Daniel Cotlear Banco Mundial

Lima 6 de Junio de 2013

Introduccin Cuatro etapas en la historia de los sistemas de salud de AL Las reformas y el derecho a la salud Las reformas y la descentralizacin Mecanismos para extender cobertura a las poblaciones pobres Que dicen los nmeros? Conclusiones y retos futuros

Historia comparada de las reformas de salud en AL Lancet, Fundacin Rockefeller, CEPAL, OPS, BM Pases: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Mxico, Per Colaboradores: Giselle Almeida, Rifat Atun, Yvana Barreto, Oscar Cetrangolo, Tania Dmytraczenko, Pedro Francke, Patricia Frenz, Ramiro Guerrero, Rafael Lozano, Robert Marten, Hernan Montenegro, Rocio Saenz, Adam Wagstaff

1.

Inicios (Fines S XIX hasta los 1930s o 40s)

Intervenciones de saneamiento y salud colectiva Beneficencias Fondos de enfermedad e inmigrantes

2.

Desarrollo Institucional Segmentado (1920s hasta 1970s u 80s)

Ministerios de Salud (y Asistencia Social) Institutos de Seguridad Social Inicio de construccin de hospitales, sistemas hospitalarios curativos, AP dbil,

3.

Cobertura para poblaciones pobres (1960s hasta el 2000)

Salud para Todos; AP ligada a MINSAs rene salud individual preventiva y colectiva; mas tarde programas verticales Primeros esfuerzos por de-segmentar seguridades sociales Algunos pases integran a los pobres e informales Continua la expansin de hospitales

4.

La larga marcha hacia la equidad en salud (1990s ?)

Nuevo Consenso--la formalidad no solucionara el problema Nuevas propuestas para eliminar la atencin de segunda clase:

En algunos pases, un nuevo capitulo en la expansin de AP Progresivamente mayor regulacin al sector privado

Eliminar segmentacin (Brasil, Costa Rica, Chile) Ecualizar gasto entre sub-sistemas (manteniendo segmentacin) Mxico, Colombia 2012, [intentos mas dbiles Argentina, Per, Colombia pre-2012] Ecualizar gasto entre sub-nacionales: Brasil, Colombia, Mxico, Per?

Constituciones del retorno a la democracia Procesos para avanzar del dicho al hecho Derechos crean nuevos retos nuevo rol del sistema judicial

nfasis Curativo Alto costo de litigios: Brasil, 240 mil casos, US$550m en 2010; Colombia 95mil demandas a un costo de US$300m Cortes han forzado cambios de poltica: Brasil redefine lista esencial de servicios; Chile prohbe ligar prima al riesgo; Colombia obliga unificar paquete de beneficios Litigios favorecen principalmente a los mejor asegurados (Brasil-estados mas ricos, Sao Paulo y Buenos Airesdistritos mas ricos; Colombia- 6 demandas al seguro contributivo por cada demanda al subsidiado)

Todos los pases descentralizaron salud Parte de la reforma de salud: Chile, Costa Rica, Brasil (post 1988) Independiente a la reforma: Argentina, Brasil (pre1988), Colombia, Mxico, Per Barreras a la de-segmentacin
o Se descentraliza Minsa pero no la seguridad social (Mxico, Colombia, Per) o Descentraliza un nivel de atencin y no otros

Puede debilitar salud colectiva

1970s a 1990s. Expansin de AP con nfasis en enfermedades infecciosas y salud materno-infantil 90s en adelante. Dos caminos Programas con beneficios limitados y pocos filtros Programas comprensivos con subsidios diferenciados para poblaciones pobres Como enfrentar al sector informal no pobre? Mejorar sistemas de identificacin y cobro (Chile, Costa Rica) Universalizar el subsidio a los informales (Mxico y Colombia) Brasil PSF muy bien dirigido a la poblacin pobre discurso universalista Auto-seleccin el secreto mejor guardado.. En algunos pases persiste un problema de oferta, pero crecientemente el problema es tributario y de legitimidad social

(porcentaje del total de poblacin)

Cobertura de seguro de salud

Source: Dmytraczenko y Almeida (eds. ), 2013

Promedio poblacional e inequidades en salud materno-infantil

(porcentaje segn indicador)

Source: World Bank

Promedio poblacional

Cambios en el promedio poblacional e inequidades en salud materno-infantil

(porcentaje segn indicador)

Crecimiento anual del promedio poblacional

Source: World Bank

Promedio poblacional e inequidades en visitas mdicas y admisiones hospitalarias

(porcentaje)

Source: Dmytraczenko y Almeida (eds. ), 2013

Promedio poblacional

Desempeo en indicadores de Cobertura Universal de Salud

(porcentaje)

Source: XXX

Porcentaje de la poblacin que reporta gasto catastrfico en salud

(porcentaje)

Source: Knaul et. al.

Empobrecimiento debido a gastos fuera del presupuesto en salud

(porcentaje de hogares en pobreza)

% de hogares en pobreza

Source: Dmytraczenko y Almeida (eds. ), 2013

AL ha pasado por cuatro etapas en su larga marcha hacia la equidad en salud. Hay diversas rutas a seguir. Per ha iniciado la cuarta etapa. Aplaudimos sus planes de avanzar hacia la equidad en salud Se requiere de un marco para monitorear los avances hacia la cobertura universal de salud y se requiere invertir en informacin y sistemas de monitoreo