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HEMOVIGILNCIA

MANUAL TCNICO DE HEMOVIGILNCIA - INVESTIGAO DAS REAES TRANSFUSIONAIS IMEDIATAS E TARDIAS NO INFECCIOSAS

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa Novembro/2007

HEMOVIGILNCIA
MANUAL TCNICO DE HEMOVIGILNCIA - INVESTIGAO DAS REAES TRANSFUSIONAIS IMEDIATAS E TARDIAS NO INFECCIOSAS

BRASLIA/DF NOVEMBRO/2007

Copyright 2007. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Depsito Legal na Biblioteca Nacional, conforme Decreto n. 1.825, de 20 de dezembro de 1907.

Diretor-Presidente Dirceu Raposo de Mello Adjunto de Diretor-Presidente Norberto Rech Diretores Cludio Maierovitch P. Henriques Maria Ceclia Martins Brito Jos Agenor lvares da Silva Chefe de Gabinete Aldima de Ftima Oliveira Mendes Gerncia Geral de Sangue, outros Tecidos, Clulas e rgo Gerente Geral: Renato Spindel Gerente: Amal Nbrega Kozak Assessoria de Divulgao e Comunicao Institucional - Ascom Assessora-chefe: Renatha Melo Projeto Grfico e Capa: Joo Del Negro

Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Hemovigilncia: manual tcnico para investigao das reaes transfusionais imediatas e tardias no infecciosas / Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Braslia : Anvisa, 2007. 124 p. ISBN 978-85-88233-27-0 1. Vigilncia Sanitria. 2. Sade Pblica. I. Ttulo.

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SUMRIO
LISTA DE ABREVIATURAS.........................................................................................................................4

LISTA DE TABELAS E FIGURAS...............................................................................................................6

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APRESENTAO ................................................................................................................................7 INTRODUO .....................................................................................................................................9 HISTRICO DO CONTROLE DO SANGUE NO BRASIL OS ASPECTOS IMUNO-HEMATOLGICOS DA TERAPIA TRANSFUSIONAL ..............................................11

4 5

O CICLO DO SANGUE ..................................................................................................................17 CUIDADOS NA INSTALAO DE SANGUE E COMPONENTES E O ACOMPANHAMENTO DA TRANSFUSO. .......................................................................27

6 7

REAES TRANSFUSIONAIS .....................................................................................................45 SISTEMATIZAO DO PROCESSO DE INVESTIGAO CLNICA E LABORATORIAL DAS REAES TRANSFUSIONAIS .........................................................93

8 9

HEMOVIGILNCIA ....................................................................................................................... 101 GESTO DE ERROS E QUASE-ERROS COMO FERRAMENTA DE MELHORIA DO PROCESSO DE TRANSFUSO ............................................................ 111

10 ASPECTOS TICOS E LEGAIS RELACIONADOS AO ATO TRANSFUSIONAL ........................................................................................................ 117

EQUIPE TCNICA RESPONSVEL PELA ELABORAO DO MANUAL.................................. 121

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LISTA DE ABREVIATURAS
AABB Anvisa BNP BNP C American Association of Blood Banks Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Brain natriuretic peptide Brain Natriuretic Peptide Antgeno C (denominao verbal: C grande, denominao escrita: C em letra maiscula) pertencente ao sistema Rh Antgeno c (denominao verbal: c pequeno, denominao escrita: c em letra minscula) pertencente ao sistema Rh Centers for Disease Control and Prevention Unidades formadora de colnia Coagulao intravascular disseminada Comisso Nacional de Hemoterapia Desidrogenase ltica Desidrogenase lctica cido desoxirribonuclico Antgeno E (denominao verbal: E grande, denominao escrita: E em letra maiscula) pertencente ao sistema Rh Antgeno e (denominao verbal: e pequeno, denominao escrita: e em letra minscula) pertencente ao sistema Rh Enzima conversora de angiotensina European Haemovigilance Network Food and Drug Administration Gerncia Geral de Sangue, outros Tecidos, Clulas e rgos Graft versus host disease Antgeno leucocitrio humano

CDC CFU CIVD CNH DHL DHL DNA E

ECA EHN FDA GGSTO GVHD HLA

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IGIV IM K

Imunoglobulina intravenosa Intramuscular Antgeno K (denominao verbal: Kell, denominao escrita: K em letra maiscula) pertencente ao sistema Kell LPA Leso Pulmonar Aguda Notivisa Sistema Nacional de Notificao em Vigilncia Sanitria PAI Pesquisa de anticorpos irregulares PPT Prpura ps transfusional PVC Presso venosa central RDC/Anvisa Resoluo da Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria RFNH Reao febril no hemoltica RHA Reao hemoltica aguda RhD Antgeno D, pertencente ao sistema Rh RHT Reao hemoltica tardia RST Reao sorolgica tardia RST Reao sorolgica tardia SF Soluo Fisiolgica SH Sndrome de hiperemlise SHOT Serious Hazards of Transfusion SNH Sistema Nacional de Hemovigilncia SUS Sistema nico de Sade TAD Teste da antiglobulina direto (Coombs direto) TAGVHD Transfusion Associated Graft versus Host Disease TMO Transplante de medula ssea TRALI Transfusion Related Acute Lung Injury

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LISTA DE FIGURAS, QUADROS E TABELAS


FIGURA 1 FIGURA 2 FIGURA 3 Fluxograma do ciclo do sangue.................................................................................................... 23 Fluxograma de rotinas de transfuso de sangue e hemocomponentes ............ 38 1. Situao - Investigao de reao transfusional imediata com sinais e sintomas ocorridos em menos de 24h do incio da transfuso .............. 97 FIGURA 4 2. Situao - Investigao de reao transfusional imediata com sinais e sintomas ocorridos aps de 24h de iniciada a transfuso .......................... 99 FIGURA 5 Fluxo de melhoria de Deming .................................................................................................... 114

QUADRO 1 QUADRO 2

Especificaes de temperatura para transporte de hemocomponente ............. 31 Obteno, composio e cuidados dos diferentes tipos de hemocomponentes ...................................................................................................................... 41

QUADRO 3

Resumo das reaes transfusionais imediatas e condutas gerais para atendimento .................................................................................................................................. 85

QUADRO 4

Resumo das reaes transfusionais tardias e condutas gerais para atendimento ................................................................................................................................. 88

TABELA 1

Distribuio do nmero e percentual de reaes segundo o ano de notificao Brasil 2002 a 2005 ...................................................................................... 104

TABELA 2

Reaes transfusionais que devem ser consideradas evitveis ............................. 114

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APRESENTAO
A Hemovigilncia est Inserida nas aes de Vigilncia em Sade desenvolvidas no Brasil e representa uma das reas estratgicas de atuao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e do Ministrio da Sade. A incorporao das aes de Hemovigilncia no Sistema nico de Sade (SUS) traduz-se como um processo importante dentro da qualificao da medicina transfusional. Dessa forma, o objetivo maior da Hemovigilncia o direcionamento de aes que ampliem e aprimorem a segurana nas transfuses sanguneas, com particular nfase nos incidentes transfusionais. Com o objetivo de orientar a populao brasileira dentro desse processo de vigilncia, iniciou-se, em 2000, uma srie de discusses sobre o modelo de Hemovigilncia a ser adotado no pas por meio da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e a construo de uma proposta de implementao de um sistema brasileiro. Consolidando esse movimento, em 2001, a Anvisa lanava a primeira verso do Manual Tcnico de Hemovigilncia, sendo a ltima verso editada em 2004, e que teve por objetivo apresentar o Sistema Nacional de Hemovigilncia (SNH) e a estrutura funcional do SNH e do fluxo da informao. Apresentava-se, tambm, a primeira proposta nacional de algoritmo de notificao e investigao das reaes transfusionais. A reviso do Manual Tcnico de Hemovigilncia iniciou-se com a publicao do Manual Tcnico para Investigao da Transmisso de Doenas pelo Sangue, publicado em 2004, que sistematiza as informaes referentes investigao da suspeita de reaes transfusionais tardias infecciosas, reunindo aspectos importantes para a investigao, o reconhecimento, a conduo e a concluso dos casos.

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Nesse momento, a Anvisa conclui a reviso do Manual Tcnico de Hemovigilncia por meio da edio do Manual Tcnico de Hemovigilncia Investigao das Reaes Transfusionais Imediatas e Tardias no Infecciosas, abordando, de forma ampla, as diretrizes do Sistema Nacional de Hemovigilncia e concluindo a sistematizao do processo de investigao das reaes transfusionais. O contedo apresentado nesta publicao reflete o conhecimento e a experincia de profissionais atuantes na rea e que se dedicaram na sistematizao do que h de mais atual na literatura mundial sobre o tema, sob a luz da legislao vigente da Hemoterapia no pas. Este manual destina-se a todos os profissionais de sade em especial a mdicos de todas as especialidades, enfermeiros e equipe de enfermagem, farmacuticos, bilogos, bioqumicos, tcnicos de laboratrio, dentre outros que, de alguma forma, participam do processo de identificao, investigao e confirmao das reaes transfusionais imediatas e tardias no infecciosas. Esperamos que esta publicao seja uma ferramenta importante e cotidiana de consulta, no apenas para a atuao profissional do dia-a-dia, mas tambm para a formao de novos profissionais da rea, fortalecendo ainda mais a estruturao de aes qualificadas na rede brasileira de servios de sade.

Dirceu Raposo de Mello Diretor-presidente da Anvisa

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INTRODUO
A terapia transfusional um processo que mesmo em contextos de indicao precisa e administrao correta, respeitando todas as normas tcnicas preconizadas, envolve risco sanitrio com a ocorrncia potencial de incidentes transfusionais, sejam eles imediatos ou tardios. Em algumas situaes clnicas, a transfuso pode representar a nica maneira de se salvar uma vida, ou melhorar rapidamente uma grave condio. Contudo, antes de se prescrever o sangue ou hemocomponentes a um paciente essencial sempre medir os riscos transfusionais potenciais e compar-los com os riscos que se tem ao no se realizar a transfuso. A segurana e a qualidade do sangue e hemocomponentes devem ser asseguradas em todo o processo, desde a captao de doadores at a sua administrao ao paciente. A hemovigilncia se insere nessa perspectiva como um sistema de avaliao e alerta, organizado com o objetivo de recolher e avaliar informaes sobre os efeitos indesejveis e/ou inesperados da utilizao de hemocomponentes, a fim de prevenir seu aparecimento ou recorrncia. Com o objetivo de direcionar aes para aumentar a segurana nas transfuses sangneas, com particular nfase nas reaes transfusionais, a construo de mecanismos para a estruturao e qualificao de uma rede nacional de Hemovigilncia vem sendo feita desde o ano 2000. Nesse sentido, vrias aes vm sendo desenvolvidas, desde ento, pela ANVISA. O presente Manual vem, entre outras aes, colaborar com Estados e municpios no aperfeioamento dos processos de Hemovigilncia j implantados e estimular o desenvolvimento de aes voltadas para a qualidade transfusional nos servios que ainda no o fizeram. O Manual Tcnico para Investigao das Reaes Transfusionais Imediatas e Tardias no Infecciosas prope uma sistematizao do processo de investigao das reaes em questo, en-

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volvendo aes intersetoriais articuladas, visando tomada de decises e ao estabelecimento de aes estratgicas de hemovigilncia. Considerando o carter dinmico da legislao, a partir da agregao de novos conhecimentos, recomenda-se que a leitura deste manual seja sempre realizada luz da legislao vigente.

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HISTRICO DO CONTROLE DO SANGUE NO BRASIL OS ASPECTOS IMUNO-HEMATOLGICOS DA TERAPIA TRANSFUSIONAL
Ao longo dos anos, a prtica hemoterpica no Brasil tem sido alvo de constantes normatizaes. Entretanto, nem sempre foi assim. Desde a criao do primeiro banco de sangue, em 1942, at 1964 no existiam registros de leis nacionais referentes sua regulamentao tcnica. Somente na dcada de 60, com a criao da Comisso Nacional de Hemoterapia (CNH) surgem as primeiras regulamentaes tcnicas da prtica hemoterpica no pas. A partir da dcada de 80, ocorrem grandes avanos nos procedimentos tcnicos, caracterizados por medidas de precauo, cujo objetivo promover a segurana dos procedimentos transfusionais. Assim, a incorporao de novas tecnologias ir promover constantes adequaes nas futuras regulamentaes, haja vista, as lacunas existentes dentro do extenso universo da imuno-hematologia.

BREVE HISTRICO
A utilizao de transfuses mediante a realizao prvia de testes imuno-hematolgicos no preparo de transfuses tem origem no Brasil desde o incio do sculo passado, por iniciativa de alguns cirurgies pioneiros. Desde ento, vrios fatores tm contribudo de forma decisiva para a segurana da prtica transfusional no pas.
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A criao do primeiro servio de hemoterapia, em 1942 no Hospital Fernandes Figueiras, no Rio de Janeiro, em virtude dos esforos de guerra, acabou sendo o ponto de partida para a inaugurao de diversos servios de hemoterapia no pas. A realizao do primeiro curso de especializao em hemoterapia, organizado pelo Instituto Osvaldo Cruz tambm no Rio de Janeiro e na dcada de 40, se tornou um catalisador do crescimento cientfico da rea. A organizao da especialidade a partir da criao da Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, entre os anos de 1949 e 1950, contribuiu profundamente para a padronizao das prticas transfusionais, assim como, para a incorporao de novas tcnicas. O intercmbio entre profissionais brasileiros e de outros pases foi outro fator de significativa importncia para o desenvolvimento da prtica imuno-hematolgica e que proporcionou a realizao dos primeiros cursos realizados no pas. Dentre estas atividades de intercmbio, destaca-se o Programa de Cooperao Brasil-Frana em Hemoterapia, iniciado em 1961, com a vinda do mdico hemoterapeuta francs Pierre Cazals, e que se estendeu at o final da dcada de 70, o qual ofereceu as bases para a futura reestruturao da assistncia hemoterpica brasileira. Entretanto, somente no final da dcada de 60, devido preocupao do governo ditatorial em manter um estoque de sangue em virtude das circunstncias da poca apontarem para um possvel conflito civil, foi publicada a primeira regulamentao tcnica da prtica hemoterpica, a Portaria CNH 4/69, que determinava entre outras coisas a obrigatoriedade de realizao dos testes de tipagem ABO e RhD nas amostras de sangue do doador e do receptor, medida que visava reduo do risco de reao hemoltica aguda. Apesar de todo o atraso, o Brasil, juntamente com a Argentina, o Chile e a Costa Rica foram os primeiros pases a regulamentarem a prtica hemoterpica na Amrica Latina. Aps vinte e oito anos, em 1989, com a publicao da Portaria 721/89 so introduzidas na rotina transfusional as provas de compatibilidade, de pesquisa de anticorpos irregulares nas amostras de sangue do receptor e do doador e a tipagem ABO e RhD da bolsa de hemocomponente a ser transfundida.

A REGULAMENTAO DE MEDIDAS PARA O CONTROLE DA PRTICA TRANSFUSIONAL


A ocorrncia de reaes transfusionais est associada a diferentes causas, dentre as quais, aquelas relacionadas aos erros clericais, ao uso de equipamentos descalibrados ou inadequados, ao uso de insumos inadequados e a processos de trabalho equivocados, alm de fatores intrnsecos de cada receptor como a existncia de anticorpos irregulares no detectados nos testes pr-transfusionais utilizados na rotina dos servios de hemoterapia.

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Sobre os erros de identificao, a estimativa de sua ocorrncia grande. Dados do sistema de notificao de reaes transfusionais do Reino Unido (SHOT Serious Hazards of Transfusion) revelam que aproximadamente 66,7% das reaes transfusionais notificadas esto relacionados a erros de identificao de receptores. Dados de um estudo desenvolvido no Departamento de Sade do Estado de Nova Iorque, com base nos registros de ocorrncia de reaes transfusionais ocorridos em um perodo de 10 anos, calculou-se o risco de administrao errada de transfuso de concentrado de hemcias em 1 para cada 14.000 transfuses realizadas e de erros de classificao ABO em 1 para cada 38.000 transfuses realizadas. No Brasil, a introduo de medidas com vistas reduo e ao controle destes erros aconteceu em 1989, com a publicao da Portaria 721/89. Esta norma estabelece padres mnimos de identificao das requisies de transfuso, das amostras de sangue de receptor e de seu armazenamento por um perodo mnimo de 48 horas, a fim de possibilitar o esclarecimento das reaes transfusionais, e de etiquetas de identificao das bolsas de hemocomponentes preparadas para transfuso. Nos ltimos vinte anos esta norma tem sido substituda por outras, havendo pequenas alteraes quanto ao prazo de armazenamento de amostras de sangue dos receptores e das bolsas transfundidas. Entretanto, em relao os padres mnimos de identificao, no foram realizadas alteraes. A introduo de um instrumento utilizado pelas Boas Prticas de Fabricao de medicamentos, o Procedimento Operacional Padro, tambm contribui para a reduo de erros clericais, uma vez que estabelece as rotinas bsicas a serem seguidas para a execuo das diferentes atividades desenvolvidas no servio de hemoterapia. Esta medida introduzida por meio da Portaria 121/95 e permanece em vigor at os dias atuais, tornando-se elemento das Boas Prticas em Hemoterapia. A utilizao de equipamentos adequados fundamental para se conseguir o resultado esperado em um procedimento. Assim, centrfugas sorolgicas com velocidade de centrifugao precisa, banhos-maria mantendo a temperatura necessria para a incubao das amostras de sangue dos receptores e refrigeradores mantendo temperaturas de armazenamento adequadas para a conservao de hemocomponentes so fundamentais para a segurana transfusional. Com a publicao da Portaria 121/95 estes requisitos tornaram-se obrigatrios, contribuindo para a melhoria de todo o processo de obteno dos hemocomponentes e de preparo das bolsas para o ato transfusional. Outro importante quesito a ser considerado quando o assunto segurana transfusional a qualidade dos insumos e dos procedimentos tcnicos desenvolvidos. A partir da publicao da Portaria 121/95 so estabelecidas os princpios para a garantia da qualidade para os servios de hemoterapia no Brasil. Assim, algumas medidas que influenciam diretamente nos riscos da terapia transfusional so introduzidas na rotina dos servios de hemoterapia, como o controle de
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qualidade dos lotes utilizados, a obrigatoriedade na participao de Programas de Proficincia Tcnica e a investigao das reaes transfusionais, permanecendo como obrigatrias at os dias atuais, uma vez que a referida Portaria permanece em vigor. Um histrico transfusional preciso fundamental para a preveno de ocorrncias de reaes transfusionais. A partir de seus dados pode-se avaliar a ocorrncia de reaes anteriores ou a presena de anticorpos irregulares encontrados anteriormente, assim como, a freqncia de uso de hemocomponentes. Assim, possuir a ficha transfusional de cada receptor atendido pelo servio de hemoterapia procedimento extremamente importante para a segurana da prtica transfusional. A partir da publicao da Portaria 1376/93, esta ficha, que j era utilizada na rotina de muitos servios de hemoterapia no Brasil, com destaque para os hemocentros, passou a se tornar obrigatria. Apesar das constantes atualizaes da referida norma, este quesito no deixou de ser obrigatrio naquelas que a substituram, como a atual Resoluo RDC/Anvisa 153/04. Alguns procedimentos extraordinrios utilizados na prtica hemoterpica podem ser executados sem que etapas fundamentais do processo sejam cumpridas. Estes so os casos de liberao das bolsas de hemocomponentes sem o trmino dos resultados das provas pr-transfusionais em situao de emergncia, da utilizao de sangue incompatvel em situaes onde no haja bolsas compatveis e da transfuso de grandes volumes de hemocomponentes, as transfuses macias. Estas prticas representam introduo de novos fatores de risco que necessitam de critrios que promovam seu controle. Assim, a partir da Resoluo RDC/Anvisa 343/02 so introduzidas estas questes acima e so estabelecidos os critrios para sua utilizao, exceto para a liberao das bolsas de hemocomponentes sem o trmino das provas pr-transfusionais em caso de emergncia, cuja normatizao prevista desde 1993, de acordo com a Portaria 1376/93 e permanece com os mesmos critrios at os dias atuais, conforme a Resoluo RDC/Anvisa 153/04.

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REFERNCIAS
BONINI, Pierangelo; et al: Erros in Laboratory Medicine. Clinical Chemistry. 2002, 45(05):691-698. BRASIL. Portaria CNH 4 de 25 de setembro de 1969. Dirio Oficial da Unio. Comisso Nacional de Hemoterapia, Braslia, DF. 15 JAN 1970. Nmero 10, Seo 1, p. 343. BRASIL. Portaria 1376 de 19 de novembro de 1993. Dirio Oficial da Unio. Ministrio da Sade, Braslia, DF. 02 DEZ 1993. Nmero 229, Seo 1, p.1840. BRASIL. Portaria 121 de 24 de novembro de 1995. Dirio Oficial da Unio. Secretaria de Vigilncia Sanitria, Braslia, DF. 30 NOV 1995. Nmero 229, Seo 1, p.19767. BRASIL. Portaria 721 de 09 de agosto de 1989. Dirio Oficial da Unio. Secretaria de Vigilncia Sanitria, Braslia, DF. 11 AGO 1989. Nmero 153, Seo 1, p.13648. BRASIL. Resoluo 343 de 30 de junho de 2002. Dirio Oficial da Unio. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, Braslia, DF. 19 NOV 2002. Seo 1, p.133. BRASIL. Resoluo 153 de 13 de junho de 2004. Dirio Oficial da Unio. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, Braslia, DF. 24 JUN 2004. Seo 1, p.68. BRASIL. Decreto Lei 79.094 de 05 de janeiro de 1977. Dirio Oficial da Unio. Presidncia da Repblica, Braslia, DF. 05 JAN 1977. BREANNDAN MOORE, S.; FOSS, Mary L.: Error management theory and application in transfusion medicine at a tertiary-care institution. Archives of Pathology and Laboratory Medicine. 2003; 127(11):1517-1522. CHAMONE, Dalton Alencar Fischer (Coord.): Compilao das Legislaes da Hemoterapia Brasileira. So Paulo. Ed. Pillares. 2004. CHENG, G.; LIN, C.K.: Will transfusion errors due to human factors ever be eliminated? Hong Kong Medical Journal. 1999. 5(3):304-305 DIAS, Almir Ges: Hemoterapia no Brasil 1942 a 1947. Revista Mdica do HSE. Rio de Janeiro. 2000, 34(1). Disponvel em: http://www.hse.rj.saude.gov.br/profissional/revista/34/hemote.asp. DOMEN, Ronald E.; SMITH, Martin L.: Professionalism and ethics in transfusion medicine: a focus on medical errors and patient safety. Blood Therapies in Medicine. 3(2):42-48. GAFOU, A. et al: Review in the literature of the new solutions to an old problem: human error in transfusion practice. Haema. 2005; 8(4):598-611. GUADAGNINO, Maria da Conceio Muniz,; AZEVEDO, Jos Guido; GUIMARES, Darcy da Silva: A Histria da Hemoterapia no INCA. Revista Brasileira de Cancerologia. 2001, 47(1):69-70. JUNQUEIRA, Pedro C.; ROSENBLIT, Jacob; HAMERSCHLACK, Nelson: Histria da hemoterapia no Brasil. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. So Jos do Rio Preto. 2005, 27(3): 201-207.

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O CICLO DO SANGUE
Os efeitos benficos das transfuses de sangue so observados desde o incio do sculo XIX, perodo ao qual atribuda a realizao da primeira transfuso de sangue humano. Entretanto, as reaes adversas sempre acompanharam de perto o uso dessa teraputica. A partir da descoberta dos grupos sanguneos A, B e O, por Landsteiner, no incio do sculo 20, a medicina transfusional evoluiu muito, se beneficiando, como as demais especialidades mdicas, dos avanos tecnolgicos ocorridos, principalmente na segunda metade do sculo. Mudanas relacionadas coleta do sangue, processamento, estocagem e transfuso certamente diminuram os riscos transfusionais.

UM BREVE ENTENDIMENTO DO CICLO DO SANGUE


O ciclo do sangue, apresentado na Figura 1 se inicia com o candidato doao chegando ao servio de hemoterapia. Entretanto, importante lembrar a existncia de uma fase anterior a esta conhecida como Captao de Doadores de Sangue. Essa fase visa sensibilizar pessoas em bom estado de sade para que sejam potenciais doadores de sangue. Pode ser desenvolvida de diversas maneiras tais como nas campanhas realizadas em escolas, nos ambientes de trabalho, na mdia etc. No nosso meio, ainda muito comum a captao de doadores de sangue realizada pelos prprios servios de hemoterapia ou por hospitais, junto aos familiares de pacientes internados. Os profissionais de sade envolvidos em todo o ciclo do sangue devem estar treinados e capacitados.

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CANDIDATO DOAO
Podem doar sangue as pessoas saudveis, com peso acima de 50 kg, que tenham idade entre 18 e 65 anos e que no tenham antecedentes e/ou maior vulnerabilidade para a transmisso de doenas veiculadas pelo sangue. O candidato, a fim de possibilitar uma maior garantia de sua identificao, deve se apresentar ao servio de hemoterapia e se identificar por meio de um documento que contenha sua foto.

TRIAGEM CLNICA
Os candidatos doao devem passar por uma seleo antes de doarem sangue. Essa seleo, de responsabilidade do servio de hemoterapia que realiza a coleta do sangue, chamada de triagem clnica e deve ser realizada por profissional de sade habilitado, sob superviso mdica, no mesmo dia da doao/coleta. realizada com o intuito de selecionar, dentre os candidatos apresentados, somente aqueles que preencherem os critrios desejveis para um doador de sangue. Desse modo, como a triagem clnica visa proteger a sade do doador e a sade do receptor, devem ser verificados, dentre outros, os seguintes dados: Peso; Presso arterial (PA); Temperatura; Dosagem de Hemoglobina (Hb) ou do Hematcrito (Ht). Alm disso, o candidato passar por uma avaliao realizada por meio de entrevista, em local com privacidade, na qual se utiliza um roteiro padronizado que contem questes referentes histria de doena prvia ou atual, cirurgias, maior vulnerabilidade para doenas sexualmente transmissveis etc. O candidato que for considerado apto nessa fase ser encaminhado para a fase seguinte: coleta do sangue e amostras e, o candidato considerado inapto temporria ou definitivamente, no ter o seu sangue coletado e ser dispensado.

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COLETA DO SANGUE
O processo de coleta do sangue pode se dar de duas formas, sendo a mais comum a coleta do sangue total. A outra forma, mais especfica e de maior complexidade, realiza-se por meio de afrese*. O sangue total deve ser coletado em uma bolsa descartvel, estril e mltipla (a tripla a mais comumente utilizada em nosso meio), para permitir o posterior processamento, isto , a separao do sangue total coletado em vrios hemocomponentes. No momento da doao o doador deve estar confortavelmente instalado. A puno venosa para coleta do sangue deve ser precedida de uma anti-sepsia adequada e o volume coletado deve ser aquele definido na triagem clnica (em mdia 450 ml). Durante a coleta a bolsa dever ser constantemente movimentada a fim de permitir que o sangue coletado seja homogeneizado com o anticoagulante nela contido. Tambm sero coletadas nesse momento, em tubos adequados, as amostras de sangue que se destinaro aos testes imuno-hematolgicos (tipagem sangnea e pesquisa de anticorpos irregulares) e sorolgicos. H necessidade de especial ateno para que as identificaes da bolsa e dos tubos com as amostras de sangue sejam feitas concomitantemente para evitar erros, tais como a troca de amostras. Concluda a coleta, a bolsa de sangue ser encaminhada para o processamento e as amostras de sangue sero destinadas ao laboratrio para a realizao dos testes imuno-hematolgicos e sorolgicos obrigatrios, sem os quais nenhuma bolsa poder ser liberada para o consumo. Ainda na fase de coleta, h que se garantir tambm o pronto atendimento ao doador que apresentar alguma reao adversa. Assim, obrigatrio que exista pessoal treinado para dar esse atendimento, num local de recuperao do doador com disponibilidade de material e medicamento para essa finalidade.

HIDRATAO E ALIMENTAO
Aps a doao, o servio de hemoterapia deve oferecer para todos os doadores uma hidratao oral acompanhada de algum alimento (lanche). Terminada essa fase o doador pode ser dispensado estando, portanto, concludo o ciclo do doador.

*Afrese um termo derivado de uma palavra grega que significa separar ou retirar. O procedimento de afrese consiste na retirada do sangue total do indivduo (neste caso, o doador), separao dos componentes sangneos por meio de centrifugao ou filtrao, reteno do componente desejado numa bolsa e retorno dos demais componentes do sangue para o doador. Tudo isso feito concomitantemente. ANVISA

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PROCESSAMENTO
As bolsas de sangue total coletadas devem ser processadas para a obteno dos hemocomponentes. Esse processamento, que feito por meio de centrifugao, em centrfugas refrigeradas, separa os hemocomponentes possibilitando que o paciente (receptor de uma transfuso de sangue) receba num menor volume somente o hemocomponente do qual necessita. Nesta fase, ou quando a coleta for realizada por afrese, podemos obter os seguintes hemocomponentes: concentrado de hemcias, concentrado de plaquetas, concentrado de granulcitos, plasma (plasma fresco congelado/rico, plasma comum/normal/simples/de banco e plasma isento do crioprecipitado) e o crioprecipitado. Cada um desses hemocomponentes, devidamente identificado, ser armazenado e permanecer em quarentena at a concluso dos testes laboratoriais (tipagem sangnea e sorologia).

ARMAZENAMENTO
A temperatura de conservao e o prazo de validade variam de acordo com o tipo de hemocomponente. O sangue total e o concentrado de hemcias devem ser armazenados em geladeira prpria, na temperatura de 2 a 6 C. O perodo de validade oscila entre 21 a 42 dias, variando de acordo com o tipo de anticoagulante contido na bolsa. O anticoagulante mais freqentemente utilizado o CPDA-1 (Citrato, Fosfato, Dextrose e Adenina), que proporciona um perodo de validade de 35 dias a partir da data da coleta do sangue. O plasma fresco congelado e o crioprecipitado devem ser armazenados em freezer em temperatura inferior a -20 C e tm validade de 1 ano. Caso seja conservado em temperatura inferior a -30 C, o plasma fresco congelado ter validade de 2 anos. Aps esse perodo (1 ou 2 anos) ele passar a ser considerado como plasma comum e ter, ento, a validade mxima de 4 anos. O plasma comum e o plasma isento do crioprecipitado devem ser conservados na mesma temperatura (inferior a -20 C) e tm validade de 5 anos. O concentrado de plaquetas e o concentrado de granulcitos devem ser armazenados em temperatura entre 20 e 24C. O primeiro deve permanecer sob agitao constante e tem validade de 3 a 5 dias, dependendo do tipo de plstico utilizado na confeco da bolsa. O segundo tem validade de apenas 24 horas. Para minimizar a possibilidade de uso de hemocomponentes ainda no liberados para o consumo, os hemocomponentes em quarentena (sem resultados dos testes imuno-hematolgicos e sorolgicos) devero estar obrigatoriamente separados daqueles j liberados para uso (hemocomponentes e exames sem restries de uso). A liberao para consumo dos mesmos

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dever ser feita de forma segura, sendo imediatamente descartados aqueles hemocomponentes considerados imprprios para o consumo.

EXAMES LABORATORIAIS DO DOADOR


Os hemocomponentes processados s podero ser liberados para o consumo aps a concluso dos testes imuno-hematolgicos e sorolgicos. A seguir citamos os testes obrigatrios que devero ser feitos na amostra do doador. Imuno-hematolgicos: Tipagem sangnea ABO (direta e reversa) Tipagem sangnea RhD (pesquisa do D fraco, quando aplicvel) Pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) Sorolgicos (para deteco das seguintes infeces/doenas): Doena de Chagas Hepatite B Hepatite C HIV/AIDS HTLV I/II Sfilis Alm dos testes citados, em algumas situaes especiais, deve ser realizada sorologia para citomegalovrus. E, nas regies endmicas com transmisso de malria, deve ser realizado um exame parasitolgico do sangue para esse fim. Os testes sorolgicos devero ser de alta sensibilidade a fim de minimizar a possibilidade de resultados falso-negativos. Os laboratrios responsveis pela realizao dos testes citados devero registr-los e informar os seus resultados para o setor ou servio responsvel pela liberao dos hemocomponentes processados, indicando aqueles que podem ser utilizados e aqueles que devem ser descartados.

PREPARO DA TRANSFUSO
Os hemocomponentes liberados para o consumo somente podero ser transfundidos quando devidamente prescritos por mdico e aps a realizao dos testes pr-transfusionais pelo servio de hemoterapia responsvel pelo preparo da transfuso. Tais testes tm o objetivo bsico

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de garantir a compatibilidade sangnea entre o doador e o receptor. Desse modo, as seguintes etapas devero ser seguidas pelo servio de hemoterapia sempre que for solicitada uma transfuso: Recebimento e conferncia dos dados da requisio da transfuso, feita pelo mdico responsvel por ela, juntamente com a amostra de sangue do receptor; Realizao da Tipagem ABO (direta e reversa), tipagem RhD (pesquisa do D fraco quando aplicvel) e pesquisa (e identificao se necessrio) de anticorpos irregulares na amostra do receptor; Retipagem ABO (direta) e RhD (quando esse for negativo) do(s) hemocomponente(s) contendo hemcias. Seleo do(s) hemocomponente(s) respeitando-se a compatibilidade ABO/RhD. Realizao da prova de compatibilidade, sempre que se tratar da prescrio de hemocomponentes contendo hemcias. Identificao do(s) hemocomponente(s) preparado(s) com os dados de identificao do receptor. Liberao do(s) hemocomponente(s) para transfuso. Nota: O preparo da transfuso pode incluir outras atividades complementares tais como a lavagem, irradiao de hemocomponentes, desleucocitao, quando indicadas e/ou solicitadas pelo mdico.

TRANSFUSO
A conferncia dos dados contidos no rtulo da bolsa e dos dados do pronturio do paciente, alm da identificao positiva do receptor, devem ser obrigatoriamente realizadas antes da instalao de uma transfuso, no sentido de prevenir, entre outros riscos, a sua instalao indevida. Alm disso, e tambm antes da instalao do sangue, imprescindvel a verificao dos sinais vitais do paciente para orientar os cuidados pr e ps transfusionais, alm de auxiliar, quando da suspeita de uma reao transfusional, quer no seu diagnstico, quer nos cuidados que devem ser prestados ao paciente. Durante todo perodo de transfuso o paciente deve ser rigorosamente observado e, pelo menos nos primeiros 10 minutos da transfuso, um tcnico preparado dever permanecer ao seu lado observando-o. O tempo de infuso de cada bolsa deve ser indicado pelo mdico, entretanto, nunca deve exceder 4 horas. Na suspeita de reao transfusional, a transfuso deve ser suspensa, o paciente prontamente atendido e o servio de hemoterapia comunicado. Aps a transfuso, os sinais vitais do paciente devero ser novamente verificados.

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HEMOVIGILNCIA

FIGURA 1 FLUXOGRAMA DO CICLO DO SANGUE


CANDIDATO DOAO

INAPTO TRIAGEM CLNICA SADA

APTO HIDRATAO E ALIMENTAO

COLETA DO SANGUE

PROCESSAMENTO EXAMES IMUNOHEMATOLGICOS ARMAZENAMENTO TEMPORRIO (QUARENTENA)

TESTES SOROLGICOS

HEMOCOMPO NENTE SEM RESTRIO (LIBERADO)

NO DESCARTE DA BOLSA

SIM LAVAGEM IRRADIAO ALIQUOTAGEM DESLEUCOCITAO ARMAZENAMENTO DE SANGUE E COMPONENTES LIBERADOS

DOADOR SANGUE AMOSTRAS PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES PLASMA P/ INDSTRIA DE HEMODERIVADOS TRANSFUSO PREPARO DA TRANSFUSO (TESTES PRTRANSFUSIONAIS)

PRODUO DE HEMODERIVADOS

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O PROCESSO HEMOTERPICO EM REDE


A transfuso de um hemocomponente pode ser considerada o ato final de um conjunto de atividades que constitui o processo hemoterpico. Esse processo, dividido em etapas ou subprocessos (Figura 1), pode ser integralmente desenvolvido num nico servio de hemoterapia ou, freqentemente, completado com o envolvimento de outros servios. O desenvolvimento total ou parcial desse processo uma das caractersticas utilizadas para definir os tipos de servios de hemoterapia, ou seja, servios que realizam quaisquer procedimentos hemoterpicos, incluindo a coleta, o processamento, a testagem, o armazenamento, o transporte, o controle de qualidade e o uso humano de sangue, e seus hemocomponentes. Hemocentros e Ncleos de Hemoterapia desenvolvem, ou podem desenvolver todas as etapas; j os outros tipos de servios, tais como Unidade de Coleta e Transfuso, Unidade de Coleta, Central de Triagem Laboratorial de Doadores e Agncia Transfusional, executam apenas algumas etapas do ciclo do sangue. Neste caso, o processo hemoterpico s se completar com a participao de outros servios de hemoterapia. Isso significa que uma unidade hemoterpica (bolsa) transfundida num servio de sade pode ter sido coletada e processada totalmente nesse mesmo servio, ou, de outro modo, pode ser coletada num primeiro servio (Unidade de Coleta), encaminhada para processamento/fracionamento e exames em outro (Hemocentro, Ncleo de Hemoterapia), transferida para armazenamento num terceiro (Agncia Transfusional) que far os testes pr-transfusionais e liberar a unidade hemoterpica para transfuso em um quarto servio (Hospital). A possibilidade desse grande trnsito de hemocomponentes torna o processo hemoterpico mais vulnervel do que j por sua prpria caracterstica, exigindo maior organizao da rede de servios de hemoterapia. Assim, todos os servios de hemoterapia, independentemente do tipo, devem registrar detalhadamente a realizao dos procedimentos que compem as etapas do processo hemoterpico por eles desenvolvidas e manter tais registros arquivados por pelo menos 20 anos. Aqueles servios que no desenvolvem o processo hemoterpico na sua totalidade devem tambm registrar os dados que fazem a ligao do produto com o servio que o antecedeu ou sucedeu. Por meio desses registros, e percorrendo o sentido inverso do fluxo apresentado na Figura 1, possvel fazer o rastreamento de uma unidade de hemocomponente transfundida cuja histria necessita ser reconstruda, fato esse, freqentemente observado quando da investigao de uma reao transfusional. A possibilidade de rastreamento de qualquer unidade hemoterpica considerada pelo Ministrio da Sade atributo do Sistema de Qualidade que permite identificar todas as responsabilidades e itens utilizados ao final de um processo ou a partir de um produto final, e est estabelecida em norma legal, denominada: Normas gerais de garantia de qualidade em unidades hemoterpicas.

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REFERNCIAS
AABB - American Association of Blood Banks. Technical Manual. 14th ed. Bethesda (MD); 2002. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. RDC No 343, de 13 de dezembro de 2002. Dirio Ocial da Unio, Braslia, 19 dez 2002. Seo 1, p. 133. Amorim Filho L, Brando MRV, Cardoso MVG, Fretz C, Lopes MED, Lopes MI e al. Textos de apoio em Hemoterapia (Volume I). Org. Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2000 (Srie Trabalho e Formao em Sade). Amorim Filho L, Ferreira TM, Fretz C, Lopes MED. Textos de apoio em Hemoterapia (Volume II). Org. Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2000. (Srie Trabalho e Formao em Sade). Chamone DAF, Dorlhiac-llacer PE, Novaretti MCZ. Manual de Transfuso Sangnea . So Paulo: Editora Roca; 2001. Congresso Nacional e Presidncia da Repblica. Lei 10.205, de 21 de maro de 2001. Dirio Ocial da Unio, No 57-E, Braslia, 22 mar 2001. Seo I, p. 1. Fernandes MFA. Hemovigilncia: Anlise das informaes disponveis para sua implantao, de acordo com a (re)investigao de casos de AIDS associados transfuso. So Paulo; 2001. [Dissertao de Mestrado - Faculdade de Sade Pblica da USP]. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n0151, de 21.08.2001. Dirio Ocial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 22 ago 2001. Ministrio da Sade. Portaria SVS n0 121, de 24 de novembro de 1995: Institui como normas de inspeo para rgos de vigilncia sanitria do Sistema nico de Sade, o Roteiro para inspees em unidades hemoterpicas, conforme o Anexo I e, determina o cumprimento das Normas gerais de garantia de qualidade para unidades hemoterpicas, conforme o Anexo II. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 30 nov 1995. Seo I, p. 19767. Oberman HA. The History of Blood Transfusion. In: Petz LD and Swisher SN. Clinical Practice of Blood Transfusion. New York: Churchill Livingstone; 1981. p. 9-28. Serinolli MI. Evoluo da medicina transfusional no Brasil e no mundo. Hematologia e Hemoterapia 1999; 5(1): 16-38.

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CUIDADOS NA INSTALAO DE SANGUE E HEMOCOMPONENTES E O ACOMPANHAMENTO DA TRANSFUSO
A administrao de sangue e de hemocomponentes exige dos profissionais de sade envolvidos o conhecimento de tcnicas corretas e a capacidade de identificao de potenciais eventos adversos. A teraputica transfusional um procedimento que potencialmente salva vidas, no entanto, excetuando-se o risco inerente sua utilizao, pode levar o paciente a graves riscos e complicaes imediatas ou tardias, quando houver falhas ou atrasos nas etapas deste procedimento. Toda a equipe de sade deve estar atenta para a correta aplicao da terapia transfusional. Entretanto, considerando-se que o profissional de enfermagem est diretamente envolvido com os cuidados ao paciente que receber a transfuso, importante lembrar que o sangue corretamente instalado, sem erros na identificao ou sem trocas, depende muito da atuao da equipe de enfermagem. A seguir, sero apresentadas recomendaes que visam contribuir para a melhoria da qualidade da ateno prestada, visando segurana do procedimento e do paciente, dando subsdios aos profissionais de sade, principalmente os de enfermagem, no manejo da transfuso, tendo em vista que a padronizao das tcnicas possibilita a organizao das atividades, diminui os riscos de erros, trocas ou instalaes indevidas do sangue ou de seus hemocomponentes.

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PREVENINDO ERROS
A experincia do quase erro to grave quanto a do erro. Atitudes incorretas e pequenas falhas comuns no dia-a-dia so indicativas de que um erro maior pode estar prestes a acontecer. Para o reconhecimento das etapas crticas, principalmente durante a fase de identificao, o acompanhamento, a avaliao e o treinamento peridico objetivando a segurana nas etapas do processo, so indispensveis. Prevenir erros garantir que os hemocomponentes foram corretamente conferidos e instalados no paciente com a devida indicao e prescrio. Os procedimentos de conferncia, registros e monitoramento do sangue e dos hemocomponentes tm incio no recebimento da requisio da transfuso e prescrio mdica, e termina na concluso das anotaes no pronturio do paciente. Em todas as etapas do processo a ateno deve ser redobrada para a conferncia e identificao correta do paciente, o que colabora para uma transfuso mais segura. A equipe de sade deve criar mecanismos que facilitem a identificao de falhas no processo e correo de problemas. O levantamento de dados estatsticos do quase erro ajuda a impulsionar e implementar medidas de segurana, com objetivo de prevenir a ocorrncia de erros futuros. Vale ressaltar que importante haver interao e envolvimento entre os servios de hemoterapia (responsvel pela liberao do hemocomponente) com as unidades que realizam a transfuso, para uma melhor qualidade do processo transfusional.

O MONITORAMENTO DAS AES PR E PS-TRANSFUSIONAL


Para o adequado monitoramento das aes, desde o momento pr-transfusional at o pstransfusional, cinco etapas devem ser executadas corretamente e com ateno para minimizar os riscos de erros nos procedimentos: I. Identificao e coleta das amostras de sangue para testes pr-transfusionais; II. Transporte das amostras de sangue e dos hemocomponentes; III. Registro do histrico de antecedentes transfusionais; IV. Conferncia e registro dos dados dos hemocomponentes preparados para transfuso; V. Monitoramento do ato transfusional. As atividades a serem executadas durante o processo transfusional so apresentadas a seguir:

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I.

Identificao e coleta das amostras de sangue para testes pr-transfusionais

Uma conferncia cuidadosa da requisio de transfuso deve ser feita comparando-se o nome completo e o nmero do registro hospitalar do paciente com o pronturio. As etiquetas para identificao dos tubos devem ser preparadas por sistema informatizado (cdigo de barras, digitao) ou manualmente com letra legvel e sem rasuras, contendo no mnimo os seguintes dados: Nome completo do paciente; Nmero de registro hospitalar (carto ou pronturio); Data da coleta Nome do responsvel Como medida preventiva para uma identificao mais segura, principalmente quando h pacientes homnimos na clnica, importante tambm acrescentar: Data de nascimento do paciente; Leito e clnica Aps o preparo importante verificar se a etiqueta est bem colada ao tubo, integra bem visvel e de forma que proporcione fcil identificao.

importante lembrar que o erro durante a identificao dos tubos uma das causas mais comuns de reao hemoltica aguda por incompatibilidade ABO, muitas vezes fatais. Estatsticas mostram que a maioria das mortes associadas transfuso, ainda ocorre por erro humano na fase de identificao da amostra de sangue, geralmente por troca de nome e/ou nmero de registro do paciente. De modo diferente de outras reaes transfusionais imprevisveis, as reaes hemolticas agudas so evitveis, portanto vale ressaltar que a ateno redobrada na identificao da amostra e do paciente crucial. Desta forma a reviso contnua dos processos, objetiva a correo de futuros erros e falhas nas etapas da transfuso.

O paciente deve ser orientado quanto ao procedimento e acomodado confortavelmente de forma que facilite a puno venosa. O responsvel pela coleta deve proceder a identificao do paciente de forma ativa e passiva, conforme segue: Identificao ativa: perguntar ao paciente o seu nome completo e comparar as informaes com a etiqueta e a solicitao mdica. Obs. sempre que possvel, conferir a identificao do paciente impossibilitado de se comunicar, por intermdio de familiar ou responsvel;
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Identificao passiva: conferir a etiqueta e a requisio de transfuso e comparar com a pulseira/crach/bracelete de identificao do paciente.

Alerta: Nos pacientes internados, inconscientes, com dificuldades em verbalizar, sob efeito anestsico ou crianas pequenas, providencie uma pulseira, bracelete ou crach de identificao para ser colocada no paciente e realizar a coleta da amostra do sangue. Este passo importante para maior segurana e correta identificao do paciente no momento da conferncia e instalao do sangue ou hemocomponente.

Quando houver no conformidades, discrepncias de dados, reiniciar o processo a partir do item I e assim que possvel registrar as ocorrncias. Vale ressaltar que a dupla conferncia (procedimento de conferncia dos dados feita por dois tcnicos, sendo uma por vez, e em momentos distintos comparando os dados), minimiza os riscos de erros. No momento da coleta das amostras para os testes pr-transfusionais, os seguintes itens devem ser observados: 1. O acesso venoso para a puno deve ser selecionado em local com integridade cutnea, livre de leses e/ou hematomas, evitando locais muito prximos s articulaes. , (principalmente quando necessrio manter a venopuno para a transfuso), considerando os pacientes com difcil acesso; 2. A movimentao delicada do tubo com anticoagulante (quando aplicado) deve ser realizada para total homogeneizao do sangue; 3. O descarte do material deve ser feito respeitando as normas de biossegurana; 4. O sangue coletado deve ser enviado ao servio de hemoterapia juntamente com a requisio de transfuso.

Ateno: Se o paciente foi transfundido com sangue ou hemocomponentes que contenham hemcias (sangue total, concentrados de hemcias, concentrados de plaquetas, concentrados de granulcitos), nos 3 meses que antecedem a transfuso, ou caso o receptor seja uma mulher que tenha estado grvida nos 3 meses que antecedem a transfuso ou, ainda, se no se dispe de informaes acerca destes antecedentes, as amostras pr-transfusionais devem ser obtidas dentro das 72 horas que antecedem o ato transfusional.

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II. O transporte das amostras de sangue e dos hemocomponentes Para o transporte de amostras e hemocomponentes os recipientes devem ser rgidos, resistentes e impermeveis, que possibilitem higienizao e fechamento seguro, garantindo a integridade dos mesmos durante o transporte. O recipiente deve estar identificado com o smbolo de risco biolgico. Os tubos de amostras devem ser devem ser acondicionados em suportes rgidos, envolvidos com material absorvente de forma que atenue o impacto e, em casos de acidente, absorva o material extravasado. As amostras para testes transfusionais, realizados fora da instituio em que se encontra o paciente, e os hemocomponentes devem ser transportados acompanhados de documentao para garantia da rastreabilidade e com registro de controle de temperatura durante todo o transporte. No recebimento dos produtos, o profissional dever conferir e registrar as condies, considerando a integridade e temperatura. Os responsveis pelo transporte devem ter conhecimento e treinamento sobre a importncia da correta conservao do produto. O material refrigerante deve ser em quantidade suficiente para garantir a manuteno da temperatura pelo tempo necessrio do processo de transporte, em quantidade previamente estabelecida e validada. As bolsas de concentrados de hemcias e plaquetas, submetidos ou no a procedimentos especiais, no devem est em contato direto com o material refrigerante. necessria a utilizao de recipientes exclusivos para o transporte de amostras e outro para o transporte dos hemocomponentes, objetivando prevenir a contaminao das bolsas. No Quadro 1 so apresentadas as especificaes de temperatura para transporte de hemocomponentes.

QUADRO 1

ESPECIFICAES DE TEMPERATURA PARA TRANSPORTE DE HEMOCOMPONENTES PARA TRANSFUSO


Conc. de Hemcias Conc. de Plaquetas Plasma Fresco Congelado

Especificao

Crioprecipitado

Sangue Total

Temperatura de transporte

1 a 10 C positivos

20 a 24 C positivos

20 C negativos

20 C negativos

1 a 10 C positivos 20 a 24 C positivos para produo de plaquetas

CH Concentrado de hemcias, CP Concentrado de plaquetas, CRIO Crioprecipitado, PFC Plasma fresco congelado, ST Sangue total.

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III. Registro do histrico de antecedentes transfusionais O histrico de antecedentes transfusionais tem por objetivo coletar dados da ocorrncia de transfuso prvia e de reao transfusional. Dados como o conhecimento prvio da tipagem sangnea anterior do paciente, histrico de antgenos e anticorpos eritrocitrios e de gestao (a gravidez pode aumentar o risco de reao devido aos anticorpos desenvolvidos por exposio circulao fetal) podem ser teis. Esses dados devem ser compartilhados com o servio de hemoterapia com o adequado preenchimento de ficha de antecedentes transfusionais (preenchida no sistema informatizado ou escrita com letra legvel para cada receptor de transfuso). A ficha deve ser consultada antes de cada nova transfuso e ser atualizada a cada novo episdio transfusional ou a cada novo exame imuno-hematolgico realizado. importante ressaltar que a coleta de informaes no histrico de antecedentes do paciente pode auxiliar na realizao dos exames imuno-hematolgicos, facilitando a seleo adequada do sangue e condutas pr-transfusionais. Os dados coletados devem constar no pronturio do paciente. IV. Conferncia e registro dos dados dos hemocomponentes preparados para transfuso O sangue e os hemocomponentes s podem ser liberados para transfuso aps realizao dos testes de compatibilidade, exames pr-transfusionais e mediante prescrio mdica, salvo em situaes de extrema urgncia definidas por mdico e de acordo com a legislao vigente. A transfuso s poder ser iniciada aps a prescrio mdica no pronturio do paciente. No recebimento do sangue ou hemocomponente o profissional da equipe de sade deve realizar a conferncia sempre em dupla conferncia vide item I. Para segurana e boa qualidade da transfuso, as seguintes etapas devem ser observadas: 1. Na bolsa de sangue ou hemocomponentes conferir: Aderncia do rtulo, numerao, validade e tipagem ABO/Rh da bolsa, resultado dos testes sorolgicos e fenotipagem eritrocitria (quando aplicado); Inspeo macroscpica da bolsa na deteco de cogulos, sinais indicativos de hemlise, sinais de violao, deteriorao, colorao anormal, (preta ou purprica) turvao e bolhas de ar (crescimento bacteriano); Integridade da bolsa nos produtos descongelados, pois pode haver vazamento aps o descongelamento dos concentrados de plasma e crioprecipitado; Procedimentos complementares solicitados pelo mdico, tais como lavagem, irradiao e/ou desleucocitao do hemocomponente.

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2. Na etiqueta/carto de identificao do paciente afixada a bolsa, conferir: Nome e registro do paciente, numerao da bolsa, tipagem sangnea do paciente e da bolsa, data de preparo e nome do tcnico responsvel; Resultado da prova de compatibilidade, resultado de pesquisa de anticorpos irregulares e, se aplicado, resultado de fenotipagem eritrocitria. 3. No pronturio do paciente conferir e comparar: Nome e registro hospitalar, data de nascimento, nmero de leito, clnica e tipagem sangnea anterior do paciente (quando houver); Pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) e, se aplicado, resultados fenotipagem eritrocitria anteriores. Quando houver no conformidades, discrepncia na conferncia dos dados, o servio de hemoterapia deve ser comunicado e o sangue e/ou hemocomponentes devolvidos. Os dados referentes s bolsas de hemocomponentes tais como, numerao, data e horrio de validade, resultados de sorologia, resultados de fenotipagem e resultados de pesquisas imunoematolgicas, bem como procedimentos especiais (irradiao, desleucocitao e lavagem) devem ser registrados no pronturio do paciente para garantir a rastrealibidade do procedimento. V. Monitoramento do ato transfusional 1. Avaliao pr-transfuso O paciente deve estar acomodado confortavelmente no leito, ter os sinais vitais aferidos (presso arterial, pulso, freqncia respiratria e temperatura) e compatveis com a transfuso e devidamente anotados antes do seu incio. A equipe de sade responsvel pela transfuso deve observar e relatar ao mdico os seguintes pontos: Histrico clnico: com ateno especial aos antecedentes de cardiopatia e nefropatias; Histrico transfusional; Sinais vitais: principalmente se alterados, (presso arterial, freqncia respiratria e temperatura); Prescrio mdica e condutas prvias transfuso; O registro das aes datado e assinado deve constar no pronturio do paciente.

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2. A administrao da transfuso Na maioria das vezes, o servio de hemoterapia disponibiliza os hemocomponentes para que servio de enfermagem realize a transfuso. Nesta fase, muita ateno deve ser dispensada ao tempo de exposio das bolsas, pois os concentrados de hemcias s podem ficar em temperatura ambiente por, no mximo, 30 minutos depois de retirados de sua temperatura de armazenamento que de (4 2 C). A equipe de sade deve estar atenta quanto aos cuidados com a conservao dos produtos que sero transfundidos, pois dependendo do tipo de bolsa utilizada no armazenamento existe variao no tempo de permanncia em temperatura ambiente. Os concentrados de hemcias, na maioria das vezes, so transfundidos em 1 a 2 horas e quando necessrias infuses mais lentas no podero ultrapassar o limite de 04 horas. A infuso dos concentrados de plaquetas e plasma, normalmente, realizada em curto perodo de tempo, de 30 a 60 minutos. O plasma fresco congelado dever ser descongelado a temperatura de 37C em banhomaria com controle de temperatura, ou em outro dispositivo devidamente validado. Durante o descongelamento a bolsa deve ser protegida por um invlucro plstico, para evitar contaminao. Os componentes plasmticos devem ser transfundidos, no mximo, 6 horas aps o seu descongelamento se armazenados a 22 2 oC, e 24 horas se armazenados a 4 2 oC. O descongelamento do crioprecipitado segue os mesmos cuidados descritos para o plasma fresco congelado, devendo ser transfundido dentro de, no mximo, 6 horas. O Quadro 2 apresenta de que forma os hemocomponentes so obtidos, suas composies e cuidados.

Ateno: Durante o preparo do paciente para a transfuso a equipe de sade deve estar atenta aos produtos que sero transfundidos. Os concentrados de hemcias s podem permanecer em temperatura ambiente por, no mximo, 30 minutos depois de retirados de sua temperatura de armazenamento.

A. Pr-infuso Os sinais vitais do paciente devem estar aferidos e compatveis para inicio da transfuso, conforme citado no item V. Monitoramento do ato transfusional. Os seguintes cuidados devem ser observados na pr-infuso:

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1. As mos devem ser lavadas e o uso de luvas indispensvel de acordo com as precaues padro; 2. Na seleo do material deve conter um equipo com filtro especfico para transfuso de sangue; 3. A abertura do lacre da bolsa deve ser cuidadosa para evitar contaminao das partes estreis; 4. Aps conectar o equipo na bolsa, preencher um tero da cmara de gotejamento possibilitando a formao adequada do nvel residual para facilitar a visualizao do gotejamento; 5. Na etiqueta/carto de identificao do paciente afixada bolsa, dever ser anotado o horrio da abertura do sistema (monitoramento do horrio) e o nome do responsvel. B. Infuso O responsvel pela instalao da transfuso dever informar ao paciente sobre o procedimento e realizar a identificao ativa e passiva, perguntando o nome completo do paciente e comparando com a etiqueta/carto de identificao, conforme descrito no item I. Redobrar a ateno ao paciente impossibilitado de se comunicar, inconsciente, confuso ou em centro cirrgico e sempre que possvel, completar a conferncia da identificao por intermdio de familiar ou responsvel, antes de iniciar a transfuso.

ATENO: Nunca perfure as bolsas de hemocomponentes; No adicione qualquer tipo de medicamento ou soluo na bolsa de hemocomponente; Nunca ultrapasse o perodo mximo de quatro horas de infuso; No remova as etiquetas de identificao at o termino da infuso; Nunca transfunda hemocomponente sem o equipo especfico para transfuso; Nunca instale outros fludos no mesmo acesso venoso utilizado para transfuso; Nunca coloque hemocomponente debaixo de torneiras, seja de gua quente ou fria; Para descongelamento de plasma e crioprecipitado siga o protocolo do servio de hemoterapia da instituio.

Quando houver discrepncia nas informaes, proceder devoluo da bolsa ao servio de hemoterapia junto com novas amostras coletadas do paciente. Os primeiros dez minutos de transfuso devem ser acompanhados a beira do leito, e so importantes para deteco precoce de incompatibilidade sangnea. Durante o transcurso, o
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paciente deve ser observado constantemente e mantido sob vigilncia para facilitar a deteco precoce de eventuais reaes transfusionais. A avaliao fsica do paciente nas aes de enfermagem importante e permite a comparao dos parmetros anteriores transfuso podendo ajudar a diferenciar os tipos de reao.

Alerta: Toda ateno deve ser dispensada a pacientes que no verbalizam, inconscientes, sedados (pacientes de centro-cirrgico), confusos ou crianas pequenas. Certifiquese de que a unidade a ser transfundida est destinada realmente para aquele paciente, confira a identificao da etiqueta/carto da bolsa com a pulseira/bracelete/crach de identificao.

Ao iniciar a infuso certificar-se de que o acesso venoso satisfatrio, controlar o fluxo de infuso aps verificar as condies clnicas de cada paciente observando possveis riscos de sobrecarga de volume (infuses rpidas). O horrio do incio da infuso dever ser anotado no pronturio do paciente A equipe de sade deve observar atentamente o transcurso da infuso, sinais e sintomas sugestivos reao transfusional, tais como: ansiedade, desconforto respiratrio, inquietao, calafrios, prurido, tosse freqente, dor intensa, principalmente em regio lombar, torcica e membros superiores. Normalmente, perdas de acesso venoso, bloqueios ou lentido do fluxo sanguneo interferem no tempo programado para a transfuso. Assim, a equipe de sade e, principalmente os profissionais de enfermagem, devem estar atentos, observando periodicamente a venopuno, tendo em mente que o tempo aumentado de exposio da bolsa um fator de risco para o crescimento bacteriano. Caso no termine no tempo mximo em 4 horas a bolsa deve ser suspensa e descartada de acordo com as normas de biossegurana e o mdico do paciente deve ser comunicado.

Ateno: Recomenda-se a troca do equipo de transfuso a cada unidade de sangue transfundida, objetivando diminuir o risco de contaminao bacteriana. Quando necessrio infundir mais que uma unidade de sangue com o mesmo equipo de transfuso, cuidado para no ultrapassar quatro horas de infuso.

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C. Ps-infuso Ao trmino da transfuso o paciente deve ter os sinais vitais aferidos (presso arterial, pulso, freqncia respiratria e temperatura) e comparados com os parmetros anteriores, caso ocorra alguma alterao comunicar ao mdico responsvel e observar a descrio no item 4. Intervenes da equipe de sade nas reaes transfusionais imediatas. Recomenda-se que o paciente seja monitorado pelo menos em at 01 hora aps o trmino da transfuso. O material utilizado deve ser descartado de acordo com as normas de biossegurana e o plano de gerenciamento de resduos de sade. Ao trmino da transfuso anotar o horrio, guardar a etiqueta/carto de identificao, datar e assinar. A rotina para a equipe de sade na transfuso de sangue e hemocomponentes est representada na Figura 2.

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FIGURA 2 FLUXOGRAMA DE ROTINAS DA TRANSFUSO DE SANGUE E HEMOCOMPONENTES


Hemocomponente prescrito

(A) Conferir em dupla checagem: Na bolsa: inspeo visual do produto, aderncia do rtulo, numerao, validade, tipagem, resultado de testes sorolgicos e fenotipagem (se aplicado); Na etiqueta/carto de identificao do receptor: nome e registro, clnica e leito do paciente, numerao da bolsa, tipagem sangunea da bolsa e do paciente, data e nome do responsvel pelo preparo e demais dados (se aplicado); No pronturio: comparar o nome, registro do paciente, tipagem sangunea (quando houver), pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) e fenotipagem (quando aplicado) (B) Atendimento das reaes transfusionais imediatas 1. Interromper a transfuso; 2. Manter acesso venoso com soluo fisiolgica 0,9%; 3. Verificar, a beira do leito, se o hemocomponente foi corretamente administrado ao paciente destinado; 4. Verificar sinais vitais; 5. Comunicar o ocorrido ao mdico do paciente; 6. Comunicar a reao ao servio de hemoterapia; 7. Enviar para o servio de hemoterapia o hemocomponente, o equipo e as amostras de sangue; 8. Coletar e enviar amostras de sangue do paciente para a avaliao laboratorial, quando indicada; 9. Notificar a reao ao servio de hemoterapia e comit transfusional por meio de impresso prprio.

Conferir a requisio com os dados do paciente

Identificar o paciente e verificar histrico transfusional

Coletar as amostras para testes pr transfusionais

Enviar material ao servio de hemoterapia

Receber e conferir o hemocomponente (A)

NO Dados bolsa/pronturio coerentes e bolsa ntegra? Devolver o hemocomponente. coletar nova amostra, se necessrio.

SIM Conferir a prescrio mdica e administrar pr-medicaes, quando prescritas

Verificar sinais vitais

Paciente em condies para iniciar a transfuso? SIM

NO Solicitar avaliao mdica

Identificar o paciente beira do leito e comparar com a etiqueta/ carto na bolsa

SIM

Transfuso liberada?

NO

Suspender a transfuso e comunicar ao servio de hemoterapia

Coletar nova amostra e devolver o hemocomponente.

NO

Dados conferem?

SIM Instalar o hemocomponente, registrar o horrio de incio e permanecer beira do leito no s 10 primeiros minutos da transfuso. Monitorar o paciente durante a transfuso

Seguir condutas para atendimento das reaes transfusionais imediatas (B)

SIM

Suspeita de reao transfusional? NO Verificar sinais vitais e horrio do trmino da transfuso Registrar no pronturio

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HEMOVIGILNCIA

O paciente deve ser orientado, a comunicar ao mdico ou a equipe de sade, a ocorrncia de sinais e sintomas sugestivos de reaes transfusionais, tais como calafrios, febre, nuseas e/ou vmitos, cefalia, urticria, dores, alterao na colorao da pele, alterao na colorao da urina, ou qualquer outro evento que considere anormal. A equipe de sade deve estabelecer uma forma de contato do paciente com o servio para possibilitar a notificao de eventuais reaes transfusionais. As informaes ou queixa recebidas do paciente devem ser comunicadas ao mdico e registradas no pronturio 4. Intervenes da equipe de sade nas reaes transfusionais imediatas O monitoramento de todo o processo transfusional, objetiva detectar queixas, sinais e sintomas que possam evidenciar reaes transfusionais. A avaliao fsica do paciente importante porque muitas complicaes tm sinais e sintomas semelhantes, como, por exemplo, desconforto respiratrio, taquicardia, tremores, calafrios, febre, sudorese, cianose, prurido, eritema, hematria, urticria, hipertenso, hipotenso e/ou dores. Desta forma, os profissionais envolvidos no processo transfusional devem estar treinados e habilitados para serem capazes de identificar estes eventos e iniciar o pronto atendimento do paciente. A equipe de sade e principalmente responsvel pela unidade onde, o paciente recebe a transfuso, deve implementar medidas visando diminuir riscos e complicaes. Assim, equipamentos e materiais para emergncia, suporte ventilatrio, devem estar disponveis e em perfeito funcionamento. Na suspeita de reao transfusional, segue as aes que devem se iniciadas: i. Interromper imediatamente a transfuso; ii. Manter o acesso venoso permevel com soluo fisiolgica 0,9%; iii. Verificar, beira do leito, a identificao do hemocomponente, conferir se foi corretamente administrado ao paciente com a devida prescrio mdica e conferir se houve erros ou troca; iv. Verificar os sinais vitais e observar o estado cardiorrespiratrio; v. Comunicar ao mdico responsvel pela transfuso; vi. Providenciar a puno de um segundo acesso venoso na suspeita de uma reao grave vii. Comunicar a reao ao servio de hemoterapia; viii. Coletar e enviar amostra do paciente ao servio de hemoterapia, junto com a bolsa de sangue e o equipo, mesmo que a bolsa esteja vazia; ix. Coletar e enviar amostras de sangue e/ou urina para o laboratrio clnico quando indicado pelo mdico;
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x. xi.

Notificar a suspeita da reao ao servio de hemoterapia e comit transfusional por meio de impresso prprio. Registrar as aes no pronturio do paciente.

importante promover medidas de conforto ao paciente. Dependendo da intensidade da reao e do desconforto respiratrio, mant-lo em decbito elevado e disponibilizar material para oxigenoterapia e emergncia. Quando prescritas, as medicaes devem ser administradas prontamente conforme prescrio mdica. Os sinais vitais devem ser monitorados em intervalos freqentes. A diurese deve ser observada, considerando colorao e volume urinrio, principalmente na suspeita de incompatibilidade sangnea. Nos episdios de calafrios o paciente deve ser mantido aquecido. Comunique ao mdico sobre os achados. Aps os cuidados prestados, as anotaes no pronturio devem evidenciar toda a conduo da reao transfusional. 5. Intervenes da equipe de sade nas reaes transfusionais tardias O paciente deve ser orientado quanto a complicaes que podem ocorrer tardiamente. A ocorrncia de eventuais alteraes na colorao da pele, tais como ictercia, anemia, hemoglobinria, febre petquias, pele escura, ou outros sinais e sintomas compatveis com cardiomiopatia, cirrose heptica, diabete melito e distrbios do trato-gastrointestinal devem ser considerados. Quando sinais e sintomas de febre, anemia, ictercia e hemoglobinria ocorrerem aps 24 horas da transfuso do sangue, deve ser investigado suspeita de reao transfusional tardia. Sempre que o paciente retornar ao servio, deve ser feito o questionamento quanto ocorrncia destes sinais e sintomas. importante lembrar que estes dados devem ser levantados tanto pelo mdico como tambm pelo enfermeiro durante a consulta de enfermagem. Em casos de alteraes observar as seguintes etapas: i. ii. iii. iv. Comunicar ao mdico sobre os achados; Orientar o paciente sobre a suspeita da reao; Coletar exames de sangue conforme indicao mdica; Notificar a suspeita da reao ao servio de hemoterapia e comit transfusional por meio de impresso prprio.

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HEMOVIGILNCIA

Ateno: Os exames ps-reao transfusional devem ser colhidos de acordo com o tipo de reao, solicitao mdica e as diretrizes de cada instituio. A amostra deve ser colhida preferencialmente de outro acesso que no aquele utilizado para transfuso devido possibilidade de hemlise local.

QUADRO 2

OBTENO, COMPOSIO E CUIDADOS DOS DIFERENTES TIPOS DE HEMOCOMPONENTES

HEMOCOMPONENTES CONCENTRADO DE HEMCIAS Concentrado de hemcias Obtido atravs da centrifugao do sangue total, removendo-se o plasma da massa eritrocitria da bolsa.

CUIDADOS A compatibilidade ABO obrigatria; Utilizar equipo descartvel com filtro; No ultrapassar 4 horas de infuso; No expor mais que 30 minutos em temperatura ambiente; Validade entre 21 a 35 dias (depende do anticoagulante da bolsa); Temperatura de armazenamento entre 04 2 C. A compatibilidade ABO obrigatria; No ultrapassar 4 horas de infuso; Utilizar filtro de remoo de leuccitos Validade: entre 21 a 35 dias (depende do anticoagulante da bolsa); Temperatura de armazenamento entre 04 2 C. A compatibilidade ABO obrigatria; No ultrapassar 4 horas de infuso; Utilizar equipo descartvel com filtro; Armazenamento entre 04 2 C; Validade at 24 horas aps lavadas, desde que conservados entre 04 2 C; Aps abertura da bolsa a infuso deve ser em at 4 horas; Anotar a data e horrio de lavagem do hemocomponente.

COMPOSIO

Eritrcitos, ou glbulos vermelhos, pequena quantidade de plasma. Hematcrito em mdia de 75%. Volume aproximado: 250/300 ml.

Concentrado de hemcias desleucocitadas Obtido atravs da centrifugao do sangue total, separando se do plasma sanguneo e removendose cerca de 99% dos leuccitos atravs de filtrao. Concentrado de hemcias lavadas Obtida aps centrifugao do sangue total, separando se do plasma e lavadas com soluo salina a 0,9%, estril, adicionada a bolsa. A manipulao com tcnica assptica, mantendo a esterilidade do produto.

Massa eritrocitria igual ao concentrado de hemcias, diferenciando-se pela remoo dos leuccitos (glbulos brancos). Contm um mnimo de plasma. Volume aproximado: 200 ml. Massa eritrocitria com remoo quase total do plasma (cerca de 98%), reduzindo tambm a quantidade de leuccitos Volume aproximado: 200 ml.

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HEMOCOMPONENTES CONCENTRADO DE HEMCIAS Concentrado de plaquetas Obtida atravs da centrifugao do plasma.

CUIDADOS A compatibilidade para o Sistema ABO no obrigatria, mas aconselhvel; A compatibilidade RhD recomendada para mulheres em idade frtil; Habitualmente a infundir rapidamente Infundir no ultrapassando 4 horas. Aps sair do agitador de plaquetas no ultrapassar 24 horas; Utilizar equipo descartvel com filtro; Evitar contaminao durante a troca das unidades. No armazenar em refrigerador. Validade: at 05 dias a partir da coleta Armazenamento: 20 e 24 graus em agitador contnuo.

COMPOSIO

Estima-se que cada unidade de plaquetas contenha 6x106 plaquetas. Volume aproximado: 35 a 50 ml/unidade.

Concentrado de plaquetas por afrese Coletada de um nico doador com tcnica especfica e utilizao de equipamento.

A compatibilidade para o Sistema ABO no obrigatrio, mas prefervel; A compatibilidade para o sistema RhD necessria; A infuso deve ser rapidamente; Utilizar equipo descartvel com filtro; Armazenamento: no colocar em refrigerador; Validade: at 05 dias a partir da coleta; Armazenamento: 20 e 24 graus em agitador contnuo. A compatibilidade do Sistema ABO necessria (pacientes que necessitam mltiplas transfuses); Descongelar a 37C. (ver cuidados em banho-maria item 18); Infundir em at 6 horas aps o descongelamento, quando mantidos entre 22 2 C. Em 24 horas quando armazenado a 4 2 C, se respeitado o sistema fechado da bolsa. Seguir os mesmos cuidados descritos para o plasma fresco congelado.

Equivale a 5-6 unidades de plaquetas Volume de plasma varia entre 200-400 ml.

Plasma Fresco Congelado Obtido por centrifugao do sangue total. Separado e congelado.

Rico em fatores de coagulao, fibrinognio; fatores V, VII e IX. Volume aproximado: 200/250 ml.

Crioprecipitado Obtido atravs do plasma congelado, uma parte do plasma insolvel no frio.

Contm o fator VIII de coagulao, FvW, fator XIII e fibronectina Volume aproximado: cerca de 30 ml cada unidade (congelado desidratado).

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HEMOVIGILNCIA

REFERNCIAS
American Association of Blood Banks -Technical Manual 15TH edition:23:597-607; 2005 American Association of Blood Banks -Teraputica Transfusional, Manual para Mdicos, 7 Edio:4-25;50-67;88-100; 2002 BRASIL. Resoluo 153 de 13 de junho de 2004. Dirio Oficial da Unio. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, Braslia, DF. 24 JUN 2004. Seo 1, p.68. Brunner/Suddarth.Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica, volume 2, 9 edio: 30:751-752; 2002 Carpenito, L. - Planos de Cuidados de enfermagem e Documentao - 2 edio Chamone, D. A. F. et, Manual de Transfuso Sangunea: 56-75; 2001 CHAMONE, Dalton Alencar Fischer (Coord.): Compilao das Legislaes da Hemoterapia Brasileira. So Paulo. Ed. Pillares. 2004. Conselho Federal de Enfermagem. Resoluo Cofen-200/97, dispe sobre o regulamento da atuao dos profissionais de enfermagem na hemoterapia e transplante de medula ssea. In. Conselho Regional de Enfermagem. Documentos Bsicos de Enfermagem. So Paulo, 25-38; 1997 Conselho Federal de Enfermagem. Resoluo Cofen-306/2006, normatiza a atuao do enfermeiro em hemoterapia; 2006 Dirio Oficial, Governo do Estado de So Paulo. Lei n 10241, na verso promulgada por Mario Covas, So Paulo; 1999 Disposio sobre Regulamento Tcnico para funcionamento de Laboratrios Clnicos. Resoluo RDC n 302, de 13 de outubro de 2005. ANVISA. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, de 14 de outubro de 2005. Heddle N.M. Universal leukoreduction decreases the incidence of febrile no hemolytic transfusion reactions to RBCs. Transfusion 44:25-29;2004 Horta, Wanda de Aguiar - Processo de Enfermagem, 15 reimpresso: II: 44-68 , 2004 Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - regulamento tcnico para os procedimentos hemoterpicos, Resoluo 153: 14/06: 2004 Ministrio da Sade. Portaria SVS n0 121, de 24 de novembro de 1995: Institui como normas de inspeo para rgos de vigilncia sanitria do Sistema nico de Sade Nanda - Diagnsticos de enfermagem da Nanda - Definies e Classificao:248-271; 2003-2004 NBR 14785:2002 Laboratrio clnico requisitos de segurana

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REAES TRANSFUSIONAIS
As transfuses de sangue e hemocomponente so um recurso teraputico valioso que aliviam sofrimentos e salvam vidas todos os dias. Da mesma forma que qualquer teraputica mdica, esto sujeitas a efeitos adversos, que por vezes podem ser severos e colocar a vida do paciente em risco. Nas ltimas dcadas, principalmente em vista do advento da AIDS, a segurana transfusional, do ponto de vista de transmisso de doenas infecto-contagiosas, evoluiu consideravelmente. Os riscos de complicaes infecciosas, com a aplicao dos testes disponveis na atualidade, so considerados muito baixos. Infelizmente, o risco de transmisso de doenas no a nica complicao possvel das transfuses. Eventos metablicos, imunolgicos e hidro-eletrolticos indesejados podem ocorrer, e devemos estar sempre atentos. medida que melhora o conhecimento cientfico e clnico sobre as reaes transfusionais, as oportunidades de identificao e tratamento melhoram, assim como a segurana do paciente. Na atualidade, os pacientes correm maior risco de receber uma unidade de hemcias errada do que de ser expostos ao HIV ou hepatite. Estes aspectos muitas vezes so ignorados ou minimizados na prtica diria. Estar cientes, treinados e atentos para prevenir, identificar, abordar e tratar possveis reaes transfusionais obrigao de todos os profissionais da sade que lidam com transfuses. O resultado a melhoria da segurana dos nossos pacientes. As reaes transfusionais aqui descritas e resumidas nos Quadros 3 e 4 deveram ser notificadas ao Sistema nacional de Hemovigilncia por meio do NOTIVISA, conforme descrito no Captulo 8. Hemovigilncia.

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I. REAES IMEDIATAS 1. REAO HEMOLTICA AGUDA Definio Na reao hemoltica aguda (RHA) ocorre hemlise intravascular das hemcias incompatveis transfundidas devido presena de anticorpos pr-formados na circulao do paciente. considerada uma reao extremamente grave e de mau prognstico, estando sua gravidade diretamente relacionada ao volume de hemcias infundido e s medidas tomadas. Etiologia e incidncia causada pela presena de anticorpos ativadores de complemento presentes no plasma do receptor contra determinado antgeno eritrocitrio presente nas hemcias do doador. Habitualmente deve-se incompatibilidade dentro do sistema ABO, porm, anti-Lea com amplitude trmica, anti-vel, anti-PP1Pk e anti-P1 podem estar implicados nesse tipo de reao. Sua incidncia estimada de 1:70.000 38.000 transfuses, sendo o nmero de mortes relacionadas a este tipo de reao de 1 por 1.000.000 unidades transfundidas. Sua principal causa deve-se a erros de identificao do receptor ou das amostras coletadas para os testes pr-transfusionais. Diagnstico O quadro grave, composto por dor no trax, no local da infuso, abdome e/ou flancos, hipotenso grave, febre, calafrios, hemoglobinria, hemoglobinemia, ansiedade, inquietao e sensao de morte iminente. Pode evoluir com insuficincia renal aguda por necrose tubular aguda e coagulao intravascular disseminada (CIVD). Alm do quadro clnico, o diagnstico baseia-se nos achados laboratoriais, como teste de antiglobulina direto-TAD (coombs direto) positivo, aumento da hemoglobina livre, queda da hemoglobina/hematcrito e, aps algumas horas, elevao dos nveis de bilirrubina indireta e do DHL (desidrogenase lctica) e diminuio da haptoglobina. Diagnstico diferencial deve ser feito com reao transfusional por contaminao bacteriana da bolsa, uma vez que o quadro clnico inicial de ambas as reaes semelhante, assim sendo, deve sempre ser colhido sangue da bolsa e do paciente para a realizao de hemocultura com vistas ao estabelecimento do diagnstico diferencial.

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HEMOVIGILNCIA

Condutas e tratamento Aps parar a transfuso, deve-se realizar a checagem da bolsa e do paciente (identificao e ABO do paciente e da bolsa) para evidenciar possvel erro de identificao. Devem ser solicitados exames imuno-hematolgicos para diagnstico da reao enviando amostra do paciente (colhida de outro acesso que no aquele da infuso do hemocomponente) e a bolsa em questo para o servio de hemoterapia. Identificada a reao hemoltica aguda, deve-se manter uma diurese de 100 mL/h por pelo menos 18 a 24 horas por meio da infuso de soluo cristalide, avaliando a necessidade concomitante de diurticos. A hipotenso deve ser abordada com o uso de aminas vasoativas e no caso de CIVD, medidas especficas devem ser tomadas. Preveno O cuidado em todos os passos relacionados transfuso de sangue fundamental na preveno deste tipo de reao. Algumas medidas so consideradas cruciais na preveno e minimizao de reaes transfusionais, especialmente da reao hemoltica aguda como, monitoramento dos sinais vitais e de possveis queixas alm de infuso lenta dos primeiros 10 minutos da transfuso, como discutido no Captulo 5. - Cuidados na instalao de sangue e hemocomponentes e o acompanhamento da transfuso. No caso de pacientes anestesiados ou inconscientes, durante a transfuso, devem ser avaliados volume e colorao da diurese, assim como, capacidade hemosttica, uma vez que, nessa situao, a ausncia de queixas pode retardar o diagnstico.

2. REAO FEBRIL NO HEMOLTICA Definio A reao febril no hemoltica (RFNH) o efeito adverso mais comumente descrito na literatura. O primeiro caso foi reportado no final dos anos 50 durante a transfuso de concentrado de hemcias, porm somente no incio de 1960 foi descrita como reao associado a febre e acompanhada de calafrios e tremores. A reao observada mais freqentemente com a infuso de concentrado de plaquetas e h diferena nas incidncias quanto aos tipos de hemocomponentes, no tempo de estocagem e na utilizao de filtros de remoo de leuccitos. definida como aumento de temperatura corporal acima de 1C durante ou aps a transfuso de sangue sem outra explicao.

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Etiologias e incidncia Os leuccitos presentes nos hemocomponentes so considerados a principal causa de RFNH e acontecem pelas seguintes razes: 1. Os anticorpos anti-leucocitrios presentes no paciente reagem com antgenos leucocitrios do doador, isto , ocorre uma interao entre os anticorpos citotxicos do receptor e os antgenos HLA ou leuccitos especficos do doador. Em conseqncia, ocorre a formao do complexo antgeno-anticorpo, ligao do complemento e liberao de pirgenos endgenos; 2. Liberao de interleucinas, citoquinas pr-inflamatrias derivadas dos leuccitos, e presentes nas bolsas de sangue. A produo e liberao continuada de citoquinas, ativadas pelos leuccitos residuais, so responsveis pelos episdios de febre, principalmente durante a infuso do concentrado de plaqueta. 3. Mesmo na vigncia do processo de desleucocitao do concentrado de plaqueta, a persistncia de febre e/ou calafrios pode ocorrer. A presena de CD40L (CD154) derivado de plaquetas ou de outros mediadores solveis tais como fator de crescimento endotelial vascular ou de fatores de crescimento -1 podem estar envolvidos. A incidncia da RFNH varia de 0,33% a 6% e de 0,11% a 0,5% para transfuses de concentrados de hemcias no desleucocitados e desleucocitados respectivamente. Para concentrado de plaquetas no desleucocitados de 1,7% - 38%. Reaes recorrentes podem ocorrer em aproximadamente 20% em pelo menos 1% dos receptores de concentrados de hemcias. Aproximadamente 30% dos pacientes apresentam RFNH na sua primeira transfuso de concentrado de plaquetas. Comparando-se o tempo de estocagem das plaquetas, a ocorrncia de RFNH duas vezes maior nos pacientes que recebem concentrados com tempo de estocagem entre 3-5 dias comparados com os de 1-2 dias. Diagnstico A RFNH ocorre no momento da infuso do hemocomponente ou aps a transfuso, no perodo de 24 horas. A maioria dessas reaes auto limitada. Os sinais e sintomas mais comuns so de calafrios, tremores, frio e febre. A febre aparece durante ou aps a transfuso, pode ceder no prazo de 2 a 3 horas (auto limitada) e geralmente sem tratamento. Em 10% dos casos no cursam com febre. A reao raramente grave, no entanto, a presena de calafrios ocasiona desconforto e estresse principalmente naqueles pacientes com acometimento respiratrio. O calafrio tambm pode ser auto limitada, mas em algumas situaes

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exige tratamento medicamentoso. Outros sintomas como cefalia, nuseas, vmitos, hipertenso, hipotenso e dor abdominal junto com o aparecimento de febre, devem ser considerados como RFNH. O diagnstico realizado atravs da ocorrncia de sinais e sintomas durante ou aps a transfuso de sangue associado ou no ao diagnstico laboratorial, com a determinao de anticorpo anti-HLA e/ou dosagem de citoquinas. O diagnstico de excluso, isto , devem-se eliminar todas as outras causas de febre. Outras reaes transfusionais como a reao febril hemoltica, contaminao bacteriana, TRALI e com outras causas de febre relacionada doena de base ou infeco devem ser consideradas como diagnstico diferencial. Condutas e Tratamento 1. 2. 3. 4. Interrupo da transfuso de sangue; Manter acesso venoso com soluo fisiolgica isotnica; Comunicar imediatamente ao mdico assistente e ao servio de hemoterapia; Administrao de antitrmico: Dose de acetaminofeno (500 mg) ou aspirina para hipertemia e para o alvio dos sintomas. Cuidados devem ser tomados ao se medicar paciente com disfuno plaquetria com o uso de aspirina. Nos casos graves de calafrios persistentes, meperidina pode ser utilizada por via endovenosa na dose de 25 a 50 mg (lembrando que pode levar depresso respiratria e havendo necessidade de reverter o quadro de neurotoxicidade, utiliza-se o receptor antagonista do narctico como naloxeno na dose de 0,4-2,0 mg). A maioria das reaes febris no hemolticas responde aos antipirticos. A febre auto limitada e pode resolver sem uso de medicao, cedendo no perodo de 2 a 3 horas. A dose peditrica de acetaminofeno de 10-15 mg/Kg/dose via oral; 5. Tratar com suporte de emergncia quando os outros sinais e sintomas mais graves aparecerem. No se recomenda a utilizao de anti-histamnicos na maioria das RFNH entendendo que no h envolvimento de liberao de histamina nesse tipo de reao. Preveno Em torno de 70% dos pacientes sem histria prvia de reao so pr-medicados com algum tipo de medicamento antes das transfuses, porm no h nenhum estudo comprovando a sua eficcia. Essa afirmativa ficou evidente em trabalhos utilizando filtros de remoo de leucANVISA

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citos de forma universal. O uso rotineiro de paracetamol como pr-medicao no totalmente bengna e pode ocasionar hepatotoxicidade aps doses altas e, da mesma forma, o uso de difenidramina ocasionando alteraes de memria, psicomotores e de humor. As RFNH so auto limitadas e benignas. Somente 1% - 0,5% dos pacientes sem histria prvia de reao sero beneficiados com as pr-medicaes, indicando que essas foram utilizadas 200 vezes na preveno de uma nica reao. O tratamento pr-medicamentoso est indicado somente para pacientes com histria de mltiplas ou graves reaes transfusionais. Assim, a prmedicao universal sem histria prvia de RFNH considerada um tratamento inadequado. Ao se observar a primeira reao com qualquer hemocomponente (concentrado de plaquetas, hemcias, plasma ou crioprecipitado), utiliza-se a pr-medicao antes da prxima transfuso como, por exemplo: acetaminofeno 500 mg, VO para adultos e 10-15 mg/Kg/dose VO para crianas, 30 a 60 minutos antes da transfuso. Deve-se evitar a utilizao de antitrmico e de meperidina sem prvia histria de RFNH, correndo o risco de mascarar quadro de eventual reao hemoltica aguda ou de contaminao bacteriana. A infuso de difenidramina ou de corticoesteride como pr-medicao pode no previr o aparecimento de RFNH. O corticoesteride talvez possa ser indicado nos casos mais graves, porm no h estudos comprovando a sua eficcia. Habitualmente, a utilizao de filtro de remoo de leuccitos est indicada aps duas ou mais RFNH, exceto quando a primeira reao for considerada grave. O filtro reduz o nmero de leuccitos para menos que 5x106, assim, minimizando e/ou eliminando a reao. O filtro, denominado de bancada, tem como objetivo remover leuccitos do doador antes da apoptose ou da necrose, e antes da liberao de citoquinas e dos produtos da desintegrao pela baixa temperatura. H poucas evidncias sugerindo que essas reaes possam ser prevenidas com a utilizao de filtros de remoo de leuccitos beira de leito, diferentemente da filtrao de bancada, para concentrado de hemcias. A filtrao beira de leito para o concentrado de plaquetas parece no alterar a prevalncia da reao, uma vez que as citoquinas liberadas no so retidas pelo filtro, mas por outro lado, podem ocasionar reao hipotensiva. Na falta de filtros de remoo de leuccitos, a utilizao de outros procedimentos de desleucocitao como, por exemplo, concentrado de hemcias lavadas (tempo de validade de 24 horas ao violar o sistema fechado e com chances maiores de ocorrncia de contaminao bacteriana) recomendado. A ocorrncia de RFNH e alrgica um evento comum e, portanto, a utilizao de meios para se prevenir as duas reaes pode ser considerada no preparo de um mesmo hemocomponente. Porm, no se recomenda a desleucocitao nos pacientes que s apresentaram reao tipo urticariforme. A desleucocitao para diferentes hemocomponentes deve ser especfica, isto , no utilizar filtro destinado a hemocomponentes eritrocitrios para hemocomponentes plaquetrios e viceversa.

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Para pacientes com repetidas reaes com produtos desleucocitados, opta-se em prescrever concentrado de hemcias com tempo de estocagem menor (hemcias mais recentes) ou uso concomitante de hemcias lavadas, na tentativa de reduzir as substncias residuais geradas durante a estocagem. O mesmo pode ser aplicado aos concentrados de plaquetas, utilizando-se concentrados de plaquetas com menos de trs dias de estocagem. A indicao de concentrado de plaquetas lavada restrita, o procedimento leva diminuio da funo e viabilidade plaquetria e no uma prtica rotineira. Cada servio dever seguir os seus critrios estabelecidos.

3. REAO ALRGICA Definio Define-se como reao alrgica (RA) o aparecimento de reao de hipersensibilidade [alergia(s)] em decorrncia da transfuso de sangue. Etiologia e incidncia A etiologia das RA bem diversificada, conforme apresentado a seguir: 1. Anticorpo anti-IgE ou anti-IgG pr-existente no receptor reage com alergenos ou protenas do hemocomponente. A reao ocorre quando um alergeno, geralmente uma protena do plasma do doador entra em contato com a circulao do receptor e h formao do antiIgE no paciente previamente sensibilizado. O anti-IgE est localizado na superfcie dos mastcitos, basfilos teciduais e na circulao do receptor. A interao do alergeno e do anti-IgE, ativa essas clulas a liberarem vrios mediadores denominados de anafilatoxinas, causando reao de hipersensibilidade tipo I, do tipo anafiltico. Esses mediadores podem ser primrios ou secundrios e dependendo do tipo, podem levar s diferentes manifestaes clnicas; 2. Anticorpo anti-IgA classe ou subclasse especfico no receptor reagindo contra IgA da bolsa transfundida: IgA a principal imunoglobulina encontrada nas secrees como no leite, saliva, lgrima, intestino e trato respiratrio. Indivduo com concentrao muito baixa ou normal de IgA podem desenvolver anticorpo, ou pela falta de um dos determinantes isotpicos ou dos dois. Geralmente essa interao ocasiona reao mais grave denominada de reao anafiltica, no excluindo a sua presena nas reaes mais brandas. Ocorre com a infuso de hemocomponentes ou de hemoderivados (por exemplo: imunoglobulina Rh e gamaglobulina);
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3. IgG ou IgE pr-existente no receptor reage contra formas de protenas sricas altipo do doador: Transferncia passiva de anticorpo IgE do doador para o receptor (IgG ou IgE pr-existente) reage contra formas de protenas sricas do doador (IgG, albumina, haptoglobina, alfa-1 antitripsina, transferrina, C3 e C4) provocando reao alrgica. Outro exemplo so os indivduos que apresentam deficincia de C4, isto , ausncia dos antgenos Cha e Rga, portanto fentipos Ch(a-) e Rg(a-), respectivamente, encontrados nos pacientes submetidos s transfuses de concentrado de plaquetas, plasma e seus derivados; 4. Transfuso de anafilatoxina derivado de complemento (C3a e C5a) produzido durante a estocagem do sangue: As anafilatoxinas C3a e C5a presentes na bolsa de sangue se ligam aos receptores dos mastcitos e liberaram histamina, observado mais freqentemente nas transfuses de concentrado de plaquetas randmicas e de doador nico e menos nos concentrados de hemcias; 5. Transfuso de citoquinas, bradicininas, histamina ou outros mediadores biolgicos produzidos durante a estocagem de sangue: A utilizao de medicamentos como antiinflamatrios no hormonais, sulfas, penicilinas ou cefalosporinas, dentre outros, ou de alimentos como frutos do mar, peixes, gros e ervilhas pelo doador de sangue, previamente sensibilizado, raramente, ocasiona reao alrgica aos receptores de sangue, e, nessas situaes, doadores com histria de doenas atpicas devem ser investigados. Por outro lado, nem sempre h correlao do sangue infundido com a sensibilizao do paciente, podendo simplesmente tratar-se de uma coincidncia; 6. Os hemocomponentes podem conter vrios produtos alergnicos dos quais os receptores j estejam sensibilizados. Entre esses podem ser citados medicamentos como a penicilina ou aspirina, substncias qumicas utilizadas na produo e na esterilizao de materiais hospitalares como o xido de etileno, aprotinina presentes na cola de fibrina e mais raramente nos alimentos. Incidncia A incidncia da reao alrgica 1% - 3% (1/33 - 1/100) das reaes transfusionais, porm essa incidncia pode ser menor. A manifestao de uma simples urticria pode ser estimada em 1/250 unidades transfundidas. Reao alrgica em neonatos um evento raro, mas a freqncia de cinco a 6% pode ser encontrada nas crianas recebendo transfuso de plaquetas. A gravidade da reao considerada de intensidade leve.

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HEMOVIGILNCIA

Diagnstico A maioria das manifestaes dermatolgica (cutnea) caracterizada como eritema local, prurido, ppulas, rash, tosse, rouquido, usualmente sem febre (podem ser observadas em algumas situaes) e de intensidade que pode variar de leve a grave (anafilaxia). Todos os hemocomponentes esto envolvidos. 10% das reaes alrgicas apresentam sinais e sintomas pulmonares sem manifestao cutnea. As manifestaes das vias reas superiores envolvem: edema de laringe, rouquido, estridor e sensao de aperto na garganta. E as das vias inferiores: sibilos, aperto torcico, dor sub-esternal, dispnia, ansiedade e cianose. As manifestaes gastrointestinais incluem nusea, vmitos, dor abdominal e diarria. Reaes alrgicas associadas s transfuses de concentrados de hemcias autlogas tm como causas: leso de estoque sofrida pelas bolsas de sangue durante a estocagem ou pelo contato com xido etileno, alm da degradao de leuccitos ou da liberao de enzimas. A reao alrgica pode ser classificada em: 1. Reao alrgica: leses pruriginosas e urticariformes na pele; 2. Reao anafilactide: leses pruriginosas e urticariformes na pele combinados aos sintomas de hipotenso, dispnia, estridor, sibilos pulmonares, diarria e outros; 3. Reao anafiltica: evoluo para hipotenso de difcil tratamento com perda de conscincia, descrita com mais detalhe frente. Outras reaes alrgicas como a medicamentos, asma brnquica, embolia pulmonar, alergia ao xido de etileno, TRALI e sobrecarga de volume compem o quadro de diagnstico diferencial. Conduta e tratamento 1. 2. 3. Interromper a transfuso; A maioria das reaes considerada benigna e pode cessar aps interrupo da transfuso sem necessitar de tratamento medicamentoso; Caso a reao persista, administrar anti-histamnico (difenidramina na dose de 3-5 mg/ Kg/dia (usualmente 50-100 mg) ou algum outro anti-histamnico disponvel). Geralmente neonatos e crianas respondem bem administrao oral ou parenteral, o que ocorre tambm com os adultos. Dose para crianas de difenidramina: 1-1,5 mg/kg/ dose VO/EV. Pode reiniciar a unidade se os sintomas cessarem;

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4. Se apresentar hipertermia, medicar com antitrmico. Nos casos de hipertermia, a concomitncia de duas reaes, e a associao mais comumente observada a de RFNH e urticariforme; 5. A continuao da infuso do hemocomponente possvel aps avaliao mdica. Preveno Aps a primeira reao, recomenda-se prescrever como pr-medicao para prxima transfuso, um anti-histamnico (por exemplo: difenidramina, dose usualmente prescrita de 25 a 50 mg, via oral ou parenteral, 30 minutos antes). A dose de crianas de 1 a 1,5 mg/Kg/dose via oral ou via endovenosa, 1 hora antes da transfuso. Aps duas ou mais reaes (recorrncia), iniciar com concentrado de hemcias lavadas ou produtos pobres em protenas plasmticas. Se ainda ocorrerem vrias reaes transfusionais sem melhora com uso de anti-histamnico, considerar a administrao de corticoesteride. A dose recomendada de 100mg de hidrocortisona ou de 125 mg de metilprednisolona, infundida 30-60 minutos antes do incio da transfuso. O uso de filtros de remoo de leuccitos no previne reaes alrgicas.

4. REAO ANAFILTICA Definio O primeiro caso de anafilaxia relacionada transfuso de sangue foi descrito em 1968. A reao ocorre quando um componente antignico contido no plasma transfundido para um paciente que j apresenta um anticorpo contra um eptopo do componente antignico contido no plasma do doador. Essa reao resulta na formao do complexo antgeno-anticorpo e posterior processo de degranulao dos mastcitos e/ou outros mecanismos de anafilaxia. Etiologia e incidncia Paciente com deficincia seletiva de IgA, que desenvolve anticorpo anti-IgA (pode ser IgG ou IgE); Anticorpos contra haptoglobina ou C4 (antgenos do grupo sangneo Chido/Rogers); Triptase srica pode ser considerada como um marcador de anafilaxia.

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HEMOVIGILNCIA

A deficincia de IgA pode ser relativa ou absoluta. A deficincia relativa definida quando a concentrao de IgA plasmtica menor que a referncia laboratorial, isto , menor que 5 mg/dL. Sua incidncia de 1/500 indivduos. A deficincia de IgA absoluta ocorre quando atinge nveis < 0,05 mg/dL e formam aloanticorpos classe especficos contra IgA, mais comumente IgE e IgG. Pacientes com deficincia absoluta so considerados de risco no desenvolvimento de reao transfusional (anafilaxia por IgA). Tripatse srica, enzima dos mastcitos pode ser considerada como um marcador de anafilaxia. Essa enzima ativada e degranulada durante a reao (alrgica ou anafiltica) atingindo seu pico mximo em 1-2 horas, persistindo ou no por at 48 horas. Esse marcador pode ser utilizado como um teste que o diferencia do TRALI. Incidncia No h dados na literatura estimando a incidncia de anafilaxia como reao transfusional, mas acredita-se estar por volta de 1/20.000 a 1/47.000 unidades transfundidas. A maioria dos casos relatados na literatura (pelo menos 40) pode ter sido erroneamente diagnosticada, pois ocorreram antes da identificao dos casos de TRALI. Entre os doadores de sangue, Sandler em 1994 encontrou 1/1.200 com deficincia < 0,05 mg/dL com anti-IgA. A estimativa da FDA (Food and Drug Administration), nos EUA, que ocorra 1 caso fatal de anafilaxia por ano. Diagnstico A sintomatologia pode ser de instalao muito rpida, ocorrendo aps infuso de pouco mais que 10 a 15 ml do hemocomponente. Os hemocomponentes mais comumente implicados nessa reao so os plasmticos (concentrado de plaquetas e plasma) e menos freqentemente os eritrocitrios. Os sinais e sintomas mais comumente observados so tosse, broncoespasmo, insuficincia respiratria, hipotenso, taquicardia, perda de conscincia, arritmia cardaca, nusea, espasmo abdominal, vmito, diarria e choque. Quadro pulmonar mais exuberante comparado com a reao tipo alrgico, cursando com dispnia e sibilos. H ausncia de febre. Casos de anafilaxia associados s transfuses so descritos com concentrados de hemcias autlogas, porm so raros. Outras reaes alrgicas, TRALI, sobrecarga circulatria, reaes hemolticas, contaminao bacteriana, deficincia de haptoglobina com quadro semelhante ao de anafilaxia relacionada transfuso de sangue e reao hipotensiva pelo uso de inibidores da ECA ou de filtro de remoo de leuccitos beira de leito compem o diagnstico diferencial.

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Conduta e Tratamento Interromper a transfuso; Tratar a hipotenso, mantendo o paciente na posio de trendelenburg (consiste em uma inclinao corprea, com angulao varivel entre 30 e 45, onde a cabea permanece em plano inferior em relao ao trax no caso, posio em que o paciente est em decbito dorsal com os ps em nvel mais alto que a cabea), administrando fludos e medicamentos: Adultos: epinefrina SC 0,3-0,5 mg (0,3-0,5 mL da soluo de 1:1000), repetida a cada 20-30 minutos por at 3 doses e quando houver hipotenso no responsiva a fludos alternar com efinefrina endovenosa, 5 mL da soluo de 1:1000 e repetir a cada 5-10 minutos. Para o tratamento de broncoespasmo utiliza-se aminofilina 6 mg/Kg e se os sintomas persistirem, hidrocortisona 500mg endovenosa; Crianas: epinefrina 0,01 mL/Kg (1:1000), mximo 0,3 mL podendo repetir aps 15 minutos. Choque: 0,1 mL/Kg (1:1000) via endovenosa, infundir lentamente por dois a 5 minutos. Difenidramina 1mg/kg via endovenosa/intramuscular/oral (mximo de 50 mg) podendo repetir aps 15 minutos. Nebulizador com Albuterol 0,05 a 0,15 mg/Kg em 3 ml de soluo salina (para menores de 30 Kg = 2,5 mg e para maiores de 30 Kg = 5,0 mg). Metilprednisolona: 1 a 2 mg/Kg/dose endovenosa; 3. A transfuso de sangue no dever ser reiniciada. Preveno Pesquisar IgA e anti-IgA no paciente; Selecionar bolsas compatveis entre os doadores ou entre os familiares. Na falta de bolsas com antgeno IgA negativo, utilizar concentrado de hemcias lavadas; Pr-medicao: anti-histamnico e/ou esteride: Adultos: Difenidramina: 3-5 mg/Kg/dose (25-50 mg, 30 minutos antes); Hidrocortisona: 100 mg, 1 hora antes da transfuso. Crianas: Difenidramina 1mg/kg/dose via endovenosa/oral,1 hora antes da transfuso; Corticide: Metilprednisolona ou hidrocortisona: 1 mg/Kg/dose via endovenosa ou prednisona 1mg/Kg/dose via oral, 2 a 6 horas antes da transfuso. 1. 2.

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HEMOVIGILNCIA

Quando houver recorrncia do quadro de anafilaxia, recomenda-se a internao do paciente para receber uma nova transfuso de sangue. Geralmente pacientes com histria de deficincia de IgA (ou com anti-IgA) com reao anafiltica grave produtos plasmticos no devem receber imunoglobulinas, porque certas preparaes contm pequenas quantidades de IgA. difcil prever quando ocorrer o primeiro episdio de anafilaxia nos pacientes susceptveis. A ocorrncia natural de anti-IgA nos pacientes no transfundidos so considerados de risco. A indicao de transfuso autloga deve ser considerada, sempre que for possvel. Para tanto, cada servio de hemoterapia deve ter seu protocolo.

5. SOBRECARGA VOLMICA Definio A sobrecarga volmica relacionada transfuso (SVRT) de hemocomponentes difere do ponto de vista fisiopatolgico de outras sobrecargas circulatrias causadas por incapacidade do paciente em manipular o volume infundido. Etiologia A infuso rpida de hemocomponentes, ou transfuses macias, podem ser os fatores desencadeantes da sobrecarga. Todos os pacientes esto em risco de desenvolver sobrecarga volmica, sendo, entretanto, mais suscetveis as crianas e os adultos com mais de 60 anos de idade. Em determinados pacientes, mesmo pequenos volumes podem ser responsveis por SVRT A SVRT ocorre por aumento da presso venosa central (PVC), aumento no volume sanguneo pulmonar e diminuio da capacidade pulmonar, resultando em insuficincia cardaca congestiva e edema pulmonar. Pacientes com insuficincia cardaca congestiva prvia tm maior risco de desenvolver SVRT. A existncia de anemia importante (hemoglobina abaixo de 5,0 g/dL) tambm leva a risco aumentado para desenvolver SVRT, devido ao estado hipercintico dos pacientes, tornando-se intolerantes mesmo a pequenos aumentos de volume. Indivduos com menor reserva cardaca ou anemia crnica severa so especialmente suscetveis SVRT. Os sintomas so de insuficincia cardaca congestiva clssica, incluindo dispnia, ortopnia, cianose, distenso jugular, taquicardia, hipertenso, edema perifrico e tosse seca. A ausculta usualmente revela estertorao.
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Incidncia Em 1985, Popovski e Taswell relataram uma incidncia de 1/3168 transfuses de concentrados de hemcias. Neste mesmo estudo, a idade mdia dos pacientes com SVRT era de 60 anos de idade (variando de 8 a 89 anos). O sistema de Hemovigilncia de Quebec (Canad), relatou 1 caso de SVRT para 10.360 transfuses em 2001 e 1 caso para 4075 em 2004. Este aumento provavelmente reflete melhor vigilncia e relato de casos do que propriamente aumento da incidncia. Estudando pacientes em unidades de terapia intensiva, Rana et al (2006) relataram que em 25 de 49 pacientes (51%) que recebiam transfuso e desenvolveram edema pulmonar, a causa era SVRT. Neste caso, a incidncia de SVRT foi de 1/356. Desta forma, a incidncia de SVRT depende da populao estudada, mas certamente sua ocorrncia deve ser motivo de preocupao em todas as transfuses, e deve ser lembrada sempre que um paciente evoluir com sintomas respiratrios. Diagnstico Deve-se lembrar de SVRT sempre que um paciente recebendo hemocomponentes apresente sintomas respiratrios e estertorao ausculta pulmonar. Estes sintomas podem se manifestar tanto durante como pouco aps a infuso do produto. O principal diagnstico diferencial da SVRT a Leso Pulmonar Aguda Relacionada Transfuso (TRALI). Na Clnica Mayo (Rochester, EUA) 80% dos relatos iniciais de TRALI acabaram por revelar SCRT. Alm do quadro clnico, a histria clnica prvia do paciente contribui muito para o diagnstico. Pacientes que estejam a partir da stima dcada de vida so mais suscetveis. Da mesma forma, aqueles que j apresentem histria de insuficincia cardaca congestiva ou anemia muito severa (< 5,0 g/dL) so candidatos a apresentar esta complicao. A dosagem do BNP (brain natriuretic peptide) pode auxiliar na diferenciao de SVRT de outras causas. O BNP um neurohormonio sintetizado e secretado no miocardio ventricular em resposta ao volume ventricular e presso de distenso. Na insuficincia cardaca congestiva o BNP apresenta-se elevado, enquanto na TRALI, apresenta-se normal. Um estudo de Zhou et al em 2005, mostrou que uma relao de BNP ps-transfusional versus um BNP pr-transfusional de 1,5 ou mais sugere sobrecarga circulatria. Este estudo mostrou uma sensibilidade de 81% e uma especificidade de 89% para a aplicao desta relao.

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Tratamento O tratamento da SVRT similar ao de outras sobrecargas hdricas. Recomenda-se suspender a infuso do hemocomponente e, se possvel, de outros volumes, assim que os sintomas sugerirem uma reao adversa. Deve-se disponibilizar oxignio, reduzir o volume intravascular com diurticos e colocar o paciente em posio sentada. Alguns casos podem necessitar suporte ventilatrio mecnico. Preveno Pacientes sensveis infuso de volume devem receber as transfuses o mais lentamente possvel. Nos casos em que prever-se que as 4 horas limite para infundir uma unidade de hemocomponente ainda sejam demasiadas, pode-se pedir ao Servio de Hemoterapia que fracione o produto de forma que cada frao seja infundida em at 4 horas.

6. REAO POR CONTAMINAO BACTERIANA Definio A reao por contaminao bacteriana caracterizada pela presena de bactria na bolsa do hemocomponente transfundida. A contaminao bacteriana nas bolsas de plaquetas considerada como a de maior risco dentre as infeces associadas s transfuses de sangue. 16% das fatalidades entre 1986 e 1991 descritas pela FDA foram decorrentes de contaminao bacteriana. A cada ano, novos casos so diagnosticados e a maioria tem origem, na bolsa de concentrados de plaquetas randmicas ou por afrese. Etiologia As principais causas de contaminao de hemocomponentes so: Anti-sepsia inadequada durante o processo de flebotomia, com contaminao da bolsa pela bactria procedente da pele. Doadores com mais de 20 doaes de sangue podem ter uma chance maior de ter uma bolsa contaminada devido s vrias escoriaes na fossa antecubital do brao, levando anti-sepsia menos eficiente; Manipulao inadequada da bolsa de sangue para infuso; Bacteremia do doador, sintomtica ou assintomtica, no detectada na triagem clnica; Estocagem inadequada, principalmente para dos concentrados de plaquetas.
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Incidncia Os dois hemocomponentes mais freqentemente envolvidos so os concentrados de hemcias e de plaquetas, porm h descrio de casos com plasma fresco congelado e crioprecipitado, principalmente durante o seu descongelamento. A taxa de contaminao de 1/38.000- 1/3000 para unidades de concentrado de plaquetas e 1/25.000-1/172.000 para concentrado de hemcias. Considerando as plaquetas (de doador nico ou em pool) a taxa de bacteremia pode alcanar 1/100.000 unidades relacionadas. A taxa de letalidade de 1/500.000 - 1/7.500 unidades para concentrado de plaquetas, podendo chegar a 1/8 milhes para concentrado de hemcias. Depender do tipo do hemocomponente envolvido, do tipo, da quantidade de bactria presente e das condies clnicas do paciente. Os organismos mais envolvidos nos concentrados de hemcias so: Acinetobacter spp, Escherichia spp, Staphylococus spp, Yersinia spp e Pseudomonas spp, microorganismos altamente virulentos, que toleram o ambiente refrigerado e necessitam de ferro para sua multiplicao. Os mais freqentemente implicados nos concentrados de plaquetas so bactrias: cocos Gram positivas, como Staphylococus spp e Streptococus spp, bastonetes Gram negativas, como Acinetobacter spp, Klebsiella spp, Salmonella spp, Escherichia spp e Serratia spp, e bastonetes Gram positivas como o Propionibacterium spp. Diagnstico A apresentao clnica de contaminao bacteriana geralmente grave, ocorrendo durante ou imediatamente ao trmino da transfuso de concentrado de hemcias e raramente ocorre aps um dia do final da transfuso. A taxa de mortalidade por sepse pode chegar a aproximadamente 60% e pode gerar grandes custos ao sistema de sade. Os sinais e sintomas so mais agudos e graves com os concentrados de hemcias e so mais tardios e leves com a infuso de concentrados de plaquetas. Clinicamente, a maioria das contaminaes de concentrado de plaquetas pouco reconhecida. Pacientes neutropnicos, susceptveis a febre e infeces de repetio, podem apresentar quadros clnicos conflitantes e dificultar o diagnstico. Os sinais e sintomas mais comumente observados so de febre, calafrios, tremores, hipotenso, nusea, vmitos e choque. Outras sintomatologias so de ruborizao, pele seca, dispnia, dores, diarria, hemoglobinria, coagulao intravascular disseminada (CIVD) e insuficincia renal. Ateno redobrada ao observar febre e hipotenso durante ou imediatamente ao trmino da transfuso, pois podem ser considerados como sinal de uma possvel contaminao bacteriana. Febre, choque e coagulao intravascular disseminada esto presentes nos casos mais graves.

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O aumento de temperatura pode atingir 1 a 2oC acima da referida, no incio da transfuso. Nveis elevados de temperatura podem estar associados com a maior positividade de culturas das bolsas, como foi observado em alguns trabalhos. Taxas de positividade de 27% nas culturas de bolsa e da amostra de sangue de paciente foram observadas quando a temperatura elevou 1oC e taxa de 42% quando atingiu 2oC. Os casos fatais so comumente observados quando os organismos Gram negativos produzem endotoxina, durante a estocagem de concentrados de hemcias. Nos trabalhos franceses, os casos de fatalidades tanto nos concentrados de hemcias como para plaquetas, estavam relacionados com a presena de bastonetes Gram negativos. A grande dificuldade em reconhecer a contaminao bacteriana como complicao da transfuso de sangue quando evolui para sepse e morte. O diagnstico realizado por meio da identificao da presena do mesmo organismo na bolsa que estava sendo infundida e na amostra de sangue do receptor e/ou por meio da clnica sugestiva de contaminao bacteriana. O exame laboratorial inclui principalmente, culturas das bolsas e da amostra do sangue do paciente (para germes comuns) e a colorao pelo mtodo de Gram. O Gram um mtodo com pouca sensibilidade, com positividade em amostras somente se apresentar 106 a 107 unidades formadora de colnia [CFU]/ml, e a ausncia de organismo no Gram no exclui a possibilidade de contaminao bacteriana, podendo se tratar de um resultado falso negativo. Muitas vezes a interpretao do Gram pode estar prejudicada no apenas pelo treinamento e experincia do observador, mas tambm pela presena de artefatos como fibrina ou de restos celulares. Outros mtodos, como a colorao pelo azul de metileno, acridina laranja, testes de endotoxina ou mtodos microbiolgicos baseados no estudo do cido desoxirribonuclico (DNA), podem ajudar a firmar o diagnstico. A positividade das culturas depende da quantidade do organismo presente, porm existem situaes em que, h reao transfusional e as culturas so negativas e vice-versa. A cultura do segmento da bolsa no fidedigna para confirmar o diagnstico de contaminao bacteriana uma vez que, pode se apresentar estril e a contaminao ter ocorrido durante a manipulao da bolsa. Mudana de colorao do hemocomponente para cor preta, purprica ou turvo e/ou presena de cogulos na bolsa ou de bolhas podem indicar contaminao bacteriana. Reaes hemolticas, RFNH e TRALI compem o diagnstico diferencial de contaminao bacteriana. Conduta e tratamento 1. Suspender imediatamente a bolsa quando houver suspeita de contaminao bacteriana;

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2. Encaminhar uma amostra de sangue do paciente e da bolsa que estava sendo infundida para realizao de hemoculturas e pesquisa direta pelo mtodo de Gram. aconselhvel tambm recolher e enviar as bolsas j transfundidas para anlise; 3. Iniciar tratamento com antibioticoterapia de amplo espectro voltado para os principais agentes citados anteriormente, cabendo ao servio, de acordo com o seu perfil de resistncia, definir a melhor teraputica, antes mesmo da identificao do organismo envolvido; 4. Comunicar ao mdico do paciente; 5. Tratamento do quadro de choque com drogas vasoativas; 6. Seguir protocolo do servio. Preveno Excluso de doadores de sangue com histria ou prdromos de infeco, principalmente do trato intestinal e/ou dentria. A investigao, entre os doadores de alguma histria prvia de internaes ou de cirurgias e/ou utilizao de antibitico, considerada um dos passos mais importantes do processo; Cuidados com anti-sepsia dos braos de doadores de sangue no momento da flebotomia evitando reas repetidamente puncionadas; Ao puncionar o doador de sangue, reservar os primeiros mililitros para anlise microbiolgica; Cuidados no preparo, transporte e na administrao do sangue, seguindo as normas tcnicas vigentes e de acordo com as boas prticas de produo; Realizao de culturas das bolsas, de acordo com o protocolo de cada servio; Inspeo dos concentrados de plaquetas procura de swirling (ondas); Inspeo visual cuidadosa das bolsas de sangue procura de cogulos, turvao, bolhas ou de colorao preta ou purprica;

7. LESO PULMONAR AGUDA RELACIONADA TRANSFUSO (TRALI TRANSFUSION RELATED ACUTE LUNG INJURY) Definio A Leso Pulmonar Aguda Relacionada Transfuso uma das formas de Leso Pulmonar Aguda (LPA). Neste texto, utilizaremos a nomenclatura em ingls j consagrada em nosso meio (TRALI, Transfusion Related Acute Lung Injury ).

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As LPAs so hipoxemias agudas, com edema pulmonar bilateral e ausncia de hipertenso atrial esquerda. Dentre os fatores de risco para LPA destacam-se sepsis, pneumonia, aspirao de contedo gstrico, queimaduras, coagulao intravascular disseminada (CIVD), fraturas de ossos longos e transfuses macias. A definio de TRALI de uma LPA que se inicia durante, ou em at 6 horas aps o trmino da transfuso de um hemocomponente. importante descartar outras formas de LPA. Assim, o paciente no deve estar em LPA antes da transfuso, nem ter outros fatores de risco para sua ocorrncia. A ocorrncia de dispnia aguda durante ou pouco aps uma transfuso deve ser considerada como uma possvel TRALI. Etiologia O mecanismo da ocorrncia da TRALI objeto de discusso na literatura mdica, sendo ainda incerto. Diversas teorias tentam explicar esta reao. A mais aceita de que seja um evento imunolgico. A sndrome associada, na maioria dos casos (70%), com a existncia de anticorpos anti-leucocitrios no plasma do doador. Estes anticorpos so dirigidos contra antgenos do sistema HLA (classe I ou classe II), ou contra antgenos presentes em granulcitos. Em 5 a 20% das ocorrncias, o anticorpo implicado est presente no prprio paciente e, no restante dos casos, no se identificam anticorpos nem no doador nem no receptor. H um caso descrito em que o receptor de um transplante de pulmo apresentou TRALI unilateral apenas no rgo transplantado. possvel que sejam necessrios fatores adicionais para a ocorrncia desta reao. Uma das teorias utiliza o modelo de dois eventos. Nesta teoria, seriam necessrios dois eventos para que o TRALI possa ocorrer: 1) uma leso ou stress pulmonar subjacente, resultado do seqestro de polimorfonucleares nos pulmes; e 2) a subseqente infuso de lpides e/ou citocinas atravs do plasma do doador, que lesariam os leuccitos seqestrados, resultando em leso endotelial e sndrome de extravasamento capilar. Esta teoria explicaria o porqu da maior ocorrncia da TRALI em pacientes de maior gravidade clnica. O plasma fresco congelado o produto mais freqentemente envolvido nesta reao, embora produtos com maior contedo de plasma sejam tambm habitualmente relacionados (p.ex. concentrados de plaquetas por afrese). Caractersticas Clnicas O diagnstico da TRALI essencialmente clnico. O quadro inicia-se durante ou em at 6 horas aps uma transfuso.
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Manifesta-se com sintomas respiratrios, variando desde dispnia e hipxia at insuficincia respiratria severa. Podem ainda ocorrer febre, tremores, hipotenso leve ou moderada e taquicardia. Clinicamente indistinguvel de LPAs de outras etiologias. A hipotenso no responsiva administrao de fluidos. O raio-X de trax mostra infiltrados pulmonares difusos consistentes com edema pulmonar. Diferentemente da insuficincia cardaca, a presso venosa central (PVC) normal, assim como as presses das cmaras cardacas, uma vez que a etiologia do edema o aumento da permeabilidade capilar. Em casos que foram submetidos autpsia, encontraram-se agregados de neutrfilos aderidos ao endotlio vascular. Aproximadamente 80% dos pacientes com TRALI apresentam melhora clnica em 48 a 96 horas, desde que o suporte respiratrio seja agressivo e prontamente institudo. A melhora radiolgica tambm observada neste mesmo prazo. Popovski e Moore, em 1985, relataram em uma srie de 36 pacientes em que 100% necessitaram suporte com oxignio, 72% necessitaram ventilao mecnica de curto prazo, e em 20% os infiltrados pulmonares persistiram por at 7 dias. Incidncia A real incidncia da TRALI no conhecida. As estatsticas mencionam taxas variando de 1/1300 a 1/5000 transfuses. Provavelmente esta reao ainda subdiagnosticada devido dificuldade de sua identificao. Outra dificuldade para a definio da real incidncia da TRALI a variabilidade dos estudos para seu diagnstico. Enquanto alguns utilizam somente o critrio clnico, outros demandam a existncia de anticorpos anti-HLA ou anti-neutrfilos. Diagnstico No existem testes diagnsticos nem sinais patognomnicos da TRALI. Assim, sua identificao essencialmente clnica e passa por um processo de excluso de outros diagnsticos. Devem-se excluir outras causas de insuficincia respiratria aguda. O quadro laboratorial pode auxiliar e dar consistncia ao diagnstico, como por exemplo, nveis normais de peptdeo natriurtico cerebral (BNP - Brain Natriuretic Peptide). A demonstrao de anticorpos anti-HLA (classe I ou II) ou anti-granulcitos no doador ou no receptor, reforam o diagnstico, da mesma forma que a presena de uma reao linfocitria cruzada positiva entre o soro do doador e os linfcitos do paciente.

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Tratamento O tratamento da TRALI baseia-se no suporte clnico e respiratrio eficaz e intensivo, que deve ser definido pelo quadro clnico apresentado pelo paciente. Praticamente todos os casos necessitam de suporte com oxignio. Caso a hipoxemia seja severa, deve-se recorrer intubao oro traqueal e ventilao mecnica. Agentes pressricos devem ser utilizados nos casos de hipotenso. O uso de corticides ou de diurticos no parecem alterar a evoluo do quadro clnico. Poucas recomendaes podem ser feitas para proteger um paciente que tenha apresentado TRALI em suas transfuses futuras. Quando so identificados anticorpos no doador, no so necessrias medidas preventivas futuras especficas para o paciente. Caso sejam identificados anticorpos no prprio paciente, recomenda-se o uso de filtros de desleucocitao em produtos celulares que este paciente venha a receber. Preveno A preveno da TRALI difcil e a maioria dos esforos neste sentido peca por baixa sensibilidade ou especificidade. Conseqentemente, no existe consenso sobre as medidas a serem tomadas. Entretanto, algumas medidas tm sido sugeridas na literatura mdica, como por exemplo: Excluso de doadores cujo sangue tenha estado envolvido em casos de TRALI, ou pelo menos no utilizao de seu plasma; No caso de doadoras multparas, no utilizar seu plasma, ou submeter seu sangue pesquisa de anti-HLA e anti-neutrfilos antes de sua utilizao; Evitar o uso do plasma de doadoras do sexo feminino. Enfim, apenas o melhor conhecimento dos mecanismos da TRALI poder levar s formas mais certeiras de prevenir sua ocorrncia.

8. REAO HIPOTENSIVA Definio Define-se como reao hipotensiva a hipotenso ocorrida durante ou aps o trmino da transfuso, na ausncia de sinais e sintomas de outras reaes transfusionais.
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Etiologia e incidncia A etiologia ainda no est bem estabelecida. Porm h duas explicaes, nas quais h envolvimento de liberao de histamina: Pacientes fazendo uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA); Pacientes utilizando filtro de remoo de leuccitos beira de leito no momento da infuso de hemocomponente. A incidncia desconhecida. Diagnstico Geralmente, h queda de pelo menos 10 mmHg na presso arterial sistlica e diastlica respectivamente, associado ao quadro de ansiedade, mal estar e sudorese. No apresenta febre. H melhora do quadro aps os primeiros cuidados. Outras causas de hipotenso relacionada transfuso de sangue como contaminao bacteriana, TRALI e reao hemoltica faz o diagnstico diferencial. Condutas e tratamento 1. Interromper imediatamente a transfuso; 2. Manter na posio de trendelenburg; 3. Infundir soluo fisiolgica. Se aps 30 minutos da ocorrncia da reao e das condutas tomadas o paciente no apresentar melhora, investigar outras causas de hipotenso arterial. Preveno Deve-se evitar utilizao de filtros de remoo de leuccitos beira do leito para pacientes com histria de reao hipotensiva e investigar histria de uso de medicamentos inibidores da ECA nos pacientes candidatos a receber transfuso de sangue.

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9. HEMLISE NO IMUNE Definio Por hemlise entende-se o rompimento da membrana eritrocitria por razes diversas que, quando acontece durante ou aps uma transfuso de sangue, pode desencadear uma reao transfusional hemoltica, um dos mais graves quadros adversos transfuso. Estando afastada causa imunolgica, este evento denominado reao transfusional hemoltica no imune. A hemlise causada por danos s clulas eritrocitrias do doador antes da transfuso, ocasiona no receptor a presena de hemoglobina livre no plasma (hemoglobinemia) e na urina (hemoglobinria), mesmo na ausncia de sintomas clnicos significativos. Etiologia e Incidncia A reao transfusional hemoltica no imune rara. O evento poder estar associado a diversas causas relacionadas obteno, armazenamento e preparo do produto. As etiologias mais comumente descritas so: Leso trmica - exposio do produto a temperaturas inadequadas, calor excessivo ou resfriamento excessivo; hemcias submetidas a temperaturas acima de 40C podero apresentar alteraes da membrana e determinar a lise. Do mesmo modo, em razo da sua composio, 70% gua e da sua prpria fisiologia, ao serem submetidas a temperaturas muito baixas em resfriamento rpido, sem o uso de crio protetor, sofrem processo de desidratao (< 10C /minuto) ou formao de cristais de gelo (>10C/minuto). Leso osmtica as hemcias so sensveis variao osmtica e hemolisam na presena de solues hipotnicas tais como soro glicosado, solues com adio de medicamentos. A nica soluo que deve ser adicionada a um concentrado de hemcias, respeitando as rotinas de biossegurana para evitar contaminao bacteriana, a salina fisiolgica, na mesma temperatura de armazenamento. Leso mecnica - as hemcias podero sofrer danos provocados mecanicamente quando atravessam agulhas de calibre muito fino (recomenda-se para transfuso regular agulha com calibre 19G), ou quando atravessam bombas mecnicas e, tambm, durante o trnsito em dispositivos de circulao extracorprea usados em cirurgia cardaca, hemodilise, plasmafrese ou citafrese. Contaminao bacteriana A contaminao bacteriana de produtos do sangue, tambm descrita nesse manual, pode estar envolvida em processo de hemlise no imune.

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Condies clnicas dos doadores de sangue Doadores de sangue portadores de algumas formas de anemia hemoltica congnita podero ter clulas destrudas, mimetizando uma reao hemoltica aguda ou tardia no receptor. A causa mais comum a destruio de clulas de doador sangue com deficincia da enzima glicose-6 fosfato desidrogenase. As clulas deficientes hemolisam quando expostas a estresse oxidativo como pode ocorrer em presena de algumas drogas como a vitamina K e primaquina, ou quando h significativa alterao do pH plasmtico. Na ausncia da exposio, a sobrevida normal. Tambm hemcias de doadores com trao falcmico, embora com sobrevida normal na maioria dos receptores, podem ter sobrevida encurtada em receptores submetidos a condies de hipoxemia.

Diagnstico As reaes hemolticas no implicadas com fenmenos imunolgicos so descritas como tipicamente benignas. Transfuses de hemcias compatveis, porm hemolisadas, raramente estaro associadas a complicaes a longo ou em curto prazo. Entretanto, a observao de modificao de colorao do plasma e/ou da urina associada transfuso deve ser conduzida a fim de diferenciar a hemlise imunolgica da no imunolgica. necessrio conduzir rigorosa avaliao do quadro suspeito. Avaliao da reao: Inspeo visual do plasma do paciente aps colher amostra de sangue venoso, com anticoagulante, e submeter centrifugao, o plasma de um paciente com reao hemoltica apresenta cor avermelhada hemoglobinemia - e permite a passagem da luz atravs do frasco. Dependendo do volume infundido, a colorao passar de avermelhada a uma cor marrom. Inspeo visual da urina do paciente importante observar a modificao de cor da urina e encontrando-a avermelhada, distinguir entre HEMOGLOBINRIA (presena de hemoglobina livre) e HEMATRIA (presena de sangue, hemcias na urina). A urina deve ser centrifugada, em caso de hemlise a cor vermelha persiste enquanto que na hematria a clulas se depositam no fundo do frasco aps centrifugao e a cor retorna ao tom normal da urina. Verificao do protocolo de liberao o rastreamento do processo, garantindo que foi emitida, para aquele paciente, uma bolsa previamente compatibilizada importante para a hiptese da hemlise no imune.

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Verificao do caminho da bolsa desde a sua liberao at a aplicao no paciente necessrio assegurar-se que desde a coleta at a chegada beira do leito a unidade de sangue foi mantida nas condies previstas e compatveis com a biologia do hemocomponente. Deve-se avaliar se a bolsa no foi submetida a calor excessivo, mantida em temperaturas muito baixas ou se no foi adicionado nenhum tipo de lquido ou medicao ao hemocomponente. Repetio da triagem pr-transfusional em amostra ps transfusional tem por objetivo fazer diagnstico diferencial com a reao hemoltica imunolgica e tambm assegurar a compatibilidade inicial do produto transfundido com o paciente envolvido no caso, quando indicado.

Condutas e tratamento A transfuso sorologicamente compatvel que resulta em reao transfusional hemoltica no imune raramente necessitar de interveno mais rigorosa. importante manter diurese forada at a melhora do quadro de hemoglobinemia e hemoglobinria. Isso se d com a infuso de 500 ml / hora salina fisiolgica a 0,9% ou na velocidade que o paciente tolerar, segundo a avaliao clnica. O parecer de um nefrologista, intensivista ou clnico experiente importante para assegurar a preveno do dano renal. Preveno A preveno da hemlise no imune estar relacionada observao de protocolos bem estabelecidos para a obteno, preparo e aplicao do sangue bem como observao cuidadosa quando a transfuso ocorre sob estresse mecnico. Identificar as causas permite identificar pontos crticos e tomar medidas preventivas.

10. DISTRBIOS METABLICOS A. Toxicidade pelo Citrato O citrato de sdio o anticoagulante utilizado na coleta de sangue e de seus componentes. A concentrao de citrato varia de 54 a 181 mg/dL em concentrados de hemcias e de 384 a 436 mg/dL em plasma fresco congelado. O cido ctrico liga-se a ctions divalentes, como o clcio e o magnsio. Habitualmente o fgado metaboliza rapidamente o citrato infundido junto com os hemocomponentes. Ocorre,
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entretanto, que em situaes de transfuso macia, o volume de citrato infundido pode exceder a capacidade heptica de metabolizao, podendo resultar em hipocalcemia e/ou hipomagnesemia. Alm disto, em vista da metabolizao do citrato resultar em bicarbonato, pode ocorrer acmulo deste com conseqente alcalose. A hipocalcemia manifesta-se como hiperexcitabilidade neuromuscular (parestesias, tetanias), alm de poder ocorrer arritmias, prolongamento do intervalo QT ao eletrocardiograma e depresso da funo ventricular esquerda. Estas manifestaes habitualmente so vistas somente em pacientes submetidos a transfuses macias e com insuficincia heptica. Pacientes na fase aneptica de transplantes hepticos so particularmente suscetveis a esta complicao, desenvolvendo freqentemente diminuio da funo ventricular esquerda e hipotenso. A correo ocorre com reposio de clcio. A hipomagnesemia somente ocorre em casos extremos de toxicidade pelo citrato. Nas situaes de hipomagnesemia severa pode ocorrer depresso miocrdica resultando em uma arritmia ventricular caracterstica. A probabilidade de ocorrncia de intoxicao por citrato remota, exceto em pacientes com insuficincia heptica. Assim, no se recomenda a reposio automtica de clcio em todos os pacientes que recebem grandes volumes de transfuso. Devem-se observar atentamente estes pacientes para a ocorrncia de sinais ou sintomas de hipocalcemia, em paralelo determinao srica dos nveis de clcio inico. Esta determinao que deve guiar a deciso da reposio ou no de clcio. B. Equilbrio cido-bsico O sangue estocado tem pH mais baixo que o fisiolgico devido presena de citrato e do acmulo de cido ltico. Apesar disto, muito raro que ocorra acidose no paciente, mesmo em casos de transfuses macias. Na realidade, o que se observa usualmente uma alcalose metablica resultante do metabolismo do citrato. Uma alcalose metablica severa pode resultar em diminuio da contratilidade miocrdica e um desvio esquerda da curva de dissociao do oxignio. Assim, no se recomenda o uso de bicarbonato durante a ressuscitao de pacientes que recebem transfuses macias de hemocomponentes. C. Alteraes dos Nveis de Potssio As concentraes de potssio extracelular aumentam lentamente durante a estocagem de concentrados de hemcias, devido dissociao da bomba sdio-potssio da membrana. Existe,

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portanto, risco terico de hipercalemia durante as transfuses macias. Apesar disto, so raros os relatos de hipercalemia clinicamente significativa, uma vez que as concentraes de potssio extracelular raramente excedem 7 mEq por unidade de concentrado de hemcias. Eventualmente, pode ocorrer hipercalemia transitria durante transfuses macias. Entretanto, esta situao parece relacionar-se ao equilbrio cido-base do paciente, aos seus nveis de clcio inico e velocidade de infuso das hemcias. Na maioria dos casos, a hipercalemia pode ser revertida diminuindo-se a velocidade de infuso e corrigindo-se o desbalano cido-base. possvel a ocorrncia de hipocalemia nos casos de transfuses macias. As possveis causas para isto so a alcalose metablica secundria ao metabolismo de citrato e a liberao de catecolaminas. interessante a monitorizao peridica dos nveis sricos de potssio e de parmetros do equilbrio cido-base em pacientes que recebem transfuses macias, uma vez que situaes de hiper ou hipocalemia extremas podem resultar em comprometimento das funes miocrdicas. Entretanto, a maioria dos relatos da literatura no se encontra correlao entre os nveis de potssio srico e complicaes clnicas em pacientes submetidos a transfuses macias.

11. DOR AGUDA RELACIONADA TRANSFUSO Definio Dor aguda, de instalao abrupta, durante ou aps a instalao da transfuso. Etiologia e incidncia A etiologia desconhecida at o momento, mas parece relacionar-se com a utilizao de filtro de bancada para remoo de leuccitos ou com a transfuso de anticorpos HLA da classe II. Ocorre mais comumente ao trmino da infuso de concentrado de hemcias, concentrado de plaquetas por afrese e pool de plaquetas randmicas, mas todos os outros hemocomponentes podem estar envolvidos. Incidncia A incidncia de 1 em cada 4.500 unidades transfundidas.

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Diagnstico Dor aguda, variando de curta durao at 30 minutos, principalmente na regio lombar, torcica e nos membros superiores. As demais sintomatologias incluem hipertenso, inquietao, vermelhido na pele, calafrios, taquipnia, dispnia e taquicardia. A dor apresentada nessa reao mais intensa comparada a outras reaes. Diagnstico diferencial com Infarto agudo do miocrdio, TRALI, sobrecarga circulatria, reao hemoltica aguda, febril no hemoltica e alrgica. Conduta, tratamento e preveno Recomenda-se a utilizao de analgsico e se no houver melhora, utilizar narcticos como a morfina. Por ser uma reao de etiologia ainda desconhecida no h mtodos de preveno.

II. REAES TARDIAS 1. REAO HEMOLTICA TARDIA Definio A Reao hemoltica tardia (RHT) ocorre aps um perodo que pode variar de 24 horas at trs semanas da transfuso, caracterizada pela hemlise das hemcias transfundidas devido presena de aloanticorpos no detectados nos testes pr-transfusionais. Neste caso, por haver destruio das hemcias transfundidas, tal evento apesar de no poder ser considerado benigno, geralmente, apresenta boa evoluo. Etiologia e incidncia A RHT deve-se a no deteco de um aloanticorpo previamente desenvolvido, por transfuso ou gestao, o qual ir causar hemlise das hemcias antgeno-positivas transfundidas. Estudos prvios relatam que 29% dos aloanticorpos tornam-se indetectveis aps 10 meses do seu desenvolvimento. Anticorpos que apresentam queda brusca de ttulo encontram-se mais freqentemente relacionados a este tipo de reao, como no caso daqueles do sistema Kidd. Sua incidncia de uma reao para cada 11.000-5.000 transfuses.

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Diagnstico Esta reao freqentemente no detectada, pois os sinais clnicos podem ser discretos e, muitas vezes, imperceptveis. O quadro clnico clssico composto por febre, ictercia e queda da hemoglobina ou aproveitamento transfusional inadequado, devendo, entretanto, ser suspeitada sempre que ocorrer aproveitamento inadequado da transfuso ou febre sem causa aparente, mesmo na ausncia de ictercia. Nesses casos, a presena de um novo anticorpo, seja no soro (pesquisa de anticorpos irregulares +) ou ligado s hemcias (teste de antiglobulina direto +) direciona o diagnstico. A confirmao dada pela identificao do correspondente antgeno nas hemcias recentemente transfundidas. Na maioria das reaes hemolticas tardias, a hemlise extravascular e os sistemas Rh, Kell e Kidd so os mais freqentemente envolvidos. Condutas e tratamento Devem ser solicitados exames imuno-hematolgicos para diagnstico da reao. O tratamento geralmente desnecessrio, entretanto, uma avaliao da funo renal, pode estar indicada, a depender do grau de hemlise ocorrido. Se houver necessidade de transfuses futuras, os concentrados de hemcias devero ser antgeno-negativos para o correspondente anticorpo. Preveno A utilizao de testes sensveis na rotina imuno-hematolgica, o cuidado na investigao de anticorpos irregulares, em especial quando da presena de associao de aloanticorpos ou quando da concomitncia de autoanticorpos e a adequada utilizao de registros transfusionais (ficha de receptor) constituem ferramentas imprescindveis na preveno das reaes hemolticas tardias. E importante ressaltar que a realizao de transfuses fentipos Rh (C, c, E, e) e kell (K) compatveis para pacientes sob esquema de transfuso crnica, quando possvel, tambm pode ser considerada uma ferramenta auxiliar na profilaxia de reaes transfusionais tardias uma vez que anticorpos dentro destes dois sistemas so os mais freqentemente encontrados dentre essa populao. 2. SNDROME DE HIPEREMLISE Definio A Sndrome de Hiperemlise (SH) constitui uma reao comumente tardia em que ocorre hemlise das hemcias transfundidas, geralmente em pacientes portadores de hemoglobinopaANVISA

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tias. considerada grave, de mau prognstico podendo evoluir para bito. Por ter sido inicialmente descrita em falciformes, tambm denominada sndrome da reao hemoltica do falciforme. Posteriormente foram relatados casos em talassmicos, pacientes portadores de leucemia aguda, dentre outros. Em pacientes falciformes, a sndrome ocorre preferencialmente em adultos. Etiologia e incidncia A etiologia ainda pouco conhecida e parece ser multifatorial. Acredita-se ser resultante da produo de um aloanticorpo (em raros casos, auto-anticorpo) anti-eritrocitrio o qual desencadeia a ligao antgeno-anticorpo e, em conseqncia, ativa o sistema do complemento. Pacientes com anemia falciforme tm defeito na regulao da formao do complexo de ataque de membrana, assim, a hemlise pode ocorrer por ativao do complemento que ocorre distante desta clula o que explicaria a lise das hemcias autlogas, alm daquelas alognicas. Uma parte dos casos, porm, no apresenta novo aloanticorpo ou autoanticorpo (pesquisa de anticorpos irregulares e teste de antiglobulina direto negativos). Nestes casos, a reao antgeno-anticorpo ocorre pela produo de anticorpos contra antgenos do sistema HLA (antgeno leucocitrio humano), contra protenas plasmticas ou ainda, contra complemento. Estudos retrospectivos recentes relatam uma incidncia da SH de 4 -11% em pacientes portadores de anemia falciforme. Acredita-se que esse nmero seja maior devido ao subdiagnstico deste tipo de reao. Diagnstico caracterizada pela presena de febre e/ou crise dolorosa e/ou hemoglobinria, geralmente 6-10 (4-30) dias aps a transfuso do concentrado de hemcias. Portanto, o diagnstico pode ser feito pela constatao de uma hemoglobina ps-transfusional inferior pr-transfusional (lise de hemcias autlogas, alm daquelas transfundidas), na ausncia de outros fatores que a justifiquem, alm da presena concomitante de febre e/ou hemoglobinria e/ou crise dolorosa. Em alguns casos, importante reticulocitopenia pode ser encontrada. A ausncia de identificao de um anticorpo contra antgeno eritrocitrio, seja pela pesquisa de anticorpos irregulares negativa ou pelo teste de antiglobulina direto negativo, no exclui o diagnstico, j que existem outros fatores causais. Em pacientes falciformes recentemente transfundidos a prpria crise vaso-oclusiva deve ser considerada no diagnstico diferencial. Condutas e tratamento O diagnstico precoce extremamente importante, pois ele pode evitar nova transfuso, o que, quase sempre, acarreta importante piora do quadro. A introduo de corticides e/ou imu-

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noglobulina intravenosa so as terapias de escolha. A realizao de plasmafrese pode ajudar em casos extremos. Transfuso de sangue deve ser reservada para situaes em que a anemia implique risco de morte devendo ser sempre precedida de medicao (corticide/imunoglobulina). Preveno Como parte destes pacientes apresenta, como fator desencadeante, um novo aloanticorpo, uma boa prtica seria a realizao de transfuses respeitando-se os antgenos D, E, e, C, c, K, sempre que possvel, j que estes so os antgenos mais freqentemente implicados neste tipo de reao.

3. PRPURA PS-TRANSFUSIONAL Definio

A prpura ps transfusional (PPT) um episdio agudo de trombocitopenia severa que ocorre de 5 a 10 dias aps uma transfuso de sangue. auto-limitado e acomete pacientes previamente sensibilizados e que tenham formado anticorpos antiplaquetrios. Habitualmente so mulheres HPA-1a negativas, sensibilizadas em gravidez anterior e que formaram anti-HPA-1a. A transfuso de sangue precipita uma resposta imune secundria, que estimula a produo do anticorpo antiplaquetrio. O mecanismo exato deste evento no conhecido uma vez que os pacientes no possuem em suas plaquetas o antgeno contra o qual o anticorpo produzido dirigido (usualmente HPA-1a e anti-HPA-1a , respectivamente). Etiologia No se conhece exatamente o motivo pelo qual a produo de anticorpos anti-HPA-1a leva destruio das plaquetas HPA-1a negativas do paciente. Diversas teorias foram formuladas: Plaquetas HPA-1a positivo transfundidas liberam antgeno HPA-1a, que adsorvido pelas plaquetas negativas do paciente. Estas, por sua vez, tornam-se alvo para os anticorpos anti- HPA-1a previamente existentes, sendo destrudas;

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Antgenos HPA-1a presentes na unidade transfundida so liberados na circulao do receptor e formam imunecomplexos com os anti-HPA-1a do paciente. Ligam-se ento s plaquetas do paciente sendo destrudas pelos anticorpos; Os anticorpos anti- HPA-1a produzidos na fase precoce da resposta secundria apresentariam reao cruzada, podendo atuar tanto sobre as plaquetas alognicas como contra as plaquetas autlogas. A PPT ocorre tipicamente em mulheres de meia idade (mdia 57 anos), mas h alguns casos descritos em homens. Os pacientes, com raras excees, tm historia de exposio sensibilizao atravs de gravidez ou de transfuso prvia. O intervalo entre a gravidez ou transfuso e o episdio de PPT varivel, mas descrito entre 3 e 52 anos. Tanto os concentrados de hemcias quanto o sangue total j foram implicados em casos de PPT. Existem dois relatos de PPT aps a infuso de plasma. Ocorre trombocitopenia severa entre 5 e 10 dias aps a transfuso. muito raro a ocorrncia antes ou aps este intervalo. O incio rpido e a contagem plaquetria cai a nveis abaixo de 10.000/mm3 em 12 a 24 horas. comum ocorrer hemorragias, que podem ser severas. Verifica-se prpura disseminada e sangramento de mucosas, trato gastrointestinal e urinrio. A anlise da medula ssea mostra megacaricitos em nmero normal ou aumentado, e os exames de coagulao so normais. A evoluo natural da doena autolimitada e dura de 7 a 28 dias, sendo o prognstico normalmente bom. Incidncia A PPT considerada uma complicao rara das transfuses. Dados do sistema de hemovigilncia do Reino Unido (SHOT) mostraram 44 casos de PPT em 8 anos. Neste caso a freqncia estimada de 1 caso a cada 450.000 transfuses. Embora a PPT seja identificada com mais freqncia atualmente do que logo aps sua descrio, ainda no existem dados seguros de sua freqncia nas populaes. Desde a introduo da desleucocitao universal no Reino Unido em 1999 houve uma reduo de casos relatados. Diagnstico A ocorrncia de plaquetopenia severa em mulheres de meia idade, ou mais velhas, que tenham recebido transfuso nos ltimos 10 dias, deve levar hiptese de PPT. O diagnstico dife-

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rencial deve considerar: plaquetopenia autoimune, plaquetopenia induzida por drogas, consumo de plaquetas no imune (CIVD, PTT), pseudotrombocitopenia. Do ponto de vista laboratorial deve-se procurar a presena de anticorpos antiplaquetrios no receptor. Entre 80 e 90% dos pacientes com PPT apresentam anti-HPA-1a . Anticorpos dirigidos contra outros antgenos plaquetrios podem ser encontrados nos casos restantes. Tambm possvel a ocorrncia de mltiplos anticorpos num mesmo paciente. Tratamento importante que o tratamento seja iniciado imediatamente aps o diagnstico uma vez que h risco de hemorragias severas. Uma reviso da literatura de PPT, que analisou 71 pacientes, revelou 5 mortes por hemorragia intracraniana. O objetivo do tratamento reduzir o perodo de plaquetopenia. A infuso de imunoglobulina endovenosa em altas doses o tratamento preconizado. A literatura mostra o uso de doses de 400 mg/kg de peso por 10 dias a 1 g/kg de peso por 2 dias. Outras opes teraputicas so o uso de corticosterides e de plasmafrese. Transfuses de plaquetas usualmente so ineficazes para elevar a contagem plaquetria em pacientes com PPT. Podem, entretanto, ser teis em situaes de sangramento agudo, antes que a resposta gamaglobulina ocorra. No h evidncia que transfuses de plaquetas HPA-1a negativas sejam superiores s de plaquetas HPA-1a positivas. Preveno H rarssimos relatos de recorrncia de PPT. Pacientes que tenham histria de PPT devem preferencialmente receber sangue negativo para o antgeno envolvido. Na sua impossibilidade, indica-se o uso de sangue deleucotizado ou lavado, apesar de haver relatos de PPT mesmo com o uso destes produtos.

4. DOENA ENXERTO VERSUS HOSPEDEIRO ASSOCIADA TRANSFUSO

Definio A Doena Enxerto Versus Hospedeiro Associada Transfuso (Transfusion Associated Graft versus Host Disease ou TAGVHD) uma complicao rara das transfuses de sangue e, quando ocorre, freqentemente fatal. A reao enxerto versus hospedeiro (graft versus host disease,
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GVHD) uma complicao freqente dos transplantes de medula alognicos, e pode ocorrer na forma aguda ou crnica. No caso da TAGVHD a forma equivalente ao GVHD agudo. Resulta da ao de linfcitos T viveis infundidos com um hemocomponente celular, que causam uma resposta imune caracterstica. A TAGVHD resistente maioria das terapias aplicadas sendo freqentemente fatal. Devido ineficcia das terapias, a adoo de medidas para a preveno deste evento essencial. Etiologia O TAGVHD decorre da ao de linfcitos T viveis contidos no sangue do doador que exercem ao imune contra os tecidos do receptor. Isto possvel em virtude da incapacidade do receptor em formar uma resposta imune dirigida contra linfcitos externos. O risco de desenvolver TAGVHD depende da situao da imunidade do paciente (hospedeiro) e do grau de incompatibilidade HLA entre o doador e o receptor. O receptor imunodeprimido incapaz de formar uma resposta imune contra os linfcitos do doador, permitindo que estes se proliferem e formem a resposta imune contra o hospedeiro. Da mesma forma, o receptor com similaridade parcial do sistema HLA com o doador pode no reconhecer clulas alognicas como estranhas, no atuando sobre elas. Contrariamente pode permitir que estas reconheam o receptor como estranho e formem a resposta imune contra o paciente. Isto o que ocorre nas transfuses em que o doador parente do receptor (freqentemente doaes casadas ou dirigidas). Nesta situao, a condio da imunidade do receptor indiferente, j que a no eliminao das clulas estranhas no decorre da incapacidade de resposta, mas do reconhecimento destas clulas como sendo autlogas, quando em verdade no o so. A apresentao do TAGVHD semelhante do GVHD aps os transplantes de medula ssea (TMO) alognico. Sua evoluo mais rpida uma vez que transplantados de medula recebem imunossupressores rotineiramente enquanto pacientes transfundidos no. Sua ocorrncia iniciase de 8 a 10 dias aps uma transfuso de hemocomponente celular. Entre 3 e 4 semanas aps a transfuso verifica-se pancitopenia irreversvel, levando a infeces e outras complicaes. Clinicamente verificam-se erupes cutneas eritematosas pruriginosas. O exantema maculopapular tipicamente desenvolve-se a partir de regies do tronco evoluindo para as extremidades. O rash pode evoluir para um eritroderma generalizado ou erupo bolhosa. comum a ocorrncia de diarria intensa, com sangue e dor abdominal. Os testes de funo heptica alteram-se com aumento inicial das transaminases, seguido de elevao das bilirrubinas. Pode haver leso hepatocelular extensa. Muitos pacientes apresentam febre, nusea e vmitos.

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Diferentemente do GVHD ps TMO, o TAGVHD evolui com pancitopenia por aplasia medular. Isto ocorre devido ao das clulas do doador tambm contra a medula do receptor, o que no se verifica no TMO j que neste caso as clulas da medula ssea tambm so do doador. Incidncia No mundo todo, muitos casos de TAGVHD no so reportados, seja por no reconhecimento do quadro clnico, seja pelas dificuldades em comprovar o diagnstico definitivo. Aproximadamente 200 casos de TAGVHD j foram reportados na literatura mdica. A mortalidade de aproximadamente 90%. Diagnstico No h sinais ou sintomas patognomnicos da TAGVHD em sua fase inicial, sendo difcil diferenci-lo de doenas virais ou reaes a drogas. Pacientes que recebem transfuses habitualmente apresentam diversas comorbidades. medida que os sintomas se desenvolvem, as alteraes caractersticas de pele, fgado e medula ssea, sugerem o diagnstico da TAGVHD. Biopsias destes rgos ajudam na elucidao. O diagnstico definitivo necessita a identificao de linfcitos originrios do doador na circulao ou nos tecidos do receptor. Diversas tcnicas podem ser utilizadas para este fim, incluindo sorologia e anlise de DNA. Tratamento O tratamento da TAGVHD raramente eficaz. H relatos do uso de imunossupressores como corticides, globulina antilinfocitria, imunoglobulina endovenosa, ciclosporina, ciclofosfamida. Apesar de ser eficazes na preveno e terapia do GVHD ps-TMO, raramente o so nos casos de TAGVHD. A nica forma de terapia que tem apresentado melhor chance de sucesso o transplante de medula alognico, mas demanda a identificao rpida de um doador compatvel e a realizao do procedimento. Preveno Uma vez que o tratamento da TAGVHD ineficaz, fundamental a sua preveno. Isto conseguido pela irradiao dos componentes celulares que so transfundidos a pacientes em risco.

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A Associao Americana de Bancos de Sangue (AABB) recomenda que se irradiem as unidades de hemocomponentes celulares de tal forma que o centro do componente receba 25 Gy e todas as demais reas recebam pelo menos 15 Gy. essencial a utilizao de mecanismos de controle para monitorizar qual a dose de irradiao a fim de garantir o sucesso do procedimento. Seguem abaixo as principais situaes em que a literatura mdica recomenda a irradiao de hemocomponentes celulares: Transfuses de hemocomponentes originados de parentes biolgicos; Componentes HLA compatveis; Receptores de transplantes de clulas tronco hematopoticas alognicas ou autlogas; Pacientes com doenas hematolgicas que sero submetidos a transplante de clulas tronco hematopoticas no curto prazo; Transfuses intrauterinas; Neonatos que recebem exsanguneotransfuso ou que esto em oxigenao de membrana extracorprea; Doena de Hodgkin; Sndromes de imunodeficincias congnitas; Neonatos prematuros ou de baixo peso; Crianas com neuroblastoma ou rabdomiosarcoma; Pacientes com doenas oncohematolgicas (leucemia linfoblastica aguda, leucemia mielide aguda, leucemia linfoctica crnica, especialmente se em uso de fludarabina); Pacientes com doenas malignas de clulas B (linfoma no-Hodgkin, mieloma mltiplo, macroglobulinemia de Waldenstrom). importante lembrar que a listagem acima cita as situaes mais comuns em que se indica a irradiao dos hemocomponentes. A literatura mdica dinmica podendo-se encontrar listas mais ou menos estritas. 5. REAO SOROLGICA TARDIA/ALOIMUNIZAO (ANTICORPOS ANTI-ERITROCITRIOS) Definio Reao sorolgica tardia (RST) caracterizada pelo desenvolvimento de um novo aloanticorpo no detectado nos testes pr-transfusionais o qual se liga s hemcias antgeno-positivas, recentemente transfundidas, sem, contudo, causar sua lise. Pelo fato de no haver destruio das hemcias sensibilizadas, a formao de complexo antgeno-anticorpo, deve ser considerada um fenmeno benigno.

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Etiologia e incidncia A formao do aloanticorpo secundria exposio do receptor a antgenos eritrocitrios estranhos a este, em decorrncia de transfuso ou gestao prvias. A incidncia deste tipo de reao pode ser varivel a depender da realizao de investigao laboratorial ps-transfusional. Ness e colaboradores em 1990 encontraram uma incidncia de 0,66% entre o grupo de pacientes estudados (1 reao dentre 151 pacientes transfundidos) sendo os anticorpos anti-E e anti-Jka responsveis por 70% dos casos. Segundo o manual da AABB sua incidncia seria de 1 para cada 100 transfuses (1%). Diagnstico O diagnstico da reao sorolgica tardia transfusional (RST) feito pela deteco de um novo anticorpo identificado no soro ou no eluato de um paciente recentemente transfundido, na ausncia de evidncia clinica e laboratorial de hemlise. Portanto, o diagnstico da reao sorolgica exclusivamente laboratorial. Condutas e tratamento No h necessidade de tratamento ou de qualquer outra conduta imediata neste tipo de reao, entretanto, se houver necessidade de transfuses futuras, os concentrados de hemcias devero ser antgeno-negativos para o correspondente anticorpo identificado, em caso de anticorpo de importncia clnica. Alguns autores preconizam a utilizao de hemocomponentes desleucocitados. Preveno A realizao de transfuses fentipos Rh (C, c, E, e) e kell (K) compatveis, quando possvel pode ser considerada importante conduta na preveno de reaes sorolgicas para pacientes que entraro em esquema crnico de transfuso, pois anticorpos dentro dos sistemas Rh e Kell so os mais freqentemente encontrados em pacientes politransfundidos aloimunizados.

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6. SOBRECARGA DE FERRO Definio O acmulo de ferro no organismo causado aps transfuso de grandes quantidades de hemocomponentes eritrocitrios (hemocromatose secundria). Os portadores de talassemia, anemia falciforme, mielodisplasia, mielofibrose, anemia aplstica grave, anemias deseritropoitica congnitas e anemia sideroblstica congnita so os mais acometidos. Etiologia e incidncia Cada bolsa de concentrado de hemcias contm aproximadamente 150-250 mg de ferro. O excesso de ferro no excretado pelo organismo acumulado em vrios rgos do corpo, principalmente no fgado, corao e nas glndulas endcrinas. O ferro causa leso direta aos tecidos em decorrncia da peroxidao lipdica e por estmulo deposio de colgeno. O fgado, corao e as glndulas endcrinas so os rgos mais afetados, resultando em cirrose heptica (ferro uma hepatotoxina), diabete melito, cardiomiopatias e hiperpigmentao cutnea. Nos primeiros anos da teraputica transfusional regular com concentrado de hemcias observa-se uma sobrecarga de ferro, manifestada com elevao da quantidade de ferro heptico e nvel de ferritina (em mdia aps 10 -20 unidades). A manifestao clnica com leso tecidual inicia-se aps infuso de 50-100 unidades de hemocomponentes eritrocitrios. Diagnstico O quadro clnico cutneo caracterizado por hiperpigmentao devido em parte, ao acmulo de hemossiderina e produo exagerada de melanina. As complicaes cardacas, hepticas (com fibrose difusa e cirrose) e endcrinas (fibrose intersticial difusa com depsito de melanina no pncreas) podem levar ao bito. A melhor deteco de ferro no organismo atravs da dosagem de concentrao de ferro heptico. A dosagem srica de ferritina fornece resultados mais rpidos e de forma menos agressiva. Dosagens indiretas como, o aumento nos nveis enzimticos hepticos ou da funo endcrina (dosagem do hormnio tireoidiano ou de glicemia) tambm podem auxiliar no diagnstico.

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HEMOVIGILNCIA

Condutas, tratamento e preveno A sobrecarga de ferro tratada de duas formas: por meio da quelao de ferro ou da retirada de sangue total ou de componente eritrocitrio. 1. Quelante de ferro: Est indicado quando h acmulo de mais de 120 ml de hemcias por quilo de peso corpreo e nvel de ferro heptico acima de 7 mg de peso seco corpreo. Os quelantes disponveis para tratamento so: Desferoxamina: administrada de forma subcutnea por 8-12 horas, dependendo da idade do paciente, na dose de 25-50 mg/Kg atravs da via subcutnea ou endovenosa, 5 a 7 dias por semana. Dose mxima de 15 mg/Kg/hora. Doses menores so administradas nas crianas abaixo de cinco anos de idade devido toxicidade do medicamento. A infuso endovenosa durante 24 horas de forma contnua apresenta melhores resultados comparada infuso de curta durao. O tratamento usualmente iniciado nas crianas aps 10-20 unidades de transfuso de sangue e quando o nvel de ferritina alcanar 1000g/L. A administrao concomitante de vitamina C pode ajudar na excreo do ferro, na dose de 100- 200 mg/dia, no dia da quelao. Dentre os efeitos colaterais, os mais citados so o de ototoxicidade (perda de audio e surdez), toxicidade ocular (leso de retina e cegueira noturna), retardo no crescimento, danos esquelticos e dor no local da puno; Deferiprona: administrada oralmente, 3 vezes por semana, na dose de 75-100 mg/Kg/dia, tem efeito somatrio na eliminao de ferro se associada com desferoxamina. Dentre os efeitos colaterais da deferiprona so citados: artropatia, neutropenia/agranulocitose, distrbios gastrointestinais, elevao de ALT, desenvolvimento de anticorpos anti-nucleares e deficincia de zinco. A deferiprona parece ser menos efetiva ao se comparar a desferoxamina, e pode constituir uma alternativa a pacientes que apresentam intolerncia a desferoxamina; Deferasirox est disponvel na forma oral, administrado 30 minutos antes das refeies, diludo com gua, em jejum e sem outros quelantes. Dose preconizada de 10-30 mg por dia. Alguns efeitos colaterais como dor abdominal, nusea, vmitos, diarria, constipao, rash cutneo, aumento de creatinina e de ALT podem ser notados. 2. A sangria teraputica de forma manual, geralmente realizada por meio de flebotomia antes da transfuso de concentrado de hemcias e de forma automatizada, por meio de

ANVISA

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eritrocitafrese. Tem como objetivo mobilizar o ferro depositado nos rgos, diminuir nvel de ferritina e regredir leses. Recomenda-se realizar flebotomia de 500 ml de sangue total com infuso de 300-500 ml de soluo fisiolgica antes da infuso de concentrado de hemcias. Esse procedimento pode ser repetido, dependendo do estado clnico e dados laboratoriais do paciente. A realizao de eletroforese de hemoglobina e dosagem de ferritina necessria para o controle do tratamento. Paciente com dificuldade de acesso venoso, como no portador de doena falcifome, com histria prvia de acidente vascular cerebral, inaptos a realizar eritrocitafrese, se beneficiariam desse tratamento.

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HEMOVIGILNCIA

QUADRO 3

RESUMO DAS REAES TRANSFUSIONAIS IMEDIATAS E CONDUTAS GERAIS PARA ATENDIMENTO

Condutas gerais para atendimento das reaes transfusionais imediatas

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Interromper a transfuso; Manter acesso venoso com soluo fisiolgica 0,9%; Verificar, a beira de leito, se o hemocomponente foi corretamente administrado ao paciente destinado; Verificar sinais vitais; Comunicar o ocorrido ao mdico do paciente; Notificar a reao ao servio de hemoterapia por meio de impresso prprio; Enviar as amostras do receptor, quando indicado, o hemocomponente e seu equipo para o servio de hemoterapia; Quando indicado, enviar amostras de sangue e/ou urina do receptor ao laboratrio; Registrar em pronturio.

REAO

SINAIS/SINTOMAS

EXAMES

ETIOLOGIA/ INCIDNCIA CONDUTA E TRATAMENTO

PREVENO

Hemoltica aguda

Inquietao, ansiedade (sensao de morte iminente) Dor (trax, local da infuso, abdome, ancos) Hipotenso grave Febre Calafrios Hemoglobinria Hemoglobinemia

Retipagem ABO/RhD do hemocomponente e das amostras pr e ps-transfusionais do receptor. PAI das amostras pr e pstransfusionais do receptor. Teste de antiglobulina direto pr e ps-transfusional Prova de hemlise Inspeo visual do plasma e da urina do paciente Incompatibilidade do sistema ABO, mais freqentemente. Anticorpos anti-vel, antiPP1Pk, -P1, anti-Lea com amplitude trmica, mais raramente. Incidncia: 1:70.000 1:38.000

Instituir medidas intensivistas e de suporte Aminas vasoativas Manter uma diurese de 100 mL/h.

Ateno nas etapas relacionados transfuso de sangue. Infuso lenta nos primeiros 50 ml.

Febril no hemoltica

PRODUTOS DESLEUCOCITADOS PARA


CASOS RECORRENTES

Calafrios/tremores, Aumento de temperatura (>1C) Cefalia Nusea Vmito Pr-medicar com antipirtico 30 a 60 minutos antes da transfuso. No se aplica (diagnstico clnico de excluso) Opcional: dosagem de anticorpo Anti-HLA e/ou dosagem de citoquina.

Anticorpos contra leuccitos do doador Infuso passiva de citoquina Incidncia: Concentrado de hemcia : 1:200 1:17 (0,5-6%) Ps-ltro < 0,5% Concentrado de plaqueta: 1:100 1:3 (1- 38%)

Antipirtico (evitar cido acetil saliclico) Para calafrios persistentes: meperidina

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Alrgica

Prurido Urticria Eritema Ppulas Tosse Rouquido No se aplica (diagnstico clnico)

Anticorpo contra protena plasmtica Anti-histamnico Incidncia: 1:100 - 1:33 (1-3%)

A maioria das reaes benigna e pode cessar sem tratamento

ANTI-HISTAMNICO 1 reao grave: medicar antes das prximas transfuses e/ou lavar os hemocomponentes. Aps 2 ou mais reaes, lavar hemocomponentes.

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QUADRO 3
EXAMES ETIOLOGIA/ INCIDNCIA CONDUTA E TRATAMENTO PREVENO

RESUMO DAS REAES TRANSFUSIONAIS IMEDIATAS E CONDUTAS GERAIS PARA ATENDIMENTO

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Dosagem de IgA e/ou anticorpo anti-IgA Anticorpo anti-IgA Incidncia: 1:50.000 - 1:20.000 Instituir medidas intensivistas e de suporte Epinefrina Difenidramina Corticide Difenidramina 1 hora antes da transfuso Corticoesteride 2 a 6 horas antes da transfuso Transfuso autloga Hemocomponentes lavados Hemocomponentes de doadores deciente de IgA, se apropriado Diagnstico clnico RX trax BNP elevado pode auxiliar Excesso de volume Incidncia < 1% SUPORTE DE O2 Diurticos Controle da velocidade e do volume de infuso Fracionar a bolsa para infundir volumes menores Hemocultura do hemocomponente e do receptor Componente sangneo contaminado Incidncia: Concentrado de plaquetas: 1:38.000 1:3000 Concentrado de hemcias: 1:172.000 1:25.000 Instituir medidas intensivistas e de suporte Administrar antibiticos apropriados de amplo espectro Cuidados nas etapas do ciclo do sangue, quanto reduo de riscos de contaminao bacteriana. Descartar hemlise; Pesquisa de anticorpos antileucocitrios no doador e no paciente; Rx trax; Baixa concentrao de O2 Anticorpos antileucocitrios no doador (s vezes no paciente), possivelmente imunolgica Incidncia: Desconhecida, mas relatamse de 1/5.000 a 1/190.000 transfuses Suporte respiratrio Recusar doadores relacionados No h unanimidade. No utilizar plasma de doador envolvido em caso de TRALI. PACIENTES EM USO DE ECA UTILIZAO DE FILTROS BEIRA
DE LEITO

REAO

SINAIS/SINTOMAS

HEMOVIGILNCIA
No se aplica (diagnstico clnico) Incidncia: desconhecida Manter na posio de Trendelemburg Infundir SF 0,9% Recomenda-se a utilizao de ltros de bancada para remoo de leuccitos Investigar histria de uso de ECA REVISO DOS PROCESSOS E CORREO
DAS CAUSAS

Analtica

Insucincia respiratria Sibilos Edema de laringe Nusea/vmito Hipotenso Choque Usualmente os sintomas comeam imediatamente aps o incio da transfuso.

Sobrecarga volmica

Dispnia, ortopnia, cianose, distenso jugular, taquicardia, hipertenso, edema perifrico e tosse seca. A ausculta pulmonar usualmente revela estertorao.

Contaminao bacteriana

Tremores Calafrios Febre Hipotenso Nusea Vmito Choque

Leso pulmonar relacionada transfuso - TRALI

Hipoxemia, dispnia, insucincia respiraTRIA, FEBRE,

EDEMA PULMONAR BILATERAL

Reao hipotensiva

Queda de PA, ansiedade, mal estar e sudorese, na ausncia de febre, calafrios ou tremores

Hemlise no Imune

Oligossintomtica Ateno presena de hemoglobinria e hemoglobinemia

Inspeo visual do plasma e da urina do paciente

Destruio de clulas antes da transfuso em geral devido ao de agentes qumicos ou mecnico Incidncia: rara.

Observao do paciente e monitoramento da funo renal Estimular diurese at a melhora do quadro de hemoglobinemia e hemoglobinria

QUADRO 3
EXAMES ETIOLOGIA/ INCIDNCIA CONDUTA E TRATAMENTO PREVENO

RESUMO DAS REAES TRANSFUSIONAIS IMEDIATAS E CONDUTAS GERAIS PARA ATENDIMENTO

REAO

SINAIS/SINTOMAS

Distrbios metablicos Hiopocalcemia

Parestesia, tetania, arritmias

Nveis srico de clcio inico Eletrocardiograma

Infuso rpida ou excessiva de citrato (transfuso macia, metabolismo tardio de citrato) A incidncia depende da situao clnica Reposio lenta de clcio com monitorizao peridica dos nveis sricos

Monitorizao dos nveis de clcio inico em pacientes que recebem transfuses macias

Dor aguda relacionada transfuso No se aplica (diagnstico clnico de excluso) Analgsicos

Dor aguda de curta durao em regio LOMBAR, TORCICA E MEMBROS SUPERIORES, NO ASSOCIADA A OUTROS SINAIS E SINTOMAS. Etiologia desconhecida (uso de ltro de bancada?, anticorpo anti-HLA?) Incidncia: 1:4.500

No h mtodos de preveno

Sndrome de hiperemlise

Febre e/ou hemoglobinria e/ou crise DOLOROSA.

Pesquisa e identicao de anticorpo irregular Teste de antiglobulina direto Provas de hemlise Incidncia: 1:25 (4%) em pacientes portadores de anemia falciforme

Produo de aloanticorpo ou autoanticorpo antieritrocitrio (inclusive do sistema HLA), contra protenas plasmticas ou contra complemento desencadeando a ligao antgeno-anticorpo e ativao de complemento.

Corticides e/ou imunoglobulina intravenosa Imediatamente aps a reao, transfuses de sangue devem ser evitadas e reservadas para situaes em que a anemia implique risco de morte, devendo SER SEMPRE PRECEDIDAS de medicao.

Transfuses respeitando-se os antgenos D, E, e, C, c, K, sempre que possvel.

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QUADRO 4

RESUMO DAS REAES TRANSFUSIONAIS TARDIAS E CONDUTAS GERAIS PARA ATENDIMENTO

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EXAMES CONDUTA E TRATAMENTO ETIOLOGIA / INCIDNCIA PREVENO Pesquisa e identicao de anticorpo irregular Teste de antiglobulina direto Provas de hemlise O tratamento geralmente desnecessrio. Incidncia: 1:11.000- 1:5.000 Transfuses Plasmafrese Imunoglobulina endovenosa Corticides Imunossupressores Corticosterides Incidncia rara Uso de hemocomponentes antgeno negativos em pacientes com histria de prpura ps-transfusional Aloanticorpo previamente desenvolvido, por transfuso ou gestao, e no detectado, hemolisando as hemcias antgeno-positivas transfundidas. As prximas transfuses devem ser antgeno-negativas para o correspondente anticorpo, e, sempre que possvel, respeitando os antgenos D, E, e, C, c, K. Pesquisa de anticorpos antiplaquetrios Incidncia rara Anticorpos antiplaquetrios do receptor levam destruio de plaquetas autlogas Tipagem hla Biopsia de pele Linfcitos do doador formam resposta imunolgica contra o receptor Irradiao de hemocomponentes celulares destinados a pacientes em risco Pesquisa e identicao de anticorpo irregular Teste de antiglobulina direto Provas de hemlise Aloanticorpo previamente desenvolvido, por transfuso ou gestao, e no detectado, reagindo com as hemcias antgeno-positivas transfundidas, sem, contudo, hemolis-las. Incidncia 1:11.000 A 1:2.000, Dependendo da realizao de investigao ps-transfusional. O tratamento geralmente desnecessrio. As prximas transfuses devem ser antgeno-negativas para o correspondente anticorpo se este for clinicamente importante, e, sempre que possvel, respeitando os antgenos D, E, e, C, c, K Dosagem de ferritina srica e de ferro heptico Aps 10-20 unidades de hemocomponentes eritrocitrios. Incidncia: elevada em politransfundido Quelante de ferro Das complicaes Flebotomias

Condutas gerais para atendimento das reaes transfusionais tardias

1. 2. 3. 4. 5.

Notificar ao mdico sobre sinais e sintomas observados; Coletar amostras do receptor para exames, conforme orientao mdica; Orientar o paciente sobre a suspeita da reao; Notificar a reao ao servio de hemoterapia por meio de impresso prprio; Registrar em pronturio.

HEMOVIGILNCIA

REAO

SINAIS / SINTOMAS

Hemoltica tardia

Febre, ictercia, queda da hemoglobina e/ou baixo incremento transfusional.

Prpura ps-transfusional

Prpura trombocitopnica, sangramento, iniciandose 5-12 dias aps uma transfuso

Doena do enxerto Contra o hospedeiro gvhd

Eritrodermia, rash maculopapular, anorexia, nusea, vmitos, diarria, hepatite, febre, pancitopenia

Sorolgica tardia

Ausentes

Hiperpigmentao cutnea.

Sobrecarga de ferro

Sinais e sintomas compatveis com cardiomiopatia, cirrose heptica, diabete melito.

REFERNCIAS
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HEMOVIGILNCIA

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SISTEMATIZAO DO PROCESSO DE INVESTIGAO CLNICA E LABORATORIAL DAS REAES TRANSFUSIONAIS
Como discutido anteriormente, a avaliao clnica do receptor, no momento ou aps da transfuso, e o reconhecimento adequado das reaes transfusionais so determinantes no atendimento oportuno e eficaz destas complicaes. A sistematizao de um processo de investigao complexo devido diversidade das etiologias das reaes transfusionais, porm, a partir de sinais e sintomas chaves, possvel diagnosticar corretamente a reaes transfusionais e eleger a teraputica adequada. Como proteo ao receptor, todo o procedimento transfusional deve ser monitorado objetivando detectar queixas, sinais e sintomas que podem evidenciar reaes transfusionais. A avaliao fsica importante porque muitas complicaes tm sinais e sintomas semelhantes como: desconforto respiratrio, taquicardia, tremores, calafrios, febre, sudorese, cianose, prurido, eritema, hematria, urticria, hipertenso, hipotenso e/ou dores, entre outros. Na suspeita de uma reao transfusional o paciente deve ser atendido prontamente e medidas devem ser implementadas visando diminuir o risco de complicaes. Materiais para emergncia com suporte ventilatrio devem estar disponveis e em perfeito funcionamento para atender complicaes mais graves.

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Algumas condutas devem ser prontamente iniciadas para o atendimento das reaes transfusionais imediatas, tais como: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Interromper a transfuso; Manter acesso venoso com soluo fisiolgica 0,9%; Verificar, a beira de leito, se o hemocomponente foi corretamente administrado ao paciente destinado; Verificar sinais vitais; Comunicar o ocorrido ao mdico do paciente; Notificar a reao ao servio de hemoterapia por meio de impresso prprio; Enviar as amostras do receptor, quando indicado, o hemocomponente e seu equipo para o servio de hemoterapia; Quando indicado, enviar amostras de sangue e/ou urina do receptor ao laboratrio; Registrar em pronturio.

No caso das reaes tardias, queixas como de febre, alterao na colorao da pele (ictercia) e na urina, petquias, pele escura, distrbios no trato-gastrointestinal devem ser investigadas. Para esses casos importante: 1. 2. 3. 4. 5. Notificar ao mdico sobre sinais e sintomas observados; Coletar amostras do receptor para exames, conforme orientao mdica; Orientar o paciente sobre a suspeita da reao; Notificar a reao ao servio de hemoterapia por meio de impresso prprio; Registrar em pronturio.

Quatro etapas so identificadas para o diagnstico das reaes transfusionais: 1. 2. 3. 4. Identificao dos sinais e sintomas diferenciais; A escolha adequada dos exames laboratoriais; A realizao de pergunta decisria para direcionar a caracterizao da reao; A caracterizao da reao propriamente dita.

A seguir, sero apresentados dois esquemas funcionais para o processo de investigao e diagnstico diferencial das reaes transfusionais com quadro clnico semelhante.

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HEMOVIGILNCIA

1. Situao - Investigao de reao transfusional imediata (< 24h da transfuso) Figura 3 1. Identificar sinais e sintomas relatados/ observados no paciente. 1.1. Se identificado febre e/ou calafrios e/ou tremores, com ou sem hipotenso, coletar novas amostras de sangue do receptor e enviar, com a bolsa, para hemocultura e exames imuno-hematolgicos; 1.1.1. Caso a evoluo clnica seja compatvel com quadro de contaminao bacteriana, concluir como provvel reao por contaminao bacteriana; 1.1.2. Caso as hemoculturas sejam positivas (mesmo microorganismo identificado na bolsa e na amostra do receptor), com ou sem evoluo clnica compatvel, concluir como provvel reao contaminao bacteriana. Para tratamento instituir antibiticoterapia de amplo espectro, antes mesmo da identificao do microorganismo envolvido, com readequao da conduta aps resultados microbiolgicos. Como preveno, cuidados nas etapas do ciclo do sangue, quanto reduo de riscos de contaminao bacteriana; 1.1.3. Em caso de hemoculturas negativas e quadro clnico no compatvel, excluindo reao hemoltica aguda e TRALI, concluir como provvel reao febril no hemoltica. Para tratamento, administrar antipirtico. Como preveno, desleucocitar o hemocomponente e/ou pr-medicar com antipirtico nas prximas transfuses. 1.1.4. Se na avaliao imuno-hematolgica for comprovada discrepncia ABO, concluir como provvel reao hemoltica aguda. Instituir medidas intensivista e de suporte. Administrar aminas vasoativas e manter uma diurese de 100 mL/h. Como preveno, ateno nas etapas do processo transfusional e infuso lenta do hemocomponente nos primeiros 50 ml. Dever ser identificado onde ocorreu a falha no processo de trabalho (identificao de amostra, liberao e instalao de hemocomponentes e outros) e implementar medidas corretivas e preventivas. 1.1.5. Se na avaliao imuno-hematolgica no for comprovada a discrepncia ABO, pesquisar outros anticorpos contra antgeno eritrocitrio (anti-Lea, PP1Pk, -vel, -P1). 1.1.6. Se a pesquisa de anticorpos contra antgeno eritrocitrio for positiva, concluir como provvel reao hemoltica aguda. Considerar tratamento referido no item 1.1.4. 1.1.7. Se a pesquisa de anticorpos contra antgeno eritrocitrio for negativa, concluir como provvel reao febril no hemoltica. Considerar tratamento e as aes profilticas do item 1.1.3.
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1.2. Se identificada hipotenso na ausncia de febre, calafrio e tremores, concluir como reao hipotensiva. Para tratamento, realizar infuso de soluo fisiolgica. Como preveno, recomenda-se a utilizao de filtros de bancada para remoo de leuccitos e investigao do uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina - ECA; 1.3. Se identificado insuficincia respiratria e/ou edema de laringe e/ou choque e deficincia de IgA, concluir como provvel reao anafiltica. Instituir medidas intensivistas e de suporte, administrar epinefrina, difenidramina e corticide. Como preveno, administrar difenidramina 1 hora antes da transfuso, corticoesteride 2 a 6 horas antes da transfuso, realizar transfuso de hemocomponentes provenientes de doadores IgA deficientes, transfuso autloga ou lavagem de concentrado de hemcia (CH) com soluo fisiolgica; 1.4. Se identificado prurido e/ou ppulas, concluir como provvel reao alrgica. Para tratamento, administrar anti-histamnicos. Como preveno em futuras transfuses, considerar lavagem dos hemocomponentes (principalmente concentrado de hemcias) e/ou pr-medicao. 1.5. Se identificado dispnia e/ou cianose: 1.5.1. Caso os sintomas estejam associados infuso rpida e/ou de grande volume, principalmente em pacientes com ICC, IRC, hipertensos, crianas e idosos, concluir como provvel sobrecarga volmica. Para tratamento, administrar diurticos. Como preveno, monitorar a velocidade de infuso, considerando <1ml/ Kg/h para pacientes que apresentem risco de sobrecarga. 1.5.2. Se no ficar caracterizada a sobrecarga volmica e os sintomas estiverem associados presena de infiltrado pulmonar bilateral ao RX, concluir como provvel leso pulmonar relacionada transfuso (TRALI). A presena de anticorpos anti-HLA no soro do doador corrobora na concluso de TRALI. Para tratamento, instituir medidas intensivistas e de suporte. Como preveno, evitar coleta de sangue de doadores implicados em casos de TRALI.

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FIGURA 3 1 SITUAO - INVESTIGAO DE REAO TRANSFUSIONAL IMEDIATA COM SINAIS E SINTOMAS OCORRIDOS EM MENOS DE 24H DO INCIO DA TRANSFUSO
Hipotenso na ausncia de febre, calafrio e tremores Insuficincia respiratria e/ou edema de laringe e/ou choque Dispnia e/ou cianose Prurido e/ou ppulas

Febre e/ou calafrio e/ou tremores, com ou sem hipotenso

Coletar novas amostras de sangue do receptor para hemocultura

Coletar novas amostras de sangue do receptor para exames imunohematolgicos

Associado(s) infuso rpida e/ou de grande volume? SIM SIM NO

Discrepncia ABO?

NO

Evoluo clnica e/ou hemocultura compatvel com contaminao bacteriana? SIM

NO

Discrepncia de outros Ac (anti-Lea, PP 1Pk , -vel, -P1)

SIM

NO

Reao por contaminao bacteriana RHA Reao anafiltica

RFNH

Reao hipotensiva

Reao alrgica

Sobrecarga volmica Diagnstico : clnico Tratamento: antihistamnico Diagnstico : clnico

TRALI

Diagnstico : evoluo clnica compatvel e /ou hemoculturas positivas (mesmo microorganismo identificado na bolsa e na amostra do receptor) Tratamento: manter em posio de Trendelemburg e infundir soluo fisiolgica 0,9% Preveno: recomendase a utilizao de filtros de bancada para remoo de leuccitos e investigao do uso ECA.

Diagnstico : Clnico e de excluso

Diagnstico : Discrepncia ABO e/ou pesquisa de anticorpos contra antgeno eritrocitrio positiva

Diagnstico : clnico ( 10mmHg na presso diastlica e sistlica ) quando utilizado filtro de beira de leito e/ou uso de inibidores da ECA

Diagnstico : clnico, somado a deficincia de IgA

Tratamento: medidas intensivista e de suporte; antibioticoterapia de amplo espectro

Tratamento: antipirtico

Preveno: cuidados nas etapas do ciclo do sangue, quanto reduo de riscos de contaminao bacteriana.

Tratamento: medidas intensivistas e de suporte, aminas vasoativas , manter diurese de 100 mL/h

Tratamento: medidas intensivistas e de suporte, epinefrina, difenidramina, corticide

Tratamento: diurticos Preveno: 1 reao grave: medicar antes das prximas transfuses e/ ou lavar os hemocomponentes. Aps 2 ou mais reaes, medicar antes das transfuses futuras ou lavar hemocomponentes Preveno: difenidramina 1h antes da transfuso; corticide de 2 a 6h antes da transfuso; hemocomponentes lavados; se possvel, transfundir hemocomponentes de doadores deficientes de IgA; transfuso autloga

Diagnstico : infiltrado pulmonar bilateral ao RX (necessrio). Presena de anticorpos antiHLA no soro do doador (desejvel) Tratamento: medidas intensivistas e de suporte Preveno: considerar velocidade de infuso <1ml/Kg/h para pacientes com ICC, IRC, hipertensos, crianas e idosos. Preveno: evitar coleta de sangue de doadores implicados em casos de TRALI

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Preveno: desleucocitar o hemocomponente e/ou pr-medicar com antipirtico nas prximas transfuses.

Preveno: ateno nas etapas do processo transfusional. Infuso lenta nos primeiros 50 mL.

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2. Situao - Investigao de reao transfusional tardia (> 24h da transfuso) Figura 4 1. Identificar sinais e sintomas relatados/ observados no paciente. 1.1. Se identificadas febre e/ou ictercia e/ou baixo incremento transfusional coletar nova amostra de sangue do receptor e enviar para exames imuno-hematolgicos; 1.1.1 Em caso de deteco de aloanticorpo e, se possvel, confirmao da presena do antgeno correspondente na hemcia transfundida, concluir como reao hemoltica tardia. Para este caso, geralmente no h necessidade de tratamento. No caso de identificao do aloanticorpo, as prximas transfuses devem ser antgeno-negativas. 1.1.2 Em caso de no deteco de aloanticorpo, investigar outras causas, que no a transfuso, para os sinais/sintomas identificados.

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FIGURA 4 2. SITUAO - INVESTIGAO DE REAO TRANSFUSIONAL IMEDIATA COM SINAIS E SINTOMAS OCORRIDOS APS DE 24H DE INICIADA A TRANSFUSO

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A segurana do ato transfusional pode ser definida como uma srie de processos executados para eliminar ou reduzir os riscos das transfuses. A disponibilizao segura de sangue e hemocomponentes requer a colaborao de doadores de sangue voluntrios, de instituies produtoras bem organizadas e distribudas, do controle de qualidade na testagem sorolgica e imuno-hematolgica, do uso racional do sangue e hemocomponentes e da vigilncia de eventos adversos hemovigilncia. Desde 1993, aps a implantao do sistema de hemovigilncia francs, vrias definies de hemovigilncia foram formuladas. Em alguns pases, as definies tinham como foco o ato transfusional, quando em outros a hemovigilncia partiu da primeira parte do processo, enfocando os eventos adversos observados em doadores, durante ou aps a coleta do sangue. O enfoque dado tambm varia de acordo com a gravidade dos eventos. A organizao de cada rede varia muito de um pas a outro. Essa heterogeneidade relacionada s organizaes administrativas responsveis pelos sistemas da sade em cada pas e percepo social e poltica imputada aos riscos transfusionais. Na Europa, a hemovigilncia comeou por volta de 1995, com, posteriormente, a referncia do termo hemovigilncia nos documentos da European Commission, com intuito do estabelecimento de uma rede de hemovigilncia na comunidade europia. As diferentes formas de implantao dos sistemas de hemovigilncia nos diversos pases europeus no impediram a organizao dos mesmos em uma rede. J em 1998, cinco pases Blgica, Frana, Luxemburgo, Portugal e Holanda, comearam a trabalhar em conjunto na rea de Hemovigilncia formando a European Haemovigilance Network (EHN) a qual os demais pases da Europa Ocidental vm se agregando. Atualmente, alm dos pases citados, fazem parte des-

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sa rede outros como Dinamarca, Finlndia, Grcia, Irlanda, Noruega, Sua e o Reino Unido. So tambm associados a essa rede pases localizados fora do continente europeu, como Austrlia e Canad. Cabe destacar o sistema de hemovigilncia no Reino Unido que teve incio em 1996, com o Serious Hazards of Transfusion (SHOT), baseado no Manchester Blood Transfusion Centre e afiliado ao Royal College of Pathologists, em que a notificao era voluntria, confidencial e s eram contempladas as reaes graves relacionadas s transfuses. Em 2005, por meio de regulao, os estabelecimentos de sangue e bancos de sangue intra-hospitalares passaram a notificar ao Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) todos os eventos adversos srios relacionados doao, transfuses e os near-miss. Assim, incorporaram-se ao Serious Adverse Blood Reactions & Events (SABRE) as caractersticas do SHOT, estabelecendo uma nica entrada de dados para a hemovigilncia no Reino Unido. A traduo do conceito de Hemovigilncia como um sistema de vigilncia especfico, bem assimilado na Europa, e principalmente na Frana, no compartilhado da mesma forma pelos Estados Unidos da Amrica - EUA. Nesse pas o sangue tambm monitorado, mas de modo no centralizado, por meio do envolvimento de vrios rgos, governamentais e privados, em que o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) solicita a investigao e notificao de eventos graves para tambm avaliar em conjunto com os servios notificadores. Devido ao risco inerente prtica transfusional, h necessidade de se conhecer os incidentes a ela relacionados e a sua incidncia, a fim de que possam ser introduzidas medidas corretivas e preventivas que contribuam para aumentar a segurana transfusional, objetivo maior de um sistema de hemovigilncia. O SISTEMA NACIONAL DE HEMOVIGILNCIA Em 2001, depois de um aprofundado diagnstico do Programa Nacional de Sangue, a Gerncia Geral de Sangue, outros Tecidos, Clulas e rgos GGSTO/ANVISA identificou a necessidade de iniciar um programa que pudesse avaliar a segurana das transfuses sangneas, a partir das notificaes dos incidentes transfusionais imediatos ou tardios. A partir da, iniciou-se o Sistema Nacional de Hemovigilncia (SNH). A implantao do SNH foi iniciada em 2002, em uma rede sentinela de cem hospitais e dever progredir com a insero dos hemocentros, at alcanar todos os servios de sade (de hemoterapia ou no) que realizam qualquer um dos procedimentos integrantes do processo do ciclo do sangue no pas. O SNH um sistema de monitoramento e alerta, organizado com o objetivo de coletar, avaliar e disseminar informaes sobre os efeitos indesejveis e/ou inesperados da utilizao de sangue e hemocomponentes a fim de prevenir seu aparecimento ou recorrncia.

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Trata-se de uma avaliao ps-utilizao do sangue e hemocomponentes, na perspectiva de incorporar informaes para anlise dos resultados mais consistente e promover polticas de reduo de risco para aperfeioamento do processo hemoterpico, visando a segurana transfusional. No SNH, no perodo de 2002 a 2005, foram notificadas 2.363 reaes confirmadas. Dessas reaes, 54,1% so febris no hemolticas e 38,8% so reaes alrgicas. A Tabela 1 descreve o nmero e percentual das reaes confirmadas nesse perodo. No foram preenchidas as reaes transfusionais de 72 (3%) notificaes.

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TABELA 1

DISTRIBUIO DO NMERO E PERCENTUAL DE REAES SEGUNDO O ANO DE NOTIFICAO BRASIL 2002 A 2005
2002
N 36 58 12 3 1 5 0 0 1 2 1 2 0 0 1 0 % 29,5 47,5 10 2,5 0,8 4,1 0 0 0,8 1,6 0,8 1,6 0 0 0,8 0 100 N 260 169 32 4 7 4 0 3 2 0 1 0 0 0 1 0 483

REAO
RFNH RAL RAM SV RHA RAG AIRREG* TRALI RCB HIV/AIDS* RHIPO HCV* HNI RHT* OUTROS I OUTROS T* TOTAL

2003
% 54 35 6,6 0,8 1,4 0,8 0 0,6 0,4 0 0,2 0 0 0 0,2 0 100 N

2004
% 52,7 30,9 7,6 2,1 0,9 1,5 0,7 1 0 0 0,1 0 0 0 2,4 0,1 100 N 355 208 51 14 6 10 5 7 0 0 1 0 0 0 16 1 674

2005
% 58,0 27,0 6,1 1,8 1,0 0,4 1,1 0,4 0,2 0,2 0,1 0,0 0,1 0,1 3,5 0 100 N 588 273 62 18 10 4 11 4 2 2 1 0 1 1 35 0 1012

TOTAL
% 54,1 30,9 6,9 1,7 1,0 1,0 0,7 0,6 0,2 0,2 0,2 0,1 0,0 0,0 2,3 0,0 100 1239 708 157 39 24 23 16 14 5 4 4 2 1 1 53 1 2291

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REAES IMEDIATAS: RFNH reao febril no hemoltica, RAL reao alrgica leve, RAM reao alrgica moderada, RHA reao hemoltica aguda, RAG reao alrgica grave, SV sobrecarga volmica, TRALI - Transfusion-Related Acute Lung Injury, RCB reao por contaminao bacteriana, Rhipo reao hipotensiva, HNI hemlise no imune, Outros I outra ireao imediata. REAES TARDIAS*: AIRREG aparecimento de anticorpos irregulares, HIV/AIDS - Human Immunodeficiency Vrus/Acquired Immunodeficiency Syndrome , HCV - Vrus da Hepatite C, RHT - reao hemoltica tardia.

Para fins deste sistema, todos os efeitos indesejveis e/ou inesperados, eventos adversos, imediatos ou tardios, esto sob a denominao de reaes transfusionais. O sistema deve ser articulado e retroalimentado em todo o seu processo, com informaes para tomada de decises e desencadeamento de aes, sendo necessria a integrao institucional entre as prticas dos servios de sade, servios de hemoterapia, vigilncias sanitria, epidemiolgica e ambiental.

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AS REAES TRANSFUSIONAIS Um momento importante do gerenciamento de riscos na transfuso de sangue e hemocomponentes centra-se em torno do paciente. A avaliao das reaes transfusionais durante ou aps a transfuso pode desencadear intervenes em toda a cadeia do sangue. As reaes transfusionais so agravos ocorridos durante ou aps a transfuso sangnea e a ela relacionados, podendo ser classificadas em imediatas ou tardias, de acordo com o tempo decorrido entre a transfuso e a ocorrncia da reao. Na literatura esto disponveis vrios pontos de corte. O sistema de hemovigilncia do Reino Unido (SHOT) considera um incidente como imediato aquele ocorrido at 24 horas aps a transfuso. J o modelo francs considera incidente imediato aquele ocorrido at 8 dias aps a transfuso. Portugal considera incidente imediato aquele ocorrido at 24 horas e, agudo at 8 dias aps a transfuso. De modo geral, livros especializados consideram incidentes imediatos aqueles que ocorrem durante a transfuso ou at 2 horas aps. Para efeito deste Manual, considera-se reao transfusional imediata aquela que ocorre durante a transfuso ou at 24 horas aps. E reao transfusional tardia aquela que ocorre aps 24 horas da transfuso realizada. As principais reaes transfusionais so apresentadas a seguir: REAES IMEDIATAS
HEMOLTICA AGUDA IMUNOLGICA FEBRIL NO HEMOLTICA ALRGICA ANAFILTICA SOBRECARGA VOLMICA CONTAMINAO BACTERIANA LESO PULMONAR RELACIONADA TRANSFUSO / TRALI HIPOTENSIVA HEMOLTICA AGUDA NO IMUNE OUTRAS

REAES TARDIAS
HEMOLTICA TARDIA HBV / HEPATITE B HCV / HEPATITE C HIV / AIDS DOENA DE CHAGAS SFILIS MALRIA HTLV I / II DOENA DO ENXERTO CONTRA O HOSPEDEIRO / GVHD APARECIMENTO DE ANTICORPOS IRREGULARES/ISOIMUNIZAO OUTRAS

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Um aspecto fundamental para um sistema de hemovigilncia a garantia da rastreabilidade de um hemocomponente, ou seja, identificar com preciso em quem foram transfundidos os hemocomponentes e quais hemocomponentes os pacientes transfundidos receberam. A partir de cada receptor de transfuso de sangue conseguir identificar o(s) doadores(s), e de cada doador conseguir identificar o(s) receptor(es) e os respectivos hemocomponentes que foram administrados. A rastreabilidade permite que se realize tanto a investigao ascendente - do receptor ao doador, quanto a investigao descendente - do doador ao receptor. Contribuir para o controle e efetividade da cadeia transfusional propsito das aes da Hemovigilncia. A rastreabilidade garantida e o registro documental so pilares deste processo, os quais devem ser contemplados em um sistema de qualidade total. A FICHA DE NOTIFICAO O instrumento de coleta de dados - Ficha de Notificao de Reaes Transfusionais padronizada em nvel nacional e est em sua segunda verso (V2.0 de 2007 - modelo anexo). importante ressaltar que: O responsvel pela hemovigilncia na instituio deve manter todas as etapas da investigao devidamente documentadas e a documentao referente investigao do caso devidamente arquivada, inclusive a ficha de notificao; O preenchimento da FIT dever ser o mais completo e correto possvel, pois todas as informaes constantes nela so importantes para a anlise do padro de ocorrncia das reaes transfusionais e, conseqentemente, para a elaborao de medidas preventivas e corretivas; O modelo de ficha de notificao um instrumento resumo de um caso. Os servios podero desenvolver instrumentos e mecanismos baseados nos algoritmos de investigao aqui propostos para registro, acompanhamento e conduo de suas investigaes; A identificao das reaes transfusionais e a sua relao com o universo de transfuses realizadas permitem a construo de indicadores especficos que devem ser constantemente monitorados a fim de se avaliar mudanas ao longo do tempo nas tendncias de um determinado servio.

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necessrio monitorar e avaliar o impacto clnico das reaes transfusionais. No SNH a classificao adotada a seguinte: Grau I Leve: Grau II Moderado: Grau III Grave: Grau IV bito: ausncia de risco vida: baixa gravidade; morbidade em longo prazo. Gravidade moderada, com ou sem ameaa vida. ameaa imediata vida, sem bito; morte decorrente da reao transfusional.

A NOTIFICAO DAS REAES TRANSFUSIONAIS AO SISTEMA NACIONAL DE HEMOVIGILNCIA A coleta de dados indispensvel para subsidiar o processo de produo de informao. A qualidade desta depende da adequada coleta do dado gerado onde o evento ocorreu. Assim, a fora e o valor da informao dependem da preciso com que o dado gerado. No caso das reaes transfusionais, no nvel local que os dados devem ser primeiramente tratados e estruturados para se constiturem em informao capaz de subsidiar os processos dinmicos de planejamento, avaliao, manuteno e aprimoramento das aes focadas para a segurana transfusional. Qualquer servio de sade que realize transfuso pode notificar, de forma voluntria, ao Sistema Nacional de Hemovigilncia. Para que o processo de notificao ocorra de forma apropriada necessria a cooperao entre os parceiros envolvidos, entre eles, os servios de hemoterapia, os servios de sade que realizam as transfuses e a vigilncia sanitria. Esta cooperao indispensvel para uma investigao criteriosa, com objetivo de estabelecer uma relao causal entre a transfuso e as conseqncias a ela atribudas. As notificaes de reaes transfusionais so realizadas pelo Sistema Nacional de Notificao em Vigilncia Sanitria - NOTIVISA, com acesso, mediante cadastro da instituio notificadora, via site da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (www.anvisa.gov.br). O Notivisa um sistema informatizado na plataforma web, com manual de uso para o notificador, para receber e gerenciar as notificaes de eventos adversos e queixas tcnicas relacionadas a produtos sob vigilncia sanitria. Os nveis de acesso so definidos de acordo com a organizao de cada servio de sade. O gerenciamento das informaes vem sendo descentralizado, de modo que as esferas de governo, municipal e estadual, possam se apropriar do monitoramento desses eventos, de acordo com os nveis de atuao das vigilncias sanitrias.

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O MONITORAMENTO DAS REAES TRANSFUSIONAIS NOS SERVIOS DE SADE O monitoramento e a avaliao das reaes transfusionais so necessrios para a identificao de causas prevenveis na cadeia transfusional. No mbito hospitalar, o comit transfusional tem papel importante neste monitoramento, bem como na disseminao das aes estratgicas de hemovigilncia e na implementao de medidas corretivas e preventivas. Todo servio de sade que tenha servio de hemoterapia deve constituir um comit transfusional, multidisciplinar, do qual faa parte um representante da agncia transfusional que o assiste. Este comit tem como funo o monitoramento da prtica hemoterpica na instituio. Em servios de sade que no possuam agncia transfusional, as atividades hemovigilncia e/ou educacionais devem ser realizadas pelo servio fornecedor do hemocomponente. Para que o monitoramento seja efetivo, importante que exista na estrutura hospitalar um mecanismo eficiente de comunicao da ocorrncia das reaes transfusionais, considerando que o trnsito rpido da informao pode prevenir que outros receptores sejam acometidos pelo mesmo problema. Neste sentido, o sistema de notificao deve ser comum para todos os envolvidos no processo, com uma ficha padronizada e que os critrios utilizados para diagnstico das reaes transfusionais seja o mais homogneo possvel. A confidencialidade das informaes deve ser garantida. Todos os profissionais envolvidos no programa de hemovigilncia devem ter a garantia de que as notificaes realizadas no sero utilizadas para aes punitivas. Os dados colhidos devem ser transformados em informaes e divulgados em toda a rede, em informes peridicos, para subsidiar a tomada de deciso na implantao de medidas corretivas e preventivas, alm de possibilitar a indicao da necessidade do desenvolvimento de protocolos e recomendaes para auxiliar nos procedimentos realizados. O MONITORAMENTO SANITRIO Os riscos sade devem ser avaliados em toda a cadeia de processamento e utilizao do sangue. Na fase de produo dos hemocoponentes, possvel identificar riscos sade do trabalhador e ao meio ambiente, no entanto, por falha de processo, podem somar-se riscos aos hemocomponentes produzidos, propiciando, muitas vezes, a ocorrncia de reaes transfusionais adversas. Esta situao pode ser agravante quando produtos de interesse sanitrio, como o caso de sangue e hemocomponentes, j apresentam riscos intrnsecos. Desse modo, para uma boa execuo das aes de vigilncia sanitria relacionadas ao desenvolvimento do processo hemoterpico, especialmente, no que tange a proteo da sade da populao, imprescindvel o conhecimento dos riscos inerentes a essa prtica e os procedimen-

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tos existentes para minimiz-los. Alm disso, faz-se necessria a identificao dos riscos evitveis e daqueles no evitveis. No desenvolver de suas aes, a vigilncia sanitria utiliza-se, concomitantemente, de instrumentos, tais como referencial legal, padres sanitrios, realizao de inspees, monitoramento laboratorial, etc., que se complementam no conjunto organizado de prticas a serem desenvolvidas, na avaliao global do servio de sade. Alm desses instrumentos, relevante a incorporao de outros, de cunho avaliativo, que possibilitem um olhar crtico sobre o potencial risco do servio e auxiliem na tomada de deciso. A avaliao dos servios guia-se, prioritariamente, pelo julgamento dos resultados observados, mas pode tambm se orientar pelo julgamento de caractersticas do processo, sendo os indicadores de processo e de resultados complementares, situando-se o cerne da avaliao de servios de alta complexidade. Assim, devido particularidade dos servios de hemoterapia como unidades produtora e prestadora de servios hemoterpicos, a avaliao sanitria necessita de indicadores de resultado que reflitam tanto a situao do processo produtivo, bem como do processo transfusional. Tais indicadores podem ser elaborados com base nos sistemas de produo hemoterpica, programas de avaliao externa da qualidade laboratorial e pelo sistema de hemovigilncia. Um sistema de hemovigilncia estruturado e eficaz permite o monitoramento da informao para avaliao dos riscos esperados e controlados ou desconhecidos do uso teraputico do sangue e hemocomponentes. Identificar as reaes transfusionais, principalmente as relacionadas s falhas de processo, permite uma retro-alimentao do processo produtivo dos hemocomponentes para implantao de medidas corretivas e preventivas, contribuindo para a segurana transfusional. Para essa avaliao, o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS) conta, tambm, com o Sistema Nacional de Notificao em Vigilncia Sanitria NOTIVISA. Por meio desse sistema, os integrantes do SNVS devem monitorar as tendncias de reaes transfusionais nos servios localizados em sua rea de abrangncia, por srie histrica e de forma direcionada para os casos de reaes mais graves, especialmente as reaes por contaminao bacteriana, reaes hemolticas agudas, transmisso de doenas e casos de bito. Para esses casos, considerados sentinela, a vigilncia sanitria competente dever acompanhar os processos de investigao, as medidas adotadas pelos servios de sade envolvidos (de hemoterapia ou no), inclusive o bloqueio dos hemocomponentes relacionados notificao, suspeita ou confirmada, de reaes por contaminao bacteriana ou transmisso de doenas, alm da identificao das causas e as medidas corretivas e preventivas implantadas.

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REFERNCIAS

ANDREU, G.; MOREL, P.; FORESTIER, F. et al. Hemovigilance network in France: organization and analysis of immediate transfusion incident reports from 1994 to 1998. Transfusion, 2002, vol. 42, n o 10, pp. 1356-1364. ISSN 0041-1132. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Manual tcnico de hemovigilncia. Braslia: Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2004. 40p.: il. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Manual tcnico para investigao da transmisso de doenas pelo sangue. Braslia: Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2004. ISBN 85-334-0810-2. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. 6. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2005. 816 p. BRASIL. Resoluo 153 de 13 de junho de 2004. Dirio Oficial da Unio. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, Braslia, DF. 24 JUN 2004. Seo 1, p.68. COSTA, Edn Alves. Elementos tericos para o estudo da Vigilncia Sanitria. In: COSTA, Edn Alves. Vigilncia Sanitria - Proteo e defesa da sade. 2 Edio aumentada. So Paulo: Hucitec/ Sobravime, 2004. HERVE, P., FLORIS, M. F. L., REBIBO, D. et al. Hemovigilance in France. Rev. Bras. Hematol. Hemoter., Sept./Dec. 2000, vol.22, no.3, p.368-373. ISSN 1516-8484. ROZENFELD, S. (Org.). Fundamentos da vigilncia sanitria. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000. v. 1. P. 259 - 269. ISBN: 8585676736 SHOT. Serious Hazards of Transfusion Annual Report 1996 1997. Disponvel em <http//www. shotuk.org> Acesso em: 06 set. 2007. SIBINGA, C. T. S.; MURPHY, M F. Hemovigilance: An Approach to Risk Management in Transfusion Medicine. In: Mintz PD, ed. Transfusion Therapy: Clinical Principles and Practice, 2nd Edition Bethesda., MD: AABB Press, 2005. p. 631-644. STRENGERS, P.F.W. Definition, aim and history of haemovigilance - European Blood Directive and haemovigilance network., Dec. 2002. Disponvel em European Haemovigilance Network < http:// www.ehn-org.net >. Acesso em: 21 ago. 2007. UK. UK Blood Safety and Quality Regulations 2005 / Implementation of the EU Blood Safety Directive / Background and Guidance on reporting Serious Adverse Events & Serious Adverse Reactions. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Disponvel em < http//www.mhra. gov.uk > Acesso em: 06 set. 2007.

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GESTO DE ERROS E QUASE-ERROS COMO FERRAMENTA DE MELHORIA DO PROCESSO DE TRANSFUSO
O registro e acompanhamento dos eventos adversos associados transfuso so de grande importncia na avaliao do seguimento dos processos pr-definidos e da qualidade do atendimento hemoterpico de um servio, portanto as aes propostas neste Manual tm utilidade como fonte de informaes gerenciais para garantia da segurana e controle da qualidade dos servios de hemoterapia e para os gestores governamentais. Os efeitos adversos associados transfuso, para fins de investigao de causa e proposio de aes de melhoria dos processos, podem ser definidas como: (1) complicaes: reaes ou efeitos adversos relacionados com a transfuso de hemocomponentes, ou (2) incidentes: desvios ou no seguimento dos procedimentos operacionais pr-definidos durante o processo de transfuso. As complicaes so teis no seguimento do desempenho do processo de transfuso e na proposio de melhorias atravs do acompanhamento da freqncia dos efeitos adversos, considerando sempre o tipo de paciente atendido no servio, procedimentos de modificao de hemocomponentes disponveis, etc. Estas complicaes na maioria das vezes so invitveis e devem ser consideradas como ocorrncias associadas ao processo. De maneira diferente, os incidentes so eventos evitveis e muito teis na melhoria contnua dos processos atravs de aes coordenadas desenvolvidas pela investigao das causas e proposio de aes de melhoria. Estes incidentes podem ser tambm classificados em quaseerros ou erros durante o processo. Erro um incidente identificado aps o incio da transfuso
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ou que ocorre durante a transfuso, j o quase-erro reconhecido antes do incio da transfuso e, portanto evita-se o efeito adverso ao paciente. A anlise de causas e estudo de aes para melhoria deve ser feita nestas duas situaes. Por exemplo, uma reao febril no hemoltica (RFNH) que ocorra em um paciente durante a transfuso de um concentrado de hemcias no pode ser considerada um efeito adverso evitvel, so eventos freqentes e sem grande repercusso clnica, portanto deve ser considerada como uma complicao do processo de transfuso. Porm, uma reao hemoltica aguda associada incompatibilidade ABO por identificao inadequada do receptor, um evento evitvel e, portanto, um incidente ou erro e que possibilita, atravs de aes coordenadas, a melhoria dos processos relacionados com a transfuso. As reaes transfusionais notificveis descritas na Tabela 2, podem ser consideradas incidentes e, obrigatoriamente, sua ocorrncia deve desencadear a investigao de causas. Cabe destacar que as transmisses de doenas devem ser adequadamente investigadas, pois podem ocorrer devido janela imunolgica. Neste caso, essas so consideradas complicaes, mas tambm podem ser incidentes, quando ocorrerem por registro inadequado de um resultado sorolgico, identificao inadequada de amostras, etc. As aes de melhoria devem estar baseadas nas orientaes de fluxo de melhoria proposto por Deming (ciclo PDCA - Plan-Do-Check-Act) demonstrado na Figura 5. A fase inicial de planejamento a mais impotente, pois inclui aes voltadas para a caracterizao e avaliao da freqncia dos eventos, identificao das causas e proposio de aes corretivas. Para a identificao das causas e proposio de aes corretivas algumas ferramentas podem ser utilizadas: a) Caracterizao e avaliao da freqncia dos eventos Demonstrao grfica das ocorrncias registradas: esta demonstrao deve ser feita atravs da utilizao de grficos de linha ou de barras, considerando as freqncias de perodos anteriores. Esta comparao indispensvel, pois considera caractersticas prprias do servio. Comparao com resultados de outros servios: deve ser feita considerando, de maneira crtica, caractersticas do servio como: complexidade, especialidades mdicas, disponibilidade de tecnologias distintas, etc. b) Investigao de causas Descrio do processo utilizao diagrama de fluxo: a participao dos colaboradores envolvidos no processo de transfuso indispensvel, esta ao tem como objetivo a identificao de passos do processo que no esto claros ou preciso de melhoria. Porqus seqenciais: esta ferramenta busca atravs de perguntas (por qu?) seqenciais identificar as causas fundamentais ou primordiais dos erros ou quase-erros, neste caso tambm a participao dos evolvidos no processo fundamental.

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HEMOVIGILNCIA

Diagrama de causa-efeito (diagrama de Ishikawa): demonstra de maneira figurativa a relao entre as causa e o efeito final (erro ou quase-erro) considerando seis possveis classes de causas (6 Ms): material, mtodo (descrio do processos), mquina (equipamentos), mo de obra (treinamento, qualificao), medio (controles dos processos), meio ambiente (condies de trabalho). Esta ferramenta tem grande utilidade por orientar na avaliao de causas, no desconsiderando nenhuma classe.

c) Proposio de aes corretivas Diagrama Como-Como (how-how diagrama): desenvolvido pelo grupo de colaboradores relacionados com o processo, buscando atravs de um brainstorming a identificao de possveis solues para as causas identificadas, atravs de perguntas consecutivas: como solucionar este problema? ou como corrigir esta causa?. Aes corretivas imediatas e em longo prazo: baseado na identificao das causas e do estudo de possveis aes, a realizao das aes corretivas deve ser proposta considerando a temporalidade e a urgncia. Portanto, aes imediatas devem ser tomadas, estas no evitam definitivamente a ocorrncia de novos erros ou quase-erros, porm funcionam temporariamente. As aes em longo prazo tm como objetivo solucionar definitivamente as causas e evitar novas ocorrncias daquele tipo. Estas aes pela sua relevncia devem ser planejadas, considerando alguns parmetros como: relao custobenefcio, viabilidade, possibilidade de implantao em diferentes reas do servio, etc. d) Acompanhar o desempenho do processo: Verificao de novas ocorrncias de incidentes (erros ou quase-erros) atravs de acompanhamento dos registros. e) Divulgao das aes tomadas e dos resultados evidenciando a melhoria alcanada Finalmente, extremamente importante que estas aes de investigao de causas e de aes corretivas no tenham um carter punitivo para os evolvidos no erro ou quase-erro, pois esta postura pode comprometer os resultados e ocultar novas ocorrncias. Aes administrativas eventualmente devem ser tomadas, porm deve ficar claro para o grupo envolvido que estas atitudes so necessrias para um respaldo legal da instituio envolvida. A implantao de um sistema de registro e busca de melhorias baseado na ocorrncia de erros ou quase-erros no processo de transfuso deve ser um sistema pr-ativo e considerado pela alta direo da instituio como de grande valor na segurana dos clientes atendidos.

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TABELA 2

REAES TRANSFUSIONAIS QUE DEVEM SER CONSIDERADAS EVITVEIS

REAES IMEDIATAS
Hemoltica aguda imunolgica Sobrecarga volmica Contaminao bacteriana Hemoltica aguda no imune
(*) Exceto quando em caso de transmisso por janela imunolgica

REAES TARDIAS
Hemoltica tardia Doenas transmissveis: HBV / Hepatite B, HCV / Hepatite C, HIV / AIDS, Doena de Chagas, Slis, Malria, HTLV I / II (*)

FIGURA 5

FLUXO DE MELHORIA DE DEMING

Padronizar e treinar no sucesso

6
Tomar ao corretiva no inssucesso

Localizar problemas e estabelacer metas

A D

P C
3

Estabelecer plano de ao

Verificar o atingimento da meta

Conduzir a execuo do plano

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HEMOVIGILNCIA

REFERNCIAS
AABB - American Association of Blood Banks. Technical Manual. 14th ed. Bethesda (MD); 2002. Kaplan, H.S. Getting the right blood to the right patient: the contribution of near-miss event reporting and barrier analysis. Transfusion Clinique et Biologique, 2005, 12: 380-384. Rhamy, J. ed. Error management: an important part of quality control. AABB Press, Bethesda, MD, 1999. Ziebell, L.C.W. et Kavemeier K ed. Quality control: a component of process control in the blood bank and transfusion service. AABB Press, Bethesda, MD, 1999.

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ASPECTOS TICOS E LEGAIS RELACIONADOS AO ATO TRANSFUSIONAL
No ambiente da promoo da sade, talvez no se vislumbre nenhuma outra atividade que suscite tantas questes ticas e dificuldades legais como a hemoterapia. Em todo o ciclo do sangue da doao transfuso h aspectos sensveis de biotica e direito. O processo de transfuso tem seu incio com a doao do sangue. Trata-se de ato altrustico, pois o doador nada recebe pela oferta que faz coletividade (lembremo-nos que o doador no tem controle sobre a aplicao do sangue; no escolhe o destinatrio final, ainda que a assistncia a algum que lhe especial tenha sido o motivador direto de seu ato). Em todo o processo torna-se imprescindvel valorizar e preservar o ato de doao e seu valor intrnseco. Qualquer vcio superveniente no processamento ou na aplicao dos hemocomponentes frustra o nobre ato de disposio gratuita do sangue pelo doador. Na extremidade oposta, o ato transfusional o ponto culminante do processo. Trata-se da infuso de insumo essencial vida. Por isso mesmo, deve ser realizado com total respeito integridade e autonomia fsica e psquica do paciente. H, ainda, um terceiro grande aspecto envolvido: a obrigatria gratuidade. A Constituio brasileira de 1988, no artigo 199, 4, probe expressamente a comercializao de sangue e seus derivados, o que afasta a possibilidade de sangue e hemocomponentes poderem ser considerados mercadoria. Diante desses trs principais vetores (origem altrustica, insumo vital e bem no comercializvel), indicamos neste captulo alguns aspectos ticos e legais do ciclo do sangue.

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O ato de coleta do sangue reclama dos servios hemoterpicos o implemento de diversas obrigaes. O doador tem direito ao sigilo sobre a realizao do seu ato de disposio (alm do anonimato perante o receptor do sangue) e, especialmente, em relao s respostas que d s indagaes inerentes sua seleo. Tampouco se pode confundir a excluso tcnica com discriminao, o que assume grande relevo no caso dos grupos de risco. O doador deve ser devidamente esclarecido sobre o conceito da janela imunolgica, e informado sobre os motivos tcnicos que recomendam a sua excluso a priori, no como medida de descarte, mas sim de proteo sociedade. Ademais, a recusa de eventual doao no ato de triagem no pode ser um ato desconectado da promoo da sade do cidado. O doador no pode ser considerado mero fornecedor de sangue; ele um usurio do sistema de sade, e deve receber ateno integral. indispensvel que quando considerado inapto, seja aconselhado e orientado e, se necessrio, encaminhado a um servio de sade para seu tratamento, reabilitao ou acompanhamento psicolgico e emocional. , inclusive, o que est previsto na Lei n 10.205/01, artigo 3, inciso VII. O servio hemoterpico deve ser extremamente cauteloso no manejo dos seus registros de doadores, no podendo utiliz-lo para nenhum propsito alm daqueles diretamente relacionados sua finalidade essencial. O consentimento no deve ser ato meramente formal. O doador deve estar plenamente esclarecido sobre a natureza do seu ato, o uso que ser feito do seu sangue, os exames que sero realizados e os riscos da doao. A possibilidade de falhas de diagnstico decorrentes do estado da tcnica, notadamente falsos positivos, deve ser bem explicada ao doador, para prevenir o constrangimento e o abalo moral inerentes ao eventual recebimento de convite para retornar ao servio para realizao de novos exames. As fases de teste e processamento tambm requerem cautela. So atos decisivos para a qualidade do sangue. A inobservncia das normas sanitrias pode, inclusive, implicar em sanes criminais, caso resultem em leses ao paciente, ou sua morte. A gesto dos servios hemoterpicos outro ponto relevante. Quando o servio hemoterpico pblico ou particular for integrante do Sistema nico de Sade SUS, o sangue coletado, processado e testado custa do Poder Pblico no pode ser destinado, sem prvia satisfao da demanda da rede pblica, a servios privados (esta uma regra geral, mas no absoluta). Ademais, indispensvel um rgido controle sobre todo o fracionamento e a distribuio das bolsas de hemocomponentes, seja para garantia da rastreabilidade e da vigilncia epidemiolgica, como para permitir controle de custos, pagamentos e ressarcimentos. Da mesma forma, a cobrana dos servios relacionados hemoterapia deve ser transparente quanto composio dos custos para o usurio ou plano de sade, para garantia do cumprimento da proibio de comercializao do sangue e seus derivados. A matria recebeu detalhada regulamentao na Portaria do Ministro da Sade n. 1.737/2004.

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HEMOVIGILNCIA

Finalmente, o ato de transfuso um dos momentos mais sensveis do processo. Antes de sua realizao, o paciente, ou, na impossibilidade de manifestar a vontade, seus familiares, deve ser detalhadamente esclarecido dos riscos inerentes ao ato e anuir com a transfuso. Assunto, alis, muito polmico consiste na possibilidade de realizar transfuso contra a vontade do paciente, o que muitas vezes ocorre com os adeptos da confisso religiosa Testemunhas de Jeov. Os Tribunais brasileiros entendem que a transfuso dever ser feita nessa situao quando (a) tratarse de menor de idade ou (b) houver risco de morte. Em ambas hipteses o direito autonomia cederia diante da preservao da vida. Esse posicionamento recebido com alguma ressalva por alguns juristas e os tribunais de outros pases, diante, inclusive, das seqelas psquicas que pode acarretar. Nossa sugesto s equipes tcnicas que se vejam nessa situao recorrer ao Ministrio Pblico ou ao Poder Judicirio, para que a deciso seja tomada no mbito do sistema de justia. Uma prtica adotada por servios transfusionais e assistenciais consiste em vincular a aplicao da bolsa de hemocomponente obteno de determinado nmero de doadores de sangue. Em alguns casos, h verdadeira coao. A partir do momento em que o ato de estimular a obteno de doadores no contexto de uma mensagem humanitria transborda em presso ou coao, estar-se- caracterizando uma irregularidade. O ato transfusional faz parte da assistncia sade, que deve ser integral (tanto no SUS como nos servios privados) e, portanto, inclui a ateno hemoterpica. Exigir doadores equivale a uma cobrana indevida por servios prestados. obrigao dos servios de hemoterapia reportarem vigilncia sanitria quaisquer investigaes decorrentes de casos de soroconverso, erros na triagem sorolgica e imuno-hematolgica, ou outros que impliquem na sade do indivduo ou da coletividade. A informao sobre eventos adversos essencial para a preveno de graves danos aos pacientes e sua omisso pode acarretar inclusive responsabilidade pessoal. Ainda mais grave a situao de ausncia de informao com o propsito de no alertar sobre falha do servio. Essa conduta no s reprovvel eticamente, como tambm pode dar ensejo a sanes penais, pois caracteriza, em tese, a prevaricao. Em suma, estas so algumas breves consideraes sobre o processo de transfuso do sangue, que depende de um ato estritamente humanitrio e solidrio: a doao de parte do prprio corpo em benefcio de um annimo. Por isso mesmo, trata-se de um servio que depende de um ciclo virtuoso, alimentado pela credibilidade dos profissionais e das instituies que realizam hemoterapia.

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REFERNCIAS
BRASIL. Constituio (1988) Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Senado Federal, 2000. BRASIL. Lei 10.205 de 21 de maro de 2001. Dirio Oficial da Unio. Repblica federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 22 de MAR de 2001. BRASIL. Portaria 1.737 de 19 de agosto de 2004. Dirio Oficial da Unio. Ministrio da Sade, Poder Executivo, Braslia, DF, 23 ABR de 2005. BRASIL. Resoluo 153 de 13 de junho de 2004. Dirio Oficial da Unio. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, Braslia, DF. 24 JUN 2004. Seo 1, p.68.

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EQUIPE TCNICA RESPONSVEL PELA ELABORAO DO MANUAL


Elaborao Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa Coordenao Renato Spindel Gerente Geral de Sangue, outros Tecidos Clulas e rgos/Anvisa Amal Nbrega Kozak Gerente de Sangue e Componentes Gerncia Geral de Sangue, outros tecidos, Clulas e rgo/Anvisa Equipe Tcnica Autores Ana Paula Costa Nunes da Cunha Cozac Hemocentro de Ribeiro Preto/Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto/Universidade de So Paulo Brbara de Jesus Simes Gerncia de Sangue e Componentes/Gerncia Geral de Sangue, outros tecidos, Clulas e rgo/ANVISA Carlos Alberto Dias Pinto Coordenao de Vigilncia Sanitria do Estado de Rio de Janeiro/Secretaria de Estado da Sade do Rio de Janeiro Eliana Cardoso Vieira Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados/Secretaria de Ateno Sade/ Ministrio da Sade Helena Bernardino de Carvalho Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Jos Mauro Kutner Hospital Israelita Albert Eisnten Marcelo Addas-Carvalho Hemocentro da UNICAMP Maria de Ftima Alves Fernandes Centro de Vigilncia Sanitria de So Paulo/Secretaria de Estado da Sade de So Paulo

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Marlon Alberto Weichert Procuradoria Regional da Republica da 3 Regio/Ministrio Pblico Federal Youko Nukui Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Colaboradores Alberto Novaes Ramos Jr. Departamento de Sade Comunitria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear Carmen Martins Nogueira Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro Geni Neumann de Lima Camara Unidade de Bio e Hemovigilncia/Ncleo de Gesto do Sistema Nacional de Notificao e Investigao em Vigilncia Sanitria/ANVISA Maria Filomena Cardoso Saiki Grupo de Vigilncia Sanitria 20/Centro de Vigilncia Sanitria de So Paulo/Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Raquel Baumgratz Delgado Fundao Hemominas Agradecimentos Ktia Biscuola Campos, Leidijany Costa Paz, Neila Simara Zanon, Srgio de Andrade Nishioka