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NUTRICION MATERNA Y EMBARAZO

Uno de los aspectos relevantes del control prenatal es el diagnstico, evaluacin y manejo de la condicin nutricional de la embarazada. Es conocido el hecho de que el peso materno pregestacional y la ganancia ponderal durante el embarazo influyen directamente sobre el peso fetal. Es as como el bajo peso y la obesidad materna se relacionan con recin nacidos pequeos y grandes para la edad gestacional, respectivamente. El factor de riesgo nutricional materno es elevado en pases en desarrollo. En Chile, en 344 madres con recin nacidos de trmino y sin patologas, slo el 54% presentaba caractersticas nutricionales previas al embarazo definidas como normal (IPT 90-110%); el 35% eran enflaquecidas (IPT <90%) y un 11% presentaba sobrepeso y obesidad (IPT >110%). Los trabajos de Kramer y cols. mostraron que los factores nutricionales maternos eran los determinantes ms importante de retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) en pases en desarrollo, y que estos factores por s solos, eran los responsables del 50% de las diferencias en la frecuencia de RCIU entre los pases industrializados y en desarrollo. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DE LA EMBARAZADA

Existe consenso de que la mujer embarazada requiere un aporte nutricional mayor que la no grvida. Por razones ticas no ha podido determinarse con exactitud, cules son los requerimientos adicionales, ya que esto implicara manipulaciones dietticas no permitidas en humanos. Las recomendaciones nutricionales de la FAO/OMS se muestran en la Tabla I . En ella se aprecia un aumento variable de todos los componentes nutricionales, lo cual implicara un cambio de las caractersticas de su dieta o recibir suplementacin de algunos nutrientes. Esta afirmacin es discutible, ya que el embarazo, como una situacin fisiolgica, debiera compensar los mayores requerimientos con un aumento de la dieta habitual, siempre que sta est adecuadamente equilibrada. Sin embargo, en los pases en desarrollo lo caracterstico de la dieta promedio es un bajo componente calrico y proteico, de ah la importancia de los programas nacionales de alimentacin complementaria a las embarazadas. Caloras. Durante la gestacin se produce un incremento del metabolismo anablico, especialmente en el tercer trimestre. Esto est determinado por la presencia de feto y placenta en continuo crecimiento, aumento del trabajo mecnico externo dado por el mayor peso materno, aumento del trabajo mecnico interno dado por mayor uso de la musculatura respiratoria y del trabajo cardaco. Todo esto implica un aumento del aporte calrico equivalente a un 13% de las necesidades pregestacionales. El costo energtico total del embarazo se estima en 80.000 kcal, equivalente a un aumento promedio de 286 kcal/da, distribuidas en 150 kcal/da en el primer trimestre y 350 kcal/da en el segundo y tercer trimestre. Estos clculos se basan en una mujer de antropometra promedio, normonutrida y con feto nico. En embarazo

gemelar se recomienda un aporte calrico adicional de 300 kcal/da. En embarazadas obesas se debe efectuar una restriccin del aporte calrico, lo suficiente para lograr un aumento de peso total a trmino equivalente a 7,5 - 10,5 kg; la restriccin calrica mxima es de 1.800 kcal/da, cifras inferiores se asocian a ketoacidosis de ayuno que deben ser evitadas. Protenas. Los requerimientos proteicos durante el embarazo se incrementan en promedio en un 12%. La acumulacin total de protenas en el embarazo es 925 g, equivalente a 0,95 g/kg/da. Estos cambios del metabolismo proteico estn dados por una acelerada sntesis proteica, necesaria para la expansin del volumen sanguneo materno, el crecimiento de las mamas, del tero y muy especialmente el aumento de los tejidos fetales y placentario. El aumento de la ingesta de alimentos proteicos debe considerarse cuantitativa y cualitativamente. La concentracin de aminocidos esenciales en la protena de origen animal es considerada ptima, mientras que en la protena de origen vegetal la concentracin es un 50 a 65% de lo ideal. Estos conceptos son especialmente importantes en las recomendaciones nutricionales dado el alto costo econmico de los nutrientes proteicos. Hierro. La anemia por dficit de hierro constituye una patologa nutricional de alta prevalencia en las embarazadas, debido a los importantes requerimientos de hierro durante el embarazo y a dietas pobres en este elemento, especialmente en las dietas promedio de los pases en desarrollo. Los requerimientos de hierro durante el embarazo son aproximadamente 1.000 mg, estimndose 270 mg transferidos al feto, 90 mg a la placenta, 450 mg utilizados en la expansin eritroctica materna y 170 mg de prdida externa. El hierro proporcionado por los alimentos oscila entre 6 a 22 mg y slo el 20% es de origen animal. La absorcin del hierro de origen vegetal es del 1% y del hierro de origen animal entre 10 y 25%, de ah que la suplementacin con hierro medicamentoso constituya una de las acciones preventivas ms relevantes del control prenatal. La suplementacin con hierro debe iniciarse precozmente en el primer trimestre si el hematocrito es inferior a 36%; si es superior a ese valor se puede iniciar la suplementacin en el segundo trimestre. Si el hematocrito en el primer trimestre es inferior a 28%, debe iniciarse el estudio de la etiologa de la anemia para descartar anemias megaloblsticas (dficit de cido flico y vitamina B12), hemoglobinopatas (talasemias), anemias hemolticas adquiridas (autoinmune, neoplasias, infeccin, etc.). Anemia del embarazo se define en relacin a la edad gestacional al momento del diagnstico: en el primer trimestre cuando el hematocrito y la hemoglobina es igual o inferior a 33% y 11 g/dl, respectivamente; en el segundo y tercer trimestre, cuando el hematocrito es inferior o igual a 30% y la hemoglobina a 10 g/dl. La suplementacin profilctica se efecta con preparados que aseguren una cantidad de 60100 mg de hierro elemental y la suplementacin teraputica en cantidades de 200 mg de hierro elemental (absorcin del 10% de la dosis). En la Tabla II se presentan los preparados ms frecuentemente utilizados. Debemos recordar que la ingesta de hierro puede producir intolerancia gstrica, estado nauseoso, constipacin y coloracin oscura de las deposiciones. Para su mejor absorcin debe ingerirse con estmago vaco (entre las comidas) con una bebida ctrica y evitar la ingesta con leche o t que bloquea casi totalmente la absorcin enteral.

Calcio. El embarazo produce modificaciones del metabolismo del calcio, dado por la expansin del volumen plasmtico, disminucin de la albuminemia, aumento de las prdidas por orina y la transferencia a travs de la placenta que llevan a una disminucin del calcio inico. Con fines de mantener la estabilidad se produce un aumento de la hormona paratiroidea que, a trmino, alcanza 30 a 50% de los valores basales; de igual forma aumenta la calcitonina para proteger al hueso del aumento de la hormona paratiroidea. La placenta transporta activamente el calcio hacia el feto, con una acumulacin neta de 30 g al trmino de la gestacin, estando casi todo en el esqueleto fetal. En un 90% esta acumulacin acontece en el tercer trimestre. El esqueleto materno puede daarse slo en circunstancias nutricionales de extremo dficit de aporte de calcio o escasa exposicin solar. Con dieta balanceada y exposicin solar habitual los mecanismos compensadores evitan el dao seo materno. Durante el embarazo los requerimientos de calcio aumentan hasta 1.200 mg/da, lo que equivale aproximadamente a un 50% ms que en el estado pregestacional. Se recomienda un aporte extra de 400 mg/da mediante aporte adicional de productos lcteos o calcio medicamentoso. La leche de vaca proporciona 125 mg de calcio por 100 ml, de ah que una madre que puede ingerir entre 750-1.000 cc de leche diario, ms otros productos lcteos adicionales, cumple adecuadamente con los requerimientos necesarios para un buen desarrollo del esqueleto fetal. En embarazadas con intolerancia a la leche por dficit de lactosa se recomienda un aumento de otros nutrientes con alto contenido en calcio como carnes, yoghurt, quesos o leche con bajo o nulo contenido de lactosa y suplementacin medicamentosa de calcio. Vitaminas. La embarazada que tiene acceso a una dieta balanceada no requiere de suplementacin adicional de vitaminas. Prcticamente todas las vitaminas aumentan sus requerimientos durante la gestacin, especialmente cido flico y vitamina D, los cuales alcanzan un 100% de aumento. En el resto de las vitaminas su mayor requerimiento es inferior al 100%. En Chile, las patologas nutricionales por avitaminosis especfica en el adulto son excepcionales, de ah que los mayores requerimientos son compensados con una mayor ingesta cuantitativa de una dieta balanceada. El consumo excesivo de vitaminas condiciona un potencial riesgo perinatal, especialmente con las vitaminas liposolubles como son la vitamina A y D que tienen un efecto acumulativo. Se han descrito malformaciones renales en nios cuyas madres han ingerido entre 40.000 y 50.000 UI de vitamina A durante el embarazo; incluso dosis inferiores pueden producir alteraciones conductuales y de aprendizaje en la vida futura. En animales, en dosis equivalentes del humano a 500.000 UI de vitamina A, se han descrito malformaciones oculares, auditivas y labio leporino. El consumo de grandes dosis de vitamina D se asocia a malformaciones cardacas del feto, particularmente la estenosis artica, la cual se ha descrito con dosis de 4.000 UI. Una normal exposicin a la luz solar permite una adecuada sntesis de vitamina D y no sera necesario una suplementacin de esta vitamina.

DIAGNOSTICO Y MANEJO NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA

Constituye uno de los objetivos ms importantes del control prenatal. En el primer control prenatal la embarazada debe tener un diagnstico nutricional, con fines de implementar una serie de medidas en relacin a sus caractersticas nutricionales. El diagnstico se basa fundamentalmente en dos parmetros maternos: el peso y la talla. En Chile se utiliza la grfica que desarroll Rosso y cols. que relaciona el porcentaje de peso para la talla, tambin denominado ndice peso/talla. Este ndice obtenido del nomograma que se presenta en la Figura 1 , permite el diagnstico nutricional y su seguimiento en relacin a la edad gestacional en la Figura 2 . Esta grfica clasifica a las embarazadas en zona A o bajo peso materno, zona B o peso materno normal, zona C o sobrepeso materno y zona D u obesidad materna. Las madres con bajo peso tienen como objetivo nutricional un aumento de peso superior al 20% de su peso inicial e idealmente un aumento total en relacin con la magnitud del dficit, es decir alcanzar al trmino de la gestacin una relacin peso/talla mnima equivalente al 120%. Las madres con normopeso tienen como objetivo nutricional un aumento del 20% de su peso inicial alcanzando al trmino de la gestacin una relacin peso/talla entre 120 y 130%. Las madres con sobrepeso deben incrementar un peso tal que las ubique al trmino de la gestacin entre 130 y 135% de la relacin peso/talla. Las madres obesas deben incrementar su peso no menos de 7,5 kilos y no ms de 10,5 kilos. Una ganancia de peso en este rango permite no cometer iatrogenia en la nutricin fetal y la madre no incorpora masa grasa adicional a su peso pregestacional. Meta Anlisis: Multivitamnicos (sin Folato) periconcepcionales vs. placebo en madres de alto riesgo. Meta Anlisis: Multivitamnicos (incl. Folato 0,8 mg) periconcepcionales vs. placebo en madres de alto riesgo. Meta Anlisis: Folato periconcepcional (4 mg/dia) vs. placebo en madres de alto riesgo LECTURAS SELECCIONADAS -Donoso, E. y Espinoza, R.: Efecto de algunas variables nutricionales maternas sobre el peso del recin nacido de trmino. Rev. Latinoam. Perinatol. 1988; 8:90. -FAO/OMS/ONU: Necesidades de energa y protenas. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 1985. -PAHO: Maternal nutrition and pregnancy outcomes. Scientific Publication N 529. Eds. Krasovec, K., Anderson, M.A., 1991. -Rosso, P. y Campano, M.: Nutricin en el embarazo. En Obstetricia. Captulo 13. Eds. Prez Snchez, A. y Donoso Sia, E. Editorial Mediterrneo Ltda., Santiago, Chile, 1992. -Rosso, P.: A new chart to monitor weight gain during pregnancy. Am. J. Clin. Nutr. 1985; 41:644.

Al Indice Al Departamento de Obstetricia y Ginecologa A la Escuela de Medicina

TABLA I REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DIARIOS DURANTE EL EMBARAZO, PARA MUJER CON PESO ADECUADO PARA LA TALLA Requerimiento NO EMBARAZADA EMBARAZADA Energa (kcal) 2.200 2.500 Proteinas (g) 46 57 Vitamina A (mcg 750 1.500 retinol) Vitamina D (UI) 400 800 Vitamina E (UI) 12 15 Acido Ascrbico 30 50 (mg) Acido Flico (ug) 200 400 Vitamina B6 (mg) 2,0 2,5 Vitamina B12 2,0 3,0 (mg) Calcio (mg) 800 1.200 Hierro (mg) 28 50 Magnesio (mg) 300 450 Zinc (mg) 15 20 TABLA II MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA SUPLEMENTACION DE HIERRO EN LA EMBARAZADA HIERRO MEDICAMENTO ELEMENTAL (mg) Supradyn 10 Natabec 30 Obron F 33 Sulfato ferroso 40 Fisiofer 40 Legofer 40 Engran HP 45 Fefol vit sp 47 Ferro vitamnico 60 Niferex 60

Tardiferon 80 Fefol spansule 80 Ferro F-500 105 Iberol 500 105 Iberol flico 105 Firretard 105 Confer 109 Folifer 109 Ferranim 109 Ferranem 109 Cronoferril 109 Nomograma para el clculo del ndice peso-talla de la embarazada

Diagnstico nutricional segn ndice peso-talla y edad gestacional durante el embarazo

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