UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS ME DICAS ESCUELA DE MEDICINA CATEDRA DE MEDICINA INTERNA

SEMIOLOGA DE PNCREAS Y VAS BILIARES

DR. RICARDO LPEZ

INTEGRANTES: CASTAO GARCA CATHERINE CASTILLO BENAVIDEZ GABRIELA CASTILLO MANZANO RODRIGO CASTRO DORIS CASTRO ABIGAIL

RELACIONES ANATOMICAS DE PA NCREAS Y VI AS BILIARES

Pncreas

Vescula-Vas Biliares

Glndula retroperitoneal anexa al tubo digestivo Ocupa el epigastrio (cabeza y cuerpo) y el hipocondrio izquierdo (cola) Proyectado hacia atrs hacia la 1ra. y 2da. vrtebra lumbar Tamao: 15 cm longitud Peso: 80 gr. La cabeza est rodeada por el marco duodenal en cuya 2da. porcin desembocan los conductos excretores (Wirsung y Santorini). Los conductos excretores pueden drenar juntos o separados al drenaje de la va biliar en el duodeno.

Se localiza en la fosa vesicular, en la cara inferior del hgado entre el lbulo derecho y el lbulo cuadrado Mide 7-10 cm de largo x 3 cm de dimetro Capacidad de 30 35 cc Tiene forma piriforme. Tres partes fondo, cuerpo y cuello. Se contina con el conducto cstico que se une al heptico comn para formar el coldoco El coldoco desciende por detrs del bulbo duodenal, luego transcurre por dentro de la cabeza (intrapancretico) y desemboca en la 2da. porcin duodenal en la ampolla de Vater

Funcio n del p ncres y v s bilires

El pncreas tiene una funcin exocrina (segrega enzimas digestivas que pasan al intestino delgado) y endocrina (produce hormonas). La funcin endocrina es la encargada de producir y segregar dos hormonas importantes, la insulina y el glucagon en los islotes de Lanherhans. La funcin exocrina consiste en la produccin del jugo pancreatico que se vuelca a la segunda porcin del duodeno a travs de dos conductos excretores. Adems regula el metabolismo de la grasas. El jugo pancretico est formado por agua, bicarbonato, y numerosas enzimas digestivas.

La vescula sirve como reservorio de la bilis secretada por el hgado, la cual es concentrada hasta la dcima parte mediante la absorcin de agua; la presencia de alimentos ingeridos, especialmente grasas, durante la digestin producen la contraccin de la vescula, eliminando la bilis concentrada a travs del cstico hacia el coldoco y luego al duodeno. La bilis contiene cidos biliares primarios (c.clico y quenodesoxiclico), que facilitan la digestin emulsionando las grasas.

An lisis Semiolo gico del dolor pncretico.

INTERROGATORIO-ANAMNESIS Filiacin y antecedentes individuales Edad Infancia: fibrosis qustica Adulto 30-60 aos: pancreatitis aguda Adulto mayor: cncer de pncreas (> 60 aos) Sexo Pancreatitis crnica, cncer glandular y del rea ampollar (70%), litiasis (75%) frecuentemente en hombres. Pancreatitis aguda (75%) notorio predominio femenino

Antecedentes Personales Litiasis vesicular (36-69%). Alcoholismo crnico (22%). Traumatismos abdominales o intervenciones del abdomen. Familiares Fibrosis qustica (autosmico recesivo) Pancreatitis crnica recidivante (autosmico dominante)

Comienzo y evolucin de la enfermedad actual DOLOR

Cundo Inicio? Por qu?

P. Aguda Pocas horas atrs

P. Crnica Semanas o meses atrs *Alcoholismo crnico. *Herencia.

Sitio de dolor Irradiacin

*Ingesta de abundante comida *Ingesta crnica de licor *Traumatismo directo en abdomen alto. *Epigastrio *Hemicinturn izquierdo hasta regin costo lumbar y escapular izquierda *Hemicinturn derecho (Cinturn completo por una patologa biliar concomitante ) Continuo, grave y postrante.

CA. Pncreas El dolor no corre paralelo a la presentacin de la enfermedad. *Fumar cigarrillo *pancreatitis crnica

*Epigastrio

Tipo de dolor

Dolor de intensidad variable en intervalos irregulares

*Dolor paroxstico, localizado en hipocondrio izquierdo y espalda *Dolor clico, localizado en hipocondrio derecho con frecuente irradiacin

Sntomas acompaantes

*Vmito abundante *leo paralitico *Equimosis subcutnea abdominal. *Ictericia (26%) *Aumenta el dolor PPI No modifica el dolor.

*Esteatorrea *Azorrea

subescapular. *Ictericia *Astenia, caquexia

Relacin con la ingesta de alimentos Relacin con el vmito, deposicin, orina. Decbito

*Aumenta el dolor 3 o 4 hrs despus.

Medicamentos

Evolucin del dolor

No soporta el decbito dorsal. *El decbito lateral con piernas flexionadas. *Sentado. No se alivia con analgsicos potentes Mejora con la teraputica en pocos das

Si mejora con analgsicos potentes. Dolor violento especialmente cuando hay metstasis.

EXAMEN FSICO PALPACIN: Tonicidad Pancreatitis Aguda: Resistencia epigstrica por signo de Gobiet Pancreatitis Crnica: No revela anomalas Carcinoma:

No revela anomalas

Zonas hiperalgsicas y puntos dolorosos. Hemicinturn hiperalgsico (Katsch)

izquierdo

En los segmentos dorsales T7 y T8. Se extiende desde el epigastrio por las ltimas costillas izquierdas, hasta la regin de la apfisis espinosa de T10 a T12. La zona hiperalgsica puede manifestarse como hemicinturn izquierdo. Puede extenderse hasta el hombro y glteo homolateral.

Zona coldoco pancretica de Chauffard y Rivet Trazar a partir del ombligo una lnea horizontal y otra vertical, se traza la bisectriz de ste ngulo derecho, la zona corresponde a no ms de 5 cm. del ombligo.

Punto de Orlowski

Trazar a cada lado del cuerpo una lnea que va de la extremidad acromial de la clavcula al centro de otra que une la snfisis del pubis con la espina ilaca anterosuperior. La cabeza del pncreas corresponde a la mitad del ngulo derecho.

Punto pancretico de Desjardins: Desembocadura del conducto de Wirsung. Lnea del ombligo al vrtice de la axila derecha, el punto se encuentra a 5 cm. por arriba de la cicatriz umbilical.

VAS BILIARES La va biliar es un conjunto de conductos intra y extrahepticos por los que discurre la bilis producida en el hgado hasta desembocar en la segunda porcin del duodeno. ANATOMA El sistema biliar consta de rganos y conductos que participan en la produccin y transporte de la bilis. El transporte de la bilis sigue esta secuencia: Las clulas del hgado segregan la bilis que es recolectada por un sistema de conductos, los cuales a su vez confluyen en los conductos derecho e izquierdo del hgado. Por ltimo, estos conductos drenan su contenido en el conducto heptico comn. El conducto heptico comn se une despus con el conducto cstico de la vescula biliar para formar el conducto biliar comn que va del hgado al duodeno (primera seccin del intestino delgado). No obstante, no toda la bilis pasa directamente al duodeno. Aproximadamente un 50 por ciento de la bilis producida por el hgado se acumula primero en la vescula biliar, un rgano con forma de pera, localizado directamente debajo del hgado. Cuando se ingieren alimentos, la vescula se contrae y suelta en el duodeno la bilis acumulada, que ayuda a degradar las grasas. FISIOLOGA La bilis es secretada por el hgado en cantidades de 600 y 1200 ml/dl; la misma que cumple las siguientes funciones: a) Permitir la digestin y absorcin de las grasas, puesto que los cidos biliares las emulsifican y convierten en partculas pequeas que pueden ser degradadas por la lipasa, y ayudan al transporte y absorcin de los productos finales de la digestin.

b) Eliminar productos de desecho como la bilirrubina o el exceso de colesterol. La bilis es secretada en dos fases hepticas: 1. La secretada por los hepatocitos que es rica en cidos biliares y colesterol. 2. Una secrecin adicional de bilis de las clulas epiteliales que recubren los conductillos y conductos hepticos, constituida por una solucin acuosa de iones de sodio y bicarbonato La secrecin heptica de bilis es estimulada principalmente por la secretina por estmulo de las clulas epiteliales de los conductos biliares que aumentan la secrecin de agua y bicarbonato. Otro estmulo importante son los cidos biliares sanguneos. Luego, la bilis es conducida hacia el duodeno o almacenada en la vescula, donde se concentra entre 5 y 20 veces, debido a la absorcin de agua, sodio y cloro incrementado las concentraciones de colesterol, fosfolpidos, cidos biliares y bilirrubina.

SEMIOLOGA Interrogatorio EDAD o Neonatal:Atresia vas biliares o Adolescencia: Litiasis vesicular por anemias hemolticas o Adulto: Litiasis vesicular o Adulto mayor: Neoplasias SEXO o Litiasis vesicular y de coldoco > en mujeres o Neoplasia de vescula y vas biliares > en mujeres SNTOMAS PRINCIPALES: o Dolor abdominal o Nuseas y vmitos o Ictericia o Coluria o Hipocolia o Dispepsia o Prurito ANTECEDENTES Personales: Enfermedades hemolticas Enfermedades cardacas Tifoidea Gota Obesidad Familiares: Enfermedades hemolticas

Examen clnico Normalmente no se palpa la vescula biliar ni las vas biliares INSPECCIN Fascia dolorosa Ictericia Excoriaciones por rascado Signos de deshidratacin Desnutricin Caquexia PALPACIN Maniobra de Pron, enfermo en decubito dorsal, el examinador a la derecha del mismo se colocan y apoyan la extremidad de los dos pulgares adosados uno a otro en el punto vesicular, la palma de la mano derecha deprime ligeramente la pared abdominal a la derecha del ombligo mientras se pide al enfermo que haga una inspiracin profunda, si la vescula es sensible la respiracin se interrumpe bruscamente al realizar esta maniobra y la mimica del paciente indica dolor. Maniobra de Murphy, el enfermo sentado y el examinador colocado atrs engancha el punto cistico mientras el enfermo trata de realizar una inspiracin profunda, Es positiva en la cocolecistitis aguda. Tecnica de Chiray y Pavel, esta tecnica es util cuando el paciente tiene abundancia de grasa o existe excesiva tensin abdominal que imposibilitan la penetracin del dedo explorador hacia el lecho vesicular, el enfermo se coloca en decbito lateral izquierdo con los muslos flexionados sobre el abdomen, el examinador situado por detrs hunde la mano izquierda debajo del borde costal derecho.

PERCUSIN Y AUSCULTACIN: no es til