Protocolos Enfermedades Infecciosas

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PRLOGO
Cuando la Sociedad Espaola de Medicina Interna decidi poner en marcha los Grupos de Trabajo para favorecer e incrementar la investigacin clnica en enfermedades prevalentes, permitir un mejor conocimiento de la realidad clnica en el campo de la Medicina Interna y promover y potenciar la Formacin Continuada, nadie aventuraba las metas conseguidas. He aqu un nuevo xito del Grupo de trabajo en Enfermedades Infecciosas: la publicacin de Protocolos de Enfermedades Infecciosas-SEMI. Las Enfermedades Infecciosas representan un campo propio, amplio y muy importante dentro de la realidad clnica del internista. El inters por el estudio y conocimiento de la patologa infecciosa se ha renovado y reconocido de forma evidente en los ltimos aos. Los procesos infecciosos, sus agentes etiolgicos, las distintas formas de expresin clnica, los mtodos diagnsticos y la teraputica aplicada sufren tantos cambios y evolucionan de forma tan rpida que es necesario actualizar y ordenar los conocimientos acumulados en periodos de tiempo relativamente cortos. Un grupo de compaeros nuestros, expertos en Enfermedades Infecciosas, bajo la Coordinacin de los Doctores Regino Serrano y Jos Barbern, han recogido de forma prctica, con encomiable esfuerzo, toda la informacin til en diez captulos y la han sintetizado adecuadamente con la mejor actualizacin. Ofrecen as una magnfica recopilacin para aquellos profesionales de la medicia que siguen luchando por una prctica clnica
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PROTOCOLOS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
con la mayor correccin cientfica posible y con la mxima eficacia deseable. Si se cumple posteriormente un compromiso de actualizacin peridica el objetivo ser doblemente positivo. Este proyecto ha sido posible gracias a la ayuda entusiasta y comprometida de los Laboratorios Wyeth y a Scientific Communication Management. Agradezco tambin su dedicacin a quienes han trabajado sin pretender que su esfuerzo se contabilice. Confo en que todo el esfuerzo se vea recompensado con la acogida que estos protocolos merecen y que este proyecto sea de utilidad para todos los internistas y para quienes puedan disponer de ellos.
Prof. Angel Snchez Rodrguez Presidente Sociedad Espaola de Medicina Interna
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NDICE DE AUTORES
FRANCISCO AMORS MARTNEZ M.I.R.Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Orihuela.Alicante JOS B ARBERN LPEZ Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Central de la Defensa.Madrid. CRISTINA CARRANZA RODRGUEZ Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria JOAN GREGORI COLOM Mdico Adjunto. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna Hospital General de Orihuela.Alicante ALFREDO ESPINOSA GIMENO Seccin de Enfermedades Infecciosas. rea de Medicina. Fundacin Hospital Alcorcn. Madrid. EVA GONZLEZ ESCODA Mdico Adjunto. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna Hospital General de Orihuela.Alicante ISABEL GUTIRREZ VEGA Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria MICHELE HERNNDEZ-CABRERA Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Insular de Las Palmas de Gran Canaria. FRANCISCO LPEZ GARCA Mdico Adjunto. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna Hospital General de Orihuela.Alicante 9
JUAN EMILIO LOSA GARCA Seccin de Enfermedades Infecciosas. rea de Medicina. Fundacin Hospital Alcorcn. Madrid. MARA ROSA MARTN DE CABO rea 8.AtencinPrimaria.Madrid M ANTONIA MENNDEZ MARTNEZ Servicio de Enfermedades Infecciosas. Mdico adjunto Hospital Central de la Defensa.Madrid. ALFONSO NGEL MORENO MAROTO Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Insular Las Palmas de Gran Canaria VICENTE NAVARRO LPEZ Mdico Adjunto. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna Hospital General de Orihuela.Alicante ISABEL PACHECO TENZA M.I.R.Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Orihuela.Alicante EDUARDO PALENCIA HERREJN Servicio de Medicina Intensiva HGU Gregorio Maran.Madrid JOS LUIS PREZ ARELLANO Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Servicio de Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Hospital Universitario Insular de Las Palmas de Gran Canaria. CARLOS PREZ DE OTEYZA Servicio de Enfermedades Infecciosas. Profesor Titular de Medicina. Departamento de Medicina UCM. Madrid
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Indice de Autores
ELENA PISOS LAMO Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Insular. Las Palmas de Gran Canaria Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria ALBERTO SAN ROMN C ALVAR Instituto Cardiolgico (ICICOR). Hospital Clnico Universitario de Valladolid. BEATRIZ SNCHEZ ARTOLA Servicio de Urgencias del Hospital General de la Defensa.Madrid OSCAR SANZ PELEZ Servicio de Medicina Interna. Hospital Dr. Negrn Las Palmas de Gran Canaria Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria CRISTINA SARRI CEPEDA Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de la Princesa.Madrid REGINO SERRANO HERANZ Servicio de Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Infecciosas Hospital Nuestra Seora de Sonsoles . vila JOS RAMN TORAL REVUELTA Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla. Madrid. MARA VELASCO ARRIBAS Seccin de Enfermedades Infecciosas. rea de Medicina. Fundacin Hospital Alcorcn. Madrid. ISIDRE VILACOSTA Instituto Cardiolgico. Hospital Clnico Universitario de San Carlos. Madrid
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CAPTULO I
Infecciones del Sistema Nervioso Central
EDUARDO PALENCIA HERREJN(*) Y BEATRIZ SNCHEZ ARTOLA(**) (*) Servicio de Medicina Intensiva HGU Gregorio Maran. (**) Servicio de Urgencias del Hospital Central de la Defensa.
MENINGITIS AGUDA
Introduccin
La meningitis es la inflamacin de las meninges, membranas que recubren el sistema nervioso central (SNC). Esta inflamacin da lugar a sntomas caractersticos (cefalea, rigidez de nuca, fotofobia) y a un aumento del recuento de leucocitos en el lquido cefalorraqudeo (LCR), llamado pleocitosis. En mayor o menor medida, afecta tambin al parnquima cerebral (meningoencefalitis), pudiendo producir alteraciones de conciencia,convulsiones y signos focales. La meningitis infecciosa puede estar causada por bacterias,virus, hongos y parsitos. Segn la duracin de los sntomas,la meningitis se divide en aguda y crnica.En la meningitis aguda,los sntomas evolucionan en horas o pocos das, mientras que en la crnica lo hacen en semanas o meses.
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Atendiendo a las caractersticas del LCR obtenido mediante puncin lumbar, las meningitis agudas se clasifican en "purulentas" y "aspticas". En la meningitis purulenta, el LCR tiene caractersticas marcadamente inflamatorias,y de l se recupera con frecuencia el agente causal;es la forma de presentacin habitual de las meningitis bacterianas. La meningitis asptica se caracteriza por una respuesta inflamatoria poco acusada en el LCR,con pleocitosis discreta,de predominio habitualmente linfoctico, y negatividad de las tinciones y los cultivos rutinarios para bacterias. Los virus son causantes de la mayor parte de las meningitis aspticas,pero stas tambin pueden ser causadas por bacterias (meningitis parcialmente tratada,o enfermos con inmunodeficiencia), micobacterias,hongos y parsitos.Las alteraciones del LCR de la meningitis asptica tambin pueden deberse a infecciones paramenngeas o a causas no infecciosas. El pronstico de las meningitis agudas depende del agente causal. Las meningitis bacterianas tienen una mortalidad elevada y producen a menudo secuelas y discapacidades definitivas importantes. Las meningitis vricas, ms frecuentes que las anteriores, siguen un curso evolutivo ms benigno y habitualmente no requieren tratamiento, salvo en pacientes inmunodeprimidos.
Epidemiologa
La meningitis bacteriana es una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo. Su incidencia es muy elevada en el frica subsahariana ("cinturn de la meningitis"). Aparte de las ondas epidmicas,anualmente ocurren en el mundo ms de un milln de casos, que producen ms de 100.000 muertes, y casi la mitad de los supervivientes quedan con secuelas. En los pases desarrollados,la
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introduccin de distintas medidas preventivas ha hecho de la meningitis una enfermedad relativamente infrecuente, aunque se trata de una infeccin de presentacin habitual en la clnica. Son ms propensos a la infeccin los extremos de edad (nios pequeos y personas de ms de 60 aos),as como los enfermos con alteraciones inmunitarias y los sometidos a intervenciones invasivas sobre el SNC. En la ltima dcada,la epidemiologa de la meningitis bacteriana ha cambiado, en gran medida, debido a dos importantes hechos: en primer lugar, el uso generalizado de vacunaciones frente a microorganismos patgenos del SNC. La vacunacin sistemtica en neonatos contra H.influenzae tipo B ha reducido su incidencia en ms del 90% y ha hecho que la meningitis bacteriana sea ahora mucho menos frecuente en nios que hace slo unos aos. En la actualidad, la meningitis es ms frecuente en adultos, habiendo cambiado la mediana de edad de presentacin de los 2 a los 25 aos. Recientemente se ha incluido la vacuna frente a N. meningitidis serogrupo C en el calendario de vacunaciones. La vacunacin selectiva frente a S. pneumoniae en determinados grupos de riesgo elevado, peditricos y de adultos, contribuir a reducir la incidencia de meningitis por dicha bacteria. El segundo hecho relevante es,la emergencia de resistencia bacteriana a antibiticos, en especial la resistencia a penicilina de S. pneumoniae y N. meningitidis. La distribucin geogrfica de estas resistencias es variable, y el conocimiento de los patrones locales tiene una gran importancia para la seleccin del tratamiento antibitico emprico ms adecuado en cada lugar.
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Espaa es uno de los pases europeos con tasas ms elevadas de S. pneumoniae resistente a penicilina; los datos ms recientes muestran una tasa de resistencia intermedia a la penicilina (concentracin mnima inhibitoria, CMI, de 0,1-1 g/ml) del 22%, y una tasa de resistencia de alto grado (CMI>2 g/ml) del 11%,lo cual totaliza un 33% de cepas de S. pneumoniae no sensibles a penicilina. La ocur rencia de sensibilidad disminuida a penicilina es an mayor en nios menores de cuatro aos.
Etiologa
El espectro de microorganismos causales vara en funcin de la edad y el estado inmune del enfermo (Tabla 1). En nuestro medio, la meningitis meningoccica sigue siendo la que se notifica ms a menudo (Figura 1). Figura 1. Bacterias productoras de meningitis.
Bacterias productoras de meningitis Sistema de Informacin Microbiolgica. Aos 1993-2000.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae
S. agalactiae L. monocytogenes Otras
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Tabla 1. Patgenos bacterianos ms comunes en funcin de la edad y factores predisponentes.

Edad/Factor predisponente 0-4 semanas 4-12 semanas Bacterias ms frecuentes S. agalactiae (Streptococcus grupo B); E.coli K1; L.monocytogenes S. agalactiae;E.coli;H.influenzae; S. pneumoniae; N.meningitidis; L.monocytogenes N.meningitidis; S. pneumoniae; H.influenzae S. pneumoniae;N.meningitidis; H.influenzae S. pneumoniae;N.meningitidis; L.monocytogenes; bacilos Gram negativos S. pneumoniae;N.meningitidis; L.monocytogenes; bacilos Gram negativos S. aureus; estafilococos coagulasa negativos;bacilos Gram negativos,incluyendo Pseudomonas aeruginosa S. pneumoniae;H.influenzae; Streptococcus grupo A Estafilococos coagulasa negativos; S. aureus; bacilos Gram negativos; Propionibacterium acnes
3 meses a 18 aos 18-50 aos Ms de 50 aos Inmunocomprometidos Manipulacin intracraneal y neurociruga Fractura de base de crneo (fstula de LCR) Derivaciones de LCR
La mayora de las infecciones meningoccicas se producen en menores de 20 aos.La meningitis neonatal por H.influenzae tipo B es hoy infrecuente desde la introduccin de la vacuna conjugada en el calendario de vacunaciones.
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En neonatos, pero no en otros grupos de edad, son causas frecuentes de meningitis S. agalactiae y Escherichia coli K1. En el sujeto adulto,es ms frecuente la meningitis por S.pneumoniae, seguida de la meningitis por L.monocytogenes en los mayores de 50 aos. En ancianos y enfermos hospitalizados o sometidos a intervenciones neuroquirrgicas o instrumentaciones del SNC (derivacin de LCR), cobran una mayor importancia los bacilos Gram negativos y Staphylococcus aureus. Los virus son los principales causantes del sndrome de meningitis asptica, que se produce con una incidencia de 11 casos por 100.000 personas y ao. Si se llevan a cabo las tcnicas diagnsticas adecuadas, se identifica una etiologa viral especfica en el 55-70% de los casos. La mayora de las meningitis vricas son causadas por enterovirus, y con mucha menos frecuencia por el virus herpes simple (VHS) y otros; los virus del sarampin y la parotiditis son causa excepcional en nuestro medio, al estar ambos incluidos en el calendario de vacunaciones.
Agentes especficos
S. pneumoniae Coco Gram positivo, coloniza con frecuencia la nasofaringe (510% de los adultos sanos y 20-40% de los nios sanos).Es la causa ms frecuente de meningitis bacteriana en adultos y el agente ms aislado en meningitis consecutivas a fracturas de base de crneo o fstulas de LCR.
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Puede producir meningitis por diseminacin hematgena o por contigidad a partir de una otitis media (con mastoiditis) o sinusitis. Puede encontrarse asociada a otros focos de infeccin, como neumona o endocarditis (sndrome de Austrian). Presentan un riesgo aumentado de sufrir infecciones invasivas por este microorganismo los pacientes con hipoesplenismo, hipogammaglobulinemia, mieloma, tratamiento con corticoides, dficits de complemento (C1-C4),infeccin por VIH,diabetes,insuficiencia renal, alcoholismo, malnutricin y hepatopatas crnicas. N.meningitidis Es un diplococo Gram negativo que puede colonizar la nasofaringe de individuos sanos; inicia la invasin penetrando la superficie epitelial de la va area, proceso que puede verse facilitado en algunos casos por infecciones respiratorias previas por Mycoplasma spp o virus respiratorios. Son factores de riesgo de la infeccin meningoccica:deficiencias en los componentes terminales del complemento (C5-C9), defectos de properdina,infecciones virales previas, hacinamiento y pobres condiciones higinicas, enfermedades crnicas, uso de corticoides,tabaquismo activo o pasivo. El meningococo es la causa ms frecuente de meningitis bacteriana en Espaa, con 3 casos declarados por 100.000 habitantes y ao. La infeccin meningoccica puede producirse a cualquier edad, aunque es ms frecuente por debajo de los 20 aos. En nuestro medio irrumpi con fuerza en 1996 el meningococo serogrupo
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C, provocando una epidemia que se control con campaas de vacunacin, y en la actualidad vuelve a ser ms frecuente la infeccin por el serogrupo B. Ms grave que la meningitis es la sepsis meningoccica, caracterizada por la aparicin y diseminacin rpida de lesiones purpricas y gangrena de miembros ( purpura fulminans), shock sptico, coagulacin intravascular diseminada y fallo multiorgnico, con una mortalidad cercana al 50%. H. influenzae Es un cocobacilo pleomrfico, pequeo y Gram negativo, que forma parte de la flora habitual del aparato respiratorio superior de los seres humanos. Desde la puesta en prctica de la vacunacin infantil, la tasa de portadores se ha reducido desde el 4% hasta menos del 1%. Se contagia a otros individuos por gotitas o por contacto directo con secreciones. Las infecciones graves son causadas habitualmente por el tipo B encapsulado. Afecta principalmente a nios menores de dos aos,y su aislamiento en adultos sugiere la presencia de una enfermedad concomitante, como asplenia anatmica o funcional,alcoholismo, hipogammaglobulinemia, fstula de LCR postraumtica,otitis media y sinusitis. L.monocytogenes La Listeria es un pequeo bacilo Gram positivo, causa menos del 10% de las meningitis bacterianas y se asocia con las mayores mortalidades (superiores al 20%). Se ha aislado de las heces en el 5% de adultos sanos.
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La mayora de las veces,el contagio parece alimentario, ya que es un contaminante comn de las comidas poco cocinadas. Los individuos de riesgo son mujeres embarazadas, neonatos y nios de hasta tres meses,sujetos de edad superior a 50 aos, o con alcoholismo, inmunosupresin (esteroides, trasplante, sida), hepatopatas crnicas, insuficiencia renal, diabetes y sobrecarga de hierro. Listeria monocytogenes produce en ocasiones un cuadro de meningoencefalitis que afecta habitualmente al rombencfalo (rombencefalitis), con afectacin asimtrica de pares craneales, nuseas,signos de disfuncin cerebelosa, hemiparesia o tetraparesia y alteraciones sensitivas. En esta forma, los signos menngeos a menudo estn ausentes, y el examen del LCR muestra un predominio monoctico con cultivos estriles. S. agalactiae Tambin denominado Streptococcus grupo B, es un coco Gram positivo que se asla del tracto gastrointestinal bajo y el aparato genital femenino, lo cual explica que sea la causa ms comn de la meningitis neonatal. Tambin produce enfermedad en adultos, sobre todo en mayores de 60 aos,en los que tiene una elevada mortalidad,superior al 30%. Recientemente se ha observado un aumento de la incidencia de enfermedad invasiva por este microorganismo. Entre los factores predisponentes se encuentran diabetes,embarazo, alcoholismo, insuficiencia heptica o renal y tratamiento con corticoides,aunque en casi la mitad de los adultos no se encuentran enfermedades asociadas.
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Bacilos Gram negativos Incluyen E. coli, K. pneumoniae, S. marcescens, P. aeruginosa, y Salmonella spp . Como grupo, producen meningitis en ciertos grupos de pacientes. La meningitis por E. coli es muy frecuente en neonatos. Son factores predisponentes los procedimientos neuroquirrgicos,ingresos hospitalarios,edad avanzada,inmunosupresin,bacteriemia por Gram negativos y estrongiloidiasis diseminada (como resultado de traslocacin bacteriana intestinal durante el sndrome de hiperinfeccin producido por la larva de Strongyloides stercoralis). Staphylococcus Se incluyen aqu S. aureus y estafilococos coagulasa negativos,cocos Gram positivos que forman parte de la flora cutnea normal. La meningitis estafiloccica se asocia a los siguientes factores de riesgo:situaciones postraumticas y postneuroquirrgicas, especialmente las derivaciones de LCR y catteres de drenaje y monitorizacin intracraneal, endocarditis infecciosa e infecciones espinales y paraespinales.
Diagnstico
El diagnstico de las meningitis agudas reposa en las manifestaciones clnicas,el examen del LCR y las pruebas de imagen.
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Manifestaciones clnicas
El diagnstico de sospecha de meningitis aguda se produce por la coincidencia de sntomas y signos de infeccin (fiebre),de irritacin menngea (cefalea, fotofobia, rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski) y de afectacin del SNC (alteraciones del nivel de conciencia, confusin, irritabilidad, delirio, somnolencia, nuseas,vmitos). Sin embargo, la trada completa de fiebre, irritacin menngea y alteraciones de conciencia slo se encuentra en una tercera parte de los casos. Son causas de presentaciones atpicas la edad avanzada,el periodo neonatal y la existencia de situaciones comrbidas,como diabetes,enfermedades renales o hepticas,transplante de rganos, neutropenia y sida. En las meningitis de presentacin atpica, el hallazgo predominante suele ser la disminucin del nivel de conciencia en ausencia de sntomas y signos menngeos. Los signos de irritacin menngea son ms frecuentes cuando existe un importante componente de irritacin menngea (ms de 1.000 leucocitos/mm 3 en LCR), o crecimiento bacteriano en el LCR (positividad de la tincin de Gram). En general,los sntomas sugerentes de meningitis presentan una buena sensibilidad pero son inespecficos, mientras que los signos clsicos son especficos pero insensibles. En ausencia de fiebre, disminucin de conciencia y rigidez de nuca, la probabilidad de meningitis es muy baja (menor del 1%). Se pueden observar parlisis de pares craneales, como consecuencia directa de la inflamacin local,o causadas por el aumen25
to de presin intracraneal. La aparicin de signos neurolgicos focales traduce fenmenos de isquemia y trombosis, o un diagnstico alternativo. Un 30% de los pacientes presentan convulsiones. En caso de hipertensin endocraneal se produce disminucin del nivel de conciencia hasta el coma, hipertensin y bradicardia, edema de papila y parlisis del tercer par craneal. Estos signos deben hacer descartar siempre la aparicin de encefalitis o abscesos cerebrales. Determinados datos de la anamnesis y el entorno epidemiolgico pueden sugerir un agente etiolgico especfico. Muchas de las meningitis vricas tienen un patrn estacional y geogrfico caracterstico. La aparicin de mculas y petequias que convergen rpidamente hacia una prpura extensa sugieren la presencia de meningococemia, con o sin meningitis. La presencia de sinusitis y otitis sugieren extensin directa a las meninges, habitualmente producida por S. pneumoniae y H. influenzae. Rinorrea y otorrea sugiere fstula de LCR,habitualmente postraumtica, que da lugar a meningitis de repeticin por S. pneumoniae.
Puncin lumbar
El examen del LCR obtenido a travs de puncin lumbar (PL) muestra datos analticos que confirman el diagnstico de meningitis, permiten averiguar el germen causal y evaluar su curso evolutivo. El examen rutinario de LCR para la meningitis aguda (Algoritmo 1) incluye el recuento diferencial de clu26
Algoritmo 1. Meningitis aguda

COMIENZO AGUDO DE: Fiebre y/o signos de sepsis Signos/sntomas menngeos Disfuncin del sistema nervioso central Sospecha de meningitis aguda
Hipotensin, shock, oliguria, acidosis Rash petequial, prpura, trombopenia Hipoxemia, insuficiencia respiratoria Disminucin de conciencia, convulsiones
Enfermo grave?
S No Ingreso en UCI Disminucin de conciencia Signos focales Convulsiones focales Edema de papila Puncin lumbar de riesgo?
No
Corticoides si disminucin de conciencia o signos de hipertensin endocraneal
Obtener hemocultivos Iniciar tratamiento antibitico emprico
Obtener hemocultivos
Realizar puncin lumbar Realizar TC craneal No Lesin focal? S Considerar diagnsticos alternativos No LCR consistente con meningitis purulenta S Tincin de Gram positiva Antgeno bacteriano positivo No Tratamiento antibitico emprico S Tratamiento antibitico ajustado Iniciar tratamiento antibitico emprico Corticoides si disminucin de conciencia o signos de hipertensin endocraneal
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las, la bioqumica (glucosa y protenas) y el examen microbiolgico (tincin de Gram y cultivos, determinaciones de antgenos bacterianos; en ocasiones, cultivos de virus y muestras para serologas y reaccin en cadena de la polimerasa [PCR]). La puncin lumbar supone un riesgo pequeo, pero definido, de deterioro neurolgico secundario a herniacin cerebral en los pacientes que presentan lesiones intracraneales, por lo que antes de su realizacin es necesario evaluar este riesgo mediante una exploracin clnica rpida. En caso de encontrar signos neurolgicos o convulsiones focales, edema de papila o disminucin del nivel de consciencia, se debe practicar tomografa computarizada (TC) craneal sin contraste antes de realizar la PL; el hallazgo de lesiones con efecto masa o signos de hipertensin endocraneal contraindica la puncin lumbar. En la meningitis bacteriana se encuentra habitualmente pleocitosis neutroflica (comnmente varios cientos o miles de leucocitos, al menos el 80% polimorfonucleares). En algunos casos de meningitis por L. monocytogenes (25-30%) puede encontrarse un predominio de linfocitos. La glucorraquia est disminuida (menos de 40 mg/dl,con un rango normal de 40-70 mg/dl en LCR).En la interpretacin de la glucorraquia es importante tener en cuenta su relacin con la glucemia, lo cual requiere la obtencin de una determinacin simultnea de glucosa en LCR y plasma; la relacin entre ambas se encuentra disminuida en la meningitis bacteriana (menor de 0,4,siendo el cociente normal LCR/plasma de 0,6 mayor). Es habitual la elevacin de protenas. En un 20% de los casos, los cultivos son negativos, hallazgo que ocurre sobre todo cuando se ha iniciado antibioterapia previa28
mente a la puncin lumbar. En esos casos son tiles las tcnicas de aglutinacin de antgenos bacterianos (H.influenzae B, S. pneumoniae, N.meningitidis, E. coli K1 y S. agalactiae).Aunque las pruebas de aglutinacin son muy especficas, su sensibilidad no es muy superior a la de la tincin de Gram o el cultivo. Se deben obtener siempre hemocultivos rpidamente y antes del inicio del tratamiento antibitico, as como cultivos de exudado farngeo y de otros posibles focos de infeccin,paramenngeos o distantes. En la meningitis viral aguda, el recuento de clulas es habitualmente inferior a 1.000,con predominio linfoctico. En algunos casos, las meningitis por echovirus, parotiditis y VHS pueden producir pleocitosis neutroflica en fases precoces. La glucorraquia es normal,aunque puede estar disminuida en coriomeningitis linfocitaria,infeccin por el poliovirus y el virus de la parotiditis. La proteinorraquia se encuentra ligeramente aumentada. Las tcnicas de aislamiento de virus tienen una sensibilidad de 65-70% para enterovirus y de 30-50% para virus de la parotiditis. El virus de la coriomeningitis linfocitaria puede aislarse en sangre en fases precoces de la enfermedad y en orina en fases ms tardas, y los enterovirus pueden aislarse en muestras de exudado farngeo o de heces,siendo indirectamente diagnsticas. Las tcnicas de PCR (amplificacin de cidos nucleicos) permiten el diagnstico de meningitis por enterovirus, virus herpes simple y otros herpesvirus.
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Tabla 2.Caractersticas del LCR en los distintos tipos de meningitis.

Leucocitos por l Bacteriana 100-5.000 (>80% PMN*) Glucosa (mg/dl) < 40 Protenas (mg/dl) > 100 Microbiologa Se identifican microorganismos en el 60% de las tinciones de Gram y en el 80% de los cultivos
Vrica
10-300 (linfocitos)
Normal; disminuida en parotiditis y CML () < 40 Disminuida
Normal o Cultivo virus, ligeramente PCR aumentadas >100 50-200 Tincin BAAR(**), cultivo, PCR Tinta china, antgeno criptoccico, cultivo
Tuberculosa Criptoccica
100-500 (linfocitos) 10-200 (linfocitos)
Meningitis asptica
10-300 (linfocitos)
Normal
Normal o Investigar ligeramente bacterias, aumentadas micobacterias, hongos,virus, focos paramenngeos y causas no infecciosas 15-40
Valores normales
0-5 (linfocitos)
50-75
*Leucocitos polimorfonucleares. (**) BAAR:bacilos cido-alcohol resistentes () Coriomeningitis linfocitaria. Reaccin en cadena de la polimerasa.
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Tcnicas de imagen
La TC y la resonancia magntica (RM) habitualmente muestran captacin de contraste y refuerzo menngeos, pero estos hallazgos pocas veces ayudan en el diagnstico de meningitis; las tcnicas de imagen se usan principalmente para descartar otras lesiones como causa de signos neurolgicos focales, edema de papila o disminucin del nivel de conciencia, o en casos en que la sintomatologa ha seguido un curso ms subagudo o crnico. El hallazgo de lesiones focales aumenta el riesgo de herniacin cerebral y constituye una contraindicacin a la realizacin de PL. Las tcnicas de imagen estn indicadas en otras dos circunstancias: 1) para evaluar, cuando est indicado, la existencia de puertas de entrada y la presencia de focos paramenngeos,como senos paranasales,otomastoiditis o fracturas de base de crneo; y 2) para la deteccin de complicaciones de la meningitis bacteriana, como hidrocefalia, infartos cerebrales, abscesos cerebrales, empiema subdural y trombosis de senos venosos.
Tratamiento de las meningitis bacterianas

La meningitis aguda puede tener un curso fulminante, y el retraso en el inicio del tratamiento antibitico puede aumentar la mortalidad y la morbilidad. Por este motivo, la sospecha de meningitis aguda constituye una urgencia mdica, en que se requiere el traslado a un centro hospitalario y el inicio inmediato de tratamiento antibitico parenteral a dosis altas, nada ms realizar la toma de muestras (hemocultivos y PL). Si es necesario retrasar la PL para realizar TC urgente, el tratamiento antibitico se debe iniciar antes de la TC, en cuanto se obtengan hemocultivos.Si el paciente presenta lesiones purpri31
cas o alteraciones de conciencia de comienzo agudo, est indicada incluso la administracin de una primera dosis de antibitico (ceftriaxona o cefotaxima) de forma inmediata, ambulatoria, sin esperar al traslado o a la toma de cultivos. La eleccin del tratamiento antibitico inicial debe ser emprica, teniendo en cuenta la edad,los factores de riesgo, los datos epidemiolgicos y las puertas de entrada ms probables (Tabla 3), y se modificar si es necesario en funcin de los resultados de las tcnicas rpidas de diagnstico, aglutinaciones y tincin de Gram (Tabla 4) y, ms tarde, de los resultados del cultivo y antibiograma (Tablas 5 y 6).
Tabla 3.Tratamiento antibitico emprico en la sospecha de meningitis bacteriana.

Factor predisponente 0-4 semanas 4-12 semanas 3 meses a 50 aos Ms de 50 aos Alteracin de la inmunidad celular Neurociruga, traumatismo craneal, derivacin de LCR Antibiticos Ampicilina + cefotaxima Ampicilina + cefotaxima + vancomicina* Ceftriaxona o cefotaxima + vancomicina* Ampicilina + ceftriaxona o cefotaxima + vancomicina* Ampicilina + ceftazidima o cefepima + vancomicina* Vancomicina + ceftazidima o cefepima
* La vancomicina se aade empricamente en reas en que existe una tasa elevada de neumococo resistente a penicilina,como ocurre en Espaa.
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Tabla 4. Tratamiento antibitico emprico teniendo en cuenta los resultados de la tincin de Gram.
Tincin de Gram Cocos Gram+ Cocos GramBacilos Gram+ Bacilos GramMicroorganismo sospechado S. pneumoniae N.meningitidis L.monocytogenes Enterobacteriaceae Pseudomonas Antibitico recomendado Ceftriaxona o cefotaxima + vancomicina Ceftriaxona o cefotaxima Ampicilina + aminoglucsido Cefalosporina de amplio espectro + aminoglucsido
En general,ceftriaxona o cefotaxima.Ceftazidima o cefepima cuando es probable la infeccin por Pseudomonas (casos hospitalarios , procedimientos neuroquirrgicos).
Tabla 5.Antibiticos especficos y duracin del tratamiento de la meningitis bacteriana aguda.

Bacteria S. pneumoniae Sensibilidad CMI a penicilina <0,1 mg/l CMI 0, 1-1 mg/l Antibiticos Penicilina G Duracin (das)
Ceftriaxona o cefotaxima CMI >2 mg/l Ceftriaxona o cefotaxima CMI a ceftriaxona Ceftriaxona o cefotaxima >0,5 mg/l + vancomicina o rifampicina H.influenzae Betalactamasa negativa Betalactamasa positiva CMI a penicilina <0,12 mg/l CMI a penicilina >0,12mg/l Ampicilina Ceftriaxona o cefotaxima Penicilina G o ampicilina Ceftriaxona o cefotaxima
10-14
7-10
N.meningitidis
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Tabla 5.(Continuacin)
Bacteria Sensibilidad Antibiticos Duracin (das) 14-21
L.monocytogenes S. agalactiae Enterobacteriaceae P. aeruginosa
Ampicilina + aminoglucsido o cotrimoxazol
Penicilina G + aminoglucsido 14-21 Ceftriaxona o cefotaxima + aminoglucsido Ceftazidima o cefepima + aminoglucsido 21 21
Tabla 6.Dosis de los antimicrobianos ms habituales en adultos y nios con meningitis.

Adultos:2 g iv/12 h Ceftriaxona Nios:75 mg/kg iv seguido por 50 mg/kg/d iv en 2 dosis,hasta un mximo de 4 g/da. Adultos:2-3 g iv / 4-6 h hasta un mximo de 12 g/da. Cefoxatima Nios: <12 aos: 50 mg/kg/6 h hasta un mximo de 12 g/da. >12 aos:como en adultos. Adultos:4 millones U/d iv/4 h o infusin continua. Penicilina G Nios: 100.000-400.000 U/kg/d iv divididas /4 h, hasta un mximo de 24 millones U/da. Adultos: 1 g iv/8- 12 h. Ajustar segn niveles. Nios: 10 mg/kg iv 6 h. Adultos: 12 g/da iv en 6 dosis Ampicilina Nios: 200 mg/kg/da iv divididos en 6 dosis, hasta 12 g/da.
Vancomicina Vancomicina
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Tratamiento antibitico especfico en la meningitis bacteriana

S. pneumoniae En Espaa, un tercio de las cepas de S. pneumoniae aisladas en adultos y casi el 50% en nios muestran sensibilidad disminuida a penicilina;con menos frecuencia se encuentran cepas con sensibilidad disminuida a cefotaxima y ceftriaxona, pero la resistencia de alto grado a estos antibiticos sigue siendo baja, y utilizados a dosis altas siguen siendo efectivos. Las tasas de resistencia a betalactmicos parecen estabilizadas en los ltimos aos. Por estos motivos, el tratamiento antibitico emprico ante la sospecha de meningitis por S. pneumoniae, antes de conocer los resultados del antibiograma,debe incluir una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona 2-4 g/da, o cefotaxima 8-12 g/da),con o sin vancomicina (2-3 g/da, ajustada segn niveles sricos). Algunos autores recomiendan el uso de cefalosporinas a altas dosis, de 300 mg/kg/da de cefotaxima, para alcanzar la mxima efectividad incluso en casos de resistencia de bajo grado. La vancomicina tiene pobre penetracin en LCR,y el tratamiento con dexametasona reduce an ms dicha penetracin. Cuando se utiliza dexametasona,una alternativa a la vancomicina es la rifampicina (600 mg/da), o la administracin simultnea de vancomicina intravenosa e intratecal. En caso de confirmacin de sensibilidad a penicilina G, sta sigue siendo el tratamiento de eleccin (24 millones U/da). N.meningitidis En Espaa, la tasa de N. meningitidis con sensibilidad disminuida a penicilina es de un 30-50%, la mayora de ellas con resis35
tencia intermedia (CMI de 0,12 mg/l a 1 mg/l), pero la prctica totalidad de las cepas con sensibilidad reducida a la penicilina, incluso aqullas con CMI>1 mg/l, permanecen sensibles in vitro a las cefalosporinas de tercera generacin, ceftriaxona y cefotaxima, que constituyen, por tanto, el tratamiento emprico de eleccin de la infeccin meningoccica antes de conocer el antibiograma. En los casos en que se comprueba la sensibilidad a la penicilina, sta sera el tratamiento indicado, a dosis de 24 millones U/da de penicilina G,o bien ampicilina (12 g/da). En pacientes alrgicos a betalactmicos, el cloranfenicol constituye una buena alternativa, aun cuando se han encontrado algunas cepas de meningococo serogrupo B resistentes en Francia y en Vietnam. La sepsis meningoccica es una emergencia mdica, que evoluciona en pocas horas hasta el fallecimiento del enfermo. Se caracteriza por la aparicin de hipotensin y un rash cutneo mculo-papuloso que evoluciona rpidamente a lesiones purpricas extensas y confluentes con isquemia y gangrena de miembros (purpura fulminans), y desarrollo rpido de shock sptico, coagulacin intravascular diseminada, insuficiencia renal y respiratoria. En muchas ocasiones no se acompaa de manifestaciones de meningitis. Se debe iniciar la resucitacin de manera inmediata, con la administracin de una primera dosis de antibiticos sin esperar a la toma de muestras y sin realizar puncin lumbar, seguida a la mayor brevedad posible de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para el tratamiento de soporte de rganos. En la sepsis meningoccica se ha demostrado un dficit en la activacin endotelial de la protena C, dficit que se asocia a un estado proinflamatorio y protrombtico.
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La protena C activada humana recombinante (drotrecogina-alfa) ha demostrado una reduccin en la mortalidad de los enfermos con sepsis grave, y, en ausencia de contraindicaciones, est indicada en la sepsis meningoccica; sin embargo, su uso en pacientes con meningitis y en presencia de trombopenia extrema puede aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal y no se ha demostrado su seguridad. En la sepsis meningoccica grave se produce con frecuencia insuficiencia suprarrenal relativa o absoluta y, en ocasiones, hemorragia suprarrenal, por lo que en presencia de shock se debe realizar un test corto de ACTH. La administracin de dosis sustitutivas de hidrocortisona puede mejorar la supervivencia en pacientes con shock sptico e insuficiencia suprarrenal relativa. H. influenzae Es frecuente la resistencia a cloranfenicol y ampicilina. El tratamiento emprico de primera lnea son las cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona 4 g/da o cefotaxima 8-12 g/da en adultos). En nios se ha demostrado la eficacia de la dexametasona (0,5 mg/kg/6 h) para reducir la hipoacusia y otras secuelas neurolgicas. L.monocytogenes El tratamiento de eleccin es ampicilina (12 g/da) o penicilina G (24 millones U/da); la asociacin de gentamicina (3-5 mg/kg/da) puede ser sinrgica, aunque se han comunicado mejores resultados con la asociacin ampicilina-cotrimox a z o l .L a s cefalosporinas de tercera generacin son inactivas frente a L. monocytogenes. En pacientes alrgicos a penicilina, se puede usar trimetoprimasulfametoxazol,a dosis de 10 mg/kg/da de trimetoprima.
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Bacilos aerobios Gram negativos Los antibiticos de eleccin son las cefalosporinas de tercera generacin,que tienen una excelente penetracin en LCR,pudindose aadir un aminoglucsido para obtener sinergismo. En la meningitis por P. aeruginosa, la cefalosporina de eleccin es la ceftazidima (2 g/8 h) o la cefepima (2 g/8 h). No se recomienda el uso de imipenem por la posibilidad de inducir convulsiones, pero se pueden utilizar meropenem o piperacilina-tazobactam. Las quinolonas no se han investigado lo suficiente. S. agalactiae El tratamiento de eleccin es ampicilina ( 12 g/da) asociado a un aminoglucsido. Son tratamientos alternativos las cefalosporinas de tercera generacin y la vancomicina. Staphylococcus spp El S. aureus debe tratarse con cloxacilina (12 g/da), o con vancomicina (2-3 g/da, ajustando la dosis a los niveles sricos) en caso de alergia a penicilina o sospecha de S. aureus resistente a meticilina. Los estafilococos coagulasa negativos se tratan de entrada con vancomicina. La rifampicina (600 mg/da) se puede asociar a vancomicina buscando un efecto sinrgico y una mejor penetracin en LCR. Dada la pobre penetracin de vancomicina a LCR, en especial cuando se utilizan corticoides o cuando mejora la inflamacin, se debe considerar su administracin intratecal cada 24-48 h.
Tratamiento de las meningitis vricas

La mayor parte de las veces son benignas y autolimitadas, requiriendo slo tratamiento sintomtico y de soporte.
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En pacientes con dficits de inmunidad humoral (agammaglobulinemia) se ha utilizado la inmunoglobulina para tratar infecciones por enterovirus. En meningitis por VHS tipos 1 y 2, el tratamiento con aciclovir (10 mg/kg/8 h) es controvertido, y probablemente innecesario si no existen encefalitis o inmunodepresin. En el husped inmunocomprometido, la meningitis por CMV se ha tratado con ganciclovir (induccin 5 mg/kg/12 h, mantenimiento 5 mg/kg/da) y foscarnet (induccin 60 mg/kg/ 8 h, mantenimiento 90-120 mg/kg/24 h). En meningitis por VIH durante la fase de seroconversin se debe iniciar el tratamiento antirretroviral de elevada actividad.
Tratamiento adyuvante de las meningitis

Corticoides Los corticoides, administrados con la suficiente precocidad, pueden inhibir la reaccin inflamatoria y sus efectos nocivos. Sin embargo, su uso se asocia con una disminucin de la penetracin en LCR y as como de la capacidad bactericida de ciertos antibiticos, como la vancomicina y la cefotaxima, aunque se desconoce el impacto que estos hechos puedan tener en la clnica. En nios con meningitis por H. influenzae tipo B, el tratamiento con dexametasona reduce la frecuencia de hipoacusia y otras secuelas neurolgicas,aunque esta causa de meningitis es hoy muy infrecuente desde la introduccin de la vacuna. En adultos, la dexametasona a dosis de 10 mg intravenosa cada 6 h durante 4 das mejor el pronstico, en especial en los casos de
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meningitis por S. pneumoniae sensible a penicilina y disminucin del nivel de conciencia, pero existen reservas sobre su utilidad en las meningitis por microorganismos con sensibilidad disminuida a penicilina, en que se emplea habitualmente la vancomicina. Por estos motivos, el uso de corticoides sigue siendo controvertido, aunque se recomienda en los casos ms graves,con disminucin del nivel de conciencia o signos de hipertensin endocraneal. La primera dosis de dexametasona debe administrarse antes o al mismo tiempo que la primera dosis del tratamiento antibitico, a fin de evitar la reaccin inflamatoria intensa que puede seguir al efecto bactericida del antibitico. Antiepilpticos La meningitis bacteriana aguda se complica en hasta el 30% de los casos con convulsiones. La aparicin de crisis focales obliga a descartar mediante pruebas de imagen la existencia de absceso cerebral u otras lesiones focales. Por el contrario, las crisis generalizadas no indican una mayor probabilidad de lesiones focales y no son por s mismas indicacin de TC craneal urgente, o contraindicacin de PL. Por otra parte, puede existir un status epilptico subclnico no convulsivo que se manifieste nicamente con disminucin del nivel de alerta, y que slo puede ser diagnosticado mediante EEG o tcnicas de monitorizacin intensiva, como el anlisis biespectral (BIS). Dada la elevada frecuencia de convulsiones, que, cuando se producen, pueden comprometer la va area o aumentar el dao neuronal, muchos autores recomiendan el tratamiento profilc40
tico con frmacos antiepilpticos, siendo los ms usados la difenilhidantona y el cido valproico, por va parenteral cuando el enfermo presenta disminucin del nivel de conciencia. La prctica ms recomendable probablemente sea iniciar el tratamiento profilctico cuando el paciente se encuentra en un lugar no monitorizado y evitarlo cuando se puede detectar de forma rpida y tratar de forma adecuada la aparicin de convulsiones. No se ha establecido la duracin idnea del tratamiento con anticonvulsivantes, pero probablemente cuando se administra de forma profilctica no deba prolongarse ms que el tratamiento antibitico.
Consulta a Medicina Intensiva y Neurociruga

En los casos graves o que presentan complicaciones es necesario la intervencin de los especialistas en Medicina Intensiva y/o Neurociruga. Los pacientes con disminucin de conciencia, convulsiones o sepsis grave (disfuncin de rganos) requieren el ingreso precoz en Unidades de Cuidados Intensivos, donde se llevarn a cabo la monitorizacin neurolgica y el tratamiento de la hipertensin endocraneal, el control de la va area y, en su caso, el soporte hemodinmico, respiratorio y de otros rganos disfuncionantes. Es en los pacientes ms graves en los que tienen ms importancia los tratamientos adyuvantes, como la dexametasona (disminucin de conciencia), las dosis sustitutivas de hidrocortisona (shock sptico con insuficiencia suprarrenal relativa) o la protena C activada humana recombinante (sepsis grave con fallo de rganos).
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La consulta neuroquirrgica u otorrinolaringolgica (ORL) es necesaria ante la aparicin de signos de hipertensin intracraneal, dficits focales, infeccin de senos paranasales, odo medio o mastoides, que pueden requerir drenaje quirrgico, fracturas de crneo, fstulas de LCR, infecciones asociadas a dispositivos (derivaciones ventriculoperitoneales,catteres de drenaje ventricular externo o de monitorizacin de la presin intracraneal,etc.), o el hallazgo en pruebas de imagen de absceso cerebral, empiema subdural o tromboflebitis supurada de senos venosos.
Pronstico
La mortalidad de la meningitis vara con el agente etiolgico, el estado inmune y la edad.En las meningitis vricas (sin encefalitis), es menor del 1%,salvo en pacientes con dficits inmunitarios. Por su parte, la meningitis bacteriana sigue teniendo en la actualidad una elevada mortalidad, dndose cifras de alrededor del 25% para L. monocytogenes, 20% para S. pneumoniae, 12% para S. agalactiae, 7% para N.meningitidis y 5% para H.influenzae. El pronstico es ms desfavorable en los extremos de edad (menos de dos y ms de 60 aos),en casos que se presentan con alteraciones del nivel de consciencia, convulsiones, o que tienen escasa pleocitosis en LCR.
Prevencin
La vacuna contra el H. influenzae tipo B se encuentra incluida en el calendario de vacunaciones de la infancia desde hace aos. En el ao 2001 se incluy en nuestro pas una vacuna para N.meningitidis serogrupo C a los dos, cuatro y seis meses de edad, que ya ha dado resultado. Por desgracia,no existe an una vacuna efectiva frente al meningococo serogrupo B.
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En la actualidad,la vacunacin contra el sarampin y la parotiditis ha hecho muy infrecuentes las meningitis por dichos virus.La vacuna contra el poliovirus tambin se encuentra en el calendario de vacunaciones; esta infeccin se halla prxima a considerarse completamente erradicada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). La terapia antirretroviral de alta efectividad consigue la recomposicin del sistema inmune en los infectados por el VIH, previniendo de manera efectiva muchas de las infecciones del SNC que tienden a presentar dichos pacientes. La vacuna conjugada contra S. pneumoniae se recomienda en determinados grupos de poblacin, incluyendo nios inmunocompetentes de riesgo elevado, con VIH o con diversas inmunodeficiencias, y se est estudiando la conveniencia de incluirla en el calendario de vacunaciones de la infancia. En adultos, se recomienda en sujetos susceptibles o de riesgo elevado, incluyendo los que padecen inmunodeficiencias, enfermedades debilitantes, fstulas de LCR,edad superior a los 65 aos o enfermedades cardiopulmonares crnicas. La quimioprofilaxis est indicada tras el contacto con un caso comprobado y en portadores conocidos de H.influenzae, N.meningitidis y S. pneumoniae. Para eliminar el estado de portador de H. influenzae tipo B se utiliza rifampicina 10 mg/kg/da en nios menores de cuatro semanas 20 mg/kg/d (mximo 600 mg) en mayores de cuatro semanas en dosis nica diaria durante 4 das. En contactos estrechos de enfermos con meningitis meningoccica se emplea rifampicina 600 mg va oral cada 12 h durante 2 das en adultos, 5 mg/kg/12 h durante 2 das en nios menores de 4 semanas, 10 mg/kg/12 h durante 2 das en nios mayores de 4 semanas. En adultos tambin se pueden utilizar ciprofloxacino 500 mg o levofloxacino 500 mg por va oral en dosis nica. La ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis nica, es otra al43
ternativa, utilizada en adultos y embarazadas, 150 mg intramuscular en nios.La penicilina no elimina el estado de portador de N.meningitidis.
Bibliografa Recomendada
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MENINGITIS CRNICAS
Introduccin
La meningitis crnica se caracteriza por la aparicin insidiosa y a veces progresiva de sntomas y signos de afectacin sistmica (fiebre, debilidad,prdida de peso), irritacin menngea (rigidez de nuca,cefalea,nuseas, vmitos) y afectacin del SNC (confusin, somnolencia, alteraciones cognitivas y de la personalidad, convulsiones, diversas neuropatas craneales, mielo y radiculopatas). La puncin de LCR muestra pleocitosis de cuanta moderada y predominio habitualmente mononuclear, que se acompaa de forma inconstante de hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia. Arbitrariamente, se define como crnica la meningitis de ms de cuatro semanas de evolucin. De incidencia global desconocida, es mucho menos frecuente que la meningitis aguda. La meningitis crnica puede obedecer a causas infecciosas y no infecciosas. Entre las no infecciosas se encuentran diversas enfermedades granulomatosas y del tejido conectivo, vasculitis y neoplasias. La meningitis crnica infecciosa puede deberse a meningitis bacterianas tratadas de manera inadecuada, focos infecciosos paramenngeos (otitis, mastoiditis, sinusitis, absceso cerebral, empiema subdural) o infecciones crnicas menngeas primarias, que pueden ser debidas a bacterias (incluyendo micobacterias y espiroquetas),virus, hongos, protozoos y helmintos. Numerosos microorganismos pueden causar estas infecciones (Tabla 7 ), existiendo grandes variaciones geogrficas en los patrones de prevalencia.En nuestro medio, deben considerarse especialmente: Mycobacterium tuberculosis, Brucella spp., Borrelia
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burgdorferi, Cryptococcus spp., Toxoplasma gondii y VIH. Los flujos migratorios de los ltimos aos estn ampliando el abanico de posibilidades etiolgicas para incluir infecciones hasta hoy infrecuentes,como la cisticercosis. Tabla 7.Principales agentes causales de meningitis subagudas y crnicas.
Mycobacterium tuberculosis, Borrelia burgdorferi, Brucella spp, Cryptococcus spp, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis ,VIH. Mycobacterium spp, Nocardia spp,Treponema pallidum, Actinomyces spp, Candida spp, Neisseria meningitidis, Blastomyces dermatitidis, Citomegalovirus (CMV), Otros herpervirus, Toxoplasma gondii,Taenia solium, Angiostrongylus.
Frecuentes
Infrecuentes
Neoplasias,sarcoidosis,vasculitis,enfermedad de Behet, Enfermedades lupus eritematoso sistmico, enfermedad de Vogt-Koyanano infecciosas gi-Harada, paquimeningitis hipertrfica,enfermedad de Fabry meningitis qumica,meningitis crnica linfocitaria benigna.
El diagnstico de meningitis crnica puede ser difcil por lo inespecfico de sus manifestaciones, y su investigacin etiolgica debe incluir una bsqueda sistemtica y exhaustiva, para la que se pueden requerir numerosos estudios complementarios (Tabla 8).
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Tabla 8.Pruebas diagnsticas de utilidad en la meningitis crnica

Anlisis generales Inmunidad Hemograma, velocidad de sedimentacin globular (VSG) protena C reactiva,bioqumica sangunea. ANA,anti-DNA,ANCA.
Estudios serolgicos (VIH,les, Brucella,Borrelia, Leptospira, HTLV-1, Aspergillus, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum,Sporothrix schenckii, cigomicetos, Taenia solium,Toxoplasma gondii), antigenemia de CMV, Microbiologa antgeno criptoccico en suero, hemocultivos (aerobios,anaerobios,micobacterias,parsitos,hongos y virus),urocultivos,cultivo de esputo.Valorar cultivos de heces, mdula sea, muestra heptica, aspirado gstrico, etc. Recuento y frmula de clulas,protenas,glucosa,ADA, citologa,Gram,Ziehl-Neelsen,tinta china,examen en fresco, antgeno criptoccico,VDRL,cultivo (bacterias, hongos,virus,parsitos),PCR (virus,micobacterias, Tropheryma whippelii), anticuerpos frente a Borrelia, Brucella,Histoplasma,Coccidioides, otros hongos, inmunohistoqumica para microorganismos seleccionados, biomarcadores tumorales,inmunofenotipo linfocitario. Radiografa de trax,TC craneal,RM craneal y espinal, angiografa cerebral.Valorar TC torcico y abdominal. Menngea,cerebral.Valorar biopsia de mdula sea, linftica,heptica,esplnica,pulmonar, cutnea,intestinal, de nervio perifrico. Fondo de ojo.Valorar pruebas dirigidas a descartar neoplasias (mamografa,ecografa tiroidea,etc.).
LCR
Imagen
Biopsias Otros
Generalmente, el dato inicial ms orientador en el diagnstico es la anormalidad en la celularidad licuoral y la glucorraquia (Algoritmo 2). A fin de rentabilizar al mximo las posibilidades diagnsticas del anlisis del LCR, hay que tener en cuenta que el rendimiento me48
Algoritmo 2. Manejo de la meningitis crnica

Fiebre, debilidad, prdida de peso cefalea, rigidez de nuca alteraciones del sistema nervioso central, aparicin no explosiva, evolucin en semanas Sospecha de meningitis subaguda o crnica
TC/RM, hemocultivos, serologas
Estudios complementarios (Tabla 8)
Valorar riesgo de puncin lumbar como en meningitis aguda
Puncin lumbar?
Gram y/o celularidad surgerentes de meningitis bacteriana comn
Glucorraquia normal, ADA <10 U/l, no diag nstico especfico, situacin clnica estable
Hipoglucorraquia, ADA > 10 U/l, evolucin de los sntomas
Tinciones, antgenos. PCR, cultivos o serologas positivos
Tratamiento antibitico emprico o dirigido por los resultados del Gram
Observacin
Tratamiento antituberculoso emprico
Tratamiento antibitico especfico Enfermedades neoplsicas autoinmunes e infecciosas (tcnicas de imagen, marcadores tumorales, estudios serolgicos, biopsia menngea)
Continuar estudios complementarios (Tabla 8)
Diagnstico etiolgico
Mejora (tiempo de observacin al menos seis semanas)
No mejora y no diagnstico
Tratamiento especfico
Continuar tratamiento antituberculoso hasta cumplir 9 12 meses
Anfotericina B (8 a 12 semanas o hasta una dosis total de 2 g) con o sin fluorocitosina Si no hay mejora, considerar aadir corticoides
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jora con grandes volmenes de muestra y con mltiples determinaciones, que tambin sern necesarias para valorar la respuesta teraputica. Es fundamental mantener una buena comunicacin con el Servicio de Microbiologa que garantice el procesamiento rpido y adecuado de las muestras. Todos los pacientes deben ser evaluados mediante TC y/o preferiblemente con RM. Las tcnicas de imagen son obligadas, como en la meningitis aguda, antes de la puncin lumbar si existe riesgo de herniacin cerebral, en caso de signos focales, edema de papila o disminucin del nivel de conciencia. La hidrocefalia comunicante no constituye una contraindicacin para la prctica de puncin lumbar, pero s el hallazgo de hidrocefalia obstructiva,lesiones con efecto de masa,o compresin de las cisternas basales. Las tcnicas de imagen, en especial la RM, pueden sugerir un diagnstico etiolgico, detectar hidrocefalia, focos paramenngeos o lesiones focales,y son tiles para guiar la biopsia menngea, tcnica que se debe considerar en los pacientes con deterioro clnico, progresin rpida de los sntomas o hidrocefalia persistente, cuando no se ha llegado al diagnstico por medios no invasivos. La rentabilidad diagnstica de la biopsia menngea es mucho mayor cuando se dirige a las zonas ms apropiadas, localizadas mediante RM (reas de refuerzo). En un tercio de los casos no se llega al diagnstico etiolgico a pesar de las exploraciones realizadas. En los enfermos asintomticos o con sntomas leves y no progresivos y con un LCR sin hipoglucorraquia ni elevacin de
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ADA, se puede esperar sin tratamiento mientras se continan los estudios. Pero cuando la enfermedad progresa, ante hallazgos clnicos compatibles, y en ausencia de otro diagnstico, se inicia tratamiento antituberculoso emprico, evaluando en las semanas siguientes la respuesta y continuando la bsqueda diagnstica. Si el enfermo no mejora o empeora y sigue sin haber diagnstico, se asocia tratamiento antifngico con anfotericina B, sola o asociada a fluorocitosina.En algunos casos con o sin diagnstico etiolgico, la respuesta teraputica slo se produce al iniciar tratamiento esteroideo (Algoritmo 2).
Meningitis tuberculosa
La meningitis tuberculosa causa una importante morbilidad y una mortalidad cercana al 30% entre los pacientes correctamente tratados. Sin tratamiento, la muerte se produce en un plazo de cuatro a seis semanas. En nuestro pas, la incidencia actual de tuberculosis menngea es de 0,24 por 100.000.Aunque la mayora de los casos afectan a mayores de 65 aos,la mayor tasa de incidencia est entre los 0 y 4 aos de edad. La infeccin por el VIH es el principal factor de riesgo para desarrollarla. Otras condiciones favorecedoras son la diabetes mellitus, el alcoholismo, las neoplasias y los esteroides. Todas las pruebas diagnsticas de meningitis tuberculosa (aislamiento en cultivo de LCR de M. tuberculosis, visualizacin de bacilos cido-alcohol resistentes,valores elevados de ADA) son especficas pero poco sensibles. En la actualidad estn siendo
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evaluadas las tcnicas de amplificacin genmica, que podran significar un importante avance diagnstico. La dificultad diagnstica y la gravedad de la meningitis tuberculosa obligan a instaurar el tratamiento de forma emprica en muchos casos (Algoritmo 2). El tratamiento se realiza por va oral y consiste en la combinacin de isoniacida (5 mg/kg/da en adultos) junto a piridoxina,rifampicina (10 mg/kg/da), pirazinamida (25 mg/kg/da), y tambin etambutol (15-25 mg/kg/da) o estreptomicina (15 mg/kg/da, en adultos) si hay sospechas de que la cepa pueda ser resistente, hasta obtener el antibiograma, durante 2 meses. Posteriormente, se mantienen isoniacida y rifampicina de 7 a 10 meses ms. En pacientes con infeccin concomitante por VIH que reciban inhibidores de la proteasa, la rifampicina debe sustituirse por rifabutina. Cuando no sea posible realizar esta pauta por toxicidad o por tratarse de una cepa resistente, se prescindir del frmaco implicado y se prolongar an ms el tratamiento (hasta 18 meses), aadiendo un frmaco de segunda lnea, como levofloxacino, etionamida o cicloserina (en casos de multirresistencia se aconseja emplear incluso siete frmacos).
Neuroborreliosis
En la enfermedad de Lyme es frecuente la implicacin del SNC. Las manifestaciones neurolgicas suelen aparecer en la fase 2 (inicial diseminada),alrededor de un mes despus de que surja el eritema crnico migratorio. Los datos clnicos ms comunes son cefalea,parlisis facial y/o de otros pares craneales y neuropata perifrica. Puede cursar con meningitis,encefalitis y/o mielitis.
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En la etapa 3 (tarda persistente),meses e incluso aos despus de la adquisicin de la infeccin, puede instaurarse una encefalitis subaguda o crnica y una polineuropata. El anlisis del LCR demuestra linfocitosis.El cultivo del LCR suele ser negativo. La deteccin del microorganismo mediante PCR en LCR es especfica, pero poco sensible. La serologa positiva nicamente demuestra exposicin a la borrelia,y no enfermedad actual,y puede ser negativa en las primeras semanas. El test con mayor especificidad es la determinacin del anticuerpo especfico frente a B. burgdorferi en el LCR. El tratamiento de las manifestaciones neurolgicas que aparecen en la fase inicial diseminada de la enfermedad consiste en la administracin de ceftriaxona (2 g/da,iv) o cefotaxima (2 g/8 h,iv) o penicilina (3 millones de U/4 h,iv),durante 2 a 4 semanas,manteniendo vigilancia por la posible aparicin del sndrome de Jarich-Herxheimer, ms frecuente cuando el tratamiento se inicia en un estadio inicial de la enfermedad.
Neurobrucelosis
La brucelosis es una zoonosis endmica en nuestro pas,con una incidencia de 7 casos por 100.000 habitantes por ao, en su mayor parte relacionados con la exposicin profesional. Cursa a menudo con alteraciones cognoscitivas o psiquitricas, como trastornos de conducta o de concentracin, aunque rara vez se objetiva la invasin del SNC. Cuando ello sucede, lo ms habitual es que se manifieste como meningitis crnica. La prueba diagnstica ms sensible y especfica es la deteccin de anticuerpos especficos en el LCR.Las pruebas clsicas (Rosa
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de bengala,aglutinacin y Coombs) presentan falsos negativos, y el cultivo pocas veces es positivo. Para erradicar la infeccin y evitar recadas se recurre al tratamiento combinado con doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol, durante al menos 3 meses. Es posible que levofloxacino sea una alternativa adecuada al cotrimoxazol. Algunos autores recomiendan el uso de corticoides las dos primeras semanas.
Meningitis criptoccica
Cryptococcus neoformans tiene un neurotropismo notable, siendo la forma ms habitual de infeccin del SNC una meningitis o meningoencefalitis de tipo subagudo o crnico, aunque puede, en pacientes inmunodeprimidos sobre todo, tener un curso agudo. La formacin de abscesos o criptococomas es menos frecuente y generalmente est causada por la especie C. neoformans var. gattii. Es la infeccin fngica del SNC ms frecuente en nuestro pas,en pacientes con o sin alteraciones del sistema inmunitario. La mayora de los pacientes sufren una instauracin insidiosa,durante semanas, de cefalea intensa, fiebre, nuseas, vmitos, cambios en la personalidad, amnesia, alteraciones en el estado de alerta y disminucin del nivel de conciencia. Las pruebas de mayor utilidad diagnstica son:la tincin del LCR con tinta china, prueba poco sensible en pacientes inmunocompetentes, que requiere para su positividad una elevada concentracin de hongos,el cultivo, que tiene mayor sensibilidad,sobre todo con volmenes importantes de LCR (al menos 20 ml) y la deteccin en el LCR del antgeno criptoccico.
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El tratamiento indicado es anfotericina B (0,7-1 mg/kg/da), pudindose administrar la forma desoxicolato o la liposomal, ms 5-fluorocitosina (100 mg/kg/da), durante 6 a 10 semanas. A las 2 semanas, si la evolucin es satisfactoria,puede considerarse el cambio a va oral con fluconazol o itraconazol (si los pacientes no han recibido profilaxis previamente con estos antifngicos). En casos refractarios puede administrarse anfotericina B intratecal o intraventricular. En enfermos inmunodeprimidos, el tratamiento debe prolongarse entre 6 y 12 meses. Es caracterstica la hipertensin endocraneal, que puede producirse incluso cuando la infeccin est evolucionando favorablemente. De comienzo insidioso o de progresin rpida, produce deterioro cognitivo, alteraciones de conciencia, dficits visuales (secundarios al edema de papila),midriasis y afectacin de otros pares craneales,pudiendo conducir a ceguera. En la TC se encuentra edema cerebral difuso, y en ocasiones hidrocefalia o lesiones focales (criptococoma) con efecto de masa.El tratamiento habitualmente consiste en las extracciones repetidas de pequeas cantidades de LCR mediante puncin lumbar, drenaje lumbar o drenaje ventricular externo. El uso de dexametasona es controvertido, y se desaconseja en pacientes con VIH.
Toxoplasmosis
T. gondii es un protozoo de distribucin mundial, con una elevada seroprevalencia en la poblacin. La infeccin congnita con frecuencia tiene consecuencias catastrficas, si embargo, la adquirida suele ser de gravedad leve a moderada;incluso puede ser subclnica. La toxoplasmosis cerebral afecta con mayor frecuencia a pacientes con sida,trasplantes,neoplasias u otras condiciones inmuno55
supresoras, pero hasta en un 30% de los pacientes no se detecta una enfermedad predisponente. Puede causar meningoencefalitis, encefalitis o masas cerebrales. Las manifestaciones clnicas son variadas, en funcin de la situacin basal del paciente y la ubicacin de la lesin. La presentacin suele ser subaguda, aunque a veces resulta fulminante. En la TC y en la RM se detectan patrones muy variados, aunque lo comn es que las lesiones sean mltiples, bilaterales, con imagen de refuerzo perifrico tras la administracin de contraste y edema circundante. La tomografa computarizada con emisin de fotn nico (SPECT) empleando talio-201 parece til para diferenciar los abscesos infecciosos de los linfomas en los pacientes con sida. El diagnstico se basa en las serologas seriadas,el test de SabinFeldman y la inmunofluorescencia directa.La deteccin del parsito mediante PCR en el LCR es un dato especfico de infeccin activa, pero la sensibilidad suele ser baja. El tratamiento de eleccin es pirimetamina (100 mg/da inicialmente, luego 50 mg/da) ms sulfadiacina (1-1,5 g/6 h, vo), durante un tiempo prolongado, no bien establecido, entre 4 y 8 semanas en los pacientes inmunocompetentes; en los inmunodeprimidos hay que mantener el tratamiento para evitar recadas, habitualmente de por vida. Puede requerirse un suplemento de cido folnico. En pacientes alrgicos a sulfamidas, puede sustituirse la sulfadiacina por clindamicina.
Neurocisticercosis
La neurocisticercosis es endmica en muchos pases de Amrica Latina,frica y Asia, constituyendo la causa ms frecuente de hi56
drocefalia en la poblacin adulta y de epilepsia de comienzo tardo. En Espaa se diagnostica cada vez ms a menudo, como consecuencia de los flujos migratorios. Provocada por los cisticercos de T. solium, su localizacin ms comn es el espacio subaracnoideo, sobre todo las cisternas basales y la fosa posterior. Los pacientes pueden tener diversidad de cuadros neurolgicos o psiquitricos. Lo ms frecuente es que el enfermo sufra convulsiones, focales o generalizadas. La cisticercosis ventricular puede llevar a la formacin de hidrocefalia. La TC muestra lesiones calcificadas,anulares,con captacin perifrica de contraste. Se debe procurar utilizar siempre contraste, ya que a veces los quistes,sobre todo los pequeos y los ventriculares,no se detectan con TC simple, por ser isodensos con el LCR. La RM con gadolinio aporta mayor definicin y ayuda a descartar otras posibilidades diagnsticas. La deteccin de anticuerpos mediante ELISA es poco sensible;el mtodo de Western-Blot es muy especfico, pero puede hacerse negativo cuando el parsito muere. El tratamiento consiste en la administracin oral de praziquantel (50 mg/kg/da, repartidos en 3 dosis,durante 15 das) o albendazol (15 mg/kg/da,en 3 dosis,4 semanas), aunque se ha observado que cursos ms cortos de tratamiento pueden ser igual de efectivo, si se mantienen durante varias horas concentraciones altas del frmaco. Suele asociarse al tratamiento dexametasona para reducir la respuesta inflamatoria secundaria a la muerte de los parsitos.
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ENCEFALITIS
Introduccin
Es frecuente que las infecciones del encfalo afecten a la mdula espinal y viceversa y/o coexistan con la afectacin menngea. Es difcil hacer distinciones claras,y por eso en ocasiones es ms apropiado usar trminos como encefalomielitis, meningoencefalitis y meningoencefalomielitis.
Etiopatogenia
Si bien algunos microorganismos son eminentemente neurotropos, prcticamente todos pueden causar estas infecciones, con carcter estacional o espordico, siendo los virus del grupo herpes,sobre todo la reactivacin del VHS-1, los principales agentes infecciosos implicados. El VHS-2 causa encefalitis difusa en neonatos, y el resto de los herpesvirus (como V H H - 6 ,V H B , CMV, VEB yVVZ) son menos frecuentes.Tambin son comunes:los enterovirus, que afectan sobre todo a nios menores de 15 aos, el VIH,el virus de la coriomeningitis linfocitaria,el virus de la parotiditis y los adenovirus. En Espaa no existen casos autctonos de encefalitis propias de otros pases,para las que no existe tratamiento especfico, como el virus Nipah, el virus Hendra y los numerosos denominados propiamente "virus de la encefalitis" (equina, japonesa, del Nilo Occidental,de San Luis,de California, de Powassan,etc.). Afortunadamente, en nuestro pas, el virus del sarampin dej de ser una grave amenaza hace tiempo y la aparicin de encefalitis sarampionosa es rara. No obstante , los movimientos migratorios podran determinar un giro en esta tendencia,si no se mantiene un adecuado sistema de alerta y control epidemiolgico.
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Otros muchos microorganismos como micobacterias, Listeria spp, rickettsias, lesptospiras, Treponema pallidum, hongos, parsitos, etc., son causa de encefalitis. Mycoplasma spp. puede originar hasta el 510% de las encefalitis agudas en nios europeos y norteamericanos. En todos los pacientes con sospecha de encefalitis es fundamental descartar el antecedente de viaje reciente . En el contexto de una sepsis grave y del shock sptico puede producirse encefalitis sin relacin con invasin enceflica. Por otro lado, las enfermedades vasculares, las enfermedades autoinmunes, las encefalitis postvacunales y postinfecciosas o los trastornos metablicos pueden simular una encefalitis viral. Los microorganismos acceden al sistema nervioso fundamentalmente por va hemtica, desde un foco distante, a menudo como complicacin de infecciones virales comu n e s .C i e rtos virus acceden mediante transporte axonal retrgrado, tras la infeccin de un nervio perifrico. sta es la va empleada por el virus de la rabia y tiene gran importancia en las reactivaciones del virus herpes simple (VHS) y el virus varicela zster (VVZ). Una forma "especial" de este mecanismo es la invasin enceflica a travs de las terminaciones de las neuronas olfatorias, que probablemente est implicada en la transmisin respiratoria de la rabia y que es la principal forma de adquisicin de la meningoencefalitis por Naegleria y Acanthamoeba. Una vez en el SNC, la infeccin puede permanecer localizada o diseminarse a todo el sistema nervioso.
Diagnstico
Las encefalitis y encefalomielitis agudas pueden ofrecer datos clnicos idnticos a los de una meningitis aguda, como irritacin
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menngea, cefalea y pleocitosis del lquido cefalorraqudeo. Pero, adems, suele asociarse un deterioro del nivel de conciencia de gravedad variable, defectos neurolgicos, convulsiones o alteraciones extrapiramidales.Aunque puede existir cualquier dficit, los ms frecuentes son:hemiparesia,afectacin de los pares craneales,afasia y ataxia. A veces,sobre todo en las formas subagudas,surgen infartos secundarios a vasculitis, e hipertensin intracraneal, debida a hidrocefalia obstructiva. Pueden existir trastornos hormonales o de la regulacin de la temperatura,cuando se afecta el eje hipotlamo-hipofisario. Algunos pacientes sufren uno o varios sntomas psiquitricos (agitacin, alucinaciones, trastornos de la conducta e incluso cuadros psicticos), que pueden dificultar el diagnstico. Si no hay contraindicacin para ello, ante la sospecha de encefalitis debe realizarse una PL (Algoritmo 3), si bien los hallazgos son inespecficos y similares a los que caracterizan a las meningitis virales (pleocitosis linfocitaria e hiperproteinorraquia). En pacientes inmunodeprimidos, la bioqumica y la celularidad en el LCR pueden resultar normales. En la infeccin por el virus de Epstein-Barr (VEB), y ms raramente por otros virus, pueden aparecer linfocitos atpicos. Deben realizarse cultivos del LCR, aunque no aportan precocidad ni rentabilidad, ya que con frecuencia son falsamente negativos. En la actualidad, el diagnstico de eleccin en muchos casos, y desde luego en el de la encefalitis herptica, es la amplificacin de cidos nucleicos en el LCR mediante la PCR,cuya sensibilidad y especificidad son muy altas,incluso superiores a las del cultivo del material obtenido por biopsia.Si se dispone de la tcnica,es recomendable solicitar deteccin por PCR de:VHS,VEB, CMV, VVZ y enterovirus. Disponemos de pruebas serolgicas cuya
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Algoritmo 3. Manejo inicial de la encefalitis aguda

COMIENZO AGUDO DE: Fiebre y/o signos de sepsis Signos/sntomas menngeos Disfucin del sistema nervioso central Hipotensin, shock, oliguria, acidosis Rash petequial, prpura, trombopenia Hipoxemia, insuficiencia respiratoria Disminucin de conciencia, convulsiones Sospecha de meningitis aguda
Enfermo grave? S
No
Ingreso en UCI Disminucin de conciencia Signos focales Convulsiones focales Edema de papila Puncin lumbar de riesgo?
S
Obtener hemocultivos Iniciar tratamiento antibitico emprico
No
Obtener hemocultivos
Realizar puncin lumbar Realizar TC craneal No Lesin focal? S Pleocitosis de predominio linfoctico, glucorraquia normal hiperproteinorraquia, presin de apertura ligeramente aumentada? S Probable meningitis/meningoencefalitis/encefalitis viral Procesar muestras de LCR para: PCR: de VHS, VEB, CMV, VVZ, enterovirus micobacterias, etc Antgeno criptoccico Tinciones:Gram, Ziehl, tinta china, plata metenamina, KOH Cultivo: medios aerobios, anaerobios. Lownstein, Sabouraud. Estudio citopatolgico No LCR consistente con meningitis purulenta S Algoritmo meningitis bacteriana aguda Iniciar tratamiento antibitico emprico Considerar corticoides
Aciclovir 10 mg/kg/8 h iv (PRECOZMENTE) Tratamiento de soporte
RM con gadolinio. TC con contraste. EEG Serologas: VIH, VHS, VEB, Myco plasma, rickettsiosis, Brucella, les, Borrelia spp., Cryptococcus, Toxo plasma, etc. Antigenemia de CMV Radiografa de trax
S
Mantener el tratamiento 14 a 21 das
Mejora?
Valoracin epidemiolgica, clnica, radiolgica y microbiolgica. A las 72 h. del inicio del tratamiento, repetir RM y PL Segunda determinacin serolgica de las que se hayan realizado una primera, en el tiempo de seroconversin No estimado para cada microorganismo Considerar diagnsticos alternativos Si existen lesiones focales, considerar biopsia si no se ha obtenido mejora ni diagnstico etiolgico
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mayor utilidad estriba en que permiten averiguar retrospectivamente la etiologa con una elevada especificidad,pero no son tiles en la fase aguda. Debe realizarse una TC con contraste y a ser posible completar el estudio con RM,para la correcta definicin morfolgica de las lesiones y, en ocasiones, orientar las posibles etiologas. Los electroencefalogramas aportan informacin til para distinguir entre afectacin focal o difusa y a veces puede obtenerse un patrn de actividad elctrica relativamente especfico. Hoy en da,las tcnicas moleculares y los avances en el diagnstico por imagen han condicionado que la biopsia cerebral haya quedado algo relegada como mtodo de diagnstico rutinario en la encefalitis, debindose tener en cuenta cuando no se ha logrado filiar por otros mtodos.
Tratamiento
Es imprescindible mantener una vigilancia estrecha del nivel de conciencia y de las posibles complicaciones. El tratamiento de soporte es fundamental, precisando muchos pacientes ingresar en una Unidad de Cuidados Intensivos,para controlar y tratar la hemodinmica, la ventilacin y la hipertensin endocraneal. A menudo es necesario administrar antiepilpticos y mantenerlos, tras la resolucin del cuadro, a modo de profilaxis. El tratamiento de eleccin ante una sospecha de encefalitis, y hasta que no se descarte que se trate de una infeccin por VHS, es el aciclovir (10 mg/kg/8 h,iv, durante 14 a 21 das),que posee adems actividad frente VEB y al VVZ. Debe administrarse con carcter inmediato, pues la demora est relacionada dramticamente con la mortalidad y la incidencia de secuelas neurolgicas.
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En la encefalitis por CMV se administrar ganciclovir (5 mg/kg/12 h,iv) o foscarnet (60 mg/kg/8 h,iv) durante 15 a 21 das,aunque despus de este tratamiento de induccin debe mantenerse el frmaco durante tiempo indefinido con intencin supresora. Pueden emplearse ambos frmacos combinados, prestando especial atencin a los posibles efectos adversos. Si se ha iniciado tratamiento antimicrobiano emprico debe valorarse su mantenimiento junto al aciclovir hasta obtener resultados definitivos de los estudios microbiolgicos El pronstico de los pacientes es muy variable, en funcin del agente causal,la situacin basal del paciente y la demora en el inicio del tratamiento. En algunas infecciones, como en la encefalitis por VEB, no suelen quedar secuelas, pero otras cuentan con una tasa de mortalidad muy elevada y una gran incidencia de trastornos residuales en los supervivientes.
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ABCESOS CEREBRALES
Introduccin
El absceso cerebral sigue siendo una enfermedad difcil de diagnosticar y potencialmente fatal. En algunas de las series publicadas,las tasas de mortalidad han sido superiores al 20%,si bien el pronstico tiene una clara relacin con el desarrollo econmico y sanitario de cada pas.La incidencia es mayor entre los varones que entre las mujeres y hasta un cuarto de los pacientes son nios.
Etiopatogenia
La etiologa es muy variable, en funcin del rea geogrfica, la edad o la existencia de enfermedades de base. Algunos microorganismos, como los anaerobios, son infraestimados en muchas ocasiones y en aproximadamente el 20% de las muestras obtenidas no se asla un agente causal. Hasta un 60% de los abscesos bacterianos son polimicrobianos y hasta en el 70% de ellos se aslan estreptococos, fundamentalmente del grupo milleri.Al menos en el 40% de los casos estn implicados anaerobios, como Bacteroides spp, Prevotella spp, Fusobacterium spp o Actinomyces spp. S. aureus es frecuente en los abscesos postraumticos, postquirrgicos y los relacionados con endocarditis infecciosa. Los bacilos gramnegativos se aslan en alrededor del 30% de los pacientes. Otras bacterias, como H. influenzae, S. pneumoniae, N.meningitidis, micobacterias, Nocardia spp y Actinomyces spp son menos frecuentes. Los abscesos fngicos son poco comunes,si bien su incidencia ha aumentado desde la dcada de los 70 debido al crecimiento de la poblacin inmunodeprimida, al uso extenso de antibioticoterapia de amplio espectro, as como a la difusin de las tcnicas
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invasoras y de la nutricin parenteral. Candida spp. es el hongo ms aislado en necropsias,causando desde ndulos a macroabscesos. Aspergillus spp raramente produce infecciones primarias del SNC, pero hasta el 20% de los pacientes con aspergilosis invasora sufren afectacin cerebral y casi todos padecen neoplasias hematolgicas y neutropenia.La mucormicosis,de pronstico fatal, afecta especialmente a enfermos diabticos con cetoacidosis y a pacientes con otros tipos de acidosis metablica; se adquiere por contigidad (forma rinocerebral), por traumatismo abierto o por va hematgena.Los hongos productores de meningitis crnica, como C. neoformans, H.capsulatum, B. dermatitidis, etc., pueden originar abscesos cerebrales. Se han descrito infecciones por Scedosporium apiospermum y por hongos dematiceos en pacientes con o sin alteraciones inmunitarias. Los abscesos causados por parsitos son frecuentes en pases en vas de desarrollo econmico, si bien algunos patgenos,como T. gondii, tambin tienen una importante incidencia en regiones ms favorecidas econmicamente. Entre los helmintos, T. solium, Paragonimus spp y Schistosoma spp son los ms aislados. La mayora de los aislamientos de protozoos corresponden a T. gondii,Trypanosoma cruzi y Entamoeba histolytica. La mayora de los pacientes (alrededor del 50% en algunos estudios) adquieren la infeccin,directamente o por drenaje venoso retrgrado, desde un foco contiguo, fundamentalmente, el odo medio, las celdas mastoideas o los senos paranasales, aunque tambin la cavidad bucal. Estos abscesos son, habitualmente, nicos y su ubicacin suele depender del foco primario. As, los relacionados con una otitis media suelen implantarse en los lbulos temporales o el cerebelo, los secundarios a sinusitis en el lbulo frontal (y en los tem66
porales o la silla turca cuando la infeccin es esfenoidal),los causados por una infeccin dentaria en el frontal, con extensin temporal espordica. La va hematgena tambin es frecuente. Los abscesos metastticos suelen ser monomicrobianos, mltiples y multiloculados y tener relacin con infecciones y otras enfermedades pulmonares generalmente crnicas (abscesos, empiemas o bronquiectasias). Tambin se asocian con osteomielitis,infecciones de la piel y los tejidos blandos, ginecolgicas e intraabdominales, malformaciones arteriovenosas y cardiopatas congnitas. Se han descrito anecdticamente despus de intervenciones teraputicas,como la esclerosis endoscpica de varices esofgicas. Otras veces surgen tras un procedimiento neuroquirrgico o un traumatismo craneoenceflico. Raramente son complicacin de una meningitis bacteriana y, finalmente, en un importante porcentaje (15%-20%),se desconoce el origen. Los modelos experimentales han mostrado que, una vez que los patgenos han logrado superar la barrera hematoenceflica, el parnquima cerebral, en comparacin con otros tejidos, es relativamente sensible al desarrollo de una infeccin, por motivos como deficiente opsonizacin o escasa concentracin de factores sricos, como complemento y lisozima. En diversos estudios se han observado varias etapas, aunque es algo muy variable en funcin, por ejemplo, de la virulencia de cada microorganismo. Suelen diferenciarse:una fase de cerebritis temprana en los tres primeros das tras la inoculacin;tarda,con aparicin de necrosis, en los seis siguientes; de formacin inicial de una cpsula de tejido conectivo durante los das dcimo a decimotercero; y de finalizacin de dicha cpsula a partir del da decimocuarto. Esta
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"pared" es ms dbil en la cara ventricular de la lesin,lo que se ha relacionado con la tendencia de los abscesos a la ruptura intraventricular.
Diagnstico
La evolucin puede ser desde insidiosa hasta fulminante, teniendo los sntomas y signos relacin con el tamao y la localizacin de las lesiones. La cefalea inespecfica es el sntoma ms constante y a veces es el nico en aparecer en la fase inicial, lo cual suele determinar una dilacin en el diagnstico. Un sbito empeoramiento de la cefalea con aparicin de sndrome menngeo suele indicar la ruptura del absceso al espacio ventricular, situacin que conlleva una mortalidad elevada.Otros signos tpicos son la fiebre, las alteraciones del nivel de conciencia y los defectos focales, apareciendo alguno o varios de ellos en el 40-70% de los enfermos.La trada de fiebre, cefalea y dficit neurolgico, aunque muy sugerente, surge en menos de la mitad de los pacientes.Las convulsiones aparecen en el 20-35% de los pacientes, las nuseas y vmitos en hasta en el 50% y la rigidez de nuca y el edema de papila en el 25% (Algoritmo 4). La ubicacin de los abscesos es determinante en el patrn de presentacin clnica. Por ejemplo, suelen existir: cefalea, alteracin de conciencia, hemiparesia y alteracin del habla en las lesiones frontales; cefalea, defecto campimtrico o afasia en las temporales; ataxia, dismetra, nistagmo y vmitos en las cerebelosas;y cefalea,hemiparesia,vmitos y disfagia en las de tronco. La etiologa tambin influye en la aparicin de determinados sntomas o signos. As, Aspergillus spp, con mucha frecuencia ocasiona ictus isqumicos o hemorrgicos.Los mucorales causan al68
Algoritmo 4. Manejo inicial del absceso cerebral

CEFALEA/FIEBRE Dficit focal Convulsiones, crisis focales Nuseas, vmitos Rigidez de nuca Edema de papila ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS - Infecciones contiguas: Otitis media/mastoiditis Sinusitis Infeccin bucodental Traumatismo cranoenceflico o facial penetrantes Ciruga de cabeza y cuello - Infecciones a distancia y otras circunstancias predisponentes: Absceso de pulmn, bronquiectasias, empiema Endocarditis bacteriana Inmunodepresin Cardiopatas congnitas
TC craneal urgente
Imgenes sugerentes de absceso bacteriano? No Diagnstico alternativo, incluyendo PL urgente, si no hay contraindicacin S
No UCI
Estable?
S Planta de hospitalizacin
Descartar y tratar foco Hemocultivos Definicin de contiguo y a distancia Serologas:VIH, lesin/es (investigacin ORL, Toxoplasma (valorar otras RM gadolinio orofacial, torcica como Criptococcus, TC contraste oftlmica, cardiaca, etc.) Brucella, Echinococcus, etc.)
Anamnesis, pruebas Valorar biopsia complementarias bsiestereotxica/ciruga cas y especiales (desabierta diagnsticas* cartar neoplasia priy teraputicas maria/metastsica)
Tratamiento antibitico emprico (Tabla 9) y valorar indicacin de adyuvantes (antiepilpticos, corticoides) Diagnstico etiolgico
Control evolutivo clnico y radiolgico
Tratamiento especfico
No Revaloracin diagnstica Ciruga
Mejora?
S Mantener el tratamiento 6 a 8 semanas como mnimo (puede acortarse en caso de exresis quirrgica completa) Control evolutivo clnico y radiolgico (TC)
*Procesamiento de muestras cerebrales. Tinciones: Gram, Ziehl, plata meteramina, KOH. Cultivo: medios aerobios, anaerobios, Lownstein, Sabouraud.Estudio histopatolgico.
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teraciones oculomotoras,de otros pares craneales y otros dficits neurolgicos. Toxoplasma spp es capaz de provocar numerosas alteraciones y la evolucin depende en gran medida de la situacin inmunitaria del husped, aunque tiene especial predileccin por los ganglios basales, por lo que las alteraciones extrapiramidales son frecuentes. Las manifestaciones sistmicas casi nunca condicionan la evolucin de la enfermedad,aunque la aparicin de shock sptico est asociada de forma consistente con un pronstico desfavorable. El desarrollo de la tomografa computarizada ha sido un factor fundamental en la reduccin de la mortalidad de esta enfermedad, al permitir un diagnstico ms temprano. Adems, permite la valoracin de los posibles focos (odo, mastoides y senos paranasales). La imagen tpica del absceso plenamente formado es una lesin hipodensa con un anillo perifrico que se vuelve hiperintenso tras la administracin de contraste, rodeada por una regin hipodensa correspondiente al edema.Aunque es de gran utilidad para el seguimiento, la mejora en la imagen tras la aspiracin puede no apreciarse hasta despus de varias semanas. Sin embargo, la prueba de eleccin ante la sospecha de un absceso cerebral es la resonancia magntica, que aporta una sensibilidad mayor y una excelente definicin. Permite detectar precozmente la cerebritis, as como una mejor valoracin del edema. La gammagrafa con leucocitos marcados con 111Indio es de utilidad cuando los resultados de la TC y la RM son inconcluyentes, aunque pueden darse falsos positivos (tumores necrticos) y falsos negativos (tras tratamiento con corticoides). Por ahora, la exploracin con 99mTecnecio-HMPAO parece ser la prueba gammagrfica de eleccin.
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Las pruebas de laboratorio tienen un valor limitado, pero se recomienda realizar anlisis generales,serolgicos y hemocultivos. En la mayora de los casos para confirmar la etiologa sera necesario obtener una muestra lo antes posible, preferiblemente mediante biopsia estereotxica. Sin embargo, an no se ha resuelto la controversia sobre las indicaciones diagnsticas y teraputicas de la ciruga,aunque en la actualidad sta pueda resultar mnimamente invasora. La combinacin de pruebas de imagen, con sofisticados protocolos diagnsticos, a menudo permite obtener un diagnstico muy aproximado de las lesiones cerebrales y, en el caso de llegar al diagnstico presuntivo de absceso pigeno, el conocimiento de las condiciones epidemiolgicas del paciente y de sus factores predisponentes a menudo permite iniciar un tratamiento emprico. Es imprescindible realizar consulta neuroquirrgica y neurorradiolgica para determinar la conducta a seguir multidisciplinarmente (Algoritmo 4).
Tratamiento
Una vez obtenidas las muestras (hemocultivos y aspirado cerebral si se indicara su realizacin) debe iniciarse tratamiento emprico frente a los microorganismos ms habituales. Al indicar una pauta antimicrobiana deben considerarse: las concentraciones mximas alcanzables y tolerables en el SNC;la capacidad de penetracin de los frmacos elegidos en el absceso;otras caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas que garanticen un adecuado tratamiento, as como aspectos del husped.Aunque pueden establecerse diversas pautas empricas, cuya eficacia es probablemente adecuada,las recomendaciones actuales incluyen a aquellos antibiticos que han demostrado efectividad, buen
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perfil de seguridad y que a priori tienen actividad para los potenciales patgenos. La penicilina G ha sido desplazada por las cefalosporinas de tercera generacin y los carbapenmicos en las recomendaciones de tratamiento. La combinacin de cefotaxima (o cefepima) y metronidazol es la pauta emprica inicial ms frecuentemente recomendada en los abscesos originados por contigidad,en los de origen pulmonar y cuando se desconoce el mecanismo de produccin. En los secundarios a traumatismo, ciruga o endocarditis se debe ampliar adems la actividad frente a Pseudomonas spp. y Staphylococcus spp.,por lo que una buena pauta sera cefepima,metronidazol y vancomicina (o cloxacilina), o bien meropenem y vancomicina (o cloxacilina) (Tabla 9).
Tabla 9. Tratamiento antibitico emprico de los abscesos cerebrales. Pautas recomendadas de forma general, en adultos inmunocompetentes y en ausencia de hipersensibilidad a betalactmicos.
Relacionados con foco Cefotaxima 200 mg/kg/da,iv (en 4-6 dosis) ORL,bucodental, + pulmonar, criptogenticos Metronidazol 30 mg/kg/da,iv (en 2-3 dosis) Relacionados con neurociruga, traumatismo craneal, endocarditis,UDVP , cardiopata congnita Meropenen 2 g/8 h,iv + (Cloxacilina 12 g/da (en 6 dosis),iv o Vancomicina 1g/8-12 h,iv) o Cefepima 2 g/8 h,iv + Metronidazol 30 mg/kg/a,iv + (Cloxacilina 12 g/da (en 6 dosis),iv o Vancomicina 1g/8-12 h,iv)
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El tratamiento de los pacientes con alergia a betalactmicos entraa una notable dificultad, pudiendo recurrir a las fluorquinolonas, aunque su lugar en estas infecciones an est por determinar, o al cloranfenicol, teniendo en cuenta el riesgo de toxicidad de este frmaco, mxime cuando se precisa una administracin tan prolongada.Debe realizase una consulta alergolgica para descubrir si el paciente necesita desensibilizacin. En nuestra opinin, la imposibilidad de realizar un tratamiento antimicrobiano con eficacia demostrada debera ser por s misma indicacin de drenaje de las lesiones, si ello es factible. En los pacientes inmunocomprometidos deben hacerse otras consideraciones. Por ejemplo, en enfermos con infeccin por VIH e IgG antitoxoplasma positiva es recomendable realizar tratamiento frente a Toxoplasma spp, sobre todo si se detectan mltiples lesiones. Los abscesos fngicos obligan al inicio de anfotericina B, asociada o no a 5-fluorocitosina, as como a un tratamiento quirrgico precoz. La instilacin local de antibiticos, durante los procedimientos de aspiracin no se aconseja, salvo quiz en algunas infecciones por Pseudomonas spp., ya que no resulta eficaz y s induce efectos secundarios, como convulsiones. Existe an controversia en torno a las indicaciones de la ciruga. El tratamiento conservador con antibiticos puede controlar la enfermedad cuando se administran en la etapa de cerebritis inicial o en abscesos ya formados menores de 3 cm de dimetro en algunos pacientes. Pero, a priori, el manejo ms correcto en la fase de absceso consolidado exigira en la mayora de las ocasiones el drenaje quirrgico de las lesiones. En cualquier caso, el tratamiento quirrgico ha de considerarse: siempre que exista un deterioro clnico a pesar de un trata73
miento conservador correcto, un efecto de masa significativo, o un defecto neurolgico; cuando las lesiones sean accesibles con facilidad; cuando sean mayores de 3 cm de dimetro; cuando contengan gas;cuando se ubiquen en cerebelo; cuando sean parieto-occipitales profundos y mayores de 2 cm;cuando estn adyacentes a un ventrculo; en los abscesos mltiples de etiologa desconocida,sobre todo si son mayores de 3 cm; y, por supuesto, cuando se sospeche la existencia de microorganismos resistentes o cuando el diagnstico de absceso bacteriano no es claro (y se sospeche infeccin fngica o absceso por ciertos microorganismos como Nocardia spp, neoplasia,etc.). Tambin hay controversia en cuanto a la tcnica quirrgica de eleccin,si bien de forma creciente se opta por la aspiracin estereotxica,cuando sta es factible, por la aparente menor morbilidad asociada. Los abscesos multiloculados, los causados por Nocardia spp. o Actynomyces spp. y los refractarios a tratamiento a menudo requieren la resolucin mediante craneotoma y escisin completa de forma primaria o bien siguiendo a una o varias aspiraciones estereotxicas iniciales cuando stas no hayan resultado eficaces. Otra indicacin para la escisin quirrgica son: los abscesos secundarios a traumatismo con el resultado de inclusin de cuerpos extraos o de fragmentos seos desvitalizados; los asociados a fstulas congnitas o adquiridas; los relacionados con osteomielitis de los senos paranasales. Las decisiones, de momento, se toman en funcin de una valoracin individualizada y de un seguimiento estrecho por tcnicas de imagen. Los corticoides estn contraindicados de forma sistemtica. En casos concretos pueden resultar necesarios para disminuir la hipertensin intracraneal, aunque debe tenerse en cuenta que su uso entraa, aparte de los riesgos habituales, la posible disminu74
cin de la penetracin de los antibiticos en el foco y la inhibicin de la formacin de la cpsula,dificultando adems la valoracin mediante TC, al disminuir la captacin perifrica de contraste. En cualquier caso, su uso debe restringirse al mnimo tiempo y dosis necesarios. Tampoco est bien establecida la indicacin de instaurar profilaxis antiepilptica, aunque algunos autores abogan por su uso generalizado ante la elevada frecuencia de convulsiones. De iniciarse tratamiento con antiepilpticos; ste debe discontinuarse de forma progresiva una vez el paciente no haya padecido convulsiones al menos durante dos aos despus de la ciruga o del inicio de las crisis y el estudio electroencefalogrfico resulte normal.
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CAPTULO II
Infecciones de las Vas Respiratorias Inferiores
REGINO SERRANO HERANZ Servicio de Medicina Interna.Unidad de Enfermedad Infecciosas Hospital Nuestra Seora de Sonsoles . vila
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

La neumona adquirida en la comunidad (NAC) se define como la infeccin aguda del parnquima pulmonar y los espacios alveolares, en una persona no hospitalizada o en aquellos pacientes hospitalizados que presentan esta infeccin aguda en las 24-48 horas siguientes a su ingreso, acompaada de sntomas/signos caractersticos (fiebre, tos, expectoracin, dolor torcico, crepitantes,soplo tubrico, roce pleural),junto con un infiltrado en la radiografa de trax. Representa el 1% de todas las consultas realizadas en Atencin Primaria y el 3% de todos los ingresos hospitalarios. En Espaa, la incidencia global es de 5- 10 casos/1.000 adultos/ao (entre el 30 y el 50% necesitar ingresar en un hospital), pero puede ser de 10 a 20 veces superior en las personas mayores.
Etiologa
Depende, entre otras causas, de la edad, rea geogrfica, lugar de diagnstico (Atencin primaria, hospital, UCI), existencia de una
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epidemia, comorbilidad y mtodos diagnsticos empleados. La causa ms frecuente es la microaspiracin nocturna (50% de personas normales) de secreciones orofarngeas con concentraciones elevadas de grmenes (108-10 grmenes/ml); si el inculo es mayor y fallan los mecanismos defensivos naturales (reflejo gltico) o aumenta la poblacin bacteriana de la orofaringe (mala higiene dental), se desarrollar una neumona por aspiracin o un absceso de pulmn (predominio de anaerobios y bacilos gamnegativos). Streptococcus pneumoniae es el agente etiolgico responsable del 30-50% de los episodios de NAC en el adulto. Le siguen en frecuencia Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, los virus respiratorios (influenza A/B, parainfluenza 1, 2, 3, adenovirus, virus respiratorio sincitial) y Haemophilus influenzae. En los pacientes que, por la gravedad de la NAC, necesitan ingresar en una UCI hay que pensar, adems de en S. pneumoniae, en otros patgenos como Legionella spp, Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos entricos. Entre el 3 y el 40% de las NAC tienen una etiologa mixta (mayoritariamente S. pneumoniae ms microorganismos "atpicos": M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp o virus respiratorios). En el 40-50% de los casos,aun aplicando mltiples tcnicas diagnsticas,no se alcanza un diagnstico etiolgico.
Clnica
Aunque la NAC clsicamente se ha dividido en "tpica" (aparicin brusca de fiebre elevada, malestar general, tiritona, escalofros, tos,expectoracin purulenta, dolor pleurtico, herpes labial,auscultacin pulmonar patolgica y radiografa de trax con condensacin pulmonar con o sin derrame pleural;etiologa probable S. pneumoniae) y "atpica" (cuadro insidioso en pacientes
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jvenes, con escasa repercusin general, sntomas pseudogripales,auscultacin pulmonar normal en la mitad de los casos, y radiografa con patrn intersticial), en la actualidad se acepta que "ni las manifestaciones clnicas ni los hallazgos radiolgicos permiten establecer el diagnstico etiolgico", pues la expresin clnica de una neumona va a depender de la interrelacin husped-patgeno (distinto en ancianos,inmunodeprimidos,nios,etc.).
Diagnstico
Junto con la historia clnica y exploracin fsica detalladas, hay que realizar: 1. Radiografa de trax. Es imprescindible para establecer el diagnstico de neumona (sensibilidad 85%).Adems de mostrar el infiltrado pulmonar, ayuda a descartar complicaciones (derrame, cavitacin) y otros procesos con sntomas iniciales similares (carcinoma broncognico, tromboembolismo pulmonar). 2. Analtica general. Hemograma con frmula leucocitaria, bioqumica general (glucosa, nitrgeno ureico/creatinina, GOT, GPT e iones) y gasometra arterial basal (en su defecto, determinacin de saturacin de O2 pulsioximetra). Ayudan en la eleccin del lugar ms idneo para tratar a los pacientes (domicilio, hospitalizacin en planta, UCI). 3. Esputo. En los pacientes que tienen tos y/o expectoracin se obtendr una muestra vlida (25 ms neutrfilos por campo y menos de 10 clulas de descamacin epitelial por campo), antes de administrar antibiticos, para: tincin de Gram (sensibilidad del 85-90% para S. pneumoniae y menos del 60% para H. influenzae) y cultivo. En situaciones especiales pueden solicitarse tinciones especficas (Ziehl-Neelsen, IFD para Legionella, Plata-metenamina, etc.). Si existieran
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complicaciones extrapulmonares, se deben procesar para cultivo todas las muestras disponibles (lquido pleural, a rt icular, cefalorraqudeo). 4. Hemocultivo. Slo debe practicarse en los pacientes con NAC que ingresan en el hospital (poco sensible, pero muy especf i c o :p o s i t i vo en el 25-50% de las neumonas neumoccicas, 19-20% por bacilos gramnegativos, 12-13% por S. aureus y 5-6% en casos de H. influenzae). 5. Determinacin (en orina) de antgenos frente a S. pneumoniae (sensibilidad mayor del 80%; especificidad superior al 90%) y Legionella pneumophila serogrupo 1 (sensibilidad 70-90%; especificidad mayor del 99%: la excrecin es prolongada en el tiempo, pero puede ser negativa en las fases iniciales de la enfermedad). Deberan investigarse de forma sistemtica en todos los pacientes con NAC. La determinacin, en suero, de anticuerpos frente a microorganismos "atpicos" slo est indicada para estudios epidemiolgicos,y no debe realizarse en la prctica clnica habitual. 6. Tcnicas invasivas. La puncin pulmonar transtorcica con aguja ultrafina 22G-25G, la broncoscopia con catter de doble luz (recuentos de ms de 103 UFC/ml) o lavado broncoalveolar (recuentos superiores a 104 UFC/ml) y la biopsia pulmonar deben reservarse para los pacientes con una NAC grave, necrotizante, o con pobre respuesta al tratamiento antibitico emprico.
Evaluacin diagnstica
Una vez hecho el diagnstico de NAC, la decisin de ingresar al paciente siempre debe individualizarse, teniendo en cuenta los factores clnicos, psicolgicos y sociales relacionados con el paciente y su entorno.
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En un adulto previamente sano, los criterios de hospitalizacin clsicos son: edad superior a 65 aos; sospecha de broncoaspiracin; comorbilidad (diabetes mellitus, insuficiencia renal y cardiaca, EPOC, hepatopata crnica, alcoholismo, malnutricin, infeccin por VIH,esplenectoma, tratamiento inmunosupresor, neoplasia);hipotermia o fiebre superior a 38,5-39 C; taquipnea (ms de 30 resp./minuto); confusin mental y/o disminucin del nivel de conciencia; manifestaciones extrapulmonares (meningitis, artritis); leucopenia (<4x109/l) o leucocitosis de ms de 30x109/l, anemia (Hcto<30%); hipoxemia (pO2<60 mmHg o Sat. O2<90%, con FiO2 del 21%) o retencin de CO2 (mayor de 50 mmHg); creatinina superior a 2 mg/dl; Rx. de trax con afectacin multilobar, derrame pleural o cavitacin; falta de respuesta clnica a las 72 h de instaurar un tratamiento antibitico emprico correcto; o cuando existan dudas sobre la cumplimentacin ambulatoria del tratamiento, por problemas sociales y/o psiquitricos. Dentro de los criterios de ingreso en una UCI se incluyen:afectacin pulmonar bilateral/multilobar o aumento de densidad mayor del 50% en las primeras 48 h; insuficiencia respiratoria grave (frecuencia respiratoria superior a 30/minuto, pO2/FiO2 menor de 250 y menor de 200 si es EPOC y necesidad de ventilacin asistida); inestabilidad hemodinmica (hipotensin arterial con tensin arterial sistlica menor de 90 mmHg o distlica menor de 60 mmHg y necesidad de aminas vasoactivas; flujo urinario menor de 20 ml/h); necesidad de dilisis, por insuficiencia renal aguda; coagulacin intravascular diseminada; meningitis; y coma. En la mayora de las normativas actuales viene aplicndose la Clasificacin de Fine MJ y cols (The PORT prediction rule), basada en la capacidad de una serie de factores pronsticos (mediante un sistema de puntuacin, Tabla 1) para predecir de manera fiable la mortalidad relacionada con la NAC (Clases de Riesgo I, II y III) y, por tanto, establecer el mejor lugar para tratar la neumona:
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Tabla 1. Clasificacin de Fine MJ,et al.(The PORT prediction rule).

Factores pronstico Puntos Grupos,segn Mortalidad Lugar de clase de riesgo tratamiento (puntuacin) (puntuacin)
Varones Edad Mujeres Edad10 Residencia ancianos + 10 Neoplasia + 30 Enfermedad heptica + 20 Insuficiencia cardiaca + 10 E.cerebrovascular E. renal crnica Alteracin del nivel de conciencia Respiracin 30/min. PA sistlica <90 mmHg T<35C >40C Pulso125/min. pH<7,35 BUN>30 mg/dl Na+<130 mmol/l Glucosa >250 mg/dl Hematcrito<30% PO2<60 mmHg Derrame pleural + 10 + 20 + 20 + 15 + 10 + 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10 + 10 + 10
GRUPO I (70)
< 0,6%
Domicilio
GRUPO II (71-90)
2,8%
Vigilancia 24 h en Urgencias o en Unidad de Corta Estancia Hospitalizacin Planta
8,2 % ( 91-130) GRUPO III (>91) 29,2% (>130)
UCI?
Modificado de Fine MJ,et al.N Engl J Med 1997;336:243-50.
Tratamiento
El tratamiento emprico a aplicar no slo depender de la edad, comorbilidad y gravedad del cuadro clnico, sino tambin del patrn de sensibilidad o resistencia de los patgenos ms frecuentemente implicados.
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La resistencia actual de S. pneumoniae, en Espaa, es: penicilina 40-50%; cefuroxima 35-45%; cefotaxima 10-20%; macrlidos 25-30%; levofloxacino menos del 1%. Medidas generales: reposo relativo, analgsicos/antitrmicos, oxigenoterapia e ingesta abundante de lquidos. Tratamiento antibitico emprico,segn GRUPOS DE RIESGO: ver tabla 2. Tabla 2. Tratamiento antibitico emprico, segn GRUPOS DE RIESGO.
Grupo de Riesgo GRUPO I Eleccin Duracin 7-10 das Administrar iv, preferentemente, y despus remitir al domicilio con antibitico oral (misma pauta Grupo I,7-10 das) Telitromicina:800 mg/24 h, vo Levofloxacino:500 mg/24 h, vo Moxifloxacino:400 mg/24 h, vo Levofloxacino:500 mg/24 h,iv/vo Telitromicina:800 mg/24 h, vo Moxifloxacino:400 mg/24 h, vo Levofloxacino: 500 mg/24 h,iv/oral Cefotaxima: 1-2 g/6-8 h,iv; Ceftriaxona: 1-2 g/24 h,iv/im; Cefepima: 1-2 g/8 h,iv + macrlido (azitromicina,claritromicina) Ingreso en UCIc Cefotaxima, Ceftriaxona o Cefepime + Levofloxacino:500 mg/12-24 h,iv.
GRUPO IIa
GRUPO III Ingreso en planta b
10 das
10 das
vo:va oral;iv:intravenoso;im:intramuscular. a Vigilancia en Urgencias/Unidad Corta Estancia de menos de 24 h. bPasar a va oral (terapia secuencial) cuando no exista intolerancia digestiva y haya desaparecido la fiebre, mejore la tos y disminuya la leucocitosis . cAdems de S. pneumoniae, considerar Legionella,bacilos gramnegativos entricos y S. aureus. Si se confirma Legionella,mantener quinolona o macrlido durante 3 semanas.
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Los tratamientos "alternativos" podran ser: 1. Grupo I: amoxicilina: 1 g/8 h, vo, 7-10 das + azitromicina:500 mg/24 h, vo, 3-5 das (u otro macrlido, p. ej.: claritromicina: 500 mg/ 12 h, vo, durante 7-10 das). 2. Grupo II: ceftriaxona: 1-2 g/im/iv o amoxicilina-cido clavulnico: 1-2 g/8 h/iv + macrlido (azitromicina o claritromicina). 3. Grupo III: a) Ingreso en Planta de Hospitalizacin: amoxicilina-cido clavulnico 2 g/6-8 h,iv + macrlido (azitromicina:500 mg/24 h,iv;claritromicina,500 mg/12 h, iv). b) Ingreso en UCI: cefotaxima, ceftriaxona o cefepima + macrlido. Si no hay respuesta,o sospecha de broncoaspiracin,podra plantearse la sustitucin de las cefalosporinas por piperacilina-tazobactam (4,5 g/6-8 h, iv) o carbapenems (imipenem o meropenem: 1 g/8 h, iv).
Si el diagnstico de NAC es correcto, y no hay respuesta clnica despus de 72 h de tratamiento, probablemente estamos tratando a un microorganismo resistente o no habitual (micobacterias, hongos, virus) o existen complicaciones extrapulmonares (empiema, flebitis). Para considerar que el proceso neumnico esta resuelto, se aconseja la realizacin de una radiografa de trax de control a los 30 das.
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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA (NIH)

La NIH se define como la infeccin pulmonar que aparece a las 48-72 h del ingreso hospitalario, y est causada por microorganismos habitualmente no presentes,o en periodo de incubacin, en el momento del ingreso. Su incidencia es de 5-15 casos/1.000 altas hospitalarias (segunda causa de infeccin hospitalaria, despus de las infecciones urinarias), pero puede ser an mayor en ancianos, tras ciruga torcica o del aparato digestivo y tras ventilacin mecnica. Es una causa frecuente de muerte hospitalaria (25-70%:vara con la etiologa,la poblacin y el lugar de adquisicin),prolonga la estancia hospitalaria en una o dos semanas y es responsable de un elevado gasto sanitario.
Patogenia
El principal mecanismo de produccin es la "aspiracin de contenido orofarngeo y/o gstrico" colonizado con bacterias (NIH endgena), en pacientes mayores con comorbilidad (sobre todo asociado a disminucin del nivel de conciencia/coma y administracin de sedantes y relajantes musculares), ciruga reciente (abdominal, torcica), instrumentacin de las vas areas (endoscopia, intubacin traqueal, traqueotoma), antibioterapia y encamamiento prolongado (fundamentalmente en posicin de decbito supino). Entre los factores favorecedores de la colonizacin bacteriana del jugo gstrico estn todas las circunstancias que elevan el pH gstrico (mayor de 4): alcalinos, anti-H2 y nutricin enteral por sonda nasogstrica (tambin facilita la broncoaspiracin).
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Ms raramente, la NIH se produce por diseminacin hematgena desde otros focos infecciosos, inoculacin directa (NIH exgena: la primera causa de muerte en una UCI,y originada por las intubaciones repetidas,y la contaminacin de los equipos de nebulizacin y de ventilacin mecnica; la transmisin est favorecida por el personal sanitario) y translocacin bacteriana (en pacientes crticos).
Etiologa
Segn el momento y el lugar en que se produce la NIH, la etiologa ser diferente (Tabla 3).
Tabla 3. Etiologa de la NIH.

Clasificacin de la NIH Tiempo de aparicin ENDGENA PRIMARIA (precoz o temprana) ENDGENA SECUNDARIA (o tarda) <5 da >5 da Microorganismo Flora de la cavidad orofarngea: S. pneumoniae, S. aureus-SM, H.influenzae Flora de la cavidad orofarngea: BGN entricos (55-85%) Pseudomonas spp, S. aureus RM (20-30%) Inoculacin directa de grmenes "multirresistentes": P. aeruginosa,Burkholderia cepacia,Serratia marcescens, S. aureus SM/RM, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia, polimicrobiana
EXGENA1
Cualquier momento
BGN:bacilos gramnegativos;SM:sensible a meticilina;RM: resistente a meticilina. 1 Incluye la neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM):precoz (intubacin menor a siete das:aspiracin de grmenes de la cavidad orofarngea o jugo gstrico colonizado) y tarda (intubacin mayor a siete das: riesgo elevado de microorganismos resistentes, sobre todo si ha existido tratamiento previo con mltiples antibiticos).
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Clnica
Aunque los signos clnicos y sntomas son similares a los de la NAC (tos, expectoracin purulenta, dolor torcico, infiltrado pulmonar, etc.),puede no haber fiebre y en muchas ocasiones slo se manifiesta como disminucin del nivel de conciencia, taquipnea, cianosis, inestabilidad hemodinmica, o cambio en las caractersticas de las secreciones respiratorias (no vlido en pacientes ventilados), aun en ausencia de datos clnicos de consolidacin pulmonar. Entre los principales factores relacionados con una mala evolucin de la NIH tenemos la edad avanzada,una enfermedad de base grave, una elevada puntuacin en la escala APACHE II, la presencia de shock o fallo multiorgnico y la infeccin por bacilos Gram negativos multirresistentes (principalmente Pseudomonas y Acinetobacter en pacientes con NAVM de aparicin tarda: ms del sptimo da postintubacin).
Diagnstico
Despus de hacer una radiografa de trax, se aconseja realizar: 1. Analtica general. Hemograma con frmula leucocitaria, bioqumica general (glucosa, creatinina, transaminasas, ionograma) y gasometra arterial basal/saturacin de O2, con pulsioxmetro (en pacientes bajo ventilacin mecnica, la disminucin de la pO2 o del cociente pO2/FiO2 puede preceder a los hallazgos radiolgicos). 2. Pruebas microbiolgicas. Suele ser suficiente con la extraccin de hemocultivos (dos veces) y anlisis de muestras respiratorias (esputos, lquido pleural). En los pacientes con NIH
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grave refractaria al tratamiento emprico o la NIH asociada a ventilacin mecnica se procesar el mayor nmero posible de muestras, no contaminadas con la flora orofarngea,obtenidas mediante mtodos invasivos: a) Broncoscopia con catter telescopado-protegido de doble luz (recuentos 103 UFC/ml: sensibilidad 90%; especificidad 8090%) o lavado broncoalveolar (LBA: recuentos 104 UFC/ml: sensibilidad 80-100%; especificidad 75-100%). El aspirado traqueal (recuentos 106 UFC/ml) puede considerarse relativamente aceptable en el abordaje de pacientes con sospecha de NAVM, cuando no puedan emplearse las tcnicas broncoscpicas (sensibilidad 54%, especificidad 75%; valor predictivo positivo 83%). b) Puncin pulmonar transtorcica con aguja ultrafina 22G-25G (sensibilidad,70%;especificidad 100%:es causa de neumotrax en el 8% de pacientes,sobre todo si estn con ventilacin mecnica). El diagnstico diferencial de fiebre e infiltrados pulmonares en pacientes hospitalizados debe incluir: el tromboembolismo pulmonar, la atelectasia, el edema agudo de pulmn, la bronquiolitis obliterante con neumona organizativa, la hemorragia pulmonar, la reaccin de hipersensibilidad pulmonar a frmacos y la fase proliferativa del sndrome de distrs respiratorio del adulto.
Tratamiento
El tratamiento antibitico inicial siempre ser "emprico" (adaptado a los patrones de resistencia microbiana local) y basado en la severidad de la neumona, el momento de inicio (precoz, tarda) y los factores de riesgo.
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Las pautas antimicrobianas propuestas (duracin de 10 a 15 das) se muestran en la Tabla 4. Tabla 4. Pautas de tratamiento antimicrobiano.
Clasificacin de la NIH 1 Eleccin Cefotaxima: 2 g/6-8 h,iv o Ceftriaxona: 2 g/24 h,iv/im o Levofloxacino: 500 mg/12-24 h,iv Alternativa Amoxicilina cido clavulnico: 2 g/6-8 h,iv Aztreonam: 2 g/8 h,iv + clindamicina:660 mg/8 h,iv
PRECOZ (menos de 5 das)
Elegir entre alguna de las siguientes pautas para NIH tarda y NAVM:
TARDA (ms de 5 das)
VENTILACIN MECNICA (UCI)a,b
Cefepima (2 g/8 h,iv) o Ceftazidima (2 g/8 h,iv) o Piperacilina-tazobactam (4,5 g/6-8 h,iv) Imipenem/Meropenem (1 g/8 h,iv)
Ciprofloxacino: 400 mg/8 h,iv amikacina: 1.000-1.500 mg/24 h,iv
a.En NAVM precoz (menos de 7 das postintubacin),puede aplicarse la misma pauta que para la NIH precoz no asociada a ventilacin mecnica. b.Si existe sospecha de infeccin por SARM,asociar un glucopptido (vancomicina [1 g/12 h, iv];teicoplanina [400-800 mg/24 h,iv]) o preferiblemente linezolid (600 mg/12 h,iv),dada su excelente penetracin en el tejido pulmonar.
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91
EXACERBACIN INFECCIOSA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza por la obstruccin crnica y poco reversible del flujo areo (disminucin del volumen espirado forzado en el primer segundo-FEV1 y de la relacin FEV1/capacidad vital forzada); tienen que haberse excluido otras entidades como la obstruccin de la va area superior, la fibrosis qustica, las bronquiectasias y la bronquiolitis obliterante. En Espaa su prevalencia es del 9% para los adultos con edad comprendida entre 40 y 70 aos. Su curso crnico y progresivo est a menudo agravado por periodos de aumento de los sntomas (exacerbaciones), principalmente de la tos, de la disnea y del volumen o purulencia del esputo. Estas exacerbaciones son causa frecuente de consulta mdica,de ingreso hospitalario y de mortalidad (10%). En la mayora de ocasiones (50-75%) estn causadas por una infeccin bronquial;en el resto, se relacionan con causas no infecciosas como alergia, contaminacin atmosfrica e inhalacin de polvo, vapores o humos, embolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca o neumotrax.
Etiologa
Los microorganismos principalmente implicados, segn la gravedad de la EPOC, son (Tabla 5):
92
Tabla 5. Microorganismo segn la gravedad.

GRUPO I EPOC leve, menor de 65 aos, no comorbilidad GRUPO IIA GRUPO IIB
EPOC moderada-grave EPOC moderada-grave menor de 4 ciclos >4 ciclos antibiticos antibiticos/ltimo ao /ltimo ao
Virus respiratoriosa H.influenzae, + BGN entricos S. pneumoniae, (E.coli,K.pneumoniae, M.catarrhalis, Proteus spp, Enterobacter spp) C. pneumoniae
+ P. aeruginosab S. maltophilia, S. aureus RM/SM
EPOC leve:FEV1 60-80%;moderada:FEV1 40-59%;grave:FEV1<40%. a Virus (15-25%):virus influenza y parainfluenza,adenovirus, rinovirus, coronavirus y virus respiratorio sincitial.BGN:bacilos gramnegativos. b Los factores de riesgo para tener una infeccin por P. aeruginosa o grmenes multirresistentes son:alteracin severa de la funcin pulmonar (FEV1<40%),mltiples ciclos de tratamiento antibitico en el ltimo ao (ms de 4),empleo de corticoides, ingreso en una UCI y escasa respuesta clnica a las 72 h de iniciado el tratamiento emprico.
Diagnstico
Entre las exploraciones complementarias que deberan realizarse tenemos: 1. Analtica general. Hemograma con frmula leucocitaria, bioqumica general (nitrgeno ureico/creatinina e iones) y gasometra arterial basal/saturacin de O2 (pulsioximetra). 2. Radiografa de trax, dirigida a descartar la existencia de otros procesos (neumona, derrame pleural, neumotrax,etc.). 3. Estudios microbiolgicos: a) Grupos I y II A (EPOC leve y moderada):no estn justificados.
93
b) Grupo III B (EPOC moderada-severa,con riesgo para grmenes no habituales): cultivo de esputos y tincin de Gram, de una muestra vlida (ms de 25 polimorfonucleares por campo y menos de 10 clulas epiteliales). Si el paciente cumple criterios de ingreso en una UCI, se obtendrn muestras respiratorias mediante un aspirado traqueal o un cepillado bronquial (broncoscopia con catter telescopado de doble luz).
Criterios de hospitalizacin
Se ingresarn en el hospital todos los pacientes con exacerbacin de una EPOC grave y aqullos que tengan comorbilidad asociada (sobre todo, enfermedad cardiovascular), taquipnea (ms de 30 resp/minuto), uso de msculos accesorios, cor pulmonale descompensado, cianosis, signos de encefalopata hipercpnica,imposibilidad para el control ambulatorio y falta de respuesta al tratamiento emprico, tras observacin de 24 h en Servicio de Urgencias o en una Unidad de Corta Estancia.
Tratamiento
El inicio del tratamiento antibitico emprico est indicado si se cumplen,al menos,dos de los siguientes criterios:aumento de la disnea, del volumen de la expectoracin y de la purulencia del esputo (Tabla 6). Otras medidas generales incluirn la administracin de oxgeno, broncodilatadores,corticoides,fisioterapia respiratoria y lquidos parenterales.
94
Tabla 6.Tratamiento antibitico emprico

Exacerbacin de EPOC 1 Eleccin Alternativas Cefuroxima-axetil: 500 mg/12 h, vo Doxiciclina: 100 mg/12 h, vo Si se requiere ingreso hospitalario y el paciente est grave, considerar el tratamiento parenteral con: Levofloxacino:500 mg/da; Cefotaxima: 1-2 g/8 h; Ceftriaxona: 1-2 g/da, o Amoxicilinac. clavulnico:2 g/8 h Tratamiento parenteral: Cefepima:2 g/12-8 h Piperacilina-tazobactam: 4,5 g/8 h Imipenem/meropenem: 1 g/8 h aminoglucsidoa (tobramicina,amikacina)
GRUPO I EPOC leve
Amoxicilina-cido clavulnico 875 mg/12-8 h, vo Levofloxacino:500 mg/da, vo Moxifloxacino:400 mg/da, vo Telitromicina:800 mg/da Azitromicina:500 mg/da Levofloxacino:500 mg/da, vo Moxifloxacino:400 mg/da, vo Telitromicina:800 mg/da Amoxicilina-cido clavulnico 875 mg/12-8 h, vo
GRUPO IIA EPOC moderada-grave Sin riesgo de P. aeruginosa
GRUPO IIB EPOC moderada-grave Con riesgo de P. aeruginosa

a
Ciprofloxacino: 750 mg/12 h, vo Levofloxacino: 500 mg/da, vo
Los aminoglucsidos slo se administran los 3 a 5 primeros das. En general,con 5 das es suficiente para las pautas administradas por va oral.Si se precisan antibiticos por va parenteral (mayor gravedad),suele bastar con 7 a 10 das.
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96
CAPTULO III
Infecciones Cardiovasculares
CRISTINA SARRI CEPEDA(*), ISIDRE VILACOSTA(**),ALBERTO SAN ROMN CALVAR(***) Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de la Princesa.Madrid. (**) Instituto Cardiolgico.Hospital Clnico Universitario de San Carlos. Madrid (***) Instituto Cardiolgico (ICICOR).Hospital Clnico Universitario de Valladolid.
(*)
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Definicin
La endocarditis infecciosa es la infeccin del endocardio valvular, mural y de cualquier material protsico intracardiaco. Es ms frecuente en vlvulas con alteraciones estructurales previas (Tabla 1). Algunas de estas alteraciones presentan un riesgo alto de endocarditis, y otras moderado. Hasta el 30-40% de las endocarditis ocurren en pacientes sin valvulopata, especialmente las causadas por microorganismos virulentos 1.
Etiologa
Los microorganismos varan segn afecten a una vlvula nativa, protsica o a otros dispositivos intracardiacos,y a la presencia o no de drogadiccin parenteral (Tablas 2,3 y 4). En general,salvo en algunos casos de endocarditis nosocomial, la mayora de S. aureus suelen ser sensibles a la meticilina.Los S. viridans suelen mantener sensibilidad a la penicilina2.
97
Tabla 1. Cardiopatas asociadas a endocarditis.

Riesgo alto Prtesis valvulares,incluidas bioprtesis y homoinjertos Endocarditis infecciosa previa Cardiopatas congnitas cianticas Ductus arterioso Insuficiencia artica Estenosis artica Insuficiencia mitral Doble lesin mitral CIV Coartacin artica Lesiones intracardiacas operadas con anomalas hemodinmicas residuales Cortocircuitos sistmicos o pulmonares con correccin quirrgica Riesgo moderado Otros defectos anatmicos que no sean los expuestos en los apartados previo o posterior Estenosis mitral pura Valvulopata tricuspdea Estenosis pulmonar Miocardiopata hipertrfica obstructiva Prolapso mitral con insuficiencia valvular y/o velos muy engrosados Aorta bicspide con ligeras anomalas hemodinmicas Esclerosis artica con ligeras anomalas hemodinmicas Lesiones valvulares degenerativas en los ancianos Lesiones intracardiacas operadas sin anomalas hemodinmicas residuales (en los primeros 6 meses tras la intervencin) Riesgo bajo Similar a la poblacin general CIA tipo ostium secundum Reparacin de CIA y ductus pasados 6 meses y sin lesiones residuales Ciruga coronaria Prolapso valvular mitral sin soplo ni alteraciones estructurales valvulares Insuficiencia tricuspdea o pulmonar fisiolgicas detectadas por Doppler, y sin soplo Soplos funcionales Enfermedad de Kawasaki sin disfuncin valvular. Fiebre reumtica previa sin lesin valvular. Marcapasos (endocavitarios y epicrdicos) y desfibriladores.
98
Tabla 2.Microbiologa de 280 episodios de endocarditis sobre vlvula nativa desde el ao 1996 al 2003,pertenecientes a nuestro grupo de estudio.
No ADVP Izqda. Dcha.* 47 10 24 26 34 17 6 1 8 4 26 204 2 1 1 7 6 2 1 4 4 26 2 2 17 2 33 ADVP Izqda. Dcha. 3 2
Microorganismo S. viridans S. bovis Otros estreptococos Enterococcus S. aureus Estafilococo coagulasa negativo Bacilo Gram negativo Hongos Polimicrobianas Otras Cultivo negativo Total
10
24 3
* Excluye marcapasos. ADVP:adicto a drogas por va parenteral.
Tabla 3. Microbiologa de 47 episodios de endocarditis protsica precoz y 47 de endocarditis protsica tarda desde el ao 1996 al 2002.
Menos de un ao 10 20 1 2 0 0 1 1 3 1 1 7 Mayor de un ao 6 8 6 3 5 2 2 1 2 2 2 8 99
Microorganismo S. aureus Estafilococo coagulasa negativo Enterococcus Bacilo Gram negativo S. viridans Otros estreptococos S. bovis Hongos Polimicrobianas Anaerobios Otras Cultivo negativo
Tabla 4. Microorganismos aislados en 38 episodios definitivos de endocarditis sobre marcapasos, no asociada a endocarditis izquierda.
Microorganismo S. epidermidis S. aureus Otros estafilococos coagulasa negativos Mltiples estafilococos coagulasa negativos Polimicrobiana Streptomyces Rhodococcus equus S. oralis Nmero 15 8 2 7 3 1 1 1
Endocarditis en vlvulas nativas izquierdas: Los S. viridans, que actualmente incluyen al S. bovis, son los ms frecuentes, pero casi igualados o incluso superados por los estafilococos, que preferentemente son S. aureus3-5. Endocarditis en vlvulas nativas derechas. En usuarios de drogas va parenteral (ADVP), S. aureus es el microorganismo predominante. En ocasiones son polimicrobianas 3-6. Endocarditis en vlvulas protsicas. Los Staphylococcus coagulasa negativos (SCN) son los ms frecuentes, especialmente, en la endocarditis protsica precoz y suelen ser resistentes a meticilina cuando son adquiridos en el hospital. Le siguen en frecuencia los S. aureus, y en menor medida los enterococos.Cuanto ms se aleja la infeccin del periodo quirrgico ms se asemeja al patrn observado en la vlvula nativa7,8. Las endocarditis causadas por hongos y por el grupo HACEK son hoy en da poco frecuentes. Endocarditis en marcapasos y desfibriladores. S. aureus es la bacteria que predomina en los casos de infeccin aguda, y los SCN en los episodios tardos9. Ambos suelen ser sensibles a la
100
meticilina10. En algunas ocasiones se puede detectar varios tipos de SCN con patrones de sensibilidad diferentes10.
Diagnstico
1. Clnico Se debe tener una alta sospecha clnica de endocarditis infecciosa en las siguientes situaciones: - Fiebre sin foco aparente ms cardiopata predisponente. - Fiebre sin foco aparente en ADVP . - Episodios repetidos de fiebre y tiritona sin foco aparente en portador de marcapasos. - Soplo de regurgitacin de nueva aparicin ms signos de infeccin (fiebre, tiritona,etc.). - Presentacin clnica neurolgica y signos de infeccin. - Embolismos perifricos y signos de infeccin. - Sndrome constitucional ms cardiopata predisponente. - Hemocultivos positivos y cardiopata predisponente. - Bacteriemia estafiloccica sin foco aparente en portador de marcapasos. - Dehiscencia protsica. Criterios diagnsticos de endocarditis infecciosa Se han elaborado unos criterios diagnsticos con el propsito de ayudar al clnico en el diagnstico de la enfermedad y para facilitar los estudios de investigacin.Los criterios elaborados por Durack y cols, de la Universidad de Duke, son los utilizados actualmente11,12 (Tabla 5). La sensibilidad obtenida en distintos estudios es superior al 80%.El valor predictivo negativo llega a ser superior al 98%.Recientemente, se han publicado unos criterios histolgicos,que todava precisan ms evaluacin 13. No obstante, los criterios de Duke son solamente una gua clnica para el diag101
nstico de endocarditis y no sustituyen al juicio clnico del mdico responsable del paciente, crucial en la evaluacin de los pacientes con sospecha de endocarditis.
Tabla 5. Criterios Mayores y Menores modificados de la clasificacin de Durack para el diagnstico de endocarditis infecciosa.
Criterios Mayores 1. Hemocultivos positivos para endocarditis infecciosa a) Microorganismos tpicos de endocarditis infecciosa en dos hemocultivos separados S. viridans S. bovis HACEK S. aureus o enterococo adquiridos en la comunidad en ausencia de foco primario. b) Hemocultivos persistentemente positivos por microorganismos tpicos de endocarditis. Hemocultivos extrados con ms de 12 h de separacin 3/3 positivos o la mayora de 4 ms hemocultivos separados siempre que entre el primero y el ltimo haya al menos una hora. c) Un nico hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o ttulo de anticuerpos IgG antifase I > 1:800. 2.Evidencia de afectacin endocrdica a) Ecocardiograma positivo (ETE recomendado en pacientes con vlvula protsica,complicaciones perianulares y en pacientes con criterios de "endocarditis posible" o "endocarditis definitiva"; ETT como primera prueba en otros pacientes). Vegetacin en vlvula o estructuras adyacentes o en el choque del jet. Donde haya material implantado en ausencia de otra explicacin anatmica. Absceso. Nueva dehiscencia parcial de una vlvula protsica. b) Nueva regurgitacin valvular (incremento o cambio en un soplo preexistente no es suficiente). 102
Tabla 5. Criterios Mayores y Menores modificados de la clasificacin de Durack para el diagnstico de endocarditis infecciosa.(Continuacin)
Criterios Menores Predisposicin:cardiopata predisponente o ser adicto a drogas por va parenteral. Fiebre 38 C. Fenmenos vasculares:mbolos en arterias mayores,infartos pulmonares spticos,aneurismas micticos,hemorragia intracraneal,hemorragia conjuntival y lesiones de Janeway. Fenmenos inmunolgicos (glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide). Evidencia microbiolgica (hemocultivos positivos que no cumplen los criterios mayores,excluyendo un solo hemocultivo con estafilococo coagulasa negativo y microorganismos no asociados con endocarditis infecciosa) o evidencia serolgica de infeccin activa con un microorganismo que produce endocarditis infecciosa. Criterios modificados de Durack para el diagnstico de endocarditis infecciosa 1. Definitiva a) Criterios patolgicos: Microorganismos demostrados en la vegetacin por cultivo o histologa o en un mbolo perifrico o en un absceso intracardiaco. Vegetacin o absceso intracardiaco confirmados por histologa. b) Criterios clnicos: Dos criterios mayores Uno mayor y tres menores, o Cinco menores 2. Posible Un criterio mayor ms un criterio menor, o Tres criterios menores. 3. Rechazo o descartada Diagnstico distinto que justifique los hallazgos. Resolucin de las manifestaciones clnicas con 4 das o menos de tratamiento antibitico. Sin evidencia histolgica de endocarditis infecciosa en ciruga o en autopsia tras 4 das o menos de tratamiento antibitico.
103
Tabla 5. Criterios Mayores y Menores modificados de la clasificacin de Durack para el diagnstico de endocarditis infecciosa.(Continuacin)
Criterios histolgicos propuestos para el diagnstico de endocarditis* Criterios Mayores Vegetacin. Endocarditis activa, incluyendo infiltrados inflamatorios con polimorfonucleares. Demostracin de microorganismos en tejidos por histologa o inmunohistologa. Criterios Menores Infiltrado de clulas mononucleares (macrfagos y linfocitos) de la valva. Necrosis. Neovascularizacin. Fibrosis. Calcificaciones.
Endocarditis infecciosa DEFINITIVA: dos criterios mayores o uno mayor y tres menores. Endocarditis infecciosa POSIBLE:uno mayor y dos menores. Endocarditis infecciosa RECHAZADA:ningn criterio mayor.
*Todava en evaluacin.
2.Microbiolgico Cultivos G Hemocultivo. El aislamiento del patgeno en el hemocultivo es la principal forma de diagnstico 14,15. Dos tandas de hemocultivos obtenidos en las primeras 24 h (2 a 3 extracciones por tanda, segn la cuanta de sangre extrada, obtenida de diferentes venopunciones), generalmente, sern suficientes para obtener un resultado positivo; un periodo mnimo de 60 minutos debe mediar entre el primero y el ltimo para poder establecer el diagnstico de bacteriemia continua. Cuando el paciente necesite tratamiento de forma inmedia104
ta,los hemocultivos se realizarn sucesivamente sin que medie un tiempo especfico entre el primero y el ltimo. Se debe solicitar incubacin de 3 4 semanas, ya que ciertos microorganismos pueden tardar hasta 30 das en crecer. La cepa aislada del microorganismo causal debe guardarse hasta al menos 2 aos tras la curacin del episodio de endocarditis15, ya que durante el ingreso pueden ser necesarios nuevos estudios microbiolgicos para guiar el tratamiento del paciente, y tras el alta tambin pueden ser de utilidad, porque ante un nuevo episodio de endocarditis la nica forma fiable de determinar si estamos ante una recada o una reinfeccin, es el estudio de los patrones genotpicos de los grmenes aislados16.
G
Las muestras procedentes de las metstasis spticas y los cultivos del material obtenido durante la ciruga pueden establecer tambin el microorganismo causal. Se debe realizar una tincin de Gram y cultivo de este material16. El periodo de incubacin recomendado es similar al de los hemocultivos15. Aunque stos sean positivos, el cultivo de estas muestras no debe ser despreciado, ya que la endocarditis puede ser polimicrobiana, pueden existir diferentes cepas de un mismo microorganismo con sensibilidad antibitica diferente no detectadas en los hemocultivos17, se puede asistir al desarrollo de resistencias durante el tratamiento y sirve para orientar sobre la duracin del tratamiento tras la ciruga. Realizar urocultivo antes de iniciar tratamiento antimicrobiano, ya que el microorganismo puede ser aclarado por va renal, especialmente en las endocarditis de curso agudo18.
Otros estudios microbiolgicos G Realizar serologas para Coxiella burnetti (anticuerpos frente al antgeno de fase I, IgG e IgA), Brucella, Mycoplasma,Chlamydia, Legionella, Bartonella, si los hemocultivos persisten negati105
vos despus de la primera semana. Si existe firme sospecha de alguno de estos microorganismos o de otros poco habituales, es recomendable comunicarlo al microbilogo para que se puedan realizar cultivos especiales o tcnicas moleculares.
G
Sensibilidad antibitica. Se debe determinar la concentracin mnima inhibitoria (CMI). En algunos microorganismos, como los estreptococos, los sistemas automatizados no son fiables y es aconsejable determinarla de forma manual19. El estudio del poder bactericida del suero se reservar para pacientes inmunodeprimidos, microorganismos multirresistentes o cuando no existan tratamientos bien establecidos. La realizacin de un test de sinergia es imprescindible en el enterococo, y puede ser preciso en las mismas situaciones en las que se recomienda efectuar el poder bactericida del suero.
3.Estudios anatomopatolgicos Es importante realizar el estudio histolgico de vegetaciones, abscesos o material embolgeno, ya que indicar si existe o no actividad, puede ayudar a diferenciar entre contaminacin e infeccin y es crucial en el diagnstico de la endocarditis por hongos,ya que visualizar las estructuras fngicas 15. Se debe articular un sistema en cada hospital para que el material quirrgico sea evaluado tanto por el patlogo como por el microbilogo, manteniendo las condiciones de esterilidad (Tabla 6). 4.Ecocardiografa Los objetivos de la ecocardiografa en un paciente con la sospecha clnica o el diagnstico de endocarditis son: 1) detectar la
106
presencia,localizacin morfologa y nmero de vegetaciones valvulares; 2) evaluar las alteraciones funcionales de las vlvulas afectadas, especialmente la presencia y grado de regurgitacin valvular; 3) identificar la anatoma subyacente de las vlvulas infectadas y cualquier otra patologa concomitante; 4) determinar el impacto de la disfuncin valvular: tamao y funcin de la cmara ventricular, sobre todo del ventrculo izquierdo, e hipertensin pulmonar, y 5) reconocer la existencia de otras posibles complicaciones de la endocarditis: extensin perianular de la infeccin (pseudoaneurismas, abscesos,fstulas), lesiones de chorro, derrame pericrdico, etc. De todos estos datos debemos extraer una informacin pronstica (riesgo de embolismo, necesidad de ciruga) que ayude al tratamiento correcto de esta enfermedad y a anticiparse a sus posibles complicaciones20. La sensibilidad de la ecocardiografa convencional en la deteccin de vegetaciones valvulares est alrededor del 70% y la de la ecocardiografa transesofgica suele estar por encima del 90%20.
Tabla 6. Recomendaciones para el envo y procesamiento de vlvulas y/o vegetaciones.

Vlvula nativa
G
Enviar en envases estriles, sin ningn lquido (formol, etc.), inmediatamente despus de la extraccin,a Microbiologa.All, evaluacin por patlogo en condiciones de esterilidad. Particin de las muestras por personal entrenado para estudios microbiolgicos e histolgicos.
Vlvula protsica
G
Enviar a Microbiologa la vlvula y tefln en envases estriles,sin ningn lquido (formol,etc.),inmediatamente despus de la extraccin. Remitir a Anatoma Patolgica tejido periprotsico. 107
Las principales causas de un estudio ecocardiogrfico (transtorcico y transesofgico) negativo son: 1) la realizacin de un estudio incompleto que no visualiza todas las partes de una vlvula;2) la existencia de vegetaciones muy pequeas (menores de 2 mm);3) la existencia de una prtesis, por la atenuacin y las reverberaciones de las estructuras protsicas,que pueden impedir la visualizacin de la vegetacin;4) las vlvulas muy desestructuradas y calcificadas,que dificultan el anlisis de la morfologa valvular, y 5) el embolismo de la vegetacin previo al estudio ecocardiogrfico. Por todo ello, hay que recordar que un estudio ecocardiogrfico negativo no descarta endocarditis. La ecocardiografa transesofgica tambin es muy sensible en la deteccin de: 1) la extensin perianular21,22, siendo la sensibilidad y especificidad mayor en el caso de pseudoaneurismas que en el de abscesos21; 2) las complicaciones subarticas de la endocarditis artica23,24, que pueden ocurrir hasta en el 44% de los pacientes;3) la rotura de cuerdas del aparato subvalvular mitral y de la cabeza de un msculo papilar25; y 4) la perforacin de los velos valvulares26. Existen guas que orientan sobre la utilizacin de estas tcnicas ecocardiogrficas27,28; algunos expertos creen que a todo paciente con sospecha o diagnstico de endocarditis izquierda debera efectursele un ecocardiograma transesofgico salvo que exista una contraindicacin28. En la Tabla 7 se dan recomendaciones al respecto. 5.Otros exmenes complementarios - Analticas Se realizar un sistemtico de sangre con plaquetas, un frotis si se sospecha hemlisis para determinar la presencia de esquistozitos y recuento de reticulocitos, velocidad de sedimentacin
108
(VSG) y una bioqumica con parmetros de funcin renal, heptica, iones y lactodeshidrogenasa (LDH). Esta ltima es particularmente necesaria cuando existe prtesis, ya que se suele elevar en la disfuncin protsica, sobre todo en la regurgitacin periprotsica, o cuando existe una insuficiencia valvular izquierda importante sobre vlvula nativa.Los valores de protena C reactiva,factor reumatoide y gammagobulinas pueden encontrarse elevados, y los de C3 y C4 disminuidos. El sistemtico de orina suele mostrar alteraciones, sobre todo en la endocarditis izquierda; la ms frecuente es la presencia de hematuria, seguida de leucocituria y proteinuria 29. En las endocarditis de curso agudo puede existir bacteriuria y nitritos positivos,ya que el microorganismo es aclarado va renal 18.
Tabla 7.Recomendaciones para la utilizacin del ecocardiograma.

Inicialmente, ETT en todos los casos.Si es negativo y la sospecha clnica es alta,ETE. Transtorcico (ETT): suficiente en las endocarditis derechas,salvo en pacientes con deficiente ventana transtorcica,prtesis valvular, marcapasos u otros catteres intravenosos derechos de duracin prolongada (Port-acath,Broviac-Hickman,etc.),y si hay sospecha de complicaciones perianulares (hecho excepcional). Transesofgico (ETE): G Sensibilidad del 94- 100%.Valor predictivo negativo 95%. G Recomendable en toda endocarditis izquierda (superior al ETT en la demostracin de vegetaciones, complicaciones perianulares y disfuncin protsica,con sensibilidad y especificidad del 90%). G Imprescindible en las endocarditis infecciosas izquierdas o derechas asociadas a material protsico.
109
- La ecografa abdominal es necesaria para descartar abscesos en la cavidad abdominal en todas las endocarditis de curso agudo, cuando hay sntomas localizadores, signos de infeccin persistente o cuando se vaya a realizar una sustitucin valvular en el seno de una endocarditis activa, para descartar fundamentalmente abscesos esplnicos o renales que puedan constituir despus el foco de una bacteriemia que siembre la prtesis recin implantada, con el consiguiente riesgo de endocarditis protsica. - Se debe realizar un ECG diario en la endocarditis artica, al menos en la primera semana de tratamiento, para detectar la presencia de bloqueos auriculoventriculares,que son predictores de extensin perianular 21.
Diagnstico diferencial
Las endocarditis deben diferenciarse especialmente de otras enfermedades no infecciosas que causan lesiones endocrdicas (Tabla 8), especialmente cuando los cultivos y otras pruebas microbiolgicas sean negativas.
Tabla 8.Causas de enfermedad endocrdica no infecciosa.

Mixoma. Fiebre reumtica. Endocarditis lpica. Sndrome antifosfolpido primario. Endocarditis marntica o marasmtica. Fibroelastosis endocrdica. Endocarditis de Loeffler. Carcinoide. Tumores.
110
Tratamiento mdico15,30
1. Utilizar regmenes antibiticos empricos inicialmente, segn los microorganismos probables (Tablas 9 y 10).
Tabla 9.Rgimen teraputico emprico para endocarditis infecciosa sobre vlvula nativa (la pauta se modificar segn el microorganismo aislado).
Formas clnicas etiolgicas Endocarditis izquierda de curso agudo: S. aureus S. pyogenes S. pneumoniae Enterococo Otros estreptococos beta-hemolticos Gram negativos Endocarditis izquierda de curso subagudo: S. viridans S. bovis Enterococo S. epidermidis HACEK Endocarditis derecha del AVDP: - S. aureus Tratamiento de eleccin CLOXACILINA 2 g/4 h iv + AMPICILINA 2 g/4 h iv + GENTAMICINA 1 mg/kg/ 8 h iv Tratamiento alternativo VANCOMICINA 1 g/12 h iv + GENTAMICINA 1 mg/kg/8 h iv
PENICILINA G Na,2-4 MUI/4 h iv o AMPICILINA 2 g/4 h iv + GENTAMICINA 1 mg/kg/ 8 h iv
VANCOMICINA 1 g/12 h iv + GENTAMICINA 1 mg/kg/8 h iv
CLOXACILINA 2 g/4 h iv + GENTAMICINA 1 mg/kg/8 h iv
iv:intravenoso.
111
Tabla 10. Rgimen teraputico emprico para endocarditis infecciosa sobre vlvula protsica y otros dispositivos endocavitarios (desfibriladores).
Formas clnicas Menos de un ao desde la intervencin: S. epidermidis S. aureus Gram negativos Difteroides Tratamiento de eleccin VANCOMICINA 1 g/12 h iv + GENTAMICINA 1 mg/kg/8 h iv + RIFAMPICINA 300 mg/8 h vo* Tratamiento alternativo TEICOPLANINA 12 mg/kg cada 12 h x 3 veces (dosis de carga),y despus cada 24 h iv o im + GENTAMICINA 1 mg/kg/ 8 h iv + RIFAMPICINA 300 mg/8 h vo* CLOXACILINA 2 g/4 h iv + AMPICILINA 2 g/4 h iv + GENTAMICINA 1 mg/kg/8 h iv VANCOMICINA 1 g/12 h iv + GENTAMICINA 1mg/kg/8 h iv
Ms de un ao desde la intervencin: S. epidermidis S. aureus Estreptococos Enterococos HACEK Endocarditis derecha en marcapasos: S. coagulasa negativos (frecuentemente meticiln- sensibles) S. aureus Endocarditis derecha en catteres centrales permanentes (BroviacHickman, Port-a-cath): S.coagulasa negativos (meticiln- resistentes)
VANCOMICINA 1 g/12 h iv + GENTAMICINA 1 mg/kg/8 h iv + RIFAMPICINA 300 mg /8 h vo* CLOXACILINA 2 g/4 h iv + GENTAMICINA 1 mg/kg/8 h iv
TEICOPLANINA 12 mg/kg cada 12 h x 3 veces (dosis de carga),y despus cada 24 h iv o im + GENTAMICINA 1 mg/kg/8 h iv
* Slo aadir si el curso es agudo.iv:intravenoso,im:intramuscular.
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Existen varias premisas bsicas en el tratamiento antimicrobiano de la endocarditis: 1) es esencial que los antibiticos sean bactericidas;2) los antibiticos deben ser administrados de forma parenteral y con un intervalo adecuado para obtener concentraciones teraputicas;3) el tratamiento debe ser prolongado;4) en algunas situaciones debe utilizarse combinaciones sinrgicas,como en endocarditis por Enterococcus y algunos Streptococcus. 2. Cambiar al tratamiento especfico una vez identificado el microorganismo (Tabla 11). 3. Uso de aminoglucsidos El Comit de Endocarditis de la Sociedad Internacional de Quimioterapia indica que en la endocarditis causada por el grupo viridans se puede utilizar el aminoglucsidos una vez al da31, pero no lo indica as el Comit Britnico. No existen suficientes datos en otras endocarditis. Por otro lado, no hay todava suficientes datos clnicos que sostengan el terico beneficio de aumentar la eficacia, reducir la toxicidad o ahorrar gasto, en comparacin con la dosificacin sinrgica habitual y, adems,la monitorizacin ptima de la dosis nica al da no est bien definida32. 4. Determinar niveles plasmticos de antibiticos Deben ser medidos peridicamente durante el curso de la endocarditis, ya que estos pacientes con frecuencia muestran fluctuaciones en la funcin renal. Las concentraciones de antibiticos se deben realizar para prevenir la toxicidad y para mantener concentraciones eficaces. Cuando la gentamicina se utiliza en dosis fraccionadas, cada 8 h, en el tratamiento de la endocarditis infecciosa por cocos gram positivos, el nivel necesario en el pico para producir sinergia es de 3 mg/ml. Las concentraciones de vancomicina se deben mantener entre 10-15 mg/ml en el valle, la teicoplanina debe alcanzar unos picos superiores a 20 mg/ml y la estreptomicina con valores de 20 mg/ml en el pico33-36.
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5. Determinar la situacin hemodinmica Los pacientes con insuficiencia cardiaca severa que no responden al tratamiento mdico deben ser considerados candidatos a la ciruga cardiaca de forma urgente, independientemente de la duracin del tratamiento antibitico preoperatorio. El estado hemodinmico es el factor ms importante para determinar la necesidad y el momento de la ciruga.La disponibilidad actual del ecocardiograma transtorcico y transesofgico permite evaluar mejor cul es la causa anatmica de esa insuficiencia cardiaca e individualizar la actitud frente al paciente; a pesar de ello, estas lesiones pueden cambiar rpidamente cuando la endocarditis est causada por un microorganismo virulento37. 6. Consultar al cirujano cardiaco Es aconsejable que los pacientes con endocarditis infecciosa,especialmente aquellos casos que afectan a la vlvula artica,prtesis, y las de curso agudo, sean tratados en hospitales donde haya ciruga cardiaca o en hospitales donde exista la posibilidad de un traslado rpido, por si es precisa la sustitucin valvular urgente. 7. Vigilar la aparicin de complicaciones Se debe realizar exploracin fsica diaria a lo largo, al menos,de las dos primeras semanas. El objetivo es detectar de una forma precoz la progresin o aparicin de una insuficiencia valvular antes de que se desarrolle una descompensacin hemodinmica abrupta. Tambin hay que vigilar la aparicin de otras complicaciones, como abscesos metastsicos, aneurismas micticos,embolismos o efectos adversos del tratamiento.
G
Si el paciente persiste febril a las 48 h de iniciar el tratamiento antibitico adecuado, repetir tres hemocultivos.Si son positivos,descartar: complicaciones perianulares,absceso extracardiaco, error en la realizacin o interpretacin de los test de sensibilidad.
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ECG diario durante al menos la primera semana,si existe endocarditis artica. Repetir ecocardiograma, transtorcico (ETT) y/o transesofgico (ETE): - Una semana despus de iniciar el tratamiento antibitico adecuado en: Endocarditis derecha (ETT). Endocarditis infecciosa subaguda (ETT). Endocarditis infecciosa aguda (ETT+ETE). Endocarditis protsica (ETT+ETE). Extensin perianular de la infeccin (ETT+ETE). - Siempre que haya una evolucin clnica desfavorable (embolismo, insuficiencia cardiaca etc.) (ETT+ETE). - Antes del alta (ETT). Si aparecen sntomas neurolgicos (cefalea localizada, confusin, focalidad, etc.), realizar tomografa computarizada (TC)/resonancia magntica (RM). - Realizar arteriografa cerebral si: - Accidente cerebrovascular hemorrgico. - TC normal pero cefalea localizada persistente o sntomas focales neurolgicos.
8. Anticoagulacin El tratamiento anticoagulante no previene las embolias en pacientes con endocarditis infecciosa sobre vlvula nativa,y puede incrementar el riesgo de hemorragia cerebral 38,39. En los pacientes con vlvula protsica mecnica, o en aquellos con vlvula nativa que tienen indicaciones imprescindibles para la anticoagulacin,se debe continuar el tratamiento anticoagulante. Es preferible mantener al paciente en tratamiento con heparina mientras est inestable, y al menos en la primera semana de tratamiento antibitico, ya que el riesgo de embolismo sistmico decrece de forma importante despus de sta40.
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Si se desarrolla un accidente cerebrovascular hemorrgico se debe suspender y revertir a una coagulacin normal.En caso de accidente cerebrovascular isqumico (ACVI) con infarto de pequea extensin, nuestra poltica es mantener al paciente anticoagulado con heparina y repetir una TC a los 2 a 4 das.Si el infarto muestra aumento de tamao o aparece deterioro clnico, se suspende la anticoagulacin durante 48 a 72 h. Si el ACVI es extenso, se retira la anticoagulacin desde el inicio. Es importante considerar los riesgos que tiene el paciente si se suspende la anticoagulacin, para as individualizar las decisiones cuando el paciente tiene un ACVI. Por ejemplo, una prtesis artica metlica, sin otros factores aadidos, tiene mucho menos riesgo de tromboembolismo si se retira la anticoagulacin durante un periodo corto de tiempo que una prtesis mitral41. En algunas situaciones puede ser recomendable consultar el caso con un hematlogo experto en coagulacin.Algunos autores recomiendan la suspensin de la anticoagulacin ante cualquier evento del sistema nervioso central, bien sea isqumico o hemorrgico42. Otros autores sugieren retirar la anticoagulacin en las 48 h iniciales de tratamiento de la endocarditis protsica por S. aureus43. 9. Asegurar nutricin adecuada durante el tratamiento del paciente 10. Buscar puerta de entrada y tratarla El objetivo es doble: por un lado, orientar sobre el microorganismo causal ms probable y, por otro, suprimirla,y as evitar un nuevo episodio de endocarditis. Si el microorganismo causal es un Streptococcus viridans se investigarn focos dentarios, y si estuvieran presentes es necesario tratarlos mientras el paciente est recibiendo tratamiento antibitico para la endocarditis, y antes de la ciruga.Si es un enterococo, se debe descartar la presencia de infecciones del tracto urinario, de catteres intravasculares y valorar la existencia de patologa del intestino grueso,
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cuando el microorganismo causal es un S. bovis o una Listeria44, dada su asociacin con el cncer de coln. 11. Respetar las pautas de tratamiento Las pautas de tratamiento deben respetarse , y el mdico no debe comprometerse a ajustar la duracin del tratamiento, su forma de administracin o la eleccin del antibitico porque el paciente haya mostrado mejora. Esta mejora no debe interpretarse como una justificacin para acortar el tratamiento o para sustituir la pauta intravenosa por otra oral cuya eficacia no haya sido demostrada en la endocarditis. 12. Instruir al paciente en la profilaxis de la endocarditis infecciosa 13. Seguimiento clnico extrahospitalario prolongado 14. Duracin del tratamiento antibitico postciruga en endocarditis activa Las recomendaciones son diferentes segn el tipo de vlvula afectada, la extensin de la endocarditis, el tipo de microorganismo y la positividad de los cultivos. Vlvula nativa
MUESTRA QUIRRGICA Estril Cultivo positivo Vlvula Absceso Vlvula Absceso 1-1,5 sem 2* sem 2 sem 4 sem 2* sem 3-4* sem 3-4* sem 4-6 sem 2* sem 3-4* sem 3-4* sem 4-6 sem
Microorganismo Estreptococo Estafilococo Bacilo Gram (-)
Sem = semanas de tratamiento postoperatorio. * La duracin del tratamiento pre + postoperatorio debe ser al menos igual a la duracin de un curso antibitico completo recomendado.
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Vlvula protsica Si la histologa o el cultivo de la vlvula son positivos, debe darse un curso completo antibitico postoperatorio (6 semanas). Marcapasos El tratamiento se prolongar durante 2 a 4 semanas tras la extraccin del sistema, segn el tipo de microorganismo y la extensin de la infeccin. Recomendamos la duracin ms corta para aquellos casos circunscritos al cable y ocasionados por microorganismos con buena sensibilidad a los antibiticos convencionales10. Si no se puede retirar todo el material protsico o parte de l ha quedado retenido, el tratamiento antibitico debe mantenerse durante 6 semanas. Algunos autores aconsejan adems tratamiento oral supresor prolongado con quinolonas y rifampicina u otros antibiticos,opinin que nosotros compartimos.
Tratamiento quirrgico
La asociacin de antibiticos y ciruga en la fase activa de la enfermedad ha disminuido la mortalidad.Algunas situaciones pueden ser consideradas indicaciones absolutas, mientras que otras apoyan la actitud quirrgica, aunque por s solas no obligan a operar al paciente y se han denominado como relativas (Tabla 12). stas deben valorarse en el contexto general del proceso infeccioso. La asociacin de ms de una de estas situaciones, sin embargo, debe considerarse casi una indicacin absoluta. Una vez establecida la indicacin de ciruga,sta debe llevarse a cabo con la mayor rapidez posible. La endocarditis que evoluciona desfavorablemente es, en general, muy destructiva, por lo que la espera llevar a una mayor destruccin del tejido valvular y perivalvular, que har ms compleja la ciruga reparadora45. En la endocarditis sobre marcapasos y desfibriladores es indispensable la retirada de todo el material protsico (generadores y electrodos)9,10.
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Tabla 12. Indicaciones de tratamiento quirrgico en la endocarditis activa.

Endocarditis izquierda sobre vlvula nativa Absolutas: Insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento en 24-48 h.Valorar lesin anatmica con ETT y ETE. Signos de infeccin persistente: - Hemocultivos positivos tras 4-6 das de tratamiento antibitico adecuado. Descartar abscesos metastsicos. - Estado sptico a pesar de tratamiento antibitico adecuado. - Fiebre y extensin perianular de la infeccin. - La persistencia exclusiva de fiebre, sin otros signos de infeccin persistente, no es por s sola una indicacin de ciruga. Determinados microorganismos virulentos: - Hongos, Pseudomonas spp G Relativas: - Ms de un embolismo perifrico mayor con persistencia de una vegetacin mayor de 10 mm en el ecocardiograma (el riesgo de embolismo sistmico disminuye significativamente despus de la primera semana de tratamiento antibitico adecuado). - Insuficiencia artica severa con cierre precoz de la vlvula mitral. - Extensin perianular de la infeccin (casi siempre se acompaa de una indicacin absoluta). - Recada tras tratamiento antibitico adecuado salvo si se trata de microorganismos poco virulentos ( S. viridans).
G
Endocarditis derecha sobre vlvula nativa Embolismo recidivante con vegetaciones de ms de 10 mm en el ecocardiograma. Infeccin incontrolable tras tratamiento antibitico adecuado (hongos,etc.). Endocarditis protsica Absolutas: Insuficiencia cardiaca secundaria a disfuncin protsica. Prtesis inestable. Dehiscencia protsica severa. Signos de infeccin persistente: - Hemocultivos positivos tras 3 das de tratamiento antibitico adecuado. Descartar abscesos metastsicos. Complicaciones perianulares. Estado sptico pese a tratamiento antibitico adecuado. Determinados microorganismos virulentos: S. aureus, hongos, Pseudomonas spp. Recada tras tratamiento antibitico adecuado. G Relativas: Ms de un embolismo perifrico mayor con persistencia de una vegetacin mayor de 10 mm en el ecocardiograma (el riesgo de embolismo sistmico disminuye significativamente despus de la primera semana de tratamiento antibitico adecuado). Microorganismos difciles de erradicar (estafilococos coagulasa negativos, Propionibacterium, etc.). Insuficiencia artica severa con cierre precoz de la vlvula mitral.
G
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Existen dos formas de extraer el cable de marcapaso infectado: percutnea o quirrgica. La retirada del cable de marcapaso por va percutnea se puede realizar por traccin manual, mediante contrapeso o a travs de dispositivos intravasculares como el catter pigtail, frceps intravascular, vainas de contratraccin, cesta de Dotter, lazos introducidos a travs de la vena femoral o yugular, estiletes de fijacin y, ms recientemente, con vainas de lser46. En general, si el tiempo de implantacin del sistema de marcapasos es inferior a 6 meses, la probabilidad de conseguir la retirada del cable por traccin es alta47. Es importante tener experiencia en este tipo de intervencin, pues de ella se pueden derivar una serie de complicaciones: lesin mecnica de la vlvula tricspide o de otras estructuras venosas,arritmias auriculares y ventriculares, rotura del cable y diseminacin de las vegetaciones con el riesgo de un embolismo pulmonar sptico o flebitis en el trayecto venoso del cable. Sin embargo, el riesgo ms importante de este mtodo es la invaginacin del miocardio auricular o ventricular, avulsin de un trozo de msculo y taponamiento cardiaco. No disponemos de series amplias de pacientes que de forma prospectiva y randomizada comparen la ablacin percutnea del cable de marcapasos con la cardiotoma en enfermos con endocarditis sobre marcapasos. Por ello, cada caso debe ser considerado de manera individual. La decisin de extraer el cable del sistema de marcapasos por va percutnea o quirrgica debe ser individualizada de acuerdo con la experiencia del centro en este tipo de intervencin y las caractersticas clnicas del paciente. Pero existen algunas situaciones en las que, en nuestra opinin, se puede recomendar la extraccin percutnea o la quirrgica (Tabla 13).
Tratamiento oral antibitico

Los datos actuales no apoyan el tratamiento oral de la endocarditis de forma habitual. Debe reservarse, por ahora, para la en122
docarditis por S. aureus en pacientes adictos a drogas en los que la hospitalizacin o el tratamiento intravenoso sean impracticables, en el tratamiento de las endocarditis causadas por patgenos intracelulares donde sean frmacos de primera lnea,y como continuacin despus de un tratamiento intravenoso, especialmente cuando el material protsico no pueda ser extrado16,48-50. Tabla 13. Recomendaciones para la explantacin de marcapasos en endocarditis activa.
Retirada percutnea - Tiempo de implantacin del sistema del marcapasos menor de 6 meses. - Vegetaciones menores de 10 mm. - Infeccin circunscrita al cable. Extraccin quirrgica - Sistemas de marcapasos colocados varios aos antes del episodio infeccioso. - Vegetaciones mayores de 20 mm. - Extensin de la infeccin a la vlvula tricspide o a estructuras venosas adyacentes. - Presencia de mltiples cables abandonados.
Tratamiento ambulatorio
El tratamiento ambulatorio acorta la estancia hospitalaria del paciente, lo cual resulta satisfactorio para el mismo y disminuye el coste del proceso. No todos los pacientes son candidatos a esta forma de administracin del tratamiento, y se deben tener en cuenta los conocimientos actuales en esta materia durante los ltimos aos51,52 para seleccionar adecuadamente al paciente que se beneficiar de esta aproximacin. Microorganismo La mayora de la experiencia en la literatura es con el tratamiento de la endocarditis infecciosa por S. viridans, y en mucha menor medida con microorganismos del grupo HACEK, S. aureus u otros mi123
croorganismos. No existen, adems, estudios comparativos controlados entre pacientes tratados de forma ingresada o ambulante. Modelos Existen tres formas de administrar el tratamiento de forma ambulatoria: 1. Hospital de da.El paciente acude a diario al hospital para recibir tratamiento. Algunas de estas unidades slo funcionan das laborables de lunes a viernes. Por ello, los sbados o festivos, el tratamiento debe ser administrado intramuscularmente, o autoinfundido por el paciente. Cuando esta ltima opcin no es posible , los pacientes anticoagulados que necesitan medicacin diaria no pueden ser incluidos en esta forma de tratamiento. 2. Infusin atencin domiciliaria. La enfermera acude al domicilio del paciente para administrarle la medicacin. 3. Autoadministracin del paciente. La primera opcin es la ms recomendable, ya que un mdico experto en endocarditis puede controlar al paciente y diagnosticar precozmente las complicaciones. Las otras dos opciones pueden estar asociadas al retraso en el diagnstico de las complicaciones. Antibitico Debe existir un antibitico que sea de eleccin para tratar el microorganismo causal,y no ser sustituido por otro con menor eficacia,o sobre el que haya poca o nula experiencia en ese tipo de endocarditis. Comienzo y seleccin del paciente La dos primeras semanas del tratamiento antibitico de la endocarditis es cuando tienen lugar la mayora de las complicaciones tratables,por lo que es recomendable que durante este periodo de tiempo el tratamiento se realice, de forma preferente,
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con el paciente ingresado. Excepcionalmente, se podra considerar tratar ambulatoriamente al paciente con endocarditis nativa estreptoccica o por otros microorganismos poco virulentos, a partir del octavo da si no presentan complicaciones,estn estables clnicamente y se han descartado ecocardiogrficamente la extensin perianular, los signos de insuficiencia valvular aguda o las vegetaciones muy grandes y mviles.Son tambin candidatos al tratamiento ambulatorio los pacientes con endocarditis sobre marcapasos,a los que se les ha retirado el material protsico. Deben ser excluidos, en general, las endocarditis infecciosas complicadas clnica o ecocardiogrficamente, las causadas por microorganismos virulentos, como S. aureus, y las que afectan a las vlvulas protsicas. No obstante, en las fases ms tardas de estas dos ltimas situaciones (a partir de la tercera semana), e incluyendo a aqullos que han sido sometidos a ciruga por endocarditis activa, en nuestra opinin, se podra administrar esta modalidad de tratamiento cuando el paciente est clnica y ecocardiogrficamente estable. El paciente debe, adems,tener un soporte familiar, suficiente capacidad de juicio para entender los beneficios y riesgos del tratamiento ambulatorio y la naturaleza dinmica de la endocarditis infecciosa.Asimismo, ha de vivir cerca del hospital. Seguimiento Diariamente se tomar temperatura y pulso arterial. El mdico debe evaluar al paciente al menos una vez por semana a partir de la segunda semana,y diariamente antes de sta,para vigilar la aparicin de complicaciones. El paciente debe tener instrucciones sobre las complicaciones que pueden presentarse (cefalea, sntomas respiratorios, fiebre, edemas, complicaciones neurolgicas, etc.) y sobre la forma de contactar con un equipo experto.
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Complicaciones La cuidadosa seleccin del paciente minimizar las complicaciones.No obstante, tanto la muerte como la rehospitalizacin por complicaciones pueden ocurrir.
Tratamiento de la glomerulonefritis
La glomerulonefritis que aparece en el curso de la endocarditis est mediada por mecanismo inmune. El pronstico es favorable y las manifestaciones renales suelen regresar cuando la infeccin se controla por antibiticos.En algunos casos sigue un curso independiente a pesar de un tratamiento mdico o quirrgico apropiado. Suele tratarse de una glomerulonefritis extracapilar con semilunas.En esta situacin es cuando el tratamiento inmunosupresor con esteroides se ha utilizado con resultados favorables.Las dosis que se utilizan oscilan entre 1 mg/kg/da a bolos de 500 mg durante 3 das. En algunos casos se asoci adems plasmafresis53 o bolos de ciclofosfamida 15.
Tratamiento del absceso esplnico

La mortalidad del absceso esplnico sin el drenaje o la esplenectoma es del 95-100%54.Algunos centros han tratado de forma satisfactoria abscesos mayores de 4 cm con drenaje, y menores de 3,5 cm con aspiracin55. No obstante, algunos han recidivado y han requerido un nuevo drenaje o la esplenectoma56. La decisin de la tcnica para abordar el absceso esplnico depender de la experiencia del centro. Cuando el paciente precise ciruga cardiaca, el momento de la esplenectoma depender de su situacin.Si est hemodinmicamente estable , se realizar antes de la sustitucin valvular, para evitar la presencia de un foco de bacteriemia que siembre la vl126
vula,y si no es posible diferir la ciruga cardiaca,habr que realizar la esplenectoma en el mismo acto quirrgico57.
Profilaxis
Aunque no existen estudios prospectivos que demuestren su eficacia,se recomienda administrar profilaxis en pacientes con cardiopatas con riesgo alto o moderado de desarrollar endocarditis (Tabla 14)58,59. Los procedimientos para los que se recomienda profilaxis son aqullos en los que se espera que se produzca una bacteriemia por los microorganismos habitualmente causantes de endocarditis (estafilococo, estreptococo, enterococo) y en los que existe una evidencia clnica razonable de su relacin con el desarrollo de endocarditis. La mala higiene dental y la existencia de infecciones periodontales o periapicales pueden ocasionar bacteriemia en ausencia de manipulaciones. Por ello, entre las recomendaciones para prevenir la endocarditis se debe incluir la buena higiene dental y revisin peridica por el dentista. Todos los procedimientos no tienen la misma frecuencia de bacteriemia.En aqullos en los que la bacteriemia es infrecuente, la profilaxis slo estara indicada,y de forma opcional,en pacientes con un riesgo elevado de endocarditis. El antibitico administrado debe ser activo frente a los microorganismos relacionados con el proceso, tener un perfil farmacocintico adecuado, haber demostrado su eficacia en los modelos animales experimentales,ser fcil de administrar (oral),tener escasos efectos secundarios y, a ser posible, bajo coste. El antibitico debe administrarse en los minutos previos al procedimiento para conseguir concentraciones sricas adecuadas cuando se produzca la bacteriemia.
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Tabla 15. Pauta antibitica en procedimientos dentales, orales, aparato respiratorio o esofgico.
Tratamiento en alrgicos a penicilina o que hayan tomado penicilina ms de una vez en el mes previo Azitromicina o claritromicina 500 mg o clindamicina 600 mg oral una hora antes del procedimiento. Para pacientes que no pueden tragar: clindamicina 600 mg iv 30 min antes del procedimiento.
Tratamiento de Primera eleccin Amoxicilina 2 g oral una hora antes del procedimiento. Para pacientes que no pueden tragar: ampicilina 2 g im o iv 30 min antes del procedimiento.
Situacin
Independiente del riesgo
Independiente del riesgo
Tabla 16. Pauta antibitica en procedimientos genitourinarios y gastrointestinales (excluyendo esfago).

Paciente de alto
riesgo Ampicilina y gentamicina Adultos:ampicilina 2 g im o iv ms gentamicina 1,5 mg/kg (no superar 120 mg) 30 min antes del procedimiento;6 h despus,ampicilina 1 g im o iv o amoxicilina 1 g oral Adultos: vancomicina 1g iv en 1-2 h ms gentamicina 1,5 mg/kg iv o im (no superar 120 mg) terminando la perfusin 30 min antes del procedimiento Adultos:amoxicilina 2 g oral 1 h antes del procedimiento o ampicilina 2 g im o iv 30 min antes del procedimiento Adultos: vancomicina 1g iv en 1-2 h terminando la perfusin 30 min antes del procedimiento
Paciente de alto
riesgo alrgico a ampicilina/ amoxicilina
Vancomicina y gentamicina
Paciente con
riesgo moderado
Amoxicilina o ampicilina Vancomicina
Paciente con
riesgo moderado alrgicos a ampicilina/ amoxicilina 130
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PERICARDITIS INFECCIOSA
Definicin
La pericarditis infecciosa es la inflamacin del pericardio, ocasionada por virus, bacterias, rickettsias, hongos o parsitos (Tabla 1). Tabla 1. Microorganismos causales de pericarditis infecciosa.
Virus Coxsackie A,B Echovirus Adenovirus Parvovirus Paperas Influenza Epstein-Barr Varicella-Zoster Cytomegalovirus Herpes simplex Hepatitis B Bacterias y Rickttesias Streptococcus pneumoniae Streptococcus spp S. aureus N.meningitidis N. gonorrhoeae Haemophilus influenzae Enterobacterias Salmonella spp Campylobacter spp Brucella spp Actinomyces spp Prevotella Peptostreptococcus spp Propionibacterium acnes Bacteroides spp Nocardia spp Listeria monocytogenes Micoplasma spp Legionella pneumophila Chlamydia spp Coxiella burnetti Rickettsia conori Borrelia burdogferi Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium aviumintracellulare Hongos Cryptococcus neoformans Candida spp Aspergillus spp Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Blastomyces dermatitidis Parsitos Toxoplasma gondii Entamoeba histolytica Toxocara canis Schistosoma
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Etiologa
Aunque en una proporcin importante de casos no se determina el agente etiolgico, la mayora de las pericarditis agudas estn causadas por virus1,2. Los ms comunes son los enterovirus, especialmente los Coxsackie A y B y los echovirus.En Espaa,los enterovirus son ms prevalentes en primavera y al inicio del verano3,4, aunque se han descrito tambin brotes en los meses fros5,6. Adenovirus, virus influenza, Epstein-Barr, varicela-zster, parvovirus y paramixovirus tambin pueden producir pericarditis, pero con menor frecuencia. La etiologa bacteriana es menos comn, pero la tuberculosis,los micoplasmas, clamidias, Legionella pneumophila, Coxiella burnetti y Brucella spp pueden ser tambin causa de pericarditis. En la actualidad, las pericarditis purulentas son infrecuentes; suelen ocurrir como consecuencia de infecciones torcicas contiguas, especialmente empiemas, ciruga cardiaca, endocarditis, diseminacin hematgena o por inoculacin directa tras una lesin penetrante. Un porcentaje elevado no se diagnostican antemortem1,6. El tipo de bacteria est en relacin con el mecanismo de infeccin del pericardio. En nuestro medio, las pericarditis por hongos y protozoos ocurren generalmente en pacientes inmunodeprimidos, salvo en los casos excepcionales de patologa importada. En los inmunodeprimidos, Candida spp, Cryptococcus spp, Aspergillus spp y Toxoplasma spp son los ms frecuentes7. La pericarditis por Candida puede ocurrir tambin como complicacin de la ciruga cardiaca y la causada por toxoplasmosis ha sido descrita ocasionalmente en inmunocompetentes8. Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Entamoeba histolytica y Schistosoma pueden ser causa de pericarditis en pacientes provenientes de zonas geogrficas de riesgo.
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Diagnstico
1. Clnico La historia y la exploracin pueden ayudar a realizar el diagnstico etiolgico y, sobre todo, a determinar la situacin hemodinmica del enfermo. Aunque el cuadro clnico tiene muchas caractersticas comunes, algunas sern diferentes segn el agente causal de la pericarditis. Caractersticas comunes Los pacientes con pericarditis suelen presentar dolor retroesternal,precordial,en regin cervical izquierda o del trapecio, que mejora con la sedestacin y la dorsiflexin del tronco. Empeora en decbito supino, con la inspiracin,la tos,los movimientos,el estornudo o la deglucin.En la exploracin se puede apreciar la existencia de un roce pericrdico, aunque no siempre. Es preciso auscultar al paciente en diferentes posturas,para valorar mejor la presencia o ausencia del roce pericrdico. Si hay mucho derrame, los tonos cardiacos pueden estar atenuados y el impulso apical se palpa con dificultad o no se palpa. Puede existir aumento de la presin venosa yugular si hay derrame pericrdico significativo, e hipotensin y pulso arterial paradjico si hay taponamiento cardiaco. Caractersticas segn etiologa Pericarditis vricas, o idiopticas Forma de presentacin aguda. Puede existir el antecedente en las dos semanas previas de una infeccin respiratoria o gastrointestinal, o coexistir con una neumona o derrame pleural1,2. La fiebre no siempre est presente . Es frecuente su asociacin con miocarditis. Habitualmente, el paciente no est gravemente enfermo. Aproximadamente el 50% de los pacientes tienen derrame pericrdico. Excepcionalmente, algunos pueden desarrollar
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taponamiento o constriccin1,2,9. Es frecuente que el paciente presente signos ecocardiogrficos de constriccin de modo transitorio y que desaparezcan al final del tratamiento. stos pueden prolongarse de semanas a meses. Pericarditis purulentas La presentacin es habitualmente aguda, el paciente suele encontrarse gravemente enfermo y pueden faltar los sntomas y signos clsicos de pericarditis1. Es frecuente su evolucin al taponamiento cardiaco y a la constriccin6. Pericarditis tuberculosa Es el paradigma de la pericarditis efusivo-constrictiva, es decir, tiene derrame y signos de constriccin. La forma de presentacin puede ser aguda, subaguda o crnica1. La primera cursar de forma rpida, bien con poco derrame o con derrame importante y taponamiento. Las dos ltimas formas son las ms frecuentes,con acmulo lento de derrame, o desarrollo de pericarditis constrictiva. Es la causa ms comn de pericarditis infecciosa en los pacientes con el sndrome de la inmunodeficiencia adquirida (sida)7. 2.Pruebas complementarias ECG Los cambios tpicos en los estadios iniciales son primero el descenso del PR y la elevacin del ST, despus la normalizacin de este ltimo con posterior inversin de la onda T. En la fase aguda, el segmento ST se eleva habitualmente de forma difusa, tanto en las derivaciones precordiales como en las de las extremidades.Suele existir descenso recproco del segmento ST en aVR. Si hay derrame de cierta cuanta se puede observar disminucin del voltaje y hasta alternancia elctrica,que puede afectar no slo al complejo QRS sino a cualquier onda del ECG11. Generalmente se acompaa de taquicardia sinusal. Las arritmias cardiacas son infrecuentes y, si aparecen,son supraventriculares.
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En la pericarditis purulenta pueden faltar las alteraciones electrocardiogrficas tpicas. En la pericarditis constrictiva aparecen con frecuencia arritmias supraventriculares, sobre todo, fibrilacin auricular, ondas P anormalmente amplias o melladas, bajo voltaje en el 55-90% de los casos, anormalidades de la onda T, que est aplanada o invertida en casi todos los pacientes y ocasionalmente, aparece desviacin del eje del QRS a la derecha11. Rx trax No existe cardiomegalia hasta que hay al menos 250 cc de lquido pericrdico.2 En aproximadamente una cuarta parte de los pacientes existe derrame pleural izquierdo concomitante. Puede existir taponamiento sin cardiomegalia si el lquido se acumula rpidamente. En la pericarditis constrictiva crnica de etiologa tuberculosa puede visualizarse calcificacin del pericardio9, pero no en las formas vricas transitorias10. Ecocardiograma- Doppler Es conveniente su realizacin siempre que se sospeche pericarditis. Detecta el tamao del derrame y el compromiso hemodinmico que produce. La ausencia de derrame no excluye el diagnstico de pericarditis. La tcnica de eleccin es la ecocardiografa bidimensional y en modo M transtorcica. El ecocardiograma transesofgico puede ser til en enfermos con mala ventana ecocardiogrfica y, sobre todo, en algunos casos de derrame pericrdico localizado9. Tomografa axial computarizada (TAC) y resonancia magntica (RM) Tienen una alta precisin para el diagnstico y cuantificacin del derrame pericrdico9,12.Ambas son tiles para detectar engrosamiento pericrdico. La TAC puede diferenciar entre trasudado y exudado de alta densidad, y diferenciar la fibrosis de la calcificacin. La RM es muy sensible para detectar derrame. No son de
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uso rutinario en la pericarditis infecciosa.Podran estar indicadas para documentar la sospecha de pericarditis constrictiva, en el diagnstico diferencial con la pericarditis neoplsica, o para detectar derrames o taponamientos localizados,y tambin para diferenciar entre pericarditis constrictiva y miocardiopata restrictiva9,12. No obstante, una TAC o RM normal no permite descartar con seguridad una pericarditis constrictiva12. Estudios microbiolgicos Los estudios a realizar dependen de la forma de presentacin de la pericarditis. En principio, en todo paciente con pericarditis aguda o derrame pericrdico en el que se sospeche etiologa infecciosa y rena criterios de ingreso (Algoritmo 1), se debera intentar efectuar un diagnstico etiolgico. Existe controversia sobre si los casos ms banales y autolimitados necesitan, actualmente, de la investigacin del agente causal 2,8. En los pacientes con infeccin avanzada por el VIH y derrame pericrdico, hasta dos tercios de los casos tienen una causa identificable. Por tanto, recomendamos la bsqueda de un diagnstico etiolgico siempre. En la valoracin etiolgica de la pericarditis son tiles los siguientes estudios: a) Estudios no invasivos Serologas de microorganismos posibles realizadas con dos o tres semanas de diferencia en todas las pericarditis agudas. Dada la multiplicidad de enterovirus existentes, no se realizan habitualmente serologas de los mismos con fines diagnsticos13. Cultivo de virus en heces o exudado nasofarngeo.Al igual que las serologas,no identifica claramente el microorganismo causal,ya que su presencia en alguna de estas muestras puede ser circuns141
Algoritmo 1. Algoritmo de decisin de diagnstico y

tratamiento de la pericarditis infecciosa
Taponamiento cardiaco Presencia de derrame pericrdico Signos de inestabilidad - dolor severo, hipotensin - fiebre, arritmias Sospecha de miocarditis Sospecha de pericarditis purulenta
Presente
Ausente
Ingreso
Control Ambulatorio*
Hemodinmicamente estable
Hemodinmicamente inestable Pericarditis purulenta
Estudios no invasivos*
Estudios invasivos*
*ver texto
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tancial y no implica necesariamente que ste sea la causa de la pericarditis. Mantoux Cultivo de esputo para micobacterias si el paciente tuviera tos con expectoracin. Hemocultivos. Slo en el caso de sospecha de pericarditis purulenta e infeccin por micobacterias. Mtodos de deteccin y amplificacin del ADN (p. ej.: reaccin en cadena de las polimerasas) para determinar la presencia de ADN o ARN viral, micobacterias, hongos u otros organismos, como Coxiella burnetti en suero o sangre. La positividad de estas muestras indica enfermedad invasiva13. El centro de referencia para stas y otras determinaciones es el Instituto Carlos III.Centro Nacional de Microbiologa (www.iscii.cnm) b) Estudios invasivos Lquido pericrdico. En los casos en que se realice pericardiocentsis,generalmente por compromiso hemodinmico, se procesarn las muestras de la siguiente forma:
G G G G G
Hematcrito, glucosa, protenas LDH, ADA (>45 /ml: sugerente de tuberculosis). Citologa. Tinciones y cultivo para bacterias,micobacterias,hongos,micoplasma. Determinacin de galactomanano (Aspergillus) y antgeno criptoccico en inmunodeprimidos. Mtodos de deteccin y amplificacin del ADN (p. ej.: reaccin en cadena de las polimerasas) para determinar la presencia de ADN o ARN viral, micobacterias, hongos u otros organismos, como Coxiella burnetti14.
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Tejido pericrdico. En la muestra obtenida se realizar: G Estudio histolgico con tinciones y/o inmunohistoqumica para bacterias, micobacterias,virus, hongos o parsitos. G Cultivo para bacterias, micobacterias,hongos, micoplasma. G Mtodos de amplificacin del ADN (p. ej.: reaccin en cadena de polimerasa) para determinar la presencia de ADN o ARN viral, micobacterias, hongos u otros organismos, como Coxiella burnetti14.
Se debe realizar con otras pericarditis no infecciosas,para lo que la historia clnica es clave (Tabla 2). Las pericarditis neoplsicas, las secundarias a enfermedades del colgeno, sarcoidosis, o frmacos pueden manifestarse tambin de forma aguda, y sin ningn otro dato de enfermedad extracardiaca.
Tabla 2.Causas no infecciosas de pericarditis aguda.

Neoplasias Enfermedades del colgeno Frmacos Sarcoidosis Infarto de miocardio Trauma Sndrome postpericardiectoma Sndrome de Dressler Mixedema Diseccin de aorta Irradiacin Insuficiencia renal Enfermedad inflamatoria intestinal
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Criterios de ingreso
Algunos autores recomiendan la hospitalizacin en la mayora de los pacientes que presentan un episodio inicial de pericarditis aguda para determinar la etiologa y vigilar el desarrollo de taponamiento cardiaco10. Nosotros opinamos que los casos ms banales pueden ser seguidos de forma ambulatoria, pero que la presencia de alguno de los siguientes hallazgos hace aconsejable la hospitalizacin del paciente con pericarditis aguda. - Taponamiento cardiaco. - Presencia de derrame pericrdico. - Signos de inestabilidad clnica:dolor severo, hipotensin,fiebre alta,arritmias. - Coexistencia de miocarditis (elevacin de la CPK o troponinas, elevacin muy marcada del segmento ST). - El paciente con sospecha de pericarditis purulenta debe ser siempre ingresado.
Tratamiento
1. Mdico Reposo hasta que la fiebre y el dolor torcico desaparezcan,alivio sintomtico del dolor y observacin estrecha para observar el desarrollo de complicaciones hemodinmicas. El cido acetilsaliclico es el tratamiento de eleccin a dosis de 1 g/6 h 650 mg/cada 3-4 h,o ibuprofeno 600-800 mg/6 h durante un tiempo variable , segn la respuesta10. La colchicina a dosis de 1 mg/da sola o asociada a un antiinflamatorio no esteroideo es eficaz en la fase aguda y puede prevenir las recurrencias10.
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Es muy importante evitar el uso de corticosteroides porque suele haber recurrencias al suspenderlos y porque, en caso de existir miocarditis concomitante, pueden aumentar el dao miocrdico en la fase activa de la enfermedad1,2,10. En caso de recurrencias es til el tratamiento con colchicina (1 mg/da). No existen datos sobre la utilidad del pleconaril, antiviral eficaz frente a enterovirus,en la pericarditis.La experiencia descrita en pacientes con meningitis es todava muy limitada15,16. Podra valorarse su administracin como tratamiento de "uso compasivo" en pacientes con hipogammaglobulinemia u otra inmunodepresin severa. En las pericarditis purulentas se administrarn antibiticos por va sistmica.1 En la pericarditis tuberculosa,se utilizar tratamiento tuberculoesttico durante 6 meses en inmunocompetentes, y al menos 9 meses en los inmunodeprimidos. En ambos casos siguiendo las pautas generales (isoniacida y rifampicina asociada a pirazinamida los dos primeros meses).Durante los primeros tres meses,la asociacin de corticosteroides, a una dosis inicial de 60-120 mg/kg/da en pauta descendente puede disminuir la progresin hacia la constriccin, reducir el riesgo de muerte y la necesidad de ciruga,aunque existe controversia al respecto 1,10. En las pericarditis por hongos, u otros microorganismos, debe instauarse un tratamiento especfico. Si el paciente est recibiendo tratamiento anticoagulante, se debe considerar su retirada,o la modificacin del mismo ya que en principio se considera contraindicado 2. Es preferible sustituir los anticoagulantes orales por heparina hasta que desaparezca el derrame.
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2.Drenaje pericrdico Indicaciones9 a) Absolutas: 1) Taponamiento clnico. 2) Pericarditis purulenta. b) Relativas: 1) En las pericarditis agudas virales o idiopticas, si el paciente presenta derrame pericrdico moderado o severo y colapso de cavidades derechas sin signos clnicos de taponamiento, se recomienda iniciar tratamiento antiinflamatorio, y realizar slo pericardiocentesis si el compromiso hemodinmico se agrava (taponamiento clnico). 2) Cuando existe una alta sospecha de pericarditis tuberculosa y signos de compromiso hemodinmico leve (ecocardiogrficos). Mtodos de drenaje 10 1. Pericardiocentesis. Provee alivio sintomtico, permite la determinacin de datos hemodinmicos y la toma de lquido pericrdico.Tiene los inconvenientes de que no permite obtener tejido pericrdico, el derrame puede recurrir y el drenaje puede no ser adecuado. 2. Pericardiotoma. Consigue crear una comunicacin entre el pericardio y una superficie de absorcin del lquido pericrdico como es la pleura o el peritoneo. Aunque la evacuacin puede no ser completa, y con frecuencia se cierra la "ventana" pleuro-pericrdica. Puede realizarse a travs de incisin subxifoidea, o con catter baln percutneo o por pericardioscopia.Segn algunos grupos,esta ltima tcnica con toma de biopsias pericrdicas mltiples 17 y anlisis del lquido pericr147
dico con tcnicas de biologa molecular aumenta las posibilidades diagnsticas etiolgicas 14. 3. Drenaje quirrgico abierto. Tiene la ventaja de conseguir un drenaje completo, menor recurrencia de derrame y menos constriccin, permitir obtener tejido cardiaco y evitar el trauma ciego al pericardio. Tiene el inconveniente de ser un procedimiento quirrgico, no se pueden obtener datos hemodinmicos y requiere una hospitalizacin ms larga. La eleccin de la tcnica del drenaje pericrdico depende de las disponibilidades del hospital, de la experiencia del mdico, de la etiologa del derrame, de la necesidad de obtener tejido y del pronstico del paciente. 3. Pericardiectoma Se recomienda la ciruga precoz en la pericarditis tuberculosa con compromiso hemodinmico por derrame recurrente o engrosamiento pericrdico progresivo. Algunos autores recomiendan un periodo de observacin de 6 semanas a 3 meses,y si no mejoran o se deterioran, realizar ciruga. En ocasiones, si el tratamiento se retrasa mucho, la funcin miocrdica puede quedar afectada2,9,10. En las pericarditis constrictivas subagudas no se debe intervenir hasta que no quede claro si el proceso es o no transitorio.10 En las pericarditis purulentas se debe realizar drenaje quirrgico y generalmente pericardiectoma6,10. La pericarditis por Candida spp, Aspergillus spp, Actinomyces spp y Nocardia spp pueden precisar descompresin quirrgica10.
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150
MIOCARDITIS INFECCIOSA
Definicin
Es la inflamacin del miocardio, ocasionada por virus, bacterias, rickettsias, hongos o parsitos1 (Tabla 1). Es la causa ms frecuente de miocarditis. Tabla 1. Microorganismos causales de miocarditis infecciosa.
Virus Coxsackie A,B Echovirus Polio Adenovirus Parvovirus Paperas Sarampin Rubola Virus respiratorio sincitial Influenza A y B Epstein-Barr Varicela-Zster Citomegalovirus Herpes simples Herpes humano-6 Virus vacuna viruela Hepatitis B y C Arbovirus (dengue y fiebre amarilla) Arenavirus (fiebre de Lassa) Chikungunya Fiebre hemorrgica argentina y boliviana Coriomeningitis linfocitaria Rabia Bacterias y Rickttesias Corynebacterium diphteriae Clostridium perfringes Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophilus spp Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoeae Salmonella spp Brucella spp Listeria monocytogenes Francisella (tularemia) Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila Chlamydia psittaci Chlamydia pneumoniae Coxiella burnetti Rikettsia conori Rikettsia rickettsii Rikettsia tsutsugamushi Ehrlichia spp Borrelia burdogferi Borrelia recurrentis Vibrio cholerae Mycobacterium(tuberculoss, avium-intracellulare, leprae) Actynomices spp Nocardia spp Thopheryma whippelii Hongos Parsitos
Cryptococcus neoformans Protozos Candida spp Toxoplasma gondii Aspergillus spp Leishmania spp Histoplasma capsulatum Entamoeba spp Coccidioides immitis Trypanosoma cruzi Blastomyces dermatitidis Trypanosoma gambiense Sporothrix Trypanosoma rhodesiense
Helmintos Trichinella spiralis Cysticercus Echinococcus Schistosoma Toxocara
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Etiologa
Los agentes etiolgicos ms comunes en nuestro medio son los virus. Estudios recientes con tcnicas de biologa molecular implican en medida variable a enterovirus, adenovirus, parvovirus y herpes virus 6 (HHV-6)2-6. En algunos, los adenovirus han sido los virus ms detectados en nios y adolescentes4, y los parvovirus y HHV-6 en los adultos5,6. Influenza, Epstein-Barr, varicela-zster, citomegalovirus, herpes simple, paramixovirus y virus respiratorio sincitial son menos frecuentes1-5. Se han descrito, tambin miocarditis por el virus de la vacuna, utilizado en la vacunacin de la viruela7.Aunque la etiologa bacteriana es menos comn, Corynebacterium diphteriae, Clostridium perfringes, Salmonella spp, Brucella spp, Legionella pneumophila, Coxiella burnetti, Borrelia burgdorferi, clamidias, rickettsias y micoplasmas pueden ser causa de la misma. La miocarditis bacteriana es relativamente frecuente en la necropsia de los pacientes con bacteriemia o endocarditis,sobre todo, por microorganismos virulentos, como S. aureus, aunque a menudo cursa de forma asintomtica8. Las miocarditis por hongos ocurren,generalmente, en pacientes inmunodeprimidos o en los provenientes de reas con micosis endmicas. Los helmintos y protozoos son capaces de producir miocarditis en el inmunocompetente1,9. En pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida se han comunicado infecciones por Candida spp., Histoplasma capsulatum, Coccidiodes immitis, micobacterias, Cryptococcus,Toxoplasma gondii,Aspergillus spp y Pneumocystis carinii10. El virus del VIH puede infectar los miocitos, pero su papel en la patogenia de la miocardiopata dilatada que desarrollan estos pacientes permanece incierto10,11.
Diagnstico
1. Clnico La presencia de fiebre, malestar, rash, artralgias o infeccin respiratoria en asociacin con manifestaciones cardiacas, como taqui152
cardia desproporcionada a la fiebre, arritmias ventriculares y supraventriculares, insuficiencia cardiaca, o bloqueos deben hacer sospechar esta patologa. Los soplos rara vez estn presentes a excepcin de aqullos que aparecen como consecuencia de la dilatacin del anillo tricuspdeo o mitral. Puede cursar de forma asintomtica. Lo ms comn es que est preservada la funcin ventricular y que, por tanto, no aparezca insuficiencia cardiaca. Algunos pacientes desarrollan una miocarditis fulminante con compromiso hemodinmico severo, rpido establecimiento de los sntomas y fiebre. El diferente tropismo celular de los virus implica diferentes mecanismos patognicos de lesin, que actualmente no son completamente conocidos. Los enterovirus daan el corazn lisando directamente los miocitos infectados; los parvovirus, citomegalovirus, varicela-zster y hepatitis B afectan a las clulas endoteliales de arteriolas y vnulas pequeas intracardiacas, daando la microcirculacin con necrosis secundaria de miocitos1,12. En un estudio reciente, el parvovirus B19 fue el virus ms frecuente en adultos con miocarditis que se presentaron clnicamente como un infarto de miocardio y en mucha menor medida lo fueron los enterovirus y adenovirus5. La mitad de estos pacientes experimentaron dolor prolongado (ms de 24 h) o episodios recurrentes de dolor torcico durante el ingreso hospitalario. En un subgrupo de pacientes se pudo inducir espasmo coronario. La miocarditis tambin puede manifestarse como muerte sbita,sobre todo en jvenes, adolescentes y atletas10,13-15. Se ha descrito tambin la presencia de adenovirus y enterovirus en pacientes con displasia arritmognica del ventrculo derecho16. Rara vez se pueden presentar con fenmenos emblicos. S. aureus y otros microorganismos virulentos producen microabscesos, y excepcionalmente insuficiencia cardiaca8. La Borrelia burgdorferi afecta fundamentalmente al tejido conectivo y suele caracterizarse por la aparicin de grados variables de bloqueo auriculoventricular intermitente, unas semanas despus de la infeccin. Se suele resolver espontneamente17. Rickettsias y hongos producen lesiones vasculticas con inflama153
cin subyacente. La toxina diftrica causa degeneracin hialina y necrosis de los miocitos1. 2.Pruebas complementarias ECG En la miocarditis viral es comn la presencia de cambios inespecficos en el ST y en la onda T18.Tambin se pueden apreciar arritmias supraventriculares, extrasstoles ventriculares y bloqueo auriculoventricular. En ocasiones pueden dar lugar a un patrn de pseudoinfarto. Puede haber elevacin del segmento ST e inversin de la T que generalmente se resuelve en uno o dos meses. El grado de la elevacin del ST y la extensin se correlacionan con el grado de elevacin de las enzimas cardiacas y, por tanto, con la cantidad de necrosis. La presencia de ondas Q en asociacin con elevacin del ST puede predecir un curso fulminante, y la presencia de complejos QRS anormales y bloqueo de rama izquierda es indicativo de aumento de riesgo de muerte sbita1,19. En la miocarditis por Chagas se pueden encontrar todo tipo de arritmias y defectos de la conduccin. El bloqueo completo de rama derecha con o sin hemibloqueo anterior izquierdo es el ms comn. Suele haber alteraciones en las ondas T18-20. Analtica La creatinquinasa y su fraccin MB (CPK-MB) estn elevadas en las miocarditis agudas,sobre todo en los casos en que existe elevacin del ST. Pueden permanecer elevadas durante varios das. La troponina tambin puede incrementarse, aunque su sensibilidad y especificidad est todava por determinar1,20. Ecocardiograma La ecocardiografa es til para detectar y cuantificar las alteraciones de la funcin sistlica. Pueden existir alteraciones seg154
mentarias del engrosamiento y movilidad de las paredes ventriculares. Los ecocardiogramas repetidos pueden utilizarse para controlar la evolucin.La persistencia de anomalas segmentarias en la contraccin y la dilatacin ventricular sugieren el desarrollo de miocarditis crnica y posible evolucin hacia una miocardiopata dilatada1,11,21. Biopsia miocrdica La tasa de complicaciones de esta tcnica est entre el 2 y el 8%. Rara vez se ha descrito la perforacin cardiaca y la muerte22. No est justificada en un paciente sin complicaciones. Es el nico mtodo que puede diagnosticar con fiabilidad la miocarditis21. La sensibilidad es muy baja y los patrones histolgicos son variables5,21,22. Es ms eficaz en las primeras 4 semanas de la enfermedad. Si se realiza, se deberan utilizar tcnicas de biologa molecular para deteccin y amplificacin del ADN o ARN viral, as como hibridacin in situ para aumentar su rendimiento diagnstico. Estudios isotpicos Estos mtodos identifican inflamacin miocrdica de cualquier etiologa. Se ha utilizado galio, anticuerpos monoclonales antimiosina marcados con In111 y metaiodobenzilguanidina (MIBG). La utilidad de los estudios isotpicos no est bien establecida23, a excepcin de la miocarditis por Chagas. Existen en esta ltima varios hechos distintivos: est frecuentemente asociada con anomalas segmentarias de la contractilidad ventricular izquierda y defectos de perfusin en ausencia de lesiones coronarias epicrdicas, y es comn que los pacientes asintomticos presenten discinesia del ventrculo derecho sin sntomas de insuficiencia cardiaca. Resonancia magntica (RM) Existe poca experiencia con la RM pero, segn algunos autores, parece ser muy sensible para detectar miocarditis viral aguda o idioptica24.
155
Estudios microbiolgicos G Serologas de microorganismos posibles realizadas con dos a tres semanas de diferencia,en todas las miocarditis agudas. Dada la multiplicidad de enterovirus existentes,no se realizan habitualmente serologas de los mismos con fines diagnsticos. Adems, para adenovirus y enterovirus la serologa no se correlaciona con la infeccin local del miocardio y la ausencia o presencia de anticuerpos no permite conclusiones sobre la infeccin del corazn por estos virus22,26.
G
Cultivo de virus en heces o exudado nasofarngeo. Al igual que las anteriores, no identifica claramente el microorganismo causal, ya que su presencia en alguna de estas muestras puede ser circunstancial y no implica necesariamente que sta sea la causa de la miocarditis. Mtodos de deteccin y amplificacin del ADN (p. ej., reaccin en cadena de las polimerasas) para determinar la presencia de ADN o ARN viral, micobacterias, hongos u otros organismos como Coxiella burnetti en suero, sangre o miocardio. La positividad de estas muestras indica enfermedad invasiva26.Aunque existe mucha incertidumbre todava en cuanto al potencial diagnstico de estas tcnicas, la informacin que aportan va a permitir en un futuro aumentar el conocimiento respecto a la epidemiologa,estratificacin del paciente y un tratamiento mdico ms apropiado25,27,28. El centro de referencia para stas y otras determinaciones es el Instituto Carlos III. Centro Nacional de Microbiologa (www.iscii.cnm).
Otras muchas patologas estn asociadas con miocarditis9 (Tabla 2). La miocarditis de clulas gigantes, una enfermedad ca156
racterizada por la presencia de clulas multinucleadas en el miocardio, tiene un curso rpido y alta mortalidad. Debe ser diferenciada de la miocarditis infecciosa fulminante causada por virus.Se desconoce la causa de esta entidad que ocurre en adultos jvenes o de edad media. Aparece a veces en asociacin con enfermedades sistmicas como sarcoidosis, lupus eritematoso sistmico, tirotoxicosis, timoma maligno, infecciones (especialmente sfilis y tuberculosis). Tabla 2.Causas no infecciosas de miocarditis aguda.
Postparto Miocarditis de clulas gigantes Enfermedades del colgeno Efecto txico directo de frmacos o drogas (cocana) Hipersensibilidad a frmacos Prpura trombtica trombocitopnica Vasculitis Sarcoidosis Tirotoxicosis Feocromocitoma Irradiacin Mordeduras de escorpin o serpiente Enfermedad inflamatoria intestinal
Tratamiento
Medidas generales El paciente debe ser hospitalizado y realizar reposo en cama. Es importante evitar el ejercicio fsico porque aumenta la mortalidad,mantener una oxigenacin adecuada, evitar la sobrecarga de volumen y monitorizar el desarrollo de arritmias cardiacas 1,22.
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A ser posible, debe evitarse el uso de salicilatos, o de antiinflamatorios no esteroideos ya que en el modelo animal aumenta la replicacin y la mortalidad,aunque no hay datos en humanos1,22,29. La aparicin de bloqueos auriculoventriculares sintomticos puede precisar la colocacin de un marcapasos temporal ya que, generalmente, los bloqueos son transitorios 30. Antimicrobianos En aquellos pacientes con miocarditis secundaria a un microorganismo conocido (Aspergillus, micobacterias, etc.) para el que existe tratamiento eficaz,la inflamacin se resuelve con el tratamiento del agente causal.En la miocarditis por difteria es clave la administracin de antitoxina9. No existen muchos antivirales cuya eficacia haya sido probada en las miocarditis virales1,22,31. Cuando exista un antiviral eficaz frente al virus causal,deber utilizarse31. El ganciclovir ha resultado til en la miocarditis por citomegalovirus32,33. La experiencia descrita con el pleconaril, antiviral eficaz frente a enterovirus,en pacientes con miocarditis es todava muy limitada,pero ha sido favorable34. Podra valorarse su utilizacin como frmaco de uso compasivo, sobre todo, en pacientes con hipogammaglobulinemia u otra inmunodepresin severa35. En pacientes inmunodeprimidos con infeccin diseminada por virus HHV-6 ha sido til el ganciclovir36, y en las ocasionadas por el adenovirus, el cidofovir37. Inmunomoduladores Datos no controlados en modelos animales y en humanos muestran un papel beneficioso de la inmunoglobulina endovenosa en miocarditis y en miocardiopata dilatada22,38,39. Sin embargo, un estudio aleatorizado y controlado con dosis de 1-2 g/kg durante 2 das en pacientes con insuficiencia cardiaca de reciente comien158
zo y fraccin de eyeccin menor o igual al 40% fracas para demostrar el beneficio de sta sobre el placebo40. Algunos estudios no controlados, y casos clnicos aislados, sugieren un potencial beneficio del interfern22,41,42. En uno de ellos, realizado con beta interfern, en pacientes con persistencia de enterovirus y adenovirus en miocardio y deterioro prolongado de la funcin ventricular (ms de 22 meses), los virus fueron eliminados del miocardio en todos los pacientes y en la mayora de ellos mejor la funcin ventricular 42. Inmunodepresores Estudios en modelos de experimentacin animal han puesto de manifiesto que los virus pueden desencadenar fenmenos autoinmunes a nivel del miocardio que son causa de lesin de los cardiomicocitos. Sin embargo, los estudios realizados con prednisona sola o en combinacin con otros inmunodepresores no han demostrado beneficio clnico22,43. Adems, los corticoides aumentan la mortalidad en los estadios ms precoces de la infeccin en los modelos de experimentacin animal. Soporte cardiaco mecnico La implantacin de soporte circulatorio biventricular temporal ha sido utilizada con xito en la miocarditis fulminante, hasta la recuperacin de la funcin miocrdica44,45. Se debe valorar esta opcin antes que el transplante, ya que los pacientes con miocarditis fulminante tienen un pronstico excelente a largo plazo. Transplante Reservado para casos que progresan a estadios crnicos de miocardiopata31.
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Evolucin Los cuadros agudos pueden mejorar rpidamente y normalizar la fraccin de eyeccin.De hecho, las formas ms fulminantes estn asociadas con un mejor pronstico a largo plazo45. Algunas miocarditis pueden curar con secuelas, es decir, dejando deterioro de la fraccin de eyeccin y miocardiopata dilatada1,11,31. La persistencia del virus en el miocardio se asocia con enfermedad crnica2,4,5,27,28. Sin embargo, aquellos animales que aclaran por completo el virus no desarrollan enfermedad crnica46.
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163
164
CAPTULO IV
Infecciones del Aparato Digestivo
VICENTE NAVARRO LPEZ(*), EVA GONZLEZ ESCODA(*), FRANCISCO AMORS MARTNEZ(**), FRANCISCO LPEZ GARCA(*), ISABEL PACHECO TENZA(**) Y JOAN GREGORI COLOM(*)
(*)
Mdico Adjunto. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna (**) M.I.R.Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Orihuela.Alicante
PERITONITIS Y OTRAS INFECCIONES INTRAABDOMINALES. PERITONITIS BACTERIANA

Definicin
La peritonitis primaria es la inflamacin peritoneal sin relacin con foco intraabdominal o perforacin intestinal. La mayora de casos ocurren en pacientes con cirrosis heptica y ascitis y se conoce como peritonitis bacteriana espontnea (PBE). La peritonitis secundaria aparece tras complicacin intraabdominal como perforacin de vscera hueca, ruptura apendicular, de un absceso o diverticulitis, vescula biliar gangrenosa, neoplasias o isquemia mesentrica.
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Peritonitis primaria o espontnea

Etiologa El 70% de los casos en pacientes cirrticos la causan enterobacterias, siendo el aislado ms frecuente E .c o l i. Con menor frecuencia se aisla S. pneumoniae, K.pneumoniae y otros estreptococos entre ellos los enterococos. S. aureus se asla rara vez y son excepcionales los anaerobios, grmenes microaerfilos y Mycobacterium tuberculosis. En pacientes con dilisis peritoneal ambulatoria los microorganismos ms frecuentes son S. aureus, S. epidermidis, corinebacterias y con menor frecuencia enterobacterias, P. aeruginosa u hongos. Diagnstico El manejo diagnstico y teraputico de la peritonitis viene resumido en el algoritmo 1. El diagnstico se basa en el estudio citolgico, bioqumico y microbiolgico del lquido asctico. En pacientes cirrticos con una PBE, el lquido asctico suele ser un trasudado con unas protenas de menos de 1g/dl y con predominio de polimorfonucleares (PMN) (mayores de 250 clulas/mm3). En caso de recuento de PMN muy elevado (superior a 5.000/mm3) y/o un cultivo polimicrobiano, debe sospecharse un absceso o peritonitis secundaria. La rentabilidad del cultivo mejora si se inoculan 10 ml de lquido asctico en frasco de hemocultivo. En el 75% de casos los hemocultivos son positivos. En la peritonitis tuberculosa el lquido asctico suele ser un exudado con protenas altas (ms de 3 g/dl), pleocitosis linfoctica y ADA (adenosina deaminasa) elevada.La tincin de Ziehl-Neelsen y cultivo de Lwenstein son poco sensibles y en muchos casos el diagnstico se efecta por la histologa tras biopsia peritoneal que muestra granulomas caseificantes. La prueba de la tuber166
culina suele ser positiva y la radiografa de trax patolgica en ms del 50% de casos. Tratamiento Todos los casos deben ingresar para recibir tratamiento sin esperar al resultado de los cultivos. El tratamiento emprico debe realizarse con cefalosporinas de segunda o tercera generacin (cefotaxima, cefoxitina o ceftriaxona), u otros betalactmicos como amoxicilina-cido clavulnico. Otra alternativa vlida son las quinolonas. El tratamiento se mantendr durante diez a catorce das aunque tambin son eficaces tratamientos ms cortos de cinco a siete das.En ocasiones es aconsejable repetir la paracentesis a las 48 horas para control evolutivo. La peritonitis tuberculosa se trata con las pautas convencionales durante seis o nueve meses. La peritonitis asociada a la dilisis peritoneal puede tratarse por va general o por va intraperitoneal. La descontaminacin intestinal con norfloxacina oral o cotrimoxazol a das alternos o cinco das por semana disminuye la frecuencia de la peritonitis espontnea en pacientes cirrticos.
Peritonitis secundaria
Etiologa Suele estar causada por una flora polimicrobiana aerobia y anaerobia, predomininando las enterobacterias ( E. coli el aislado ms
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frecuente), Bacteroides fragilis y estreptococos anaerobios. Son excepcionales las causadas por S. aureus, Candida spp o P. aeruginosa. Los cambios de la flora a distintos niveles del tracto intestinal son los responsables de las diferencias microbiolgicas y existe relacin entre la localizacin de la perforacin y las bacterias aisladas. Diagnstico La clnica caracterstica es el dolor abdominal intenso que inicialmente puede ser localizado con posterior generalizacin,distensin abdominal y abdomen contracturado con presencia del signo de Blumberg. Con frecuencia existe leo y disminucin de los ruidos intestinales.Es frecuente la leucocitosis con desviacin izquierda y signos analticos de deshidratacin y hemoconcentracin. Las radiografas abdominales pueden mostrar dilatacin de las asas intestinales y presencia de aire libre si existe una perforacin. La ecografa abdominal y la tomografa axial computarizada son tiles para el diagnstico de abscesos y para la colocacin de drenajes percutneos guiados. El diagnstico microbiolgico se confirma con el cultivo del exudado peritoneal o de las colecciones supuradas obtenidos en la laparotoma o por puncin percutnea. Las muestras deben ser procesadas para cultivo en medios aerobios y anaerobios. Los hemocultivos son positivos en el 25% de los casos.
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Tratamiento Requiere siempre ingreso hospitalario con la correccin quirrgica de la patologa desencadenante combinado con el tratamiento de soporte y los antibiticos. La intervencin quirrgica debe realizarse lo ms pronto posible, despus que el paciente se haya estabilizado. El tratamiento antibitico emprico se basa en el uso de metronidazol o clindamicina y un aminoglucsido. La asociacin de una cefalosporina de tercera generacin y metronidazol es una alternativa adecuada. En los pacientes con alergias a los betalactmicos, stos pueden ser sustituidos por las quinolonas de tercera y cuarta generacin. La monoterapia con piperacilina-tazobactam o con carbapenems (imipenem o meropenem) tambin es eficaz. La duracin del tratamiento es variable, entre siete y diez das despus de la ciruga. A pesar del tratamiento la mortalidad es elevada ( 10-40%) particularmente en los ancianos y en los pacientes cuya peritonitis tenga una evolucin superior a las 48 horas. La utilizacin de profilaxis antibitica en la ciruga potencialmente contaminada o en la ciruga sucia o contaminada ha provocado un descenso en las tasas de infeccin postoperatoria. Se recomienda el uso de cefazolina en la ciruga gastroduodenal o de vas biliares y cefoxitina o cefazolina junto a metronidazol en la ciruga colorrectal.
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Algoritmo 1. Diagnstico/teraputico en peritonitis

bacteriana aguda
Fiebre, dolor abdominal y ascitis
Paracentesis diagnstica Hemocultivos Hemograma y bioqumica
CULTIVO LQUIDO ASCTICO
MONOBACTERIANO Completar tratamiento antibitico de peritonitis primaria
NEGATIVO Completar tratamiento antibitico de peritonitis primaria
POLIMICROBIANO Tratamiento antibitico de peritonitis secundaria
Eco/TAC abdomino-plvico Estudio endoscpico Estudio ginecolgico Laparotoma sin mala evolucin
PERSISTE FIEBRE A LAS 48 HORAS
NUEVA PARACENTESIS - Cultivo para hongos y Ziehl-Neelsen - Anatoma patolgica del lquido - Valorar biopsia peritoneal - Descartar otras causas no infecciosas (porfiria, fiebre mediterrnea familiar, lupus...)
CURACIN
Tratamiento especfico segn diagnstico
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Abscesos viscerales/Absceso heptico

Etiologa Los abscesos hepticos son lesiones relativamente raras; constituyen el 13% de todos los abscesos intraabdominales y el 48% de los viscerales. Los abscesos bacterianos son ms frecuentes que los amebianos. Pueden ser nicos o mltiples y se deben a diseminacin hematgena o a extensin local desde una infeccin vecina. En situaciones especiales (enfermedades granulomatosas del hgado, transplante heptico), su frecuencia aumenta. En aproximadamente la cuarta parte de los casos no se identifica la causa. Lo ms frecuente es que sean polimicrobianos, por flora mixta aerobia y anaerobia. Los grmenes varan segn el origen: va biliar y portal (bacilos aerobios Gram negativos como E .c o l i ,K l e bsiella spp, los anaerobios Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp, Actinomyces spp y Enterococos spp); pelvis y cavidad peritoneal (flora mixta aerobia y anaerobia), va hematgena (Staphylococcus aureus, Streptococcus milleri), neutropenias prolongadas y leucemias: ( Candida spp). Otros grmenes menos frecuentes son: Yersinia enterocoltica, Brucella spp y Bartonella henselae . Diagnstico La clnica suele consistir en fiebre en ms del 90% de los casos con o sin escalofros, dolor en hipocondrio derecho y sntomas sistmicos.La ecografa,la TAC y la resonancia son tcnicas muy sensibles para la deteccin de abscesos hepticos.
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Tratamiento El ingreso hospitalario es necesario cuando se sospecha un absceso heptico. El tratamiento es mixto, con drenaje percutneo guiado por ecografa/TAC, o quirrgico si este ltimo es imposible, asociado a antibiticos: Combinacin de antibiticos: cefotaxima o ceftriaxona+metronidazol iv. Se puede asociar aminoglucsidos durante los primeros 3 a 5 das. Si alergia a betalactmicos:ciprofloxacino o levofloxacino+metronidazol. Monoterapia: piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem iv. La duracin del tratamiento es de 4 a 6 semanas o hasta que desaparezcan los abscesos en las pruebas de imagen.
Absceso esplnico
Etiologa Poco frecuentes,en series de autopsias no superan el 1%.Suelen ser monomicrobianos y mltiples. La endocarditis infecciosa es la va ms comn, seguida de la infeccin urinaria y la sepsis intraabdominal. Los microorganismos aislados con ms frecuencia son los estafilococos, estreptococos y bacilos Gram negativos (sobre todo Salmonella y E.coli). En muchas ocasiones el germen implicado depende de la patologa subyacente:endocarditis y UDVP (S. aureus, estreptococos), anemia drepanoctica (Salmonella spp), traumatismo esplnico
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(S. aureus), infeccin urinaria (E. coli, Candida spp), inmunocomprometidos (Candida spp, Aspegillus spp, Blastomyces dermatiditis , C. neoformans), sida (M. tuberculosis), sepsis intraabdominal (flora mixta aerobia y anaerobia). Diagnstico El sntoma ms frecuente es la fiebre y el dolor abdominal. La radiologa de trax puede mostrar atelectasias laminares,derrame pleural o elevacin del hemidiafragma. La TAC es la tcnica de imagen de eleccin. Tratamiento El paciente requiere siempre el ingreso hospitalario, ya que la mortalidad es del 100% entre los pacientes que no reciben tratamiento precoz. Aunque la opcin teraputica ms extendida es la esplenectoma asociada a tratamiento antibitico intravenoso, en los ltimos aos se ha mostrado til la asociacin de antibitico y drenaje percutneo. La antibioterapia emprica debe incluir cloxacilina o vancomicina en alrgicos a penicilina, y el mismo rgimen antibitico comentado en el absceso heptico.
Absceso pancretico
Etiologa La mayora de los casos se forman en el seno de una pancreatitis aguda que suele ser grave. Suelen ser polimicrobianos por
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grmenes entricos como E. coli y otras enterobacterias, (enterococos, S. viridans). Ms raro es que estn causados por Staphylococcus aureus, Candida spp y M.tuberculosis. Diagnstico El dolor abdominal,nuseas y vmitos estn presentes en el 8090% de los casos.De las tcnicas de imagen, la TAC es superior a la ecografa. Tratamiento Es una entidad grave que requiere ingreso hospitalario en todos los casos. El drenaje quirrgico temprano es lo ms importante para evitar complicaciones,como la hemorragia intraabdominal.Sin drenaje, la mortalidad es del 100%. El tratamiento antibitico inicial debe tener actividad suficiente contra E. coli, otras enterobacterias y bacilos Gram negativos anaerobios, con los mismos regmenes antes descritos. El tratamiento antibitico temprano en las pancreatitis graves no previene la formacin de abscesos posteriores.
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INFECCIN DE LA VA BILIAR
Definicin
La infeccin de la va biliar puede afectar a la vescula (colecistitis) y a los conductos biliares (colangitis). Ambos procesos se relacionan en ms del 90% de ocasiones con la presencia de colelitiasis.
Microbiologa
Los microorganismos ms frecuentes en la colecistitis son los bacilos Gram negativos entricos Escherichia coli,Klebsiella spp, y en la colangitis, adems de stos, Enterobacter spp, Pseudomonas spp y Proteus spp. Son menos frecuentes los Gram positivos (Enterococcus spp) y los anaerobios (Bacteroides spp, Peptostreptococcus spp, Clostridium spp y Fusobacterium spp); estos ltimos generalmente como parte de una infeccin polimicrobiana. Los cultivos de bilis son positivos en el 50% y los hemocultivos en el 10% de colecistitis.En la colangitis son positivos en el 90% y en el 50% respectivamente.
Diagnstico
Colecistitis aguda Los sntomas clsicos son el dolor en hipocondrio derecho, fiebre, leucocitosis y signo de Murphy. La ecografa es el mtodo diagnstico de eleccin. Los principales datos ecogrficos son: litiasis en el cuello vesicular, aumento del espesor de la pared con una banda intermedia hiperecognica y un signo de Murphy ecogrfico.
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La colecistitis alitisica ocurre habitualmente en pacientes crticos con una elevada mortalidad. El diagnstico diferencial hay que hacerlo con el clico biliar simple, la pancreatitis aguda,pielonefritis,litiasis ureteral,lcera perforada, apendicitis,neumona y el absceso heptico. Entre las complicaciones de la colecistitis aguda aparecen el empiema vesicular, la colecistitis gangrenosa, la perforacin vesicular y la colangitis. Colangitis aguda La clnica tpica es el dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia (trada de Charcot) con leucocitosis,aumento de fosfatasa alcalina y ALT junto a amilasemia normal. La ecografa abdominal es la tcnica diagnstica ms til pues ayuda a demostrar la existencia de litiasis y dilatacin de las vas biliares. El diagnstico diferencial incluye los procesos descritos en la colecistitis y las complicaciones son la colangitis supurativa aguda, la perforacin vesicular, el absceso heptico y la pancreatitis por litiasis coledocal.
Tratamiento
Colecistitis La base del tratamiento sigue siendo quirrgica; as, en la colecistitis grave, en la colecistitis enfisematosa, o cuando se sospechan complicaciones, la colecistectoma de urgencia debe ser realizada cuando lo permita la situacin hemodinmica del paciente.
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El rgimen antibitico clsico incluye ampicilina ms un aminoglucsido.Tambin puede usarse una ureidopenicilina (piperacilina-tazobactam) o las cefalosporinas de tercera o cuarta generacin en monoterapia para evitar la nefrotoxicidad de los aminoglucsidos. La eficacia de las fluorquinolonas es similar a las pautas recomendadas previamente. En pacientes de riesgo (colecistitis enfisematosa y cuadros muy graves), el tratamiento ha de incluir metronidazol aadido a los regmenes descritos. Si no se realiza ciruga precoz, el tratamiento antibitico por va parenteral se mantendr durante 7 a 10 das; en caso contrario puede suspenderse a las 48 h. En la colecistitis alitisica debe realizarse siempre la laparotoma exploradora urgente con colecistectoma y cobertura antibitica amplia. Colangitis El tratamiento emprico incluye piperacilina o ampicilina ms aminoglucsido, y metronidazol. La falta de respuesta al tratamiento antibitico requiere una descompresin urgente de la va biliar. Son indicaciones de drenaje urgente la fiebre alta,dolor abdominal persistente e hipotensin o shock a pesar de 24-48 h de terapia.
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GASTROENTERITIS INFECCIOSA AGUDA

Definicin
La gastroenteritis infecciosa es la disfuncin y/o inflamacin intestinal provocada por un germen (bacteria, virus o parsito) o sus toxinas (enterotoxina, citotoxina o neurotoxina), cursando con diarrea con o sin fiebre, vmitos y dolor abdominal.
Microbiologa
Los patgenos ms frecentes,segn contexto clnico y hallazgos en heces,se describen en la Tabla 1.
Tabla 1. Grmenes ms frecuentes en la gastroenteritis infecciosa aguda.

GASTROENTERITIS NO INFLAMATORIA Clnica y hallazgos en heces: Diarrea acuosa,dolor abdominal,vmitos y ausencia de leucocitos en heces. (Rara la fiebre) Patgenos G 1-6 h de incubacin: Staphylococcus aureus y Bacillus cereus G 8-16 h de incubacin: Clostridium prefingens y Bacillus cereus G > 16 h de incubacin: Virus Norwalk, rotavirus, adenovirus, Vibrio cholerae y E.coli enterotoxgena GASTROENTEROLOGA INFLAMATORIA (invasin o citotoxina) Clnica y hallazgos en heces: Diarrea con moco o sangre (disentera), fiebre, dolor abdominal, tenesmo rectal.Leucocitos polimorfonucleares en heces.Manifestaciones extraintestinales (polimialgia reumtica,etc.) 178
Tabla 1. Grmenes ms frecuentes en la gastroenteritis infecciosa aguda. (continuacin)

Patgenos frecuentes Salmonella spp Shigella spp Campylobacter jejuni E.coli enterohemorrgico (pocos leucos en heces) Clostridium difficile Yersinia enterocolitica (sndrome pseudoapendicular) Menos frecuentes E.coli enteroinvasivo Listeria monocytogenes Entamoeba histolytica Vibrio parahaemolyticus Aeromonas hydrophila Plesiomonas spp Trichinella spiralis Strongyloides stercolaris
Diagnstico
El manejo diagnstico y teraputico de las gastroenteritis infecciosas agudas viene resumido en el Algoritmo 2. Se realizar analtica general para descartar alteraciones hidroelectrolticas, anlisis macroscpico de las heces para tipificar la diarrea, y microscpico (mediante tincin con azul de metileno) para detectar leucocitos en heces, presencia de parsitos, o creatorrea/esteatorrea. El coprocultivo est indicado en: pacientes que requieren hospitalizacin, signos o sntomas de infeccin invasiva, abundantes leucocitos fecales,diarrea persistente o pacientes inmunodeprimidos. La radiografa de abdomen se realizar ante la sospecha de megacolon txico. Son pruebas alternativas que slo estn indicadas si sospechamos situaciones especiales: hemocultivos para descartar bacteriemia,toxinas de C. difficile en pacientes con diarrea no inflamatoria, hospitalizados y sometidos a antibioterapia previa, identificacin de E.coli 0157:H7 si se trata de una diarrea hemo179
Algoritmo 2. Diagnstico/Teraputica
GI AGUDA EN INMUNOCOMPETENTE
REHIDRATACIN ORAL
Duracin > 48 h. Clnica invasiva, prdida de peso, antecedentes de antibiticos, viajes, brotes, exposicin sexual, inmunosupresin. No S Continua - recurrente Resolucin
Determinacin en heces de leucocitos, cultivo y parsitos
ANTIBIOTERAPIA EMPRICA
No inflamatoria Cultivo negativo
Inflamatoria
Parsitos positivos
Cultivo positivo Tratamiento sintomtico Reevaluacin si no resolucin Tratamiento especfico
Cultivo negativo Tratamiento especfico
Antibioterapia emprica Toxina C. difficile
Positivo
Negativo
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rrgica en nios,serologa para Y. enterocolitica,Salmonella spp, Shigella spp, Campylobacter spp en pacientes con manifestaciones extraintestinales y coprocultivos negativos, rectosigmoidoscopia con biopsia de mucosa rectal si existe diarrea persistente con examen de heces negativo, sospecha de colitis pseudomembranosa,colitis por citomegalovirus o de proctitis en homosexuales. Realizaremos un aspirado y biopsia duodenal en una diarrea persistente con examen de heces negativo.
Tratamiento
Rehidratacin por va oral o intravenosa, evitar el consumo de productos lcteos durante los primeros das y antibioterapia segn las siguientes situaciones descritas en la Tabla 2. Tabla 2.Tratamiento de las gastroenteritis agudas infecciosas.
A) Segn situacin clnica: Diarrea no inflamatoria Tratamiento sintomtico Diarrea inflamatoria Ciprofloxacino 500 mg/12 h vo, 3-5 das o cotrimoxaxol 160/800 mg/12 h vo, 5 das o azitromicina 500 mg/24 h vo, 3-5 das. Diarrea asociada a Suprimir el tratamiento antibitico y si tratamiento antibitico persiste iniciar metronidazol 250 mg/8 h vo o vancomicina 125 mg/6 h vo Diarrea de ms de 15 das Metronidazol 250 mg/8 h vo, 7 das de evolucin B) Segn agente patgeno: Microorganismo De eleccin Shigella spp Salmonella sppA Salmonella typhi Cotrimoxazol 160/800 mg/da durante 5 das Fluoroquinolonas o cotrimoxazol durante 3 das Fluoroquinolonas durante 14 das Alternativo Ampicilina,fluoroquinolonas, ceftriaxona. Cefalosporinas de 3 generacin. Amoxicilina 4-6 g/das 100 mg/kg en nios o cotrimoxazol 640/3.200 mg/da 181
Tabla 2.Tratamiento de las gastroenteritis agudas infecciosas. (continuacin).

Campylobacter jejuni Eritromicina 1 g/da, 5 das Fluoroquinolonas Clostridium difficileB Metronidazol 250 mg/ Bacitracina,teicoplanina. 6 h, 10 das (diarrea leve o moderada) o vancomicina 125 mg/6 h, 10 das (colitis pseudomembranosa o grave) E.coli enterotoxignico Cotrimoxazol 320/1.600 Azitromicina,eritromicina, (diarrea del viajero) mg/dosis nica, o doxiciclina 160/800 mg,3 das o quinolonas en adultos durante 3 das. V. cholerae Tetraciclinas 2 g o Fluoroquinolonas o doxiciclina 300 mg/dosis eritromicina,3 das en nica en adultos o adultos. eritromicina 40 mg/kg Cotrimoxazol en nios /da,3 das en nios.
(A) Indicado cuando cursa con bacteriemia y/o metstasis spticas, en nios de corta edad, ancianos, pacientes oncolgicos , inmunodeprimidos, con anemia falciforme o afecciones vasculares, y portadores de prtesis. Si los hemocultivos son negativos, se puede retirar el antibitico a los 3 das . (B) Inicialmente, retirar el antibitico implicado.
Criterios de ingreso Son los siguientes:edad inferior a 2 aos o superior a 65,vmitos de repeticin, deshidratacin, procesos intercurrentes (diabetes mellitus,cirrosis heptica,insuficiencia renal crnica,patologa vascular e inmunosupresin).
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CAPTULO V
Infecciones de las Vas Urinarias
JUAN EMILIO LOSA GARCA, MARA ROSA MARTN DE CABO(*), ALFREDO ESPINOSA GIMENO, MARA VELASCO ARRIBAS Seccin de Enfermedades Infecciosas. rea de Medicina. Fundacin Hospital Alcorcn. Madrid. (*)rea 8.AtencinPrimaria.Madrid
Definicin
La infeccin de la va urinaria (IVU) es la infeccin bacteriana ms frecuente, la segunda ms habitual en la comunidad (despus de las infecciones respiratorias) y constituye la infeccin nosocomial ms comn. Aunque globalmente su mortalidad no es elevada, s es una causa importante de morbilidad y de absentismo laboral. La prevalencia aumenta con la edad,de manera que casi la mitad de las personas habrn padecido una IVU a lo largo de toda su vida. En el hombr e, a diferencia de las mujeres, es rara antes de los 50 aos. Segn la localizacin anatmica, puede clasificarse en infeccin de la va urinaria inferior o superior. La cistitis, la prostatitis y las epididimitis y orquitis no venreas son IVU inferiores, mientras que la pielonefritis sera una IVU superior. Es importante recordar que las epididimitis y orquitis no venreas, en ausencia de una alteracin especfica local, suelen aso185
ciarse a prostatitis, por lo que a efectos prcticos estos pacientes deben manejarse como si tuvieran una prostatitis. Desde la perspectiva de la prctica clnica diaria tiene ms utilidad hablar de IVU complicada o no complicada. En general,se puede afirmar que una IVU es complicada cuando aparece en un paciente con factores de riesgo de colonizacin bacteriana de la pelvis o parnquima renal (Tabla 1) o cuando cursa con cuadro de sepsis grave (Tabla 2). Tabla 1. Factores de riesgo de colonizacin bacteriana asintomtica de la pelvis o del parnquemia renal (pielonefritis subclnica).
Varn de cualquier edad Mujer: a) Edad inferior a 5 aos. b) Gestacin. c) Cistitis simple de ms de una semana de evolucin*. d) Infeccin por Proteus. e) Factores de riesgo de infeccin de la va urinaria por microorganismos diferentes de E.coli o multirresistentes: 1. Sondaje vesical. 2. Uropata (litiasis y cualquier anomala anatmica o funcional de las vas urinarias). 3. Antibioterapia reciente. 4. Infeccin adquirida en el hospital. 5. Hospitalizacin reciente. 6. Manipulacin urolgica reciente. 7. Otros procedimientos invasivos. 8. Infeccin urinaria previa en el ltimo mes o recurrente (ms de 3 episodios/ao). 9. Institucionalizacin en residencia. 10. Diabetes mellitus. 11. Insuficiencia renal crnica. 12. Inmunodepresin severa. 13. Edad superior a 65 aos.
(*) Algunos autores tambin incluyen la cistitis que aparece en mujeres que utilizan diafragma o cremas espermicidas como mtodo anticonceptivo.
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Infecciones en las Vas Urinarias
Tabla 2.Criterios diagnsticos de sepsis urinaria grave.

Criterios diagnsticos de sepsis urinaria Presencia de al menos dos de las siguientes manifestaciones en un paciente con infeccin de la va urinaria: 1. Temperatura mayor de 38 C o menor de 36 C. 2. Frecuencia cardiaca mayor de 90 lpm. 3. Taquipnea,definida por una frecuencia respiratoria mayor de 20 rpm, o hiperventilacin,definida por una PaCO2<32 mmHg. 4. Alteracin del recuento leucocitario: >12.000/ml,<4.000/ml o >10% de cayados. Criterios diagnsticos de sepsis urinaria grave Sepsis urinaria que se asocia a una de las siguientes manifestaciones: 1. Disfuncin de un rgano. 2. Hipoperfusin: acidosis lctica, oliguria o alteracin aguda del estado mental. 3. Hipotensin inducida por sepsis: presin arterial sistlica menor de 90 mmHg o disminucin de ms de 40 mmHg de la habitual,en ausencia de otras causas de hipotensin.
Etiologa
La mayora de las IVU estn producidas por bacterias, aunque ocasionalmente estn implicados hongos o virus. La infeccin es monomicrobiana en ms del 95% de los casos, pero puede ser polimicrobiana en pacientes que llevan sonda vesical permanente,que han sufrido una manipulacin urolgica reciente o que tienen una vejiga neurgena o una fstula vsico-intestinal o vsico-vaginal. En el resto de casos,el aislamiento de ms de un microorganismo suele corresponder a contaminacin. Escherichia coli es el microorganismo causal ms frecuente. En las IVU no complicadas representa ms del 80% de los casos y en las complicadas, aunque el porcentaje desciende, sigue siendo el microorganismo causal ms habitual.
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En el caso de las infecciones complicadas,la probabilidad de que E.coli sea resistente o estn producidas por otros microorganismos ms resistentes es mayor. Dentro de este grupo, los ms frecuentes son enterobacterias como Proteus spp o Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa spp, Enterococcus spp y S. aureus. Otras enterobacterias como Providencia spp, Morganella spp, Citrobacter spp, Enterobacter spp, Serratia spp, Salmonella spp y Shigella spp son ms raras.El hongo que produce IVU de forma ms habitual es Candida spp. Algunos microorganismos tienen peculiaridades. Por ejemplo, Staphylococcus saprophyticus produce cistitis, especialmente en mujeres jvenes,durante el verano. Proteus spp y Corynebacterium urealyticum producen una enzima (ureasa) que desdobla la urea en amonio, alcaliniza la orina y favorece la precipitacin de sales de fosfato amnico-magnsico (estruvita) y fosfato clcico (apatita),lo cual facilita la aparicin de cistitis incrustada o de litiasis coraliforme. El mecanismo habitual por el que los microorganismos alcanzan la va urinaria es ascendiendo a travs de la uretra.La invasin de los parnquimas de la va urinaria (rin y prstata) por diseminacin hematgena es muy rara, pero caracterstica de algunas bacterias como Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella spp, Candida spp y otros hongos sistmicos u oportunistas (Aspergillus, Cryptococcus). Salmonella debe tenerse en cuenta como causa de IVU en los pacientes que estn tomando corticoides, especialmente si tienen lupus eritematoso sistmico o estn transplantados, y las IVU fngicas de origen hematgeno en pacientes con neutropenia prolongada, nutricin parenteral o tratamiento con corticoides.
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Diagnstico
Las manifestaciones clnicas de las IVU nos permiten sospechar su existencia y las pruebas complementarias confirmarlas o establecer el diagnstico diferencial. La IVU puede ser asintomtica, manifestndose slo por bacteriuria significativa en el urocultivo. La cistitis se caracteriza por la presencia de sndrome miccional: miccin frecuente (polaquiruria), urgente y dolorosa (disuria), sensacin permanente de ganas de orinar (tenesmo) y eliminacin de una pequea cantidad de orina turbia. El sndrome miccional no es exclusivo de la infeccin urinaria y puede observarse en cistitis de causa no infecciosa. Alrededor del 40-50% de las mujeres con cistitis presentan hematuria, hecho que no se considera predictivo de IVU complicada. La cistitis cursa sin fiebre y sin criterios de sepsis grave (Tabla 2), por lo que, en caso de aparecer stos, debe pensarse en una complicacin o en la presencia aadida de infeccin en cualquier otra localizacin de las vas urinarias.En las IVU complicadas,la fiebre suele aparecer de forma brusca y precederse de tiritona franca. En la pielonefritis,el dolor lumbar generalmente es unilateral y a veces se irradia a fosa ilaca ipsilateral y ms raramente a epigastrio. La percusin lumbar suele ser muy dolorosa. A menudo existen nuseas,vmitos y afectacin del estado general. La pielonefritis frecuentemente se asocia a sndrome miccional, que puede preceder a la fiebre y al dolor lumbar en uno o dos das. El dolor intenso irradiado a la ingle sugiere la presencia de clculos renales; de hecho, el principal diagnstico diferencial de la pielonefritis es la crisis renoureteral, aunque la pielonefritis tambin puede confundirse con una apendicitis o con una colecistitis.
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Adems de fiebre y sndrome miccional, la prostatitis aguda se caracteriza por la presencia de sndrome obstructivo inferior (dificultad para iniciar la miccin, chorro intermitente y goteo postmiccional), dolor perianal y suprapbico y, al tacto rectal, prstata agrandada y dolorosa. La fiebre, el dolor y tumefaccin testicular constituyen las principales manifestaciones de la epididimitis y el exudado y prurito uretral junto al sndrome miccional, caracterizan a la uretritis. El anlisis de orina es la nica prueba indicada siempre ante la sospecha de cualquier tipo de infeccin urinaria, de manera que la deteccin de piuria (ms de 10 leucocitos/l) en el sistemtico de orina, es la prueba fundamental en la evaluacin de cualquier IVU. (Algoritmo 1). Puede ser negativa: a) cuando existe proteinuria o cefalexina o gentamicina en orina, b) en caso de obstruccin de las vas urinarias o de leucopenia o, c) si el pH de la orina es alcalino. Por el contrario, puede dar falsos positivos: a) en presencia de fenazopiridina, b) nefropata intersticial, y c) litiasis urinaria, sin olvidar que la piuria estril es muy caracterstica de la tuberculosis. El sistemtico de orina aporta informacin aadida en la evaluacin de una sospecha de IVU. As,la deteccin de nitritos es bastante especfica aunque puede ser negativa: a) si la densidad de grmenes es baja (menos de 103 UFC/l), b) el tiempo de permanencia en la orina ha sido corto (inferior a 4 h, p. ej.,en caso de miccin reciente),c) si la IVU est producida por microorganismos que no producen nitrato-reductasa, como cocos grampositivos, Pseudomona spp, Acinetobacter spp y Candida spp. Tambin es til la determinacin del pH urinario, ya que si es mayor de 7,5 sugiere infeccin por un microorganismo productor de ureasa.
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En el examen del sedimento de la orina centrifugada se considera indicativa de piuria la presencia de ms de cinco leucocitos por campo;adems permite observar la existencia de hematuria (presente hasta en un 50% de todas las IVU) y de bacterias. La presencia de un microorganismo por campo en el examen directo de una muestra de orina sin centrifugar se correlaciona con recuentos superiores a 105 UFC/l en el urocultivo;adems, se puede realizar una tincin de Gram para determinar si la flora implicada es grampositiva. El urocultivo es imprescindible para el diagnstico de certeza de IVU, para identificar su agente causal y la sensibilidad de ste a los antibiticos y para confirmar la curacin. Por estas razones, salvo en la cistitis no complicada, su realizacin es obligada ante cualquier IVU. (Algoritmo 1) En ms del 80% de los casos es positivo, aunque puede ser falsamente negativo en las siguientes situaciones: 1) tratamiento antibitico; 2) miccin reciente, a menudo secundaria al sndrome cisttico; 3) obstruccin ureteral; 4) pH urinario muy bajo, y 5) infeccin por un microorganismo exigente o de crecimiento lento. Los hemocultivos estn indicados en toda IVU que curse con fiebre o sepsis grave, resultando positivos en un 20% de los pacientes. (Algoritmo 1) El cultivo de la secrecin uretral y de la prosttica obtenida por masaje prosttico por tacto rectal (junto a urocultivo antes y despus del masaje) est indicado cuando existe uretritis o prostatitis crnica respectivamente (el masaje prosttico est contraindicado en la prostatitis aguda por el riesgo de que se produzca bacteriemia). Excepto en las cistitis,en la evaluacin inicial de una IVU est indicada una analtica general que incluya protena C reactiva.
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Segn algunos autores, la determinacin de antgeno prosttico especfico (PSA) puede ayudar en el diagnstico diferencial de las prostatitis agudas ya que parece elevarse ms en esta IVU. El objetivo principal de las pruebas de imagen y funcionales es diagnosticar complicaciones y uropatas, razn por la que su realizacin slo est indicada en: 1) nios o nias menores de 5 aos con ms de un episodio de IVU, 2) mujeres con infeccin urinaria recurrente (ms de 3 episodios/ao) o sospecha de uropata: hematuria macroscpica,dolor clico, dificultad para la miccin, litiasis o infeccin por Proteus spp y, 3) cualquier varn excepto en los jvenes con fimosis,pareja sexual con IVU recurrente por bacilos gramnegativos, prctica del coito anal, infeccin VIH con CD4<200/l. La ecografa de las vas urinarias es la prueba de imagen ms utilizada. Su realizacin puede ser urgente si existe: 1) shock sptico, 2) insuficiencia renal aguda, 3) dolor clico, 4) hematuria, 5) masa renal y 6) persistencia de fiebre a las 72 h de antibioterapia activa frente al microorganismo aislado. La TC con contraste es ms sensible que la ecografa para identificar abscesos de pequeo tamao (menos de 2 cm de dimetro) y reas de nefritis focal aguda. En determinadas situaciones puede estar indicada la realizacin de otras pruebas como: radiografa simple de abdomen, urografa intravenosa con placa postmiccional, cistouretrografa retrgada (miccional seriada),cistoscopia y endoscopia uretral y estudio urodinmico, gammagrafa con galio o indio marcados, eco-doppler color o gammagrafa con tecnecio de testculos o la biopsia prosttica.
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Tratamiento
La cistitis se maneja de forma ambulatoria y, por tanto, no precisa derivarse a un Servicio de Urgencias hospitalario. En el resto de IVU est indicado el ingreso hospitalario, aunque en las mujeres menores de 50 aos no gestantes y sin IVU recurrentes y en los varones menores de 65 aos, puede evitarse la hospitalizacin siempre que no tengan una enfermedad de base (incluida la uropata) ni cumplan criterios de sepsis grave. Si se dan estas condiciones, los pacientes pueden mantenerse en observacin durante 6 a 8 horas en el Servicio de Urgencias, tras recibir la primera dosis parenteral de antibitico. Si, trascurrido este tiempo, la presin arterial y la diuresis permanecen normales, el tratamiento puede seguirse mediante rgimen domiciliario, siempre que no existan dudas y la situacin social permita asegurar el cumplimiento. (Algoritmo 1) La eleccin del tratamiento antibitico emprico est supeditada al perfil local de resistencias de E.coli. En Espaa cerca del 50% de cepas de E.coli y Proteus spp y el 30% de Klebsiella spp son resistentes a cotrimoxazol, un 20-30% de E. coli y Klebsiella spp y todos los Proteus spp. son resistentes a nitrofurantona, alrededor de un 20% de las cepas de E. coli son resistentes a fluoroquinolonas y en algunas reas la prevalencia de resistencia a la asociacin de amoxicilina-clavulnico ya se sita en un 10%. Desde el punto de vista de la antibioterapia emprica de las IVU podemos distinguir cinco grupos de pacientes (Algoritmo 1): 1. Cistitis aguda simple o no complicada. En esta situacin puede optarse por una de las siguientes pautas: a) fosfomicina trometamol en dosis nica de 3 g va oral; b) fluoroquinolona oral
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(norfloxacino, ciprofloxacino u ofloxacino) va oral durante 3 das; c) cefalosporinas orales de segunda (cefuroxima) o tercera generacin (cefixima, ceftibuteno) durante 3 das; d) amoxicilina-clavulnico va oral durante 5 das (la duracin es mayor porque parece que las recidivas son mayores si se administra 3 das). Como alternativas estarn el cotrimoxazol oral durante 3 das y la nitrofurantona durante 7 das. 2. Cistitis aguda complicada.En este caso no se recomiendan las pautas cortas de 1 a 5 das ya que se ha observado un elevado ndice de fracasos bacteriolgicos. En estos casos, el tratamiento emprico ms recomendable sera un betalactmico oral durante 7 a 10 das (cefalosporinas de segunda o tercera generacin o amoxicilina-clavulnico). 3. Pielonefritis aguda sin criterios de ingreso hospitalario. El tratamiento emprico de eleccin son las cefalosporinas orales de tercera generacin (cefixima o ceftibuteno). Es conveniente administrar la primera dosis por va parenteral en el mismo servicio de urgencias. Puede emplearse ceftriaxona o cefonicid 1 g intramuscular o intravenoso. Las alternativas pueden ser amoxicilina-clavulnico, gentamicina o aztreonam. 4. Pielonefritis aguda con criterios de ingreso o prostatitis aguda, sin factores de riesgo de infeccin por microorganismo resistentes.El tratamiento de eleccin son las cefalosporinas de tercera generacin por va intravenosa o intramuscular (ceftriaxona por su fcil posologa) y las alternativas seran gentamicina o aztreonam. 5. IVU en paciente con sondaje vesical prolongado o pielonefritis aguda con criterios de ingreso o prostatitis aguda, con factores de riesgo de infeccin por microorganismos resistentes. Las pautas de eleccin seran: monoterapia con piperacilina/tazobactam o carbapenem (imipenem o meropenem) o la asocia194
cin de una cefalosporina antipseudomnica (ceftacidima o cefepima) con ampicilina. La alternativa sera la asociacin de aztreonam o amikacina con un glucopptido (vancomicina o teicoplanina) o con linezolid. En caso de shock sptico debe aadirse aminoglucsido a cualquiera de las pautas recomendadas. Si se dispone de la tincin de Gram de orina y no se ven cocos grampositivos, podra prescindirse de la ampicilina, de los glucopptidos o del linezolid en las indicaciones sealadas. El tratamiento de las IVU se inicia empricamente pero se completa de forma especfica (Algoritmo 1), con la excepcin de las cistitis no complicadas, en las que es siempre es emprico, y la prostatitis crnica, en la que la eleccin del antibitico debe hacerse siempre de acuerdo con la sensibilidad del microorganismo aislado. Por eso es muy importante recordar que en los casos en que se haya iniciado antibioterapia parenteral, a partir de la defervescencia el tratamiento puede seguirse por va oral con un antibitico elegido de acuerdo con el resultado de los cultivos y del antibiograma hasta completar el tratamiento. Debe darse preferencia al cotrimoxazol y al ciprofloxacino, por este orden,porque difunden mejor a la secrecin prosttica y se siguen de tasas de recurrencia ms bajas,al ser ms efectivos que los betalactmicos para erradicar los uropatgenos presentes en el intestino y/o la vagina, probablemente por su espectro selectivo frente a bacilos gramnegativos aerobios. (Algoritmo 1) En lo que respecta a la duracin del tratamiento, ya se han comentado las pautas cortas de 1 a 5 das en la cistitis no complicada y las largas de 7 a 10 das en las complicadas. La pielonefritis debe tratarse entre 7 y 14 das y las prostatitis de 4 a 6 semanas. En toda IVU es fundamental mantener un adecuado estado de hidratacin, administrar analgsicos y antipirticos cuando sea
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preciso y controlar la presin arterial y la diuresis sobre todo en las primeras 24 horas de evolucin. En el caso de la infeccin asociada a cateterizacin uretral prolongada,tras la administracin de la primera dosis de antibitico debe procederse a su retirada. Si persiste la indicacin se sustituye por otra nueva o, si es posible, se plantea una alternativa (paales o condn colector); en el caso de presentar una complicacin uretral (obstruccin o absceso), la alternativa es la cateterizacin suprapbica. En las pielonefritis y en las prostatitis agudas es conveniente practicar un segundo anlisis de orina y un urocultivo a las 72 h de tratamiento, sobre todo si persiste la fiebre, existe insuficiencia renal avanzada o se trata de una infeccin complicada. Habitualmente, el cultivo se negativiza en 2 3 das y la piuria desaparece en 2 a 5 das. Si la evolucin es favorable, en la cistitis simple no es necesario realizar un urocultivo tras finalizar el tratamiento;s en las complicadas y en las pielonefritis en las que debe hacerse un urocultivo de control al cabo de 2 a 4 semanas de haber finalizado el tratamiento. (Algoritmo 1) En las prostatitis debe hacerse un urocultivo de control a los 15 das, al mes y a los 6 meses de haber finalizado el tratamiento. En las gestantes que hayan presentado cualquier tipo de IVU es necesario realizar urocultivos seriados hasta el parto. La persistencia de la fiebre a las 72 h de tratamiento de una IVU, o agravacin clnica en cualquier momento antes, puede deberse a que el microorganismo sea, o se haya hecho, resistente al tratamiento administrado o al desarrollo de una complicacin.
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La complicacin ms frecuente consiste en el desarrollo de una coleccin supurada (absceso perinefrtico o intrarrenal,prosttico, epididimario, periuretral,quiste infectado, hidronefrosis o pionefrosis),que pueda precisar drenaje por puncin o intervencin quirrgica. Si existe obstruccin ureteral con pionefrosis, debe drenarse de inmediato mediante cateterizacin ureteral retrgrada o nefrostoma percutnea. La prevencin de las IVU se contempla en tres escenarios clnicos: 1. Bacteriuria asintomtica La administracin de antibiticos slo est indicada en las siguientes situaciones: 1) gestantes, 2) nios/as menores de 5 aos, 3) paciente al que se le ha de practicar una endoscopia urinaria o una litroticia extracorprea o se halla inmunodeprimido, y 4) bacteriuria por Proteus o persistente a los 3 a 5 das de haber retirado una sonda vesical. En estos casos se debe elegir un antibitico de acuerdo con el resultado del antibiograma y recomendar tratamiento durante 10 a 14 das. En embarazadas y nios deben efectuarse urocultivos de control una o dos semanas despus de finalizar el tratamiento y luego mensualmente hasta el parto o hasta que el nio cumpla 5 aos. 2. IVU recurrente (ms de tres episodios anuales) en mujer sin anomala urolgica demostrable Est indicada la administracin de antibiticos en todos los casos.La eleccin tambin se realizar de acuerdo con la sensibilidad del germen aislado en el ltimo episodio, dando preferencia al cotrimoxazol en primer lugar y a las fluorquinolonas en segundo lugar, ambos en dosis nica diaria a das alternos durante al menos 6 meses.
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Las alternativas son las cefalosporinas de primera generacin (cefalexina o cefadrina), nitrofurantona o trimetoprima, en dosis nica diaria. Es aconsejable mantener una toma abundante de agua y realizar micciones frecuentes. Si los episodios de cistitis tienen relacin con el coito, adems de realizar micciones despus de los mismos, puede administrarse un comprimido de cotrimoxazol, quinolona, cefalexina o nitrofurantona despus de ste. 3.Sondaje vesical La principal medida para prevenir la aparicin de una infeccin asociada al sondaje vesical es evitarlo, recurriendo a alternativas, si es posible. En caso de no existir alternativa es prioritario mantener el sistema cerrado y retirar la sonda tan pronto como sea posible. Se recomienda realizar un urocultivo de control a los 3 a 5 das de retirar la sonda y tratar a los pacientes que presenten bacteriuria. La administracin prfilctica de antibiticos en el recambio de la sonda vesical slo se recomienda en las siguientes circunstancias: 1) pacientes con factores de riesgo de endocarditis,2) neutropenia o inmunodepresin,3) trasplantes,sobre todo renales,4) diabetes mellitus y 5) cirrosis heptica.En es tas circunstancias, si el recambio es electivo, se intentar practicar un urocultivo unos das antes de la manipulacin y se administrar, unas horas antes del recambio, un antibitico elegido en funcin del microorganismo aislado y su antibiograma. Si no se dispone de urocultivo y el paciente no ha recibido tratamiento antibitico previo, puede utilizarse una monodosis de 3 g de fosfomicina-trometamol,o bien una monodosis de aminoglucsido.
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Algoritmo 1. Diagnstico-teraputico de la infeccin

de la va urinaria
Sospecha clnica de infeccin urinaria (IU)
Sistemtico de orina compatible con IU IU no complicada IU complicada
Antibioterapia emprica ambulatoria
Urocultivo
Dosis nica de 3 g de fosfomicina
Norfloxacino 3 das
Sepsis grave o fiebre
No
Urgencias de hospital -lactmico oral (amx-clv o cf 2 o 3) Hemocultivos y analtica
Antibioterapia emprica intravenosa
Factores de riesgo de resistencia antibitica
No
Ceftriaxona
Piperacilina-tazobactam, o carbapenem o ceftacidima + ampicilina
Cambiar a cotrimoxazol (o ciprofloxacino) por va oral si el microorganismo es sensible y completar 7-14 das de tratamiento (4-6 semanas si prostatitis)
Urocultivo de control a las 2-4 semanas de finalizar el tratamiento
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CAPTULO VI
Infecciones Osteoarticulares
JOS BARBERN LPEZ Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Central de la Defensa.Madrid
ARTRITIS INFECCIOSA
Concepto
La artritis infecciosa es una reaccin inflamatoria del espacio articular producida, generalmente, por bacterias de carcter pigeno (artritis sptica), capaces de originar una rpida destruccin del cartlago articular, lo que hace que constituya una urgencia mdica. Bajo este trmino se agrupan varias entidades clnicas que presentan diferencias en su etiologa, patogenia y evolucin.
Etiopatogenia
La artritis por Neisseria gonorrhoeae es hoy poco frecuente en nuestro medio, por lo que la clasificacin que distingua entre artritis gonoccica y no gonoccica en la poblacin sexualmente activa, carece de inters. La etiologa de las artritis infecciosas vara fundamentalmente con la edad y las enfermedades de base del paciente (Tabla 1). Staphylococcus aureus es en la actualidad el microorganismo que con ma201
Tabla 1. Etiologa de las artritis infecciosas.

Edad menor de 5 aos: Staphylococcus aureus. Streptococcus spp. Haemophilus influenzae del grupo B. Bacilos Gram negativos. Neisseria meningitidis. Edad 5-60 aos: Staphylococcus aureus. Neisseria gonorrhoeae (antecedente de contacto venreo previo). Streptococcus spp. Edad mayor de 60 aos,artropata previa,inmunosupresin,usuarios de drogas por va parenteral Staphylococcus aureus. Bacilos gramnegativos. Streptococcus spp. Antecedente de mordedura: Eikenella corrodens. Fusobacterium nucleatum. Pasteurella multocida. Streptobacillus moniliformis. Antecedente de picadura de garrapata y eritema migratorio: Borrelia burgdorferi. Borrelia garinii. Borrelia azfelii. Artritis crnica: Micobacterias. Hongos. Brucella spp Borrelia burgdorferi . Afectacin poliarticular: Rubola. Parotiditis. Hepatitis B. Coriomeningitis linfocitaria. Neisseria spp Artritis postinfecciosa: Enteritis: Shigella,Yersinia enterocolitica,Campylobacter jejuni,y Salmonella spp. Uretritis: Chlamydia trachomatis. Amigdalitis: Streptococcus pyogenes. 202
yor frecuencia ocasiona artritis infecciosas en los adultos,incluidos los jvenes sexualmente activos, en los diabticos, en los que padecen artritis reumatoide y en los usuarios de drogas por va parenteral (UDVP). Los bacilos Gram negativos (enterobacterias y sobre todo Pseudomonas aeruginosa) causan un gran nmero de artritis en el adulto, particularmente en ancianos, pacientes inmunodeprimidos, enfermos con alteraciones articulares previas o UDVP. En nuestro medio hay que destacar Brucella spp.,endmica en algunas regiones espaolas. Shigella spp., Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni y Salmonella spp. causantes de infecciones intestinales, Chlamydia trachomatis de uretritis y S. pyogenes de amigdalitis y algunos virus (rubola, parotiditis, hepatitis B, coriomeningitis linfocitaria y el VIH) producen artritis reactivas. En el desarrollo de las lesiones interviene el microorganismo productor y sus toxinas, la respuesta inflamatoria y la presin que el lquido articular ejerce sobre el propio cartlago. Las bacterias que llegan a la articulacin proceden,la mayora de las veces, del tor rente circulatorio (artritis hematgena) en el curso de bacteriemias transitorias o persistentes. Tambin pueden alcanzar el espacio articular desde un foco infeccioso prximo seo o de partes blandas (artritis contigua), o ser introducidas directamente por un traumatismo abierto o durante procedimientos diagnsticos o teraputicos. Las artritis reactivas constituyen un tipo particular de mecanismo patognico no totalmente aclarado, relacionadas con una infeccin activa o reciente de otros aparatos o sistemas como el gastrointestinal o genitourinario. Predominan en personas con antgeno de histocompatibilidad HLA-B27 positivo. El lquido si novial es estril,pero se han aislado antgenos microbianos en el mismo, por lo cual no se ha establecido con seguridad si el origen de la inflamacin articular est mediado inmunolgicamente o se trata de una infeccin crnica.
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Algunas bacterias,como N. gonorrhoeae, Borrelia burgdorferi o Brucella spp.,son capaces de producir artritis tanto por un mecanismo inmunolgico como por la presencia del microorganismo en el espacio articular, sin que por el momento se conozca la razn de esta variedad patognica.
Diagnstico
El diagnstico de la artritis sptica debe establecerse lo antes posible, ya que un tratamiento precoz permite limitar la lesin cartilaginosa. Es importante hacer la toma de muestras antes del inicio de la antibioterapia. La sospecha clnica (fiebre, dolor, calor, tumefaccin, impotencia funcional, etc.) debe ir seguida del anlisis urgente del lquido articular obtenido mediante artrocentesis,que puede necesitar una gua radiogrfica cuando se trata de la cadera o el hombro. Es importante observar el aspecto macroscpico del lquido y realizar un estudio de laboratorio que incluya recuento celular, bioqumica,investigacin de microcristales, tincin de Gram y cultivo en medios aerobios y anaerobios (positivos en el 50 y 80%, respectivamente, de las artritis spticas no gonoccicas y en el 25% de las gonoccicas. Estos resultados mejoran al introducir el lquido en botellas para hemocultivos). Un lquido turbio y un recuento celular de 50-150 clulas x 109/l con predominio de polimorfonucleares es muy sugerente de artritis sptica. La glucosa en el lquido sinovial suele estar descendida y la concentracin de cido lctico y de LDH elevada, pero se han observado valores similares en casos de artritis inflamatorias.
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La presencia de cristales en el lquido articular nos puede orientar a otra causa, aunque tanto la gota como la pseudogota pueden coexistir con una infeccin articular. En las articulaciones axiales (esternoclavicular, condrocostal, sacroilacas y snfisis pubiana) el acmulo de lquido articular es mnimo, por lo que el diagnstico debe apoyarse en otras exploraciones complementarias como los hemocultivos. La leucocitosis y el aumento de la velocidad de sedimentacin y de la protena C reactiva son hallazgos casi constantes (Figura 1). Figura 1. Procedimiento diagnstico de la artritis sptica.
Sospecha clnica
(Fiebre, dolor, calor, tumefaccin...)
Anlisis bsicos
Puncin articular
Hemocultivos
Pruebas de imagen
Hemograma VSG PCR
Recuento celular Glucosa, protenas, cido lctico, LDH Gram Cultivo Microcristales
Rx simple TC o RM
En las artritis por micobacterias y hongos, adems del estudio del lquido sinovial, se recomienda el cultivo de la membrana sinovial cuya rentabilidad supera el 90%.
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En el caso de sospecha de infeccin gonoccica diseminada es recomendable hacer hemocultivos y cultivos de las lesiones de la piel y de las mucosas supuestamente infectadas,que son las que aportan un mayor porcentaje de casos positivos. Ante una probable enfermedad de Lyme, la serologa puede ayudarnos a confirmar el diagnstico. En la artritis por Brucella spp.,el cultivo del lquido sinovial es positivo en casi la mitad de los casos y la serologa es muy til para el diagnstico. La radiografa convencional tiene poco valor en el diagnstico por la tardanza en mostrar alteraciones. Inicialmente slo puede apreciarse el aumento de las partes blandas y el ensanchamiento del espacio articular. A partir de la primera semana empiezan a aparecer erosiones seas, zonas de osteolisis y esclerosis reactiva. La ecografa detecta derrames articulares en la cadera que no se aprecian en la exploracin clnica. La tomografa computadorizada (TC) es de gran ayuda para la obtencin de lquido sinovial de las articulaciones axiales y junto con la resonancia magntica (RM) pueden mejorar la sensibilidad y la especificidad en el diagnstico (Figura 1). El diagnstico de las artritis reactivas es clnico y no existe ninguna prueba complementaria que permita realizarlo con certeza absoluta. El estudio del lquido sinovial con cultivo estril y 1030 clulas x 109/l ayuda a hacer el diagnstico diferencial con la artritis sptica y la artritis por cristales. Los cultivos de heces y exudados vaginales y uretrales, los estudios serolgicos y la determinacin del antgeno HLA B-27 pueden resultarnos tiles para apoyar el diagnstico de artritis reactiva.
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Tratamiento
El tratamiento de la artritis sptica comprende el drenaje, la administracin de antimicrobianos,la inmovilizacin y la rehabilitacin. El drenaje del lquido articular reduce los productos proinflamatorios y la presin intraarticular, tan deletreos para el cartlago articular. Por esta razn,la actitud teraputica emprica inicial debe incluir el mximo drenaje posible mediante puncin evacuadora o incluso por artroscopia o artrotoma si el diagnstico es firme. La artrotoma puede ser necesaria en las articulaciones profundas como la cadera,en artritis crnicas,en infecciones por bacilos Gram negativos o clostridios,o si existe una enfermedad articular previa. El uso de punciones repetidas debe reservarse para casos seleccionados: evolucin clnica corta,infecciones producidas por microorganismos poco pigenos y en los que el lquido es fluido y de fcil evacuacin. La eleccin emprica de la antibioterapia se basar por una parte en la tincin de Gram del lquido articular y por otra en las caractersticas del husped (Figuras 2 y 3). La confirmacin microbiana debe hacer reconsiderar la antibioterapia instaurada, buscando la adecuacin con el microorganismo aislado y su sensibilidad antimicrobiana in vitro.
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Figura 2.Tratamiento antibitico sin tincin de Gram o Gram negativo.
Sospecha clnica de artritis sptica

< 5 aos Adulto sin contacto venreo Adulto con contacto venreo >65 aos o inmunodeprimido UDVP* Amox-clav o cefa 2-3 Cloxacilina o cefa 1 o 2 Ceftriaxona Cloxacilina + cefa 3 Cloxacilina + gentamicina
Sospecha clnica de gonococia sistmica Antecedente de mordedura
Ceftriaxona
Amoxcilina-clavulnico
*UDVP:usuarios de drogas va parenteral
Figura 3.Tratamiento antibitico con tincin de Gram y/o cultivo positivo.
Tincin Gram
Cocos Gram (+) Cloxacilina Cefa 1 o 2 Amoxicilina+ clavulnico Vancomicina Teicoplanina Ceftriaxona Piperacilina-tazobactam Cefa 3 o 4 Aztreonam Carbapenmicos Fluorquinolona Antibitico segn sensibilidad
Cocos Gram (-)
Bacilos Gram (-)
Cultivo
208
+ (90%)
Para el tratamiento de la infeccin estafiloccica, la cloxacilina a dosis altas por va endovenosa es de eleccin.En los casos de artritis sptica estafiloccica nosocomial debe tenerse presente el problema de la resistencia a la meticilina y puede requerir un tratamiento con vancomicina u otras alternativas, como linezolid. En las artritis por bacilos Gram negativos son tiles los betalactmicos (piperacilina-tazobactam, las cefalosporinas de tercera y cuarta generacin, los carbapenmicos y las fluorquinolonas (levofloxacino y ciprofloxacino), que tienen la ventaja de su administracin intravenosa y oral y la posibilidad de terapia secuencial. En las infecciones producidas por P. aeruginosa es aconsejable inicialmente la asociacin de un betalactmico (piperacilina-tazobactam,cefepima, ceftazidima o un carbapenmico) y un aminoglucsido (gentamicina o amikacina), si no hay contraindicaciones, para obtener un efecto sinrgico e intentar reducir el desarrollo de resistencias. Si los cultivos son negativos,pero el recuento celular en el lquido articular es mayor de 50 clulas x 109/l y se han excluido otras enfermedades reumticas, o bien no se dispone de recuento celular y existe una alta sospecha clnica, el diagnstico debe mantenerse y, por tanto, el tratamiento antibitico. En los casos restantes con cultivos negativos, el diagnstico debe considerarse poco probable y, por tanto, retirarse el tratamiento antibitico si se haba iniciado empricamente. La duracin recomendada de la antibioterapia depende del tipo de microorganismo implicado, las caractersticas del husped y la evolucin clnica observada.Las infecciones por N. gonorrhoeae o N. meningitidis suelen curar en 7 a 10 das, las producidas por Streptococcus spp o Haemophilus spp, en 2 a 3 semanas y las ori209
ginadas por S. aureus o bacilos Gram negativos requieren un mnimo de 4 semanas.Estos periodos deben alargarse a 6 semanas ante la sospecha de osteomielitis acompaante. Las artritis por micobacterias y hongos deben recibir el mismo tratamiento que el establecido para la infeccin por estos patgenos en otras localizaciones. Lo mismo ocurre con las artritis que aparecen en el curso de la enfermedad de Lyme y en la brucelosis. En el caso de la infeccin gonoccica diseminada,el tratamiento inicial de eleccin es la administracin parenteral de cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima). Las artritis reactivas pueden tratarse sintomticamente con antiinflamatorios no esteroideos,pero es controvertido el papel de los antibiticos. La inmovilizacin de la articulacin en posicin funcional es muy til para disminuir el dolor y la inflamacin.Pasada la primera semana,cuando la situacin inicial est controlada,debe iniciarse la rehabilitacin mediante movimientos pasivos. La hospitalizacin del paciente depende de la gravedad, de los factores de riesgo y de las condiciones psicosociales; no obstante, como norma general, es conveniente a todas las artritis spticas.
Bibliografa recomendada
Barbern J, Gomis M. Tratamiento de las artritis infecciosas. En: Garca Snchez JE,Lpez R,Prieto J.Antimicrobianos en Medicina.Prous Science, Barcelona 1999; 517-523. Carreo Prez L.Artritis spticas en las ltimas dcadas.Rev Clin Esp 1997; 197:537-539. Guerrero A,Ariza J,Gomis M,et al.Infecciones osteoarticulares y de partes blandas.En: Aguado JM,Almirante B, Fortn J.Eds.Protocolos clnicos de la SEIMC. http://www.seimc.org/protocolos/clinicos/index.htm 210
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211
OSTEOMIELITIS
Concepto
La osteomielitis es una infeccin de la cortical y medular del hueso, generalmente de origen bacteriano, aunque puede estar producida por cualquier microorganismo. La clasificacin se puede hacer segn un gran nmero de criterios (etiologa,patogenia,localizacin, evolucin, etc.), pero las ms utilizadas son la patognica de Waldvogel, que considera tres clases: hematgena, por contigidad y asociada a insuficiencia vascular (Tabla 1); y la de Cierny y Mader que establece doce grupos combinando la localizacin anatmica y la situacin del husped, y cuyo propsito es estandarizar el tratamiento.
Tabla 1. Clasificacin patognica de la osteomielitis y factores predisponentes.

Hematgena UDVP Dilisis Inmunodeprimidos Otras infecciones Contigidad Fracturas abiertas Infeccin partes blandas lceras de decbito Ciruga Insuficiencia vascular Pie diabtico
UDVP:usuarios de droga por va parenteral.
Etiologa
Staphylococcus aureus es el agente causal que con mayor frecuencia infecta el tejido seo. Los bacilos Gram negativos tienen una gran incidencia en las osteomielitis postquirrgicas,postraumticas, de evolucin crnica, muy manipuladas y de desarrollo nosocomial,donde el 20-40% de los casos suelen ser polimicrobianos.
212
Pseudomonas aeruginosa est principalmente vinculada a los UDVP , a las heridas por puncin en los pies, a las infecciones de la herida quirrgica, as como a las de las extremidades inferiores de los diabticos. Staphylococcus epidermidis se asocia con la presencia de material de implante . La participacin de anaerobios probablemente sea ms alta de lo considerado, debido al incorrecto transporte y procesamiento de las muestras,siendo conveniente sospechar su participacin,aunque no se aslen,en las osteomielitis de los huesos de la cara y en los pies de los diabticos.
Diagnstico
El diagnstico clnico debe ser precoz para evitar el paso a la cronicidad,lo cual es determinante desde el punto de vista pronstico de la infeccin. Las manifestaciones clnicas (dolor, fiebre, etc.) y las alteraciones biolgicas (leucocitosis, aumento de VSG y PCR) carecen de especificidad en las formas agudas. La radiografa simple es de poca ayuda en los primeros das ya que las alteraciones seas iniciales no aparecen, al menos, antes de una semana. Las tcnicas gammagrficas detectan en los primeros das la infeccin con una elevada sensibilidad (90%), pero slo una aceptable especificidad (73%) por la posibilidad de falsos positivos y negativos. El 99mTc MDP es el radiotrazador ms empleado y en las fases 3 y 4 permite diferenciar las lesiones seas de las de partes blandas.La asociacin con citrato de 67Ga mejora la especificidad y es til en el control del tratamiento.
213
Otras tcnicas,como los leucocitos marcados con 111In o 99mTc HMPAO, parecen ser ms especficas. La TC y la RM superan a las anteriores pruebas en todos los aspectos, ya que tienen una excelente resolucin y revelan edema,dao medular, reaccin periostal, destruccin cortical y afectacin de las partes blandas, aun cuando la radiografa simple y la gammagrafa son todava normales. No obstante, en la TC es comn la degradacin de la imagen por artefactos debidos al hueso o al metal, y la RM est contraindicada cuando el paciente porta cuerpos extraos de tipo ferromagntico.A pesar de la disponibilidad de todo este conjunto de tcnicas diagnsticas, a veces es necesaria la confirmacin histopatolgica mediante fragmentos seos obtenidos durante la ciruga o por biopsia (Algoritmo 1). En el diagnstico microbiolgico, las nicas muestras fiables para el aislamiento del agente causal son el tejido seo obtenido por biopsia o en el acto quirrgico, el material extrado por puncin de abscesos cerrados y los hemocultivos. Las tomas de lceras o fstulas son a menudo engaosas, ya que pueden corresponder a una infeccin superficial o a una contaminacin. El valor predictivo positivo del exudado de la fstula es aproximadamente del 50% y algo superior para S. aureus. La determinacin del verdadero agente causal y su sensibilidad es esencial para hacer un correcto tratamiento antimicrobiano (Algoritmo 1).
Tratamiento
Est condicionado por el tipo evolutivo de osteomielitis.La aguda es meramente un proceso infeccioso supurativo con edema, congestin vascular y trombosis de pequeos vasos que conducen a la micronecrosis y puede ser tratada slo con antibiticos.
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Algoritmo 1. Diagnstico de la osteomielitis

DIAGNSTICO CLNICO DIAGNSTICO MICROBIANO
Manifestaciones clnicas agudas Rx simple
Cultivo
Hemocultivo
Cultivo absceso
(+) (-) Gammagrafa sea
(+) (-) Tomografa computadorizada y/o resonancia magntica
(+) (-) Biopsia sea
Por el contrario, la cronificacin (ms de dos semanas de evolucin) supone la adicin de isquemia con macronecrosis, zonas desvitalizadas y secuestros, y va a necesitar una actuacin quirrgica,adems de los antibiticos para la curacin. La osteomielitis aguda requiere un tratamiento precoz emprico, previa recogida de muestras adecuadas, para evitar la cronificacin.Una vez conocido el agente causal se modificar de acuer215
do a su sensibilidad. En la osteomielitis crnica es preferible aguardar a conocer el diagnstico etiolgico. La duracin de la antibioterapia no debe ser inferior a las 4 a 6 semanas. En las infecciones por S. aureus sensibles a meticilina, cloxacilina es el antibitico de eleccin. En caso de alergia a los betalactmicos se puede usar cotrimoxazol, clindamicina o levofloxacino con o sin rifampicina.Si la osteomielitis est producida por estafilococos resistentes a meticilina se deben emplear glucopptidos, cotrimoxazol o combinaciones de fluorquinolonas y rifampicina. La terapia secuencial intravenosa-oral se puede hacer en la mayora de las ocasiones,excepto con los glucopptidos,aunque la presentacin intramuscular de teicoplanina y su dosis nica diaria han permitido mantener tratamientos ambulatorios prolongados con escasos efectos adversos. Linezolid es un nuevo frmaco activo sobre estos estafilococos y los que, adems, son resistentes a los glucopptidos. Alcanza unas concentraciones seas elevadas (60%) y se puede administrar por va intravenosa y oral, lo que permite hacer terapia secuencial. El principal inconveniente es la aparicin de trombopenia en tratamientos prolongados (Tabla 2). En el caso de los bacilos Gram negativos aerobios o facultativos y en la formas polimicrobianas,son muy tiles las cefalosporinas de tercera o cuarta generacin,las penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasas, los carbapenmicos y aztreonam. Piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepima y los carbapenmicos tienen actividad sobre P. aeruginosa, por lo que estaran indicadas en los UDVP, inmunodeprimidos y en las infecciones localizadas en los pies de los diabticos.Las fluorquinolonas tienen la ventaja de la terapia secuencial (intravenosa-oral) y permitir
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tratamientos ambulatorios, total o parcialmente. Sin embargo, las tasas de resistencia en algunos microorganismos como P. aeruginosa, obliga a usarlas con sensibilidad demostrada y a vigilar la seleccin de cepas resistentes (Tabla 2).
Tabla 2.Tratamiento antimicrobiano en la osteomielitis .

S. aureus SM Staphylococcus RM Cloxacilina Cotrimoxazol Clindamicina BGN Anaerobios Penic + inhi. asas Amoxi-clavulnico Piper-tazobactam Carbapenmicos Imipenem Meropenem Clindamicina Metronidazol
Glucopptidos Cefalosporinas 3 G Teicoplanina Cefotaxima Vancomicina Ceftriaxona Cotrimoxazol o Levofloxacino + Rifampicina Linezolid? Cefalosporinas 4 G Cefepima Fluorquinolonas Ciprofloxacino Ofloxacino Levofloxacino Penic + inhi. asas Amoxi-clavulnico Piper-tazobactam Aztreonam Carbapenmicos Imipenem Meropenem
Penic + inhi. asas:penicilina asociada a un inhibidor de betalactamasas. amoxi-clavulnico:amoxicilina clavulnico.Piper-tazobactam:piperacilina-tazobactam. SM:sensible a meticilina.RM: resistente a meticilina.BGN:bacilos Gram negativos.
Los aminoglucsidos no son recomendables en esta situacin si tenemos en cuenta que el foco de infeccin tiene un pH cido, un potencial redox bajo y una tensin de oxgeno reducida,condiciones que inactivan a estos antibiticos.
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La ciruga est generalmente indicada en las osteomielitis crnicas y suele ser opcional en las formas agudas. Su finalidad es eliminar los tejidos desvitalizados,obliterar los espacios muertos y lograr la estabilidad funcional.La eleccin del momento oportuno y la tcnica ms apropiada tambin tiene una gran importancia. La hospitalizacin es necesaria en los pacientes con osteomielitis aguda para inicio de una terapia por va pare n t e r a l .E n las crnicas slo es preciso si hay que hacer manipulaciones quirrgicas o la antibioterapia slo se puede realizar por va intravenosa.
Bibliografa recomendada
Aliabadi P, Nikpoor N. Imaging osteomyelitis. Arthritis & Rheumatism 19 9 4 ;3 7 : 617-622. Barbern J, Rolln E. Fluorquinolonas en el tratamiento de la osteomielit i s .E n : Picazo JJ, Bouza E (eds). Infeccin 2002. Servisistem 2000 SL. Bilbao 2 0 0 2 ; 7 1- 81 . Cierny D, Mader JT. Adult chronic osteomyelitis. Orthopaedics 1984; 7: 15 5 7 -1 5 6 4 . Gomis Gaviln M, Ledesma Martn-Pintado F, Lpez Snchez F. Tratamiento de la osteomielitis crnica. An Med Intern 1995; 12 (Supl. 1): 115-12 1. Javaloyas de Morlins M, Monreal Portella M. Tratamiento antibitico por va oral de la osteomielitis bacteriana del adulto: resultados tras dos aos de seguimiento. Med Clin (Barc) 1999; 113 :4 8 8 - 4 8 9 . Lew DP, Waldvogel FA .O s t e o myelitis. N Engl J Med 1 9 9 7 ;3 3 6 :9 9 9 -1007. Mader JT, Shirtliff M, Calhoun JH. Staging and staging application in osteomyelitis. Clin Infect Dis 1 9 9 7 ;2 5 : 1303- 1309.
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219
INFECCIN DE PRTESIS ARTICULAR

Concepto
En las infecciones de prtesis articulares hay que distinguir la del implante, la de la interfase implante-hueso y la del propio hueso que rodea al cuerpo extrao. Su clasificacin es de tipo cronolgico basada en el tiempo que tarda en aparecer la infeccin tras la ciruga. Aunque los tiempos no estn totalmente definidos,en general se acepta como: 1. Infeccin precoz:la que aparece en el primer mes. 2. Infeccin intermedia: la que sucede entre el segundo y sexto mes. 3. Infeccin tarda:la que tiene lugar a partir del sexto mes.
Etiopatogenia
En la etiologa de estas infecciones predominan los cocos Gram positivos (50% de los casos),en particular los del gnero Staphylococcus. Aunque tambin hay un nmero importante de casos por bacilos Gram negativos (enterobacterias y P. aeruginosa) y anaerobios. La infeccin se suele originar durante el acto quirrgico a partir de la flora cutnea del propio paciente, del personal que interviene en la ciruga y del medio ambiente del quirfano, suponiendo ms del 60% de los casos. El resto se produce por bacteriemias desde un foco distante, por contigidad desde uno vecino, por implantacin directa en un procedimiento diagnstico o teraputico y, ms raramente, por
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infecciones quiescentes del hueso previas al implante que se reactivan por el traumatismo que conlleva su colocacin.
Diagnstico
El diagnstico de estas infecciones slo es seguro cuando existen fstulas por las que sale supuracin procedente de la articulacin o ante la presencia de pus en la apertura quirrgica de la cavidad articular afectada (Algoritmo 1). Las manifestaciones clnicas,los datos de laboratorio y las pruebas de imagen slo sugieren la infeccin, pero ninguno de ellos la afirma por s mismo. La fiebre es poco frecuente y los signos inflamatorios locales (eritema,calor e induracin de la piel) pueden ser ms o menos manifiestos,dependiendo de la localizacin de la prtesis.Su presencia tiene tanto ms valor predictivo de infeccin en la medida en que se presenten como una manifestacin tarda y no inmediatamente postoperatoria. La leucocitosis y el aumento de la VSG y PCR tampoco son especficos. Aunque en la mayora de los pacientes la VSG y la PCR suelen volver a la normalidad dentro de las 3 semanas siguientes a la intervencin,su elevacin puede persistir hasta un ao despus. Su valor se incrementa cuando se descartan otras enfermedades inflamatorias. La radiografa simple no es til para hacer un diagnstico precoz de la infeccin, pues los signos ms caractersticos (radiotransparencia de la interfase cemento-hueso mayor de 2 mm, ostelisis periprotsica, reaccin periostal y modificaciones en la posicin de los elementos del implante) tardan en mostrar221
Algoritmo 1. Manejo de infecciones agudas asociadas

a las prtesis articulares infectadas.
Dolor, fiebre y piel enrojecida, caliente e indurada
Supuracin
No supuracin
Ecografa
Lesin drenable
Lesin no drenable
Desbridamiento quirrgico
Aislamiento e identificacin del microorganismo
Diagnstico etiolgico con puncin
Tratamiento especfico o emprico*
Curacin Estabilidad del implante
Recurrencia o aflojamiento
Retirada de prtesis
*En caso de no aislamiento del microorganismo causal
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se al menos 6 meses y son los mismos que aparecen en el aflojamiento, por lo que ni siquiera permite hacer la distincin entre ambos procesos. La gammagrafa sea con 99mTc-MDP (tecnecio 99 metaestable metiln difosofonato) tiene una gran sensibilidad pero carece de tanta especificidad ya que no distingue entre infeccin y aflojamiento, y es positiva en al menos los 6 primeros meses tras la intervencin en ausencia de complicaciones. Los leucocitos marcados con In111 o 99mTc HMPAO (tecnecio 99 metaestable hexametilpropilenamina oxima) slo mejoran la sensibilidad y son relativamente insensibles a las infecciones de bajo grado. La utilidad de la gammagrafa sea radica en su alto valor predictivo negativo, por lo que la ausencia de captacin es muy indicativa de que no haya infeccin.La ecografa permite la localizacin de hematomas y abscesos,y sirve de gua para la aspiracin percutnea con una aguja. La TC y la RM no son gran utilidad en el diagnstico de estas infecciones. El diagnstico microbiolgico se basa en la tincin de Gram (positiva slo en una cuarta parte de los casos) y, fundamentalmente en el cultivo del material obtenido de la articulacin afectada, bien por puncin-aspiracin o tras apertura quirrgica. El valor predicativo positivo aumenta cuando se asla el mismo microorganismo en ms de tres muestras.No se aconsejan cultivos de la secrecin eliminada por las fstulas.Las biopsias intraoperatorias parecen tener una elevada sensibilidad y especificidad (mayor del 90%). El criterio de infeccin se basa en el hallazgo de ms de cinco polimorfonucleares por campo de 400 aumentos en cinco campos diferentes.
223
Tratamiento
El tratamiento es mdico y/o quirrgico, dependiendo de la estabilidad de la prtesis y del tipo evolutivo de la infeccin (Tabla 1). La ciruga basada en el recambio de la prtesis, en uno o dos tiempos, est indicada siempre que el implante no est anclado y en la mayora de la infecciones intermedias y tardas. La prtesis nueva debe ser fijada con cemento impregnado de antibiticos. Si el recambio se hace en dos tiempos, entre la retirada y el reimplante, se aconseja un tratamiento antimicrobiano acorde a la sensibilidad del microorganismo causal durante 4 a 6 semanas. El tratamiento antimicrobiano con conservacin de la prtesis slo se debe llevar a cabo siempre que sta sea funcional. Se aconseja en las infecciones precoces, en las de aparicin tarda con diagnstico precoz y en algunas de las intermedias,donde la ciruga no se pueda realizar. En el tratamiento emprico inicial siempre hay que cubrir los estafilococos resistentes a meticilina con un glucopptido, siendo preferible teicoplanina por su fcil manejo y la mayor concentracin que alcanza en el hueso. Los mejores resultados se han obtenido en las infecciones estafiloccicas con pautas orales prolongadas (6 a 9 meses) basadas en la administracin de una fluorquinolona o cotrimoxazol y rifampicina, siempre que el estafilococo no sea resistente a estos antibiticos. En los dems microorganismos,el antibitico se basa en el estudio de su sensibilidad (Tabla 1). La hospitalizacin siempre es necesaria en las infecciones precoces y tardas con deteccin rpida para evaluacin y tratamiento antibitico intravenoso inicial. Las infecciones intermedias y dems tardas slo precisan ingreso si se va a realizar una actuacin quirrgica.
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Tabla 1.Tipos de tratamiento y sus indicaciones.

1. Antibioterapia prolongada + desbridamiento Infecciones precoces,algunas intermedias y tardas con prtesis estable: A) Infeccin por estafilococos. Fluorquinolona (levofloxacino, ofloxacino o ciprofloxacino) + rifampicina Cotrimoxazol + rifampicina. B) Infeccin por otros cocos Gram positivos,BGN o anaerobios. Segn la sensibilidad del microorganismo. 2. Retirada de prtesis + implante Infeccin intermedia con prtesis aflojada y la mayora de las tardas: A) Un tiempo (antibitico en cemento antibioterapia sistmica). B) Dos tiempos (antibioterapia sistmica segn etiologa iv 4-6 semanas entre retirada y reimplante).
Bibliografa
Barbern J,Carroquino G,Gomis M. Preguntas y respuestas sobre infecciones de prtesis articulares.Enferm Infecc Microbiol Clin 2000; 18:370-375. Brause BD. Infections with prostheses in bones and joints. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases 1, 5 ed. Churchill Livingstone:Philadelphia,2000; 1196-1200. Drancourt M, Stein A,Argenson JN, et al. Oral rifampicin plus ofloxacin for treatment of Staphylococcus-infected orthopedic implants. Antimicrob Agents Chemother 1993;37: 1214-1218. Hanssen AD, Rand JA.Evaluation and treatment of infection at the site of a total hip or knee arthroplasty. J Bone Joint Surg 1998;80-A: 910-922. Masterson EL,Masri BA,Duncan CP.Treatment of infection at the site of total hip replacement.Instr Course Lect 1998;47:297-306. Saccente M. Periprosthetic joint infections:A review for clinicians.Infect Dis Clin Pract 1998;7:43 1-441. Spangehl MJ,Masri BA,OConnell JX,et al.Prospective analysis of preoperative and intraoperative investigations for the diagnosis of infection at the sites of two hundred and two revision total hip arthroplasties.J Bone and Joint Surg 1999; 81-A:672-683. Spangehl MJ,Younger ASE,Masrl BA,et al.Diagnosis of infection following total hip arthroplasty. J Bone and Joint Surg 1997;79-A: 1578-1588. 225
CAPTULO VII
Infecciones de la Piel y Tejidos Blandos
JOS BARBERN LPEZ Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Central de la Defensa.Madrid
Concepto
Las infecciones cutneas y de los tejidos blandos constituyen un amplsimo grupo de cuadros clnicos de diversa etiologa, patogenia y pronstico localizados en la epidermis,dermis,tejido celular subcutneo y/o msculo. La clasificacin ms utilizada de estos procesos es la que distingue tres grandes grupos: piodermas, infecciones necrosantes e infecciones secundarias a lesiones previas (Tabla 1).
Etiopatogenia
Estas infecciones pueden estar producidas por cualquier tipo de microorganismo (virus, bacterias, hongos y parsitos), pero las bacterianas son las ms frecuentes en los adultos de nuestro medio. Destacan Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, las enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y los anaerobios de la flora intestinal (Bacteroides del grupo fragilis y Clostridium spp), que en muchas ocasiones se asocian, dando lugar a infecciones mixtas.
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Tabla 1. Clasificacin de las infecciones de la piel y partes blandas.

Piodermas Imptigo Foliculitis Fornculo Hidrosadenitis Erisipela Celulitis Necrosantes Fascitis necrosante Mionecrosis clostridiana Mionecrosis no clostridiana estreptoccica sinrgica gangrena vascular infectada por Aeromonas hydrophila 2aria lesiones previas Mordeduras Herida quirrgica lceras por presin Pie del diabtico
Existen otros patgenos relacionados con situaciones especficas como Pasteurella multocida y Eikenella corrodens con mordeduras, Vibrio vulnificus y Mycobacterium marinum con heridas en medio acutico salado y Aeromonas spp y Plesiomonas spp con heridas en agua dulce. Las soluciones de continuidad cutneas son la va que con ms asiduidad utilizan los microorganismos para alcanzar la profundidad de la piel y los tejidos subyacentes, pero el acceso tambin puede ser hematgeno. La mayor parte de estas infecciones son consecuencia del dao bacteriano directo;sin embargo, la piel es en ocasiones blanco de infecciones de otra localizacin a travs de toxinas, reacciones inmunoalrgicas o alteraciones de la coagulacin.
Diagnstico clnico
Se basa en los antecedentes y en las manifestaciones clnicas del paciente. Al menos inicialmente, ms que la identificacin de los cuadros especficos, lo realmente interesante es determinar la extensin de la lesin, las estructuras afectadas (epidermis, dermis, tejido celular subcutneo, fascia profunda o msculo) y el
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grado de afectacin general (Figura 1). La deteccin precoz de la posible existencia de un proceso necrosante (fascitis o mionecrosis) es fundamental por la gravedad que entraa,aunque al comienzo puede ser difcil debido a la poca o nula afectacin cutnea (Figura 2). Figura 1. Localizacin de las infecciones de la piel y partes blandas.
Piodermas Los signos y sntomas de estas infecciones superficiales son tan evidentes que permiten el diagnstico a primera vista. El imptigo es una infeccin superficial de la piel en forma de pequeas vesculas, a veces rodeadas de un pequeo halo inflamatorio, que despus se rompen y forman costras pruriginosas de aspecto acaramelado. Normalmente se localizan en la cara, los brazos y la parte distal de las piernas y suelen acompaarse de
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Figura 2. Algoritmo diagnstico-teraputico.
adenopatas regionales. S. pyogenes es el principal agente causal. S. aureus se asla cada vez con ms frecuencia, aunque es considerado como una invasin secundaria y adems existen cepas productoras de bacteriocinas que dificultan el aislamiento de los estreptococos.En los pacientes inmunodeprimidos hay que considerar tambin a Bacillus cereus. La foliculitis consiste en la formacin de pequeas ppulo-pstulas centradas en un folculo piloso, rodeadas por un eritema. Habitualmente es debida a S. aureus, pero tambin puede estar originada por P. aeruginosa, enterobacterias, Malassezia furfur y Candida spp. El fornculo es un ndulo profundo y doloroso de color rojizo constituido por un esfacelo o clavo, que a menudo se desarrolla a partir de una foliculitis. Se localiza mayoritariamente en zonas con abundantes folculos pilosos,friccin repetida y gran perspiracin,como la cara, el cuello, las axilas y los glteos,y su apari230
cin se ve favorecida por la obesidad, la edad avanzada, la corticoterapia, las alteraciones de los fagocitos y la diabetes mellitus. S. aureus es el microorganismo productor. El ntrax est formado por la coalescencia de varios fornculos contiguos que ocasionan una tumefaccin extensa y profunda con abundantes orificios por los que se drena la supuracin. La hidrosadenitis se manifiesta por un aumento del tamao de las glndulas apocrinas localizadas en las axilas y en las reas genital y perianal, previamente obstruidas por tapones de queratina. Se transforman en ndulos palpables,dolorosos y calientes al tacto, que ms adelante se abren al exterior creando trayectos fistulosos por los que sale una secrecin purulenta. La etiologa depende de la zona anatmica afectada, pero, en general, suele estar causada por estafilococos, estreptococos, Escherichia coli, Proteus spp. y anaerobios. La celulitis se caracteriza por una extensa lesin eritematosa, edematizada, caliente, dolorosa y de bordes pocos definidos. Suele haber una linfadenopata regional satlite, fiebre y malestar general.La bacteriemia aparece hasta en el 10% de las ocasiones y es fcil la complicacin con tromboflebitis si la infeccin se localiza en una extremidad inferior, sobre todo en ancianos.Su aparicin se ve favorecida por la existencia previa de fornculos,lceras o traumatismos,a veces mnimos.Los agentes productores ms frecuentes son S. pyogenes y S. aureus, aunque si ha habido actividades acuticas hay que considerar otros como A. hydrophila,V. vulnificus y M.marinum. La erisipela es otra entidad tpicamente estreptoccica,sobre todo por S. pyogenes. Se presenta por una placa indurada,de color rojo brillante, con el aspecto tpico de "piel de naranja", doloro231
sa, caliente y de mrgenes ligeramente sobreelevados que delimitan bien la zona daada.La fiebre y los escalofros son comunes y preceden a la lesin local. Infecciones necrosantes La gangrena gaseosa o mionecrosis clostridiana (Clostridium perfringens en el 80-90% de las ocasiones) es fcilmente distinguible por la clnica tan expresiva que tiene. Se trata de una infeccin muscular txica y fulminante, que suele tener su origen en heridas profundas muy sucias y con gran destruccin tisular. Se inicia por un dolor local intenso y progresivo. Aparece un exudado serosanguinolento, de olor nauseabundo, de marcado carcter dulzn, que a la tincin de Gram muestra abundantes bacilos y escasos polimorfonucleares. Los msculos estn plidos,carecen de elasticidad y contractilidad y no sangran al corte. En la vecindad de la herida, la piel se torna de color broncneo amarillento, aparecen flictenas de contenido sanioso y es posible palpar la crepitacin. Las manifestaciones sistmicas con shock y fracaso cardiaco, respiratorio y renal estn desde el principio del cuadro. Esta forma de mionecrosis habr que distinguirla de las no clostridianas:por estreptococos anaerobios,por Aeromonas hydrophila y la gangrena vascular infectada. Las fascitis necrosantes son un grupo de procesos difusos de los tejidos blandos asociados a necrosis, en los que no hay afectacin de la fascia profunda ni del msculo. El diagnstico clnico no es nada sencillo, ya que al principio es una infeccin localizada en la fascia superficial que se extiende
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ampliamente entre sta y el msculo, diseminndose despus hacia el exterior. En los primeros estadios, las manifestaciones cutneas pueden estar ausentes o ser tan poco llamativas que pasen desapercibidas,por lo que ser determinante un alto ndice de sospecha. La extensin del edema ms all de la zona de eritema, la presencia de vesculas cutneas y de crepitacin y la ausencia de linfangitis y linfadenitis en pacientes con importantes enfermedades de base nos deben hacer pensar en una posible afeccin necrosante del tejido celular subcutneo. Ms adelante la zona afectada se vuelve eritematosa, brillante, tumefacta,de consistencia leosa,caliente y dolorosa,si bien,con la evolucin y la destruccin de la inervacin, aparece un rea anestsica. Posteriormente, la piel toma un color oscuro y surgen ampollas de contenido sanioso. La toxicidad sistmica es importante y la fiebre es elevada. Las fascitis necrosantes se localizan primordialmente en las extremidades inferiores,abdomen y perin. Su etiologa es polimicrobiana,con participacin de bacilos Gram negativos aerobios y anaerobios.Varias entidades,hoy consideradas como fascitis necrosantes,han recibido nombres especficos. Una de ellas es la celulitis sinrgica necrosante, lcera crnica o gangrena sinrgica progresiva, que resulta de la sinergia de estreptococos no hemolticos microaerfilos y de S. aureus o de bacilos Gram negativos aerobios o facultativos. Se presenta por una lcera con un rea necrtica central, rodeada por una zona viol233
cea y otra eritematosa e indurada ms perifrica, muy dolorosa. La principal localizacin es la pared torcica o abdominal y surge sobre pequeos traumatismos o heridas quirrgicas. Otra forma de fascitis necrosante es la gangrena estreptoccica hemoltica de Meleney . Est causada por S. pyogenes y suele asentar sobre territorios daados previamente. Se caracteriza por una zona eritematosa, con edema y dolor progresivo, que a los dos o tres das se oscurece, alcanzando un tinte ciantico, y aparecen vesculas de contenido lquido amarillento o pardo oscuro. La lesin se extiende en profundidad por el plano interfascial creando amplias necrosis. La toxicidad sistmica, incluso en forma de shock txico, es muy frecuente. La gangrena de Fournier, gangrena idioptica del escroto o flemn perianal, es una variante ms de fascitis que se localiza en el perin y en los genitales. El origen suele hallarse en una infeccin vecina o en un traumatismo en pacientes con enfermedades de base. A este grupo tambin pertenece la denominada celulitis necrosante sinrgica Gram negativa, que es una infeccin mixta por anaerobios y enterobacterias caracterizada por un amplio edema y abundante gas. Infecciones secundarias a lesiones previas Las infecciones por mordeduras causan celulitis con linfangitis.Pueden extenderse por contigidad a los tejidos ms profundos y producir osteomielitis y/o artritis,y tambin bacteriemias con infecciones distantes (endocarditis,meningitis,etc.),que habr que descartar. Los microorganismos productores son los de la flora bucal aerobia y anaerobia y S. aureus. En las humanas son adems frecuentes Eikenella corrodens y en menor medida Actinomyces, en las de gato Pasteurella multocida, y en las de rata Clostridium teta234
ni, Leptospira, Francisella tularensis , Spirillum minus y Streptobacillus moniliformis, causantes de la fiebre por mordedura de este roedor. La infeccin de la herida quirrgica se puede confundir con la inflamacin local derivada del acto quirrgico y con la fiebre no infecciosa del enfermo intervenido por algunas complicaciones (reabsorcin de hematomas, reacciones a medicamentos,embolismo pulmonar, etc.). Las manifestaciones de la infeccin suelen comenzar 48-72 h despus de la ciruga, incluso semanas ms tarde cuando se ha colocado material protsico. Una excepcin son las infecciones por S. pyogenes o Clostridium spp, donde la toxicidad sistmica aparece en los dos primeros por las toxinas que generan. En las infecciones superficiales el dolor, la tumefaccin de los bordes y la secrecin purulenta son los signos ms evidentes. En la infeccin profunda es muy sugerente la dehiscencia de la sutura o una fstula en la cicatriz con supuracin. Las manifestaciones generales como fiebre, malestar general, etc.,pueden estar presentes en cualquier tipo de infeccin,aunque son ms frecuentes en las profundas o cuando un rgano o una cavidad estn afectados. Las lceras por presin y las de los pies de los diabticos (neuropticas o vasculares) son muy susceptibles a la contaminacin bacteriana y posterior infeccin caracterizada por supuracin maloliente, esfacelos,celulitis perifrica y en ocasiones fiebre. Ambos tipos de infeccin son de etiologa polimicrobiana,con participacin de cocos Gram positivos y bacilos Gram negativos aerobios y anaerobios.
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Las tcnicas de imagen son de gran utilidad en el diagnstico clnico. La radiografa simple muestra la existencia de gas en los tejidos o de cuerpos extraos, la hinchazn muscular, la obliteracin de planos lucentes intermusculares y el edema superficial subcutneo. La ecografa pone de manifiesto la presencia de colecciones lquidas en la profundidad. La gammagrafa sea con 99mTc MDP (tecnecio 99 metaestable metiln difosofonato) en sus fases tardas (3 y 4) ayuda a distinguir la afectacin sea de la de las partes blandas,y las realizadas con 67Ga o leucocitos marcados con 111In o 99mTc HMPAO (tecnecio 99 metaestable hexametilpropilenamina oxima) un proceso infeccioso de otra naturaleza. La tomografa computadorizada (TC) y la resonancia magntica (RM) son las pruebas ms especficas y sealan con gran precisin el lugar y la extensin de la infeccin, siendo de particular inters en localizaciones como cabeza, cuello y zonas prximas al esqueleto axial. Por supuesto, la exploracin quirrgica es el mejor mtodo para el conocimiento del alcance de la lesin. La introduccin de un dedo o un estilete a travs de una incisin cutnea permite determinar la profundidad y la extensin de la separacin de los planos interfasciales. Las alteraciones en los anlisis son inespecficas; no obstante, se aconseja realizar unos bsicos generales para valorar la gravedad, y la determinacin de la protena C reactiva, la creatinfosfoquinasa y la calcemia en caso de sospecha de una infeccin necrosante, con la que se han relacionado. La biopsia de la lesin con el examen de una seccin congelada (trombosis de los pequeos vasos,vasculitis y necrosis de la fas236
cia) puede permitir el diagnstico rpido de una fascitis necrosante.
Diagnstico microbiano
La recogida de muestras debe hacerse antes de administrar el antibitico y, siempre que sea posible , es preferible la aspiracin a la toma con torunda. El material obtenido por puncin aspirativa de abscesos no abiertos tiene un gran rendimiento diagnstico, pero slo es del 20% en el caso de las celulitis. Los hemocultivos se realizarn si existe fiebre. El transporte rpido y correcto de las muestras (medios de transporte o jeringa taponada), as como un adecuado procesamiento de las mismas, sern de gran importancia en la recuperacin de microorganismos, sobre todo los anaerobios. La aportacin de informacin clnica al microbilogo es siempre de gran utilidad. Se deben hacer tinciones de Gram y otros tipos, y cultivos en medios aerobios y anaerobios. Una vez identificado el microorganismo causal, se determinar su sensibilidad antimicrobiana para instaurar un tratamiento especfico (Figura 2).
Tratamiento
La ciruga es fundamental en el tratamiento de muchas de las infecciones de partes blandas. Est siempre indicada de forma inmediata cuando existen lesiones necrticas. La realizacin de amplios desbridamientos en estos casos mejora significativamente el pronstico.
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El uso de antimicrobianos es inicialmente emprico considerando los microorganismos que normalmente producen cada tipo de infeccin o habitan el rea afectada.Conviene distinguir la zona subdiafragmtica de la infradiafragmtica,o la cara de la mano o de las extremidades inferiores. Tambin habr que actuar sobre los posibles contaminantes,como algunas especies del gnero Clostridium spp. Las infecciones leves o moderadas pueden ser tratadas oralmente, mientras que las graves requieren la va intravenosa. En las adquiridas en la comunidad,una penicilina asociada a un inhibidor de betalactamasas (amoxocilina-cido clavulnico) es una buena eleccin por su actividad frente a Streptococcus spp., S. aureus sensible a la meticilina, Enterococcus spp. y los agentes causantes de las mordeduras. Clindamicina o una fluorquinolona son una alternativa en caso de alergia o intolerancia. En las nosocomiales y polimicrobianas por la posible participacin de enterobacterias y P. aeruginosa se aconsejan antibiticos de mayor espectro, como piperacilina-tazobactam o un carbapenmico (imipenem-cilastatina o meropenem).Otra alternativa es la terapia combinada: 1) clindamicina ms un aminoglucsido, aztreonam o una fluorquinolona de segunda generacin; 2) cloxacilina,una cefalosporina de primera generacin o un glucopptido, en caso de Staphylococcus resistente a meticilina, con un aminoglucsido o aztreonam ms un nitroimidazol, y 3) una cefalosporina de segunda a cuarta generacin o una fluorquinolona de tercera generacin ms un nitroimidazol. Una vez conocido el agente y su sensibilidad, se harn los cambios teraputicos necesarios.
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De particular inters es el uso de clindamicina sola o asociada a penicilina en las infecciones por microorganismos productores de toxinas (S. pyogenes y Clostridium spp) debido a que no est influenciada por el inculo, ni por la fase de crecimiento bacteriano y a su efecto inmunomodulador: suprime la elaboracin de toxinas, mejora la fagocitosis por la inhibicin de la protena M, evita la sntesis de protenas fijadoras de penicilina implicadas en la construccin y degradacin de la pared bacteriana e impide la produccin del factor de necrosis tumoral. Los glucopptidos (teicoplanina y vancomicina) y linezolid son los antibiticos de eleccin ante Staphylococcus spp. resistentes a la meticilina. Linezolid tiene la ventaja de poder ser administrado por va oral e intravenosa y, por tanto, de poder hacer terapia secuencial y domiciliaria. Otra alternativa es cotrimoxazol asociado o no a rifampicina.La duracin del tratamiento es variable, puede ser suficiente con una o dos semanas en los casos ms leves de celulitis y requerir mucho ms tiempo en las fascitis y mionecrosis. El oxgeno hiperbrico constituye una alternativa teraputica que se ha mostrado eficaz en la mionecrosis clostridiana, faltando an datos rigurosos sobre su beneficio en otras entidades necrosantes. Otras medidas a tomar en estos pacientes son la reposicin de fluidos, electrlitos y hemoderivados si existen alteraciones hemodinmicas, la nutricin y el empleo profilctico de heparina para reducir el riesgo de trombosis venosas. Los antiinflamatorios no esteroideos y los corticoides no son recomendables porque pueden favorecer el desarrollo de infecciones estreptoccicas y estafiloccicas invasoras y txicas.
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La hospitalizacin es conveniente siempre que exista una amenaza para la vida o la supervivencia del miembro afectado, necrosis, repercusin sistmica, enfermedades de base que se puedan desestabilizar y/o razones de tipo psicosocial.
Bibliografa
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CAPTULO VIII
Sepsis, fiebre prolongada e infeccin por catter
JOS RAMN TORAL REVUELTA Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla. Madrid
SEPSIS Y SHOCK SPTICO

Definiciones
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS): dos o ms de los siguientes hallazgos: 1) temperatura rectal mayor de 38 C o menor de 36 C;2) frecuencia cardiaca mayor de 90 lpm;3) frecuencia respiratoria mayor de 20 rpm o pCO2 menor de 32 mmHg;4) leucocitos mayores de 12.000 inferiores a 4.000/ml o formas jvenes superiores al 10%. Sepsis: SIRS causado por infeccin. Sepsis grave: sepsis asociada a disfuncin de algn rgano, hipotensin (tensin arterial sistlica menor de 90 mmHg o descenso de ms de 40 mmHg respecto a la basal), o signos de hipoperfusin (lactacidemia, oliguria, alteracin aguda del estado mental, hipoperfusin cutnea u otros). Shock sptico: sepsis grave con hipotensin a pesar de la reposicin de lquidos.
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Etiologa
El SIRS se desencadena por infeccin, en la mayora de los casos, u otras situaciones como lisis celular, enzimas pancreticas, toxinas, frmacos o hiperactivacin inmune. Cualquier infeccin febril da lugar a sepsis, si bien las viriasis comunes no evolucionan a sepsis grave. La sepsis bacteriana a menudo se asocia a bacteriemia, aunque no necesariamente. Otras infecciones pueden ocasionar sepsis que evoluciona a sepsis grave y shock, como las micosis, el paludismo y las fiebres hemorrgicas.
Diagnstico
El diagnstico de sepsis es fundamentalmente clnico. No deben pasarse por alto signos precoces, como taquipnea, escalofros o ansiedad, as como el malestar general y otros signos de toxicidad sptica, pues la fiebre puede faltar en enfermos debilitados, tratados con corticoides o antitrmicos, o en situacin de hipoperfusin. Los signos cutneos (piel hmeda y fra, erupciones, piodermias, embolizaciones spticas) deben buscarse cuidadosamente (ectima gangrenosa por bacilos Gram negativos como Pseudomonas aeruginosa, celulitis por cocos Gram positivos, lesiones necrotizantes por S. pyogenes o anaerobios, rash petequial por meningococemia u otras bacteriemias con coagulacin intravascular diseminada).
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Sepsis,fiebre prolongada e infeccin por catter
Se buscarn signos focales de infeccin, mediante la valoracin clnica y las pruebas complementarias de rutina (radiografa de trax, sedimento urinario), con toma de muestras, incluyendo las de lesiones petequiales, pustulosas o ulcerosas, aparte de hemocultivos y urocultivo. En casos graves o de inmunodepresin pueden ser tiles procedimientos invasivos y/o tcnicas de diagnstico rpido (antgenos o ADN). Debe valorarse la situacin basal (edad, enfermedad crnica, inmunodepresin, prtesis, sondas, catteres), la hospitalizacin o uso reciente de antimicrobianos o procedimientos invasivos y la situacin epidemiolgica (viajes, contactos con enfermos o animales, picaduras, hbitos). En pacientes graves, ancianos o con enfermedades debilitantes (insuficiencia de rgano, desnutricin, cncer) es necesario determinar recuentos sanguneos, urea, creatinina, iones, gasometra, glucemia, enzimas hepticas, amilasa, CPK, y realizar ECG.
Deben considerarse causas no infecciosas, y en casos de hipoperfusin o shock deben descartarse otros trastornos coincidentes (Tabla 1).
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Tabla 1. Diagnstico diferencial de sepsis y shock sptico.

Sndrome febril agudo
Infeccin
Hipoperfusin o shock
Sepsis
Datos orientativos
Focalidad,microbiologa
Lisis celular: -Isquemia tisular -Ciruga,endoscopia -Traumatismos,quemaduras -Hemlisis,hematomas -Lisis tumoral -Pancreatitis,miositis, miocarditis TVP,TEP, aneurisma disecante, pericarditis. Frmacos,txicos, alergenos,autoinmunidad. Asociacin frecuente a infeccin aguda(*)
Isquemia mesentrica Pancreatitis grave Infarto miocrdico severo Hemlisis masiva Lisis tumoral masiva
Clnica,enzimas,bilirrubina
TEP masivo, aneurisma roto, shock cardiognico Sndrome neurolptico maligno, anafilaxia, intoxicacin.
(*)
Clnica,ECG,ecografa, gases,TAC, enzimas,PVC. Antecedente, signos cutneos y otros,deteccin de toxinas,inmunologa. Clnica PVC baja
Hemorragia,prdidas de lquidos.
TVP:tromobosis venosa profunda.TEP:tromboembolismo pulmonar. PVC:presin venosa central. (*) Ambas estn relacionadas.
Tratamiento
Se esquematiza en el Algoritmo 1. a) Tratamiento antimicrobiano. Si el paciente presenta signos de gravedad o de mal pronstico (edad avanzada, enfermedad de base debilitante, inmunodepresin) o cuando se conoce el foco infeccioso, a la espera de los resultados microbiolgicos, se iniciar sin demora un tratamiento emprico antibitico adaptado a las circunstancias (Tabla 2).
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Algoritmo 1. Diagnstico-teraputico de
sepsis-shock sptico
SIRS (dos o ms de los siguientes) Temperatura > 38 o < 36 C Taquipnea > 20 o pCO 2 < 32 Taquicardia > 90 Leucocitos > 12.000 o < 4.000 >10% formas inmaduras Datos clnicos o microbiolgicos de infeccin
Sepsis grave: TAS < 90 < 40 respecto a basal Disfuncin de rgano Hipoperfusin (lactacidosis, oliguria, disminucin nivel conciencia, etc.)
S: sepsis
No: descartar causa no infecciosa: pancreatitis, hemlisis, lisis tumoral, isquemia, txicos, otras (Tabla 1)
Buscar foco y tomar muestras, tratamiento emprico (Tabla 2) hemocultivos
Shock sptico: hipotensin pese a la reposicin de volumen
Ingreso en UCI, monitorizacin hemodinmica, aminas vasoactivas e inotrpicas (v. texto)
Sin foco: tratamiento emprico con (cef 3 + AG) o carbapenem Si nosocomial: cef 4 o carbap + glicopptido + aminoglucsido
Cef 3: ceftriaxona, cefotaxima.AG: aminoglucsido. TAS: tensin arterial sistlica
Debe tenerse en cuenta la flora presente habitualmente en el foco infeccioso, su posible modificacin por colonizacin por bacterias resistentes tras hospitalizacin o antibioterapia previa y la edad y estado inmunitario, funcin renal y otros factores farmacocinticos, y alergias o intolerancias a antimicrobianos.
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Tabla 2.Tratamiento emprico antimicrobiano de la sepsis..

Focalidad Sin foco Comunitaria Cefalosporina 3 (Cef3) +aminoglucsido (AG) Carbapenem (CP) [Cef3 o amoxicilinaclavulnico (AC)] + levofloxacino o macrlido [Cef3 o aztreonam (AZ) o AG] +/- ampicilina (AMP) Fluorquinolona (FQ) si no complicada ni uso previo AC o PipT o [(cef3 o FQ) + metronidazol] Nosocomical [Cefalosporina 4 (cef4) o piperacilina-tazobactam (PipT)] + AG +/glucopptido (GP) [Cef4 o PipT o CP]+/- AG +/- [levofloxacino o macrlido]+/- GP [(Cef4 o AZ;+AMP) o PipT] +/-AG PipT+/-AG CP +/- AG [cef4 o AZ o AG]+ [AMP o GP]+ metronidazol
Neumona
Infeccin urinaria
Infeccin mixta (intraabdominal, partes blandas necrotizante o en diabtico)
En neutropnicos debe emplearse un betalactmico antipseudomnico y en casos graves asociar glucopptido y aminoglucsido. +/-AG:considerar en neutropnicos, UCI,tratamiento previo de amplio espectro o formas severas. +/- GP:considerar en neutropnicos, UCI,catter o prevalencia de S. aureus resistentes a meticilina.
b) Tratamiento de soporte vital. En caso de hipoperfusin o hipotensin arterial (menor de 90 mmHg) con presin venosa central (PVC) baja (menor de 5 cmH2O) o evidencia clnica de hipovolemia,se repondr volumen con suero salino ( 1l/h o ms) o coloides,y con sangre si la hemoglobina es inferior a 9-10 g/l. Se medir diuresis horaria tras sondaje vesical.
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Si la hipotensin o hipoperfusin (oliguria inferior a 30 ml/h y sudoracin fra) persisten tras infundir dos o tres litros de volumen, o con PVC>8 cm, se ingresar en UCI para monitorizacin hemodinmica (catter de Swan-Ganz) para ajustar la ulterior reposicin de volumen (presin enclavada en arteria pulmonar entre 12- 18 mmHg). De persistir la hipotensin con PVC>12 cm o presin enclavada de ms de 16 cm, se administrar dopamina en perfusin intravenosa a dosis betaadrenrgicas escalando a dosis alfaadrenrgicas, si es preciso, eventualmente con dobutamina. Se administrar oxgeno y betaadrenrgicos inhalados en caso de hipoxe m i a ,f u rosemida si hay oliguria con volumen intravascular replecionado, y bicarbonato en acidosis metablica con pH arterial menor de 7,2. c) Tratamiento local de la infeccin. Drenaje percutneo de abscesos, cambio de catter posiblemente infectado, desobstruccin urinaria o biliar endoscpica o percutnea, y desbridamiento de tejidos necrticos y heridas, urgentemente en caso de sepsis grave. Puede emplearse protena C activada recombinante (dotrecogin) como tratamiento fisiopatlgico de la sepsis grave, de reciente introduccin en la prctica clnica.
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FIEBRE PROLONGADA DE ORIGEN DESCONOCIDO

Fiebre prolongada (FP) es aqulla que supera las dos semanas, plazo en que la mayora de viriasis y muchas infecciones bacterianas se han resuelto espontneamente o con tratamiento. Fiebre de origen desconocido (FOD) sera toda FP de ms de tres semanas, con temperaturas mayores de 38,3 C en alguna ocasin, sin diagnstico tras tres das en hospital o tres visitas ambulatorias.Ciertos subgrupos de FOD (nosocomial,en inmunodeprimidos,en VIH) tienen un espectro etiolgico y un manejo diagnstico-teraputico diferenciado. La mayora de enfermedades febriles pueden prolongarse y eludir el diagnstico si los sntomas son inespecficos o atpicos. Globalmente, las infecciones (como abscesos, tuberculosis o leishmaniasis) son la primera causa de FOD (40%), seguidas por los tumores malignos (linfoma,carcinomas) y las colagenosis y vasculitis (enfermedad de Still, panarteritis nodosa, arteritis de clulas gigantes). Un promedio de 10% de casos quedan sin aclarar, llegando al 30%, especialmente en jvenes o casos de curso muy prolongado sin deterioro o remisiones espontneas con posterior recurrencia.
Diagnstico de la FOD
Su base es la clnica y la evaluacin de las pruebas bsicas,y a menudo se realiza durante la evolucin o al reevaluar hechos que se haban pasado por alto. Implica la realizacin de numerosas pruebas, dando prioridad a los procedimientos de mayor rentabilidad (globalmente y/o en
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funcin de la sospecha clnica) y de menor complejidad y riesgo, evitando una dosificacin de las pruebas demasiado larga o conservadora. El protocolo de FOD incluye pruebas obligadas y opcionales, y debe ser flexible, adaptado a la situacin del paciente y a los datos que vayan apareciendo, sin pretender agotarlo. Se valorar la necesidad de ingreso en funcin de la gravedad del proceso, y la complejidad de los procedimientos requeridos en cada fase. Un protocolo aplicable a casos de FP y FOD, estructurado en fases que pueden en parte solaparse, podra ser el siguiente (Algoritmo 1): * Fase 1 (3 das). Estudio bsico. Hemograma,bioqumica completa, orina, proteinograma, coagulacin, PCR, radiografa de trax,ECG,urocultivo y tres hemocultivos. * Fase 2 (3 a 7 das). FOD. Ecografa abdomino-pelviana y radiografa de senos paranasales, seguidas de ecocardiograma. Serologas (Brucella, tifoidea,VIH, CMV,VEB, fiebre Q, VDRL). Inmunologa (factor reumatoide, AAN, antiENA, ANCA, C3-C4, crioglobulinas). Mantoux. Frotis de sangre perifrica. Hormonas tiroideas. Heces (sangre oculta, digestin, cultivo y parsitos). Examen ginecolgico. Proseguir incubacin de hemocultivos iniciales y realizar otros. * Fase 3 (6 a 10 das) . Reevaluacin clnica.Repetir pruebas bsicas. TAC toracoabdominal (en ingresados, en la fase 2, a continuacin de las ecografas) y luego gammagrafa de cuerpo entero con Ga o In y estudio baritado de colon y gastrointestinal. Valoracin odontolgica. Repetir y ampliar serologas (Leishma250
Algoritmo 1. Diagnstico-teraputico de FOD

Deterioro rpido: tto. amplio espectro y proseguir estudio Fiebre > 7-10 das valoracin clnica estudio bsico VIH inmunodeprimido viajero nosocomial
Focalidad: toma de muestras tto. emprico
No diagnstico: eco abdominal, ecocardio, serologas, Mantoux, p. inmunolgicas,
Protocolo especfico
No diagnstico: TAC toracoabdominal, rastreo corporal, enema opaco, trnsito baritado, repetir cultivos y serologas
En funcin de sospecha: puncin biopsia dirigida, endoscopias
No diagnstico: biopsia m. sea biopsia heptica arteria temporal
Sin diagnstico, estable observacin y reevaluacin peridica
Deterioro progresivo o signos abdominales: considerar laparotoma, agotar protocolo
Sospecha no confirmada: tratamiento de prueba
nia spp, Legionella spp, Mycoplasma spp, C. burnetti,Toxoplasma spp, hepatitis). * Fase 4. Reevaluacin clnico-analtica. Biopsias o endoscopias (digestivas,broncoscopia,ecocardiografa transesofgica, laparoscopia) dirigidas, segn hallazgos previos. En ausencia de datos, biopsias a
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ciegas (aspirado-biopsia de mdula sea y biopsia heptica con tinciones y cultivos; en mayores de 55 aos: biopsia de arteria temporal). Angiografa abdominal (posibilidad de panarteritis nodosa). * Fase 5.No se llega al diagnstico. Observacin y tratamiento sintomtico, si el paciente sigue estable.Tratamiento de prueba ante sospecha fundada de tuberculosis, enfermedad de Still, endocarditis subaguda o arteritis temporal.Laparotoma,como ltimo recurso, por deterioro progresivo, sobre todo con anomalas intraabdominales no aclaradas. Evitar tratamientos empricos, salvo caso de rpido deterioro (antibiticos, tuberculostticos). En caso de FOD nosocomial: Fiebre de ms de 3 das, despus del ingreso, con cultivos negativos de 3 das,y sin evidencia de infeccin urinaria,del catter o neumona.Se buscar infeccin oculta secundaria a ciruga o procedimientos invasivos y se descartarn trombosis venosa profunda y/o tromboembolismo pulmonar y hematomas profundos. Se considerar la fiebre por frmacos de reciente introduccin. Puede estar justificada la terapia antimicrobiana emprica si la gravedad clnica lo impone. En el caso de FOD en inmunodeprimidos: El enfoque es muy diferente al de la FOD clsica,por el particular espectro etiolgico en cada tipo de inmunodepresin y la alta mortalidad, que requieren un diagnstico y tratamiento precoces (Algoritmo 2). En neutropnicos, las infecciones (bacteriemia, neumona, absceso perirrectal) son producidas por la flora cutaneomucosa y entrica:enterobacterias, P. aeruginosa y cocos Gram positivos, hongos.
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Algoritmo 2. FOD en inmunodeprimidos

Dficit i. humoral FOD e inmunodepresin Dficit i. celular
Infeccin por bacterias capsuladas
Neutropenia
Micobacterias, toxoplasma P. carinii, hongos, citomegalovirus, herpes, varicela
Cefalosporina de 3 o levofloxacino IV
Cocos gram + Enterobacterias, P. aeruginosa
F. ojo, TAC trax TAC cerebral, p. pulmonar
Cultivo (-), febril al 5-7 da, persiste neutropenia: asociar antifngicos
Betalactmico antipseudomonas* glicopptido** aminoglucsido***
Absceso cerebral, neumona, meningitis: pruebas invasivas precozmente
Afebril: mantener 7 das si neutropenia resuelta, 15 das si persiste
Tratamiento especfico precoz Valorar tratamiento emprico a la espera de resultados segn localizacin y forma de presentacin
*cefepima, ceftazidima, piperacilina/tazobactam, carbapenem. **mucositis severa, antibiticos previos, resistencias locales. ***grave, tratamiento previo.
En la inmunodepresin celular (transplantados, sida, corticoides a dosis altas y prolongadas y/o inmunosupresores), aparte de infecciones por bacterias pigenas, hay infecciones intracelulares (micobacterias,hongos, Toxoplasma spp, P. carinii, virus) con manifestaciones atpicas y estereotipadas que obligan al uso precoz de pruebas invasivas para el diagnstico diferencial. En el dficit humoral (esplenectoma,mieloma,linfomas B de bajo grado, hipogammaglobulinemia), se presentan infecciones por bacterias capsuladas (neumococo, Haemophilus).
253
Bouza E.Recomendaciones de uso de antimicrobianos en pacientes con fiebre y neutropenia. En: "Comentarios a la literatura en enfermedades infecciosas".Barcelona:Editorial Elba 1997;474-477. Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin reexamined and redefined. En:Remington JS,Swart MN (eds) "Current Clinical Topics in Infectious Diseases".Boston:Blackwell 1991; 35-51. Larson EB, Featherstone HJ, Petersdorf RG. Fever of unknown origin: diagnosis and follow-up of 105 cases, 1970-1980.Medicine (Baltimore) 1982; 61: 269-291. Mackowiak PA, Durack DT. Fiebre de origen desconocido. En: Mandell GL, Bennet JE,Dolin R (eds) "Enfermedades Infecciosas,principios y prctica".(5 ed.espaola).Buenos Aires:Editorial Panamericana 2002;754-763.
254
INFECCIN ASOCIADA A CATTER VENOSO (CV)

Definiciones
Colonizacin del CV: crecimiento de microorganismos cuantitativamente significativo, (v. "diagnstico" ms adelante). Infeccin del punto de entrada: inflamacin con supuracin o necrosis (documentada microbiolgicamente: cultivo significativo en punto de entrada y punta de CV). Flebitis: inflamacin y/o trombosis de la vena,por infeccin o irritacin. Bacteremia o fungemia relacionada con el catter: aislamiento del mismo microorganismo (especie/antibiograma) en sangre extrada de lugar diferente al CV, y en la punta del CV o en la sangre extrada por el CV. Probablemente relacionada: que cede antes de 48 h. de la retirada,sin cultivo y sin otro foco.
Etiologa
Predominan estafilococos coagulasa negativos (ECN) (hasta 60%), seguidos por S. aureus, a menudo resistentes a meticilina (SARM) (hasta 20%), y bacilos Gram negativos (BGN) como E.coli,Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia spp y P. aeruginosa (hasta 30%). Candida spp. llega al 20% (especialmente con antibiticos de amplio espectro en neutropnicos o nutricin parenteral). Menos prevalentes son enterococos y estreptococos (menos del 10%), corinebacterias, micobacterias ambientales y otros. Un 820% son polimicrobianas.
255
Diagnstico
La infeccin del CV se sospecha en caso de inflamacin local o disfuncin del CV, o bien de sepsis y/o bacteriemia sin otro foco, especialmente si aparecen con su uso o ceden al retirar el CV, o si se aslan estafilococos, Candida spp o Corynebacterium spp. Se confirma demostrando colonizacin del CV, con cultivo de la punta semicuantitativo de Maki (>15 UFC), o cuantitativo (> 1.000 UFC/ml tras lavado, >100 UFC/ml tras sonificacin). De no retirar el CV se confirma con hemocultivos cuantitativos simultneos CV/vena perifrica en relacin >5:1 (o con deteccin automatizada de crecimiento al menos dos horas antes en sangre del CV, o hemocultivos del CV con ms de 100 UFC/ml, o Gram o naranja de acridina de la capa leucocitaria de sangre de CV).
Tratamiento
Tras al menos un hemocultivo a travs del CV y otro de vena perifrica (Algoritmo 1): a) retirar el CV y observacin: CV perifrico o CV central prescindible, sin complicaciones; b) retirar el CV e iniciar tratamiento antimicrobiano emprico (TAE): sepsis grave o shock, infeccin metastsica, tromboflebitis o infeccin en punto de entrada (salvo catter tunelizado e infeccin menor de 2 cm desde el punto de insercin), riesgo de infeccin intravascular por valvulopata o prtesis cardiovasculares; c) mantener el CV central e iniciar TAE: CV central implantado quirrgicamente o de sustitucin difcil, con sellado con glucopptido si existe valvulopata o prtesis y CV no retirado.
256
Algoritmo 1. Diagnstico-teraputico de la infeccin

relacionada con el catter.
INFECCIN ASOCIADA A CATTER (CV) O SOSPECHA hemocultivos por vena y CV, cultivo punta CV si retirada
Sepsis grave, infeccin local, fle bitis, metstasis spticas, o neu tropenia y CV sustituible: retirar CV, iniciar tratamiento emprico (TAE) (v. texto) insertar otro CV en lugar diferente
CV perifrico o CV central no necesario, estable y sin factores de riesgo: retirar CV y observacin
Sin gravedad ni complicaciones, interesa conservar CV: mantener CV o cambiar con gua e iniciar TAE; sellado con glucopptido (GP) si valvulopata o prtesis vascular
Febril tras 48-72 h sin CV ni tratamiento: tratar segn cultivos; si (-) buscar otro foco.
Afebril en 48-72 h: Cultivos (): buscar otro foco eventualmente y completar 7 das, o ms si se precisa (infeccin local, neutropenia persistente, metstasis spticas) Cultivos (+): segn etiologa (Tabla 1).
Afebril en 48-72 h: Cultivos (+): ajustar y mantener tratamiento y retirar o sellar CV con antibiticos, segn etiologa (Tabla 1). Cultivos (-): retirar TAE y sellado a los 3 das.
Febril tras 48-72 h de TAE sin CV: Con cultivos (+): ajustar tratamiento, buscar complicaciones y otros focos, prolongar segn etiologa (Tabla 1) Con cultivo (-): repetir hemocultivos y reevaluar
Febril tras 48-72 h de TAE con CV: Cultivos (+): ajustar tratamiento y prolongarlo, con sellado antibitico del CV o retirada segn etiologa y dificultad de recambio (Tabla 1); retirar CV definitivamente si fiebre 48 h ms Cultivos (-): repetir hemocultivos vena/catter, ampliar TAE y considerar retirar catter; si 48 h ms con fiebre, reevaluar.
Cultivo positivo (+): en punta o sangre del CV (v. texto).Con aislamiento en sangre venosa perifrica confirma el diagnstico de bacteremia por CV. Sin bacteremia o infeccin local o a distancia cnsiderar tambin otra causa de sepsis. Bacteremia por estafilococos o candidemia segiere origen en el CV. Hemocultivo delCV (-) y de otra vena (+): en contra de bacteremia por CV.
257
El TAE debe cubrir ECN y SARM, preferiblemente con glucopptidos (mejor teicoplanina), as como BGN (incluyendo P. aeruginosa) mediante betalactmicos antipseudomonas (cefepima o ceftazidima, aztreonam, piperacilina-tazobactam o carbapenmico) y/o aminoglucsidos. En sepsis graves o endocarditis se recomienda asociar un aminoglucsido, e incluso antifngicos (neutropenias severas tratadas con antibiticos). El TAE puede simplificarse prescindiendo de antipseudomnicos (en ausencia de severidad, neutropenia o hemodilisis), o glucopptido (en neutropenias sin antibiticos no complicadas). Pasadas 48-72 h,se valora la evolucin, los cultivos del CV y los hemocultivos por vena perifrica y por el CV. Si persiste la fiebre o hay complicaciones,se ajusta el tratamiento segn los cultivos y se retira el CV o se mantiene con sellado antibitico, retirndolo definitivamente y buscando complicacio nes spticas si contina la fiebre otras 48 h. Si los cultivos son negativos, se repetirn y se buscar otras causas de fiebre, ampliando el TAE inicial,si es preciso. Si el paciente est ya afebril y los cultivos son negativos, de haber iniciado el TAE se completar 7 das (o lo necesario para curar la infeccin local);si son positivos, se ajustar el tratamiento y su duracin y se considerar la retirada del CV o su mantenimiento con sellado, segn la etiologa (Tabla 1).
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Tabla 1.Tratamiento antibitico y manejo del CV segn etiologa.

Duracin del tratamiento ECN:glucopptido 7 das (otros cocos Gram positivos: 15 das) S. aureus: cloxacilina 15 das. SARM:glucopptido 15 das. [en ambos casos,hacer eco transesofgica,si (+):6 semanas] BGN:antibitico activo 7-10 das Candida spp: antifngicos 14 das tras ltimo hemocultivo (-). Complicaciones spticas:6 semanas Retirar
Sellado del catter: 5-10 mg/ml al menos 12 h diarias.
Actitud del catter Sellado con glucopptido 10-14 das Sellado con glucopptido 15 das Retirar o sellado glucopptido 15 das Retirar o sellado glucopptido 15 das Retirar. Retirar o sellado con ceftazidima, amikacina o ciprofloxacino 15 das Retirar salvo excepciones
Garnacho J.Conceptos y definiciones. En:"Guas para el tratamiento de las infecciones relacionadas con catteres intravasculares de corta permanencia en adultos" de la Conferencia de Consenso Infecciones por Catter SEIMCSEMICYUC. Madrid:Drug Farma 2002: 13-18. Maki DG,Weise CE,Saraffin HW.A semicuantitative culture method for identifying intravenous catheter related infection.N Eng J Med 1977;296: 13051309. Mermel LA,Farr BM,Sheretz RJ,et al.Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections.Clin Infect Dis 2001; 32: 1249-1272. Pascual A.Etiopatogenia y factores de riesgo. Conferencia de Consenso Infeccin por Catter SEIMC-SEMICYUC . Madrid:Drug Farma 2002:43-55. Widmer AF . Related infections.En: Wenzel RP (eds)."Prevention and control of nosocomial infections.Iowa:Williams and Wilkins 1993;556-579. 259
CAPTULO IX
Infeccin por el VIH
M ANTONIA MENNDEZ MARTNEZ(*) Y CARLOS PREZ
(*)
DE
OTEYZA(**)
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Mdico adjunto Hospital Central de la Defensa.Madrid (**) Servicio de Enfermedades Infecciosas. Profesor Titular de Medicina Departamento de Medicina UCM. Madrid
FIEBRE SIN FOCO APARENTE

En la historia natural de la infeccin por el VIH, la fiebre es un rasgo comn que puede aparecer en cualquier momento. La mayora de las veces suele ir acompaada de otros sntomas, como tos, diarrea o dolor, que sugieren un foco infeccioso localizado. Pero no es raro que en ocasiones la fiebre sin foco aparente sea la nica manifestacin de la enfermedad. De hecho, antes de que se dispusiera de la terapia antirretroviral de gran eficacia (TARGA), la fiebre en los pacientes VIH positivos con frecuencia persista durante semanas o meses sin que se pudiera precisar su causa: fiebre de origen desconocido1 (FOD). As, desde 1991, la FOD asociada al VIH qued definida como la elevacin de la temperatura corporal superior a 38,3 C, determinada en varias ocasiones, que aparece en individuos con infeccin por el VIH y se mantiene durante ms de 4 semanas en los pacientes ambulatorios o durante ms de 3 das si el enfermo est hospitalizado. No obstante, en estos pacientes, en vez de emplear el trmino FOD, algunos autores2 prefieren hablar de sndrome febril de ms de 7 das de evolucin sin focalidad clnica evidente.
261
Independientemente de su duracin y aunque casi siempre se deba a infecciones oportunistas (IO), la causa de fiebre sin foco aparente vara segn la situacin evolutiva (virolgica,inmunolgica y clnica) del paciente con infeccin por el VIH. En Espaa3, la incidencia anual de FOD asociada al VIH fue del 8% y su mortalidad superior al 20%. Ms del 50% de los casos se debieron a tuberculosis (pulmonar o extrapulmonar) y el 20% a otras micobacterias, mientras que cada una de las restantes causas de fiebre :C M V, leishmaniasis visceral, neumona por P. carinii, toxoplasmosis, bacteriemia por Salmonella spp, criptococosis y linfoma NH, se presentaron con frecuencias inferiores al 5%; incluso, en el 15% de los casos se encontraron dos o ms causas coincidentes. No obstante, aunque en la actualidad han disminuido notablemente las infecciones oportunistas, los pacientes con infeccin por VIH tambin pueden presentar fiebre sin foco aparente relacionada con prcticas de riesgo, viajes realizados o efectos adversos de los frmacos empleados en el tratamiento antirretroviral. Para el diagnstico etiolgico de la fiebre sin foco aparente (Algoritmo 1), resulta imprescindible contar con una historia clnica detallada,una exploracin fsica completa y unas tcnicas de imagen y laboratorio microbiolgico orientadas a detectar los agentes infecciosos ms probables segn el grado de inmunodeficiencia del enfermo y su procedencia geogrfica (inmigrantes). En este sentido merece destacar el alto rendimiento diagnstico del examen de la mdula sea en los pacientes con infeccin por el VIH4. Sin embargo, en algunos casos,si el ndice de sospecha es alto y dada la elevada prevalencia en nuestro medio de Mycobacterium tuberculosis, a pesar de la negatividad de los estudios diagnsticos, se puede plantear un tratamiento antituberculoso de prueba y valorar la evolucin del paciente 5. Naturalmente, como en todo caso de FOD, debe descartarse la fiebre facticia.
262
Infeccin por el VIH
Algoritmo 1. Diagnstico de la fiebre sin foco

aparente en pacientes con infeccin por el VIH
Anamnesis detallada Prcticas de riesgo. Viajes realizados. Frmacos empleados
Exploracin fsica completa Piel y mucosas. Fondo de ojo.
Hemograma, bioqumica y orina. Serologa ( Salmonella, Brucella, Toxoplasma, Leishmania, CMV y les). Hemocultivos (habituales y Lwenstein). Urocultivo (habitual y Lwenstein). Esputo (Ziehl y Lwenstein). Mantoux
Radiografa de trax Ecografa abdominal Ecocardiograma TC craneal TC toracoabdominal
Negativo Proseguir el estudio
Positivo Tratamiento especfico
Fibrobroncoscopia y LBA. PAAF ganglionar (Lwenstein) Examen mdula sea Biopsia heptica (Lwenstein)
Negativo Reiniciar el estudio Tratamiento de prueba?
263
FIEBRE CON FOCO PULMONAR

Actualmente, la causa ms frecuente de afectacin pulmonar en los pacientes con infeccin por VIH son las neumonas bacterianas6, que si se presentan de forma recurrente, al menos dos episodios en menos de 12 meses, justifican el diagnstico de "caso de sida". Estas neumonas estn producidas habitualmente por bacterias capsuladas (Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae), adquiridas en la comunidad, y suelen aparecer de forma precoz, sin que exista una inmunodeficiencia importante. En determinadas circunstancias, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Legionella pneumophila pueden ser los agentes responsables. Las manifestaciones clnicas no difieren de las de los sujetos inmunocompetentes, y se caracterizan por fiebre elevada,tos,expectoracin purulenta y dolor de tipo pleurtico de pocos das de evolucin. El patrn radiolgico ms caracterstico es el alveolar de carcter segmentario o lobar, uni o bilateral; sin embargo, pueden aparecer otras alteraciones radiolgicas.Ante la sospecha de este proceso (Algoritmo 2) se deben obtener muestras para realizar un diagnstico etiolgico (hemocultivos, estudio de esputos, determinacin de antgenos bacterianos en orina y serologas de neumonas), iniciando posteriormente tratamiento antibacteriano emprico con ceftriaxona 2 g intravenoso/da ms azitromicina 500 mg/da. Si existen datos que sugieran la posibilidad de neumona por P. aeruginosa (cavitacin, tratamientos antibiticos previos,neutropenia,etc.), se debe utilizar cefepima en lugar de ceftriaxona8. Es de destacar que, cuando el agente causante es el neumococo, la incidencia de bacteriemia en los pacientes con infeccin por VIH es unas 100 veces superior a la de la poblacin general,por lo que los hemocultivos presentan una alta rentabilidad9. En pacientes con drogadiccin parenteral activa es preciso considerar a Staphylococcus aureus como posible agente etiolgico e
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Infeccin por el VIH
Algoritmo 2. Fiebre y focalidad respiratoria

Comienzo brusco Fiebre > 38,5 C Rx trax: infiltrados alveolares Comienzo insidioso Febrcula. Rx trax: normal o patrn intersticial
Probable neumona no oportunista
Probable NPC
Hemocultivos Estudio de esputos Ag. de Legionella y S. penumoniae en orina Serologas de neumonas
Hemocultivos Esputos + esputo inducido (P. carinii) Gasometra + DLCO Ag. de Legionella y S. pneumoniae en orina Serologas de neumonas
Iniciar tratamiento emprico: ceftrioxona azitromicina S Respuesta NO
Tto. NPC: cotrimoxazol cortidoides No respuesta
Fibrobroncoscopia: BAS y LBA Biopsia transbronquial Diagnstico Tto. especfico
Mantener tto. 10-14 das
Considerar otras etiologas
investigar la posibilidad de endocarditis de cavidades derechas. En este caso, el tratamiento de eleccin ser cloxacilina intravenosa 2 g/4 h,utilizando vancomicina o teicoplanina cuando el aislado sea resistente a meticilina. Cuando en la radiografa de trax observamos un patrn intersticial bilateral, debemos pensar en la neumona por Pneumocystis carinii (NPC) que, en los primeros aos de la infeccin por VIH, era la causa ms frecuente de afectacin pulmonar en estos pacientes10. Sin embargo, desde la aplicacin generalizada de la profilaxis de in265
fecciones oportunistas y los tratamientos antirretrovricos eficaces, se ha observado un notable descenso en su frecuencia. La neumona por P. carinii aparece generalmente en sujetos con menos de 200 linfocitos T CD4+/l y su curso es insidioso, con escasas manifestaciones clnicas como disnea de esfuerzo, tos seca, dolor retroesternal y febrcula, que se prolongan durante das y a veces semanas sin interferir demasiado en la vida del paciente. La exploracin clnica y los datos generales de laboratorio son inespecficos; sin embargo, un aumento de la enzima deshidrogenasa lctica (LDH), junto con hipoxemia o alteraciones del gradiente alveolo-arterial de oxgeno en la gasometra arterial, orientan al diagnstico de este proceso. La radiografa de trax tambin puede ser normal y, en algunos casos, cuando el paciente ha recibido profilaxis con pentamidina en aerosol, pueden aparecer lesiones cavitadas en vrtices. El diagnstico de certeza se realizar mediante la investigacin de los quistes de P. carinii, con tinciones de metenamina de plata o Giemsa en muestras de esputo inducido, lavado broncoalveolar (LBA) o biopsia pulmonar11. El tratamiento de eleccin consiste en la administracin oral o intravenosa, dependiendo de la gravedad del cuadro, de trimetoprim-sulfametoxazol (15-20 mg de trimetoprim/kg/da) durante 21 das. En pacientes con criterios de gravedad (PO2<70 mmHg o gradiente a-A>35 mmHg) se ha mostrado eficaz aadir, desde el primer da de tratamiento, corticoides en dosis decreciente durante los 21 das12. Cuando aparecen efectos adversos al trimetoprim-sulfametoxazol (exantema,toxicidad medular), el isetionato de pentamidina, muestra una eficacia similar al cotrimoxazol,con respuesta favorable en aproximadamente el 80% de los pacientes durante el primer episodio. Aunque su frecuencia es menor, otros muchos microorganismos pueden causar afectacin pulmonar a lo largo de la infeccin por VIH,como bacterias (Mycoplasma pneumoniae, Nocardia spp, Rho266
Infeccin por el VIH
dococcus equi, etc.), micobacterias atpicas, hongos (Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp, Candida spp, etc.) y virus (CMV). Finalmente, no es excepcional, encontrar varios agentes juntos causantes de las manifestaciones; por ello, si la respuesta al tratamiento no es adecuada debemos investigar siempre otras posibilidades, sin olvidar que distintas neoplasias pueden producir afectacin pulmonar en estos pacientes.
FIEBRE CON FOCO NEUROLGICO

Las manifestaciones neurolgicas en pacientes con infeccin por el VIH pueden ser debidas a infecciones oportunistas, a neoplasias y al propio VIH. Las tcnicas de imagen (TC y RMN), en las que podremos apreciar la existencia de masas cerebrales, con o sin captacin de contraste, son fundamentales para plantear el diagnstico diferencial de estos procesos (Algoritmo 3). Cuando en la TC, o mejor en la RMN, encontramos una o varias lesiones con edema perilesional y captacin de contraste en forma de anillo, aunque su aspecto tambin puede ser homogneo, debemos pensar en la toxoplasmosis cerebral como diagnstico ms probable, ya que es la infeccin oportunista ms frecuente a nivel del sistema nervioso central y la causa ms habitual de masa intracraneal en estos pacientes13. Sin embargo, su incidencia ha disminuido mucho en el momento actual, gracias al tratamiento antirretrovrico eficaz y a la profilaxis realizada frente a P. carinii, puesto que, el cotrimoxazol tambin se ha mostrado til frente a esta entidad. La toxoplasmosis cerebral aparece en sujetos con inmunodepresin avanzada, con cifras inferiores a 100 linfocitos T CD4+/l en el 75% de los casos14, especialmente en aqullos que presentaban una IgG antitoxoplasma positiva previamente, ya que se trata de la reactivacin de una infeccin latente. Clnicamente
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Algoritmo 3. Fiebre y foco neurolgico

TC craneal con y sin contraste
Normal o atrofia
Lesiones hipodensas sin captacin
Lesin nica o mltiples con captacin
RMN con y sin gadolinio
Normal
Lesiones en sustancia blanca Captacin S NO
Tto. antitoxoplasma evitar dexametasona
Estudio LCR
Respuesta S NO Biopsia
(+)
(-)
LMP, CDS Considerar biopsia
Tto. especfico Mantener Tto. 6-8 semanas Considerar CDS repetir estudios Tto. ARV Tto. especfico
se manifiesta con fiebre y cefalea acompaados con frecuencia de defectos neurolgicos focales. Cuando el edema perilesional es muy importante, el paciente presentar un cuadro estuporoso que puede progresar hasta el coma. Pero estas lesiones radiolgicas no son exclusivas de toxoplasmosis y se observan tambin en otras entidades (linfoma cerebral primario, abscesos de diversa etiologa, etc.), por lo que, ante su presencia, se aconseja instaurar un tratamiento antitoxoplasma de prueba con sulfadiazina (1g/6 h) y pirime268
Infeccin por el VIH
tamina (50 mg/da, con una dosis de ataque de 100-200 mg) ms cido folnico (10 mg/da)12. Si al cabo de 2 a 4 semanas no se ha obtenido respuesta favorable, se plantear la biopsia cerebral como medio para llegar al diagnstico de certeza, mientras que si la respuesta es adecuada (disminucin del tamao y, generalmente, del nmero de lesiones en nuevo estudio), el tratamiento se mantiene durante 6 semanas, con profilaxis posterior con los mismos frmacos pero a mitad de dosis, diario o a das alternos15. Para pacientes que no toleran la sulfadiazina, por efectos adversos, la alternativa es la asociacin de clindamicina (600 mg/6 h) y pirimetamina, aadiendo cido folnico 16. Los corticoides se deberan reservar para los casos en que las lesiones cursen con gran edema y/o efecto de masa, con clnica acompaante y peligro de enclavamiento cerebral. Si en la RMN se observan mltiples lesiones en la sustancia blanca, la leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP) es la causa ms probable. El virus JC, un papovavirus, es el causante de este proceso, que aparece aproximadamente en el 4% de los pacientes evolucionados. Se manifiesta con trastornos mentales y defectos focales,afasia,hemiparesia y ataxia.Las lesiones radiolgicas son a veces confluentes, y se localizan fundamentalmente en las regiones occipital y parietales. La supervivencia de estos pacientes ha mejorado gracias al tratamiento antirretrovrico eficaz17,18, ya que no existe un tratamiento especfico adecuado frente a la LMP. Otros muchos virus (CMV, herpes simple, herpes varicela-zster, virus de Epstein-Barr) son capaces de producir afectacin neurolgica en pacientes con infeccin por VIH, fundamentalmente en forma de encefalitis; si bien el CMV se asocia a un cuadro muy caracterstico de mielopata y polirradiculopata de evolucin rpidamente progresiva, que mejora tras tratamiento con ganciclovir.
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Cuando no se aprecien lesiones ocupantes de espacio desde el punto de vista radiolgico, deberemos centrarnos en el estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR). Las meningitis purulentas son poco habituales, pero s son ms frecuentes las meningitis subagudas de lquido claro, producidas fundamentalmente por Cryptococcus neoformans. El cuadro clnico aparece, generalmente en pacientes con menos de 100 linfocitos CD4+/l,como un sndrome menngeo de larga evolucin,aunque a veces los sntomas son poco evidentes. El LCR puede presentar pleocitosis mononuclear y ligero aumento de protenas,o ser normal.El diagnstico se confirma al identificar el parsito en LCR mediante tincin con tinta china o por deteccin de antgeno criptoccico, sin embargo, los niveles de antgeno criptoccico no parece que sirvan para valorar la buena respuesta al tratamiento como sucede en otro tipo de pacientes19. Dicho tratamiento consiste en la administracin de anfotericina B (0,7-1 mg/kg/da por va intravenosa), ms 5-fluorcitosina (100 mg/kg/da) durante 14-21 das, seguido de fluconazol (400 mg/da oral) ocho semanas ms. En caso de pronstico inicialmente favorable, se puede considerar de inicio el tratamiento con fluconazol (400 mg/da durante diez semanas)12. Posteriormente, se debe mantener profilaxis secundaria con fluconazol (200 mg/da) mientras persista la inmunodepresin.Otros hongos posibles causantes de meningitis en estos pacientes ( C. immitis, H. capsulatum), son excepcionales en nuestro medio. No debemos olvidar, sin embargo, que Mycobacterium tuberculosis, cuya prevalencia es muy elevada en Espaa, puede ser tambin causa de meningitis linfocitaria, con un cuadro muy similar al anteriormente descrito, aunque habitualmente los sntomas neurolgicos son ms evidentes con aparicin,a veces,de dficits focales y crisis comiciales.En LCR suele haber hiperproteinorraquia adems de pleocitosis, y se debe investigar la presencia de la micobacterias mediante tincin y cultivo en Lwenstein. Desde el punto de vista radiolgico, se puede encontrar hipercaptacin menngea, sobre todo en las meninges
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Infeccin por el VIH
basales,en casi la mitad de los pacientes20. El tratamiento antituberculoso suele ser efectivo. En sujetos con serologa lutica positiva se debe descartar afectacin neurolgica,mediante estudio de anticuerpos frente a treponema en LCR,ya que la sfilis, en estos pacientes,presenta un periodo de latencia previo a la aparicin de neurosfilis ms corto que en la poblacin general. En caso de positividad, es preciso instaurar un tratamiento adecuado21.
INFECCIN POR VIH Y TUBERCULOSIS

En Espaa,la tuberculosis (TBC) es la enfermedad definitoria de ida en aproximadamente el 40% de los casos, segn los datos acumulados del Plan Nacional sobre el sida,a pesar de que en los ltimos aos se ha observado un progresivo descenso de los casos diagnosticados22. El riesgo de desarrollar tuberculosis para los pacientes con infeccin por VIH con reaccin de tuberculina positiva es de 810% al ao, frente al riesgo del 10% a lo largo de toda la vida para la poblacin general23. Por lo que la enfermedad tuberculosa en estos pacientes suele ser consecuencia de la reactivacin de una infeccin latente. Sin embargo, sobre todo en reas de baja prevalencia de infeccin tuberculosa, la tuberculosis activa se puede tambin producir por la rpida progresin de una infeccin de adquisicin reciente24. Los pacientes anrgicos pueden desarrollar tuberculosis por cualquiera de los dos mecanismos. Las manifestaciones clnicas parecen condicionadas por el estado inmunitario de los pacientes, siendo ms frecuentes las formas ex271
trapulmonares conforme la inmunodepresin va avanzando. No es raro que se presente como un cuadro febril prolongado con manifestaciones inespecficas y, en ocasiones, datos de focalidad en algn rgano (hgado, pulmn, sistema nervioso central, ganglios linfticos,etc.). El diagnstico, debido a las diversas formas de presentacin de la enfermedad requiere un alto grado de sospecha. En las formas pulmonares, los patrones radiolgicos pueden ser muy variados, desde radiografa de trax normal hasta extensas afectaciones bilaterales, con una elevada frecuencia de aparicin de adenopatas intratorcicas. Para conseguir identificar las micobacterias se deben investigar no slo el esputo sino cualquier otra muestra posible (sangre, orina, lquido cefalorraqudeo, etc.), mediante tincin y cultivo en medios adecuados. En algunos casos incluso, cuando el ndice de sospecha es suficientemente alto, una vez agotadas todas las exploraciones complementarias para llegar al diagnstico etiolgico, est justificado iniciar tratamiento aun cuando no se consiga aislar el microorganismo. El tratamiento se realiza, en general, con tres frmacos antituberculosos de primera lnea (isoniacida, rifampicina, pirazinamida) los 2 primeros meses, preferentemente combinados en un solo comprimido para asegurar la mejor adherencia del paciente. Los 7 meses siguientes se contina con isoniacida y rifampicina hasta completar 9 meses de tratamiento12, ya que algunos estudios sealan que el ndice de recadas es mayor con pautas de slo 6 meses25. Hoy en da, a la hora de tratar a estos pacientes, el principal problema que se plantea es el de las interacciones farmacolgicas entre las rifamicinas y dos grupos de frmacos antirretrovricos (inhibidores de proteasa e inhibidores de transcriptasa inversa no nuclesidos). Todos estos grupos de frmacos comparten la va metablica del citocromo P450, del que son sustratos, y poseen, a su vez, la capacidad de inducir o inhibir
272
Infeccin por el VIH
dicho complejo enzimtico, por lo que la interaccin es bidireccional26. En la Tabla 1 se refleja la conveniencia o no de la administracin conjunta de estos frmacos, con las posibles modificaciones de dosis basndose en datos farmacocinticos o en datos clnicos 27. Tabla 1. Interacciones entre rifamicinas y frmacos antirretrovricos.
Frmaco Uso con rifampicina Uso con rifabutina Comentarios
ITI anlogos de nuclesidos Todos ITI no anlogos Nevirapina Efavirenz Inhibidores de proteasa Ritonavir Indinavir Nelfinavir Lopinavir Amprenavir Saquinavir + ritonavir
S Evitar S
S S S
Sin modificar dosis RF 37% NVP Con RF EFV 800 mg/da RB 450 mg/da
S No No Evitar Evitar S
Evitar S S Si S S
Dosis habituales RB a 150 mg/da IDV a 1.200 mg/8.h RB a 150 mg/da RB a 150 mg/2-3 das RB a 150 mg/da RB a 150 mg/3 das
Otra cuestin importante es en qu momento empezar el tratamiento, puesto que las citadas interacciones farmacolgicas, junto con el elevado nmero de comprimidos que supone tratar conjuntamente la tuberculosis y la infeccin por el VIH,ms la suma de probables efectos adversos de los distintos frmacos,van
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a dificultar el cumplimiento por parte de los pacientes. En el caso ms frecuente de diagnstico simultneo de ambos procesos, (Algoritmo 4) , si el estado inmunolgico del paciente lo permite, es preferible comenzar con el tratamiento antituberculoso solo, para conseguir un mejor control de la tuberculosis, aadiendo, al simplificar ste o al final del mismo el tratamiento antirretrovrico. Si se inician ambos tratamientos de forma simultnea, porque la inmunodepresin del paciente no aconseja la demora, se tendrn en cuenta las interacciones farmacolgicas (Tabla 1), a la hora de elegir la combinacin adecuada29. Un hecho importante es que la quimioprofilaxis se ha mostrado eficaz en los pacientes con infeccin por VIH para prevenir
Algoritmo 4.
Tratamiento de tuberculosis en paciente VIH (+)
Infeccin por VIH previamente conocida
S TARV previo S NO
NO Iniciar tto. antiTB
A los 2 meses Compatible con TTO anti TB NO Compatible con tto. anti TB CD4+>350 Modificar TARV Aadir tto. antiTB Finalizar TTO. antiTB Aadir TARV al TTO. antiTB CD4+<350
Iniciar TARV
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Infeccin por el VIH
la enfermedad tuberculosa. Se debe realizar, descartando previamente la tuberculosis activa, en: pacientes con Mantoux positivo (5> mm), pacientes en contacto documentado con una persona bacilfera y en pacientes anrgicos con riesgo elevado de infeccin latente (Mantoux previo positivo, contacto prolongado con paciente bacilfero, lesiones radiolgicas antiguas sin tratamiento previo). Se realizar, en general, con isoniacida (300 mg/da) durante 6 a 12 meses, con rifampicina (600 mg/da) ms pirazinamida (25 mg/kg/da) durante 2 a 3 meses, o con isoniacida y rifampicina durante 3 meses. La pauta ms aconsejable en nuestro medio es la de isoniacida durante 9 meses29.
Bibliografa
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29. Recomendaciones del Grupo de estudio del Sida (GESIDA)/Plan Nacinal sobre el Sida. Prevencin de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretrovrico de gran actividad.Enferm Infec Microbiol Clin 2000; 18:457-468.
CAPTULO X
Infecciones Importadas
COORDINADOR: JOS LUIS PREZ ARELLANO AUTORES: OSCAR SNCHEZ PELEZ, ELENA PISOS LAMO, CRISTINA CARRANZA RODRGUEZ, MICHELE HERNNDEZ-C ABRERA, ISABEL GUTIRREZ VEGA,ALFONSO NGEL MORENO MAROTO, JOS LUIS PREZ ARELLANO Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Servicio de Medicina Interna. Hospital Insular de Las Palmas y Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria
Introduccin
En este ltimo bloque de los protocolos del grupo de Enfermedades Infecciosas de la SEMI se revisan las principales enfermedades infecciosas importadas. Bsicamente corresponden a enfermedades detectadas en viajeros a regiones tropicales y en inmigrantes procedentes de esas zonas del planeta. En ambos colectivos, los datos bibliogrficos y la prctica clnica indican que un importante porcentaje de infecciones son las correspondientes a personas sin estas peculiares caractersticas epidemiolgicas. Por ello, los procedimientos diagnsticos o teraputicos no deber excluir los que se realizaran en un paciente con el mismo sndrome adquirido de forma autctona. Sin embargo, nos referiremos prcticamente en exclusiva a las enfermedades no presentes en nuestro medio, tambin denominadas "exticas".
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Aunque aparentemente resulta sencillo diferenciar ambas circunstancias,viajeros e inmigrantes, no siempre es as. Por ejemplo, en un viajero que resida durante mucho tiempo en una regin tropical,el perfil de infecciones es ms similar al del inmigrante. Por el contrario, en inmigrantes que residen en Espaa durante mucho tiempo y viajan de nuevo a su pas de origen, a su regreso presentarn infecciones similares a las del viajero autctono. Esta confusin ha llevado a entremezclar de forma inadecuada estos procesos en revisiones muy utilizadas como referencia. En el apartado A revisaremos las causas de la fiebre en el viajero que regresa y el manejo de este enfermo, incluyendo los criterios de ingreso y el diagnstico diferencial. Las principales infecciones exticas en el inmigrante, tanto asintomtico como sintomtico sern consideradas en el apartado B. Finalmente, en el apartado C nos centraremos en los mtodos diagnsticos actuales y en las medidas teraputicas importadas.
A) FIEBRE EN EL VIAJERO QUE REGRESA

Definicin
En Espaa, en donde la determinacin de la temperatura en el adulto se realiza en la axila, se define la fiebre como la elevacin de la temperatura igual o superior a 38 C. En este captulo consideraremos viajero a aquella persona (autctona o inmigrante) que se desplaza a un pas con un desarrollo econmico y, por tanto, higinico-sanitario inferior al de nuestro pas. La frecuencia de fiebre en el viajero depende de mltiples factores,aunque globalmente se estima entre un 2 y un 12%.
280
Causas
Aproximadamente la mitad de los casos de fiebre en el viajero corresponden a enfermedades similares a las de la poblacin autctona,en las que las circunstancias propias del viaje (p. ej.,cambio de condiciones climticas, exposicin a diferentes ecosistemas, dificultades de higiene, consumo de antimicrobianos, diferentes tipos de alimentacin) facilitan el desarrollo de infecciones respiratorias, urinarias o digestivas. Las causas "exticas" incluyen en el resto de casos,siendo el nmero de agentes causales elevado. En general, en estas causas exticas se incluyen bacterias poco frecuentes de forma global en Espaa (p. ej., Salmonella typhi, Leptospira spp, rickettsiales, Borrellia spp),virus (p. ej.,virus A de la hepatitis,arbovirus),hongos (agentes de las micosis primarias) y parsitos, tanto protozoos (Plasmodium spp, Entamoeba histolytica, Leishmania spp, Trypanosoma spp) como helmintos. Un aspecto que siempre debe tenerse en cuenta es que la presencia de fiebre no siempre indica una infeccin. A modo de ejemplo sealaremos el golpe de calor (infrecuente como enfermedad importada, pero posible durante el viaje), el tromboembolismo relacionado con los viajes prolongados, las enfermedades autoinmunes desencadenadas por estmu l o s durante el viaje (p.ej., lupus eritematoso sistmico, enfermedad inflamatoria intestinal) o las reacciones a frmacos. La elevada frecuencia, las manifestaciones polimorfas (p. ej., diarrea, tos, etc.) y la potencial gravedad de la malaria en un paciente que regresa de un rea paldica mantienen la vigencia del aforismo "todo paciente procedente de un rea endmica con fiebre tiene malaria hasta que no se demuestre lo contra ri o". De cualquier forma, tambin es preciso ser crtico con este diagnstico, reevaluando minuciosamente el intervalo de tiem281
po entre la entrada en el rea paldica y la aparicin de fiebre (es imposible que aparezca antes de 7 a 9 das de la entrada), las manifestaciones clnicas (p. ej,. no aparece exantema en la malaria, excepto como reaccin medicamentosa) y los mtodos diagnsticos (p. ej,. sin pruebas complementarias o con diagnsticos genricos).
Manejo prctico
Las dos primeras decisiones que deben considerarse en un paciente que presenta fiebre al regreso de un pas extico son, en funcin de la gravedad del cuadro, la indicacin de hospitalizacin y el posible riesgo de transmisin a la poblacin local (limitado a unas escasas virosis tropicales como el Ebola, Marburg, Lassa y Congo-Crimea). Para ello, adems de la evaluacin clnica,se requieren varias pruebas complementarias urgentes (hemograma, glucemia y funcin renal).En el Algoritmo 1 se indican los criterios de ingreso y los de alarma social. En un segundo nivel,debe realizarse una anamnesis detallada,una exploracin fsica dirigida y varias pruebas complementarias. (Algoritmo 1). Entre los datos importantes que deben evaluarse en lo que respecta a aspectos previos o relacionados con el viaje se encuentran: a) Enfermedades previas: p. ej., la hipoclorhidria favorece las salmonelosis). b) Quimio e inmunoprofilaxis previa: disminuye la incidencia, aunque no anula la posibilidad de enfermedades. c) Destino e itinerario exacto: de esencial importancia por la distribucin geogrfica de las enfermedades y presencia de brotes locales.
282
Algoritmo 1. Fiebre en el viajero que regresa

Criterios de gravedad individual/social Embarazo Problema social Alarma epidemiolgica Vmitos de repeticin Mal estado general Hipotensin Taquipnea Signos de sangrado (cutneo o mucoso) Ictericia Alteracin neurolgica Trombopenia <20.000/ l Anemia <8 g/dl Insuficiencia renal aguda Hipoglucemia Si el paciente presenta uno ms de estos datos Ingreso
Aislamiento estricto Informacin a Salud Pblica
Datos en relacin con el viaje Enfermedades previas Quimioprofilaxis Inmunoprofilaxis previa Destino e itinerario exacto Duracin del viaje Estancia rural o urbana Propsito del viaje
Exposiciones concretas
Sintomatologa
Baos en agua dulce Tos y/o disnea Picaduras de artrpodos Diarrea (mosquitos, pulgas, Dolor abdominal garrapatas, caros) Prurito Ingesta de agua no controlada Ingesta de alimentos crudos o poco cocinados Consumo de leche no pasteurizada Prcticas sexuales de riesgo Uso de drogas por va parenteral Consumo de alcohol
Exploracin Exmenes complementarios Elevacin trmica Hemograma Bradicardia relativaHemostasia Lesin cutnea Urea y creatinina Ictericia Transaminasas Conjuntivitis Enzimas de colestasis Faringitis pultcea Creatinkinasa Adenopatas Rx de trax Hepatomegalia Hemocultivos seriados Esplenomegalia
Algoritmo 2
d) Duracin de la estancia: aumentando la probabilidad de infecciones y modificando su perfil. e) Estancia rural o urbana: por ejemplo, aunque en zonas rurales de Kenia existe malaria, no existe riesgo en Nairobi. f) Tipo de viaje: es ms probable la adquisicin de infecciones en personas con un contacto frecuente con la poblacin que en turistas que realizan un viaje organizado. La exposicin a situaciones concretas durante el viaje tambin se asocia a entidades especficas:
283
a) Los baos en agua dulce se asocian principalmente a esquistosomosis o a leptospirosis. b) Las picaduras de artpodos transmiten mltiples tipos de arbovirosis, rickettsiosis, malaria, tripanosomosis, leishmaniosis o borreliosis. c) La ingesta de agua no purificada, alimentos crudos o poco cocinados se asocia con infecciones bacterianas (p. ej., Salmonella typhi, otros serotipos de Salmonella enteritidis , Shigella spp) o parasitarias (p. ej., Entamoeba spp, Ascaris spp). La ingesta de productos de cerdo o jabal mal cocinados puede relacionarse con la infeccin por Trichinella spp o el consumo de caracoles contaminados con la infeccin por Angiostrongylus costarricensis. d) El consumo de leche no pasteurizada se ha asociado, adems de a las infecciones transmitidas por el agua no purificada, con brucelosis y tuberculosis. e) Las prcticas sexuales de riesgo pueden ocasionar enfermedades de transmisin sexual, dentro de las cuales aparece fiebre, principalmente en la infeccin por VIH y en las hepatitis por virus A o B. f) El empleo de drogas por va parenteral tambin puede asociarse a infeccin aguda por VIH o a hepatitis B. g) El alcoholismo se ha asociado a la aparicin de absceso amebiano. Las manifestaciones clnicas (sntomas y signos) asociadas a la fiebre pueden ayudar en el diagnstico diferencial: a) La presencia de tos y/o disnea puede corresponder a infecciones tanto por microorganismos comunes en nuestro pas (p. ej., neumococo, M. tuberculosis, Legionella spp, Coxiella burnetti ) como importadas (p. ej., la histoplasmosis, la me284
lioidosis, o la infeccin por algunos hantavirus). Adems, son causa de tos otras entidades sin afectacin pulmonar primaria como la malaria, la fiebre tifoidea y las rickettsiosis. En tercer lugar, la afectacin respiratoria puede deberse al paso de helmintos a travs del pulmn, lo que ocurre en el sndrome de Lefler (nematodos) y en el sndrome de Katayama (esquistosomas). Finalmente, la disnea puede corresponder a episodios de embolismo pulmonar secundarios a trombosis venosa profunda. b) La asociacin de diarrea y fiebre prcticamente slo se encuentra en algunas gastroenteritis bacterianas,y ms rara vez en la amebiosis intestinal y en la malaria. c) La presencia de fiebre asociada a dolor abdominal es relativamente frecuente, aunque, si la intensidad del dolor es elevada,el diagnstico prcticamente se limita a la fiebre tifoidea y las complicaciones de una amebosis (perforacin colnica o absceso amebiano). d) El prurito, sobre todo si se asocia a eosinofilia,indica habitualmente una helmintosis. e) El grado de elevacin trmica puede ayudar a descartar una enfermedad infecciosa, ya que en ellas, nunca sube la temperatura por encima de 41 C. f) La bradicardia relativa aparece en algunas arbovirosis (p. ej., fiebre amarilla, excepcional en viajeros) y en la fiebre tifoidea. g) Las lesiones cutneas asociadas a fiebre pueden orientar acerca del agente causal. La presencia de petequias o equimosis es un dato de gravedad ya comentado que aparece en la malaria grave, la meningococemia y las virosis hemorrgicas. El exantema mculo-papuloso aparece en varias entidades:infecciones por rickettsiales (con diferentes patrones dependiendo del ti285
po y grupo de rickettsias), dengue y otras arbovirosis, fiebre tifoidea (rosola periumbilical), sarampin (pensar en l en personas nacidas en Espaa entre 1967 y 1976, en las que existe un "bache vacunal"),tripanosomosis africana,fiebre recurrente e infeccin aguda por el VIH.La aparicin de una escara ("mancha negra" caracteriza a las rickettsiosis del grupo de las fiebres manchadas y a la fiebre de las trincheras) mientras que la presencia de un chancro caracteriza a la tripanosomosis africana. h) Aparece ictericia asociada a fiebre en las hepatitis por virus hepatotropos primarios, malaria, leptospirosis y fiebre recurrente por Borrellia spp. i) La conjuntivitis es muy caracterstica de la leptospirosis, pudiendo aparecer en algunas rickettsiosis. j) La presencia de faringitis pultcea (adems de las causas autctonas como infeccin por estreptococo -hemoltico o infeccin por virus de Epstein-Barr),debe incluir como posibilidad la difteria (sobre todo en viajes a pases de la antigua Unin Sovitica). k) Las adenopatas de pequeo tamao son frecuentes en muchos procesos por lo que no poseen valor orientador. Sin embargo, aparecen adenopatas de gran tamao en la tularemia,la peste bubnica y la tripanosomosis africana (tres entidades poco frecuentes). l) La hepatomegalia es muy frecuente, aunque poco especfica. En las formas agudas, las causas ms frecuentes son las hepatitis virales, la malaria, el absceso amebiano y las trematodosis de la va biliar (Fasciola spp., Clonorchis spp. y Opistorchis spp.). m) La esplenomegalia de pequeo tamao puede aparecer en fiebres de mltiples causas.La esplenomegalia gigante , sobre todo si ha transcurrido bastante tiempo desde el regreso, debe
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evocar leishmaniosis visceral, hiperesplenismo secundario a esquistosomosis heptica o esplenomegalia malrica hiperreactiva. Los exmenes complementarios en el paciente con fiebre deben incluir un hemograma, en el que puede detectarse leucopenia (sugerente de infeccin por bacterias no habituales o vricas), leucocitosis (en infecciones bacterianas clsicas o absceso amebiano) o un recuento leucocitario normal (p. ej., en la malaria). La trombopenia es frecuente en algunas entidades como la malaria o el dengue. La eosinofilia, en este contexto, sugiere una helmintosis. Tambin es til evaluar la funcin renal y estudiar la bioqumica heptica (enzimas de citlisis y colestasis).La medida de creatinkinasa (CK) es til en la sospecha diagnstica de leptospirosis y triquinelosis. Asimismo, es necesaria la realizacin de una radiografa de trax (especialmente si existe tos y/o disnea) y la realizacin de hemocultivos seriados.
Con los datos previos es posible orientar las posibilidades diagnsticas atendiendo a dos tipos principales de datos: el intervalo de tiempo desde la posible exposicin y las manifestaciones clnicas asociadas.En el Algoritmo 2 se indican las posibilidades ms frecuentes siguiendo estos criterios. Aunque en la literatura se emplean diferentes fechas, el lmite inicial de 3 semanas desde el regreso tiene inters ya que descarta en la prctica las virosis tropicales (cuyo periodo de incubacin es inferior a 21 das, con la excepcin de los hantavirus) y otras enfer287
Algoritmo 2. Fiebre en el viajero que regresa

(atendiendo a la duracin)
< 3 semanas 3-6 semanas > 6 semanas Ver apartado C
Sin foco aparente
Malaria Dengue* Leptospirosis Infeccin VIH reciente Hepatitis A (prdromos) Hepatitis E (prdromos) Fiebre Q Tifus murino* Brucelosis Fiebre tifoidea* Fiebre recurrente por Borrellia Tripanosomosis (T brucei rhodesiense)** Encefalitis Malaria Fiebre tifoidea Rickettsiosis Tripanosomosis africana Arbovirosis Rabia Meningitis Meningitis meningoccica Angiotrongiloidosis*** Malaria Fiebre tifoidea Rickettsiosis Neumococo Legionella sp Coxiella burnetti S. de Leffler por Ascaris lumbricoides*** Histoplasmosis aguda Malaria Hepatitis A/E Leptospirosis Infeccin por Opistorchis viverrini***
Malaria Infeccin VIH reciente Hepatitis A Hepatitis E Fiebre de Katayama*** Estrongiloidosis*** S. de Lefler por uncinarias*** , **** Fiebre Q Fiebre tifoidea* Brucelosis Absceso amebiano
Afectacin del SNC
Afectacin pulmonar
Afectacin heptica/ biliar
Ditesis hemorrgica
Malaria Meningococemia Virosis hemorrgicas
*Puede aparecer exantema maculoso **Asociada a chancro ***Asociados a eosinofilia ****Ancylostoma duodenale y Necator americanus
medades agudas (leptospirosis,sarampin, difteria y la mayor parte de las rickettsiosis). En el intervalo entre 3 y 6 semanas se reducen considerablemente las posibilidades diagnsticas, apareciendo otras caractersticas de este periodo (p.ej.,fiebre de Katayama). Las causas que aparecen ms all de las 6 semanas son similares a las del inmigrante y se contempladas en el apartado posterior.
288
Diagnstico etiolgico y tratamiento

Se detallan en el apartado C.
Bibliografa
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B) INFECCIONES EXTICAS EN INMIGRANTES. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Definicin
El trmino inmigrante se emplea para denominar a aquellas personas naturales de un pas en el que residieron hasta su llegada a otro. La idea predominante en la poblacin, en la que se incluyen todos los mbitos del sistema sanitario, es que las infecciones son
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ms frecuentes en los inmigrantes, estn producidas por microorganismos exticos y son transmisibles a la poblacin autctona.Los datos bibliogrficos contradicen esta informacin ya que, exceptuando casos concretos,las infecciones habituales en inmigrantes son similares a las de la poblacin autctona y su posibilidad de transmisin es similar.
Causas
La primera idea de inters de este captulo es que el diagnstico diferencial de cualquier sndrome infeccioso en un inmigrante debe incluir las mismas posibilidades que en el paciente autctono. Sin embargo, en algunas situaciones,y dependiendo de los factores que sealaremos a continuacin, debern aadirse otros agentes causales que constituyen la base de este captulo: a) Intervalo entre las manifestaciones clnicas y la llegada En los momentos iniciales (das,semanas,meses) la posibilidad de una enfermedad importada es mayor. De hecho, las enfermedades del inmigrante recin llegado (o del inmigrante que viaja a su pas y regresa) son las mismas que las del viajero. b) Lugar de procedencia Aunque existen muchos microorganismos de distribucin universal, algunas enfermedades infecciosas estn restringidas a reas concretas (p. ej., las micosis primarias en Centro y Sudamrica, los diferentes tipos de filariosis y las esquistosomiasis en reas definidas). c) Comorbilidad La elevada incidencia de infeccin por el VIH en pases tropicales condiciona manifestaciones diferentes de las infecciones exticas
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en este colectivo. Citaremos a modo de ejemplo la manifestacin como "masa cerebral" en la enfermedad de Chagas, las manifestaciones sistmicas de las micosis primarias,o el sndrome de hiperinfeccin por Strongyloides stercoralis en el paciente infectado por el VIH. En el resto del captulo nos centraremos en el paciente sin comorbilidad.
Manejo prctico
Un aspecto clave consiste en diferenciar el inmigrante asintomtico (en el que la deteccin de infecciones se realiza mediante estudios de despistaje) y el paciente sintomtico. Inmigrante asintomtico La mayor parte de los inmigrantes en Espaa proceden de pases europeos con un estado sanitario similar o superior al nuestro (p. ej.,Gran Bretaa y Alemania). En segundo lugar, la inmigracin (regular o irregular) deriva de pases como Marruecos, Centroamrica,Ecuador, Per o China, en los que la mayor parte de problemas infecciosos no presentan ningn carcter "extico" sino que derivan de las condiciones autctonas o, frecuentemente, de las circunstancias sociales posteriores a la llegada. Un mnimo nmero de inmigrantes, aunque progresivamente mayor, procede de regiones con elevada prevalencia de infecciones exticas. Por ello, aunque se han sugerido complejos y no documentados protocolos (en lo que respecta a criterios costeeficacia), un modelo tpico de despistaje de infecciones en inmigrantes de regiones con menor desarrollo se expresa en el Algoritmo 3.
291
Algoritmo 3. Infecciones exticas en inmigrantes

(aproximacin inicial)
Valorar: Intervalo desde la llegada Lugar de procedencia Comorbilidad Sintomatologa
Asintomtico
Sintomtico
Hemograma Bioqumica sangunea y urinaria (incluyendo pruebas hepticas) Radiografa de trax Intradermorreaccin de Mantoux Estudio coproparasitario (x3) Serologa VHB, VHC, VIH y sfilis
Fiebre sin datos localizadores
Datos localizadores fiebre
Paludismo Tuberculosis Infecciones asociadas a VIH Babesiosis Filariosis linftica Brucelosis
Algoritmo 4
La infeccin tuberculosa es ms frecuente en inmigrantes, aunque la enfermedad tuberculosa es infrecuente , desarrollndose la reactivacin de forma tarda (mediana: 2 aos desde la llegada a nuestro pas). Los criterios para el tratamiento de la infeccin tuberculosa latente han sido revisados recientemente. En lo que respecta a la enfermedad tuberculosa,debe sealarse, como aspectos diferenciales con respecto a las formas autctonas, que es ms frecuente la presencia de formas extrapulmonares y la necesidad de emplear cuatro frmacos (H, R, Z y etambutol) hasta conocer la sensibilidad de M.tuberculosis. En lo que respecta a la infeccin por virus B de la hepatitis, debemos sealar que son ms frecuentes las formas crnicas (debido al patrn habitual de transmisin perinatal) y la diferente respuesta teraputica, posiblemente ligada a variedades genotpicas propias de cada regin. La infeccin crnica por virus C de la hepatitis es muy variable dependiendo del pas concreto de procedencia.
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La infeccin por VIH presenta, en los inmigrantes africanos, una mayor frecuencia de casos de virus no B, lo cual implica problemas en la deteccin con los mtodos habituales, dificultades en la monitorizacin de la carga viral y una respuesta peculiar, dependiendo de los subtipos, a grupos farmacolgicos (p. ej., inhibidores de la proteasa o inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos). Inmigrante sintomtico Las posibilidades etiolgicas son muy elevadas,por lo que el enfoque deber realizarse atendiendo a los principales sndromes clnicos. Aunque se han detallado las posibilidades etiolgicas ms caractersticas en los Algoritmos 3 y 4, nunca debe olvi darse incluir en cada uno de los sndromes mencionados la posibilidad de tuberculosis (el gran imitador en medicina, con una afectacin extrapulmonar ms frecuente en el inmigrante) y las complicaciones asociadas a la infeccin por el VIH. Fiebre sin foco aparente Se proceder como en el paciente autctono, valorando causas infecciosas y no infecciosas.Entre las posibilidades a considerar debe incluirse siempre la malaria (si el origen es o fue un rea paldica), la brucelosis (muchas veces presente como formas larvadas), la tuberculosis (con formas peritoneales en este contexto) y las infecciones asociadas al VIH (p. ej., infeccin por P. jiroveci o por citomegalovirus). La presencia de eosinofilia en este contexto orientar hacia una filariosis linftica, mientras que el estudio detallado del frotis permitir sugerir, adems del paludismo, una babesiosis. Afectacin del sistema nervioso En este contexto, la localizacin de las lesiones:encfalo, meninges, sistema nervioso perifrico y la forma de afectacin (difusa o focal) limitan las posibilidades diagnsticas.
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Algoritmo 4. Infecciones exticas en inmigrantes

atendiendo a la localizacin
Sistema nervioso central Afectacin difusa Predominio encefaltico/mieltico Tripanosomosis africana Malaria Rabia Esquistosomosis Gnatostomosis Predominio meningtico Tuberculosis Borreliosis transmitida por garrapatas Micosis primarias Afectacin localizada Cisticercosis Paragonimosis Esquistosomosis Sistema nervioso perifrico Lepra Enfermead de Lyme Hgado y va biliar Lesiones focales Absceso amebiano Absceso piognico de origen biliar Hepatocarcinoma Lesiones difusas no ictricas Leishmaniosis visceral Esquistosomosis Micosis primarias Lesiones difusas ictricas Ascaris lumbricoides Fasciola heptica Clonorchis sinensis Opistorchis viverrini Miocardio Enfermedad de Chagas Tripanosomosis africana Eosinofilia secundaria a helmintosis Sistema genitourinario Sndrome nefrtico Plasmodium malariae Plasmodium falciparum Schistosoma mansoni Leishmania donovani Trypanosoma brucei gambiense Trypanosoma brucei rhodesiense Echinococcus granulosus Wuchereria bancrofti Onchocerca volvulus Loa Loa Nefropata intersticial Hantavirus Afectacin de vas urinarias Esquistosomosis Filariosis linfticas Tubo digestivo Esfago Enfermedad de Chagas Diarrea y/o malabsorcin Amebosis intestinal Giardiosis Esprue tropical Estrongiloidosis Isosporosis Infeccin por Fasciolopsis buski Infeccin por Capillaria philippinensis Masa en fosa iliaca derecha Tuberculosis iliocecal Absceso apendicular Salpingitis gonoccica Rotura de embarazo ectpico Ameboma Actinomicosis Obstruccin intestinal Enfermedad de Chagas Amebomas Infeccin grave por Ascaris Pseudotumores por Schistosoma sp. Ojos Tracoma Oncocercosis Loaosis Dirofilariosis Gnatostomosis Esparganosis
Piel Hipo/hiperpigmentacin Ndulos lceras Lepra (hipopigmentacion Lepra Leishmaniosis Trepanomatosis no venreas (pian/pinta)Bartonelosis Lepra (formas mixtas) Leishmaniosis Pian Leishmaniosis post kala-azar Oncocercosis lcera tropical (hiperpigmentacin) Miasis furuncular lcera de Buruli Oncocercosis Micosis subcutneas Micosis subcutneas Piel de leopardo (hipopigmentacin) Micosis profundas Micosis profundas Sowda (hiperpigmentacin) Sarcoma de Kaposi Tia negra endmico Lesiones lineales Larva cutnea migrans Larva cutnea currens Ppulas Escabiosis Leishmaniosis cutnea (inicial) Oncocercosis Dermatitis por esquistosoma Tunguiasis Histoplasmosis africana
Aparato respiratorio Afectacin ORL
Afectacin intersticial y/o destructiva Rinosporidiosis Sin eosinofilia Histoplasmosis Tuberculosis Singamosis Micosis profundas Halzoun (Linguatula serrata) Meliodosis Con eosinofilia Sndrome de Leffler Eosinofilia pulmonar tropical Paragonimosis
Ndulo/Masa pulmonar Hidatidosis Dirofilariosis Absceso amebiano Micosis profundas Derrame pleural Tuberculosis Micosis profundas Paragonimosis
El origen geogrfico de los inmigrantes es de gran valor en la exclusin de diferentes entidades. Los estudios de imagen en ocasiones aportan datos caractersticos (p. ej.,lesiones qusticas calcificadas en la cisticercosis o la imagen en "burbujas de jabn" en la paragonimosis).
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La afectacin del sistema nervioso perifrico siempre debe evocar una lepra o una enfermedad de Lyme. Afectacin del hgado y/o va biliar En este contexto, tambin resulta de utilidad considerar si las lesiones son localizadas o difusas. Las formas localizadas ms frecuentes son el absceso amebiano, el absceso piognico de origen biliar (sobre todo en ciertas etnias en las que la litiasis es especialmente frecuente) y el hepatocarcinoma (relacionado con la infeccin crnica por virus B de la hepatitis o con toxinas fngicas). Las formas difusas pueden clasificarse en dos grupos principales: aqullas en las que predomina la hepatomegalia (leishmaniosis, esquistosomosis o micosis) y las formas en las que predomina la ictericia obstructiva (relacionadas con la emigracin anmala de Ascaris spp o con el ciclo habitual de los trematodos que afectan a la va biliar). Afectacin miocrdica El origen geogrfico de los pacientes permite orientar acerca de la causa ms frecuente. As, en personas sudamericanas, la presencia de cardiomegalia debe sugerir una enfermedad de Chagas,mientras que en personas de origen africano o asitico, deber considerarse como primera posibilidad una miocardiopata eosinoflica. Excepcionalmente aparece miocardiopata en la tripanosomosis africana. Afectacin del sistema genitourinario Adems de los microorganismos autctonos relacionados con glomerulopata (p. ej., estreptococos, virus hepatotropos primarios, Treponema pallidum), en el inmigrante debern considerarse como posibilidades diagnsticas varios protozoos y helmintos indicados en el Algoritmo 4. La afectacin intersticial es caracterstica de los hantavirus,mientras que la afectacin de las vas urinarias debe sugerir algunos tipos de esquistosomiasis o filariosis linfticas.
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Afectacin del tubo digestivo La afectacin esofgica (en forma de disfagia o regurgitaciones) es especialmente caracterstica de la enfermedad de Chagas. La sintomatologa crnica intestinal, en forma de malabsorcin o diarrea, aparece de forma caracterstica en diferentes parasitosis o infecciones bacterianas (esprue tropical) indicadas en el algoritmo. Las causas de masa en fosa ilaca derecha incluyen tanto problemas infecciosos como no infecciosos. Finalmente, la obstruccin intestinal puede ser debida, adems de a las causas autctonas, a un trastorno luminal (masas de Ascaris spp.,amebomas o seudotumores por Schistosoma spp.) o a un proceso parietal (enfermedad de Chagas). Afectacin cutnea Las lesiones cutneas son especialmente frecuentes en inmigrantes y pueden corresponder a causas no infecciosas o a infecciones. Estas ltimas pueden ser debidas a agentes biolgicos comunes en nuestro medio o a microorganismos inhabituales. Un mtodo racional en el diagnstico diferencial consiste en identificar las lesiones elementales: mculas hiper o hipopigmentadas,ppulas, ndulos, lceras o lesiones lineales, la regin de origen y los estudios complementarios pertinentes. Afectacin respiratoria Los datos clnicos,la radiologa simple de trax y un estudio analtico elemental permitirn la orientacin diagnstica inicial en un inmigrante con afectacin del aparato respiratorio. La afectacin de las vas respiratorias altas con sntomas asfcticos deber hacer considerar dos parasitosis infrecuentes (singamosis y halzoun) y algunas micosis endmicas (rinosporidiosis o histoplasmosis). El estudio endoscpico con toma de muestras permitir su diagnstico.
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La afectacin alveolar o intersticial difusa siempre debe sugerir como primera posibilidad una tuberculosis, aunque otras infecciones respiratorias pueden simular sus caractersticas: micosis primarias, paragonimosis y melioidosis. La presencia de eosinofilia orientar hacia tres sndromes diferentes: el sndrome de Loeffler (debido a la emigracin transpulmonar de nematodos), la eosinofilia tropical (una reaccin exagerada a la infeccin por filarias linfticas) y la paragonimosis (una infeccin pulmonar que accede a travs del espacio pleural).Tambin existen causas especficas de ndulos pulmonares y de derrame pleural en el inmigrante, que se detallan en el algoritmo. Afectacin ocular La afectacin de diferentes estructuras oculares en el inmigrante puede aparecer en infecciones bacterianas (tracoma) o en varios tipos de parasitosis,que se indican en el Algoritmo 4.
Diagnstico etiolgico y tratamiento

Se detallan en el apartado C de este bloque.
Bibliografa
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C) MTODOS DIAGNSTICOS Y TRATAMIENTO DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES IMPORTADAS

Introduccin
Adems de la sospecha diagnstica,aspecto detallado en los dos anteriores captulos, uno de los principales problemas en las infecciones importadas consiste en disponer tanto de los mtodos especficos para su diagnstico como de los frmacos adecuados para su tratamiento. En lo que respecta a los mtodos diagnsticos,cualquier laboratorio de microbiologa debe disponer de un nmero mnimo de tcnicas precisas para el estudio directo, as como experiencia en la interpretacin de los hallazgos. Aunque algunas tcnicas indirectas (serolgicas) y estudios de biologa molecular estn comercializadas,en muchos casos no es posible disponer de mtodos fiables.En este sentido nos parece til indicar que en el Instituto de Salud Carlos III (Dra T. Grate) y el Departamento de Parasitologa de la Universidad de Sala298
manca (Prof.A. Muro) disponen de la metodologa precisa para la deteccin de este tipo de enfermedades. Algunos frmacos utilizados en el tratamiento de las enfermedades importadas son de fcil acceso (p. ej., antibacterianos, anfotericina en sus diferentes formulaciones, metronidazol, mebendazol, albendazol). Sin embargo, otros deben ser suministrados por el Servicio de Medicamentos Extranjeros, previa solicitud a travs de los formularios A2 y A3. Dependiendo de las necesidades reales de cada centro y la frecuencia de consumo de esta medicacin, puede ser conveniente disponer de un stock para hacer frente a problemas que requieren un uso rpido. Debemos sealar finalmente que algunos frmacos, citados en textos actuales, realmente no pueden ser conseguidos por mtodos convencionales (p. ej., dietilcarbamacina o derivados del quingaoshu) y requieren estrategias individuales para su obtencin. Teniendo en cuenta estas ideas, revisaremos de forma esquemtica los mtodos diagnsticos y teraputicos de las principales enfermedades importadas.
Diagnstico y tratamiento de infecciones bacterianas importadas

En la Tabla 1 se indican los procedimientos tiles para el diagnstico en las principales infecciones bacterianas importadas. Tambin se incluyen estos procedimientos para algunas infecciones (p. ej.,brucelosis, leptospirosis o tularemia) que, aunque son ms o menos frecuentes,presentan una distribucin irregular en Espaa. Por limitaciones de espacio no se indican las dosis, remitiendo al lector a las referencias bibliogrficas aportadas.
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Diagnstico y tratamiento de infecciones vricas importadas

Existen ms de 100 tipos diferentes de virus "exticos" que tericamente pueden ser adquiridos en viajes a reas endmicas. El diagnstico especfico es complejo y se basa principalmente en: a) Un intervalo corto (menos de 21 das) entre la estancia en una regin endmica y la aparicin de fiebre. b) La exposicin a agentes especficos (p. ej., garrapatas, roedores,enfermos,etc.). c) La presencia de datos clnicos asociados (p. ej., artritis o artralgias muy intensas, conjuntivitis, encefalitis, ditesis hemorrgica, exantema, neumona). d) Tcnicas especficas, principalmente mediante serologa (evaluando muestras apareadas en fase aguda y en fase de convalecencia) y tcnicas de Biologa Molecular. En Espaa, el laboratorio de Virologa del Instituto de Salud Carlos III (Dr. A.Tenorio) dispone de la metodologa adecuada para este tipo de estudios. El tratamiento habitualmente incluye medidas de soporte y slo un nmero reducido de estas entidades disponen de tratamiento especfico. Los dos nicos antivirales empleados son aciclovir y ribavirina. El aciclovir est indicado en la infeccin por herpesvirus tipo B (adquirido por mordeduras de monos del Viejo Mundo) y la ribavirina en la infeccin por: virus del complejo Tacaribe (fiebre hemorrgica argentina, boliviana y brasilea), virus de la fiebre hemorrgica Congo-Crimea,virus de la fiebre Lassa y Hantavirus del Viejo Mundo.
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Diagnstico y tratamiento de infecciones fngicas importadas

Aunque el nmero de micosis importadas es mayor, nos centraremos en este captulo, por razones de espacio en las micosis primarias. Entre los aspectos comunes destacaremos los siguientes: a) Estn producidas por hongos que poseen dimorfismo trmico, es decir, que adoptan formas diferentes atendiendo a la temperatura.As, en los cultivos de laboratorio (a 25 C) adoptan morfologa de micelio mientras que en el hospedador (a 37 C) tienen morfologa unicelular. b) Las formas infectantes son los conidios,que no se desarrollan en los tejidos del ser humano, por lo que estas micosis no se transmiten de persona a persona. c) Las micosis primarias presentan una distribucin geogrfica concreta que depende de caractersticas de humedad, temperatura,pH y contenido en diferentes oligoelementos en la tierra. d) La forma de infeccin habitual es por va inhalatoria . e) Las consecuencias clnicas de la infeccin pueden adoptar cuatro patrones bsicos: formas asintomticas, formas agudas pulmonares, formas progresivas diseminadas y formas crnicas. f) Los dos factores principales que condicionan la aparicin de una determinada forma clnica son el nmero de microorganismos inhalados y el estado inmunitario del hospedador. g) La diseminacin extrapulmonar sigue un patrn caracterstico para cada hongo, con ciertos rganos afectados predominantemente.
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h) En el diagnstico se emplean,con diferente rentabilidad,varios tipos de pruebas: identificacin del hongo en los tejidos, cultivo del hongo en Saboureaud, deteccin de antgenos o anticuerpos y pruebas intradrmicas. i) El tratamiento depende principalmente de la forma clnica y de la existencia o no de una inmunodepresin subyacente, aunque los frmacos ms utilizados son anfotericina B e itraconazol. Las caractersticas epidemiolgicas, clnicas y de laboratorio que permiten el diagnstico as como las principales medidas teraputicas se indican en la Tabla 2.
Diagnstico y tratamiento de infecciones protozoarias importadas

Las cuatro principales protozoosis importadas son la malaria, la amebosis,las leishmaniosis y las tripanosomosis. La malaria o paludismo puede diagnosticarse empleando varios tipos de mtodos. El patrn ureo es el estudio microscpico de la sangre perifrica, mediante la tcnica de gota gruesa y el frotis fino. La "gota gruesa" es una tcnica ms sensible pero de ms difcil interpretacin,no es til en la cuantificacin de la parasitemia ni para el diagnstico exacto de especie. El estudio del frotis fino es ms adecuado para el diagnstico de la especie o especies responsables y, adems, permite medir el grado de parasitemia. En los ltimos aos se dispone de tcnicas rpidas que detectan antgenos externos parasitarios (ICT Pf/Pv) o LDH especfica de
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Plasmodium. Estas tcnicas son muy tiles ya que su sensibilidad y especificidad es elevada y consiguen distinguir la parasitacin por P. falciparum del resto de especies. Una tcnica de gran valor en casos de baja parasitemia y que permite detectar dobles infecciones es la PCR (puesta a punto en nuestro pas por los Dres.A.Benito y JM Rubio en el Instituto de Salud Carlos III). Finalmente, el estudio de anticuerpos frente a Plasmodium spp es til para documentar una infeccin previa por este protozoo. El manejo teraputico de una malaria se indica de forma esquemtica en la Algoritmo 5. Los principales mtodos diagnsticos y opciones teraputicas en el resto de protozoosis consideradas se indican en la Tabla 3.
Diagnstico y tratamiento de infecciones por helmintos

El diagnstico de las helmintosis se basa en tres tipos de mtodos: a) Demostracin directa del parsito en alguna de sus fases,por ejemplo, estudio coproparasitario empleando diferentes tcnicas, test de Knott para la deteccin de microfilarias circulantes, pellizcos cutneos para la detencin de microfilarias cutneas (Onchocerca volvulus o Mansonella streptocerca). b) Deteccin de componentes parasitarios (p. ej., inmunocromatografa para Wuchereria bancrofti). c) Tcnicas serolgicas (disponibles para mltiples helmintos como Echinococcus spp, Fasciola heptica, Trichinella spiralis, Schistosoma spp, Dirofilaria spp., etc.).
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Algoritmo 5. Manejo teraputico de la Malaria

Malaria
Criterios de gravedad Uno o ms de los siguientes: a) Estupor o coma (excluyendo estados postcrticos). b) Anemia grave (hematocrito <15% o Hb<5 g/dl). c) Insuficiencia renal aguda Oliguria (<400 ml/da o creatinina plasma > 3 mg/dl. d)Edema pulmonar o SDRA. e) Hipoglucemia (glucosa < 40 mg/dl). f) Shock (TA < 70 mmHg). g) Sangrado espontneo o evidencia de C.I.D. h) Convulsiones (>2 en 24 h) i) Acidemia (pH <7,25) o acidosis (bicarbonato >15 mmol) j) Hemoglobinuria macroscpica.
NO
Malaria grave
Malaria no grave
Valorar recambio de hemates o exanguinotransufin1
Posibilidad de tratamiento oral
Valorar dosis de carga de quinina2
NO
Opcin principal: quinina 3 + doxicilina IV x 8 das Opcin alternativa: quinina + clindamicina IV x 3 das 4
Infeccin en rea con resistencia a la cloroquina5
NO
Opcin principal: quinina + doxicilina oral x 8 das Opciones alternativas: Mefloquina via oral en 1 da 6 + doxiciclina 3 das Atovaquona/proguanil va oral en 3 das 7
Opcin principal: Cloroquina oral en 48 h 8
Cura terminal (eliminacin de hipnozoitos) Si infeccin por P. vivax o P. ovale Frmaco de eleccin: primaquina (contraindicada en embarazo y en deficiencia de glucosa 6PDH)
1. Son criterios de exanguinotransfusin un ndice de parasitacin superior al 15% o mayor al 5% con otro criterio de gra vedad. 2. Debe realizarse si el enfermo no se haba tratado, lo haba sido incorrectamente o no existen datos. 3. La cantidad depender del tipo de sal presente en cada hospital.Siempre debe disolverse en suero glucosado, lentamente (4 h) y con monitorizacin electrocardiogrfica y de glucemia. 4. Opcin recomendada en viajeros que deben continuar el viaje , embarazadas y nios menores de 8 aos. 5. Ver http://www.cdc.gov 6. La mefloquina se comercializa en comprimidos de 250 mg. En este contexto debe administrarse 3 comprimidos juntos y 2 a las 12 h. 7. La combinacin atovaquona/proguanil se comercializa en comprimidos,debiendo administrarse 4 juntos/da durante 3 das consecutivos. 8. El fosfato de cloroquina se comercializa en comprimidos con 250 mg de sal (150 mg de base).En este contexto se administran 4
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En la prctica, todas las enfermedades tratables por estos parsitos responden a uno o varios de estos frmacos: albendazol,ivermectina,praziquantel, mebendazol y triclabendazol (Algoritmo 6). La dietilcarbamacina, que todava se indica en muchos textos actuales como tratamiento de las filariosis, adems de sus importantes efectos secundarios,presenta un problema prctico:su dificultad de obtencin por mtodos convencionales.
Algoritmo 6. Tratamiento de las helmintosis.
Tenias
Cestodos
T. saginata T. solium D. latum H. nana H. diminuta
Echinococcus spp
Praziquantel
Schistosoma spp.
Trematodos
Duelas
Fasciola hepatica Clonorchis sinesis Opistorchis viverrini
Triclabendazol
Paragonimus spp
Enterobius vermicularis Intestinales Trichuris trichura Uncinarias Ascaris

Nematodos
Strongyloides stercoralis Filarias Tisulares
Mansonella perstans Trichinella spiralis Toxocara spp
] ] ]
Mebendazol/albenzadol
Ivermectina Mebendazol/albendazol
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El praziquantel es el frmaco de eleccin en las cestodosis por adultos (teniosis,difilobotriosis e infeccin por Hymenolepis spp.) as como en las trematodosis (esquistosomosis, paragonimosis, etc.).En las cestodosis por formas larvarias (hidatidosis, cisticercosis),el tratamiento farmacolgico tiene un papel colateral. En los casos en los que est indicado, el albendazol es el que presenta una actividad mayor en las equinococosis, mientras que el praziquantel es ms eficaz en la cisticercosis. Las geohelmintosis (infecciones por Trichuris, Ascaris y uncinarias) responden adecuadamente a mebendazol o a albendazol, siendo en general ms eficaz el albendazol que el mebendazol (con excepcin de la infeccin por Trichuris, en la que sucede lo contrario). El albendazol tambin es til en el tratamiento de la toxocariosis, la triquinelosis y la infeccin por Ancylostoma caninum o braziliensis (larva cutnea migrans). La ivermectina constituye el frmaco de eleccin de la mayor parte de las filariosis (linfticas, oncocercosis, loaosis e infecciones por Mansonella streptocerca y Mansonella ozzardi) con excepcin de Mansonella perstans (que se trata con mebendazol de forma prolongada). La ivermectina tambin constituye el frmaco de eleccin en la infeccin por Strongyloides stercoralis y es til en el tratamiento de la larva cutnea migrans. El triclabendazol tiene como nica indicacin actual la fasciolosis.
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3078 PRELIMINARES

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Tabla 2.Caractersticas del LCR en los distintos tipos de meningitis.

Normal; disminuida en parotiditis y CML () < 40 Disminuida

100-500 (linfocitos) 10-200 (linfocitos)

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Tratamiento de las meningitis bacterianas

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Tabla 3.Tratamiento antibitico emprico en la sospecha de meningitis bacteriana.

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Tabla 5.Antibiticos especficos y duracin del tratamiento de la meningitis bacteriana aguda.

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L.monocytogenes S. agalactiae Enterobacteriaceae P. aeruginosa

Ampicilina + aminoglucsido o cotrimoxazol

Penicilina G + aminoglucsido 14-21 Ceftriaxona o cefotaxima + aminoglucsido Ceftazidima o cefepima + aminoglucsido 21 21

Tabla 6.Dosis de los antimicrobianos ms habituales en adultos y nios con meningitis.

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Tratamiento antibitico especfico en la meningitis bacteriana

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Tratamiento de las meningitis vricas

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Tratamiento adyuvante de las meningitis

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Consulta a Medicina Intensiva y Neurociruga

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Tabla 8.Pruebas diagnsticas de utilidad en la meningitis crnica

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Algoritmo 2. Manejo de la meningitis crnica

TC/RM, hemocultivos, serologas

Estudios complementarios (Tabla 8)

Valorar riesgo de puncin lumbar como en meningitis aguda