiento

EDAD

BCG

HEP. B (RN)

Antipolio 1

Antipolio 2

Antipolio 3

Pentavalente Pentavalente Pentavalente 1 2 3

Rotavirus 1

Rotavirus 2

Neumococo 1

Neumococo 2

Influenza 1 de 6 a 11 meses

Influenza 2 de 7 a 11 meses

Influenza 1 de 12 a 23 meses

Influenza 2 de 12 a 23 meses

SI NO
8

DD MM AA DD MM AA DD MM AA DD MM AA DD MM AA DD MM AA DD MM AA DD MM AA DD MM AA DD MM AA DD MM AA DD MM AA DD MM AA DD MM AA DD MM AA DD MM AA DD MM AA DD MM
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

4. Rgimen Nombre del encuestador: C: contributivo S: subsidiado NA: No afiliado E: especial (F. militares, polica, ECOPETROL, magisterio)

7. Etnia 1. Indigena 2. ROM - Gitano 3. Raizal 4.Palenquero 5.Afrocolombiano 6.Otros

9. Motivo No carn 1. No ha sido vacunado 2. Se perdio 3. Lo tiene la promotora o vacunadora de la zona 4. Lo tiene familiar no disponible en el momento 5. Lo tiene la EPS al que est afiliado 6. Lo tiene la ESE o IPS que vacuna la zona 7. Se encuentra en el hogar infantil del ICBF o jardn 8. Lo tiene el programa familias en accin.

Nombre del supervidor:

ESPACIO PARA EL DISTINTIVO DE MUNICIPIO

Ministerio de Salud y Proteccin Social Repblica de Colombia Direccin de Promocin y Prevencin Grupo de Inmunoprevenibles Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI

EVALUACIN DE COBERTURA, OPORTUNIDAD Y ESQUEMA COMPLETO DEL PROGRAMA PERMANENTE Grupos de edad: 0 a 11 meses, 12 a 23 meses, 24 a 35 meses, 60 a 71 meses

ESPACIO PARA EL DISTINTIVO DE MUNICIPIO

Fecha de encuesta:

Manzana:

Influenza 2 de 12 a 23 meses

AA
27

Esque Esq ma uem compl a Antipolio Antipolio Triple viral Neumococo Fiebre DPT primer DPT segundo eto com Triple viral Hepatitis A primer segundo primer refuerzo Amarilla refuerzo refuerzo para plet refuerzo refuerzo refuerzo menor o de 1 para ao 1 DD MM AA DD MM AA DD MM AA DD MM AA DD MM AA DD MM AA DD MM AA DD MM AA DD MM AA DD MM AA SI NO SI NO Influenza Unica de 12 a 23 meses
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

52. CDIGOS PARA LOS MOTIVOS DE NO VACUNACIN RELACIONADOS CON LA LOGSTICA Y LAS ESTRATEGIAS DEL PROGRAMA 1. Lugar de vacunacin lejano o cerrado, ausencia del vacunador 2. Horario de vacunacin restringido. 3. Largos tiempos de espera. 4. No habia vacunas o insumos. 5. Falta o perdida de carn de vacunacin. 6. No afiliado. 7. Desconocimiento de la jornada. 8. Desconocimiento que las vacunas son gratis RELACIONADOS CON LA SALUD DEL USUARIO 9. Nio enfermo 10. Nio hospitalizado 11. Orden mdica por enfermedad 12. Reaccin adversa a dosis previas (leve, moderada o grave) 13. El mdico dijo que tena las vacunas completas 14. Peso menor a 2000 15. Anafilaxia a dosis previas (reaccin alrgica grave que compromete la vida del nio) RELACIONADOS CON EL CUIDADOR O FAMILIA 16. Falta de tiempo del cuidador. 17. Rechazo de la vacunacin 18. Porque tiene las vacunas completas

Motivo de no vacunacin
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EVALUACIN DE COBERTURA, OPORTUNIDAD Y ESQUEMA COMPLETO DEL Grupos de edad: 0 a 11 meses, 12 a 23 meses, 24 a 35 meses, 60 a 71 meses

UEMA COMPLETO DEL PROGRAMA PERMANENTE eses, 60 a 71 meses