Formato de Historia Clnica

Ficha de Identificacin.
Nombre:______________________
Sexo__________ Edad_____________
Ocupacin_______________________________________________________
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Motivo
Consulta_________________________________________________

de

Antecedentes Personales Patolgicos.(Detallar los antecedentes de importancia clnica,

as como el tratamiento que recibe para cada situacin comrbida y su duracin)

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes_
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Renales______Quirrgicos_____Alrgicos_____Transfusiones____
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Medicamentos__________________________________________
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Especifique_____________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
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Antecedentes Personales No Patolgicos

(se anotar aqu lo relacionado a tabaquismo,

uso de alcohol, as como diferentes adicciones y su duracin, de igual forma se anotarn aqu, de requerirse, los
antecedentes sexuales del paciente.)

Alcohol:________________________________________________
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Tabaquismo:____________________________________________
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Drogas:
________________________________________________
Inmunizaciones: _________________________________________
Otros._________________________________________________
______________________________________________________
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Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si____ No____

Enfermedades
que
padece:__________________________________________
_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________
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Madre: Viva Si____
No____
Enfermedades
que
padece:__________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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Hermanos: Cuntos? ______ Vivos _____
Enfermedades
que
padecen:_________________________________________
_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________
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Otros:__________________________________________________________
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_______________________________________________________________
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Antecedentes Gineco-obsttricos:
Menarquia_________
Ritmo ____________
F.U.M.______________
G____
P_____
A______
C_______ I.V.S.A ______________
Uso de Mtodos Anticonceptivos:
Si ______
No _______
Cules?
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PEEA.

( En ste apartado se integrar lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda
a nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los sntomas se solicitar un desglose adecuado en base a
calidad, cantidad, cronologa, rea, agravantes, atenuantes y acompaantes.)

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______________________________________________________
______________________________________________________
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______________________________________________________
______________________________________________________
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DNR

(En este apartado se comentarn los datos negativos relevantes en relacin a los sntomas cardinales que
hicieron que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre
datos de sndrome dispptico, reflujo gastro-esofgico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.).

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DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con la
enfermedad, ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre prdida de peso, uso de AINES, etc.).

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I.P.A.S.
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______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
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Exploracin fsica.
Signos

Vitales.
T.A._____(brazo
derecho)
T.A.(brazo
izquierdo)__________F.C._______
Frec.
Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______
(IMC= ndice de Masa Corporal)(la Tensin arterial deber de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)

Cabeza
y
Cuello__________________________________________
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______________________________________________________
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______________________________________________________
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Trax__________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
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Abdomen.
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
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Extremidades.
______________________________________________________
______________________________________________________
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Neurolgico y Estado Mental
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Lista de Problemas.

(Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnstico en base a

agrupar los sntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicacin en la mayor parte de los
casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre
datos de Sndrome dispptico, prdida de peso y uso crnico de AINES todo esto probablemente se pudiera englobar
en un solo problema.)

Activo

1.-______________________
2.-______________________
3.-______________________

Inactivo

4.-______________________
5.-______________________
6.-______________________
7.-______________________
La jerarqua de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relacin a activos son los
problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en
trminos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron.