Ortopedia - Traumatologia

Data 25/03/2014

Prof. Pietrogrande

[Fabrizio Nava] [Antonio Bulfamante]

TRAUMATOLOGIA VERTEBRALE

La colonna vertebrale generalmente non subisce traumi diretti; essendo infatti una struttura collegata a molte parti del corpo, pi frequente che sia esposta a traumatologia indiretta in seguito ad un insulto applicato in altre zone.Le cause pi frequenti di traumatologia vertebrale sono gli incidenti stradali e lavorativi,meno frequenti quelle da attivit sportiva (es. traumatologia cervicale nel tuffatore). In base alla direzione della forza traumatica e alla posizione della colonna si classificano 5 modalit patogenetiche: -iperflessione -compressione (lurto trasmesso verticalmente). -stress tangenziale (forze di taglio) -torsione -meccanismi combinati Mentre le distorsioni1e le lussazioni sono pi frequenti a livello del rachide cervicale(sebbene in assoluto siano rare), le fratture sono pi frequenti a livello della giunzione toraco-lombare. Ogni porzione della vertebra pu essere interessata da una frattura (corpo, peduncoli, apofisi articolari, lamine, processi trasversi e spinosi) ma ovviamente quella di una zona che compromette lintegrit della colonna stessa o delle strutture in essa contenuta2 sono pi gravi. Il midollo spinale pu essere leso attraverso : - Compressione del canale vertebrale da frammenti ossei, dallo spostamento reciproco delle vertebre, dalla protrusione dei dischi vertebrali o da ematomi peridurali. La riduzione delle dimensioni del canale causano un danno diretto sul midollo e uno indiretto da compressione dei vasi. -- Contusione( lesioni conseguenza di un trauma diretto, la cui forza vulnerante non sufficiente a provocare una discontinuit dei tessuti biologici) - Stiramento per effetto di un allungamento improvviso e incontrollato della colonna
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la distorsione un trauma che sollecita larticolazione oltre il limite normale del movimento o secondo piani diversi da quelli del movimento fisiologico,con possibile perdita temporanea e parziale dei rapporti articolari (da Manuale di Ortopedia Grassi ed al... ,pg 313
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principalmente midollo spinale: le fratture vertebrali che coinvolgono il midollo osseo si definiscono fratture mieliche

- Lacerazione causata da un frammento o da corpi estranei nelle lesioni da penetrazione Le lesioni midollari possono essere: 1. Incomplete, qualora si riesca a dimostrare attraverso lesame obiettivo la conservazione parziale della continuit delle vie corticospinali (sensibilit perianale, controllo e tono degli sfinteri e flessione attiva dellalluce). Le lesioni midollari incomplete possono avere 4 esiti --> s. di Brown-Sequard, sindromi midollari anteriore,centrale e posteriore. 2. Complete, ove la continuit anatomica sia completamente interrotta. La lesione midollare completa presenta un evoluzione in 3 fasi: a. shock spinale -> completa anestesia,paralisi flaccida e abolizione dei riflessi al di sotto del piano di sezione. b. recupero delle funzioni soppresse durante lo shock risoluzione del disturbo commotivo testimoniata dalla ripresa del riflesso bulbo-cavernoso entro 24 ore dal trauma. ->

c. comparsa degli automatismi midollari-> spasticit, iperreflessia e funzioni sfinteriche automatiche.Questa fase si manifesta tra la seconda e la sesta settimana dal trauma e pu protrarsi per mesi fino al raggiungimento dellesito finale Qualunque lesione midollare comporta un rischio di insufficienza respiratoria acuta, causata dal dolore o dalla paralisi a livello della muscolatura respiratoria. Il trauma vertebrale pu anche interessare solo le radici spinali,con anestesia e paralisi flaccida nel territorio di innervazione corrispondente. Nella traumatologia vertebrale fondamentale capire se la lesione : -instabile , cio non capace di mantenere una configurazione tale da evitare l'insorgenza di un danno neurologico e/o la progressione verso una grave deformit -stabile Per la gestione di una lesione stabile sar sufficiente il riposo ,la riduzione del movimento e delle sollecitazioni , anche con lausilio di corsetti , mentre per la lesione instabile neces saria la chirurgia. Il giudizio sulla stabilit viene effettuata sulla base degli studi di imaging,e pu essere aiutato da diversi tipi di classificazione: -concetto delle 3 colonne , secondo il quale ciascuna vertebra pu essere suddivisa in 3 regioni ,e la stabilit indicata dalla integrit di due colonne su 3. .1 colonna anteriore parte anteriore del soma e del disco, legamento longitudinale anteriore .2colonna intermedia parte posteriore del soma e del disco,legamento longitudinale posteriore .3colonna posteriore componenti osteo-articolari posteriori del legamento longitudinale posteriore,legamenti inter- e sopvraspinoso -classificazione di Magerl ,che divide le fratture in 3 gruppi (a,b,c) A: il meccanismo traumatico agisce prevalentemente in compressione

B: il meccanismo traumatico agisce prevalentemente in torsione sul piano sagittale C: il meccanismo traumatico agisce nei tre piani dello spazio e con traslazione dei monconi

-secondo altri autori, indicativo di instabilit di una frattura sono: deficit neurologico progressivo,deformit in cifosi>20 gradi, perdita di altezza del corpo vertebrale maggiore o uguale a 50 gradi,dislocazione di frammenti ossei nel canale vertebrale.

Distorsione cervicale o colpo di frusta

Trauma conseguente ad un movimento articolare del rachide cervicale nei tre piani dello spazio a seguito di un'accelerazione o decelerazione. Con lintroduzione dei poggiatesta, che proteggono il rachide cervicale dai movimenti in iperestensione, si ridotta di frequenza, nonostante rimanga una lesione molto diagnosticata,soprattutto per questioni legate ai rimborsi assicurativi. Il rachide cervicale molto protetto dalla muscolatura del collo in flessione , ma si affida soprattutto allapparato legamentoso nei movimenti di iperestensione. Inizialmente vengono stirate le strutture muscolari e legamentose , e successivamente si pu arrivare a lacerazioni e a fratture,queste ultime favorite da una condizione di fragilit ossea; viene descritta anche la possibilit di lesioni discali, anche se non sono frequenti. Il disturbo principale del colpo di frusta il dolore, causato principalmente dallo stiramento di muscolatura e legamenti; esso modesto, presente anche al movimento del capo, compare tipicamente alcune ore dopo il trauma e pu essere irradiato(pu indicare unernia discale o una compressione della muscolatura latero-cervicale sul plesso brachiale). Il dolore pu essere accompagnato da cefalea muscolo-tensiva, causata dalla compressione dei nervi nucali, da sintomatologia vertiginosa, causata probabilmente da alterazioni della trasmissione propriocettiva dallapparato muscolo-legamentoso[In caso di sintomatologia importante ricercare lesioni del dente dellepistrofeo e dellatlante] Il sospetto diagnostico pu essere avvalorato dalla risonanza magnetica,che possiede una definizione migliore rispetto alla radiografia sulla colonna vertebrale, soprattutto nella ricerca di eventuali erniazioni discali. Il trattamento prevede una terapia sintomatica, riposo ed un percorso di riabilitazione per riacquisire la postura corretta ed il controllo sulla muscolatura; controverso lutilizzo dei collari , in quanto potrebbe apparentemente velocizzare il processo di guarigione permettendo inoltre che il paziente possa passare pi ore in piedi, ma al contempo esistono problematiche relative al suo corretto posizionamento (se si mette a riposo la muscolatura posteriore si stira quella anteriore e viceversa). Il tempo di recupero variabile,in genere di alcune settimane.

Fratture e lussazioni cervicali

Condividono entrambe il rischio di lesioni nervose, soprattutto in caso di lesione a livello di C2-C3, che pu essere causa di arresto respiratorio da coinvolgimento del centro del respiro.

C1-C2 (atlante-epistrofeo)
-frattura dell'atlante: lesione da scoppio con apertura dell'anello di C1ed eventuale lussazione esterna delle masse laterali -fratture del dente :se sono composte non sono grande emergenza e si dimostrano stabili. Una frattura scomposta va trattata chirurgicamente con accesso attraverso il faringe. -frattura dell'impiccato : spondiolistesi3 traumatica dellepistrofeo per frattura della parte interarticolare di C2. Limaging con TC e RM ,insieme allesame neurologico, sono di routine nel processo di diagnostico; per quanto riguarda la terapia , se non fosse possibile o indicata la chirurgia, si possono utilizzare i collari: -a gomma piuma. -collare di schanz -collare bivalve -minerva ( apparecchio gessato ormai in disuso) Una frattura cervicale pu essere ridotta in maniera incruenta, attraverso trazione cervicale (in anestesia locale viene avvitato un cerchio metallico al cranio;il cerchio viene poi collegato ad un busto o ad un corsetto ortopedico) o con la chirurgia: laccesso al rachide cervicale antero-laterale, e la vertebra pu essere stabilizzata con gabbie metalliche con ponti ossei,innesti,placche; se fossero presenti segni di sofferenza midollare necessaria anche una decompressione.

Fratture e lussazioni del rachide toraco-lombare

La zona pi esposta a traumatismo la giunzione toraco-lombare (T12-L2) ,punto di cerniera tra una zona di colonna poco mobile (colonna toracia) ed una molto mobile (colonna lombare). A questo livello la lesione pi comuni sono le fratture da schiacciamento dei corpi vertebrali, che necessitano di un trattamento differente a seconda che siano su base osteoporotica o meno; pi rare le lesioni legamentose e da apertura, che avvengono soprattutto in rachidi molto rigidi, e le lussazioni. In caso di frattura stabile si possono applicare corsetti o busti, mentre per le fratture instabili necessaria una chirurgia con riduzione e sintesi con viti che perforano i peduncoli delle vertebre lombari. La frattura del corpo vertebrale nell'osteoporosi comporta un abbassamento di statura,una accentuazione della cifosi dorsale (in caso di fratture dorsali) ,una riduzione della lordosi lombare(in caso di lesione lombare) e comporta alterazioni di postura (il paziente [ flette] le ginocchia e tiene il bacino esteso). Le fratture vertebrali da compressione in genere non vengono trattate con la chirurgia,soprattutto in caso di osteoporosi, per la difficolt dell'intervento e per i rischi,soprattutto considerando che la maggioranza dei pazienti sono persone anziane. Una possibilit chirurgica,nel caso in cui la frattura sia ancora sede di processo patologico e di edema, la vertebroplastica,che consiste nell'inettare il cemento delle protesi nei corpi vertebrali(prima dell'iniezione si crea una nicchia con l'uso di un palloncino); la vertebroplastica ha un basso tasso di complicanze(lesione diretta del midollo spinale o la sua compressione per ematoma/stravaso di cemento nel canale vertebrale da trattare con decompressione chirurgica, l'embolia polmonare sintomatica quando si verifica stravaso di cemento nelle vene che drenano il sangue della vertebra e il cemento embolizzato arriva nelle arterie polmonari, l'anafilassi per allergia ai componenti del cemento;Tra le complicanze minori sono incluse l'irritazione di una radice nervosa, un'infezione o un ematoma nella sede di introduzione dell'ago)
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spostamento traumatico in avanti di una vertebra rispetto alla vertebra sottostante