DATOS DEL PACIENTE:

Nombre y Apellido : E. Z Edad: 76 AOS. CAMA: Nro. 5 Unidad clnica: MEDICINA INTERNA ( 2DO PISO) DEL HOSPITAL CENTRAL DE SAN FELIPE PROCEDENCIA: SAN ANTONIO, GUAMA, MUNICIPIO SUCRE, ESTADO YARACUY.
MOTIVO DE INGRESO:

TURNO: 1/7.

Se trata de paciente femenino de 76 aos de edad, quien acude a este centro asistencial por presentar hipertermia cuantificada en 39.5 mas cefalea intensa. Paciente con enfermedad actual de base conocida pie diabtico tipo II con signos de infeccin, y es valorada por el mdico de guardia, quien decide su ingreso el da 18/03/14, por los siguientes diagnsticos: 1).-diabetes mellitus tipo II con criterio de control metablico mas signos de infeccin en MID 2).- pie diabtico grado IV/V derecho. 3).- hipertensin arterial estadio 1. 4).nefropata mixta diabtica e hipertensiva, enfermedad renal crnica.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: HIPERTENSIN ARTERIAL: Si. ASMA: Si. NEUMONA: Desde Hace 7 Meses. ANTECEDENTES FAMILIARES: MADRE FALLECIDA: INFARTO DE MIOCARDIO AGUDO (IMA) PADRE FALLECIDO: INFARTO DE MIOCARDIO AGUDO (IMA). HIJOS: 11, (3 DIABETICOS, 3 HIPERTENSION ARTERIAL). EVOLUCION DE ENFERMERIA SE RECIBE FEMENINA DE 76 AO DE EDAD EN CONDICIONES CLINICAS DE CUIDADO, CON 15 DIAS DE ESTADIA EN LA UNIDAD. A LA APARIENCIA GENERAL EN CAMA, POSICION SUPINO, BAJO MONITOREO CONTINUO DE SIGNOS VITALES, FEBRIL AL TACTO, HIDRATADA, EUPNEICA, CARDIOPULMONAR: TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE, NORMOFONETICOS, ABDOMEN PLANO DEPRIMIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, EXTREMIDADES SIMETRICAS CON LESION NECROTIZADA EN MID CON SIGNOS DE INECCIN, SE EVIDENCIA, DEDO DE PIE DERECHO NECROTICO HASTA LA BASE, NEUROLOGICO, CONSERVADO. SEGN LABORATORIOS DEL DIA DE HOY 14/04/14 LABORATORIOS HB, 13 G/DL. GLOBULOS BLANCOS 13OOO. GLICEMIA CAPIIAR 98 MG/DL. TRATAMIENTO. CEFTRIAXONE 1 gr E/V C/ 12 HORAS, CLINDAMICINA 600 MG EV C76 horas, OMEPRAZOL 40 MG EV. 0/D. KETOPROFENO E/V 100 mg S.O.S. CARVETILOL 12.5 MG .V.O, RAMIPRIL 5 MG V.O O/D. CORASPIRINA 8 MG VO O/D. INSULINA C. O.O4 X/KG7PESO.

DX DE ENFERMERIA

Alteracin en la temperatura Corporal (Hipertermia) 39,5 0C, relacionado con proceso infeccioso, evidenciado por aumento de cuenta blanca. Riesgo para cada relacionado con lesin en miembro inferior derecho.

Paciente: E.D. Edad: 61 aos Diagnostico de Enfermera Criterio de evaluacin Riesgo de alteracin de la Durante la estada en el centro hospitalario se integridad cutnea, lograra evitar la prdida de relacionado con el deterioro de la integridad cutnea. la circulacin perifrica y

Servicio: M.I. Acciones de Enfermera Valorar patrn respiratorio, Fisioterapia respiratoria, Posicin de fowler, Administrar oxigeno por bigotera, Aspirar secreciones, Cambio de posicin cada 2 horas. Cura diaria de la lcera, Mantener las sabanas bien estimadas, Bao diario. Realizarle masaje y ejercicios pasivos, Administrar la dieta por la sonda naso gstrico. Administrar medicamentos estricta orden mdica o solo si es necesario.

Cama: 17
S/C/T S/C/P

E/A

Fecha: 09/01/14 Evaluacin Durante la estada en el centro hospitalario se logr evitar la prdida de la integridad cutnea

prdida de la percepcin del dolor de las extremidades.

X X X X X X

X X X X X X X X