artculos cientficos

AUTORES
Hervs, J. Diplomado en enfermera, Hospital Universitario Dr. Peset Escalera, E.J. Supervisor de enfermera, Hospital Universitario Dr. Peset

Historia de la endoscopia digestiva

LA ENDOSCOPIA DIGESTIVA HA VIVIDO GRANDES PROGRESOS EN EL TRANSCURSO DEL TIEMPO. DESDE LA APARICIN DEL
ESPCULO HASTA NUESTROS DAS LA PRCTICA MDICA DENTRO DE ESTE MBITO, HA SUFRIDO MLTIPLES AVANCES COMO MTODO DESARROLLADO PARA EL EXAMEN DE ORIFICIOS NATURALES DEL ORGANISMO.

ESTE ARTCULO EXAMINA LA HISTORIA QUE ENVUELVE SU TCNICA.

PALABRAS CLAVE: Endoscopia digestiva, artculo histrico.

INTRODUCCIN El propsito esencial del presente artculo histrico es mostrar dentro de los innumerables avances mdicos de los ltimos aos, la evolucin en el tiempo de la endoscopia digestiva.

LOS INICIOS DE LA ENDOSCOPIA El primer mtodo desarrollado para el examen visual de la superficie interna de una cavidad, vscera hueca o conducto fue el espculo. Siguiendo ese razonamiento, se puede sostener que los primeros endoscopistas fueron gineclogos, pero concretar la poca precisa del descubrimiento del espculo resulta imposible. Hipcrates y Galeno nos

han provisto de descripciones bastante completas de enfermedades de la vulva y del tero, pero no por ello podemos afirmar que conociesen la existencia del espculo, y menos atribuir a alguno de ellos su invento. Si bien las obras de autores antiguos de la medicina nos proveen revelaciones insuficientes acerca del uso del espculo, podemos afirmar con certeza que este instrumento era conocido por los romanos. Entre los instrumentos extrados en la Casa del cirujano en Pompeya se encuentra un espculo vaginal del siglo I. El primer escrito donde aparece el espculo data del siglo VII donde Paolo diEgina habla de l como de un instrumento clsico de uso corriente.

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de 8 cm. de largo y 15 cm. de ancho en la parte superior, de goma resistente y suspendido por medio de una especie de articulacin mvil, que con la ayuda de un espejo comn permita explorar la mucosa esofgica inmediatamente por debajo del tubo que la extenda. El 29 de Noviembre de 1853 A. J. Desormeaux present en la Acadmie de Mdecine su uretroscopio. Ms tarde perfeccion su instrumento extendiendo su aplicacin a otras regiones del organismo, dando un uso ms amplio explorando la uretra, la vejiga, el tero, la estenosis de recto y esfago e investigando los cuerpos extraos introducidos en el fondo de las heridas. Acua el trmino endoscopio en la obra en la cual sintetiza sus investigaciones De la endoscopia y sus aplicaciones (Pars, 1865), hecho que le convierte en el inventor de la endoscopia. Su endoscopio estaba compuesto por dos partes diferentes: algunas sondas, cuyo calibre y forma difieren segn el sitio a explorar, y un sistema de iluminacin que reflejaba la luz y la proyectaba en el instrumento explorador. El desarrollo de la endoscopia digestiva se articula en tres perodos: Endoscopia rgida Endoscopia semiflexible Endoscopia flexible LA ENDOSCOPIA RGIDA (1868-1932) La demostracin que Adolph Kussmaul realiz en 1868 ante la seccin mdica de la Sociedad de Naturalistas en Freiburg, Alemania, cuando introdujo a un profesionalde circo especializado en tragarse sables,

A: Espculo de 3 valvas, abierto. B: Espculo de 4 valvas, abierto. C: Dilatador vaginal (excavacin de Pompeya).

La historia de la exploracin del recto, aunque ms antigua, resulta ms simple en comparacin con la de la endoscopia digestiva alta. El empleo del espculo en el examen del ano y de la parte baja del recto estaba poco difundido. De hecho, diversos autores como Dechambre y H. R. Storer, vean de mayor utilidad la exploracin rectal que el uso del espculo en el diagnstico de los enfermos del recto. H. R. Storer describa un procedimiento para examinar la mucosa rectal en mujeres que consista en provocar una invaginacin artificial de la mucosa rectal a travs del ano tras deprimir con el dedo ndice el tabique recto-vaginal a travs de la vagina. Otros orificios naturales que resultaban fcilmente accesibles eran los conductos auditivos y la cavidad oral; es por esto que los otorrinolaringlogos se dedicaron tambin al problema. El invento del speculum auris, hoy en da todava en uso, es atribuido a Wilhelm Fabry de Hilden en 1580.

Speculum auris, Specillum, Cochlear, Tenacul.

Las primeras tentativas de esofagoscopia son asignadas a un cirujano alemn, M. L. Valdenburg, quien ide un esofagoscopio compuesto por un tubo ligeramente cnico,

Arriba: Gastroscopio rgido de Kussmaul, 1868. Abajo: Tcnica de introduccin del gastroscopio rgido de Kussmaul por el Dr. Victor von Hacker en 1896.

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una gua flexible en el esfago para posteriormente pasar a su travs un tubo metlico rgido alineando el cardias con la arcada dentaria, permitiendo as a la fuente luminosa de Desormeaux alcanzar el estmago, ha sido marcada como el inicio de la endoscopia rgida del tracto digestivo alto. La falta de luz que la fuente luminosa de Desormeaux proporcionaba hizo que Kussmaul finalmente abandonara la idea. En 1881, las colaboraciones del fsico viens Johann von Mikulicz con el experto constructor de instrumentos Josef Leiter urdieron la construccin de un aparato que consegua visin distal mediante una lmpara de platino con agua congelada. En 1883, Leiter se encontr con la lmpara incandescente de Edison en la exhibicin elctrica internacional de Viena. C o n l a s u s t i t u c i n d e l a l m p a ra incandescente por la lente de cable de platino, Leiter cre un instrumento que finalmente daba una adecuada y consistente iluminacin de la mucosa esofgica y gstrica. Sin embargo, la rigidez de estos endoscopios, era la responsable de un alto riesgo de perforacin. Por ello Elsner situ el sistema de lentes en un tubo separado para construir un gastroscopio rgido con visin lateral. La imperiosa necesidad de mejorar la seguridad hizo que diversos autores idearan nuevas tcnicas de introduccin, como Bensaude que guiaba el instrumento sobre un hilo conductor o Hbner sobre una sonda elstica. Hoffmann y Van der Reis fabricaron nuevos aparatos articulados, y Sussmann experiment tambin con tubos flexibles. En 1906 Kelly introdujo su rectoscopio como mtodo corriente de exploracin. En 1907 Strauss alcanz penetrar en el sigma. A partir de 1920, Rudolph Schindler incluy progresos ms notables a la gastroscopia; simplific los aparatos, los hizo ms manejables y codific su tcnica. Pero, la perforacin de esfago y estmago se suceda de una manera frecuente, por lo que se sigui rediseando el endoscopio de modo que se pudiesen llevar a cabo gastroscopias con ndices aceptables de pocas complicaciones. LA ENDOSCOPIA SEMIFLEXIBLE (19321956) Hoffmann en 1911, estableci el principio ptico por el que afirmaba que se poda transmitir luz a travs de un cable flexible compuesto por diversas lentes unidas a distancias focales cortas. Lang, unos aos ms tarde, construy un tubo que contena este grupo de lentes convexas por la que demostraba que s se podan transmitir imgenes claras por una serie de lentes convexas a lo largo de su curvatura, transmitendo una imagen que no se distorsionaba si la curvatura del tubo no era excesiva. Esta teora ptica y su demostracin prctica se convertiran en la base del gastroscopio de Schindler, construido por la firma Wolf de Berln, su primer gastroscopio semiflexible meda 74 cm. de largo y 12 cm. en su dimetro ms largo, estaba caracterizado por su aparato ptico de lentes convexas, por la existencia en su extremidad inferior de una pequea esponja de goma para enjuagar las secreciones y trazar el camino al objetivo, por su lmpara de filamento metlico y un prisma de objetivo con un campo visual mayor que el endoscopio rgido que proporcionaba una imagen derecha, no tumbada ni deformada, y por el material aislante con el que se haba confeccionado para que al contacto con el paciente evitara corriente fardica derivada. Las crticas respondan a su fragilidad, su manejo con habilidad y la imposibilidad de valorar la totalidad de la mucosa gstrica. La historia de la enfermera endoscpica, surge en este perodo con la llegada de Gabriele Schindler, en la imagen junto a su marido Rudolph Schindler, quien como asistente gastrointesinal, hizo que el papel de la enfermera fuese parte integral de la endoscopia gastrointestinal. Conocida como la madre de la enfermera de la endoscopia gastrointestinal, desempeaba una serie de actividades no muy diferentes del rol que realiza en la actualidad un enfermero en una unidad de endoscopias. Tales actividades eran; informacin del procedimiento al paciente, administracin de anestsicos, posicionamiento del paciente durante la prueba, sujecin de la cabeza del paciente durante el procedimiento, guiar el endoscopio,

Arriba: Gastroscopio semiflexible WolfSchindler, 1932. Abajo: Tcnica de introduccin por el Dr. Schindler y su mujer, 1932.

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apoyo psicolgico previo, durante y posterior a la endoscopia En 1940, apareci el gastroscopio omningulo de Cameron, que disminua la distorsin y aumentaba la magnificacin incorporando un espejo en la lente del objetivo. A pesar de estas modificaciones la exploracin segua siendo limitada. En 1945, la compaa Eder Instrument Co, sac un modelo de gastroscopio con un sistema ptico que proporcionaba una imagen ms ntida y clara simultneamente a un aumento de la flexibilidad distal del mango. En este perodo aparece el gastroscopio transesofagoscpico semiflexible de EderPalmer, que consista en la introduccin de un gastroscopio semiflexible a travs de un esofagoscopio rgido. Tanto por separado como combinados era el endoscopio de eleccin por los gastroenterlogos de los aos 50.

Gastroscopio semiflexible tranesfgico de EDERPALMER

LA ENDOSCOPIA FLEXIBLE (1956-Hasta nuestros das) En 1956 Curtis, Hirschowitz y Peters construyeron un endoscopio del todo revolucionario, basado en el principio de la fibras pticas (un conjunto de fibras muy finas de vidrio reunidas en haces transmiten rayos luminosos que siguen la curvatura impresa al haz). El primer fibroscopio de Hirschowitz comprenda un tubo enteramente flexible compuesto de 36.000 fibras de vidrio, provisto de una ptica lateral que transmita la imagen por medio de un prisma y de una lmpara elctrica colocada detrs del prisma. En Febrero de 1957, Hirschowitz se introdujo a si mismo el grueso pero flexible endoscopio, y pasados unos das a una mujer con una lcera duodenal. Posteriormente, lo presento a los miembros de la sociedad gastroscpica americana, y tras finalizar el ao la compaa American Cystoscope Makers Incorporated (ACMI) fue contratada para manufacurar dichos fibroscopios. Las ventajas que caracterizaban este instrumento eran su completa flexibilidad, hecho que facilitaba su introduccin hacindola

Arriba: Fibroscopio de Hirschowitz, 1960. Abajo: Tcnica de introduccin del fibroscopio por el mismo Dr. Hirschowitz en 1960.

de este modo menos peligrosa, su gran profundidad de campo que permita ver esfago, estmago y duodeno con un solo instrumento, y por ltimo su nitidez. Entre los inconvenientes se encontraban la dificultad de orientacin del mismo por su gran flexibilidad y la dificultad de superar el ploro. La complejidad de la tecnologa de los colonoscopios hace que su uso se difunda slo hacia los aos sesenta, y en quince aos logran alcanzar el mismo grado de perfeccin que los gastroscopios permitiendo la exploracin de todo el colon, tambin del delgado terminal en el 90 por ciento de los casos. Aunque los inconvenientes que aparecan en los fibroscopios se fueron mejorando, la

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revolucin de los endoscopios aparecera con la llegada del videoendoscopio. La aparicin del mismo se remonta a unos veinte aos atrs cuando Welch Allyn Incorporated en el ao 83 muestra su primer videoendoscopio en el congreso nacional de gastroenterologa, endoscopio cuya caracterstica fundamental radicaba en el uso de un chip para la generacin de imgenes, consiguiendo una visin binocular en un monitor de televisin. Otra caracterstica a detallar de este tipo de endoscopios era la utilizacin de la luz fra, ahora utilizada universalmente, evitando todo contacto del enfermo con un conductor elctrico bajo tensin y suministrando una intensidad luminosa de grado variable segn la necesidad. La progresiva reduccin de los chips y el aumento de la calidad de la imagen por parte de fabricantes japoneses (Fujinon, Olympus y Pentax) hicieron que dichas compaas tomaran la industria del TABLA I. FECHAS CLAVE La endoscopia digestiva al paso del tiempo 1868 Aparicin del endoscopio rgido 1923 Rudolf Schindler publica Lehrbuch und Atlas der Gastroskopie 1930 Introduccin del gastroscopio semiflexible 1950 Introduccin de la gastrocmara en Japn 1957 Entrada del endoscopio de fibra ptica 1960 Comercializacin del endoscopio de fibra ptica 1965 Primera colonoscopia 1968 Primera colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) 1971 Primera polipectoma 1972 Primera CPRE teraputica 1983 Introduccin del videoendoscopio videoendoscopio. En la actualidad, el dimetro reducido y la perfecta flexibilidad de los endoscopios destinados a la exploracin del tubo digestivo, permiten su fcil deglucin sin ninguna preparacin, ni siquiera anestesia local. La visin axial que ofrecen asegura un examen perfecto y completo de toda la superficie mucosa. Aceptan muestras de lquidos biolgicos y biopsias certeras. Admiten procedimientos teraputicos de diversas afecciones. Otros modelos de visin lateral permiten la canalizacin de la ampolla de Vater, y as acceder al conducto biliar y pancretico para el diagnstico y tratamiento de determinadas afecciones. La rpida aceptacin de la tcnica de la endoscopia digestiva en el mundo de la medicina, por su amplio campo diagnstico y teraputico, han hecho de la misma una exploracin de rutina, pieza fundamental de la medicina digestiva.

BIBLIOGRAFA 1.
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Navarro-Beltrn, E.: Diccionario terminolgico de ciencias mdicas. Ed. Masson 13 Edicin, 1996.

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