PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA QUIRRGICA

Por: CARLOS MARIO MIRANDA SNCHEZ

Docente DIANA CAROLINA RESTREPO EPES En!er"er#

Q$%r&r'%c# Se(to )e"e)tre *e en!er"er+# E)c$e,# *e c%enc%#) *e ,# )#,$* F#c$,t#* *e en!er"er+# Un%-er)%*#* Pont%!%c%# .o,%-#r%#n# Me*e,,+n A/r%, 0123

CASO DE ENFERMERIA 24 DATOS DE IDENTIFICACIN P#c%ente: LDLMMC Fec5# *e N#c%"%ento: 8 de febrero de 1951 E*#*: 63 aos Oc$6#c%7n: Administradora de un bar. L$'#r *e 6roce*enc%#: Servicio de urgencias E)t#*o c%-%,: Se arada E)co,#r%*#*: !ac"i##er Se'$r%*#* )oc%#,: Coomeva $%S T%6o *e -%nc$,#c%7n: Coti&ante Fec5# *e %n're)o # ,# %n)t%t$c%7n: 1 de abri# de '(1) No"/re *e ,# %n)t%t$c%7n: C#*nica +niversitaria !o#ivariana, "os ita#i&aci-n .uir/rgica cuarto iso torre A N&"ero *e c#"#: )(' A Ser-%c%o !$ner#r%o: 0uneraria san 1icente Per)on# re)6on)#/,e 8 6#rente)co: Mde2MC 3"ermana4, LAC 3 rima4. 04 FUENTE DE INFORMACIN $ntrevista e "istoria c#*nica. 94 ANAMNESIS 5ora 6 fec"a de e#aboraci-n de #a entrevista7 e# 3 de abri# de '(1). A #as 87(( AM. %aciente de se8o femenino, de 63 aos de edad, originaria 6 residente de# Munici io de Mede##*n 9 Ant, 6 con bac"i##erato com #eto. Dedico su vida a ser administradora de bares, estuvo casada 6 se se aro "ace a ro8imadamente '5 aos, :o tuvo "i;os. Sus adres fa##ecieron< #a madre or =AM 6 e# adre or cirrosis "e >tica ?re#ata .ue era a#co"-#ico@, es #a tercera de cuatro "ermanos, e# "ermano menor fue asesinado en Araba en 1988, en #as masacres de #as bananeras seg/n e##a a manos de# e;Brcito naciona#. %rofesa #a re#igi-n cat-#ica. $n su casa, re#ata tener adecuadas condiciones de vivienda< en #o .ue res ecta a #o sanitario 6 ambienta#. 1ive so#a 6 cuenta con todos #os servicios /b#icos. Aun.ue sabe .ue su dieta debe ser "i os-dica, "i og#/cida, "i oca#-rica e "i er rote*ca no consume a#imentos seg/n rescri ci-n mBdica o de #a nutricionista. Comenta .ue toma muc"a agua or.ue ?mantiene muc"a sed@. :o es a#Brgica a ning/n a#imento. %ero re#ata estar resentando desde "ace tres meses, ?de osiciones diarreicas intermitentes de co#or negro 6 o#or nauseabundo@, orina co#urica ) a 5 veces a# d*a. $8 resa .ue se baa cada d*a 6 .ue e# cambio de ro a e8terior e interior #o rea#i&a

diariamente< aciente arcia#mente edBntu#a arcia#mente con r-tesis fi;a, refiere ce i##arse tres veces a# d*a. $s sedentaria 6 obesa. :o tiene dificu#tad ara dormir. Ce#ata .ue fue a#co"-#ica "asta "ace a ro8imadamente un ao< A diario se tomaba una bote##a de aguardiente, refiere .ue "o6 d*a so#o ?se toma a diario unas cuatro o cinco cerve&as m>s o menos@. 5asta "aces unos 1' aos fue fumadora esada de a ro8imadamente dos ca;eti##as de cigarri##os a# d*a. Dedica su tiem o #ibre a dormir, ver D.1., o*r m/sica, Su rinci a# diversi-n es ;ugar cartas, #e gusta conversar con sus amigos. Cefiere desde "ace unos meses, #a enfermedad #e est> afectando en su vida cotidiana. %aciente .ue se encuentra a#erta, consiente, orientada en tiem o, #ugar 6 es acio, con #engua;e f#uido 6 co"erente. =nici- su vida se8ua# activa a #os 16 aos, nunca uti#i&o reservativo. Actua#mente no fuma, es a#co"-#ica. Cursa con 5i ertensi-n Arteria# desde "ace '' aos .ue #e fue diagnosticada, 6 con diabetes me##itus ti o ', ma# tratada 6 diagnosticada "ace m>s o menos unos 3( aos, es insu#ino de endiente 6 sufre de "i otiroidismo. $n mar&o de# resente ao fue va#orada or medicina interna, or #as de osiciones diarreicas negras, #e tomaron muestras "emato#-gicas ara estudiar#a, #e racticaron video endosco ia con #igadura de varices esof>gicas 3L$14, 6 $cograf*a de "*gado 6 v*as bi#iares. Diene oco conocimiento de #as enfermedades .ue adece 6 de #as com #icaciones .ue uede tener, no tiene c#aridad con e# tratamiento .ue recibe ni se evidencia ad"erencia 6 to#erancia a# mismo. Se siente ace tada or #os dem>s< #o m>s im ortante ara e##a< son su "ermana 6 su rima, con #as .ue ##eva una buena re#aci-n 6 comunicaci-n. $st> conforme con su a ariencia f*sica, comenta .ue su misi-n en #a vida aun no est> cum #ida. La %D$ tiene #os siguientes signos vita#es7 %EA7 sentado 11FE66 mm5g, acostado 115EF( mm5g, arado 11(EF5 mm5g, 0C7 8' Lt8 min u#so r*tmico, 0C7 18 8 min, DG7 36.6 GC. %esa 9( Hg, Mide 1.65 metros. Diene un =MC de 33.(6 3 esoEta##a '4, 6 atendiendo a# =MC, tiene como c#asificaci-n obesidad Di o =. Mot%-o *e con)$,t#: ?$# internista me mando ara ac>@. En!er"e*#* #ct$#,: %aciente .ue resento 5DDS, secundario a varices esof>gicas, esteatosis "e >tica 6 es #enomega#ia, secundaria a a#co"o#ismo. Desde "ace m>s o menos 3 meses, resenta me#enas intermitentes. :inguna de sus ato#og*as contro#adas 6Eo en tratamiento. Antece*ente) 6er)on#,e): 5DA desde "ace '' aos, diabBtica ti o ' desde "ace 3( aos, es insu#ino de endiente e "i otiroidea. Antece*ente) Qco): 0a.uectom*a derec"a "ace ' aos 3'6 de ;u#io de '(1'4. Antece*ente) G:O: G: ( P: ( C: ( A: ( ;: ( F:U:M: re#ata no acordase bien ero

cree .ue m>s o menos a #a edad de )5 aos. Antece*ente) A,<r'%co): re#ata no ser a#Brgica a nada. :o refiere efectos adversos a #os medicamentos Tr#n)!$)%one): :o Antece*ente) T7(%co): 0umo "asta "ace 1' aos, no cocino con #ea 6 es a#co"-#ica 3a diario ingiere a ro8imadamente )( gr de a#co"o#4. Antece*ente) F#r"#co,7'%co): :o consume tratamiento seg/n rescri ci-n mBdica or.ue no #e interesa tomar#os, refiere no conocer #os tratamientos ara sus ato#og*as 6 conf*a m>s, en #os tratamientos naturistas 6 "omeo >ticos. Antece*ente) !#"%,%#re): $n #o .ue res ecta a sus antecedentes fami#iares se encontr- .ue su Sus adres fa##ecieron< #a madre or =AM 6 e# adre or cirrosis "e >tica ?re#ata .ue era a#co"-#ico@, es #a tercera de cuatro "ermanos, e# "ermano menor fue asesinado en Araba en 1988, en #as masacres de #as bananeras. Duvo tres "ermanos< una mu;er 6 dos "ombres, #a "ermana sufre de 5DA, e# "ermano ma6or sufre de "i ertensi-n arteria# 6 diabetes. Antece*ente) )oc%#,e): Su red de a o6o fami#iar 6 socia# Mde2MC 3"ermana4 6 vive en e# DG7 36.6 GC. $# estadio, LAC 3 rima4 6 vive en e# barrio Ca#asan&. 34 RE;ISIN POR SISTEMAS: S+nto"#) 'ener#,e): Se observa en regu#ares condiciones genera#es con eva#uaci-n de #os sentidos conservada, obesa, sedentaria, con astenia. E)t#*o *e conc%enc%#: Se observa consciente, orientada en sus 3 esferas 3tiem o, ersona 6 es acio4, res onde con faci#idad #o .ue se #e regunta, con dia#ogo c#aro 6 co"erente, no resenta cambios en e# estado menta#. P%e, 8 !#ner#): %ie# >#ida genera#i&ada, no cianosis. DI 36.6IC. C#/e=#: :ormocefa#a con im #antaci-n i#osa norma#, con buena "igiene. O>o): %u i#as isocoricas normo reactivas. $sc#eras ictBricas, fondo de o;o sin resencia de "emorragias a arentes, no re#ata foto sias ni se evidencia nistagmus. 0a.uectom*a derec"a "ace dos aos, usa #entes so#o ara #eer, con disminuci-n de #a agude&a visua# de# o;o i&.uierdo. N#r%=: Cinosco ia bi#atera# norma#. Sin desviaci-n de tabi.ue 6 mucosas semisecas. O+*o): %abe##-n auricu#ar bien im #antado 6 simBtrico. :o refiere rurito o "i oacusia, no ac/fenos, ni ta -n de cerumen, membranas tim >nicas integras. .oc#: Mucosa ora# semiseca, "a#itosis, edBntu#a arcia#mente con r-tesis fi;a, orofaringe no congestiva 6 am*gda#as norma#es. C$e,,o: SimBtrico de buena im #antaci-n, m-vi#, sin masas ni adeno at*as. :o ingurgitaci-n 6ugu#ar, no so #os no ruidos carotideos sobre agregados. Re)6%r#tor%o: D-ra8 simBtrico, no SDC so#o disnea de moderados esfuer&os, u#mones bien venti#ados en bases, con murmu##o vesicu#ar 6 frBmito buca# conservados, sin agregados. SJ' de# 96K sin J'. 0C7 1188min. C#r*%o-#)c$,#r: 5DA, CsCsCs r*tmicos, sin so #os, no edemas, u#sos simBtricos, erfusi-n dista# adecuada. %EA7 sentado 11FE66 mm5g, acostado 115EF( mm5g, arado 116E68 mm5g, 0C7 8' Lt 8min u#so r*tmico, %esa 9( Hg,

Mide 1.65 metros. Diene un =MC de 33.(6 3 esoEta##a'4, 6 atendiendo e# =MC, tiene como c#asificaci-n obesidad grado =. G#)tro%nte)t%n#,: 5DDS, varices esof>gicas, Desde "ace m>s o menos 3 meses, resenta me#enas intermitentes, $ igastra#gia, erista#tismo resente, ruidos intestina#es ositivos, no signos de irritaci-n eritonea#, abdomen g#oboso con gran an*cu#o adi oso, b#ando 6 de resib#e no do#oroso a #a a# aci-n, con esteatosis "e >tica 6 es #enomega#ia, secundaria a a#co"o#ismo, no masas, niega aco#ia, no "a6 onda asc*tica. Gen%to$r%n#r%o: :o eva#uado #a aciente refiere co#uria. Re6ro*$ctor: :o re#ata com aeros se8ua#es actua#mente. :iega $DS. 0+M no se acuerda bien ero cree .ue fue a #a edad de )5 aos. Ne$ro,7'%co7 Con ;uicio 6 raciocinio conservados, ares cranea#es norma#es, sin dBficit motor o sensitivo, ref#e;o osteotendinoso norma#, no dBficit de e.ui#ibrio o marc"a, no ref#e;os ato#-gicos, ni signos men*ngeos. Art%c$,#r: :o refiere. M&)c$,o?e)@$e,<t%co: negativo ara mia#gias o #egias. E(tre"%*#*e) )$6er%ore) e %n!er%ore): son simBtricas con buen arco de movimiento, sin cianosis ni edemas, en Ms=s "a6 resencia de varices, con u#sos edios conservados 6 ##enado ca i#ar L a 3 segundos. En*ocr%no: "i otiroidismo 6 DM ti o ', insu#inode endiente. L%n!o?5e"#to6o8<t%co: %ancito enia. P)%@$%Atr%co): :egativo ara ##anto f>ci#, triste&a e insomnio. B4 ;ALORACIN SEGN DOMINIOS: DOMINIO 2: PROMOCIN DE LA SALUD %aciente .ue reside en e# munici io de Mede##*n M Ant, vive so#a 6 re#ata tener adecuadas condiciones de vivienda< en #o .ue res ecta a #o sanitario 6 ambienta#. Cuenta con todos #os servicios /b#icos. $8 resa .ue se baa cada d*a 6 .ue e# cambio de ro a e8terior e interior #o rea#i&a diariamente< es edBntu#a arcia#mente con r-tesis fi;a, se ce i##a #os dientes tres veces a# d*a. $s sedentaria 6 obesa. La aciente es administradora de un bar, #o .ue su one un factor de riesgo #abora# im ortante ara sus rocesos ato#-gicos 6 su antecedente de a#co"o#ismo. La aciente no resenta a#teraciones f*sicas o menta#es .ue #e uedan ocasionar a#g/n ti o de accidente. :o obstante, muestra oco interBs or su estado de sa#ud ues cree .ue su enfermedad es asa;era, 6 como en e# asado no tiene ninguna re#evancia. :o ingiere sus medicamentos ues iensa .ue no #os necesita 6 or tanto #a enferman m>s, or otro #ado conf*a m>s en #os tratamientos "omeo >ticos 6 naturistas. :o rea#i&a cuidados ara conservar 6 recu erar #a sa#ud ues aduce no tener tiem o ara e##o, no refiere ning/n ti o de a#ergias. $n cuanto a sus esti#os de vida, en to8icoman*as refiere "aber sido fumadora esada de a ro8imadamente dos ca;eti##as de cigarri##os a# d*a "asta "aces unos 1' aos,

insiste sin tener conciencia de su enfermedad de "aber sido a#co"-#ica "asta "ace a ro8imadamente un ao< ues a diario se tomaba una bote##a de aguardiente, refiere .ue "o6 d*a so#o ?toma a diario unas cuatro o cinco cerve&as m>s o menos@. Dedica su tiem o #ibre a dormir, ver D.1., o*r m/sica, Su rinci a# diversi-n es ;ugar cartas, #e gusta conversar con sus amigos. Cefiere desde "ace unos meses, #a enfermedad #e est> afectando en su vida cotidiana. Actua#mente #a aciente cursa con 5DDS, varices esof>gicas, Desde "ace m>s o menos 3 meses, resenta me#enas intermitentes, $ igastra#gia, con esteatosis "e >tica 6 es #enomega#ia, secundaria a a#co"o#ismo, no masas, no "a6 onda asc*tica, niega aco#ia. Como ato#og*as de base resenta 5DA, DM ti o ' insu#inode endiente e "i otiroidismo. Los tratamientos ara sus enfermedades no #os rea#i&a de manera id-nea, no tiene conocimiento de #as enfermedades .ue adece, ni de #as com #icaciones .ue uede tener, o c#aridad con #os tratamientos .ue recibe, se evidencia ma#a ad"erencia a #os tratamientos. Actua#mente en tratamiento farmaco#-gico con7 Jme ra&o# )( mg 1J C1'E" Acido f-#ico 1 mg 1J CE')" Carve#ido# 3.1'mg 1J CE1'" 5ierro arentera# SEL '((mg =1 CE)8" d*as im ares. =nsu#ina g#argina '5uds S.C. re andia# M basa#. =nsu#ina #is ro 9uds =1 ara contro# de diabetes seg/n de8trometer L$1< SEL sa#ina (.9K 1(((cc =1 a F(ccE" or != N#uc-metria re andia# 6 a #as ''7(( DOMINIO 0: NUTRICIN %aciente edBntu#a arcia#mente con r-tesis fi;a, %esa 9( Hg, Mide 1.65 metros. Diene un =MC de 33.(6 3 esoEta##a'4, 6 atendiendo e# =MC, tiene como c#asificaci-n obesidad grado =. estas condiciones 6 sus ato#og*as #a ubican en un riesgo cardiovascu#ar mu6 a#to. Aun.ue sabe .ue su dieta debe ser "i os-dica, "i og#/cida, "i oca#-rica e "i er rote*ca no consume a#imentos seg/n rescri ci-n mBdica o de #a nutricionista. Comenta .ue toma muc"a agua or.ue ?mantiene muc"a sed@. :o es a#Brgica a ning/n a#imento. Mantiene ma#os ">bitos a#imentarios 6 se observa abdomen g#oboso con gran an*cu#o adi oso, re#ata estar resentando me#enas, 6 e igastra#gia re andia#. DOMINIO 9: ELIMINACIN

$n cuanto a #os ">bitos intestina#es, refiere .ue #as de osiciones son cada d*a de or medio o una ve& a# d*a sin do#or, ero desde "ace 3 meses re#ata estar resentando de osiciones diarreicas intermitentes de co#or negro 6 o#or nauseabundo@, micci-n co#urica es ont>nea norma# de ) a 5 veces a# d*a. :o fBtida, ni urBmica. DOMINIO 3: ACTI;IDAD C REPOSO %aciente de 63 aos, en #a sB tima dBcada de #a vida. Actua#mente refiere esfuer&o #eve 6 sensaci-n de o resi-n tor>cica ines ec*fica, aun.ue e##a re#ata .ue #a enfermedad #e est> afectando en su vida cotidiana. A"ora en regu#ares condiciones genera#es, con ruidos cardiacos r*tmicos, sin so #os, no edemas, u#sos simBtricos, erfusi-n dista# adecuada. %EA7 sentada 11FE66 mm5g, acostada 115EF( mm5g, arada 116E68 mm5g, 0C7 8' Lt 8min u#so r*tmico, 0C7 18 8min . Sin s*ndrome de dificu#tad res iratorio, con u#mones bien venti#ados en ambas bases inferiores, con frBmito buca# 6 murmu##o vesicu#ar conservado, sin m>s ruidos sobre agregados. $s sedentaria, resenta una ostura adecuada, no necesita a6uda ara deambu#ar. $s autosuficiente en #as actividades de #a vida diaria. Actua#mente traba;a como administradora de un bar, dedica su tiem o #ibre a ver D.1. o a escuc"ar noticias, o*r m/sica, 6 conversar con sus amigos. Su rinci a# diversi-n es ;ugar cartas. :o resenta a#teraciones ara conci#iar e# sueo. DOMINIO B: PERCEPCIN C COGNICIN: %aciente .uien se encuentra consciente, orientada en sus 3 esferas 3tiem o, ersona 6 es acio4, res onde con faci#idad #o .ue se #e regunta, con dia#ogo c#aro 6 co"erente, no resenta cambios en su estado menta#. DOMINIO D: AUTOPERCEPCIN EAUTOIMAGEN C AUTOCONCEPTO4 %resenta un buen cuidado de su ersona 6 tiene un conce to adecuado sobre s* misma. DOMINIO F: ROL C RELACIONES $# aciente tiene bac"i##erato com #eto. A dedicado su vida a ser administradora de bares, estuvo casada, sin "i;os, se se aro "ace a ro8imadamente '5 aos,

Actua#mente vive so#a. Dedica su tiem o #ibre a dormir, ver te#evisi-n, escuc"ar m/sica 6 su rinci a# diversi-n es ;ugar a #as cartas. Le gusta conversar con sus amigos 6 se siente ace tada or #os dem>s. Ce#ata .ue #o m>s im ortante ara e##a son su "ermana 6 su rima con .uienes ##eva una buena comunicaci-n 6 re#aci-n 6 son su red de a o6o fami#iar 6 socia#. $st> conforme con su a ariencia f*sica. DOMINIO G: SEHUALIDAD C REPRODUCCIN La aciente no resenta rob#emas de identidad se8ua#. DOMINIO I: AFRONTAMIENTO C TOLERANCIA AL ESTRJS %aciente sin cambios en #os atrones de comunicaci-n "abitua#es, con #engua;e f#uido 6 co"erente, se observa tran.ui#a, consciente 6 orientada en sus tres esferas. $8 resa dormir bien durante #a noc"e, sin cambios en e# estado menta#. DOMINIO 21: PRINCIPIOS ;ITALES: $# aciente es de re#igi-n cat-#ica, 6 comenta .ue re&a ara .ue Dios #e dB sa#ud 6 forta#e&a. DOMINIO 22: SEGURIDAD C PROTECCIN: %aciente de 63 aos, en #a sB tima dBcada de #a vida con antecedentes ersona#es de 5DA desde "ace '' aos, diabBtica ti o ' desde "ace 3( aos, es insu#ino de endiente e "i otiroidea. Antecedentes t-8icos fue fumadora "asta "ace 1' aos, no cocino con #ea 6 es a#co"-#ica 3a diario ingiere a ro8imadamente )( gr de a#co"o#4. :inguna de sus ato#og*as contro#adas 6Eo en tratamiento. :o refiere efectos adversos a #os medicamentos, re#ata tener disminuci-n de #a agude&a visua#. Actua#mente #a aciente cursa con 5DDS, secundario a varices esof>gicas, desde "ace m>s o menos 3 meses, resenta me#enas intermitentes 6 e igastra#gia. Se encuentra con esteatosis "e >tica 6 es #enomega#ia, secundaria a a#co"o#ismo. :o masas, no "a6 onda asc*tica, niega aco#ia. :inguna de sus ato#og*as contro#adas 6Eo en tratamiento anterior. Los tratamientos ara sus enfermedades no #os rea#i&a de manera id-nea, no tiene conocimiento de #as enfermedades .ue adece, ni de #as com #icaciones .ue uede tener, o c#aridad con #os tratamientos .ue recibe, se evidencia ma#a ad"erencia a #os tratamientos. Cefiere desde "ace unos meses, #a enfermedad #e

est> afectando en su vida cotidiana A"ora en a arto res iratorio encuentro sin SDC, so#o disnea de moderados esfuer&os, u#mones bien venti#ados en bases, con murmu##o vesicu#ar 6 frBmito buca# conservados, sin agregados. SJ' de# 96K sin J '. 0C7 1188min., en a arato cardiovascu#ar encuentro, CsCsCs r*tmicos, sin so #os, no edemas, u#sos simBtricos, erfusi-n dista# adecuada. %EA7 sentado 11FE66 mm5g, acostado 115EF( mm5g, arado 116E68 mm5g, 0C7 8' Lt 8min u#so r*tmico, %esa 9( Hg, Mide 1.65 metros. Diene un =MC de 33.(6 3 esoEta##a'4, 6 atendiendo e# =MC, tiene como c#asificaci-n obesidad grado =. en a arato gastrointestina# encuentro ruidos intestina#es ositivos, no signos de irritaci-n eritonea#, abdomen g#oboso con gran an*cu#o adi oso, b#ando 6 de resib#e no do#oroso a #a a# aci-n, no "a6 onda asc*tica, no masas, niega aco#ia. DOMINIO 20: CONFORT: La aciente tiene buena sensaci-n de bienestar 6 comodidad f*sico ambienta# en su entorno, refiere do#or en regi-n e i, meso e "i og>strica ti o c-#ico. :o resenta S.D.C. refiere sensaci-n de o resi-n tor>cica ines ec*fica desde "ace unos meses, 6 .ue su abdomen va en aumento, esto #e est> afectando en su vida cotidiana. A# di>#ogo e8 resa sus sentimientos 6 emociones, no resenta actitudes antisocia#es o de ais#amiento ersona#. D4 RESUMEN HISTORIA CLNICA: %aciente fBmina, de 63 aos de edad, en #a sB tima dBcada de #a vida, vive so#a, originaria 6 residente de# Munici io de Mede##*n 9 Ant, 6 con bac"i##erato com #eto. Dedico su vida a ser administradora de bares, con antecedentes ersona#es de 5DA desde "ace '' aos, diabBtica ti o ' desde "ace 3( aos, es insu#ino de endiente e "i otiroidea. Antecedentes t-8icos fue fumadora "asta "ace 1' aos, no cocino con #ea 6 es a#co"-#ica 3a diario ingiere a ro8imadamente )( gr de a#co"o#4. Consu#to or resentar 5DDS, secundario a varices esof>gicas, or "i ertensi-n orta# 6 "e atos #enomega#ia, or esteatosis "e >tica a#co"-#ica 3"*gado graso4, Desde "ace m>s o menos 3 meses, resenta me#enas intermitentes, crecimiento anorma# de# abdomen en e# /#timo ao. :inguna de sus ato#og*as contro#adas 6Eo en tratamiento. :o refiere efectos adversos a #os medicamentos, re#ata disminuci-n de #a agude&a visua#. A"ora en a arto res iratorio encuentro sin SDC, so#o disnea de moderados esfuer&os, u#mones bien venti#ados en bases, con murmu##o vesicu#ar 6 frBmito buca# conservados, sin agregados. SJ' de# 96K sin J '. 0C7 1188min., en a arato cardiovascu#ar encuentro, CsCsCs r*tmicos, sin so #os, no edemas, u#sos simBtricos, erfusi-n dista# adecuada. %EA7 sentado 11FE66 mm5g, acostado

115EF( mm5g, arado 116E68 mm5g, 0C7 8' Lt 8min u#so r*tmico, %esa 9( Hg, Mide 1.65 metros. Diene un =MC de 33.(6 3 esoEta##a'4, 6 atendiendo e# =MC, tiene como c#asificaci-n obesidad grado =. en a arato gastrointestina# encuentro 5DDS, me#enas, $ igastra#gia, erista#tismo resente, ruidos intestina#es ositivos, no signos de irritaci-n eritonea#, abdomen g#oboso con gran an*cu#o adi oso, b#ando 6 de resib#e no do#oroso a #a a# aci-n, no "a6 onda asc*tica, con "e atos #enomega#ia, no masas, niega aco#ia. EHMENES A UDAS DIAGNSTICAS:

9?13C23 ;%*eo en*o)co6%# *%'e)t%-# )$6er%or con ,%'#*$r# E;EDS4 con ,%'#*$r# *e -#r%ce) e)o!A'%c#) ELE;4: H#,,#='o): E)7!#'o: aso f>ci# de# e.ui o or e# estrec"o su erior, en #os dos tercios inferiores se observa cordones varicosos tortuosos con erosiones en su erficie .ue co#a san arcia#mente. :o "a6 "ernia "iata#. E)to"#'o: #ago g>strico bi#iar escaso, aredes e#>sticas erista#tismo activo 6 uniforme. La mucosa fundo cor ora# es de as ecto sano 6 en e# antro resenta congesti-n en arc"es, no "a6 u#cera ni tumor, se toman bio sias de# antro, retrovisi-n de# fundus norma# no "a6 varices fundicas. %*#oro redondo 6 am #io. D$o*eno: bu#bo sin deformidad, con mucosa sana, no se observa u#cera. Segunda orci-n norma#. DH: 1. 1arices esof>gicas N=== '. Nastro at*a congestiva antra# 3. !io sia de antro. 9?13C23 Eco'r#!+# *e 5+'#*o 8 -+#) /%,%#re): H#,,#='o): $# "*gado es de tamao 6 morfo#og*a norma#, su conte8tura es burda con #eve #obu#acion de sus contornos 6 rominencia de #a cisura inter#obu#ar, #os "a##a&gos sugieren cambios or "e ato at*a cr-nica. 5a6 incremento genera#i&ado de #a ecogenicidad. 5a##a&go en robab#e re#aci-n con infi#traci-n de grasa difusa. $# "i#io es bien definido, con #a vena orta de ca#ibre norma#. :o se a recia di#ataci-n de #as v*as bi#iares intra ni e8tra "e >ticas, .ue sugieran roceso obstructivo. La ves*cu#a resenta distenci-n norma#, de aredes bien definidas sin cambios inf#amatorios, ni im>genes en su interior .ue indi.uen #a resencia de c>#cu#os o tumoraci-n. $# >ncreas es de tamao 6 configuraci-n adecuados. $# ri-n derec"o es de tamao, osici-n 6 as ecto norma#, contorno bien definido 6 #a re#aci-n corticomedu#ar adecuada sin #esi-n aren.uimatosa, inf#amatoria, tumora# o .u*stica. :o "a6 di#ataci-n de# sistema ie#oco#ector .ue indi.uen roceso obstructivo or c>#cu#o. !a&o aumentado de tamao resenta di>metro #ongitudina# de 16.5 cm. Conc,$)%7n: 1. 5a##a&gos descritos com atib#es con "e ato at*a cr-nica

'. 3. ). 5.

$s #enomega#ia $steatosis "e >tica :o "a6 "a##a&gos .ue sugieran "i ertensi-n orta# :o "a6 ascitis PERFIL RENAL Fec5# Re)$,t#*o ()9()91) (.56 mgEd# ()9()91) 15.)' mgEd# ()9()91) 33 grEd# PERFIL HEPTICO Fec5# Re)$,t#*o ()9()91) '39.)( +EL ()9()91) 1.38 mgEdL. ()9()91) (.9( mgEdL. ()9()91) (.)8 mgEdL. ()9()91) 5F.6( +EL ()9()91) 35.6( +L -#,ore) nor"#,e) (.51 M (.95 mgEd# 6.( 9 '(.( mgEd# 16.6 M )8.5 grEd# -#,ore) nor"#,e) )) 9 1)F +EL (.'( M 1.3( mgEdL. (.((9 1.1( mgEdL. (.(( M (.3( mgEdL. (,(( 9 3',(( +EL ((.(( 9 33.((

E(#"en Creatinina :itr-geno ureico 3!+:4 +rea E(#"en 0osfatasas a#ca#inas !i#irrubina tota# !i#irrubina directa !i#irrubina indirecta As artato aminotransferasa 3ASD4 A#anina aminotransferasa 3ALD4. A#bumina

()9()91) 3.)9 gEdL 3.5 M 5.( gEdL IONOGRAMA E(#"en Fec5# Re)$,t#*o -#,ore) nor"#,e) Sodio ()9()91) 138 mmo#EL 136 9 1)5 mmo#L %otasio ()9()91) 3.9' mmo#EL 3.59 5 mmo#EL C#oro ()9()91) 1(1.8( mmo#EL 98 M 1(F mmo#EL Magnesio ()9()91) 1.8' mgEd# 1.6( 9 '.6( QUMICA SANGUNEA E(#"en Fec5# Re)$,t#*o -#,ore) nor"#,e) Ag5! ()9()91) :o reactivo anticuer os 1=5 ()9()91) :o reactivo 1DCL ()9()91) :o reactiva %CC ()9()91) 1.56 mgEdL (.(( M (.5( mgEdL DS5 ()9()91) 1.11 m#+EL (.'F M ).'( m#+EL 1itamina !1' ()9()91) 13)8 gEm# '(( 9 9(( gEm# 0erritina sBrica ()9()91) 5.5( ngEmL Mu;eres ostmeno >usicas7 1)9186 ngEmL PERFIL DE COAGULACIN HEMATOLOGA E(#"en Fec5# Re)$,t#*o -#,ore) nor"#,e) Diem o de %rotrombina ()9()91) 1'.F( seg. 9.F3 M 11.66 seg. 3D%4 Diem o %arcia# de ()9()91) '8.F( seg. ''.5( M 35.(( seg. Drombo #astina 3D%D4 Leucocitos 3g#-bu#os ()9()91) ).(F81(3 Emm3 ).5( M 11.((

b#ancos4, recuento 3O!C4 :eutr-fi#os :eutr-fi#os K $osin-fi#os $osin-fi#os K !as-fi#os !as-fi#os K Linfocitos Linfocitos K Monocitos Monocitos K $ritrocitos 3g#-bu#os ro;os4, recuento 3C!C4 5emat-crito 35DJE5CD4 5emog#obina 35!E5N!4 5emog#obina cor uscu#ar media 35CMEMC54 1o#umen cor uscu#ar medio 31CMEMC14 Concentraci-n de 5emog#obina cor uscu#ar media 3C5CMEMC5C4 $ritrocitos 3g#-bu#os ro;os4, am #itud de distribuci-n 3AD$ECDO4 1o#umen #a.uetario medio 31%MEM%14 %#a.uetas, recuento 3%LD4

()9()91) ()9()91) ()9()91) ()9()91) ()9()91) ()9()91) ()9()91) ()9()91) ()9()91) ()9()91) ()9()91) ()9()91) ()9()91) ()9()91) ()9()91) ()9()91)

'.'181(9EL 5).3( K (.1(81(9EL '.5( K (.()81(9EL 1.(( K 1.19 81(9EL '9 K (.53 81(9EL 13 K 3.51 mgEd# F.F( mgEd# '6.8( mgEd# '1.9( gEcB#u#a F6.)( m3 '8.F( gEL

81(3 Emm3 '.(( M F.5( 81(9EL )5 M 65 K (.1( M (.5( 81(9EL 1.(( M 5.(( K (.(( M 1.(( 81(9EL (.(( M 1.(( K 1.5( M ).(( 81(9EL '5 9 )( K (.3( M 1.(( 81(9EL '.( M 1(.(( K ).'( 9 5.)( mgEd# 1' M 16 mgEd# 38 M )8 mgEd# 85 9 95 gEcB#u#a 6.9( M 1(.5( 81(9EL 3' M 36 gEL

()9()91)

16.)( K

11.5( M 15.1( K

()9()91) ()9()91)

1(.9( m3 9(.((( 81(9EL

6.9( M 1(.5( 81(9EL 1)(.((( 9 )((((( 81(9EL -#,ore) nor"#,e) F.35(( M F.)5(( 35 M )5 mm5g 8( M 1(( mm5g '' M '6 m$.EL 95 M 1((K entre 9' 6 P ' '1 M 1(( K 36.8GC 9 3F.8GC 3(( M 5(( K

E(#"en 5 %CJ' %J' 5CJ3 SJ' !.$. 0=J' DG %A0=

GASES ARTERIALES Fec5# Re)$,t#*o ()9()91) F.)56( ()9()91) 3'.3( mm5g ()9()91) 88.1( mm5g ()9()91) '1.9( m$.EL ()9()91) 9F.1(K ()9()91) 9'.1( ()9()91) '1.(( K ()9()91) 36.5GC ()9()91) )19.5' K

F4 .I.LIOGRAFA: 1. 5erdman D5, editora. :A:DA =nternationa#. Diagn-sticos enfermeros7 definiciones 6 c#asificaci-n '(1' M '(1). Madrid7 $#sevier< '(13. '. !u#ec"eQ NM, !utc"er 5H, Doc"terman 2M, Oagner CM, $ditores. C#asificaci-n de resu#tados de enfermer*a 3:=C4. 6 a ed. Madrid7 $#sevier< '(1). 3. Moor"ead S, 2o"nson M, Maas ML, SRanson $, $ditoras. C#asificaci-n de resu#tados de enfermer*a 3:JC4. Medici-n de resu#tados en sa#ud. 5 a ed. Madrid7 $#sevier< '(1). ). 1e#osa Castro D. 0ic"a geronto#-gica. Mede##*n7 +%!. 0ac. de $nfermer*a< '((5.