Universidad de Chile Facultad de Medicina Escuela de Enfermera Proceso de Atencin de Enfermera II

Proceso de Atencin de Enfermera

Primera entrega

Nombre: Carolina Latorre G. Docente tutor: Felipe de la Fuente Fecha de entrega: 21/04/2014 Asignatura: Proceso de Atencin de Enfermera II

ndice
ndice ................................................................................................................................................... 2 Valoracin ........................................................................................................................................... 3 I. II. 1. 2. 3. Factores condicionantes bsicos ............................................................................................. 3 Necesidades de autocuidado (requisitos) ............................................................................... 5 Requisitos universales ......................................................................................................... 5 Requisitos de autocuidado del desarrollo......................................................................... 18 Requisitos del estado de salud (desviacin de la salud) y cuidados asociados. ............... 18

Diagnsticos ...................................................................................................................................... 21 1. Riesgo de deterioro de la permeabilidad de la va area M/P obstruccin extrnseca de la va area (bocio multinodular normofuncional) ........................................................................... 21 Objetivos e Intervenciones........................................................................................................ 21 2. Deterioro del patrn de sueo R/C constantes ruidos durante la noche en la habitacin e interrupciones M/P dificultad para conciliar el sueo y verbalizacin de la paciente. ................ 21 Objetivos e intervenciones ........................................................................................................ 21 3. Ansiedad R/C retraso en su traslado y resolucin quirrgica M/P verbalizacin de la paciente. ........................................................................................................................................ 22 Objetivos e intervenciones ........................................................................................................ 22 Evaluacin ......................................................................................................................................... 23 ANEXO 1: Visita de Enfermera ......................................................................................................... 25 Bibliografa ........................................................................................................................................ 26

Valoracin
I. Factores condicionantes bsicos

a) Caractersticas personales Nombre y apellido (iniciales): B.M Edad: 89 aos Sexo: Femenino Estado civil: Viuda Domicilio (localidad): Conchal, Santiago Escolaridad: Bsica incompleta Ocupacin: duea de casa Religin o creencia: Agnstica Etnia y/o nacionalidad: Chilena Diagnstico(s) mdico: Bocio multinodular normofuncional, Hipertensin arterial esencial, Diabetes Miellitus tipo 2 no insulino requirente y Bronquitis aguda tratada Sistema de Salud Previsional: Fonasa B Fecha de ingreso: 26/03/2014 Motivo de ingreso: Obstruccin extrnseca de va area exacerbada por bronquitis aguda b) Caractersticas familiares Familia: nietos, bisnietos.
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Familiares que viven con el paciente o cuidador: Paciente vive en su casa con sus dos hijas menores G.C y B.C. Genograma y red social:
Agrupacin vecinal de adultos mayores.

20/05/1924
BMN normofuncional HTA esencial; Diabetes Miellitus 2

Salud: CESFAM

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Tipo de familia segn estructura: Familia nuclear monoparental. Relaciones familiares: La paciente refiere tener una excelente relacin con todos sus hijos/as, haciendo nfasis en la gran cercana y cario que existe en toda la familia. Menciona adems que entre sus hijos y sus respectivas familias tambin existe una muy buena relacin, por lo que son muy comunes las grandes reuniones que incluyen las familias completas de cada uno de sus hijos/as. Funcionalidad familiar: no valorado. Ciclo vital familiar: Familia cerca del fin de la vida (M.Goldrick) Hbitos y estilos de vida: Paciente refiere tener un estilo de vida saludable que incluye una alimentacin variada, tres comidas principales diarias, un buen hbito de sueo y actividad fsica muy ligera. Menciona que ella se encarga de cocinar todos los das el almuerzo y que sus hijas se encargan del aseo del hogar y del resto de las tareas que impliquen un mayor esfuerzo fsico. Seala adems, que desayuna, almuerza y toma once acompaada de sus hijos (habitualmente cuatro) que se trasladan desde sus trabajos hacia la casa de la paciente, y que los viernes y fines de semana se realizan asados o almuerzos en su casa junto a sus hijos, nietos y bisnietos. No ha fumado ni bebido nunca, salvo algunas copas de vino para acompaar comidas durante su juventud. Asiste regularmente a sus controles en el CESFAM acompaada siempre de sus hijas. Dice no tener problemas para caminar pero que se cansa rpidamente; an as intenta caminar a lo menos una cuadra diariamente. Una vez a la semana asiste a un club de adultos mayores que se rene en un centro a tres cuadras de su casa, donde se juntan principalmente a conversar y en algunas ocasiones organizan paseos dentro de la cuidad. Al centro llega caminando desde su casa junto con otra integrante de ste, ms joven que la paciente, quien la pasa a buscar y la acompaa durante el trayecto. Ingreso familiar (econmico): Nivel socioeconmico medio bajo. Paciente recibe pensin de su marido fallecido y sus hijas tambin aportan con sus ingresos al hogar. Considera que sus ingresos son suficientes para cubrir sus necesidades y vivir tranquilamente ya que no tiene mayores gastos. Redes de apoyo: Familia, CESFAM Alberto Bachelet (Conchal) y agrupacin vecinal de adultos mayores. Percepcin de los miembros de la familia respecto al estado de salud del usuario: no valorado. Percepcin de los miembros de la familia del impacto del estado de salud del usuario en el funcionamiento familiar: no valorado. c) Caractersticas ambientales

Lugar del domicilio: Poblacin en la comuna de Conchal.

Entorno fsico de la vivienda (Microambiente): Vivienda de calidad aceptable, sin allegamiento ni hacinamiento. Dispone de servicios bsicos como luz, agua y alcantarillado. Existe una buena higiene y disposicin de la basura. No posee mascotas. Entorno fsico del vecindario y/o comunidad (Macroambiente): Dice que su hogar est el un lugar que no es tan seguro pero que no constituye un mayor problema para ella ya que conoce a quienes viven en su barrio. La conectividad es apropiada para sus necesidades y actividades, ya que el supermercado se encuentra a unas tres cuadras de su casa al igual que el centro vecinal del adulto mayor al que asiste una vez por semana. Su barrio es limpio, hay un buen sistema de recoleccin de basuras. La relacin con los vecinos es muy buena y casi no tiene problemas porque es un barrio de gente ms bien mayor. Adems refiere que conoce prcticamente a la totalidad de sus vecinos ya que ha vivido la mayor parte de su vida en ese barrio. Acceso a los sistemas de atencin de salud y servicios sociales: paciente refiere no tener problemas en su movilizacin al CESFAM donde se encuentra inscrita, ya que este se encuentra cerca de su casa y siempre va en un auto particular o taxi acompaada de al menos una de sus hijas.

II.

Necesidades de autocuidado (requisitos)

1. Requisitos universales 1.1 Mantenimiento de un aporte suficiente de aire Valoracin de parmetros que evidencian su autocuidado: Color de la piel y mucosas: piel y mucosas indemnes, hidratadas, rosadas y tibias al tacto. Se observan cicatrices antiguas en regin anterior de muslo derecho por una mordida de perro y en abdomen, colecistectoma y apendicectoma. Respiracin y sus caractersticas: 20 inspiraciones por minuto, Eupnica. Sin sonido audible ni esfuerzo respiratorio. Pulso y sus caractersticas: 68 lpm, Normocrdica. Simtrico, fcil de palpar, de amplitud normal y ritmicidad regular. Presin Arterial: 117/66 mmHg, Normotensa. Temperatura: 36C axilar, afebril. Saturometra capilar: no valorado. Evaluacin del dolor con escala de EVA, FLACC u otra: EVA = 0 Pruebas diagnsticos: Estudio de TAC de cuello que muestra masa en cuello bajo, lateralizada hacia la derecha y de 81 x 55 mm que desplaza las estructuras vecinas y produce compresin moderada de la va area a ese nivel al lado izquierdo. Exmenes de laboratorio: A la paciente B.M se le realizaron exmenes metablicos en su ingreso hospitalario el da 26 de marzo y luego dos das despus, el da 28 de marzo; despus

del cual no se han vuelto a realizar nuevos exmenes por encontrarse metablicamente estable. Exmenes de laboratorio del da 28/03/2014 *: Fuera del rango normal PH y gases en sangre Gases Arteriales FiO2: 0.21 pH: 7.389 Presin CO2: 40.4 mm/Hg Presin O2: 73.1 Bicarbonato:23.9 mmol/l CO2 total: 56.2 mmol/l Bicarbonato standard: 23.4 mmol/l Saturacin de O2: 94.2% AaDO2: 20.1 mmHg Hematologa Pruebas hematolgicas Hematocrito: 35.8% Hemoglobina: 11.9 d/dl * (levemente bajo) Eritrocitos: 3.95 x 10^-6 mm3 VCM: 90.6 fl CHCM: 33.2 % HCM: 30-1 pg Leucocitos: 8.1 x 10^3 mm3 Recuento plaquetario: 246 10^3 mm3 Eritroblastos: 0% VHS: 34 mm/hr * (sobre el rango normal) Formula diferencial: Valores absolutos Eosinfilos: 146 x mm3 Basfilos: 8 x mm3 Mielocitos: 0 x mm3 Juveniles: 0 x mm3 Baciliformes: 0 x mm3 * (bajo el rango normal) Segmentados: 5297 x mm3 Linfocitos:1968 x mm3 Monocitos: 680 x mm3 Promielicitos: 0 x mm3 Blastos: 0 x mm3

Qumica Clnica Qumica sangunea Nitrgeno Ureico: 27.4 mg/dl * (sobre el rango normal) Urea: 58.6 mg/dl * (sobre el rango normal) Creatinina: 1.24 mg/dl * (sobre el rango normal) Colesterol: 204 mg/dl * (levemente sobre el rango normal) HDL Colesterol: 59.8 mg/dl LDL Colesterol: 118 mg/dl Triglicridos: 131 mg/dl Albumina: 4.0 g/dl Calcio: 9.8 mg/dl * (levemente sobre el rango normal) Sodio: 141 mEq/L Potasio: 4.6 mEq/L Cloro: 103 mEq/L Coagulacin Pruebas de coagulacin INR: 1.04 Protrombinemia: 96% Tiempo de protrombina: 13.7 segundos Tipo Tromboplastina Parcial: 25 segundos Endocrinologa Hormonas Tiroideas Hormona Tiroestimulante: 2.43 uUI/ml Triyodotironina: 1.11 ng/ml Tiroxina Libre: 1.16 ng/dl Medicacin que est recibiendo en relacin a su necesidad: Nifedipina 20 mg cada 12 horas v.o (21 y 09 horas) para tratamiento de su HTA. Atorvastatina 20 mg una vez al da v.o (21 horas) para la disminucin del riesgo de un ataque cardaco y/o un accidente cerebrovascular y para disminuir las cantidades de colesterol y otras grasas presentes en la sangre. Ranitidina 300 mg una vez a da v.o (21 horas) como medida profilctica de signos gstricos por polifarmacia. Insulina cristalina segn esquema para tratamiento de su diabetes Miellitus tipo 2 Nebulizador con Atrovent 1cc + SF 0,9% 3 cc cada 8 horas (17 01 09 horas). Broncodilatador para favorecer la respiracin. Factores individuales y familiares que afectan el autocuidado: Hbitos y estilos de vida: Paciente no fumadora ni bebedora de alcohol. Durante su estancia hospitalaria, se mantiene con un rgimen liviano hiposdico y diabtico, al cual tiene una buena tolerancia. Su consumo de lquidos es escaso.

Indicacin de reposo relativo. En relacin a sus hbitos y estilo de vida en su hogar, la paciente consume tres comidas principales diarias (desayuno, almuerzo y once) y en ocasiones se sirve algo liviano un par de horas antes de dormir. Menciona preparar platos variados y consumir gran cantidad de frutas y verduras. Se preocupa adems de no consumir alimentos altos en grasas y azcares. Aade consumir poca cantidad de lquidos (3 a 4 vasos diarios) y que no le gusta tomar agua; sin embargo, menciona que regularmente prepara jugos naturales para su consumo. Refiere no tener problemas para dormir ni para conciliar el sueo y que este es reparador. No presenta problemas en patrn respiratorio durante el sueo, as como tampoco ronquidos ni apnea. Conocimientos sobre posiciones durante el sueo que favorecen la respiracin, sobre ejercicios respiratorios, sobre ejercicios para favorecer tos efectiva, etc.: no valorado. Factores mecnicos que influyen en el proceso de la respiracin: Permeabilidad de las vas areas: paciente con vas areas permeables, sin secrecin, capaz de inhalar y exhalar por s sola, con FiO2 ambiental. Sin molestias ni dolor al respirar. Nebulizacin con Atrovent tres veces al da. Participacin de los msculos respiratorios (normales y accesorios): respiracin de profundidad y frecuencia normales, sin utilizacin de msculos accesorios. Estado de conciencia: paciente vigil, consciente, lcida y orientada en tiempo y espacio.

Factores psicosociales que influyen en el autocuidado: Emociones: Manifiesta sentirse preocupada y ansiosa por su pendiente traslado al Hospital Clnico de la Universidad de Chile para su resolucin quirrgica. Dice sentir cierta angustia por no saber la razn de la demora en su traslado ni con quien puede hablar para agilizar su situacin. Ambiente: Paciente refiere que su molestia mayor dentro del ambiente hospitalario en el que se encuentra, es el ruido constante generado por una de sus compaeras de habitacin que se encuentra desorientada y grita constantemente durante el da y la noche, lo que a veces le impide dormir bien y que luego de tantos das hospitalizadas se ha convertido en un motivo de estrs. Menciona adems estar aburrida de la comida que le sirven en el hospital y que extraa cocinar en su casa, lo que a veces la desmotiva al comer. Econmicos: no valorado. Creencias: no valorado. 1.2 Mantenimiento de un Aporte suficiente de lquidos y electrlitos. Valoracin de parmetros que evidencian equilibrio o desequilibrio hidroelectroltico

Evaluacin de Piel y mucosas: Mucosas hidratadas, piel turgente y sin evidenciar edema en extremidades. Presencia de Sed: paciente no manifiesta sed con frecuencia. Respiracin y sus caractersticas: 20 inspiraciones por minuto, Eupnica. Sin sonido audible ni esfuerzo respiratorio. Pulso y sus caractersticas: 68 lpm, Normocrdica. Simtrico, fcil de palpar, de amplitud normal y ritmicidad regular. Presin Arterial: 117/66 mmHg, Normotensa. Temperatura: 36C axilar, afebril. Presencia de sudor excesivo: no hay manifestaciones de sudoracin excesiva Peso: 66,5 kg Conducta: Paciente refiere ingerir un bajo volumen de lquidos y que no le gusta beber agua sola. Consume alrededor de 2 o 3 vasos de lquido diarios. Toma una taza de leche al desayuno y una caja de jugo saborizado durante el resto del da. Seala no tomar agua salvo la que consume al tomarse sus medicamentos. Ocasionalmente sus familiares le traen un termo con t, del cual bebe la mitad o menos en un da. Requerimiento de agua y electrolitos: Ingestas y prdidas. Ingresos y egresos: Diuresis (+). Miccin espontnea e indolora. Orina de coloracin y consistencia normal. Deposiciones (+). Defecacin espontnea, de coloracin y consistencia normal. Hbitos de salud relacionados(personales y familiares) : Patrn de aporte de lquidos: paciente ingiere lquidos solo cuando siente sed. Preferencias y desagrado de lquidos: Le gusta tomar jugo de fruta natural helado. No le gusta beber agua sola (sin sabor o aditivos) y refiere no ser muy afn a las bebidas calientes. Preferencia de temperatura de lquidos: prefiere beber lquidos fros o a temperatura ambiente. Conocimientos sobre los requerimientos de lquidos: paciente refiere saber que ingiere menos lquido del que debera pero no le gusta beber agua y sus opciones de refrescos dentro del hospital son muy limitadas. 1.3 Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos. Valoracin de parmetros que evidencian su autocuidado Peso: 66,5 Kg Talla: 149,5 cm IMC: 29,95 Circunferencia de cintura: no valorado. Evaluacin del estado nutricional: Sobrepeso

Desarrollo y cambios anatmicos y funcionales del aparato digestivo segn edad: Boca y esfago: no se registran problemas en la deglucin de alimentos. Masticacin: encas sanas, uso de prtesis dental completa, sin alteraciones en el proceso de masticacin. Buen aseo bucal. Flujo de saliva: no valorado. Sentido del gusto y olfato: paciente refiere integridad de ambos sentidos. Antecedentes mrbidos relacionados con el autocuidado: Paciente diagnosticada de Diabetes Miellitus tipo 2 no insulino requirente. Evaluacin de dentadura, encas, lengua, dificultad para deglutir, uso de prtesis. Nauseas/vmitos: Encas y lengua indemnes. Prtesis dental completa limpia y en buen estado. Paciente no registra episodios de nauseas o vmitos durante su hospitalizacin. Necesidades nutricionales segn grupo etario: La dieta que lleven los adultos mayores debe ser equilibrada, variada y gastronmicamente aceptable. La comida debe ser fcil de preparar, estimulante del apetito y bien presentada, apetecible y adems de fcil trituracin o desintegracin y digestin. El adulto mayor debe tener una alimentacin variada, en la que diariamente se incluyan frutas; verduras; leche o productos lcteos con poca grasa; carnes o legumbres; pan; cereales (arroz, smola, fideos). Asimismo, debe preferir el pescado, pavo o pollo y evitar las carnes rojas, por su alto contenido de colesterol. El consumo de lquidos merece particular atencin, ya que muchas veces la deshidratacin en los adultos mayores puede pasar inadvertida (SENAMA, 2005). Tipo de rgimen y cumplimiento de la indicacin: Nutricin oral. Rgimen liviano hiposdico y diabtico. Aporte de vitaminas y suplementos en general: No se registran suplementos de ninguna ndole dentro del rgimen alimentario de la paciente en el hospital.

Cumplimiento de las recomendaciones diarias de energa segn edad y de acuerdo a normas ministeriales: En relacin a la edad, peso y tipo de actividad fsica de la paciente, sus requerimientos nutricionales seran entre 1800 y 1900 kcal diarias (INTA). Cumplimiento de las recomendaciones diarias de nutrientes, segn edad y de acuerdo a normas ministeriales: Las recomendaciones diarias de nutrientes en relacin a las normas ministeriales estara cubierta dentro del rgimen alimenticio que tiene la paciente en el hospital. Sin embargo, el requerimiento diario de lquidos es deficiente. Exmenes de laboratorio: glicemia, protenas plasmticas totales, calcio, fierro, hematocrito, glbulos rojos, albmina, otros. Glicemia: 108 mg/dl (no se administra insulina segn esquema)

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Albumina: 4.0 g/dl Calcio: 9.8 mg/dl * (levemente sobre el rango normal) Hematocrito: 35.8% Eritrocitos: 3.95 x 10^-6 mm3

Hbitos de Salud relacionados Factores psicosociales relacionados con la nutricin: no valorado en situacin de hospitalizacin de la paciente. Factores personales y familiares: Paciente refiere no comer siempre toda la comida que le dan en el hospital porque se aburre de comer siempre lo mismo. Adems su consumo de lquidos en general es menor al recomendado. Factores culturales: paciente no posee preferencias o limitaciones culturales en su alimentacin. Factores sociales: no valorado en situacin de hospitalizacin de la paciente. Seguridad, higiene y control de los alimentos: La seguridad, higiene y control de alimentos est regulada por la institucin en la que la paciente se encuentra hospitalizada. Patrones de aumento o prdida de peso: No se encuentra registro de peso al ingreso de la paciente. Sin embargo, paciente refiere que en su ltimo control de CESFAM pes 68 kg por lo que se registrara una baja de peso a la fecha. 1.4 Provisin de cuidados asociados a los procesos de eliminacin Antecedentes mrbidos relacionados con el autocuidado: En ficha de la paciente, existe registro de una solicitud de interconsulta para evaluacin de su funcin renal en el ao 2013.

Valoracin fsica de la necesidad de autocuidado de eliminacin renal Piel y mucosas: en examen fsico de la zona genital y anal se observa piel y mucosas indemnes, limpias y sin inflamacin. Riones: no valorado Vejiga: en examen fsico no se palpa globo vesical. Meato urinario: indemne, limpio y sin inflamacin Continencia o Incontinencia: miccin espontanea Hbitos en el hogar: paciente refiere orinar cinco veces al da aproximadamente Intimidad para la evacuacin: paciente posee la intimidad necesaria para la evacuacin. Valoracin de la orina Cantidad: no valorado. Caractersticas de la orina: coloracin, consistencia y olor normal.

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Pruebas urinarias ms habituales: no valorado.

Factores que influyen en la miccin - Factores psicosociales: Ambiente hospitalario no altera frecuencia ni caractersticas de la orina. - Ingesta de lquidos: ingesta de lquidos menor a la recomendada. Pese a esto, paciente seala orinar unas cinco veces al da y en cantidades normales. - Exmenes de laboratorio: Hematocrito: 35.8% Calcio: 9.8 mg/dl * (levemente sobre el rango normal) Sodio: 141 mEq/L Potasio: 4.6 mEq/L Cloro: 103 mEq/L

Auto valencia: paciente puede ir al bao sola sin problemas. Uso de dispositivos invasivos: sin uso de dispositivos invasivos. Medicamentos: reacciones adversas de medicamentos indicados no estn relacionadas con alteraciones en la miccin. Hbitos y control de esfnteres: Miccin espontnea segn necesidad. Buen control de esfnteres. Otras prdidas: no se registran prdidas de tipo patolgicas.

Valoracin fsica de la necesidad de autocuidado de eliminacin Intestinal. Valoracin de las heces - Caractersticas de las heces: coloracin, consistencia y cantidad normal. Frecuencia normal de deposiciones. - Pruebas diagnsticas y de laboratorio: sin registro. Factores que influyen en la defecacin. Cambios estructurales: adecuado control de esfnteres. Dieta: Rgimen liviano hiposdico diabtico. Baja ingesta de lquidos. Actividad: disminucin de la actividad fsica. Sin registro de repercusiones en la frecuencia de las deposiciones ni caractersticas de las heces. Enfermedades Crnicas, agudas, presencia de hemorroides: HTA esencial y Diabetes Miellitus tipo 2. Medicamentos: medicamentos indicados como la Ranitidina, Atorvastatina y Nifedipina pueden ocasionar diarrea y/o estreimiento.

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Ambiente: ambiente no altera la frecuencia de las deposiciones ni sus caractersticas. Intimidad para la evacuacin: paciente posee la intimidad necesaria para la evacuacin. Hbito de eliminacin y control de esfnteres. Patrones de eliminacin diarias (intestinal, vesical): Orina cinco veces aproximadamente. Deposiciones una vez al da. Uso de ayudas para eliminar: paciente no utiliza ayuda de ningn tipo para eliminar.

al da

Valoracin fsica de la necesidad de autocuidado de eliminacin por Piel Caractersticas y estado de la piel: Mucosas hidratadas, piel turgente y sin evidenciar edema en extremidades ni sudoracin excesiva. Edema: en examen fsico no se observa presencia de edema. 1.5 Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo. Actividad fsica: Postura: hipercifosis leve.

Valoracin de las funciones que permiten conocer la evolucin del sistema nervioso. Motilidad activa: Movimientos activos normales Motilidad pasiva: Motilidad pasiva normal. Tono muscular normal y sin signos menngeos. Fuerza muscular segmentaria: Fuerza segmentaria normal en miembro superior e inferior. No presenta motilidad involuntaria. Reflejos: Reflejos normales. Sensibilidad: Sensibilidad normal Estado de consciencia: paciente vigil, consciente, lucida, orientada en tiempo y espacio. Normocrneo. Valoracin del sistema musculo esqueltico: Paciente puede moverse y desplazarse sin problemas ni dolor. Amplitud de movimiento normal. No presenta rigidez ni contracturas. Se observa cierta dificultad para mantener postura erguida en una superficie levemente inestable por prdida del equilibrio. Medios de deambulacin, ayudas en la deambulacin, nivel de actividad diaria: paciente puede deambular libremente sin ayuda de terceros o de instrumentos. Nivel sedentario de actividad diaria.

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Aspectos psicosociales Autonoma: Paciente capaz de alimentarse e hidratarse sola; toma medicamentos siguiendo las instrucciones mdicas; capacidad de realizar solo algunas labores domsticas de las que requiere; realiza desplazamientos sin ayuda; realiza sola su aseo personal; funciones mentales en buenas condiciones.

Descanso y sueo Valoracin de los patrones normales del sueo: Durante su estada en el hospital, la paciente ha tenido problemas para conciliar el sueo algunas noches producto del ruido generado por una de sus compaeras de habitacin. Duerme aproximadamente ocho horas por las noches, dependiendo del ruido que haya. Durante el da suele dormir siestas breves de 30 minutos o una hora. En su hogar la paciente duerme alrededor de 9 horas por las noches y no tiene problemas para conciliar el sueo. Durante las tardes duerme siestas de 2 horas aproximadamente. Sueo y sus caractersticas: sueo profundo e ininterrumpido. Paciente no utiliza medicamentos para dormir.

Factores que influyen en el sueo: - Factores internos: ansiedad por su traslado de hospital en ocasiones le genera dificultades para conciliar el sueo, sin embargo, menciona que no es un factor que le impida dormir. - Factores externos: el ruido ambiental es el principal factor que afecta el patrn de sueo de la paciente, teniendo dificultades para conciliar el sueo y despertar varias veces en la noche producto del ruido de la habitacin en la que se encuentra principalmente. Seala adems que las luces de su habitacin se prenden alrededor de las 6 de la maana y que luego a las 7 de la maana realizan el aseo de su unidad por lo que le es difcil dormir hasta ms tarde. 1.6 Prevencin de Peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano. Cuidados despus del alta: paciente vive con sus dos hijas menores, quienes se encargarn de su cuidado despus de la ciruga y consecuente alta hospitalaria. Desarrollo e involucin de los rganos de los sentidos Paciente operada de catarata bilateral. No utiliza lentes pticos Utiliza audfono en oreja derecha Sentidos del gusto, olfato y tacto normales. Valoracin sistema reproductor. Coloracin normal, sin lesiones ni secreciones a nivel vulvar.

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Zona genital limpia. Sin dolor ni irritacin. Valoracin de parmetros que evidencian el equilibrio. Socializacin: dentro del hospital, la paciente no tiene problemas para entablar conversaciones con el personal o su compaera de la cama contigua. Si bien el ambiente no es el ms propicio para entablar relaciones, B.M disfruta de una conversacin ligera con quien tenga la disposicin a escucharla y entablar un dilogo. Desarrollo social (grupos de amigos, juegos): en relacin a su situacin hospitalaria, la paciente no ha logrado formar relaciones de amistad o de mayor cercana por las circunstancias propias del servicio. Sin embargo, en su hogar, participa de una junta vecinal de adultos mayores, con quienes tiene una muy buena relacin y se juntan semanalmente a conversar. Adems refiere tener una muy buena relacin con sus vecinos en general, a quienes conoce ya hace muchos aos. Adaptacin: la paciente se adapta favorablemente al ambiente hospitalario, intentando conservar sus patrones de higiene, sueo y alimentacin pero adaptndose a lo que el servicio dispone. Factores que influyen en la necesidad de autocuidado: Lenguaje: paciente sabe leer y escribir. Ambiente: debido al constante ruido en la habitacin de B.M, le es difcil muchas veces comunicarse debido a la diminucin de su capacidad auditiva. Desarrollo de habilidades sociales. Comunicacin: paciente sin problemas fsicos ni cognitivos que le impidan con sus compaeras de habitacin, con el personal del servicio o sus visitas. Asertividad: no valorado. Interaccin con el resto de los pacientes y el equipo de salud: paciente B.M es capaz de relacionarse con el resto de los pacientes y el equipo de salud. Seala sentirse ms a gusto conversando con el resto de las pacientes que con el equipo de salud, ya que usualmente estos se encuentran muy atareados como para entablar una conversacin extensa o de algn tema que no tenga relacin con su situacin hospitalaria. 1.7 Prevencin de Peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano.

Seguridad biolgica Valoracin de parmetros que permiten evidenciar riesgos para la vida: Estado de piel y mucosas: al examen fsico no se observa prdida de la continuidad cutnea, ni micosis. Tampoco zonas con extrema sensibilidad. Se observa cicatriz antigua de una

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mordida de perro en parte anterior del muslo derecho. Adems se observan cicatrices antiguas a nivel abdominal producto de una colecistectoma y una apendicectoma. Posee una gran cantidad de lunares de variado tamao, textura y color en todo el cuerpo; sobresalen los que estn en su cuello. Vacuna: paciente cumple con inmunizaciones del PNI y con las campaas de vacunacin masivas. Seala aun no haber podido vacunarse contra la influenza en el CESFAM donde se encuentra inscrita debido a su hospitalizacin. Mecanismos inmunitarios: Hematologa Pruebas hematolgicas VHS: 34 mm/hr * (sobre el rango normal) Formula diferencial: Valores absolutos Eosinfilos: 146 x mm3 Basfilos: 8 x mm3 Mielocitos: 0 x mm3 Juveniles: 0 x mm3 Baciliformes: 0 x mm3 * (bajo el rango normal) Segmentados: 5297 x mm3 Linfocitos:1968 x mm3 Monocitos: 680 x mm3 Promielicitos: 0 x mm3 Blastos: 0 x mm3 Paciente no utiliza dispositivos ortopdicos para el desplazamiento o compensacin de una discapacidad fsica.

Seguridad emocional Prevencin de riesgos en: Desarrollo de la afectividad. - Vnculos afectados: sin vnculos afectivos afectados. Posee una relacin muy cercana con todos sus hijos, nietos y bisnietos. - Expresin de afectos y sentimientos: B.M refiere tener facilidad para expresar afectos y sentimientos con sus cercanos, principalmente su familia. Mantiene una relacin de gran cario y emocionalidad con sus hijos. Muestra buena disposicin a conversar sobre temas ntimos de su vida siempre y cuando exista el ambiente de confidencialidad y respeto. - Actividades de orientacin y consejera: No. Violencia intrafamiliar No se observan signos de maltrato familiar ni abandono en la paciente. Sin antecedentes de violencia conyugal.

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Paciente y equipo de salud manifiestan la gran preocupacin de la familia por su hospitalizacin. Recibe visitas a diario. Adicciones Paciente sin vicios ni adicciones. Factores protectores: Paciente refiere no haber tenido nunca inters en el hbito del tabaquismo ni en beber alcohol, menos ahora en su avanzada edad. Seala adems que, si bien algunos de sus hijos/as, nietos y bisnietos fuman y beben, durante las reuniones familiares no hay abuso de estas conductas. B.M seala adems, que uno de sus hijos fue consumidor de marihuana durante parte de su juventud.

Seguridad Social Previsin de salud: FONASA B

Pertenencia a programas de salud: desconoce pertenecer a algn programa de salud en el CESFAM donde se encuentra inscrita. Seguridad Ambiental Valoracin de riesgos ambientales:

Dentro del hospital, la paciente camina trayectos muy cortos (de su cama al bao) por lo que el riesgo de sufrir cadas podra relacionado ms bien con la disposicin de los muebles dentro de su habitacin, ya que a veces el paso esta obstaculizado o es muy estrecho. Fuera del hospital suele movilizarse con frecuencia a pie o en transporte privado; en ambos casos se encuentra siempre acompaada, lo que constituye un factor de proteccin para evitar posibles cadas. Su casa es amplia y de un piso. Refiere regularidad del piso y un buen estado general de la vivienda. Seala no hacer tareas del hogar, salvo cocinar. Prevencin de riesgos en: Hogar: Paciente refiere no exponerse ni forzarse a hacer trabajos en el hogar que impliquen un esfuerzo fsico. Sus hijas se encargan de todas las tareas del hogar. Trabajo: no aplica; paciente duea de casa. 1.8 Promocin del funcionamiento y el desarrollo humano dentro de los grupos sociales de acuerdo con el potencial humano, el conocimiento de las limitaciones y el deseo humano de ser normal.

Valoracin de la promocin del funcionamiento:

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Humano: AP manifiesta sentirse como una parte fundamental del funcionamiento familiar y comprende claramente el importante rol que cumple como la matriarca de la familia. Refiere sentirse muy querida por quienes la rodean. Funcionalidad familiar: La paciente A.P manifiesta sentirse querida y respetada por sus familiares. Tiene una excelente relacin con todos quienes integran su extensa familia. Higiene corporal y bucal: durante su estada hospitalaria, la paciente realiza un aseo general todos los das por la maana. Lava su pelo cada dos das. Realiza un aseo bucal y de su prtesis en la maana y en la noche. En su hogar realiza un aseo completo diariamente. Estilos de vida saludable: paciente refiere que a su edad, la actividad fsica que realiza es muy escasa y se acota a lo que camina dentro de su casa o a lentas y pequeas caminatas de no ms de tres cuadras y siempre acompaada. Sin embargo, considera que su alimentacin es variada y completa. Paciente no fuma ni bebe. Manejo del estrs: paciente refiere reaccionar con calma ante situaciones estresantes y que por lo general estas situaciones no afectan su estado anmico ni de salud. Sin embargo manifiesta estar cansada de los constantes gritos de su compaera de habitacin.

2. Requisitos de autocuidado del desarrollo Estado de desarrollo segn autores (Escuela de Enfermera Universidad de Chile, 2012): - Tareas evolutivas de la vejez de Havighurst: Adaptarse a la disminucin de la fuerza y salud fsica. Adaptarse a la jubilacin y la reduccin de los ingresos. Adaptarse a la muerte del cnyuge Unirse a una asociacin que sea explcitamente de un grupo de la misma edad Adoptar y adaptarse a los roles sociales de forma flexible. Encontrar un lugar para vivir que sea satisfactorio. - Etapa de las operaciones formales segn Piayet - Etapa de la integridad frente a la desesperacin segn Erikson 3. Requisitos del estado de salud (desviacin de la salud) y cuidados asociados.

Percepcin de la salud: Paciente refiere sentir que se encuentra en un buen estado de salud para la edad que tiene. Adems, seala que se siente feliz de que sus capacidades intelectuales y cognitivas permanezcan en tan buen estado. B.M presenta bocio desde los 22 aos y seala que nunca le haba causado problemas de ninguna ndole hasta ahora.

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Si bien la paciente esta diagnosticada de HTA y Diabetes Miellitus tipo 2, refiere que no tiene episodios de desequilibrios y/o descompensaciones y que basta con que tome su medicacin para mantenerse estable, informacin respaldada por los registros en su ficha. Conoce y entiende su patologa (tanto el bocio como su HTA y diabetes). Adhiere al tratamiento mdico. Asiste regularmente a sus controles de salud en el CESFAM. Factores que influyen en la percepcin de la salud Internos: Paciente responsable de su salud y orgullosa de su estado fsico y sicolgico a su edad. Conoce su estado de salud y se muestra tranquila ya que sus patologas se han mantenido controladas a lo largo de sus aos y que sus anteriores problemas de salud se han solucionado favorablemente sin inconvenientes. Agrega sentirse tranquila en relacin a la resolucin quirrgica de su bocio. Confa en sus doctores y en las capacidades del equipo de salud. Manifiesta cierto temor por la posibilidad de sentir dolor durante el procedimiento quirrgico. Externos: familia de la paciente est al tanto de sus patologas y su estado de salud. Se preocupan de acompaarla a sus controles en el CESFAM y de que siga el tratamiento mdico. Consideran que B.M tiene un buen estado de salud considerando la edad que tiene pero les preocupa la intervencin quirrgica a la que debe someterse y la etapa post operatoria de la misma. Conductas de autocuidado: Buenos hbitos de alimentacin, eliminacin e higiene No fuma ni bebe Conocimiento de lo que debe y no debe hacer y de lo que puede y no puede hacer en relacin a su condicin de salud. Conducta de enfermedad. Conducta de enfermedad y factores que influyen en ella: Paciente conoce, entiende y acepta sus patologas. Primera vez que presenta alteraciones en su salud atribuibles a su bocio. Su bocio no haba constituido nunca un problema para el desarrollo normal de sus actividades. Se encuentra de acuerdo con los tratamientos mdicos de sus enfermedades y los cumple. Fase de la conducta de enfermedad: Paciente se encuentra en la Fase IV de su experiencia de enfermedad relacionada con su bocio, ya que en estos momentos depende de la resolucin quirrgica de su patologa. Con respecto a sus enfermedades crnicas, la paciente se encontrara en la Fase V, en la cual se evidencia la aceptacin de la patologa y el seguimiento del tratamiento mdico.

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Etapa de la enfermedad (transicin de sta): Paciente se encuentra en el perodo clnico de su enfermedad (bocio) en la cual se han manifestado los signos y sntomas especficos que han permitido determinar correctamente su patologa y a su vez, el tratamiento a aplicar para curar al paciente. Antecedentes clnicos: Bocio multinodular normofuncional Bronquitis aguda tratada HTA esencial Diabetes Miellitus tipo 2 no insulino requirente Apendicitis Clculos biliares Cataratas Tratamiento mdico y quirrgico: Tiroidectomia para el tratamiento quirrgico de su bocio (pendiente) Antecedentes quirrgicos: Apendicectoma Colecistectomia Crugia de cataratas Tratamiento farmacolgico indicado durante hospitalizacin: Nifedipina 20 mg cada 12 horas v.o (antihipertensivo) Insulina segn esquema Nebulizador con Atrovent 1 cc + SF 0,9% 3 cc (broncodilatador) Atorvastatina 20 mg una vez al da v.o (diminucin de colesterol y grasas en la sangre; prevencin de accidentes cerebrovasculares y cardacos) Ranitidina 300 mg una vez al da v.o (profilaxis de lesiones gstricas por polifarmacia) Breve sntesis del cuadro clnico: Motivo de ingreso: Paciente consulta el da 26 de marzo en Urgencia del CHSJ por presentar cuadro de 12 horas de evolucin progresiva de dificultad respiratoria, asociada con tos productiva y sntomas catarrales. Cuadro Clnico: Obstruccin extrnseca de la va area exacerbada por bronquitis aguda indicndose Amoxicilina por 10 das. Se realiza estudio de TAC de cuello que muestra masa de 81 x 55 mm en cuello bajo, lateralizada a la derecha, que desplaza estructuras vecinas y produce compresin moderada de la va area a ese nivel al lado izquierdo. Se realiza fibrobroncoscopia y se observa obstruccin parcial del tercio medio traqueal mantenindose permeabilidad de la va area.

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Evoluciona favorablemente sin nuevo episodio de dificultad respiratoria. Completa 10 das de terapia antibitica; en condiciones de resolucin quirrgica. En evaluacin pre-operatoria anestsica, se indica necesidad de fibrobroncoscopio en pabelln para manejo de va area, recurso con el que no cuenta el hospital por lo que se solicita traslado al Hospital Clnico de la Universidad de Chile para resolucin quirrgica. Actualmente paciente se encuentra en espera del traslado.

Diagnsticos 1. Riesgo de deterioro de la permeabilidad de la va area M/P obstruccin extrnseca de la va area (bocio multinodular normofuncional) Objetivos e Intervenciones Objetivo: B.M mantendr una permeabilidad adecuada de las vas areas. Intervenciones: - Auscultar sonidos respiratorios, registrando si existen zonas de disminucin o ausencia de ventilacin y presencia de sonidos extraos. - Observar si hay fatiga muscular respiratoria. - Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vas areas y el intercambio de gases. Objetivo: B.M se someter a intervencin quirrgica para la extraccin de masa bilateral en cuello en un plazo de 1 semana. Intervenciones: - Identificar recursos y/o servicios necesarios. - Determinar el plan del tratamiento en relacin a los recursos de la institucin. - Determinar y explicar los resultados que deben obtenerse del tratamiento quirrgico. - Coordinar la asistencia y traslado para resolucin quirrgica con los proveedores de atencin sanitaria que puedan resultar oportunos.

2. Deterioro del patrn de sueo R/C constantes ruidos durante la noche en la habitacin e interrupciones M/P dificultad para conciliar el sueo y verbalizacin de la paciente. Objetivos e intervenciones Objetivo: B.M lograr tener un sueo ininterrumpido en un plazo de dos das. Intervenciones: - Gestionar manejo ambiental: disminucin del ruido y confort de la unidad. - Identificar y caracterizar los factores biolgicos, fsicos y qumicos (medicamentos) que puedan intervenir durante el descanso.

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Objetivo: B.M referir presentar un patrn del sueo ptimo, evidenciando sentir un descanso fsico y mental en un plazo de cinco das. Intervenciones: - Determinar el esquema de sueo/vigilia de la paciente. - Luego del plazo estipulado, evaluar si B.M. manifiesta presentar descanso fsico y mental, adems de un patrn de sueo adecuado.

3. Ansiedad R/C retraso en su traslado y resolucin quirrgica M/P verbalizacin de la paciente. Objetivos e intervenciones Objetivo: B.M mostrar afrontamiento del problema en un plazo de 1 da. Intervenciones: - Apoyo espiritual y emocional. - Fomentar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos. Objetivo: B.M presentar disminucin del nivel de ansiedad en un plazo de 4 das. Intervenciones: Escucha activa Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que ha de experimentar durante el procedimiento. Proporcionar informacin objetiva respecto al traslado, diagnstico, tratamiento y pronstico. Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

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Evaluacin

Dg: Riesgo de deterioro de la permeabilidad de la va Totalmente area M/P obstruccin extrnseca de la va area logrado (bocio multinodular normofuncional) Obj: B.M mantendr una permeabilidad adecuada de las vas areas. Segn estructura: El entorno fsico es adecuado y existen los recursos para que la paciente mantenga la permeabilidad de la va area. Segn proceso: Las intervenciones planteadas se realizaron en los plazos y horarios estipulados. Segn resultado: Paciente mantuvo una adecuada permeabilidad de la va area.

Parcialmente logrado

No logrado

Dg: Riesgo de deterioro de la permeabilidad de la va Totalmente area M/P obstruccin extrnseca de la va area logrado (bocio multinodular normofuncional) Obj: B.M se someter a intervencin quirrgica para la extraccin de masa bilateral en cuello en un plazo de 1 semana. Segn estructura: Existen los recursos necesarios para la realizacin de la intervencin quirrgica de la paciente. Segn proceso: La gestin para resolucin quirrgica con los proveedores de atencin sanitaria fue realizada a la brevedad. Segn resultado: La paciente fue intervenida quirrgicamente en el plazo estipulado.

Parcialmente logrado

No logrado

Dg: Deterioro del patrn de sueo R/C constantes Totalmente ruidos durante la noche en la habitacin e logrado interrupciones M/P dificultad para conciliar el sueo y verbalizacin de la paciente. Obj: B.M lograr tener un sueo ininterrumpido en un plazo de dos das. Segn estructura: los factores biolgicos, fsicos y

Parcialmente logrado

No logrado

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qumicos que puedan intervenir durante el descanso de la paciente fueron identificados y regulados. Segn proceso: La gestin de un ambiente propicio para el descanso de la paciente fue efectiva. Segn resultado: La paciente logr tener un sueo ininterrumpido en el plazo estipulado.

Dg: Deterioro del patrn de sueo R/C constantes Totalmente ruidos durante la noche en la habitacin e logrado interrupciones M/P dificultad para conciliar el sueo y verbalizacin de la paciente. Obj: B.M referir presentar un patrn del sueo ptimo, evidenciando sentir un descanso fsico y mental en un plazo de cinco das. Segn estructura: el mecanismo para valorar el esquema de sueo/vigilia de la paciente y el descanso fsico y mental de la paciente fueron los adecuados. Segn proceso: La valoracin de la evolucin del patrn de sueo de la paciente es realizada oportunamente. Segn resultado: La paciente evidencia un descanso fsico y mental en el plazo estipulado.

Parcialmente logrado

No logrado

Dg: Ansiedad R/C retraso en su traslado y resolucin Totalmente quirrgica M/P verbalizacin de la paciente. logrado Obj: B.M mostrar afrontamiento del problema en un plazo de 1 da. Segn estructura: El ambiente es propicio para que la paciente pueda manifestar sus sentimientos, percepciones y miedos. Segn proceso: El apoyo emocional y espiritual fueron proporcionados en el momento adecuado. Segn resultado: La paciente conoce, acepta y afronta su situacin en el plazo estipulado.

Parcialmente logrado

No logrado

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Dg: Ansiedad R/C retraso en su traslado y resolucin Totalmente quirrgica M/P verbalizacin de la paciente. logrado Obj: B.M presentar disminucin del nivel de ansiedad en un plazo de 4 das. Segn estructura: El mecanismo de evaluacin de los cambios en el nivel de ansiedad de la paciente fue el adecuado. Segn proceso: La informacin otorgada fue objetiva, completa y entregada de manera oportuna a la placiente. Segn resultado: La paciente disminuye sus niveles de ansiedad en el plazo estipulado.

Parcialmente logrado

No logrado

ANEXO 1: Visita de Enfermera

Fecha: 17/04/2014 Hora: 10:00 a.m Paciente en buenas condiciones generales; vigil, consciente, lucida y orientada en tiempo y espacio. Tranquila y con buena disposicin. Paciente refiere no tener molestia o dolor. Agrega sentirse impaciente por su traslado clnico. HMD estable, Normotensa, normocrdica, afebril y eupneica con FiO2 ambiental. Metablicamente estable y sin requerimiento de insulina. Se encuentra con reposo relativo en posicin fowler. Buena tolerancia a rgimen liviano, hiposdico y diabtico. Sin problemas en masticacin y deglucin. Piel y mucosas indemnes, hidratadas, rosadas y tibias al tacto. Posee antigua cicatriz en parte anterior de muslo derecho por mordida de perro. En abdomen se observan antiguas cicatrices de apendicectoma y colecistectoma. Zona sacra sin lesiones. Al examen fsico se observa en la regin cervical baja una masa bilateral levemente depresible. Indolora a la palpacin. Diuresis (+), indolora, espontanea, de coloracin y consistencia normal. Deposiciones (+), de coloracin y consistencia normal. Pendiente traslado a HCUCH para resolucin quirrgica.

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Bibliografa
Escuela de Enfermera Universidad de Chile. (2012). Manual de PAE I. INTA. (s.f.). Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA). Recuperado el 18 de Abril de 2014, de http://www.inta.cl/material_educativo/cd/3GuiAli.pdf SENAMA. (2005). Instituto del Envejecimiento. Recuperado el 18 de Abril de 2014, de http://www.institutodelenvejecimiento.cl/PDF/ACTIVOS/alimentacion/Nutricion_y_Cuidados_del _Adulto_Mayor_2005.pdf

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