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CASOSCLNICOS

Cmo actuar ante una UPP de taln

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l taln es una de las localizaciones donde con ms frecuencia se desarrollan las lceras por presin (UPP), junto con la zona de sacro y los trocnteres. Es imprescindible iniciar la prevencin de la UPP de taln al ingreso del paciente con riesgo a desarrollarla. Una vez establecida la UPP, sta va a acarrear mltiples cargas: al paciente, al profesional y al sistema de salud. Es preciso realizar el desbridamiento de la escara, sin el cual ser imposible su evolucin hacia la cicatrizacin. En cuanto al desbridamiento cortante en el taln, lo realizaremos siempre con criterio y mucha precaucin, por la proximidad del calcneo y tendn Aquileo. Palabras clave: UPP, prevencin, escara, desbridamiento.

lugar para tratar la lcera en el caso de pacientes en los que a pesar de aplicar medidas de prevencin, la desarrollan inevitablemente. Una vez establecida la UPP, sta va a acarrear mltiples cargas: al paciente, con disminucin de la calidad de vida, riesgo de infeccin, dolor etc., al profesional, con mayor responsabilidad y sobrecarga de trabajo y al sistema de salud porque supone mayores costos econmicos.

Objetivos
Procurar una correcta atencin de enfermera y abordaje a los pacientes de riesgo de desarrollar UPP y pacientes que presentan UPP de taln. Elaborar (un plan de tratamiento una vez establecida la UPP de taln, segn sus caractersticas morfolgicas) gua de actuacin clnica en las UPP de taln.

Introduccin
B. Fornes Pujalte. Enfermera Unidad de Enfermera Dermatolgica, CHGUV. P. Dez Fornes. Enfermera. Correspondencia: fornes_beg@gva.es

El taln es una de las localizaciones donde con ms frecuencia se desarrollan las lceras por presin (UPP), junto con la zona de sacro y los trocnteres. Una de nuestras funciones como profesionales de la salud, y quizs la ms importante es la del cuidado y seguridad del paciente, y esto es lo que hay que hacer, cuidar, para en primer lugar evitar la aparicin de las UPP, y en segundo

Procedimiento
La prevencin es la intervencin ms importante, tanto para evitar la UPP, como para lograr su curacin una vez instaurada y tambin procurar que no evolucione hacia un III y IV grado. La prevencin consistir en: Realizar una valoracin de riesgo de desarrollar UPP al ingreso, para aplicar las medidas de prevencin.

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Inspeccin diaria de los talones e hidratacin de la piel. Existen productos con probada efectividad en la prevencin de UPP 2, y como complemento a otras medidas de prevencin, como son los cidos grasos hiperoxigenados (AGH) cada 12/24 horas. No debemos esperar a aplicarlos cuando ya aparece el eritema o UPP I grado. Aplicacin de taloneras de espuma de poliuretano para reducir la presin, hay estudios que demuestran la efectividad de dichas taloneras para prevenir UPP de taln 3. Colocacin de cojn debajo de las pantorrillas para elevar los talones junto con cambios posturales. Sujetaremos la talonera de forma suave, sin comprimir, con venda tubular. Si vendamos ser sin comprimir, para evitar nuevas UPP en antepi. Si se protegen los talones con vendas de algodn, se deben de cambiar a diario, es preferible evitar este tipo de vendajes, pues el algodn se apelmaza rpidamente y no cumple la funcin de reducir las presiones. Por mucha proteccin que pongamos, el primer criterio de prevencin es la observacin diaria del estado de la piel. En pacientes de alto riego a parte de las medidas locales se aplicarn colchones de alivio de la presin de altas prestaciones (aire alterno).

Si aparece una UPP a pesar de las medidas de prevencin, sabemos que hay un 5% que son inevitables, esto suele ocurrir en los diez primeras das de ingreso. El tratamiento ser distinto segn el grado de la UPP, pero seguir siendo prioritario reducir y aliviar la presin en todos los casos. A continuacin se muestran distintos casos de UPP de taln y su correspondiente intervencin, segn las caractersticas de cada lcera. La fotografa n 1, se trata de una lcera por presin grado I (eritema en piel intacta que no palidece al retirar el estmulo de la presin). Est indicada la aplicacin de AGH cada 8-12 horas, con la consecuente vigilancia diaria y las medidas de prevencin antes comentadas. La fotografa n 2, se trata de una UPP de II grado con flictena seroso. Aplicacin de productos secantes como la eosina acuosa 2%, o astringentes como el sulfato de cobre al 1x1000 en fomentos durante 10 minutos, dos veces al da. Si la flictena es grande se puede drenar su contenido mediante puncin, sin retirar la piel. Las UPP II grado (foto 3), con flictena serohemorrgica, ya seca. No precisa desbridamientos puesto que no hay necrosis. Vigilancia e hidratacin, dejando que la costra caiga poco a poco. La UPP de II grado con gran flictena. Tras su desbridamiento (foto 4), no se observa necrosis, >>>
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hay prdida de epidermis y dermis, estar indicada la aplicacin de cido hialurnico y apsitos de espuma, hidrocoloides o hidrofibra segn cantidad de exudado. En la fotografa n 5 nos encontramos ante una lcera de grado II, pero tras desbridar la flictena vemos la necrosis. Hay afectacin de tejido subcutneo, consideraremos pues la lcera de III grado. No se puede hacer desbridamiento cortante, al no estar delimitada la necrosis. Se har desbridamiento enzimtico y autoltico, utilizando enzimas proteolticos como la colagenasa, tripsina, quimotripsina; cura en ambiente hmedo con hidrogeles, hidrofibras, alginatos, apsitos de espuma. En la fotografa n 6 nos encontramos con una lcera grado III, con necrosis no delimitada. Comenzaremos con desbridamiento enzimtico y autoltico. Aplicacin de enzimas proteolticos y/o hidrogeles con apsito de espuma/hidrocoloide/hidrofibra, aplicando protectores cutneos para mantener la piel perilesional seca e ntegra; eosina acuosa en caso de maceracin de la piel periulceral. En las UPP de III grado con necrosis seca (foto 7). No se puede hacer desbridamiento cortante, s incisiones con bistur, desbridamiento enzimtico y/o autoltico. Las lcera de III grado con escara hmeda (foto 8). En este caso podemos hacer un desbridamiento

cortante con pinzas y bistur, realizndolo por capas, en varias sesiones y evitando producir sangrado. Aplicamos al mismo tiempo desbridamiento enzimtico y/o autoltico. Las UPP III grado tras desbridamiento cortante de escara hmeda (foto 9) aplicamos el mismo tratamiento que en el caso anterior. En los casos mas graves cuando nos encontramos con una UPP grado III, con necrosis, celulitis y exudado purulento en su borde superior (foto 10). Se intentar realizar desbridamiento cortante, limpieza y toma para cultivo por aspiracin transcutnea. Aplicacin de hidrogel y apsito de plata hasta la desaparicin de los signos de infeccin/colonizacin. Tambin estaran indicados geles coloidales hidroactivos antimicrobianos. Administracin de antibioterapia oral por facultativo por la presencia de celulitis y posterior confirmacin por antibiograma. En las UPP grado III con 90% tejido de granulacin y 10% tejido esfacelado (foto 11). Se realiza desbridamiento cortante con pinza tijera o bistur de los esfacelos. Aplicacin de cido hialurnico y enzimas proteolticos, o bien hidrogel con polvos de colgeno y cubrir con apsitos de alginato, hidrofibra, espuma o hidrocoloide segn cantidad de exudado. Las UPP IV grado con necrosis seca (foto 12). Realizar incisiones con bistur y desbridamiento enzimtico y autoltico. Una vez humedecida la

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escara procederemos con cuidado a efectuar desbridamiento cortante. Pero en las UPP de grado IV, 100% tejido esfacelado (foto 13). Realizaremos desbridamiento cortante cuidadoso por la proximidad del calcneo y tendn Aquileo, se iran retirando los esfacelos que se vayan soltando. Aplicacin de enzimas proteolticos, slos o en combinacin con hidrogeles, geles coloidales hidroactivos y descontaminantes, cubriendo con apsitos de alginato, de espuma, de hidrofibra.

Conclusiones
Es imprescindible iniciar la prevencin de la UPP de taln al ingreso en todos en los que se detecta una valoracin de riesgo de UPP elevada o media. Sujetaremos la talonera de forma suave, sin comprimir, con venda tubular. Si vendamos ser sin comprimir, para evitar nuevas UPP en antepi (foto 14). Evitar vendajes de algodn, pues este tipo de vendajes se apelmaza rpidamente y no cumple la funcin de reducir las presiones (foto 15). En cuanto al desbridamiento de la UPP, la escara no protege (como se lee en foros sobre cicatrizacin de lceras), si no que alarga en el tiempo el proceso de cicatrizacin, siendo causa del desarrollo de un proceso infeccioso.

Es imprescindible realizar el desbridamiento de la escara, sin el cual ser imposible su evolucin hacia la cicatrizacin. Hay que diferenciar bien lo que es una escara y lo que es una flictena hemorrgica seca. Si a veces nos cuesta discernirlo a simple vista, realizaremos un desbridamiento enzimtico/autoltico y valoraremos en unos das su evolucin, la escara seca cambiar a hmeda y entonces ya es apta para proceder con el desbridamiento cortante. Acortaremos con esta medida el tiempo de tratamiento. Lo mismo haremos con la UPP del paciente diabtico y con isquemia leve. Slo evitaremos desbridamientos ante isquemia grave, derivando al paciente a ciruga vascular para revascularizacin y/o amputacin. No es preciso esperar a realizar el desbridamiento de taln cuando la escara flucta o presenta inflamacin perilesional/supuracin, es mejor empezar cuanto antes con desbridamiento enzimtico y autoltico, seguido de desbridamiento cortante. En cuanto al desbridamiento cortante en el taln, lo realizaremos siempre con criterio y mucha precaucin, por la proximidad del calcneo, realizando incisiones, desbridando la escara hmeda por capas y en sucesivas sesiones, retirando los esfacelos poco a poco.

Bibliografa:
1 www.chguv.org. Unidad de enfermera dermatolgica, lceras y heridas lceras por presin, prevencin, en lnea. 2 Torra, J.E.; Rueda, J.; Segovia, T. y Bermejo, M. Aplicacin tpica de un compuesto de cidos grasos hiperoxigenados: efectos preventivos y curativos en lceras por presin. Rev ROL Enferm. 2003; 26 (1): 54-61 3 Torra i Bou, J.E.; Rueda Lpez, J. y Camaes G et al. lceras por presin en los talones. Estudio comparativo entre el vendaje protector de talones y un apsito hidrocelular con forma especial para los talones. ROL 2002; 25 (5): 51-56 4 www.anedidic.org Protocolo: Proteccin piel perilesional, en lnea. 5 www.anedidic.org Protocolo: Cuidado de las UPP. 6 www.anedidic.org: Protocolo: Gua de prctica clnica en prevencin de UPP.

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