PARTE QUINTA:LESIONOLOGIA

Parte Quinta LESIONOLOGIA

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CAPITULO 25 TRAUMATOLOGIA
Traumatismo es un efecto violento, agresivo y sbito-sea instantneo, persistente o progresivo- de un agente mecnico- generalmente externo- que obra sobre los rganos, sistemas o tejidos del cuerpo viviente, con intensidad suficiente apara [1] vulnerar su resistencia, daando o no, la integridad de los mismos. El traumatismo puede resultar de un objeto en movimiento que de forma brusca e inmediata con ms o menos potencia es capaz de romper la cohesin de los tejidos del cuerpo humano, que al ofrecer resistencia, sufre el impacto. Por ello en medicina legal nos interesa identificar el objeto, las caractersticas, el tipo de arma. De qu poca data el traumatismo. Si fue causado cuando el individuo estaba vivo o muerto. O bien si las heridas fueron causadas por la propia vctima. Si estamos en presencia de una lesin intencional, accidental o auto inferida. Investigar cul ha sido el agente causal y el mecanismo de produccin. La data de la lesin. Determinar la gravedad, tiempo de curacin e incapacidad laboral. La solucin de continuidad en la cubierta cutnea, diferencia los traumatismos de las heridas. Una gran clasificacin indica que pueden ser: 1. Traumatismo en los tejidos blandos 2. Traumatismo en las extremidades 3. Traumatismo en el crneo y cara 4. Traumatismo en la columna vertebral 5. Traumatismo en el trax 6. Traumatismo en el abdomen 1. TRAUMATISMO EN LOS TEJIDOS BLANDOS La contusin es una lesin traumtica producida sobre los tejidos superficiales y profundos, con manifestaciones macroscpicas o no, pero siempre con signos [2] microscpicos objetivables, si se hiciese estudio. Un Traumatismo cerrado o contusin es un tipo de lesin fsica no penetrante sobre el cuerpo (no producen solucin de continuidad en la cubierta cutnea), causada por la accin de objetos duros, de superficie obtusa o roma, que actan sobre el organismo por intermedio de una fuerza ms o menos considerable. Hay un Periodo de Estupor, el tiempo en el que acta la conmocin perifrica, sin dolor y luego un Periodo Inflamatorio, aparece el dolor y comienzan los mecanismos de reparacin o cicatrizacin. Los efectos de un golpe contuso varan segn la fuerza y energa aplicada sobre los tejidos del organismo, pueden darse desde una lesin superficial, una equimosis,
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Alejandro Basile. Lesiones. Aspectos medico legales. Ed. Universidad. Buenos Aires. 1994:87 Blanca Prez P. y Manuel Garca B. Manual de valoracin del dao corporal. (8 ed.) Editorial Comares. Granada 1998:113

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hematomas, hasta lesiones sobre rganos y vsceras que pueden comprometer la vida del sujeto, como una fractura. Se clasifican por su importancia en: Contusin simple: es la agresin en su grado mnimo provocando un enrojecimiento de la piel, sin mayores complicaciones. P. ej.: un sopapo o bien una contusin mnima aunque persistente, puede dar lugar a escaldaduras con flictenas, a veces 3 desprendimiento epitelial. P. ej.: roce del calzado ajustado en el taln [ ]. Tambin, se puede denominar: Excoriacin, abrasin, rozadura. Tiempo medio de curacin: 8 das. Incapacidad: no la produce. Primer grado o equimosis: es la rotura de pequeos vasos que da lugar a cmulos de sangre (cardenal) (moratones) (manchas sanguneas) que se sitan en la dermis por extravasacin sangunea en el foco de la contusin. Segundo grado o hematoma: El Traumatismo es mayor. La sangre, extravasada en mayor cantidad, se acumula en el tejido celular subcutneo, que est delimitada por la disposicin de los planos anatmicos (Hematomas) (chichn). Se diferencian dos tipos de hematomas: Hematoma externo. Hematoma interno. Pueden acumular tanta cantidad de sangre extravasada, que llegan a condicionar una peligrosa disminucin del volumen sanguneo circulante (hipovolemia) hasta abocar a un estado de shock. Tercer grado: La Zona Central de necrosis es tan grande, que va a evolucionar a una Herida, con muerte de los tejidos profundos. La piel o la mucosa est daada. Pasa por distintos colores, de blanco plido a gris, y a negro, para dejar los tejidos al descubierto. Los traumatismos abiertos o heridas. Son aquellos en los que se ha producido una solucin de continuidad en la cubierta cutnea, una herida que deja ver los tejidos subyacentes. Las Heridas se pueden clasificar segn varios criterios: Segn la direccin de la Herida, con respecto al eje seo ms cercano: Longitudinales; en la misma direccin Transversales; con 90 con respecto al eje seo. Oblicuas Espiroideas Segn la Profundidad de la Herida: Araazo- Rasguo. Herida lineal superficial que solo afecta a Epidermis, dejando al descubierto la Dermis. Desolladura- Herida superficial en toda la piel, con prdida de Epidermis, dejando Dermis al descubierto. Superficial- Herida que llega hasta subcutneo o Fascia superficial. Afecta a Dermis y Epidermis. Profundas- Llegan ms all de Subcutneo o Fascia superficial. Penetrante- Se dice de aquellas heridas que llegan a una cavidad natural. Perforante- Cuando afecta a un rgano hueco.
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Alejandro Basile. Lesiones. Aspectos medico legales. Ed. Universidad. Bs. As. 1994:88

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Por empalamiento- Por penetracin de objetos a travs de aberturas naturales. Segn la forma de la Herida: Lineal Arqueada Angulosa (suma de lneas formando ngulos) Estrelladas (lneas en ngulos que tienden a cerrarse) Puntiformes Crateriformes (agujero con bordes hacia fuera) Irregulares Pedunculadas o en Scalp (un trozo de piel se arranca y solo queda unido al resto de piel por un istmo, como un colgajo. Prdida de Sustancia Segn el mecanismo que las ha producido: Punzante, por objetos con punta. Incisas, por objetos cortante, como cuchillos o navajas. Contusas, por objetos romos. Inciso-Contusas Por Arrancamiento, con prdida de piel Mordedura, por dientes. Por arma de fuego. Hay que hacer una distincin entre las armas de pequeo calibre con can rayado (pistolas y fusiles) que disparan proyectiles y depende del rgano que afecte, y las de can no rayado (escopetas) con perdigones que daan ms por su accin explosiva. 2. TRAUMATISMO EN LAS EXTREMIDADES Esguinces Torcedura o distensin de una articulacin, separacin momentnea de las superficies articulares que produce un estiramiento de los ligamentos (a veces ruptura) generalmente despus de efectuar un movimiento forzado (torcedura) de la articulacin en un sentido determinado, sin llegar al grado de luxacin. La primera causa son los accidentes casuales (cadas). Despus los accidentes de trnsito y en tercer lugar las agresiones. En cualquier caso causa incapacidad, por ejemplo. En el Esguince atloidoaxoideos: Lesin de columna cervical, poco frecuente. Tiempo medio de curacin: 30 das. Incapacidad laboral: 30 das. Esguince leve de mueca: Tiempo de curacin: 10 das. Esguince grave mueca, Tiempo de curacin y de incapacidad laboral: 100 das. Esguince de columna lumbar. Tiempo de curacin: 40 das. Tiempo de incapacidad: 30 das. Esguince de los dedos de las manos. Tiempo de curacin: 10 das. Incapacidad: 10 das, por el uso de la frula. Esguince de rodilla. Los leves son susceptibles de tratamiento con inmovilizacin. Tiempo de curacin: 40 das; pero los graves requieren intervencin quirrgica. Tiempo de curacin e incapacidad laboral: 120 das. Esguince de tobillo, si es leve. Tiempo de curacin: 15 das. Tiempo de incapacidad: 10 das. El 15% de los

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esguinces son graves. Tiempo medio de curacin: 50 das. Hospitalizacin: 4 das. 4 Incapacidad: 40 das [ ]. Luxacin Separacin mantenida de las superficies articulares, es decir, que la articulacin ha quedado desmontada. El mecanismo de produccin puede ser tanto por una cada o impacto (mecanismos directo) como por un estiramiento forzado (mecanismo indirecto). Es una dislocacin que suele tomar el nombre del hueso ms distal de la nueva regin que ocupa el hueso luxado (infraglenoidea, infracotilidea) o bien de la articulacin luxada (del codo, de la cadera). Luxacin del codo. Tiempo de curacin: 60 das. Tiempo de incapacidad: 40 das. Luxacion coxo femoral. La edad y el tipo de la contusin hacen variar los tiempos. 5 Tiempo habitual de curacin e incapacidad: 20 a 180 das [ ]. Luxacin del tobillo. 6 Tiempo de curacin e incapacidad laboral: 40 das [ ]. Fracturas Prdida de continuidad de un tejido seo a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso. Abarca desde una pequea fisura hasta la rotura total del hueso con desplazamiento de los dos extremos de la fractura del hueso. Hay una gran variabilidad en los tiempos de curacin de una fractura. Las fracturas pueden ser abiertas o cerradas. Fracturas cerradas. (Fractura compuesta) L la piel no ha sido daada, no hay comunicacin con el exterior del organismo. Fracturas abiertas. (Fractura simple) Se puede observar el hueso fracturado a simple vista. Se produce un Traumatismo directo, cuando la fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumtico. Y el Traumatismo indirecto, cuando la fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el agente traumtico. Por ejemplo: fractura del codo por una cada sobre las palmas de las manos. Los huesos largos se pueden dividir anatmicamente en tres partes 7 principales: la difisis, las epfisis y las metfisis [ ]. Las fracturas Epifisarias que afectan a la superficie articular, son fracturas articulares y, las otras que no se ve afectada la articulacin son extraarticulares. Las fracturas Diafisarias pueden afectar a los tercios superior, medio o inferior. Y las Metafisarias, pueden ser de las metfisis superior o inferior del hueso.
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. . 7.

Blanca Prez P. y Manuel Garca B. Manual de valoracin del dao corporal. (8 ed.) Editorial Comares. Granada 1998:161-164 Blanca Prez P. y Manuel Garca B. Manual de valoracin del dao corporal. (8 ed.) Editorial Comares. Granada 1998:212 Blanca Prez P. y Manuel Garca B. Manual de valoracin Ob. Cit. 1998:215 La difisis es la parte ms extensa del hueso, que corresponde a su zona media. Las epfisis son los dos extremos, ms gruesos, en los que se encuentran las superficies articulares del hueso. En ellas se insertan gran cantidad de ligamentos y tendones, que refuerzan la articulacin. Las metfisis son unas pequeas zonas rectangulares comprendidas entre las epfisis y la difisis

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Segn el trazo de la fractura Transversales: la lnea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso. Oblicuas: la lnea de fractura forma un ngulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso. Longitudinales: la lnea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso. En ala de mariposa: existen dos lneas de fractura oblicuas, que forman ngulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular. Conminutas: hay mltiples lneas de fractura, con formacin de numerosos fragmentos seos. 2.3.1. Fractura de cubito. Hueso par, largo y simtrico situado en la cara interna del antebrazo. Puede haber fracturas en la difisis, o cuerpo del hueso y en la epfisis, cabeza o extremo del hueso. No es posible establecer criterios generales, se debe hacer en relacin a cada una de las fracturas. En la fractura de cubito a nivel de olecraneon. Tiempo de curacin: 120 das. Fractura de cubito a nivel de la coronoides. Incapacidad y curacin: 45 das. De cubito a nivel de epfisis inferior. Tiempo de curacin e incapacidad: 70 das. Fractura a nivel de cubito a nivel difisis. Curacin: 120 das. Hospitalizacin: 15 das. Incapacidad: 120 das. Rehabilitacin: 30 das. Fractura del escafoides tarsiano de la mueca. Tiempo de 8 curacin e incapacidad: 60 das [ ]. 2.3.2. Fractura de las falanges, hay tres falanges para cada dedo. Generalmente se denomina falange distal a la que corresponde a la ua o tercera falange. Tiempo medio de curacin e incapacidad: 40 das. Fractura de la falange del pie. Tiempo medio de curacin para una falange: 20 das y 15 das de incapacidad. Dos o ms [9] falanges, tiempo de curacin: 60 das y 40 das de incapacidad. . 2.3.3. Fractura de astrgalo. (Forma parte intermedia en las articulaciones del pie) Si es una fractura sin desplazamiento de segmentos seos. Tiempo de curacin e incapacidad: 90 das. Para el deporte: 180 das. Si hay separacin de segmentos. Tiempo de curacin e incapacidad: 180 das. Deportes que impliquen pie: 360 das. [10] . 2.3.4. Fractura de atlas, la primera vrtebra cervical. Fractura leve: Curacin 140 das. Incapacidad laboral 230 das. Fracturas graves, que pueden suponer parlisis de amos miembros superiores. Curacin: 360 das. Incapacidad: 500 das [11] . 2.3.5. Fractura de calcneo, hueso fundamental en la articulacin del pie . Generalmente accidentes de trabajo. Curacin: 70 das. Rehabilitacin: 100 das. [12] Incapacidad laboral: 170 das . 2.3.6. Fractura de clavcula, interviene en la mecnica del hombro, articulado con el esternn y el omoplato. Pueden ser del tercio externo, medio o interno de la
Blanca Prez P. y Manuel Garca B. Manual de valoracin Blanca Prez P. y Manuel Garca B. Manual de valoracin 10 . Blanca Prez P. y Manuel Garca B. Manual de valoracin 11 . Blanca Prez P. y Manuel Garca B. Manual de valoracin 12 . Blanca Prez P. y Manuel Garca B. Manual de valoracin
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Ob. Cit. 1998:139-140 Ob. Cit. 1998:170 Ob. Cit. 1998:139-140 Ob. Cit. 1998:141-142 Ob. Cit. 1998:143-144

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clavcula. Fractura de tercio externo puede afectar o no al ligamento. (Clasificacin I y II de Neer) Las del tercio medio, las ms frecuentes (75%) Tiempo de curacin: 80 das. Incapacidad laboral: 100 das. Pero tambin puede haber secuelas y [13]. complicaciones. 2.3.7. Fractura de coxis, parte, mas distal de la columna vertebral. Tiempo de [14] curacin e incapacidad: 70 das. Pueden quedar secuelas: algias. . 2.3.8. Fractura de costilla. Curacin e invalidez: 60 das.
[15]

2.3.9. Fractura del fmur, hueso largo que conforma el muslo. Fractura de cabeza de fmur. Tiempo de curacin e incapacidad: 120 das. Para deportes: 270 das. Fractura transcervical del fmur. Curacin: 150 das. Fractura de difisis femoral. Curacin e incapacidad: 120 das. Deportes: 250 das. Fractura extremidad inferior [16] del fmur. Tiempo curacin e incapacidad: 200 das. Deporte: 300 das . 2.3.10. Fractura del humero. Hueso largo del brazo, articulado por el omoplato arriba y abajo con el cubito y radio. Fracturas de la difisis (extremidad superior). Tiempo de curacin e incapacidad: 130 das. Fracturas diafisiarias. Tiempo de curacin.. 110 das. Hospitalizacin: 4 das. Tiempo de incapacidad: 90 das. De la extremidad inferior, generalmente son complejas, se cita hasta 20 tipos de fracturas. Tiempo de curacin e incapacidad: 150 das. Hospitalizacin: 14 das. Rehabilitacin: variable. Fracturas complejas: 220 das de curacin e incapacidad [17] . 2.3.11. Fractura de rotula. Articulacin de la rodilla. Fractura simple. Tiempo de curacin e incapacidad: 100 das. Fractura compleja. Tiempo de curacin e incapacidad: 200 das. Hospitalizacin: 30 das. 3. TRAUMATISMO EN EL CRNEO Y CARA El crneo es una estructura sea, recubierta por cuero cabelludo, con un contenido compuesto por meninges, encfalo, lquido cefalorraqudeo y sangre. La bveda craneal descansa sobre la denominada base del crneo, de superficie irregular, lo que provoca con frecuencia lesiones por mecanismos de aceleracindesaceleracin. Contiene, adems del encfalo, rganos sensitivos muy importantes como los ojos y los odos. En el encfalo distinguimos cerebro, cerebelo y tronco de encfalo. El cerebro est dividido en dos hemisferios, los cuales estn separados por un repliegue de la duramadre, la hoz del cerebro. Los traumatismos de la cara pueden tener importancia tanto si implican lesiones en la boca-nariz, por su implicacin en la funcin respiratoria, como si implican a rganos propios de los sentidos. Y son especialmente importantes, ya que la intensidad del golpe puede afectar al sistema nervioso central.

. . 15 . 16 . 17 .
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Blanca Prez P. y Manuel Garca B. Manual de valoracin Blanca Prez P. y Manuel Garca B. Manual de valoracin Blanca Prez P. y Manuel Garca B. Manual de valoracin Blanca Prez P. y Manuel Garca B. Manual de valoracin Blanca Prez P. y Manuel Garca B. Manual de valoracin

Ob. Cit. 1998:143-144 Ob. Cit. 1998:146-147 Ob. Cit. 1998:147-148 Ob. Cit. 1998:170-174 Ob. Cit. 1998:177-180

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3.1. Fracturas en cara. Fractura de malar o pmulo. No frecuente. Tratamiento quirrgico. Los lmites de tiempo de curacin: 30 a 200 das. Fractura de maxilar inferior. Fractura frecuente. Tiempo de curacin: 120 das. Incapacidad laboral: 90 das. Fractura de maxilar superior. Suelen ser fracturas asociadas o complejas. Tiempo de curacin: 130 das. Incapacidad laboral: 90 das [18] . 3.2. Fracturas que afectan a la cabeza (Craneales) Las fracturas craneales simples, no penetrantes, de frontal, occipital, parietal o temporal. Tiempo medio de curacin: 40 das. Incapacidad: 30 das. Fracturas penetrantes con separacin o prdida de fragmentos seos de frontal, occipital, parietal o temporal. Tiempo hospitalizacin: 30 das. Tiempo de curacin e incapacidad: 90 das. Fracturas esfenoidales con fragmentacin: Curacin e incapacidad: 120 das. Tiempo hospitalizacin: 30 das. Fracturas de base de crneo, simples y menos complicadas: Curacin e incapacidad: 90 das. Las complejas y graves. Tiempo de curacin e incapacidad: 360 das. Hospitalizacin: 150 dias. Con posibilidad de [19]. secuelas 3.2.1. Lesiones epicraneales. Lesiones de las partes blandas epicraneales no revisten casi nunca gran importancia, sobre todo si se comparan con la potencial gravedad de una lesin enceflico concomitante. Pueden ser clasificadas en: Heridas. Heridas propiamente dicha. Avulsiones del cuero cabelludo Contusin Concusin: No hay manifestaciones o signos exteriores de traumatismos, pero hay una prdida postraumtica temporal de la conciencia. Hematomas Hematomas Subgaleales Hematoma Subperiosticos [20] Los hematomas subgaleales son frecuentes. Generalmente son blandos a la palpacin y slo excepcionalmente requieren ciruga. No deben puncionarse, como norma general, ya que la puncin conlleva riesgo de infeccin.

. Blanca Prez P. y Manuel Garca B. Manual de valoracin Ob. Cit. 1998:181-183 . Blanca Prez P. y Manuel Garca B. Manual de valoracin Ob. Cit. 1998:157-159 20. Vaquero Crespo, J. Neurologa Quirrgica, Vol.II, Ed. Alpe, Madrid 1988:325
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3.2.2. Fracturas y contusiones del crneo En los traumatismos craneales podemos encontrar: Traumatismos cerrados, con heridas en escalp, la piel se desplaza con cierta facilidad sobre la superficie del crneo. Fracturas y contusiones del crneo. Los TCE, uno de los problemas ms importantes por su incidencia de muerte. Un 20 % son de causa laboral, suicidios o agresiones. Un 60 a 70 % son lesiones en accidentes de trnsito. [21] . "Es clsica la divisin de los traumatismos craneoenceflicos en abiertos y cerrados. En esta clasificacin, se entiende como traumatismo abierto aquel en el cual se llega a producir la apertura traumtica de la duramadre. Esta eventualidad (la rotura de la duramadre) no slo indica un traumatismo grave por su importancia, sino que conlleva un importante riesgo de infeccin secundaria y de aparicin de epilepsia postraumtica." Y una clasificacin didctica de los traumatismos [22] craneoenceflicos podra ser:" 3.3. Traumatismos craneoenceflicos La fractura del crneo supone la interrupcin anatmica de la envoltura sea del encfalo como consecuencia de una agresin mecnica. Los traumatismos craneoenceflicos encfalocraneanos constituyen un grupo complejo, por cuanto pueden producirse lesiones de estructuras muy diversas y de desigual importancia. En general, la gravedad del traumatismo est en relacin directa con el grado de lesin enceflica. La lesin de los tegumentos, del crneo o de las meninges importa, casi exclusivamente, por lo que pueda significar como riesgo adicional para el cerebro (laceracin o compresin por fragmentos seos, compresin por hemorragia extra o subdural, infeccin propagada, etc.). La ndole y la gravedad relativa de estas lesiones dependern de varios factores: el primero es la estructura anatmica y las caractersticas "fsicas" de la cabeza; el segundo es la naturaleza del agente traumtico; el tercero, la velocidad con la cual entren en contacto la cabeza y el agente traumtico y la direccin (perpendicular, tangencial, etc.) del golpe. Por eso para comprender los efectos de un trauma, y poder por consiguiente deducir lo que est pasando en cada caso particular, 23 debemos antes que nada estudiar esos factores [ ]. Hay dos tipos de mecanismos para el trauma, la colisin o traumatismo directo, en el cual, actan como formas lesivas la energa cintica y la deformante fuerzas estticas (compresivas) y fuerzas dinmicas (fuerzas de inercia). Y el traumatismo indirecto en el que no existe contacto previo, cabeza/objeto agresor, siendo las 24 fuerzas lesivas la aceleracin angular pura y la hiperpresin transmitida pura [ ].

. Blanca Prez P. y Manuel Garca B. Manual de valoracin Ob. Cit. 1998:231. Vaquero Crespo, J. Neurologa Quirrgica, Vol. II, Ed. Alpe, Madrid 1988:323 23. Christensen, J.C. Y Burry C.R.(1970): Traumatismos encefalocraneanos. En Michans, J.R. y cols. (Eds) Patologa Quirrgica. Tomo I. Buenos Aires. Ateneo. Cap. 18 pg.342 24. Ostabal Artigas MI, Sanz Sebastin C. Epidemiologa, complicaciones y secuelas en el TCE. Rev Esp Neurol 1995; 10: 2025.
21 22.

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3.4. Clasificacin general de los TCE (Traumatismos Crneo Enceflicos) Clasificacin en funcin de criterios clnicos Traumatismo craneal leve Traumatismo craneal moderado Traumatismo craneal grave Clasificacin segn la gravedad clnica de los TCE. A efectos de toma de decisiones clnicas, el TCE se agrupa o clasifica segn la alteracin del nivel de conciencia estimada segn la Glasgow Coma Scale (GCS) Se admiten, en la actualidad tres categoras de TCE: leve, moderado y grave. Existe consenso absoluto en considerar grave todo TCE con una puntuacin igual o inferior a 8 puntos segn la GCS, si bien deben tenerse presente dos condiciones previas: 1) haber descartado: alcohol, drogas, shock, hipoxemia severa. y 2) que el paciente haya permanecido, a pesar del control adecuado, en tal estado neurolgico al menos seis horas tras el traumatismo. Tradicionalmente se incluye bajo la denominacin de TCE leve al que tiene una puntuacin igual o superior a 13 segn la Escala de Comas de Glasgow (GCS) dentro de las primeras 48 horas del impacto y una vez realizadas las maniobras pertinentes de reanimacin cardiopulmonar. Al TCE moderado le corresponde una puntuacin entre 9 y 12. Al TCE grave se le asigna una puntuacin de 8 menos. No obstante, por la evolucin y peculiaridades teraputicas, existe la tendencia de asignar una puntuacin mayor o igual a 14 al TCE leve, y una puntuacin entre 9 y [25] 13 al TCE moderado. Grado I TCE leve (GCS 14-15): Paciente alerta y orientado, sin dficit neurolgico. Puede haber fractura, amnesia postraumtica prdida de conciencia. Hay autores que consideran a los TCE leves, como TCE potencialmente graves ya que del 1% [23]. al 3%. pueden presentar complicaciones neurolgicas graves Grado II TCE moderado (GCS 13-9): Disminucin del nivel de conciencia leve (con respuesta a rdenes simples) o alerta con dficit neurolgico. Puede haber fractura, amnesia postraumtica prdida de conciencia. La tendencia actual, [21] desde los trabajos de Stein y Ross es considerar dentro de este grupo a los pacientes con 13 puntos, dado el alto porcentaje de lesiones intracraneales que estos ltimos que muestran (27%-32%), y la elevada necesidad de intervencin neuroquirrgica (7,5%) [22]. Por ello no ser extrao, encontrar en monografas previas a los pacientes con 13 puntos dentro de los TCE leves. Grado III TCE grave (GCS 3-8): Disminucin importante del nivel de conciencia (sin respuesta a rdenes verbales).

25.

Brcena-Orbe A., Rodrguez-Arias C.A., Rivero-Martn B., Caizal-Garca J.M., Mestre-Moreiro C., Calvo-Prez J.C. et al . Revisin del traumatismo craneoenceflico. Neurociruga [revista en la Internet]. 2006 Dic [citado 2012 Feb 16] ; 17(6): 495-518. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-14732006000600001&lng=es

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Clasificacion Tomogrfica del traumatismo craneo-enceflico segn el National [26] Traumatic Coma Data Bank (TCDB) Grado I II Tipo lesin Lesin difusa I Lesin difusa II de TAC Craneal Sin patologa visible en la TAC Cisternas presentes con desplazamientos de la lnea media de 0-5 mm y/o lesiones densas presentes. Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm3. Puede incluir fragmentos seos y cuerpos extraos. Cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de la lnea media de 0-5 mm. Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm3. Desplazamiento de la lnea media > 5 mm. Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm3. Cualquier lesin evacuada quirrgicamente. Lesin de densidad alta o mixta >25 cm3 no evacuada quirrgicamente.

III

IV

V VI

Lesin difusa III (Swelling) Lesin difusa IV (Shift) Lesin focal evacuada Lesin focal no evacuada

3.5. Lesiones de encfalo. Cuando se presenta una fractura del crneo, lo ms importante es la posible lesin del encfalo Lesiones Primarias Focales: Contusin y Laceracin Lesiones Primarias Difusas: Conmocin Cerebral, Lesin Axonal Difusa y Hemorragia Subaracnoidea. Lesiones Secundarias Lesin Isqumica Hematomas Intracraneanos: Extradurales y Hematomas Subdurales: Agudos, Crnicos y Hematomas IntracerebralesHeridas penetrantes: Lesiones vasculares. Arteriales. Oclusiones. Pseudoaneurismas. Venosas. Lesiones de los nervios craneanos. Edema cerebral. Secuelas. 3.6. Secuelas postraumticas Como consecuencia de un trauma encefalocraneano pueden quedar alteraciones orgnicas del cerebro y sus envolturas. Estas alteraciones orgnicas residuales pueden provocar trastornos neurolgicos deficitarios (hemipleja, afasia, etc.) o irritativos (epilepsia). O sea, secuelas postraumticas desde un doble punto de vista: las lesiones orgnicas residuales [27] las alteraciones neurolgicas resultantes .
26. 27.

Marshall L., Gautille R, Klauber M et al. The outcome of severe closed head injury. J. Neurosurg. 75 (S):528.1991. Christensen, J.C. Y Burry C.R.(1970): Traumatismos encefalocraneanos. En Michans, J.R. y cols. (Eds) Patologa Quirrgica. Torno 1. Buenos Aires. Ateneo. Cap. 18 pg.379.

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Todas las lesiones que produzcan una desorganizacin del parnquima cerebral, desde las invisibles macroscpicamente y, en proporcin creciente, las lesiones que engloban tambin dentro de la cicatriz la pa aracnoides, duramadre y cubiertas oseocutneas, pueden dar lugar a epilepsia postraumtica. 3.7. Epilepsia postraumtica La lesin cerebral consecutiva a un trauma craneoenceflico puede ser de origen primario, producida directamente por la agresin, o secundario, como consecuencia de fenmenos reactivos. Pueden dividirse en Parciales, que a su vez se dividen en: Simples: Lesion focal del cortex. Motoras, Somatomotoras, Vegetativas. Complejas: Pueden presentarse con perdida total de conciencia o de crisis parciales, seguidas de amnesia o perdida confusional. Generalizadas que a suvez se dividen en: Ausencias, Crisis tnico[28] Clnicas y Crisis Mioclnicas . La causa ms frecuente, en la vida civil, es la fractura deprimida del crneo, cuyos fragmentos son proyectados hacia adentro y se enclavan en la superficie cerebral. ... Estructuralmente se caracteriza por destruccin inmediata del tejido, con muerte de neuronas, clulas gliales, desgarro de fibras y hemorragia por roturas vasculares. Con el tiempo, las zonas necrticas son invadidas por la neurogla que elimina el tejido necrosado, mientras que el pigmento procedente de la destruccin de la hemoglobina persiste mucho tiempo tiendo el rea lesionada. La gla astrocitaria sustituye poco a poco al tejido eliminado y, finalmente, la solucin de continuidad es rellenada por una densa red fibrosa glial. Si la duramadre vecina fue tambin lesionada, se produce en ella una reaccin fibroblstica que alcanza a la cicatriz glial. A esta cicatriz mixta, meningoglial, se le ha atribuido un papel 29 importante en la gnesis de la epilepsia postraumtica [ ]. La Epilepsia postraumtica, es una complicacin tarda es frecuente en los [30]. traumatismos abiertos. En los cerrados se observa en proporcin del 5 al 6% En la epilepsia postraumtica rebelde al tratamiento mdico y debido a una lesin localizada, la reseccin quirrgica del foco puede dar buenos resultados. En los dems casos no existe tratamiento quirrgico posible. Se podr instituir slo 31 tratamiento mdico sintomtico [ ]. El pronstico es regular cuando la epilepsia aparece dentro de los dos primeros aos. En cambio, es malo si aparece ms de dos aos despus del traumatismo. En ese caso, es casi seguro que los ataques epilpticos continuarn toda la vida por deberse a una cicatriz fibroglisica irritante.

28. 29.

P. Martinez Gracia. Epilepsia Postraumatica. Cuad. Med. For. N 5, julio 1996:43-44 Calatayud Maldonado, V., Neurologia elemental. Coleccin textos docentes. Facultad de Medicina, Zaragoza 1990, Pg 171. 30. Gastaut, h.; Ataques epilepticos, ed. Toray, Barcelona 1974, pg.215. 31. Christensen, J.C. Y Burry C.R.(1970): Traumatismos encefalocraneanos. En Michans, J.R. y cols. (Eds) Patologa Quirrgica. Tomo I. Buenos Aires. Ateneo. Cap. 18 pg.380-381

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Los ataques de epilepsia postraumticos son generalmente grandes crisis convulsivas o ataques jacksonianos con o sin aura; ms raramente pueden observarse crisis psicomotoras. Prcticamente, nunca se han observado ataques de [32] pequeo mal . En los nios se dice que, los sndromes postraumticos comprenden la epilepsia, los estados psicticos y las neurosis. Y que la epilepsia sigue al traumatismo craneal cerrado en el 3% aproximadamente de los casos y a la herida abierta del crneo en el 50% de los mismos; parece estar relacionada con el sitio y la naturaleza de la herida, siendo ms frecuente en los enfermos con historia familiar de crisis convulsivas. Su comienzo no puede predecirse por las modificaciones electroencefalogrficas postraumticas, a menos que se vuelvan paroxsticas. Los [33] ataques se dominan casi siempre por medio de frmacos. 3.9. Evaluacin. Hoy en da, no es recomendable tomar radiografas de crneo, ya que puede dar una falsa seguridad. Se debe proceder a una evaluacin con escanografa cerebral, simple, sin medio de contraste. Incluyendo las tres primeras vrtebras cervicales, para visualizar fracturas cervicales que de otra forma no seran diagnosticadas. Tras la evaluacin, si tienen un TAC normal, deben ser observados por 24 horas, en un Hospital o en su domicilio. Si han tenido prdida de conciencia por ms de 5 minutos y en el examen presenten alteracin de conciencia, pero que estn obedeciendo rdenes, sin otro dficit neurolgico (Glasgow 9-13, (trauma moderado)), se debe realizar escanografa cerebral y enviar al hospital. Igual que los que se encuentran con trauma severo (Glasgow 8 o menor). La TAC es el procedimiento radiolgico de eleccin para el diagnstico, pronstico 34 [ ] y control evolutivo de las lesiones iniciales del TCE y de la respuesta a la terapia. Vamos a remitirnos a una clasificacin que permite reconocer subgrupos de [35] pacientes con riesgo elevado de sufrir HIC subsecuentemente . De acuerdo con [36][37] ello, se tienen los siguientes patrones radiolgicos:

32. 33. 34. 35.

36.

37.

Michans, J.R. (1977) Patologa Quirrgica. Tomo 1. Buenos Aires, El Ateneo. Pg. 382-383 Nelson, W.E.; Vaughan, V.C. y McKay, R.J. (1974): Tratado de Pediatra. Tomo II. Barcelona, Salvat. pgs. 13441345. Foulkes, M.A., Eisenberg, H.M., Jane, J.A., Marmarou, A., Marshall, L.F.: The traumatic coma data bank: design, methods, and baseline characteristics. J Neurosurg (Suppl) 1991;M75: S8-S13. Marshall, L.F., Marshall, S.B., Klauber, M.R., Van Berkum Clark, M., Eisenberg, H., Jane, J.A., Luerssen, Tg., Marmarou, A., Foulkes, M.A.: The diagnosis of head injury requires a classification based on computerized axial tomography. J Neurotrauma 1992; 9 (Suppl): S287-S292 Brcena-Orbe A., Rodrguez-Arias C.A., Rivero-Martn B., Caizal-Garca J.M., Mestre-Moreiro C., Calvo-Prez J.C. et al . Revisin del traumatismo craneoenceflico. Neurociruga [revista en la Internet]. 2006 Dic [citado 2012 Feb 16] ; 17(6): 495-518. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-14732006000600001&lng=es Marshall, L.F., Marshall, S.B., Klauber, M.R., Van Berkum Clark, M., Eisenberg, H., Jane, J.A., Luerssen, Tg., Marmarou, A., Foulkes, M.A.: The diagnosis of head injury requires a classification based on computerized axial tomography. J Neurotrauma 1992; 9 (Suppl): S287-S292.

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3.9.2. Clasificacion de la lesion cerebral segun escanografia (Modificada) Categora Lesin Difusa l Lesin Difusa II Definicin Escanografa Normal. Ausencia rigurosa de patologa intracraneal visible. Pronstico: BR=27%; M+EVP=17%. Cisternas peritruncales estn presentes (lo que descarta "swelling") y las estructuras de la lnea media (III ventrculo) estn centradas o mnimamente desplazadas ( 5 mm). Lesiones de diferente densidad, menores de 25 cc. Pronstico: BR=8,5%; M+EVP=25%.

Lesin Difusa III Cisternas comprimidas o ausentes, la lnea media est casi (Edema) centrada ( 5 mm de desplazamiento), pero las cisternas peritruncales aparecen comprimidas o ausentes, lo que traduce la presencia de "swelling". En este grupo las lesiones focales, si existen, han de ser menores de 25 ml. Si slo hay "swelling" el paciente es frecuentemente menor de 20 aos de edad, y su PIC puede ser normal. 23 Pronstico global: BR=3,3%; M+EVP=57%. Lesin Difusa IV Desviacin de lnea media mayor de 5 mm, sin lesin de densidad (Desviacin) alta o mixta mayor de 25 ml. Pronstico: BR=3,1%; M+EVP=75%. Lesin focal V Existen focos quirrgicos 25 ml. El desplazamiento de la lnea masa no media es proporcional al volumen del foco, y la puntuacin en la evacuada GCS est, asimismo, relacionado directamente con el grado de desplazamiento. Si se desarrolla dao cerebral secundario, pueden tender a crecer, rodearse de edema vasognico y generar HIC. Pronstico: BR=2,8%; M+EVP=69,5%. Lesin focal VI Alude a cualquier lesin extirpada quirrgicamente, mayor de 25 ml. Masa evacuada no evacuada. Hay dos tipos: 1) Mejora de los parmetros radiolgicos, y 2) presencia de "swelling" asociado o no a nuevas lesiones focales. A este respecto, cabe mencionar el hematoma subdural o epidural que preoperatoriamente generaba un desplazamiento proporcional de la lnea media. Pronstico: BR=5,1%; M+EVP=51%. Resonancia magntica nuclear (RMN) No se utiliza para evaluacin de pacientes con traumatismos craneoenceflicos en el estado agudo, pero si en los que han sufrido trauma leve, ya que un 10% se puede observar alteraciones intracranenanas (contusiones y pequeos hematomas subdurales) o determinar lesiones estructurales mas pequeas. 4. TRAUMATISMO EN LA COLUMNA VERTEBRAL La columna vertebral, como conjunto de 33 huesos presenta riesgo, no solo por la posible fractura en alguna vertebra, sino por la lesin que se puede causar en la
38.

[38]

La columna, est formada por 7 vrtebras cervicales, 12 vrtebras torcicas, 5 vrtebras lumbares, 5 vrtebras sacras (fusionadas) y 4 vrtebras cccigeas (fusionadas).

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mdula espinal. Puede haber una lesin medular: Fracturas por compresin de una vrtebra, la subluxacin (luxacin parcial o completa de una vrtebra que se sale de su alineacin normal de la columna), y el sobre-estiramiento o desgarro de los ligamentos y msculos de alrededor; que dependiendo la zona de inervacin, pueden causar una parlisis o determinar una causa importante de invalidez. Las lesiones del segmento C3 - C7, son las ms frecuentes (80%) y se producen por impacto del crneo o por un mecanismo de desaceleracin o aceleracin brusco (mecanismo del "latigazo"). 5. TRAUMATISMO EN EL TRAX Los traumatismos torcicos pueden ser cerrados (contusos) y penetrantes. Y en ese caso, pueden comprometer tanto la va area directamente, como las funciones cardiaca y respiratoria. Segn el mecanismo de produccin, las lesiones pueden ser cerradas, en las que no existe alteracin de la piel ni de la pared torcica. Y lesiones abiertas, en las que puede haber perforacin de la cavidad pleural, colapso del pulmn, etc. La causa generalmente esta causada por objetos agudos, armas [39] blancas y armas de fuego. Segn LoCicero y cols. , las principales causas de traumatismo torcico van asociadas a: accidentes de transito (43%), suicidios (29%), homicidios (22%.). Y Ocho de cada 100000 son letales. Sin embargo, los traumatismos directos, desempea un papel importante en los [40] accidentes domsticos, laborales y deportivos . Y las lesiones generalmente son sobre las costillas y, rara vez sobre el esternn, el corazn y los vasos sanguneos [41] torcicos . En los traumatismos directos, se golpea el pecho con un objeto en movimiento o bien se estrella con una estructura fija y la pared torcica absorbe el impacto y la transmite a las vsceras. Adems, en este tipo de trauma es comn que la persona, al darse cuenta de que el golpe se producir, sin darse cuenta, inspira y [42] cierra la glotis, pudiendo causar un neumotrax . En el trauma directo ocurren lesiones generalmente bien demarcadas sobre las costillas y, rara vez sobre el [43] esternn, el corazn y los vasos sanguneos torcicos . Las formas especficas de traumatismo de trax incluyen: Lesiones en la pared torcica: Contusiones, hematomas. Fracturas de costillas. Torax inestable. Fracturas esternales. Fracturas de clavicula. Fracturas de la articulacin del hombro Lesin pulmonar (dao a los pulmones) y las lesiones que impliquen el espacio pleural Contusin pulmonar
39. 40. 41. 42.

[44]

43. 44.

LoCicero y Mattox, epidemiologa del trauma de trax, Surg. Clin. North. Am.1989 Mara Sol Carrasco Jimnez, Jos Antonio de Paz Cruz, Gerardo Garca-Castrillo Riesgo, C. lvarez Leiva Tratado de emergencias mdicas. Ed. Arn Ediciones, 2000:1134 Federico Aguar Olba, Luis Miguel Torres Morera Tratado de cuidados crticos y emergencias. Ed. Arn Ediciones, 2002:1633 Lichtenstein R, Suggs AH (2006). Child abuse/assault. En Olshaker JS, Jackson MC, Smock WS. Forensic Emergency Medicine: Mechanisms and Clinical Management (Board Review Series). Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins. pp. 1579. Pohlman, Timothy H; H Scott Bjerke (abril de 2007). Abdominal Vascular Injuries. Trauma: Abdominal Trauma. eMedicine.com. Consultado el 12 de abril de 2009. El politraumatizado. Ed. Ramn Areces. Cap. 25. En lnea: http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_de_t%C3%B3rax#cite_note

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Laceracin pulmonar Neumotrax Hemotrax Hemoneumotrax Lesin cardiaca. Taponamiento cardiaco. Contusion miocardica Lesiones de vasos sanguneos. Rotura traumtica de aorta Lesiones esofgicas (Sindrome de Boerhaave) Lesin del diafragma. Trauma por compresin Las lesiones por compresin se producen en los deslizamientos de tierras, entre obreros de la construccin, en excavaciones, deslizamientos, etc. Y si la compresin es prolongada, puede causar asfixia traumtica. Trauma por la desaceleracin Las colisiones por desaceleracin sbita se caracterizan por un proceso inflamatorio en los pulmones y/o el corazn. El choque frontal u horizontal contra una barrera rgida, como en los hechos de trnsito, causa una rpida desaceleracin de la cavidad torcica por la inercia, lo que puede causar ruptura de vasos (aorta, subclavia) y en los vasos de salida del corazn. 6. TRAUMATISMO EN EL ABDOMEN Se denomina traumatismo abdominal a cualquier alteracin que se provoca en la cavidad abdominal a consecuencia de un impacto o agresin externa y produce lesin de paredes y/o vsceras abdominales (desgarro parenquimatoso, rotura de rganos huecos). Esta lesin puede ser abierta (por traumatismo penetrante) o cerrada (por traumatismo abdominal) debido a la accin violenta. Trauma abdominal abierto, por traumatismo penetrante: Arma blanca (punzocortantes), Arma de fuego y Otros objetos que penetrantes. El trauma abdominal penetrante se diagnostica normalmente basndose en los signos clnicos, es ms probable que el diagnstico de un trauma abdominal contuso se pierda debido a que los signos clnicos son menos notorios. Las lesiones contusas predominan en las zonas rurales, mientras que los penetrantes son ms frecuentes [45]. en los entornos urbanos Trauma abdominal cerrado, por Contusin, Absorcin de una onda explosiva. Los traumatismos abdominales pueden comprometer a diferentes rganos contenidos dentro del abdomen que forman parte: del aparato digestivo, sistema urinario y sistema endocrino. Los signos y sntomas de un trauma abdominal incluyen dolor abdominal, distencin o rigidez abdominal, y hematomas de la pared externa del abdomen.

45.

Jansen JO, Yule SR, Loudon MA (April 2008). Investigation of blunt abdominal trauma. BMJ 336 (7650): pp. 93842

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Los lquidos no son compresibles, por lo que los rganos, como el corazn, la vejiga, el estomago, la vescula biliar, corren el peligro de rupturas o desgarros si [46] son contundidos. Lo que incluye: hgado, bazo o intestinos . Hgado. El rgano abdominal ms vulnerables ante una lesin contusa a causa de su tamao y su ubicacin en el cuadrante superior derecho del abdomen, resulta lesionado en un cinco por ciento de todas las personas admitidas en un hospital con [47] trauma . El hgado es tambin vulnerable a traumatismos penetrantes. Las lesiones de hgado presentan un grave riesgo ante golpes contundentes porque el [48] tejido heptico es delicado y tiene un gran suministro de sangre . Bazo. Es el segundo rgano intra-abdominal ms perjudicado en los traumatismos 49 abdominales en nios [ ]. Una laceracin del bazo puede estar asociada con un hematoma. Debido a la capacidad del bazo a sangrar profusamente, la ruptura del bazo puede ser mortal, por hipovolemia. Una fractura de costillas izquierda inferior est asociado con laceracin del bazo en 20 por ciento de los casos.[12] Pncreas. Puede ser lesionado en el trauma abdominal, por ejemplo, seguido de una laceracin o contusin. Los indicios de que el pncreas est lesionado incluyen un aumento del volumen del pncreas y la presencia de lquido alrededor del rgano. Las lesiones de pncreas, en la mayora de los accidentes causados por bicicleta, sobre todo por el impacto con el manubrio en nios y en hechos de [50]. trnsito en adultos Riones. Tambin pueden ser lesionados en traumatismos abdominales, a pesar de [51] estar un tanto pero no totalmente protegidos por las costillas . Las laceraciones renales pueden producir fugas de orina. Intestino. Los intestinos al ocupar gran parte del abdomen, sufren muchas lesiones, si son lesiones penetrantes, con perforacin, puede haber presencia de gas en la [52] cavidad abdominal visualizada en una TAC .

46. 47. 48. 49. 50. 51.

52.

Alejandro Basile. Lesiones. Aspectos medico legales. Ed. Universidad. Bs. As. 1994:89 Fabian TC, Bee TK (2004). Liver and biliary trauma. En Moore EJ, Feliciano DV, Mattox KL. Trauma. New York: McGrawHill, Medical Pub. Division. pp. 637. Blank-Reid C (September 2006). A historical review of penetrating abdominal trauma. Crit Care Nurs Clin North Am 18 (3): pp. 387401. Visrutaratna P, Na-Chiangmai W (April 2008). Computed tomography of blunt abdominal trauma in children. Singapore Med J 49 (4): pp. 3528; quiz 359. En linea. Http://smj.sma.org.sg/4904/4904pe1.pdf. Bixby SD, Callahan MJ, Taylor GA (January 2008). Imaging in pediatric blunt abdominal trauma. Semin Roentgenol 43 (1): pp. 7282. Lichtenstein R, Suggs AH (2006). Hild abuse/assault. En Olshaker JS, Jackson MC, Smock WS. Forensic Emergency Medicine: Mechanisms and Clinical Management (Board Review Series). Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins. pp. 1579. Bixby SD, Callahan MJ, Taylor GA (January 2008). Imaging in pediatric blunt abdominal trauma. Semin Roentgenol 43 (1): pp. 7282.

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CAPITULO 27 HERIDAS POR ARMA DE FUEGO

1.- INTRODUCCION En Medicina legal es necesario usar los trminos precisos, para poder entendernos entre abogados, policas, forenses y fundamentalmente los miembros del tribunal. No se necesita usar demasiada jerga tcnica, pero hay que hablar con precisin y claramente. Por ejemplo no es lo mismo decir que un proyectil al pasar a travs de una ventana ha perforado la ventana, no "la penetr." Una bala que entra en una pared ha penetrado esa pared y puede haber perforado un espejo antes de la pared. La diferencia entre la penetracin (yendo hacia algo) y perforacin (pasando por algo) es importante. Ahora bien si la pared fuera el blanco final, el espejo seria el blanco intermedio Si en el camino del proyectil, no en la trayectoria, deja rayas, marcas, agujeros, puede indicarnos el camino de un solo proyectil. Y en ese caso [1] se podran alinear y eliminara la posibilidad de dos disparos. Este ejemplo nos habla de la necesidad de que manejemos con soltura los trminos correctos en criminalstica. Aunque tambin es verdad, que algo de esa confusin nos la dan los libros de balstica o criminalstica, mal traducidos y al ser copiados, se traducen en una mala verdad. Entiendo que no es posible hablar de heridas por arma de fuego, porque en ocasiones el proyectil no necesariamente penetra en el cuerpo, las heridas tienen solucin de continuidad en la piel. Pero dado que es muy usado el trmino, lo mantengo como heridas por arma de fuego. 2.- LAS ARMAS DE FUEGO Arma de fuego.- Instrumento destinado a lanzar distancia un proyectil aprovechando la fuerza expansiva de los gases que se producen en su interior, normalmente por deflagracin. Estos proyectiles gracias a la energa cintica o fuerza remanente, alcanzan largas distancias con gran capacidad de penetracin. Su denominacin: "armas de fuego" se debe a que antiguamente echaban una llamarada por la boca [2]. del arma, a causa de la plvora antigua, de lenta combustin Lesin por arma de fuego.- Son las alteraciones producidas en el organismo por el efecto del proyectil. Dependen de la capacidad de penetracin, para producir heridas contusas simples o con solucin de continuidad. 2.1.- Tipos de arma de fuego

1. 2.

Dean H. Garrison, Jr., Practical Shooting Scene Investigation: The Investigation and Reconstruction of Crime Scenes Involving Gunfire Alejandro Basile, Fundamentos de Medicina Deontologia y bioetica Legal. Ed Ateneo. Bs. As. 1999.p. 67

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Segn la longitud del can: Armas cortas o armas de puo revlver pistola pistola ametralladora Armas largas carabina (no mas de 560 mm de fusil) escopeta fusil (mas de 560 mm) La diferencia entre una pistola y un revlver, no es solo de imagen, es de funcionamiento, carga, extraccin, as como de la eficacia y potencia del disparo. Revolver.- Es una arma de puo de nima estriada, tienen un tambor giratorio o cilindro montado coaxialmente con el can. Un mecanismo hace girar el tambor de modo que las recmaras son sucesivamente alineadas con el nima del can y pueden ser percutidas una a una. Pistola.- Se dice que el invento de la Pistola, fue una creacin en la ciudad de Pistoia en 1515, por lo que de ah deriva el nombre. La ms clsica es la Pistola Beretta. 2.2. La pistola y el revolver Capacidad de carga Pistolas: Mayor capacidad de carga de municin, en algunos casos 16+1. Rapidez de reposicin de la municin al efectuar el cambio de cargador. Revlveres: Menos capacidad de carga desde 5 6 en calibres mayores y hasta 9 en .22lr. Reposicin de la carga ms lenta, aun con dispositivos especiales y gran entrenamiento. Forma de operar: mediante el dedo pulgar, se lleva el martillo hacia atrs, y es retenido por el fiador, simultneamente el disparador se desplaz hacia atrs y el cilindro gir, colocando un cartucho frente a la embocadura del can. Una leve presin sobre el disparador, libera el martillo, que percute en la parte posterior del cartucho, sobre el fulminante, encendiendo la plvora negra o blanca, que produce gases que presionan sobre la parte posterior del proyectil, que vence la resistencia del encastre o gollete y es empujado a travs del can en la direccin que previamente se apunt. En una pistola, es algo similar: 1. Percusin: Golpe entre la aguja percutora y el percutor, y esta empuja el fulminante. 2. Iniciacin del fulminante: Es la relacin que se produce por el golpe (explosin de la sustancia qumica) para esto se necesita que exista el yunque, es la contrafuerza de la aguja percutora. 3. Quema del propelente: Ocurre a una temperatura de 320 a 480 grados centgrados. Dentro del cartucho.

226

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4. 5. 6. 7.

Movimiento del proyectil al entrar en el caon. Cizayamiento: aparecen las estras de acomodacin y rotacin. Abandono del proyectil de la boca de fuego. Movimiento de Retroceso con carga de un nuevo cartucho y la extraccin de la vaina percutida.

Calibre .22 LR .32 SW Long .38 SPL .380 ACP 9mm.Parabellu m .357 Magmun .45 ACP

Peso grains 45 95 158 95 124 158 230

Velocidad inicial m/seg 440 318 260 295 346,5 434,7 249,2

Distancia mxima 1780 1324 1643 994 1735 2146 1497

Fuente: Daniel Silvano Ponce. Mecnico Armero. Instructor de tiro. Direccin de Seguridad en la Universidad Pontificia de Comillas de Madrid Pistolas: En los modelos compactos, mayor facilidad para ocultar el arma portada, en los modelos "militares" siempre se marca la ropa. Revlveres: Los modelos Chiefs, de armazn chico, can corto y martillo oculto son especiales para portar. Los dems modelos dependen de la robustez de su armazn y largo de can. 3.- LESIONES POR ARMA DE FUEGO Corresponde a Balstica de efectos.

Heridas por arma de fuego, segn la distancia:

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3.1.- Bocajarro. (Boca tocante) (Can tocante) Se denomina al disparo del arma en contacto directo con el cuerpo o a una distancia de menos de 6 centmetros, producindose un orificio de entrada con bordes irregulares en ocasiones desgarrados y suelen estar ennegrecidos por la plvora quemada y a veces se localizan residuos negros de humo, as como CO. Los gases producidos en la explosin penetran en la piel junto con el proyectil [3] difundindose bajo la piel y haciendo un orificio grande y estrellado. (Herida en boca de mina) Salvo que el disparo se haya hecho sobre una zona cubierta por vestidos, en ese caso queda en los vestidos, plvora quemada y residuos de humo. Si es en la regin del cuero cabelludo, hay quemadura de los pelos. Para confirmar la distancia, se puede investigar la carboxihemoglobina en la sangre de la herida, que habr reaccionado con el CO que se produce por la combustin de la plvora.O investigar la existencia de Nitratos (NO3) de la polvora no combustionada mediante la difenilamina sulfrica. Tambin en un extracto de la [4] herida, se puede aadir unas gotas del reactivo Griess-Lunge , para confirmar nitritos y nitratos, procedentes de la degradacin de la plvora. Por efecto de los gases, hay lesiones muy destructivas en los tejidos internos, con disecacin de los mismos que se encuentran manchados de negro de humo. As, podemos identificar el "signo de Benassi" cuando se localiza un anillo de ahumamiento concntrico al orificio de entrada en la cara o tabla externa del hueso craneal con despegamiento de los tejidos blandos incluido el periostio. El signo de Puppe- Wekgartner, es una lesin excoriativa-erosiva localizada en las proximidades del orificio de entrada, cuando se hace un disparo a can tocante. Pueden ser debidas a las partes salientes del arma, la baqueta, el punto de mira o el propio can.

3 4

. .

Casa Snchez J de D., Rodrguez Albarran M.S., Manual de Actuacin Medico legal en Urgencias. Dpto. Medicina Legal y Forense. U.C.M. Madrid 2000:28 Formula a: acido sulfanilico al o,35% en acido acetico al 10%.Formula B: alfa-naftilamina al 0.15% disuelta por ebullicin en un poco de agua, adicionada con acido acetico al 10%. Soluciones inestables que hay que guardar de la luz. Se impregna con 2 o 3 gotas el residuo slido a experimentar, triturarlo y aadir un volumen igual de la formula B. En caso positivo aparece una coloracin roja, a veces tarda en aparecer.

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El signo Golpe de Mina, Boca de Mina o simplemente: Efecto Hoffman, aparece cuando hay disparos a can tocante, no mas de 2-3 cms.y debajo hay una zona sea o fibrosa. Los gases al chocar con la superficie dura rebotan haciendo estallar (5) la piel circundante al orificio ennegreciendo y minando sus bordes . Frecuente en los suicidas. 3.2.- Quemarropa. El sujeto que recibe el disparo se encuentra a ms de 6 y menos de 25 centmetros, producindose un orificio en forma de ojal o circular. (Hasta 10-15cm con revlver.) Se denomina as, porque el disparo no es superior al alcance de la llama. Se observa una cintilla de contusin, (collarete erosivo) y alrededor de la herida, se produce una quemadura de la piel, por la llama, y queda apergaminada, de color oscuro o amarillento. Si hay pelos y tejidos aparecen chamuscados. Actualmente es ya ms difcil ver efectos de la llama sobre la epidermis, ya que las plvoras [6] modernas arden con mayor rapidez y de forma mas completa . Tambin se produce un tatuaje, con humo, con granos de plvora incrustados y partculas metlicas, tanto dentro como fuera de la herida.

No obstante, otros autores como el Profesor Emilio Federico Bonnet consideran que el tatuaje estara constituido solo por la accin de la plvora. La cuestin tiene su importancia ya que este es uno de los criterios para interpretar los rangos de distancia del disparo. En rigor el tatuaje verdadero no desaparecera por la accin del lavado simple ya que estara integrado por los efectos de la quemadura y/o por la incrustacin de los granos de plvora. Por otra parte, el tatuaje falso o seudotatuaje, estara formado tan solo por el ahumamiento que puede desaparecer mediante limpieza. Cuando se produce la penetracin del proyectil, se produce por empuje y frotacin, es decir que desencadena heridas contusas, con depresin y distensin de la piel hasta que supera y rompe la capacidad de elasticidad del tejido y la perfora. Esto ocasiona lo que se ha denominado clsicamente como "anillo de Fisch", que se identifica como una transformacin o modificacin de las caractersticas inmediatamente perifricas a la herida propiamente dicha en la superficie de la piel. Un halo equimotico o contusin de Thainot o halo equimotico excoriativo de
5. 6. 7.

[7]

Sanchez Ugena F., Estudio necroscopico en las muertes originadas por armas de fuego de proyectil nico. Caracteres Macroscopicos. Cuadernos de medicina Forense, N 1 Julio 1995, p.17 Gisbert Calabuig J.A., Medicina Legal y Toxicologica, Ed. Masson Barcelona 1998, p. 366 Bonnet EF Medicina legal. Lopez libreros editores. 1980: 624-738

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Cevidelle y Leencini. Este halo es un signo seguro de orificio de entrada con cualquier distancia. Se pueden distinguir dos elementos: el collarete contusivo-erosivo. el collarete de limpieza. La cintilla de contusion o collarete contusivo-erosivo; tiene la forma de anillo completo en los disparos perpendiculares, mientras que en los oblicuos adopta la forma semilunar, por el lado por el que vino el proyectil. Consiste en una formacin que rodea al orificio de entrada de 1 a 2 mm de ancho, de color rojo brillante y aspecto apergaminado. Nos permite identificar el orificio de entrada, la direccin de proyectil y el probable calibre. Esta lesin difcilmente se ve cuando han transcurrido menos de 8 horas desde el momento del impacto, debido a los [8]. fenmenos de deshidratacin y aperganamiento drmico 3.3.- Corta distancia El sujeto que recibe el disparo se encuentra entre 30 y 60 o 70 centmetros. [9] (algunos opinan 70 u 80 cms) En mi opinin, ms all de 50 cm. de distancia no [10] se evidencia la zona de tatuaje de plvora, en las armas modernas . El disparo se debe producir dentro del mbito de accin de los elementos que integran el tatuaje, [11] sin evidencia de los efectos de la quemadura de la llama Si se encuentra dentro del alcance de las partculas se forma un tatuaje, producindose una herida similar al disparo a quemarropa, sin los efectos que produce la llama. La herida presenta las caractersticas del anillo de Fisch pero sin quemadura y con predominio de un repiqueteado hemorrgico disperso producido por los granos de plvora quemados o sin quemar que se incrustan en la piel por su propia energa cintica. Las partculas no tienen la energa cintica suficiente para llevarlas ms all de los 30 cm, aunque en el mauser esta citado a 50 cms. El tatuaje es indeleble. Aparece tambin la cintilla de contusin, as como los elementos de tatuaje (negro de humo que desaparece con el lavado y granos de plvora incrustados que no desaparecen con el lavado)

8.

Blanca Prez Pineda y M. Garcia Blzquez, Manual de Medicina Legal para profesionales del derecho. Ed. Comares. Granada 1990. p. 10 9. Juan de Dios Casas Snchez , Rodrguez Albarran M.S., Manual de Actuacin Medico legal en Urgencias. Dpto. Medicina Legal y Forense. U.C.M. Madrid 2000, p.29 10. Nez de Arco y cols. Aspectos de Medicina legal en la prctica diaria. Ed.OPS/OMS, La Paz, 2004, p.19 11. Snchez Ugena F., Estudio necroscopico en las muertes originadas por armas de fuego de proyectil unico. Caracteres Macroscopicos. Cuadernos de medicina Forense, N 1 Julio 1995, p.12

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3.4.- Larga distancia El sujeto que recibe el disparo se encuentra a una distancia mayor de un metro, otros opinan que disparos de ms de 70 cms. Se produce una herida sin tatuaje, ya que queda queda fuera del alcance de las partculas y residuos del disparo que forman el tatuaje, con un orificio ovalado o circular, en ocasiones un cerco de limpieza. La forma de entrada puede ser un ojal o hendidura, ocasionalmente hay cintilla de contusin, pero nunca tatuaje. En ocasiones puede haber ms de un orificio de entrada, por ejemplo atravesar el brazo y luego el abdomen. El orificio de salida, cuando existe, puede ser similar al oval y de tamao similar al de entrada, pero tiene los bordes evertidos y nuca hay cintilla de contusin ni de explosin. En los disparos de armas de aire comprimido, el perdign produce un nico orificio de entrada de pequeo dimetro y no se acompaa ni de ennegrecimiento. Por lo general las lesiones no son mortales, salvo que afecten a [12] un vaso importante o sobre nios pequeos. Hay un estudio con una Colt 38, en la que se encuentra mayor penetracin a partir de los 12 m., hasta los 24 m. hay fractura conminuta, y de los 24 a 50 m. hay un [13] orificio de entrada con fractura irradiada por contusin.

4. ORIFICIO DE ENTRADA Anillo de Fisch.- Cuando se produce la penetracin del proyectil, se produce por empuje y frotacin, es decir que desencadena heridas contusas, con depresin y
12.

J de D. Casas Snchez y M S. Rodrguez Albarran, Manual de actuacin: Medico Legal en Urgencias. Ed. U.C.M. Madrid, p.30 13. Nerio Rojas, Medicina Legal. Ed. Ateneo. Bs. As. 1966: 69

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distensin de la piel hasta que supera y rompe la capacidad de elasticidad del tejido y la perfora. Esto ocasiona lo que se ha denominado clsicamente como "anillo de Fisch". Tambin se explica como zona de contusion por thoinot, Hofmann, la llama zona inflamatoria; Chavigny anillo de enjugamiento; Leoncini: halo marginal equimotico excoriativo sobre el cual se producira el enjugamiento o limpieza de (14) proyectil al frotar. a) b) El anillo de Fisch nos informa de: La realidad del disparo por arma de fuego. La certeza de que es una herida u orificio de entrada. Por su parte, el taraceo o tatuaje verdadero, aporta a la investigacin la siguiente informacin: Confirma la realidad del disparo por arma de fuego Orienta sobre la distancia del disparo en rangos de corta distancia. Y nos informa de la direccin del disparo, ciruclar si es perpendicular, en los impactos oblicuos, la densidad del tatuaje es siempre mayor o ms concentrada en el lado desde donde proviene el disparo.

4.1.- Tatuaje o Taraceo Es un ennegrecimiento de los bordes del orificio de entrada, independientemente de la cintilla de contusin. Aparece en los disparos a quemarropa y a corta distancia. No hay en los disparos de larga distancia, tampoco en los de bocajarro, ya que en ese caso los componentes han entrado junto con el proyectil situndose, debajo de la piel. Est formado por: Quemadura por la llama, el humo que ennegrece los bordes de la herida, los granos de plvora que no se queman, algunos incrustado en la piel otros quedan superficialmente. El humo y los granos de plvora superficiales pueden desaparecer con un lavado, son la porcin deleble y la quemadura y los restos de plvora no desaparecen, son la porcin indeleble del Taraceo. A veces no se encuentra estos elementos, cuando se usa silenciadores. O hay mucha ropa interpuesta. En los disparos a quemarropa y bocajarro se produce el Signo de Deshilachamiento crucial de Nerio Rojas: Desflecamiento de los bordes de los orificios de la ropa y dems elementos constitutivos de del disparo: gases, granos de plvora y llama. Tambin en los disparos a bocajarro aparece el Signo de la Escarapela de Simonin, [15] es un enegrecimiento de la superficie interna de ropa que estaba en contacto con la piel, circuncidando el orificio de entrada, por el humo de la combustin de la plvora. Si se apoya el can del arma sobre el cuerpo y entre la piel y la prenda de ropa mas externa hay otra ropa de color ms claro, se filtra el humo a travs de ella y calca la trama textil sobre ella, denominndose a esto Signo del Calcado de Bonnet.

14. 15.

Nerio Rojas, Medicina Legal. Ed. Ateneo. Bs. As. 1966: 64 Simonin C. Medicina Legal Judicial. Ed. Jims S.A. Barcelona 1982. pp. 123-149

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Signo de Benassi: es un anillo de ahumamiento en el orificio de entrada, en la superficie de los huesos planos y largos, en los casos de disparos a can tocante. Persiste y es posible encontrarlo en cadveres esqueletizados. Signo de Schusskanal, se denomina as al ahumamiento de las paredes del trayecto cuando atraviesa un hueso, especialmente en crneo. El disparo debe producirse dentro del alcance del humo. Signo de Fraenckel, es el mismo signo de Benassi o el de Schusskanal, pero en la tabla interna del hueso diploe. Signo del Embudo: La base menor es de donde viene el proyectil, propio de los huesos del crneo. Esas partculas son visibles hasta los 70 u 80 cm. Tatuaje y falso tatuaje: restos de plvora que no ha combustionado, plomo y cobalto fundido, hierro fundido (de la superficie de los caones), todo aglomerado por el calor. Signo del Halo hemorrgico, se trata de un anillo hemorrgico que circunda en orificio de entrada en ciertas vsceras como corazn, pulmones, en disparos de corta distancia. Signo de la estrella, Consiste en el estallido de la vscera a nivel del impacto, en hgado, bazo, etc. Cuando el arma es un rifle Mauser, en el disparo antes de los [16] metros, produce estallido y despus el orificio es circular y limpio. Signo de Chavigny Gelman y Biancalari, son las fisuras del orificio de entrada en plano seo por disparos de distancia. La presencia de tatuaje, permite afirmar que ese es el orificio de entrada y que el disparo fue hecho de cerca. Si el tatuaje falta puede ser hecho de una distancia mayor o bien, hay presencia de ropas gruesas. Orificio de reentrada.- En alguna ocasin el proyectil sale del cuerpo y vuelve a entrar, tiene un discurrir inicial transfixiante, con una entrada y un salida, y luego penetra nuevamente en el cuerpo, produciendo un nuevo orificio de reentrada, el cual carece de las mismas caractersticas de los tpicos orificios de entrada (17) primaria. No hay contusin anular y menos el de limpieza. 5.- ORIFICIO DE SALIDA Se produce cuando la velocidad remanente del proyectil tiene an suficiente impulso o inercia para salir del organismo atravesando nuevamente la piel o huesos. De este modo nos encontraremos con heridas perforantes. El orificio de salida, que a los efectos descriptivos posee las caractersticas de una herida penetrante, se caracteriza por lo siguiente: Cuando existe, a veces es oval y similar la de entrada, carece de los collaretes erosivo y de limpieza, tiene los bordes evertidos y nunca hay cintilla de contusin y nada producto de la explosin. Son ms grandes que los de entrada, ya que arrastran tejido, estructuras seas, esquirlas de hueso; a su paso, como una bola de nieve cayendo al rodar. El
16. 17.

Joaquin Salcedo Laredo, Medicina legal Ed. Universitaria. Cochabamba. 1968. p. 239 Nelson R. Tellez Rodrguez, Medicina forense. Manual Integrado. Universidad Nacional de Colombia. Bogota 2002, p189

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proyectil penetra en el organismo empujando y sale del mismo rasgando, arrastrando tejidos. En los disparos en los que ha atravesado el crneo, el orificio de salida es de mayor tamao y de tamao irregular. Hay que tener cuidado en las primeras manipulaciones del cadver, porque podemos encontrar el proyectil entre las ropas, cuando ha perdido su energa cintica al atravesar el cuerpo y quede retenido entre las prendas de vestir. Las distancias para el suicidio por ara de fuego, deben ser la de bocajarro, quemarropa y en ocasiones de corta distancia, pero nunca ms de la extensin del brazo con el que ejecuto el percutor del arma. Normalmente los disparos suicidas llevan una direccin de derecha a izquierda y de delante atrs. Para los zurdos se invierte. Generalmente hay granos de plvora entre el espacio interdigital entre el pulgar y el ndice. El proyectil al salir, puede chocar, por ejemplo con un cinturn de cuero y entonces [18] se produce el anillo de Romanese, pero no hay halo de enjugamiento .

18.

Alejandro Basile. Fundamentos de Medicina, Deontologia y bioetica legal. Ed. Ateneo. Bs.As. 1999: 78

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