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Manual de Prcticas de Anatoma Humana

Miembro Superior
2014

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Dr. Javier Huamn Abreg











































Manual de Prcticas de Anatoma Humana
Trax
2014

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Dr. Javier Huamn Abreg











































Manual de Prcticas de Anatoma Humana
Trax
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Dr. Javier Huamn Abreg








MANUAL DE PRCTI CAS DE ANATOM A HUMANA
Trax
Lima Per, 2014



Copyright. Javier Huamn Abreg
Copyright. Universidad de San Martn de Porres
Universidad de San Martn de Porres
Facultad de Medicina Humana
Primera Edicin




Facultad de Medicina Humana
Av. Alameda del Corregidor, Cuadra 15
Las Vias La Molina.
Lima Per
Pgina Web: http//usmp.edu.pe

Diseo de cartula: Amer Martinez Milla
Foto de portada: Cuerpo Humano disecado. Anfiteatro de Anatoma - USMP
Manual de Prcticas de Anatoma Humana
Trax
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Dr. Javier Huamn Abreg



UNI VERSI DAD DE SAN MARTI N DE PORRES

Ing. Jos Chang Escobedo
Rector
Universidad de San Martn de Porres

Dr. Frank Lizaraso Capar
Decano
Facultad de Medicina Humana

Dr. Mauro Rivera Ramrez
Director
Departamento de Ciencias Bsicas

Dr. Javier Huamn Abreg
Profesor Responsable
Asignatura de Anatoma Humana





REVI SI N Y EDI CI N

Dr. Javier Huamn Abreg
Profesor Responsable
Asignatura de Anatoma Humana
Edicin y Revisin General

Dr. Armando Huingo Correa
Docente del Curso
Asignatura de Anatoma Humana
Diseccin Anatmica - Fotografas

Dr. Amer Martnez Milla
Docente del Curso
Asignatura de Anatoma Humana
Edicin Fotogrfica y Revisin de texto
Manual de Prcticas de Anatoma Humana
Trax
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Dr. Javier Huamn Abreg

AGRADECIMIENTO



El Manual de Prcticas de Anatoma Humana es portador de nuestra ms profunda gratitud
al Doctor Frank Lizaraso Capar, Decano de la Facultad de Medicina Humana de la
Universidad de San Martn de Porres, por la confianza depositada y por el respaldo y
colaboracin en el desarrollo de la presente obra.

Mencin aparte merecen los docentes de la Ctedra de Anatoma Humana, de nuestra
prestigiosa casa de estudios, as como el personal tcnico del Anfiteatro Anatmico.

.





DEDICATORIA ESPECIAL


De manera especial la presente obra est dedicada a la memoria del preciado y distinguido
maestro universitario Dr. Enrique E. Espinoza Granda, que fuera Responsable de la Asignatura
de Anatoma Humana de la Facultad de Medicina Humana, de la Universidad de San Martn
de Porres, hasta el Semestre 2013-I, fecha en que parti al ms all, dejando grabada en
nuestra memoria sus enseanzas, ancdotas, su espritu soador y, sobre todo, su amor
entraable y dedicacin a la Anatoma Humana.









Manual de Prcticas de Anatoma Humana
Trax
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Dr. Javier Huamn Abreg

INTRODUCCIN

El aprendizaje de la Anatoma Humana es ms slido cuando los conocimientos tericos son
integrados y complementados con la prctica, en cuyo proceso el cadver humano bien
conservado, disecado y estudiado ser nuestro mejor libro; por eso, la Ctedra de Anatoma
Humana ha elaborado el Manual de Prcticas de Anatoma Humana, dirigido a los alumnos
del Segundo Ao de la Facultad de Medicina Humana de la USMP, dividido en 08 volmenes,
abarcando el estudio de todo el cuerpo humano, segn las unidades temticas del curso:

ANATOMA HUMANA I

Unidad temtica I: Volumen I Miembro Superior

Unidad temtica II: Volumen II Trax
Volumen III Abdomen

Unidad temtica III: Volumen IV Pelvis
Volumen V Miembro Inferior

ANATOMA HUMANA II

Unidad temtica I: Volumen VI Cuello y Regin Dorsal
Volumen VII Cabeza

Unidad temtica II: Volumen VIII Neuroanatoma

Cada volumen del Manual es abordado segn regiones, respetando los sistemas de referencia
anatmica: Posicin anatmica, direccin anatmica, planos de orientacin, de movimientos y
de diseccin, cavidades corporales y unidades estructurales.

Durante la prctica se incide en la identificacin las principales caractersticas de las
estructuras (situacin, relaciones, estructuracin, inervacin, vascularizacin, funcin y
aplicaciones).

En el Volumen II del Manual de Prcticas de Anatoma Humana, se estudia la anatoma del
trax. Este tpico se desarrolla sobre los aspectos generales del sistema de referencia
anatmica, estudindose de manera descriptiva los componentes seos del trax y,
finalmente, las regiones de la pared torcica y el trax cavitario, considerando bsicamente los
lmites, caractersticas y relaciones de sus elementos.

El Autor.

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NDICE


1. Generalidades 7
2. Osteologa regional y anatoma y superficie 7
3. Topografa anatomoclnica 12
4. Topografa toracopleural 13
5. Topografa pericrdica 15
6. Diseccin del trax parietal y mama 16
7. Diseccin del mediastino 19
8. Diseccin del corazn y pericardio 20
9. Diseccin de la pleura y pulmones 30
10. Diseccin del mediastino posterior 41
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MANUAL DE PRCTICAS DE ANATOMA HUMANA
TRAX

I. GENERALIDADES:

La anatoma del trax comprende al estudio del trax parietal y cavitario. El trax
parietal tiene forma cnica de base inferior y est formado por el esternn, vrtebras,
costillas, msculos y fascias. El armazn seo del trax parietal est conformado por 12
vrtebras articuladas entre s, los arcos costales y el esternn. El trax cavitario
comprende al mediastino, trquea y pulmones, corazn y grandes vasos, etc.

Segn lo referido, el estudio prctico de la anatoma del trax comprende los siguientes
momentos:

1. Osteologa regional, anatoma de superficie y topografa anatomoclnica.
2. Diseccin de trax parietal y mama.
3. Diseccin de trax cavitario:
3.1. Mediastino.
3.2. Pericardio y corazn.
3.3. Pleuras y pulmones.
3.4. Otros elementos mediastinales.

II. OSTEOLOGA REGIONAL Y ANATOMA DE SUPERFICIE:

A. OSTEOLOGA REGIONAL:

Estudiaremos las caractersticas seas de los siguientes huesos: Esternn,
costillas y arcos costales, vrtebras y columna vertebral torcica.

1. Esternn:
El esternn es un hueso plano, mide 15 a18cm, formado por dos capas
de tejido seo compacto y entre ellas, una capa de tejido seo esponjoso.
Estructuralmente est conformado por tres partes: Manubrio o mango,
cuerpo y apndice xifoides, articulados entre s. La articulacin
manubrioesternal forma una angulacin prominente denominada ngulo
esternal (de Louis). Adems, el manubrio se articula con el primer
cartlago costal y con parte del segundo. El cuerpo se articula con parte
del segundo cartlago costal y con el tercero a sptimo cartlago costales.
El segundo cartlago costal se articula a nivel de la articulacin
manubrioesternal. El octavo, noveno y dcimo cartlagos costales se
articulan indirectamente con el esternn, a travs del cartlago de la
sptima. El decimoprimer y decimosegundo cartlagos costales no se
articulan con el esternn.
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2. Costillas:
Las costillas son huesos planos, formados por dos capas de tejido seo
compacto y entre ellas, una capa de tejido seo esponjoso. Son doce a
cada lado, divididos en verdaderas (1 - 7), falsas (8 - 10) y flotantes
(11 y 12).

Recordar que una costilla tpica tiene dos caras (lateral y medial), dos
bordes (superior e inferior), dos extremos (anterior o condral y posterior
o vertebral). El borde inferior presenta, a expensas de la cara interna, el
canal subcostal donde se sitan la vena, arteria y nervio intercostales (en
ese orden de arriba abajo). El extremo posterior contiene a la cabeza
costal (que presenta 2 carillas separadas por una cresta) que se articulan
con las vrtebras, adyacente a ellas tenemos al cuello costal y
tuberosidades costales.

Asimismo, reconocer las caractersticas de las costillas atpicas:
- Primera: Tiene cara superior e inferior. Cabeza, 1 sola carilla.
- Dcima, decimoprimera y decimosegunda: Cabeza presenta 1 sola
carilla.

3. Arco costal:
Se denomina as al conjunto formado por una costilla y cartlago costal. El
cartlago costal se extiende desde la extremidad anterior de las costillas
al esternn, tienen como funcin contribuir a dar movilidad y elasticidad
al trax.

4. Vrtebras:
Las vrtebras son huesos irregulares que presentan un cuerpo y un arco
vertebral o neural, conformado por pedculos, apfisis transversas,
lminas y apfisis transversas. En una vrtebra tpica, cada cuerpo
vertebral presenta 4 hemicarillas para articularse con la cabeza costal
(dos hemicarillas de vertebras adyacentes se articulan con una cabeza
costal a cada lado).

El estudio de las vrtebras se profundizar en el estudio del cuello regin
dorsal.

5. Jaula torcica:
Es el trax articulado, conformado por las doce vrtebras torcicas
articuladas entres s, y, con los arcos costales costilla y cartlago costal) y
el esternn.

Es de forma cnica, presenta las siguientes medidas:
- Orificio superior: Dimetro anteroposterior 5 a 8cm, dimetro
transverso 10 a 12cm.
- Orificio inferior: Dimetro anteroposterior 12 a 15 cm, dimetro
transverso 28 a 30 cm.
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Figura N 1. Pared torcica sea
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Figura N 2. Pared torcica sea
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Figura N 3. Pared torcica sea
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B. ANATOMA DE SUPERFICIE:

Identificar en el cadver los siguientes relieves:

ngulo esternal.
Apndice xifoides, reborde condrocostal dcimo, el ngulo que dichos
rebordes forman entre s, su importancia y los tipos constitucionales de
trax.
Arcos costales: Bordes superiores e inferior de los mismos su
importancia, canal subcostal, anatoma aplicada.
Apfisis espinosas torcicas, T1 a T3, T4 a T7 y T8 a T12.
Borde espinal del omplato.


C. TOPOGRAFA ANATOMOCLNICA:

Realizar el trazado de las siguientes lneas:

a) Lneas verticales: Todos son paralelas entre s.

Medioesternal: Desciende por el centro del esternn, longitudinalmente.
Lateroesternal: Desciende por el borde del esternn.
Medioclavicular: Desciende desde el centro de la clavcula, termina en el
centro del ligamento inguinal.
Paraesternal: Es equidistante a las lneas Lateroesternal y
Medioclavicular.
Axilar anterior: Desciende perpendicular al pliegue anterior de la axila (
interseccin del borde inferior del pectoral mayor con el trax
Axilar media: Desciende desde el vrtice de la axila.
Axilar posterior: Desciende perpendicular al pliegue posterior de la axila
(interseccin del borde lateral del dorsal ancho con el trax.
Escapular: Desciende por el borde espinal del omplato.
Mediovertebral: Desciende por las apfisis espinosas vertebrales.

b) Lneas Horizontales: Tambin son paralelas entre s.

Lnea clavicular: Sigue el relieve clavicular.
Lnea y plano de T4: Pasa por el ngulo esternal y por detrs llega a la
cuarta vrtebra torcica (T4). A nivel de este plano:

- Se encuentra el 2 arco y espacio intercostales.
- Se divide al mediastino en superior e inferior.
- Termina la trquea e inician los bronquios primarios.
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- Termina la aorta ascendente, el inicio y trmino del arco artico, y el
inicio de la aorta torcica descendente.
- Los fondos de sacos pleurales anteriores se unen en la lnea
Medioesternal.
Lnea 2 costal: Pasa por stos arcos.
Lnea 6 costal: Pasa por stos arcos.
Lnea subcondral o 10 costal: Pasa por los bordes inferiores de 10 arcos
costales.
Lnea y plano espinoomopltico: Pasa por la raz de la espina del
omplato y por T3.
Lnea y plano anguloomopltico: Pasan por dicho ngulo, el que seala el
7 espacio intercostal posterior, facilita la cuenta de los espacios
intercostales posteriores.

Las lneas trazadas facilitan la topografa torcica siguiente:

Regin esternal: Delimitada por las lneas lateroesternales.
Regin subclavicular: Entre las lneas horizontales claviculares y 2
costales y, lneas verticales lateroesternal y axilares anteriores.
Regin pectoral: Entre clavicular (por arriba) y 6 costal por abajo) y
entre lateroesternal y axilar anterior.
Regin mamaria: Entre 2 y 6 costal, entre latero o medioesternal y
axilar anterior o axilar media, a cada lado.
Regin escapular: Delimitadas por los 3 bordes del omplato.
Regin del epigastrio: Entre 6 y 10 costal y entre medioclaviculares, la
lnea media lo divide en izquierdo y derecho.
Regin del hipocondrio derecho e izquierdo: Entre 6 y 10 costal, por
fuera de la lnea medioclavicular de dicho lado.
Regin dorsal del trax: Entre las lneas escapulares.
Regin anterolateral del trax: Comprende las regiones esternal,
subclavicular, pectorales y mamarias.
Otros: Regin costal, diafragmtica, etc.

D. TOPOGRAFA TRACOPLEURAL:

Proyecciones de la pleura derecha e izquierda:

Proyeccin de la pleura derecha:
Esta proyeccin forma los fondos de sacos pleurales derechos: Anterior,
inferior y posterior.
El trazado se inicia en la base del cuello, a 2 3cm por encima de la
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clavcula, luego continua por la articulacin Esternoclavicular derecha,
desciende hasta la altura del ngulo esternal (donde tiene la mayor
cercana con la pleura izquierda). Continua por la lnea media hasta la
articulacin xifoesternal, desde donde se dirige oblicuamente hacia la
derecha pasando por la VII costilla (a nivel de la lnea medioclavicular),
VIII costilla (a nivel de la lnea axilar anterior), IX costilla (a nivel de la
lnea axilar media), X costilla (a nivel de la lnea axilar posterior) y XI
costilla (a nivel de la lnea escapular). Finalmente la proyeccin de la
pleura cruza por la articulacin costotransversa duodcima y apfisis
transversa de la duodcima vrtebra torcica y de ah se proyecta hacia
arriba por las apfisis transversas de las vrtebras torcicas (duodcima
hasta la primera), llegando hasta el punto de partida.

Proyeccin de la pleura izquierda:
Similarmente, esta proyeccin forma los fondos de sacos pleurales
izquierdos: Anterior, inferior y posterior.
El trazado se inicia en la base del cuello, a 2 3cm por encima de la
clavcula, luego continua por la articulacin Esternoclavicular izquierda,
desciende hasta la altura del ngulo esternal (donde tiene la mayor
cercana con la pleura derecha). Continua por la lnea media hasta el
cuarto cartlago costal, desde donde se desva lateralmente hasta la
quinta articulacin costocondral (desviacin generada por la escotadura
cardiaca). Luego, la pleura se dirige oblicuamente hacia la izquierda
pasando por la VII costilla (a nivel de la lnea medioclavicular), VIII
costilla (a nivel de la lnea axilar anterior), IX costilla (a nivel de la lnea
axilar media), X costilla (a nivel de la lnea axilar posterior) y XI costilla
(a nivel de la lnea escapular). Finalmente la proyeccin de la pleura
cruza por la articulacin costotransversa duodcima y apfisis
transversa de la duodcima vrtebra torcica y de ah se proyecta hacia
arriba por las apfisis transversas de las vrtebras torcicas (duodcima
hasta la primera), llegando hasta el punto de partida.

Proyeccin de los fondos de saco pleurales:

Proyeccin de saco pleural anterior derecho e izquierdo: La proyeccin
se inicia a nivel de articulacin esternocostoclavicular de su lado;
desciende hasta el ngulo esternal, donde se unen ambos fondos de saco,
en lnea medio esternal. En el lado derecho, el fondo de saco desciende
por detrs del esternn hasta llegar a la articulacin esternoxifoidea y
termina a nivel del VII arco costal, a nivel de la lnea medioclavicular. En
el lado izquierdo, desciende hasta la cuarta articulacin condroesternal y
de ah se separa a la izquierda, terminando a la altura de la VII
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articulacin condrocostal, a nivel de la lnea medioclavicular. Los bordes
pulmonares, en inspiracin profunda, ocupan estos fondos de saco,
mientras que en espiracin profunda distan aprox. 1,5cm de dicho fondo.

Proyeccin de Fondos de sacos inferiores: Se inicia en su lado, en 7 arco
costal, lnea medioclavicular, descienden y atraviesan la VIII costilla a
nivel de la lnea axilar anterior, la IX y X costilla, a nivel de las lneas
axilar media y posterior, respectivamente; la XI costilla a nivel de lnea
escapular correspondiente. En el lado derecho, termina a nivel de T11 y
en el lado izquierdo, a nivel de T12. En inspiracin profunda, el borde
inferior del pulmn, dista de su fondo de saco 5cm y en espiracin
profunda 9 cm de su fondo de saco, en ambos casos en lnea media axilar.

Proyeccin de los fondos de sacos pleurales posteriores: El derecho se
inicia en T11 y el izquierdo en T12, ambos fondos ascienden hasta
terminar en T1 de su lado. En inspiracin, el borde pulmonar respectivo,
ocupa el fondo de saco, mientras que en espiracin dista 1 cm
aproximadamente.

Proyeccin de los fondos de saco apicales: Se inician, en su lado, a nivel
de T1 y terminan a nivel de articulacin esternocostoclavicular
correspondiente, sobrepasan la clavcula (vrtice del pulmn) por unos
2-3 cm.

Fondo de saco costodiafragmtico: Entre el octavo y dcimo espacio
intercostal, distan 9cm del borde inferior del pulmn en espiracin y 4
5cm en inspiracin profunda.

Proyeccin de las cisuras pulmonares: Las cisuras oblicuas, se inician a
nivel de T4, siguen el eje de VI costilla, en su lado; terminan a la altura de
su articulacin condrocostal, algo por dentro de lnea medioclavicular. La
Cisura horizontal, se inicia en cisura oblicua a nivel de VI costilla derecha,
y termina a nivel de IV cartlago costal en borde esternal.

E. TOPOGRAFA PERICRDICA:

Trazar en parrilla costal los siguientes puntos:
Punto a: A nivel de la 2 articulacin condroesternal derecha.
Punto b: A nivel de la 6 articulacin condroesternal derecha, a 1cm por
fuera.
Punto c: A nivel del 4-5 espacio intercostal izquierdo, cruce con la lnea
medioclavicular o a 8 10 cm de la lnea media esternal.
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Punto d: A nivel de la articulacin condroesternal izquierda.
Luego, unir el punto a con b mediante una lnea curva, convexa hacia la
derecha, y unir el punto c con d mediante una lnea curva convexa hacia
la izquierda.
Finalmente, unir mediante lneas oblcuas, los puntos a con d y b con
c. El rea comprendida entre dichos puntos y lnea, corresponde a la
proyeccin del pericardio hacia la parrilla costal.
Tambin puede hacerse una proyeccin del pericardio a 3 puntos, estando
el punto a en lnea media, a nivel del ngulo esternal, y los puntos c y d
en el mismo sitio.

F. PROYECCIN DEL CORAZN:

Corresponde a la proyeccin de la pared anterior del corazn a la parrilla costal, se
trazan los siguientes puntos:
Punto a: En borde superior de 3 cartlago a 1 cm del esternn.
Punto b: En 6 espacio intercostal derecho a 1 cm del esternn.
Punto c: En 4 o 5 espacio intercostal izquierdo, lnea medio clavicular, a
8-10cm de lnea medio esternal.
Punto d: En el centro del 2 espacio intercostal izquierdo, a 1.5 cm del
esternn. Al unir los 4 puntos en forma similar a los pericrdicos, se tiene la
proyeccin cardaca a la parrilla costal.


III. DISECCIN DEL TRAX PARIETAL Y MAMA:

A. ESTRUCTURAS BLANDAS SUPERFICIALES:

Trazar y ejecutar las siguientes incisiones:

Una lnea longitudinal medial anterior, que se inicia en la parte media de la
horquilla esternal y termina en el apndice xifoides.
Una lnea longitudinal externa o lateral que se inicia en la axila y desciende
por la lnea axilar media, para terminar en el reborde costal dcimo.
Una lnea transversal superior ya efectuada, que sigui el relieve clavicular
hasta la articulacin acromioclavicular.
Finalmente otra lnea transversal inferior que sigue el reborde condrocostal
dcimo y termina en la lnea axilar media, donde se intersectan entre s.
Trazar una incisin circular alrededor de la areola del pezn.

Levantar la piel de la lnea media, hacia afuera y observar o identificar los
siguientes elementos:
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El tejido celular subcutneo regional.
Los filetes nerviosos perforantes (anteriores y laterales) procedentes de los
nervios intercostales, en cada uno de los espacios intercostales.
El nervio del serrato mayor.
Los vasos torcicos laterales o mamarios externos.
Levantar el tejido celular subcutneo para identificar la fascia de cubierta
del msculo pectoral mayor.

Diseccin de la mama:

Practicar una inspeccin de la glndula mamaria.
Identificar la areola y pezn mamarios.
Delimitar la glndula mamaria entre las lneas transversales 2 y 6 costal y
entre la lnea vertical lateroesternal (o medioesternal) y la lnea axilar media
(o axilar anterior).
Asimismo, observar que la glndula mamaria est situada por delante de la
fascia del pectoral mayor, en el tejido celular subcutneo o panculo adiposo.
Disecar la glndula mamaria, en el desdoblamiento del panculo adiposo
mamario, observar como ste se dispone por delante de la glndula
(panculo premamario) y por detrs de la misma (panculo retromamario).
Identificar la cara posterior del tejido retromamario que al condensarse
forma el ligamento supensorio de la mama (de Cooper) que la fija al trax.
Recordar el drenaje linftico de la mama: Hacia los grupos torcicos
laterales axilares y torcicos mediales: Superiores, inferiores y
transmamarios.
La piel, areola y pezn de los cuadrantes superior e inferior externos del
parnquima glandular drenan en los ganglios axilares, el cuadrante superior
externo del parnquima glandular tambin drena en el grupo ganglionar,
apical o subclavicular de la axila, aunque primeramente hace escala en el
ganglio interpectoral (de Rotter) y luego
El cuadrante inferointerno del parnquima glandular drenan en los ganglios
linfticos subperitoneales y periumbilicales.
Por ltimo, cuando se bloquea el drenaje linftico en los grupos antes
mencionados, el drenaje se hace en los ganglios cervicales profundos o bien
en los ganglios de la mama contralateral o transmamarios.
Recordar la irrigacin de la mama, mediante las ramas perforantes de las
arterias intercostales anteriores y laterales, ramas de la torcica medial y de
la torcica lateral




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B. ESTRUCTURAS BLANDAS PROFUNDAS:

Con cuidado conserve la vaina de los rectos del abdomen. No llevar la diseccin
sobre la pared anterior del abdomen.
Identificar las digitaciones del oblicuo mayor o externo de abdomen y las
inserciones superiores de los rectos abdominales sobre el xifoides y los cartlagos
costales; con cuidado, separar las inserciones de estos msculos en la pared
torcica y reflejarlos hacia abajo hasta exponer el 7 espacio intercostal.
Separar el serrato mayor a travs de su mitad, en ngulo recto a la direccin de
sus fibras. Reflejar el musculo.
Desinsertar de la parrilla costal los msculos pectoral mayor y menor, para
exhibir los espacios y msculos intercostales, los que se nominan y cuentan
valindose del ngulo esternal que seala el 2 espacio.
De los espacios intercostales 4 y 5 lateralmente, exponga e identifique los
msculos intercostales externos, observar la direccin de sus fibras y sus
inserciones, observar, que no llegan al esternn, se detienen a nivel de las
articulaciones condrocostales, el resto del espacio hasta el esternn es
completado por la membrana intercostal anterior externa, la que se aprecia mejor
en los espacios intercostales superiores. Por detrs se extiende hasta las
vrtebras.
Cortar algunos intercostales externos en su parte media, entre las costillas y
replegarlos, para exponer los intercostales internos, observar sus inserciones y la
direccin de sus fibras, ver que se extienden desde el esternn hasta el ngulo
costal o hasta la articulacin costotransversa, siendo completado en resto en el
espacio por la membrana intercostal posterior o interna.
Cortar y retirar los msculos intercostales de uno o dos espacios, desde el
esternn hasta la lnea axilar media e identificar en el borde inferior de las
costillas, el canal subcostal conteniendo el paquete neurovascular intercostal.
Insistir en la posicin de este paquete para realizar las toracocentesis y las
toracotomas (diferenciar una de otra).
Luego de haber retirado los msculos intercostales observar la pleura costal;
entre ella y los msculos intercostales, la fascia endotorcica.
Paralelo al borde esternal, 1 a 2 cm. por fuera, exponer los vasos torcicos
mediales.
Cortar los arcos costales a dos niveles, 1 a nivel de articulaciones condrocostales
del 1

a 7 arco, en el corte comprenden los msculos intercostales, respetar en lo
posible el paquete intercostal, y 2 nivel a lo largo de la lnea axilar posterior,
respetar los msculos intercostales, tener cuidado con el paquete intercostal.
Cuando la pleura ha sido liberada de la superficie interna de los cartlagos y del
esternn, levantar el peto esternocostal y doblarlo hacia abajo, sobre el abdomen.
Con esta maniobra han sido liberados los ligamentos esternopericrdico y
xifopericrdico, los que pueden ser identificados.
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Detrs del peto esternocostal identificar al msculo triangular del esternn o
transverso del trax, as como a los vasos torcicos mediales.
Identificar la pleura, pericardio y el cuerpo grasos o tmico (restos del timo).
Reflejar hacia afuera y atrs, los arcos costales, en la lnea axilar posterior, a
manera de bisagra.

IV. DISECCIN DEL TRAX CAVITARIO:

A. DISECCIN DEL MEDIASTINO:

Mediastino es el espacio situado entre los pulmones, el peto esternocostal (por
delante), la columna vertebral (por atrs), diafragma tracoabdominal (por
abajo) y el diafragma crvicotorcico (por arriba).

Divisin: Un plano horizontal que pasa por el ngulo esternal y la cuarta vertebra
torcica, lo divide al mediastino en superior e inferior. El mediastino inferior, al
trazar los planos verticofrontal (por delante) y verticodorsal (por detrs) del
pericardio, a su vez subdividen al mediastino inferior en mediastino anterior (o
precardiaco), medio (cardaco) y posterior (o retrocardiaco).

Identificar los fondos de saco pleurales anteriores, izquierdo y derecho, observar
la diferencia entre uno y otro. Separar con cuidado la pleura mediastnica del
pericardio; identificar entre ambas, al nervio frnico.

Explorar la cavidad pleural y la superficie de los pulmones. Recordar que la
cavidad pleural forma un saco cerrado que separa cada pulmn de la pared
torcica que lo rodea (cavidad virtual). La pleura se divide en pleura parietal y
visceral. La pleura visceral est ntimamente unida o adherida al pulmn,
introducindose en las cisuras. La pleura parietal se adhiere a las paredes del
trax, al diafragma y al mediastino, denominndose, segn la zona, pleura costal,
diafragmtica o mediastnica, respectivamente. Asimismo, se le denomina pleura
apical, a la que se relaciona con los vrtices pulmonares. Recordar tambin que la
pleura parietal tiene inervacin somtica (S. N. Perifrico: intercostales y frnico)
y la pleura visceral tiene inervacin vegetativa (S.N. Autonmico).

Con cuidado, seguir separando la pleura y el pericardio, hasta el hilio pulmonar,
llevando la separacin de la pleura parietal hacia abajo, hasta el msculo
diafragma, disquela posteriormente hasta donde sea posible.

Identificar la pleura parietal sobre el vrtice de los pulmones (pleura del domo).

Identificar las cisuras pulmonares, su posicin y proyeccin a las paredes del
trax.
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Identificar los senos costodiafragmticos.

Identificar el contenido del mediastino superior, los troncos venosos:
Braquioceflico e innominado, la vena cava superior, la desembocadura de la vena
cigos mayor, el cayado de la aorta, el tronco arterial braquioceflico, la cartida
comn izquierda, la subclavia izquierda, vasos torcicas mediales, restos del timo,
la trquea, el esfago, los nervios neumogstricos, los recurrentes y los nervios
frnicos, los ganglios simpticos torcicos, los linfonodos mediastinales
superiores y el conducto torcico.

Identificar en el mediastino anterior, si hay restos del timo y los vasos torcicos
mediales, linfonodos y tejido conectivo de relleno.

B. DISECCIN DEL PERICARDIO Y CORAZN:

SITUACIN:

El pericardio, el corazn y las partes proximales de los grandes vasos
ocupan el mediastino medio.

Pericardio: Membrana que recubre al corazn y la raz de los grandes
vasos. Presenta una capa externa o pericardio fibroso y una interna o
pericardio seroso, que a su vez presenta una hoja parietal y visceral.

Hacer una incisin oblicua, en al pericardio, paralela a su borde
izquierdo; extendida desde la punta del corazn hasta los grandes vasos,
o del centro de la incisin anterior, hacer un corte en ngulo recto
extendido oblicuamente a su borde derecho inferior.

Observar las caractersticas del pericardio fibroso, el mismo que est
unido a la hoja parietal del pericardio seroso, comparar el grosor con el
de la pleura.

Identificar y disecar el nervio frnico a cada lado de la pared lateral del
saco pericrdico. Reflejar los colgajos e identificar la hoja visceral del
pericardio seroso o epicardio, sobre la superficie del corazn.

Observar que el pericardio visceral se extiende a una distancia variable a
lo largo de los grandes vasos antes de reflejarse, y pasar a pericardio
parietal, formando fondos de saco relacionados con el borde del corazn;
con cuidado identifique estos fondos de saco a nivel de los grandes vasos:
aorta, pulmonar y vena cava superior.

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Figura N 4. Mediastino superior
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Identifique que el origen de la aorta y de la arteria pulmonar, estn
incluidos en una vaina comn de pericardio; tambin que la porcin
inferior de la vena cava superior tiene un revestimiento propio, que
luego se separa para cubrir las venas pulmonares derechas hasta llegar a
revestir la vena cava inferior, terminando de revestir al pedculo venoso
derecho; luego se repliega para revestir el pedculo venoso izquierdo y
terminar en la rama izquierda de la arteria pulmonar, completando el
revestimiento de los 3 pedculos cardacos.

Introducir el ndice de la mano izquierda, por el orificio ubicado entre la
cava superior, la orejuela derecha y la aorta, enganchando con el pulpejo
de dedo la aorta y la pulmonar, el dorso del dedo y la ua, chocan por
detrs con las caras anteriores de las aurculas, saliendo la punta del
dedo por el orificio izquierdo del fondo de saco transverso de Theile, el
orificio en mencin est ubicado entre la orejuela izquierda y la arteria
pulmonar.

Levantar la punta del corazn e introducir el dedo ndice hacia arriba
desde el lado izquierdo, para encontrar, en forma de bolsita y situado por
detrs de la aurcula izquierda y por delante del esfago, al fondo de saco
oblicuo, retrocardaco o de Haller.

Examinar la cara posterior del pericardio y sus relaciones.

Identificar los ligamentos y estructuras de fijacin del pericardio fibroso:
- Ligamento pericardiovertebral
- Ligamento pericardiofrnico.
- Ligamento pericardioesternal.

Localizar el ligamento arterial, entre la curvatura del arco artico y la
arteria pulmonar izquierda; identificar y disecar al nervio neumogstrico
y recurrente izquierdo a ese nivel, observar como el recurrente izquierdo
le forma un asa al arco artico, para luego ascender entre la cara anterior
del esfago y el borde izquierdo de la trquea.

CORAZN:

Cortar con tijeras el pericardio en la lnea media, desde el diafragma
hacia arriba, donde se refleja sobre el inicio de la aorta. Separar los
bordes para identificar:

- Aorta y arteria pulmonar.
- Aurcula derecha e izquierda y sus respectivas orejuelas.
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- Ventrculo derecho e izquierdo.
- Surco coronario.
- Base del corazn.
- Punta del corazn, formado por el ventrculo izquierdo.
- Incisura de la punta.
- Cara diafragmtica o inferior.
- Cara esternocostal o anterior.
- Cara pulmonar o izquierda.
- Surco interventricular anterior.
- Surco interventricular posterior.
- Arteria coronaria derecha e izquierda.

Dentro del saco pericrdico cortar directamente a travs de cada uno de
los grandes vasos, cerca de su salida a travs del pericardio, de sta
manera libere el corazn y squelo.

Estudiar la extensin de la cavidad pericrdica entre el pericardio y sus
reflexiones sobre el corazn y bajo la forma de epicardio.

Disecar la arteria coronaria derecha y sus ramas: Atrial anterior,
marginal y la interventricular posterior, ver su terminacin.

Disecar la arteria coronaria izquierda y sus ramas: Interventricular
anterior, auriculares ascendentes, ventriculares derechas, ventriculares
izquierdas, ramas septales (10-12) y la circunfleja (auriculares y
ventriculares descendentes).

Estudio de las vlvulas cardacas: Hacerlo usando la siguiente
nomenclatura:

- Vlvula atrioventricular o auriculoventricular derecho (tricspide):
Comprende a las valvas ventral (la ms grande), dorsal y medial.

- Vlvula atrioventricular o auriculoventricular izquierdo (bicspide o
mitral): Comprende a las valvas ventral y dorsal.

- Vlvula artica: Comprende a las valvas semilunar o sigmoidea
anterior derecha, anterior izquierda y posterior.

- Vlvula pulmonar: Comprende a las valvas semilunares o sigmoideas
anterior, posterior derecha y posterior izquierda.


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Apertura de las cavidades cardacas:

- De las cavidades derechas: Con tijeras hacer un corte a travs de la
pared del atrio derecho, que se extiende de la vena cava superior a la
inferior, continuar el corte oblicuamente a travs de la pared del atrio
derecho, desde la primera incisin, a la vlvula atrioventricular
derecha, entre la valva ventral y dorsal; abrir los colgajos del atrio y
continuar el corte hacia abajo, dentro de la pared ventricular derecha,
a lo largo de su borde derecho, hasta el pex o punta del corazn, no
lesionar el pilar anterior a nivel del pex, cambiar la direccin del
corte continuando hacia arriba, cerca y paralelo del septum
interventricular. Extender entre las valvas semilunares anterior
izquierda y posterior de la vlvula de la arteria pulmonar y llevar el
corte hasta el fin de dicha arteria.

- De las cavidades izquierdas: Con tijeras hacer un corte a travs de la
pared del atrio izquierdo, que se extienda de una vena pulmonar
superior a la otra superior, desde el punto medio de esta incisin,
cortar en la direccin de la punta del corazn hasta la vlvula
atrioventricular izquierda, pasando entre las dos valvas, seccionar la
pared ventricular siguiendo el borde izquierdo del mismo, hasta llegar
a la punta o pex (el pilar posterior ha sido cortado en esta incisin),
cambiar la direccin del corte, continuarlo hacia arriba, cerca y
paralelo al septum interventricular, continuar la incisin a travs de la
vlvula artica, entre la valva semilunar izquierda y anterior, llevar el
corte por la aorta.

- Proyectar las incisiones auriculares hasta las orejuelas respectivas.
- Lavar el corazn y limpiarlo de los cogulos.

Estudio de las cavidades cardacas: Identificar en:

- Aurcula o atrio derecho:
Fosa oval.
Desembocadura de la vena cava superior.
Desembocadura de la vena cava inferior y su vlvula de
Eustaquio.
Tubrculo venoso de Lower, equidistante entre la vena cava
inferior y superior.
Cresta terminal.
Desembocadura del seno venoso coronario y su vlvula de
Tebesio.
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Limbo de la fosa oval (anillo de Vieussens).
Msculos Pectneos (en mayor cantidad a nivel de la orejuela).
Seno venoso.
Ndulo sinusal (sinoatrial o de Keith-Flack) y el nodo
auriculoventricular (atrioventricular o de Aschoff-Tawara).

- Ventrculo derecho:

Vlvula atrioventricular derecha (Tricspide).
Valva ventral, dorsal y medial.
Vlvula de la arteria pulmonar (Valva anterior, valva posterior
izquierda y valva posterior derecha), en cuyo borde libre
encontramos a los ndulos de Morgagni.
Msculos papilares o pilares de primer orden: anterior-
posterior y medial.
Trabcula septomarginal (fascculo arqueado o banda mo-
deradora), que se extiende del pilar anterior al pilar de Lancisi.
Cuerdas tendinosas 1, 2 y 3 orden.
Pilares de 1, 2 y 3 orden.
Pared medial o septal con el pilar de Luschka (medial
superior) presentando cuerdas tendinosas para la valva
medial y ventral. Y pilar de Lancisi (medial inferior), con
cuerdas tendinosas para la valva medial.
Cresta supraventricular de His o espoln del Wolf.
Cono de la arteria pulmonar.

- Aurcula o atrio izquierdo:

Repliegue semilunar del agujero o foramen oval (residual).
Msculos pectneos.
Orificios de las venas pulmonares (2 derechas y 2 izquierdas).

- Ventrculo izquierdo:

Vlvula atrioventricular izquierda (mitral o bicspide).
Valvas ventral y dorsal.
Orificio y vlvula semilunar artica.
Valvas anterior derecha, anterior izquierda y posterior, que en
su borde libre presentan a los ndulos de Arancio.
Observar el grosor de las paredes ventriculares: 3-4mm el
derecho y 12mm el izquierdo.
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Figura N 5. Corazn (vista anterior)
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Figura N 6. Corazn (vista posterior)
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Figura N 7. Corazn y grandes vasos
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Figura N 8. Ventrculo derecho (vista interna)
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C. DISECCIN DE LA PLEURA Y PULMONES:

GENERALIDADES:

Revisar las caractersticas generales de la trquea y bronquios, situacin,
dimensiones, forma y estructura.
Volver a revisar nuevamente la pleura parietal y visceral, establecer sus
diferencias, (dimensiones, inervacin e irrigacin, ligamento triangular
del pulmn).
Identificar nuevamente los fondos de saco pleurales, el espacio pleural.
Dentro del espacio o cavidad pleural, cortar el pedculo pulmonar
izquierdo, a nivel del hilio, saque el pulmn para estudiarlo. Cortar
tambin en el lado derecho.
Estudiar los pulmones, su forma (pirmide triangular), caras (lateral o
costal, basal o diafragmtica y medial o mediastnica), impresiones,
dimensiones, relaciones, fisuras o cisuras (oblicua y transversa en el
pulmn derecho y solo oblicua en el pulmn izquierdo), bronquios
primarios y secundarios, lbulos y segmentos.
Estudiar y disecar los pedculos e hilios pulmonares, su forma, sus
elementos contenidos en ellos, a derecha e izquierda (bronquio principal,
arteria pulmonar, venas pulmonares, arterias bronquiales, vasos y
linfonodos y nervios).
Identificar los elementos pediculares en cada uno de los hilios, se puede
seguir en lnea tres elementos en cada lado.

- Pedculo pulmonar derecho:
Teniendo como elemento central al bronquio primario derecho,
tenemos por delante, la arteria pulmonar y vena pulmonar superior
(los tres elementos en forma oblicua); por debajo, la vena pulmonar
inferior; por detrs la arteria, vena y nervio bronquiales y por debajo,
los linfonodos y plexo pulmonar. Verificar que la vena cigos cabalga
al bronquio.

- Hilio izquierdo:
Considerando al centro al bronquio primario izquierdo, por encima, la
arteria pulmonar; por delante, la vena pulmonar superior; por debajo,
la vena pulmonar inferior; por detrs, la arteria, vena y nervio
bronquiales, y por debajo, adems, los linfticos y plexo pulmonar.

Recordar que los plexos pulmonares son dependientes principalmente
del nervio Neumogstrico y de la cadena Simptica torcica.


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SEGMENTACIN BRONCOPULMONAR:

Mediante cnulas, aplicadas en los bronquios segmentarios, insuflar aire
para estudiar los segmentos broncopulmonares.
Recordar que los segmentos broncopulmonares forman unidades
anatomofuncionales independientes, separados entre s por delgados
tabiques de tejido conectivo por los que discurren ramas de las arterias
bronquiales, pulmonar y de los segmentos broncopulmonares. Hacia el
segmento correspondiente en forma intrasegmentaria.
Las venas pulmonares discurren entre segmentos broncopulmonares, la
que dificulta los segmentotomas quirrgicas por generar cirugas muy
sangrantes, por lo que en la prctica se siguen haciendo solo las
lobectomas clsicas.
Disecar e identificar los segmentos broncopulmonares a partir del inicio
de los mismos en los bronquiotroncos correspondientes, cuya
numeracin y nomenclatura es la siguiente: (Chevalier Jackson y Huber-
1942)

- Pulmn Derecho:
Lbulo superior:
1. Apical.
2. Posterior.
3. Anterior.

Lbulo medio:
4. Lateral.
5. Medial.

Lbulo Inferior:
6. Apical, dorsal o superior del Lbulo inferior.
7. Basal Medial.
8. Basal Anterior.
9. Basal Lateral.
10. Basal Posterior.

- Pulmn Izquierdo:
Lbulo Superior.
1- 2. Apicoposterior.
3. Anterior.
4. Lingular superior.
5. Lingular inferior.

Lbulo inferior
6. Apical, dorsal o superior del lbulo inferior.
7-8. Basal Medial-Anterior.
9. Basal Lateral.
10. Basal Posterior.
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Figura N 9. Pulmones (vista anterior)
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Figura N 10. Pulmones (vista lateral derecha)
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Figura N 11. Pulmones (vista lateral izquierda)
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Figura N 12. Bronquios secundarios (pulmn derecho)
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Figura N 13. Bronquios secundarios (pulmn izquierdo)
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Figura N 14. Pedculo pulmonar derecho
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Figura N 15. Pedculo pulmonar izquierdo
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Figura N 16. Segmentos broncopulmonares derechos
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Figura N 17. Segmentos broncopulmonares izquierdos
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D. DISECCIN DEL MEDIASTINO POSTERIOR:

Espacio situado por detrs del corazn y de los grandes vasos.

Limpiar el Tejido conectivo que hay alrededor de la trquea, con cuidado
crinarla hacia arriba, identificar los linfonodos traqueobronquiales, la
porcin posterior del plexopulmonar.

Debajo de la bifurcacin de la trquea limpiar o identificar la superficie
anterior del esfago e identificar el trayecto del Neumogstrico izquierdo
por dicha cara, formando el plexo esofgico, observar que cerca del
diafragma este plexo converge nuevamente para formar el tronco vagal
anterior, otro tanto sucede con el vago derecho que desciende por la cara
posterior del esfago, identificarlo; disecar estos troncos nerviosos,
atravesando el hiato esofgico del diafragma a nivel de T10.

Observar tambin la cara anterior de la aorta descendente.

Traccione el esfago hacia adelante para localizar al conducto torcico, de
paredes delgadas (parecido a una vena de mediano calibre), est situado
entre la aorta torcica, la vena cigos mayor y el esfago. Disecarlo hacia
arriba, observar su curso oblcuo ascendente, hacia la izquierda de la
columna vertebral, para ir a terminar en el ngulo yugulosubclavio (de
Pirogoff) izquierdo. Verificar que el conducto torcico a nivel de T7 est a la
derecha del esfago, a nivel de T6 detrs, y a nivel de T5 a la izquierda del
esfago.

Estudiar el curso y relaciones del esfago, sus estructuras o estrecheces,
inervacin e irrigacin, verificar sus sectores: supracigos artico
(mediastino superior), intracigos artico e infracigos artico.

Levantar la aorta descendente torcica, para identificar los orgenes de las
arterias intercostales posteriores.

Disecar y remover la pleura parietal de la pared posterior del trax, para
identificar nuevamente los paquetes vasculares nerviosos intercostales.

Identificar la porcin torcica del tronco simptico, y sus ganglios que corren
paralelamente a cada lado de los cuerpos vertebrales, cruzan los paquetes
intercostales; identificar los orgenes esplcnicos: El Esplcnico mayor se
origina del 5 al 9 ganglio simptico torcico; el Esplcnico menor del 10 y
11 ganglio simptico torcico y el Esplcnico inferior del 12 ganglio
simptico torcico.
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Tratar de identificar las fibras que desde los cinco primeros ganglios
simpticos torcicos van al plexo pulmonar, esofgico y artico.

Identificar, disecar y seguir las conexiones que hay entre los nervios
intercostales y los ganglios simpticos (ramicomunicantes blancos) y entre
los ganglios simpticos y los nervios intercostales (ramicomunicantes
grises).

Identificar, disecar y estudiar las venas cigos, su origen, trayecto y
terminacin.

Lado derecho:

- Observar las venas intercostales posteriores drenando en la vena
cigos mayor (8 ltimos) de la 4 a la 11.

- Ver las 3 primeras venas intercostales formando el tronco venoso
intercostal superior derecho, desemboca en cigos mayor, a nivel
de su cayado.

- Ver como la cigos mayor hace un cayado que cabalga al bronquio
derecho, para desembocar en la cava superior (T4).

Lado izquierdo:

- Ver como las 5 ltimas venas intercostales posteriores, de 11 a
7, drenan en la cigos menor o hemicigos inferior; sta vena, a
nivel de la sexta vertebra torcica, desemboca en la cigos mayor.

- Ver como las 6 primeras venas intercostales posteriores drenan
en un tronco, denominado tronco venoso intercostal superior
izquierdo o hemicigos superior, el que desemboca en la cigos
menor o separadamente en la cigos mayor a nivel de T6.

Seguir el curso de la aorta torcica descendente, identificar sus ramas,
estudiar sus relaciones con otras vsceras y con la pared del trax.

Identificar, limpiar, exponer y estudiar la superficie torcica del msculo
diafragma. Observar las estructuras que pasan por el diafragma a la cavidad
abdominal.

Disecar los ndulos linfticos del mediastino posterior.
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Figura N 18. VAN intercostal posterior
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Figura N 19. Aorta torcica
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Figura N 20. Segmentos broncopulmonares izquierdos
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