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Chapitre

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Coma hyperosmolaire ou syndrome dhyperosmolarit hyperglycmique


M. ANDRONIKOF

1. Dfinition
Le coma hyperosmolaire est un terme dont seul lusage permet de savoir ce quil dsigne : les tats dhyperosmolarit provoqus par une hyperglycmie. Contrairement ce que laisse entendre le terme, le coma nest pas obligatoire et, a contrario, tous les tats dhyperosmolarit nen font pas partie : la dfinition est restrictive aux hyperosmolarits compliquant un diabte sucr. Dcrite pour la premire fois en 1886, et dj bien individualise (1), cette complication du diabte a vu sa terminologie anglo-saxonne varier au cours du temps : coma hyperosmolaire, coma hyperosmolaire non ctosique, coma hyperglycmique hyperosmolaire non ctosique, tat diabtique hyperosmolaire, dcompensation diabtique hyperosmolaire non acidosique, coma hyperosmolaire diabtique non ctosique, diabte hyperosmolaire non acidosique (2), syndrome dhyperosmolarit hyperglycmique (SHH) (3). Cest ce dernier terme qui nous parat devoir remplacer dsormais le classique coma hyperosmolaire. Un certain degr de ctose ou mme dacidose peut exister. Celui-ci est alors d principalement linsuffisance rnale concomitante ou une part dacidose lactique. Il existe de vritables cto-acidoses diabtiques avec hyperosmolarit. Les dfinitions biologiques ou seuils diagnostics varient selon les publications et ne peuvent tre quarbitraires. Nous proposons une synthse diagnostique dans le tableau 1.

Correspondance : Service des urgences adultes, Hpital Antoine Bclre (APHP), 157, rue de la Porte de Trivaux 92140 Clamart. Tl. : 01 45 37 45 69. Fax : 01 45 37 45 66. E-mail : marc.andronikof@abc.aphp.fr

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Tableau 1 Critres diagnostiques du syndrome hyperosmolaire hyperglycmique adapt de (2, 6). Tonicit = 2 [Na] + Glycmie
Glycmie > 33 mmoles/l. Tonicit > 314 mOsm/l. pH artriel > 7,30. Bicarbonate srique > 15 mmoles/l. Corps ctoniques sriques < 5 mmoles/L si doss.

2. Physiopathologie
La physiopathologie exacte du SHH reste imprcise comme la raison exacte pour laquelle la production de corps ctoniques reste modre. Certains points sont clairement montrs : Lhyperosmolarit diminue la lipolyse (donc la production de corps ctoniques). La dshydratation diminue la production de corps ctoniques. En hyperosmolarit, la cellule crbrale mtabolise le bta hydroxybutyrate et les acides gras la place du glucose. Lhyperosmolarit per se provoque une hyperglycmie. La dshydratation provoque une hyperglycmie. Le rle du rein est tout fait majeur dans la cration et le maintien dune hyperosmolarit hyperglycmique. En effet normalement une glycosurie apparat ds que la glycmie dpasse le seuil de rabsorption du glucose par le rein, qui est de 1,8 g/l (9,9 mmoles/l) lorsque la clairance rnale est normale. Au-del de ce seuil de glycmie, tout le glucose est excrt. Le rein agit comme une valve de scurit pour empcher lhyperglycmie. Il ne peut y avoir dhyperosmolarit due au sucre fonction rnale normale. En revanche, ds quil existe une insuffisance rnale, quelle quen soit la cause (par exemple une dshydratation), le rein perd sa capacit excrter le glucose proportionnellement sa baisse de clairance (il faut beaucoup plus de sucre pour dpasser le seuil de rabsorption). Le glycmie peut donc slever et crer une hyperosmolarit. Une fonction rnale normale empche lhyperosmolarit hyperglycmique. La cration et le maintien dune hyperosmolarit hyperglycmique ncessitent une perturbation de la fonction rnale.

3. Clinique
3.1. Circonstances de survenue
Dcrit initialement et longtemps considr comme complication spcifique du diabte de type 2, le SHH peut en fait survenir chez tous types de diabtes y

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Tableau 2 Circonstances tiologiques du syndrome dhyperosmolarit hyperglycmique adapt de (2)
Dficit en insuline Dcouverte de diabte Diabte nglig, erreur de traitement Pancratite aigu Noglucognse et baisse de lutilisation du glucose Infections Infarctus du myocarde Accident vasculaire crbral Chirurgie Autres stress Thyrotoxicose, acromgalie Hypothermie Dshydratations Vomissements Diarhhe Diurtiques Hmorragies Alimentation parentrale ou entrale hypertonique, apport massif de sucre (boissons sucres) Accs limit leau Perception de la soif diminue Diabte insipide Mdicaments Corticodes Diurtiques (dshydratation pour tous, baisse insuline pour thiazidiques) Psychotropes Diphnylhydantone (Dilantin, Prodilantin) Propranolol Inhibiteurs calciques Diazoxide, cimtidine
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compris infantiles (4, 5). Il complique nanmoins prfrentiellement le diabte de type 2. Les causes habituelles de dcompensation de diabte sont aussi lorigine du SHH. On peut les regrouper en 2 grandes classes : le diabte non trait (exemple : dcouverte) ou nglig ; les affections intercurrentes : principalement les infections, les atteintes cardiovasculaires (cardiaques ou crbrales), les autres situations de stress (chirurgie, brlures). ces 2 grands groupes tiologiques on doit en ajouter deux autres plus particuliers au SHH : les causes mdicamenteuses (corticostrodes) ; toutes les situations de dshydratation (diurtiques, diarrhe, chaleur). Le tableau 2 prsente les circonstances tiologiques du SHH. Lincidence rapporte du SHH est de 4 % des nouveaux cas de diabtes de type 2 ou de 50 % de tous les cas de dcompensation diabtique (2). Le SHH survient chez ceux qui nont pas accs leau ou ne peuvent exprimer leur soif, donc dans limmense majorit des cas aux extrmes de la vie, chez les personnes en

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institution, etc. Il succde une priode de polyurie osmotique diabtique non compense par un apport deau (polyurie sans polydipsie). Une dshydratation profonde sinstalle donc progressivement.

3.2. Manifestations cliniques


Les manifestations cliniques du SHH sont donc celles de la dshydratation intra et extracellulaire souvent intenses signes quil est inutile de rappeler et les troubles de la conscience (du ralentissement psychomoteur au coma profond). Compte tenu du terrain sur lequel le SHH survient et de ses circonstances tiologiques, une cause dclenchante doit toujours tre recherche (infection, AVC, infarctus). Lhypotension peut tre due au SHH mais aussi un sepsis. Les troubles de la conscience peuvent tre lis au SHH mais aussi un accident vasculaire crbral Lexamen clinique doit tre rgulirement rpt.

3.3. Complications et pronostic 3.3.1. Pronostic


Le SHH survient le plus souvent chez des patients dj polypathologiques. Le pronostic parat surtout dpendre du terrain et de la cause de la dcompensation. Les chiffres de mortalit varient beaucoup dune tude lautre en raison de critres diagnostiques et de terrains de survenue diffrents (14 % 33 %) (2, 3). Les critres pronostiques rgulirement retrouvs sont : lge, lurmie ladmission et le degr dhyperosmolarit mais dans sa part provenant non pas du glucose mais du sodium (2, 6). On peut distinguer trois types de complications.

3.3.2. Les complications dues la cause dclenchante


Ce sont les complications de linfarctus, de lAVC, du sepsis. Il ne saurait tre question de les dtailler.

3.3.3. Les complications dues au SHH lui-mme (en dehors de la dshydratation)


Complications thromboemboliques veineuses. Longtemps suspectes elles nont t prouves que rcemment (3, 5, 7). Laugmentation du risque de maladie thromboembolique veineuse persiste jusqu 3 mois aprs un pisode de SHH (7). Une prvention est indispensable. Hypokalimie, qui ncessitera une compensation nergique. Hypophosphatmie, parfois marque, elle se corrige le plus souvent avec la correction du SHH. Il na pas t montr quelle avait une signification clinique. Sa correction peut prcipiter une hypocalcmie (2, 3). Les tudes de supplmentation en phosphate dans les cto-acidoses nont pas montr dintrt le faire (8). Hypomagnsmie, dont la signification clinique est dbattue. On peut la corriger si on a dos le magnsium, certains le font systmatiquement (2). Rhabdomyolyse, en gnral modre, sans signification clinique.

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Pneumonie dinhalation, encombrement bronchique. Escarres. Ilus (une sonde gastrique en aspiration temporaire peut tre utile, elle pourra ensuite servir apporter de leau). Pancratite.
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3.3.4. Complications du traitement


Erreurs de ranimation : elles sont dpister systmatiquement compte tenu des quantits de soluts et dlectrolytes administrer chez des personnes souvent ges, la fonction rnale prcaire. Lerreur classique est de traiter comme une cto-acidose en utilisant des doses massives dinsuline et de srum sal isotonique. Il est ncessaire de rappeler quune hyperglycmie maintient un certain degr de volmie et de diurse osmotique. Diminuer rapidement la glycmie aggrave linsuffisance rnale et peut provoquer une anurie si la volmie ntait pas corrige pralablement. En hyperosmolarit le srum isotonique perd de son pouvoir de remplissage. Les erreurs peuvent aussi porter sur le potassium : correction trop prcoce en insuffisance rnale ou insuffisante lors de la reprise de diurse qui dmasque de plus lhypokalicytie. Enfin un sous- traitement volmique est frquent par excs de prudence ou, dans notre exprience, par retard de perfusion (prudence infirmire ou surveillance insuffisante des dbits). Lerreur contraire est la perfusion massive chez un patient qui reste oligo-anurique. La reprise de la diurse doit absolument tre contrle. dme pulmonaire. Il est rarissime (2). Il ne survient jamais dans les premires heures du traitement et semble tre corrl lutilisation du srum sal isotonique ou une insuffisance rnale qui persiste (2). Nous nindiquons pas ldme crbral comme complication du SHH. En effet, on peut crire que le SHH ne se complique pas ddme crbral. Cinq cas anecdotiques ont t publis, ils concernaient tous des sujets jeunes (2). Complication majeure de la cto-acidose diabtique, ldme crbral ne lest pas du SHH du sujet g. Remarquons de plus quil a t bien montr (2, 3) que lutilisation des soluts hypotoniques nest pas un facteur de risque ddme crbral dans la cto-acidose contrairement une ide rpandue.

4. Conduite tenir devant un syndrome dhyperosmolarit hyperglycmique


4.1. tape diagnostique
Faire une analyse prcise des donnes biologiques (calculer la tonicit, analyser lquilibre acido-basique). Une glycmie veineuse et pas seulement capillaire doit tre obtenue. La bandelette urinaire est indispensable vise diagnostique et de surveillance. Doser si ncessaire une ctonmie ou les corps ctoniques plasmatiques.

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Rechercher un facteur dclenchant, faire le tour des comorbidits. Mettre en place : voies veineuses de bon calibre (ventuellement un cathter central si aucune voie priphrique nest accessible) et une sonde urinaire qui est indispensable.

4.2. Traitement du SHH 4.2.1. Restaurer la volmie


Cest la base du traitement. Laugmentation de la volmie qui restaure la pression artrielle et la perfusion tissulaire, fait baisser la glycmie (dilution) et surtout, en amliorant la perfusion rnale, permet de relancer la glycosurie qui va redevenir un puissant facteur dlimination du sucre. Nous prconisons lemploi des collodes dans tous les cas de SHH profond (cest--dire avec hypotension ou lvation de lure > 15 mmoles/L ou natrmie initiale > 145 mmoles/L). Les arguments contre lemploi du srum sal isotonique 0,9 % sont : son moindre pouvoir de remplissage volume gal et non prdictible en hyperosmolarit, la ncessit de multiplier au moins par trois les volumes pour un mme effet, laugmentation obligatoire de [Na] avec le risque de faire passer le malade en hyperosmolarit hypernatrmique pure, dautant que linsuline a une action antinatriurtique qui sajoute la rabsorption du Na due laldostrone tant que persiste une hypovolmie, la rtention de Cl, la possibilit de provoquer une acidose hyperchlormique, le risque accru ddme pulmonaire par augmentation du volume interstitiel (permabilit capillaire accrue, baisse de la pression oncotique, larges volumes utiliss) (2).

4.2.2. quilibrer les lectrolytes


Potassium. Dbuter lapport ni trop tt (oligo-anurie initiale), ni trop tard (ds que la diurse reprend). Sans attendre lhypokalimie mais sans commencer sil y a une hyperkalimie. Labsence dacidose et des doses dinsuline utilises moindres que dans les cto-acidoses font que la quantit totale administrer reste infrieure aux doses dans les cto-acidoses. Sodium. Il peut tre bas, normal ou lev. Rappelons quil participe la tonicit selon la formule : Tonicit = 2 [Na] + glycmie (normale = 285 mOsm/L). Cest la valeur de la tonicit, et non du glucose ni de la natrmie pris isolment, qui doit conduire le traitement et son adaptation. En cas dhyperglycmie, une natrmie normale 140 mmoles/l accrot lhyperosmolarit. On peut aussi exprimer la tonicit dune faon encore plus simple, uniquement en fonction du [Na]* qui est le sodium corrig par le glucose. Dans ce cas : Tonicit* = 2 [Na]* (normale = 280 mOsm/L) ; o [Na]* = [Na] + (glycmie 5,5)/2 (en mmoles/l). En euglycmie la part lie au glucose sannule, [Na]* = [Na]. En hyperglycmie [Na]* ne reste normal (et donc la tonicit) que si la natrmie baisse. Le [Na]* est

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Tableau 3 Exemples de calculs de tonicit pour diffrentes valeurs de sodium et de glucose. SHH = syndrome dhyperosmolarit hyperglycmique ; G = glycmie en mmoles/l, [Na]* = [Na] + (G 5,5)/2. Tonicit = 2 [Na] + G ; tonicit* = 2 [Na]*. Passer par le [Na]* est une mthode simple et efficace pour ne pas tomber dans le pige des fausses hyponatrmies mais au contraire dpister les hypertonies et en mesurer la gravit
G 5 [Na] 140 [Na]* 140 Tonicit 285 Tonicit* 280 Normalit Hyperglycmie sans SHH. Absence d hyponatrmie ! Au contraire tendance lhypertonie comme latteste le Na*. SHH install en raison du Na faussement normal bien mis en vidence par le Na*. SHH trs profond. La valeur du Na* rend plus directement compte de la gravit. Commentaire
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ainsi une faon simple de voir immdiatement sil existe une vritable hyponatrmie (hypotonicit) ou non. De plus, un chiffre de natrmie est plus parlant quune valeur de tonicit. Le tableau 3 donne des exemples de calculs de la tonicit pour diffrentes valeurs de natrmie. Si la natrmie est au dessus de 140 mmoles/l, il existe un important dficit en eau, nous conseillons de le corriger avec un liquide hypotonique (per os, par voie entrale ou intraveineuse) si par ailleurs la volmie est en voie de correction (cf. 4.2.1.). Sinon une perfusion transitoire de srum sal 0,9 % ( isotonique ) est possible, relay aprs 2 litres, par un solut sal 0,5 %. Lorsque la glycmie est stabilise autour de 10 mmoles/l on peut saider des formules dAdrogu et Madias pour traiter la dysnatrmie rsiduelle (9). Nous avons prcdemment indiqu tous les principes de raisonnement devant une dysnatrmie (10).

4.2.3. Traiter lhyperglycmie


Utiliser linsuline rapide par voie veineuse en continu. Une dose denviron 2 UI/h est en gnral suffisante pour les raisons physiopathologiques que nous avons exposes. De plus faire baisser rapidement la glycmie serait une erreur dont nous avons expliqu la raison. Un objectif de baisse de glycmie de 4 mmoles/heures est raisonnable (3) en visant un plateau autour de 10 mmoles/L.

4.3. Prvenir les complications


Prvention de la maladie veineuse thrombo-embolique selon les protocoles locaux (et en tenant compte de la fonction rnale). Prvention des autres complications de dcubitus.

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Prvention ou traitement des phnomnes associs la dnutrition : vitamine B1, acide folique, etc., selon le contexte.

4.4. Traiter les facteurs dclenchants ventuellement dpists 4.5. Surveillance


Comme pour tout trouble mtabolique, la surveillance clinique et biologique doit tre rapproche : vrification de la remonte de la pression artrielle, de la reprise diurse Rpter toutes les 2 h environ le dosage de la kalimie et de la glycmie (veineuse) ; toutes les 4 heures environ le ionogramme complet (avec ure et cratinine).

4.6. Adaptation
Adapter en permanence le traitement aux lments dpists et lvolution clinique et biologique, attendue ou inattendue.

5. Conclusion
La prise en charge du syndrome dhyperosmolarit hyperglycmique en soi est trs simple : elle se rsume remplir le secteur vasculaire, remplir le secteur intracellulaire, prvenir lapparition dune dyskalimie et apporter un peu dinsuline. La difficult provient du terrain souvent polypathologique sur lequel survient le SHH. Il est hasardeux de proposer des recettes de perfusion applicables sans rflexion. Nous prconisons plutt de mettre en pratique les principes arguments que nous avons exposs. Le tableau 4 peut servir daide mmoire.
Tableau 4 Aide-mmoire des premires heures de prise en charge du syndrome dhyperosmolarit hyperglycmique
1) Pour commencer Bilan clinique prcis (sans omettre dinterroger les proches). Voie veineuse, sonde urinaire, (parfois sonde gastrique). Bilan minimum systmatique. Ionogramme, glycmie (veineuse), ure, cratinine, calcium, phosphore, CPK, marqueurs cardiaques (troponine), transaminases, gammaGT, phosphatases alcalines, acide lactique, corps ctoniques si ctonurie non obtenue. Gaz du sang artriels Numration Formule Sanguine Hmocultures Bandelette urinaire : quantification glycosurie, ctonurie, recherche nitrites, leucocytes Examen cytobactriologique des urines lectrocardiogramme Radiographie de thorax Calculer la tonicit

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Tableau 4 Aide-mmoire des premires heures de prise en charge du syndrome dhyperosmolarit hyperglycmique
2) Soluts Si hypoTA ou ure > 15 mmoles/l : perfuser collodes 1 000 ml en 1 heure puis relais par srum sal 0,5 %. Sinon srum sal 0,5 % 1 000 ml en 30 minutes puis 1 000 ml/h pendant les 3 heures suivantes (on peut mettre 5 g de NaCl dans du G5 %). Si utilisation initiale de srum sal 0,9 %, arrter au bout de 2 000 ml maximum et passer au srum 0,5 %. Poursuivre srum sal 0,5 % 1 000 ml/4 heures et adapter la composition en NaCl selon les rsultats biologiques de la natrmie et de la tonicit (si la tonicit se rapproche de la normale alors que lure reste haute, augmenter la concentration en NaCl, si la fonction rnale se normalise mais que la natrmie reste haute, diminuer NaCl). 3) Potassium Si K+ > 5 mmoles/l : ne pas apporter de KCl. Si K+ < 3 mmoles/l : apporter 2 g KCl en 1 heure et contrle immdiat. Si K+ autour de 4 mmoles/l et absence doligurie, dbuter par 2 g KCl/4 heures et adapter. Lapport de KCl se fait en fonction de la fonction rnale, de la diurse (reprise, volume) et de lvolution des chiffres de kalimie sous traitement. 4) Insuline Dbuter 2 UI/h intraveineux la seringue lectrique. Doubler la dose si la glycmie na pas baiss de 8 mmoles aprs 2 heures de traitement. 5) Traitement des comorbidits, des facteurs dclenchants. 6) Prvention des complications. 7) Surveillance/adaptation du traitement Clinique/h pendant les 3 premires heures. Kalimie/h ou 2 heures. Glycmie/2 heures. Na, ure, cratinine/4 heures. Bandelette urinaire/8 heures.
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Rfrences bibliographiques
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