RELATO DE CASO | CASE REPORT | RELATO DE CASO

doi: 10.5123/S2176-6223201100100012

Doena de Chagas congnita por infeco aguda maternal por Trypanosoma cruzi transmitida via oral
Congenital Chagas disease due to acute maternal Trypanosoma cruzi infection transmitted by the oral route Enfermedad de Chagas congnita por infeccin aguda maternal por Trypanosoma cruzi transmitida va oral
Ana Yec das Neves Pinto Sebastio Aldo da Silva Valente

Seo de Epidemiologia, Instituto Evandro Chagas/SVS/MS, Ananindeua, Par, Brasil

Seo de Parasitologia, Instituto Evandro Chagas/SVS/MS, Ananindeua, Par, Brasil

Seo de Parasitologia, Instituto Evandro Chagas/SVS/MS, Ananindeua, Par, Brasil

Vera da Costa Valente

Amira Consuelo de Melo Figueiras

Universidade Federal do Par, Belm, Par, Brasil

RESUMO Uma famlia de quatro pessoas, incluindo uma mulher de 24 anos de idade, apresentou-se em nosso laboratrio em dezembro de 2006 com uma sndrome febril prolongada de etiologia desconhecida. Aps uma triagem laboratorial extensa, foi confirmada, por meio de hemocultura positiva para T. cruzi, combinada com achados clnicos, epidemiolgicos e sorolgicos, a ocorrncia de doena de Chagas aguda. A paciente, seus pais e marido receberam uma dose diria de Benzonidazol, porm ela desenvolveu intolerncia severa droga e amenorreia. Seu tratamento foi interrompido devido confirmao de gravidez de cerca de 12 semanas de idade gestacional. A criana nasceu prematuramente em 18 de abril de 2007 com baixo peso e sinais de sndrome do desconforto respiratrio. Testes de triagem diagnstica para infeces congnitas, incluindo a doena de Chagas, resultaram negativos durante o perodo perinatal. Aproximadamente quatro meses aps o nascimento, os achados clnicos forneceram os seguintes indicadores clnicos de doena congnita: esotropia, microcefalia e atraso no desenvolvimento psicomotor. Testes sorolgicos confirmaram a soroconverso e a ressonncia magntica apresentou leses csticas e calcificaes intracranianas. Os autores discutem a natureza crtica deste grave problema de sade pblica na regio e sugerem revises necessrias ao tratamento recomendado para pacientes grvidas com a doena de Chagas aguda. Palavras-chaves: Doena de Chagas; Transmisso Vertical de Doena Infecciosa; Tripanossomicidas.

INTRODUO O Brasil j foi certificado pela erradicao de Triatoma infestans, o principal vetor da doena de Chagas. O ltimo levantamento de soroprevalncia da doena de Chagas realizado em reas rurais do Brasil demonstrou uma baixa taxa de infeco entre crianas de at cinco anos de idade e uma transmisso congnita de 0,025%1. Apesar desses bons resultados, a vigilncia entomolgica contnua no deve ser interrompida. Na

verdade, este estudo de caso apresenta evidncias de que a transmisso direta e indireta por outros vetores no domiciliares podem ter sido aprimorados especialmente na Regio Amaznica, que tem ciclos enzoticos de T. cruzi bem estabelecidos e tem sido palco de desequilbrio ecolgico resultante de grandes mudanas antropognicas ocorridas na dcada de 1990. Essas influncias multifatoriais aumentam o risco focal de ocorrncia da doena de Chagas na regio, como j descrito em estudos anteriores2,3,4. Este o primeiro relato de doena de Chagas congnita autctone na Amaznia, resultante de infeco materna aguda durante um surto familiar de transmisso oral. APRESENTAO DO CASO Uma famlia composta por quatro pessoas, sendo elas um casal (homem com 26 e mulher com 24 anos de idade) e os pais da jovem (com 52 e 56 anos de idade),
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Correspondncia / Correspondence / Correspondencia: Ana Yec das Neves Pinto Setor Mdico Unificado (SOAMU) / Seo Epidemiologia, Instituto Evandro Chagas/SVS/MS Rodovia BR-316 km 7 s/n. Bairro: Levilndia CEP: 67030-070 Ananindeua-Par-Brasil Tel.: (91) 32142189 E-mail: ayece@iec.pa.gov.br

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apresentou-se no Instituto Evandro Chagas (IEC) para atendimento em virtude de uma sndrome febril prolongada. Os quatro membros da famlia foram acometidos pela doena simultaneamente e sua durao foi de 18 dias. As anlises de diagnstico foram realizadas mediante dois testes sorolgicos e trs exames parasitolgicos. Os achados parasitolgicos (cultura de sangue positiva para T. cruzi em dois pacientes), clnicos e sorolgicos confirmaram um surto de doena de Chagas aguda (DCA) na famlia (Tabela 1). A investigao epidemiolgica no encontrou vetores associados transmisso entre os membros da famlia em questo. Alm disso, a sua ocorrncia em uma rea urbana e o aparecimento quase simultneo dos sintomas nos quatro pacientes sugerem uma associao entre a doena e um alimento (aa) ingerido por todos eles, porm esse dado no discutido em detalhes neste estudo. Todos os pacientes receberam doses dirias de Benzonidazol em janeiro de 2007. A jovem apresentou uma sria intolerncia droga, sofrendo de nuseas, vmitos, dores abdominais e tontura. Consequentemente, devido a uma suspeita de gravidez (amenorreia), o tratamento foi interrompido e a paciente experimentou uma melhora espontnea dos sintomas. Confirmada a gravidez de 12 semanas de idade gestacional, foi feito acompanhamento clnico da paciente durante toda a sua gestao. Os testes sorolgicos de hemaglutinao indireta (HAI) e ensaio de imunofluorescncia indireta (IFI) realizados na paciente deram positivo para os anticorpos da classe IgG anti-T. cruzi. Seus trs testes parasitolgicos seriados deram resultado negativo. Durante toda a gestao, a paciente no apresentou nenhum sintoma de doena de Chagas. Uma ultrassonografia morfolgica da 29 semana de gravidez no apontou nenhuma anormalidade. O recm-nascido era do sexo feminino, nasceu prematuramente (34 semanas) no dia 18 de abril de 2007, aps cirurgia de cesariana, e apresentou baixo peso

(1.850 g), ictercia e sintomas de sndrome do desconforto respiratrio (SDR), demandando internao em unidade de terapia intensiva. Durante a internao, a criana foi diagnosticada com pneumonia bacteriana. Dois dias aps o nascimento, foi submetida a exames parasitolgicos e sorolgicos visando deteco de infeco por T. cruzi pelo mtodo da gota espessa, IFI e HAI. Todos esses testes resultaram negativos (Tabela 1). Aps trs semanas, o recm-nascido recuperou-se e no apresentou nenhuma alterao at o quarto ms de vida. Durante uma visita de rotina ao laboratrio, aos quatro meses de idade, foram observados esotropia e atraso em seu desenvolvimento psicomotor (no sustentava a cabea). O exame clnico apontou microcefalia e o fechamento da sutura bregmtica. Os parmetros hematolgicos apresentaram um nvel de hemoglobina de 9,7 g%. Durante este perodo, os resultados da pesquisa por T. cruzi em sangue perifrico pelo mtodo de microhematcrito, por cultura de sangue para T. cruzi e por xenodiagnstico indireto permaneceram negativos; no entanto, foi observada uma converso sorolgica positiva por HAI e IFI (IgG anti-T. cruzi: 80). A tabela 1 mostra todos os resultados da me e da criana em diferentes momentos e os resultados referentes a todos os indivduos analisados durante o surto, na fase aguda da doena de Chagas. Para avaliar outros possveis agentes de infeco congnita, foi realizado um estudo sorolgico para detectar toxoplasmose (IFI); citomegalovrus por ELISA; sfilis pelos mtodos de VDRL e FTA-Abs; e rubola por ELISA. Todos os resultados foram negativos tanto na me quanto na criana, com exceo do teste para deteco de anticorpos IgG contra o citomegalovrus, que foi positivo na me. As imagens de ressonncia magntica apontaram anormalidades no crebro da criana, tais como leses atrficas caracterizadas por ventrculos dilatados e reas com encefalomalcia, o que sugere a existncia de calcificaes intracranianas e leses csticas (Figura 1).

Tabela 1 Achados parasitolgicos e sorolgicos em todos os membros da famlia e no recm-nascido.

**Recm-nascido Idade Micro-hematcrito Hemaglutinao indireta Anticoporpos IgM anti-T. cruzii Anticorpos IgG anti-T. cruzi 2 dias Negativo Negativo 4 meses Negativo Positivo 12 meses Negativo Positivo 26 *Me 26 Membros da famlia 26 58 52

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo

Negativo

Negativo

Negativo

Negativo Negativo

40

80

40

Negativo

80

320

80

40

40

40

80

Xenodiagnstico No realizado Negativo Cultura de sangue No realizado Negativo

Negativo Negativo

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Positivo

* Testes realizados na me pelo menos duas vezes: antes do incio do tratamento e aps o parto ** Testes realizados na criana pelo menos trs vezes aps o parto Fonte: Laboratrio de Doenas de Chagas/Instituto Evandro Chagas/SVS - Ananindeua

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Fonte: Servio de Radiologiado Hospital Sade da Mulher - Belm

Anormalidade na intensidade do sinal e na morfologia cerebral nas regies temporais, especialmente nas regies parietais esquerda e mdia, expressas por hipossinal em T1 PRECC (A) e T1 POSCC (B) e hiper-sinal em T2 (C) e FLAIR (D), associada a efeito atrfico caracterizado por alargamento dos cornos temporais e poro posterior do corpo e regio trigonal do ventrculo lateral esquerdo. Sinais de perda volumtrica do hemisfrio cerebral esquerdo. Focos de alterao do sinal no crtex subcortical com reas confluentes situadas nas regies peritrigonais. Leso ovalada com atenuao fluida no lobo parietal esquerdo, apresentando discretos focos de calcificao.

Figura 1 Imagens de ressonncia magntica mostram alterao cerebral, com leso atrfica caracterizada por ventrculos dilatados e reas de encefalomalcia

A criana foi tratada com Benzonidazol por 45 dias e o caso foi notificado Secretaria Municipal de Sade de Ananindeua. Aos 12 meses de idade, ela permanece sob monitoramento clnico. A me foi submetida ao tratamento e os efeitos colaterais foram rigorosamente controlados. Os testes sorolgicos da me e da criana permaneceram positivos. DISCUSSO Pesquisas anteriores realizadas em reas endmicas para T. cruzi encontraram um ndice de prevalncia de doena de Chagas de cerca de 1% em mulheres grvidas no Brasil, 4% a 6% em gestantes na Argentina, 2% a 3% no Chile e 12% na Bolvia5. Esses ndices so relacionados infeco maternal crnica, em que os nveis de parasitas no sangue so baixos (1 a 10%)6. Em contraste, durante a fase aguda, os nveis de parasita no sangue so altos e induzem a resposta imunolgica do hospedeiro, o que aumenta o risco de infeco congnita7. Entretanto, a Amaznia Brasileira uma rea que se caracteriza pela transmisso ativa de DCA e por ndices subestimados de

infeco chagsica8. A ocorrncia de surtos de DCA em reas urbanas provavelmente livres de vetores e a transmisso por forma no usual sugerem a adoo de novas abordagens metodolgicas em estratgias de controle desta antiga doena. Moretti et al descreveram trs gestantes com DCA na Argentina. Duas delas foram infectadas durante o terceiro trimestre e deram luz crianas no infectadas. A terceira foi infectada durante o segundo trimestre e deu luz uma criana com hepatoesplenomegalia. Como em todos os casos em que h a possibilidade de transmisso vertical, o incio da gravidez associado a um alto risco de infeco. Assim, a infeco da me durante o primeiro trimestre pode ter sido determinante para a infeco da criana, bem como para o seu envolvimento neurolgico severo. Estudos realizados na Argentina, Bolvia, Paraguai e Brasil descrevem os espectros clnicos da infeco congnita e suas formas sintomticas e assintomticas. Os sintomas clnicos das formas sintomticas variam de leves a graves: so normalmente descritos nascimentos prematuros, baixo peso, hepatomegalia, esplenomegalia,
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sinais neurolgicos, ictercia, anemia, anasarca e SDR . Na criana ora estudada, os principais sinais clnicos observados foram ictercia, anemia e SDR; no entanto, h raras descries de baixo desenvolvimento neurolgico com calcificao intracraniana em casos de doena de Chagas congnita. H apenas um registro, de La Paz, Bolvia, semelhante ao descrito neste estudo14. Por outro lado, uma srie de casos observados na Argentina demonstra que 64,8% das crianas no apresentam sintomas clnicos e que, em crianas sintomticas, a hepatomegalia foi o principal sintoma observado12.
10,11,12,13

Benzonidazol em gestantes com DCA. Mulheres grvidas necessitam de cuidados individualizados para que se possa fazer uso seguro desta droga17. Sugere-se que a indicao de Benzonidazol seja discutida com a me especialmente aps a vigsima quarta semana de gravidez (quando h uma reduo do potencial lesivo da droga para o feto). O desenvolvimento de drogas eficazes, com o mnimo possvel de efeitos colaterais, deve ser uma prioridade para os sistemas de sade pblica em reas que apresentem focos ativos de transmisso de doena de Chagas. Alm disso, todos os esforos so vlidos para fortalecer os sistemas de vigilncia em doena de Chagas no Brasil. Para isso, a capacitao de recursos humanos configura uma estratgia de controle essencial tanto para aprimorar a qualidade dos diagnsticos laboratoriais, como para melhorar a sensibilidade de suspeio clnica no nvel da ateno primria individual e ainda formar pessoal habilitado, com desempenho sustentvel, para, assim, compreender os vrios componentes da cadeia de transmisso deste agravo que antigo no Brasil, porm emergente na Regio Amaznica. CONCLUSO Mulheres com DCA apresentam um maior risco de transmisso de doenas para o feto do que mes com infeco crnica. O potencial de ocorrncia de leses irreversveis em recm-nascidos, como resultado desta transmisso vertical (como encontrado neste relato), indica a necessidade da reviso das recomendaes acerca do uso de drogas tripanossomicidas nesses casos. AGRADECIMENTOS A Francelino de Almeida Arajo Jnior, do Hospital Sade da Mulher, Belm, pelas imagens de resssonncia magntica. APOIO FINANCEIRO Instituto Evandro Chagas e UNESCO

No foram encontrados parasitas no sangue perifrico da criana em nenhum momento durante o perodo de monitoramento. O diagnstico foi realizado por meio de testes de converso sorolgica, dados epidemiolgicos (dados relacionados transmisso vertical de uma me com DCA) e achados clnicos. A sensibilidade de testes parasitolgicos reduzida em casos congnitos devido baixa parasitemia e o diagnstico frequentemente realizado por meio de sorologia. Por isso, o acompanhamento clnico de uma criana desempenha um papel importante no diagnstico e, posteriormente, na resposta potencial (sorologia negativa) ao tratamento. O rigoroso controle da DCA em gestantes e em recmnascidos de reas de alto risco na Regio Amaznica durante os perodos pr-natal e perinatal um desafio importante para os sistemas de vigilncia em sade pblica. Mes com reaes sorolgicas positivas devem, juntamente com seus recm-nascidos, passar por exames parasitolgicos diretos pelo mtodo do microhematcrito imediatamente aps o parto. Alm disso, essas crianas devem ser monitoradas at alcanarem pelo menos noves meses de idade. No Brasil, o Consenso Brasileiro em Doena de Chagas refora a necessidade de anlise sorolgica de gestantes e o monitoramento de crianas nascidas de mes acometidas com a doena de Chagas15,16. Contudo, esta importante recomendao frequentemente negligenciada no pas e na maioria das naes em que a doena de Chagas endmica. O segundo desafio no controle da doena de Chagas a reviso dos protocolos de tratamento com o uso de

ABSTRACT

Congenital Chagas disease due to acute maternal Trypanosoma cruzi infection transmitted by the oral route

A family of four, including a 24-year-old female, presented to our laboratory in December 2006 with a prolonged febrile syndrome of unknown etiology. After extensive laboratory screening, acute Chagas disease was confirmed by positive T. cruzi blood culture, combined with clinical, epidemiological and serological findings. The young female, her parents and husband received a daily dose of benznidazole, but she developed serious drug intolerance and amenorrhea. Her treatment was interrupted by a confirmed pregnancy of about 12 weeks of gestational age. The child was born prematurely on April 18, 2007 with low weight and signs of respiratory distress syndrome. Diagnostic screening tests for congenital infections, including Chagas disease, were negative during the perinatal period. About four months after birth, clinical findings generated the following clinical indicators of congenital disease: convergent strabismus, microcephaly and delayed psychomotor development. Serological tests confirmed seroconversion, and magnetic resonance findings included cystic lesions and intracranial calcifications. The authors discuss the critical nature of this serious public health problem in the region and suggest necessary revisions to the recommended treatment for pregnant patients with acute Chagas disease. Keywords: Chagas disease; Infectious disease Transmission, Vertical;Trypanocidal Agents.

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Enfermedad de Chagas congnita por infeccin aguda maternal por Trypanosoma cruzi transmitida va oral
RESUMEN Una familia de cuatro personas, incluyendo a una mujer de 24 aos de edad, se present en nuestro laboratorio en diciembre de 2006 con un sndrome febril prolongado de etiologa desconocida. Luego de una extensa seleccin y anlisis de laboratorio, se confirm, por medio de hemocultivo positivo para T. cruzi, combinado con hallazgos clnicos, epidemiolgicos y serolgicos, la ocurrencia de la enfermedad de Chagas aguda. La paciente, sus padres y marido recibieron una dosis diaria de benzonidazol, pero ella desarroll intolerancia severa a la droga y amenorrea. Su tratamiento fue interrumpido debido a la confirmacin del embarazo con cerca de 12 semanas de edad gestacional. El nio naci prematuramente el 18 de abril de 2007 con bajo peso y seales de sndrome de dificultad respiratoria. Pruebas de seleccin diagnstica para infecciones congnitas, incluyendo la enfermedad de Chagas, resultaron negativas durante el perodo perinatal. Aproximadamente cuatro meses despus del nacimiento, los hallazgos clnicos suministraron los siguientes indicadores clnicos de enfermedad congnita: esotropia, microcefalia y retraso en el desarrollo psicomotor. Pruebas serolgicas confirmaron la seroconversin y la resonancia magntica present lesiones csticas y calcificaciones intracraneanas. Los autores discuten la naturaleza crtica de este grave problema de salud pblica en la regin y sugieren revisiones necesarias al tratamiento recomendado para pacientes embarazadas con la enfermedad de Chagas aguda. Palabras clave: Enfermedad de Chagas; Transmisin Vertical de Enfermedad Infecciosa; Agentes Tripanocidas.

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Recebido em / Received / Recibido en: 10/5/2011 Aceito em / Accepted / Aceito en: 18/7/2011

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