UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA FACULTAD DE MEDICINA HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE

Trabajo Monogrfico para optar al ttulo de especialista en Gineco obstetricia

CALIDAD DE ATENCION DEL PUERPERIO FISIOLOGICO INMEDIATO DE LAS PACIENTES ATENDIDAS EN EL SERVICIO DE MATERNIDAD DEL HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE SEPTIEMBRE NOVIEMBRE DEL 2006.

AUTOR: DR. EDDY ALBERTO DAVILA ALVAREZ. RESIDENTE DE IVAO DE GINECO-OBSTETRICIA.

TUTOR: DR. JOS NGEL MNDEZ GINECO-OBSTETRA MSC. EPIDEMIOLOGIA

Managua Marzo 2007

INDICE

CONTENIDO

PAGINAS

IIIIIIIVVVIVII-

INTRODUCCION JUSTIFICACION ANTECEDENTES PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA OBJETIVOS MARCO TEORICO DISEO METODOLOGICO

1 3 4 7 8 9 32 38 49 51 53 54 55 57

VIII- OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES IXXXIXIIRESULTADOS DISCUSIN CONCLUCIONES RECOMENDACIONES

XIII- BIBLIOGRAFIA XIV- ANEXOS.

RESUMEN

El presente estudio se realizo en el Hospital Bertha Caldern Roque durante el periodo comprendido del 1 de Septiembre 30 de Noviembre 2007, el universo fue constituido por 677 pacientes atendidas en la sala de Puerperio Fisiolgico aplicndose la metodologa aleatoria sistemtica, obtenindose una muestra de 60 pacientes. El objetivo se oriento a evaluar la calidad de atencin del Puerperio Inmediato, en las pacientes atendidas en el servicio de Maternidad del Hospital Bertha Caldern Roque. La fuente de informacin es de tipo primaria obtenindose la misma mediante un formulario de preguntas cerradas elaboradas con orientacin individual a la usuaria y de tipo secundaria mediante la revisin del expediente clnico de las pacientes en estudio, posteriormente la informacin fue procesada en el programa estadstico de EPI - INFO con un anlisis descriptivo. Se encontr que la satisfaccin de la usuaria en la estructura hospitalaria fue adecuada y parcialmente adecuada en los mismos porcentajes, describiendo que la iluminacin y la limpieza de la sala son adecuadas, la cantidad de salas, dotacin de ropa son inadecuadas, la limpieza de los servicios higinicos son parcialmente adecuados. La privacidad de las usuarias es adecuada en su mayora, refiriendo que no hubo personal ajeno durante la examinacin existiendo un cuarto exclusivo para la atencin, sin embargo no es cubierta con sabana durante la examinacin ginecolgica en su totalidad. Con respecto a la relacin mdico paciente desde la percepcin de la usuaria la consideran inadecuada en su mayora con 66.7 % y adecuada en el 33.3 %. El cumplimiento de los estndares de calidad de atencin del puerperio inmediato segn lo encontrado con soporte en el expediente clnico de las pacientes en estudio fue parcialmente adecuada en su mayora en 83.4 %, e inadecuada en 16.6 %.

REPUBLICA DE NICARAGUA MINISTERIO DE SALUD

DIVISION DOCENCIA, CAPACITACION E INVESTIGACION

TRIBUNAL EVALUADOR
ACEPTADO POR EL MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA Y LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA, MANAGUA-LEON.

Dr. EDDY ALBERTO DAVILA ALVAREZ

culmino la Especialidad de

___GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA________

Ao acadmico___________________

_________________________ Nombres y apellidos

_________________________ Firma del Presidente

_________________________ Nombres y apellidos

_________________________ Firma del Secretario

_________________________ Nombres y apellidos

_________________________ Firma del Vocal

_________________________ Dr. Danilo Colindres Flores Firma del Sub-Director Docente O Director de la Unidad

_________________________ Dr. Mariano Cceres Baca Director de Educacin e Investigacin en Salud Ministerio de Salud

COMPLEJO NACIONAL DE SALUD DRA. CONCEPCION PALACIOS Managua Nicaragua C.A

CARTA DEL TUTOR

Las unidades de salud necesitan de investigaciones que de una de una forma clara establezcan las debilidades de los servicios ya que el registro de la atencin y el monitoreo de la calidad son incompletos e inexistente en la mayora de los servicios.

La presente investigacin realiza un diagnostico de la calidad de atencin de las pacientes atendidas en puerperio inmediato, lo cual nos dar la pauta para mejor los estndares e indicadores de calidad y as brindar una mejor atencin a las pacientes que acuden a nuestra unidad demandando de nuestro servicios.

Dr. Jos Angel Mndez Gineco-Obstetra HBCR

INTRODUCCION
La mortalidad materna debida a complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio contina siendo alta y an constituye una tragedia en varios pases de Amrica Latina y el caribe. Se calcula que la razn global de mortalidad materna en estos pases es de 190 por 100000 nacidos vivos, lo que representa no slo una tragedia para las familias individuales sino tambin una prdida muy grande para la sociedad. La prdida de vidas a causa de complicaciones durante el embarazo, la incidencia de morbilidad y discapacidad y los impactos sociales y econmicos subrayan la necesidad urgente de reducir la mortalidad materna en la regin. (9) El mayor acceso a los servicios maternos de calidad, ha sido respaldado por los gobiernos nacionales y por agencias internacionales. El Ministerio de Salud en conjunto con agencias de cooperacin externa como USAID, OPS/OMS, UNICEF, UNFPA, han venido impulsando estrategias que contribuyan a la reduccin de la mortalidad materna y neonatal siendo una de ellas la vigilancia de la calidad de los procesos de atencin en salud de la embarazada y el recin nacido. El plan nacional para la reduccin de la Mortalidad Materna, Perinatal e Infantil del ministerio de salud de Nicaragua, an vigente, contempla entre sus lneas la implementacin de la estrategia de Maternidad Segura as como la movilizacin y organizacin comunitaria alrededor de los problemas de salud de su comunidad y de la mortalidad materna. Establecindose objetivos y resultados esperados. Los estndares e indicadores de calidad permiten determinar el nivel de acercamiento de las metas del plan de Reduccin por parte de las unidades de salud. (5) Las limitaciones estructurales son importantes pero las evidencias reflejan que an en las condiciones actuales se puede mejorar el control y vigilancia del embarazo, parto, puerperio y del recin nacido. Se debe de considerar reducir la mortalidad materna a travs trabajos coordinados y con la participacin del Ministerio de Salud y los organismos socios para aumentar la demanda comunitaria de nacimientos asistidos y el cuidado de las complicaciones, aumentar el acceso a cuidados maternos y obsttricos con calidad y calidez, mediante la implementacin de prcticas basadas en la evidencia cientfica actual. Segn las metas de desarrollo establecidas en la cumbre del Milenio, en su objetivo No. 5 Nicaragua se comprometi a mejorar la salud materna, reduciendo 2/3 la tasa de mortalidad materna y asegurar el acceso universal a mtodos

anticonceptivos para el 2015. Mejorar la cobertura de la atencin prenatal, parto y puerperio, para esto es necesario poner en marcha acciones de monitoreo, seguimiento y evaluacin de la oferta y la calidad de los servicios, promover la atencin del parto y puerperio para disminuir los riesgos de mortalidad materna. (10) La calidad y eficiencia en la atencin del parto, as como en el puerperio son importantes y conllevan a la necesidad de medirlas, pero es siempre un desafo debido en parte a que los indicadores deben separar la parte de ellos que se debe a las caractersticas de los pacientes, de la que se relaciona con la atencin prestada. La atencin hospitalaria juega un papel preponderante en la atencin sanitaria; tiene un alto significado social, pues los hospitales albergan a las personas con los problemas de salud ms serios y son los centros ms costosos del sistema de salud por la atencin especializada y tecnolgicamente avanzada que deben brindar, adems del servicio hotelero que lgicamente ofrecen. La evaluacin continua de la calidad y la eficiencia de la atencin hospitalaria con sus implicaciones sociales y econmicas es un imperativo para el sector de la salud. La OMS opina que las complicaciones puerperales inmediatas, son las principales causas de morbi-mortalidad materna ms fcilmente prevenible y tratable, reduciendo la incidencia de mortalidad, en aquellas mujeres que se han sometido a un parto institucional y adems considera urgente que los servicios sanitarios proporcionen la asistencia con alta eficiencia, calidad adecuada y de fcil acceso a todos los niveles de la prestacin de los servicios.

JUSTIFICACION

La muerte materna puede ocurrir durante el embarazo, parto o puerperio. Refleja el estado bsico de salud de la mujer, su acceso a los servicios de salud y la calidad del servicio que recibe. La muerte materna es una medida de progreso hacia una sociedad ms justa y equitativa, dirigida a satisfacer las necesidades de sus ciudadanas y garantizan el derecho a la salud de las mujeres. (12) Una de las estrategias del MINSA, para la prevencin e intervencin en la problemtica es incrementar la cobertura y mejorar la calidad de atencin durante el parto y el puerperio. Esto contribuye a reducir el nmero y la severidad de las complicaciones durante el puerperio y as disminuir el riesgo de mortalidad materna. (5) No existen estudios que revelen la calidad de atencin del puerperio en el segundo nivel de atencin y podamos medir como prestadores del servicio cual es la calidad de atencin del puerperio inmediato en las pacientes atendidas en la sala de maternidad del Hospital Bertha Caldern Roque, con el objetivo de aportar informacin que oriente a la toma de decisiones inmediatas y modificacin de las normas vigentes lo cual va a repercutir en mejorar la atencin brindada y as prevenir o disminuir las complicaciones y futuras muertes maternas. Esto incluir intervenciones dirigidas a la prevencin y el tratamiento de enfermedades y afecciones que acompaan a la mujer al igual que la garanta de acceso universal de todas las mujeres a una gama completa de salud, de la misma forma se debe de exigir que la atencin respete el derecho de cada mujer a la; autonoma, privacidad, confidencialidad, consentimiento y eleccin informada. De las futuras conclusiones del presente estudio pretendemos que se deriven estrategias dirigidas segn sean las prioridades que nos ayuden a mejorar de forma integral la atencin que al respecto estamos brindando.

ANTECEDENTES
En la encuesta nacional de desarrollo realizada en el ao 2001, se evidenci que existen barreras para que las poblaciones ms pobres puedan acceder a los servicios que brindan las instituciones del sector pblico, los que estn siendo utilizados por los estratos con mayores recursos econmicos. A pesar de los esfuerzos por incrementar la cobertura de los servicios de salud, ya sea por razones geogrficas, econmicas, culturales e incluso de falta de informacin sobre los beneficios de los servicios de salud. (12) En el marco de seguimiento de los acuerdos brindados en la conferencia internacional sobre la poblacin y el desarrollo (CIPS) realizada en Egipto en 1994, se realizo un diagnostico sobre atencin segura por el MINSA OPS encontrando los principales resultados: El 93.7 % expreso que el monitoreo y evaluacin no se realizaba El 100% afirma que no existen actividades de monitoreo y seguimiento principalmente por que no existen planes estratgicos en el servicio Proveedores: El 26 % considero que la atencin brindada en los servicios era buena, el 62 % opino que la atencin era regular y el 10 % era mala Los principales problemas y limitantes que enfrentan los servicios para la realizacin de su trabajo es la escasez de recursos humanos en 13.7 % El trato brindado por el personal a las usuarias fue considerado como regular en el 54 % Usuarias: El tiempo trascurrido para recibir atencin considerada como integral fue en 31.3 % posterior a 24 horas despus del parto. El nivel de confianza en el personal que le brinda atencin fue en un 78% en los mdicos y 74.7 % en el personal de enfermera. La orientacin sobre los procedimientos a realizrsele reporta que solo el 59.3 % recibi explicacin por parte del personal, el 44 % no comprendi la explicacin y el 59 % no le explicaron los riesgos. Desde los aos 93-94 el Ministerio de Salud ha venido impulsando un amplio proceso de reflexin y ajusta a sus polticas y estrategias principalmente las relacionadas con la organizacin de los servicios de salud y la priorizacin en la atencin de los grupos poblacionales ms desprotegidos de Nicaragua.

En 1994, se profundiza la reorganizacin del MINSA y se inicia una revisin de los mecanismos y procedimientos para la entrega de servicios de salud a la poblacin, dndose inicio a la formulacin de un nuevo modelo de atencin que permita alcanzar progresivamente un amplio grado de integralidad en la prestacin de los servicios. A pesar de que en 1994, se trat de disear y aplicar un nuevo modelo de atencin con el inters de lograr la integridad en el abordaje a las personas, eficiencia en el uso de los recursos y equidad en el acceso, entre otros principios. No obstante, la integralidad no se logr, ya que solo se realiz el abordaje de la atencin a la mujer y la niez, con intentos de extensin a la adolescencia sin desarrollar el concepto de integralidad hacia otros grupos poblacionales; hubo falta de coordinacin nter programtica, ya que no se contempl la integracin de los diferentes programas de atencin a daos y al medio ambiente, por lo que la atencin sigui ofrecindose de forma paralela.(14) Los sistemas de salud en Amrica Latina y el caribe en buena parte de los pases son altamente segmentados; con gran desintegracin, no necesariamente responden a la satisfaccin de las necesidades de salud de la poblacin; ni a sus expectativas en relacin con la calidad de la atencin. (2) En el documento elaborado por el MINSA sobre el plan nacional de reduccin de la mortalidad materna, perinatal e infantil, publicado en agosto del 2003, se reconocen entre los principales factores que condicionan la elevada morbilidad y mortalidad materna e infantil: factores socio econmicos, inadecuadas condiciones de higiene, alto riesgo reproductivo, alto riesgo obsttrico, y los factores relacionados a la deficiente calidad en la atencin. (10) La calidad de prestacin de los servicios de salud tiene como uno de los principales indicadores de salud, la tasa de mortalidad materna e infantil. La Organizacin Mundial de la Salud ha planteado que para disminuir estas tasas se debe hacer la programacin de las actividades en los servicios, con un reconocimiento previo de la comunidad usuaria de los recursos y de la tecnologa disponible. (16) El Boletn Epidemiolgico de la semana 52 del ao 2004 se registraron en el sistema de vigilancia epidemiolgica del MINSA, un total de 91 muertes maternas con una tasa de mortalidad de 82.3 x 100,000 n.v.r (nacidos vivos reales). (7) En un estudio nico sobre la relacin mdico paciente realizado en los hospitales Berta Caldern, Fernando Vlez Piz y Carlos Marx, por el Dr. Juan Pablo Lpez Flores, en el perodo de Agosto Septiembre de 1991 se encontr que exista un alto ndice de relacin mdico paciente inadecuada en los tres hospitales sonde se realiz el estudio.(4)

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En un estudio realizado por Wong Blandn Yudi y cols. Sobre percepcin de la calidad de la atencin de los servicios de salud: perspectivas de los usuarios, en Matagalpa durante Noviembre 2002. Se encontr que a un 5% de los entrevistados no se les respet su privacidad, 2% refieren haber recibido mal trato sobre todo por enfermera, un 32% tuvo que comprar medicamento, el 92% refiri no haber pagado la atencin.(18) En un estudio realizado por la Dra. Katy Avendao sobre la calidad de la atencin del parto desde la percepcin de las pacientes embarazadas atendidas en el Hospital Fernando Vlez Paiz Agosto Noviembre 2004. se encontr que la informacin recibida sobre condicin del embarazo y puerperio el 44% tuvieron mala informacin y el 42% tuvo buena informacin. Con respecto a la comodidad de las salas donde fueron atendidas las pacientes fueron buenas para un 48.5%, regular para un 35% y malas un 18%. De la compra del medicamento fuera del hospital, el 77% de las pacientes refirieron que no hubo necesidad de abastecimiento externo y el 23% si tuvo que comprar medicamentos. (15) No encontramos ningn otro estudio que valore la calidad de atencin en el puerperio ni los estndares de forma directa en el puerperio inmediato de las pacientes.

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

COMO ES LA CALIDAD DE ATENCIN EN EL PUERPERIO FISIOLOGICO INMEDIATO DE LAS PACIENTES ATENDIDA EN EL SERVICIO DE MATERNIDAD DEL HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE EN EL PERIODO DE SEPTIEMBRE NOVIEMBRE DEL 2006?

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OBJETIVO GENERAL

1. Identificar como es la calidad de atencin del puerperio fisiolgico inmediato de las pacientes que fueron atendida en el servicio de maternidad del hospital Bertha Caldern Roque en el periodo comprendido del 1 Septiembre al 30 de Noviembre del 2006.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Identificar los datos generales y gineceo-obsttrico del grupo de paciente en estudio. 2. identificar el nivel de calidad de atencin en relacin a estructura. Condicin de la sala. 3. Identificar el nivel de calidad de atencin en relacin a proceso. Privacidad en la atencin. Relaciones interpersonales. Disponibilidad de recursos. Cumplimiento de estndares. 4. Identificar el nivel de calidad de atencin en relacin a resultado. Satisfaccin de la atencin.

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MARCO TEORICO
La calidad ha sido definida como la satisfaccin de las necesidades razonables de los usuarios, con soluciones tcnicamente ptimas. Palmer (1989): defini calidad como la provisin de servicios accesibles y equitativos con un nivel profesional ptimo, teniendo en cuenta los recursos disponibles y logrando la adhesin y santificacin del usuario. La definicin ms integral de calidad y quizs la ms simple, fue formulada por W. Edward Deming, el padre del movimiento de la gestin de calidad total. El resuma la calidad de la siguiente manera: Hacer lo correcto en la forma correcta de inmediato. (17) CONTROL DE LA CALIDAD DE LA ATENCION MDICA El control de la calidad de la atencin mdica en funcin de los componentes de la asistencia sanitaria analiza la estructura, el proceso y el resultado. Estructura: Comprende las caractersticas relativamente estables de los proveedores de la atencin sanitaria de los instrumentos y recursos que tiene a su alcance y los lugares fsicos donde trabajan. Incluye tambin los recursos humanos y financieros, la distribucin y calificacin profesional as como el numero, tamao , equipo y localizacin geogrfica de los hospitales, el origen de la financiacin la organizacin formal e informal de la prestacin de los servicios, el proceso de produccin, el sistema retributivo de los profesionales y la organizacin formal del personal medico y de enfermera. Proceso: Son las interacciones entre los profesionales y sus clientes acerca de los cuales se puede emitir un juicio de su bondad tanto con la observacin directa como del anlisis de la informacin registrada. Contempla tambin aquello que el paciente hace para cuidarse as mismo (el esfuerzo dedicado por el individuo a la promocin y mantenimiento de su estado de salud). Dentro del anlisis de los procesos cabe el estudio de dos campos diferentes pero interrelacionados. De una parte los aspectos cientficos, tcnicos y los aspectos que de el se deriva y de la otra parte las relaciones establecidas entre los profesionales y consumidores: es el anlisis de la funcin relacional. Las relaciones interpersonales pueden tener una influencia importante en la calidad tcnica debido al alto grado de contacto e interdependencia existente en las actividades medicas.

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El control de la calidad del proceso tiene un carcter normativo. En su vertiente operacional las normas derivadas de las ciencias mdicas rigen la aplicacin de las tcnicas diagnsticas y tratamiento y en su vertiente relacional las normas de los servicios sociales, legales y propios de cada hospital. Resultados Es el cambio atribuible a la atencin mdica que se produce en el estado actual y futuro en la salud de la paciente. Se incluye en la mejora de la funcin social y psicolgica, las nuevas actitudes del paciente, el conocimiento adquirido sobre la salud y las modificaciones de los hbitos de vida. La OMS considera que el resultado de la atencin medica es bueno cuando el paciente recibe un diagnostico correcto y los servicios teraputicos lo conducen al estado de salud ptimo alcanzable en este paciente. Entre los tres componentes de la atencin mdica estructura, proceso y resultado establece una relacin funcional considerando que una buena estructura aumenta las posibilidades de un buen proceso y que un buen proceso aumenta la posibilidad de un buen resultado. SEPHS: Establece que la evaluacin de la calidad asistencial debe hacerse con: 1. El anlisis de las condiciones de la calidad previas necesarias para una atencin. 2. El anlisis de los elementos de la actividad mdica. 3. Evaluaciones clnicas cuantitativas sobre cuestiones tcnicas y cientficas. 4. El anlisis de los efectos de la atencin. EL ENFOQUE ESTRUCTURAL El enfoque estructural como mtodo de evaluacin de la calidad asistencial se define como la formacin de los mdicos y la necesidad de normalizar el ingreso en las facultades de medicinas, los planes de estudio, la especializacin y la formacin continua. El examen de la estructura hospitalaria es un mtodo indigesto de medidas de la calidad de la atencin hospitalaria. Se basa en el supuesto de que la calidad de los medios puestos a disposicin de la prestacin del servicio condiciona la calidad del mismo.

Las evaluaciones aisladas de la estructura pueden llevar a conclusiones errneas acerca de la calidad del resultado y no se ha demostrado que exista relacin alguna entre los resultados de las medidas retrospectivas de la calidad de asistencia con mtodos estructurales y los obtenidos con el empleo de tcnicas de proceso o de resultados.

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Aceptadas como caractersticas de la estructuras las propuestas por los diversos autores, el anlisis estructural pone de manifiesto algunas propiedades comunes a todas las industrias de servicios, tales como la educacin, la accesibilidad al sistema, la capacidad de adaptacin de la estructura organizativa a un entorno cambiante, la capacidad tcnica cientfica del personal, equipo y materiales utilizados, el marco fsico donde se desarrollan las operaciones, as como la adecuacin de los procesos de produccin a las necesidades de los clientes internos y externos. EL ENFOQUE DEL PROCESO Se basa en la Asuncin de que si se explican plenamente el conocimiento mdico del momento y la tecnologa disponible, es ms probable un buen resultado que si se emplea de manera deficiente. El anlisis del proceso, como mtodo de evaluacin de la calidad de la atencin mdica, est generalmente aceptado. Segn sus defensores, el proceso es la parte ms invariable de la asistencia sanitaria aun cuando cambie su contenido y esta vinculado al efecto, aunque la relacin exacta no siempre se pueda conocer y los profesionales sanitarios no puedan sino emplear adecuadamente los mejores conocimientos y mtodos disponibles para el cuidado de sus pacientes. Por otro lado los criterios del enfoque son ms fciles de cambiar condicionados por los avances de la ciencia que los criterios estructurales o de resultados. Sin embargo se han formulado algunas objeciones a este mtodo. EL ENFOQUE DEL RESULTADO Su fundamento es que, dado que los objetivos de la asistencia sanitaria son curar la enfermedad, frenar el proceso, restablecer la capacidad funcional o aliviar el dolor y el sufrimiento, el xito y la calidad de la asistencia sanitaria deben medirse segn el grado de consecucin de estos objetivos. El resultado real de los servicios sanitarios en su efecto en la cantidad y calidad de vida. Es la satisfaccin del paciente, la adquisicin de conocimientos, de actitudes, habilidades de salud y el impacto en la poblacin. La OMS: integra eficiencia, accesibilidad perspectiva del usuario, definindola como: Un alto nivel de excelencia profesional Uso eficiente de los recursos Un mnimo de riesgo para el paciente Un alto grado de sastifaccin por parte del paciente Impacto final en la salud. Para evaluar la calidad desde la perspectiva del proveedor se revisan: Calidad tcnica

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 Efectividad de la solucin del problema Eficiencia en la solucin con el menor costo. Para evaluar la calidad desde la perspectiva del usuario se revisan: Relacin interpersonal Acceso Comodidades Calidad tcnica Efectividad Continuidad Seguridad. Adems en la evaluacin de la calidad se considera el apoyo de la mujer, su pareja y su familia: Proteger la salud y la vida de la mujer Respetar su derecho a informacin, opciones y participacin Dar apoyo fsico y emocional continuo Tratar con cortesa y bondad Facilitar la comunicacin eficaz Obtener consentimiento y permiso Asegurar la privacidad y confidencialidad Respetar la costumbre, creencia culturales, deseo y preferencia de la mujer Dar a la mujer tanta informacin como lo desea Que la mujer se sienta segura y confiada Proporcionar apoyo emptico durante toda su estada Facilitar buena comunicacin entre los proveedores, la mujer y su acompaante Proporcionar apoyo fsico y emptico continuo, se asocia con menor necesidad de medicamento y analgesia. El ministerio de salud en su documento sobre estndares e indicadores de calidad del proceso de atencin a la embarazada y del recin nacido, utiliza un indicador que determina el trato recibido por las usuarias de los servicios de obstetricia. (5) DEFINICIONES: Estndar: es una declaracin de la calidad esperada. Es una expectativa en relacin a un proceso determinado, es la medida del desempeo esperado. Indicador: reflejan aspectos concretos de la actividad en salud ya sea del primer o segundo nivel de atencin, su propsito es verificar el grado de cumplimiento de las acciones referidas en los requerimientos de cada estndar y el impacto que ellas tienen en las usuarias. Son las expresiones obtenidas en el desempeo a travs de la relacin cuantitativa entre las variables que interactan en un mismo proceso, facilitan la medicin y propician el anlisis, lo que da origen a planes de mejoras para su cumplimiento.

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A travs de ello se mide no solo la calidad cientfica tcnica de los proveedores de salud sino tambin la satisfaccin de los usuarios. En el segundo nivel de atencin se considera como muestra 20 expedientes tomados al azar (aleatorio sistemtica) del total de usuarias a quienes se les halla realizado la atencin del parto en la unidad de salud monitoreada. Si la unidad de salud hubiese atendido menos de 20 expedientes se tomar como muestra el total del universo Define como buen trato: Cuando una usuaria de los servicios de obstetricia en la encuesta manifiesta haber sido atendida con amabilidad. Y este indicador es verificable a travs de encuestas que se debe revisar cada tres meses. En los servicios de salud hay dos tipos de calidad: (1) 1. Tcnica: Es la atencin mediante la cual se espera poder proporcionar al paciente el mximo y mas completo bienestar despus de tomar en cuenta el balance de las ganancias o perdidas esperada que acompaan el proceso de la atencin en todas las partes. Esta calidad recoge el pensamiento de quien la aplica (Mdicos, Enfermera y Administradores etc.), con su cosmovisin y formacin acadmica. 2. Sentida: Esta subjetividad de los usuarios debe ser explicada y expresada por ellos, corresponde a la sastifacin razonable de su necesidad, luego de la utilizacin de los servicios. Entonces, calidad es el cumplimiento de la normas tcnica, pero tambin de las necesidades sentida por el usuario. Por lo tanto, el impacto sobre la salud es el resultado de la calidad tcnica de la atencin y la calidad del servicio: CALIDAD TOTAL = Calidad de Atencin ms Calidad de Servicio. Mejorar la calidad implica implantar un proceso de bsqueda de los medios que modifiquen la calidad tcnica de la atencin y aumento de la sastifacin de las necesidades sentidas de los usuarios. (1) En una institucin se reconoce cuatro componente vitales para la existencia de la calidad total, para que exista mejoramiento continuo de los servicios se necesita un buen sustento tcnico de calidad, llevado adelante por equipos de trabajo motivados con un compromiso activo del nivel gerencial para apoyar el proceso. El equipo, junta con la herramienta cientfica de resolucin de los problemas, se ubican en la base del triangulo por que representa a la parte en contacto diario con usuario. Si falla esta base ser difcil mejorar el servicio. Los servicio de salud en su diario transitar se encuentran al frente de problemas, de los cuales una parte son visible, as: el desperdicio de los insumo, los tramite complicado y el papeleo, la subutilizacin del personal, equipos e infraestructura

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la alta mortalidad, etc. Sin embargo toda esta situacin tiene un componente no visible, como la ineficiencia de los proceso la obseoleoslencia de los equipos, la perdida de imagen de la institucin de salud, etc. La organizacin de los servicios de salud deben supeditarse a las necesidades de los demandantes expresado en forma de organizacin conciencia adecuada, debindose disear practica de salud que coloque como centro de cambio las condiciones de vida y de trabajo, a travs de programa integrales que actan transformadoramente sobre el papel de reproduccin social de dicha clase. (1) La atencin de los servicios de salud que es mas adecuada cuando se estructura en funcin del sistema de necesidades cada vez cambiante y ascendente de la poblacin, se logra mediante la participacin popular en la planificacin y manejo de acciones de salud. Considerando la integralidad de las acciones como un eje fundamental. En la sociedad donde la mortalidad materna es alta como en Nicaragua, existe generalmente muchos factores causales: pobreza, analfabetismo, bajo estatus de la mujer, higiene y nutricin deficiente, medios de transporte precario y servicios mdicos inadecuados. (3) En Amrica Latina y el Caribe con el fin de implementar la estrategia de reducir las enfermedades y defunciones materna en cincuenta por ciento para el ao dos mil, se establecieron acciones entre ella el Plan Regional para la reduccin de la muerte materna y otras acciones encaminada a la implementacin de cuidado obsttrico esenciales en los onces pases de Amrica Latina que tiene la ms alta cifras de mortalidad materna, entre ellos Nicaragua. (10) En Nicaragua dando repuestas al compromiso asumido por el gobierno y en especial por el MINSA, sean realizados diversos esfuerzos para la reduccin de la mortalidad materna y perinatal, entre esto es importantes mencionar lo siguiente. (14) En Agosto de 1993, el MINSA asume el compromiso de implementar la iniciativa de hospitales amigo de la niez y la madre. En 1994, el MINSA adopta el modelo de Atencin Integral a la Niez y Adolescencia implementado como un pilar importante para la reduccin de la muerte materna, en donde se modifican el enfoque materno infantil por un enfoque de atencin integral. En 1996, se establece el Sistema de Vigilancia de la mortalidad materna con el propsito de desarrollar un proceso continuo y sistemtico de recoleccin anlisis interpretacin y difusin de los datos, al que se le suma el sistema de vigilancia de mortalidad perinatal, iniciando el registro a partir de 1998 en las Unidades del MINSA. Implementacin de la Normas para la atencin prenatal, parto de bajo riesgo y puerperio, Normas de planificacin familiar y manual de salud

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reproductiva, as como la pauta generales para la organizacin y atencin de emergencias obsttricas en todos los Silais del pas. Esta acciones concluyeron en la elaboracin de un plan Nacional de reduccin de la mortalidad materna, perinatal e infantil el cual responde a los nuevos criterios e identificados en la Poltica Nacional de Salud. CLASIFICACION DE LOS CRITERIOS ESTANDARES. Los criterios y estndares traducen las caractersticas de la calidad de la asistencia sanitaria en instrumentos de medida. Se clasifican: 1. 2. 3. Segn el enfoque del anlisis: De estructura. De proceso. De resultados.

Estos se evalan con los siguientes indicadores: Estructura: Disponibilidad de los recursos: Disponibilidad de los servicios de atencin en el puerperio, considerando unidades que cuentan con personal capacitado y equipos completos para brindar una atencin con calidad. Condiciones de la planta fsica y equipamiento: La disponibilidad de equipos se encontraba supeditada a la donacin de los mismos de parte de agencias de cooperacin o por proyectos financiados por organismos internacionales. Abastecimiento tcnico y material: La distribucin y accesibilidad del instrumental no sigue el mismo proceso que los dems insumos mdicos que dispone el sistema oficial. Gestin local.

Proceso: Competencia tcnica: Es la eficiencia con la que todos los miembros del equipo de prestadores de servicios de salud desarrollan sus habilidades relativas de atencin post aborto. Integralidad en la prestacin de servicios: Aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales, sexuales, culturales, tnicos y circunstanciales que debe estar presente de manera interrelacionada en la atencin en salud.

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 Relaciones interpersonales: La interaccin entre la mujer y el equipo de prestadores de servicios de salud, cuando busca y recibe atencin en el parto y puerperio, debe estar caracterizada por, respeto y apoyo a la mujer, no tener actitudes de incriminacin, prejuicio o coercin en la prestacin del servicio con el objetivo de crear una atsmfera de sinceridad entre mujer y el prestador. Privacidad en la atencin Refiere a las caractersticas de los servicios de salud con respecto a la privacidad al momento de atencin. Oportunidad de atencin La oportunidad de recibir los servicios en las unidades de salud con calidad. Consejera En la atencin se le ayuda a la mujer a tomar decisiones y expresar sus inquietudes y brinda informacin sobre todos los aspectos de su atencin adems de informacin acerca de donde y como encontrar una atencin en salud reproductiva comprensiva que le provea cuidado de acuerdo a sus necesidades. Resultado: Satisfaccin en la atencin de servicio: La satisfaccin podra ser global, referida al conjunto de los servicios recibidos, o parcial, relacionada con cualquiera de sus componentes y dara lugar, en ambos casos, a un continuum de satisfaccin con mltiple y arbitrarios grados determinados por la suma de la satisfaccin con los diversos elementos del servicio sanitario. Donabedian demuestra la manera en que la tabulacin cruzada de atributos y enfoques intenta clasificar los mtodos y mediciones de evaluacin: 1. Tratamiento tcnico: 1.1 Estructura: comprende la estructura fsica, instalaciones y equipos. Alcance y extensin de los servicios, propiedad, acreditacin y afiliacin del hospital y otros recursos. Nmero, tipos y calificaciones del personal, organizacin fiscal, incluyendo financiamiento y mtodos de pago. La presencia y organizacin de mecanismos de monitoreo de la calidad. Satisfaccin de los profesionales y otros miembros del personal con las condiciones de trabajo, incluyendo instalaciones, equipo, seleccin del personal, remuneracin, relaciones con los colegas, relaciones con los pacientes, prestigios, oportunidades para aprender, etc. 1.2 Proceso: caractersticas del uso de servicios con relacin a las necesidades de salud. Pertinencia del trabajo de diagnstico y tratamiento, incluyendo lo

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completo y especfico del diagnstico. Adhesin a las normas profesionales definidas de la buena prctica, tanto en general como para padecimientos, diagnstico y situaciones especficas. 1.3 Resultados relacionados con el paciente: mortalidad e incapacidad, en general y en grupos especiales. Ocurrencias de morbilidad e incapacidad no detectadas o evitables. Resultados del tratamiento en la forma de complicaciones, defunciones, incapacidad residual o restauracin de la funcin fsica, psicolgica y social. Satisfaccin del paciente con los resultados as como con las caractersticas estructurales y el proceso que se cree que conducen a los resultados. 2. El manejo del proceso interpersonal: 2.1 Estructura: estabilidad de afecto hacia un mdico personal. Disponibilidad de tiempo adecuado para que los mdicos puedan dedicarlo a los pacientes. Incorporacin de amenidades al ambiente fsico y la operacin de las instalaciones. La presencia y funcionamiento de mecanismos adecuados para atender las sugestiones y quejas de los pacientes. Participacin de consumidores en el gobierno. Satisfaccin de los profesionales y otros miembros del personal con las condiciones de trabajo y con sus recompensas materiales y psquicas. 2.2 Proceso: la manera como los profesionales y otros miembros del personal atienden a los pacientes: Inters, cortesa, respeto por la autonoma del paciente, mantenimiento de la privacidad, explicacin, confianza, apoyo, aceptacin del paciente sin hacer juicio sobre su enfermedad y su conducta. Empleo de bastante tiempo, no apurar al paciente. 2.3 Resultados relacionados con el paciente: satisfaccin con las amenidades de la atencin y los aspectos de la relacin interpersonal. Comprensin de la enfermedad y del rgimen de atencin. Adhesin al rgimen. Cambio de mdico primario dentro del plan. En general establecimiento de conductas que indican que se hace frente con xito a la enfermedad y a la incapacidad, mejoras en los prospectos para la salud futura y mayor habilidad para buscar y usar bien los servicios. Para hacer la evaluacin ms fcil y ms uniforme, varios grupos han elaborado listas de indicadores de calidad, las cuales esbozan caractersticas medibles de los servicios de atencin mdica que se relacionan ms de cerca con los resultados demogrficos o con algunas otras metas sociales importantes. De esta manera, los indicadores pueden incluirse en lista de verificacin, en cuestionarios o en algn otro instrumento para evaluar la calidad. En 1990 un comit integrado por representantes de 25 agencias internacionales elabor casi 100 preguntas sobre la calidad, las cuales fueron concebidas como punto de partida para la evaluacin. A pesar de la evidente utilidad de dar a la calidad una calificacin numrica, los expertos se sienten preocupados respecto a los posibles abusos que podra sufrir

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un sistema de esta naturaleza. La estandarizacin podra conducir a comparaciones entre programas o pases, lo cual creara resentimiento en vez de una motivacin para el cambio.

Modelo de Organizacin: La Organizacin de los servicios debe orientarse a que toda persona reciba una atencin integral independientemente del motivo de consulta y que el personal de salud realice acciones integrales, asegurando que toda persona reciba todos los servicios necesarios. Esto implica que el trabajador de salud que brinda la atencin practique el proceso de integracin de las diferentes normativas de los programas. Todos los servicios se deben ofertar en forma simultnea para que los usuarios no tengan que regresar de nuevo a otra consulta, de esta manera se lograr resolver la mayora de los problemas en una sola visita, identificndose aquellos que requieran de una atencin especializada u otro nivel que amerita la referencia ya sea interna en el mismo establecimiento o hacia otra unidad. I. FLUJO PARA LA ATENCION: (14) Admisin: todas las unidades de salud deben realizarse el proceso de admisin, el cual se identificar al usuario (a) segn tipo de demanda: espontnea, referida o citada. Clasificacin: para esto se designar un recurso mdico o de enfermera en dependencia de la disponibilidad de cada unidad, quien realizar una breve entrevista y una inspeccin fsica general para recomendar el rea de atencin a la que debe ser remitido. Espera: mientras el usuario (a) espera ser atendido, el personal de salud deber aprovechar para brindar educacin en salud sobre los temas de promocin, prevencin de enfermedades, tratamiento y recuperacin de la salud, promocin de los servicios que presta la unidad, horarios e importancia de asistir a las citas programadas. Atencin: al usuario (a) que consulta por primera vez se le brinda atencin para resolver su motivo de consulta. Si estn enfermas se les hace el diagnstico y plan de tratamiento y a la vez se le completarn acciones integrales (historia clnica, examen fsico, detencin de factores de riesgos, valoracin del estado de salud, etc.) Exmenes clnicos: las unidades que cuentan con este servicio realizarn los exmenes que le son ordenados a los usuarios (as) en las distintas consultas como parte complementaria de atencin integral. Entrega de Medicamentos: la entrega de medicamentos es el ltimo paso en flujo de atencin de la atencin de servicio a los usuarios(as) para completar la integralidad de la atencin, con el objetivo de que el usuario

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y la usuaria no pierda mucho tiempo, y dependiendo de las caractersticas y la capacidad de la unidad se recomienda descentralizar la entrega de algunos insumos donde se brinda la atencin. MODELO DE GESTION: Es importante que a nivel de cada unidad de salud y municipios se realicen actividades relacionadas con la gestin de recursos para el financiamiento de sus planes de accin. (14) Para ello el equipo de salud del territorio debe de orientar sus esfuerzos a la captacin de ingresos y recursos locales por otras fuentes, lo que permitir obtener un presupuesto en base a fondos del MINSA, de otros sectores del estado, de la cooperacin externa y de la propia comunidad. As mismo, debe redefinir las formas de asignacin de recursos presupuestarios, cambiando de una asignacin por programas verticales o patologas especficas a una asignacin por actividades hacer realizadas en forma integral y conforme a la poblacin que atiende y ejercen un estricto control de presupuesto, analizando peridicamente la eficacia con que se desarrolla las actividades financiadas. (14) La tasa de mortalidad materna es uno de los indicadores de calidad de atencin. La mortalidad materna obsttrica que en Nicaragua se define como la muerte de un mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguiente a la terminacin del embarazo, independientemente de la duracin y sitio del embarazo, debido a cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo y /o su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales. En los ltimos aos han muerto al menos 445 mujeres por causas relacionadas al embarazo, parto y puerperio. La muerte de estas mujeres no ha sido totalmente ignorada en Nicaragua. La problemtica ha sido reconocida en las polticas del pas, abordada en los medios de comunicacin e incluida en el enfoque de varios proyectos de cooperacin internacional. Sin embargo la evidencia seala que el nmero total de las mujeres maternas est bajando. Esto representa un desafo para el estado y para la sociedad civil Nicaragense que es imprescindible abordar. (14) Los factores asociados con la muerte materna influyen la inequidad de gnero, desnutricin crnica, la violencia intrafamiliar, la planificacin familiar, entre otros. Por eso la muerte materna refleja el estado bsico de salud de la mujer, su acceso a los servicios de salud y la calidad de servicio que recibe. Por lo tanto, los porcentajes de muertes maternas son parte del grupo de indicadores que evidencian el nivel de desarrollo de un pas. La muerte materna es una medida de progreso hacia una sociedad ms justa y equitativa, dirigida a sastifacer las necesidades de las ciudadanas y garantizan el derecho de la salud de la mujer. En 1998 el MINSA determin que un 62% de las muertes analizadas eran inevitables desde el punto de vista de los servicios de salud y en base a las normas obsttricas nacionales y la disponibilidad de recursos.

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Una de las estrategias para la prevencin e intervencin en la problemtica es incrementar la cobertura y mejorar la calidad de la atencin durante el parto y puerperio. Garantizar un parto limpio y seguro (no traumtico), contribuye a reducir el nmero y la severidad de las complicaciones durante el puerperio, para esto es necesario contar con proveedores de salud adiestrados en los tres niveles de atencin. Se deben difundir y poner en prctica los protocolos de atencin puerperal con el objetivo de reconocer de forma temprana alguna complicacin, tratarla o si es necesario referirla al lugar indicado para su manejo adecuado. Asegurar el tratamiento oportuno de las complicaciones, garantizar que las unidades de salud de primer y segundo nivel, cuenten con recursos humanos calificados, equipos e insumos necesarios para poder brindar cuidados obsttricos de emergencia durante el embarazo, parto y puerperio; lo cual contribuye a disminuir el riesgo de la mujer de morir al prestarle una atencin inmediata y de calidad. Modelo de atencin integral a la mujer El Ministerio de salud defini el Modelo de Atencin Integral de la mujer y a la Niez a partir de 1994, incorporando importantes variables genricas. Los indicadores de salud sexual y reproductiva en 1996, reflejan que la aplicacin del modelo no ha dado los resultados esperados, tampoco no se hacen los esfuerzos necesarios para alcanzar sus objetivos. El plan nacional para la reduccin de la Mortalidad Materna del Ministerio de Salud estn vigente, contempla entre sus lneas la implementacin de la estrategia de la maternidad segura as como la movilizacin y organizacin comunitaria alrededor de los problemas de salud de su comunidad y de la mortalidad materna. Establecindose objetivos y resultados esperados, estndares e indicadores de calidad que permiten determinar el nivel de acercamiento de las metas del plan de reduccin por parte de las unidades de salud. Los resultados globales de estudios realizados revelan que aun se necesita realizar esfuerzos locales par mejorar el desempeo del personal de salud. Las limitaciones estructurales son importantes pero las evidencias reflejan que aun en las condiciones actuales se puede mejorar el control y vigilancia del embarazo, parto y puerperio.

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Estndares e indicadores de calidad de la atencin postparto en el segundo nivel de la atencin. ESTANDAR A todo parto va vaginal inmediatamente al nacimiento del beb y antes del nacimiento de la placenta, se deber aplicar a la parturienta 10 UI de oxitcica IM dosis nica, a fin de prevenir la hemorragia postparto. A toda mujer en puerperio inmediato se le deber vigilar: Temperatura corporal, Pulso, Presin arterial, Persistencia del globo de seguridad de pinard, Caractersticas de los loquios. Cada 30 minutos en las primeras 2 horas y luego por turno de enfermera, si no se han detectados signos y sntomas de alarma DEFINICION Oxitocina profilctica para reduccin de la hemorragia postparto, es la aplicacin de 10 UI IM de oxitocina inmediatamente despus del nacimiento del beb INDICADOR Porcentaje de parturientas a quien se le aplic en momento la dosis adecuada, oxitocina profilctica para la reduccin de hemorragia postparto

Se considera que se cumple con este indicador, s slo si se vigilan cada 30 minutos en las primeras 2 horas postparto los 5 parmetros establecidos en el estndar.

Porcentaje de purperas inmediatas con vigilancia adecuada

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A toda mujer que egresa postparto se le deber garantizar consejera y mtodo de planificacin familiar

Orientacin recibida por parte del personal de salud a cargo de la atencin directa de la paciente en su puerperio inmediato acerca de mtodos de planificacin familiar

1. Porcentaje de purperas que recibieron consejera en planificacin familiar

Toda usuaria de los servicios de obstetricia deber de recibir buen trato por parte del personal de salud

Ausencia de Complicaciones en el puerperio inmediato.

Buen trato: Cuando la usuarias de los servicio de obstetricia en la encuesta manifieste haber sido atendida con amabilidad. Realizadas por personal externo a la unidad de salud. Hemorragia post parto. Shock Hipovolmico. Hipotona uterina. Desgarros cervicales. Desgarros vaginoperineales. Hematomas vaginoperineales. Rotura uterina. Retencin placentaria. Restos Post parto. Anemia. Transfusin sangunea.

Porcentaje de usuarias de los servicios de obstetricia que refieren haber recibido buen trato

Porcentajes de Patologas asociadas que alteren la evolucin natural del puerperio

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Reintervencin post parto

Legrado uterino instrumental. Correccin de hipotona uterina posparto Reintervencin de drenaje de hematoma Reintervencin de reparacin de desgarro. Reintervencin de reparacin de episiotoma

Porcentajes de procedimientos realizados posterior al parto.

La estrategiaMaternidad Segura presentada mundialmente desde 1987, en Nairobi, contribuyo a que muchos pases con alta mortalidad materna como Nicaragua, diseara polticas de Salud Publica que favorezcan su reduccin. La Maternidad Segura, depende de mltiples factores tales como: estado nutricional de las mujeres; conocimientos sobre signos de peligro durante el embarazo, parto y puerperio; existencia de infraestructura sanitaria; acceso a servicio de salud de calidad y personal calificado; acceso al trasporte para el trabajo oportuno de las urgencias hacia unidades de mayor resolucin. En Nicaragua las tasas de mortalidad materna, constituyen uno de los principales problemas de salud, lo que ha motivado que el Ministerio de Salud, a travs de la Direccin de atencin Integral a la mujer, Niez y Adolescencia, priorice la atencin de calidad a las mujeres y la niez, especialmente a la poblacin en extrema pobreza y con problemas de accesibilidad a los servicios de salud. Formulando protocolos de manejo para actualizar los conocimientos cientficos del personal de salud y la estandarizacin en el manejo de las principales patologas.

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Protocolo de manejo para la Atencin del Puerperio estandarizado por el Ministerio de salud. Definicin. Se llama as al perodo de transformaciones anatmicas, metablicas y hormonales en el que involucionan todas las modificaciones gravdicas, a excepcin de la glndula mamaria. Su duracin comprende 60 das. Clasificacin. 1. Puerperio inmediato. Abarca las primeras 24 horas. 2. Puerperio propiamente dicho. Comprende los primeros 10 das. 3. Puerperio alejado. Se extiende del 11avo da hasta los 45 das, muchas veces finalizando con le retorno de la regla. 4. Puerperio tardo. Abarca desde los 45 hasta los 60 das. Manifestaciones clnicas y conducta. 1. Puerperio Inmediato Las caractersticas clnicas durante la primera 24 horas son: Respiracin normal, pulso regular /60-70 por minutos), presin arterial (normal o un poco baja), puede existir dolor en la cara antero interna de muslos. Conducta Teraputica Estrecha vigilancia de signos vitales, prdida sangunea y persistencia del globo de seguridad de pinard en las primeras 2 horas. Se considera normal una perdida sangunea con cogulos durante el parto de 300 a 500 ml y en las primeras 24 horas entre 100 a 400 ml. La purpera se debe levantar precozmente entre las 12 y 24 horas, esto activa la circulacin de retorno y previenen las complicaciones venosas; adems se favorece la funcin intestinal y vesical. Bao de ducha general. No reiniciar las relaciones sexuales antes de la 3era semana. Dieta incrementada en caloras y protenas. Lavado externo de genitales y regin perineal una vez al da, no realizar lavados vaginales, mantener seca y limpia la episiotoma. Para disminuir los antiespasmdicos. entuertos se puede administrar analgsicos o

Limpiar pezones antes y despus de la lactancia.

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Encuesta de salida para medir satisfaccin de Usuarios(as). (6) El propsito de esta encuesta es conocer la percepcin y opinin de las usuarias acerca de la calidad del servicio recibido, a fin de mejorar la calidad de atencin que se brinda en las unidades de salud del segundo nivel de atencin. Algunas veces se confunde este tipo de encuesta con otras que buscan informacin con fines de supervisin tcnica, en las cuales se controla el cumplimiento de procedimientos y se le pregunta a las usuarias, mediante un listado de pasos o condiciones, cuales fueron realizados por el prestador de servicios de salud. Por ejemplo el procedimiento correspondiente al examen fsico de una paciente. Descripcin de las dimensiones a medir: (6) En cuanto a los atributos, componentes o dimensiones de la atencin en salud, que pueden medirse desde la perspectiva de las usuarias, para conocer el nivel de satisfaccin, diferentes autores han encontrado y definido una cantidad considerable. Por lo cual, se puede afirmar que la satisfaccin es multidimencional, un producto de muchos acontecimientos positivos y negativos, debiendo indagar las causas que la producen, si queremos que su medicin nos resulte til, pues la globalidad puede resultar engaosa. Por consiguiente, las dimensiones de la atencin en salud, para medir la satisfaccin de usuarias externas correspondiente al proceso en los hospitales, son las siguientes: Accesibilidad tomando en cuenta la eliminacin de las barreras : Implica tiempo de espera para ser atendido y otras barreras externas o internas, tales como horario de consulta y trmites administrativos realizados para obtener el servicio en el hospital. Relacin interpersonal entre personal de salud usuaria externa: Trato, respeto a la intimidad, informacin, escucha, empata, comunicacin verbal y no verbal, basados en los derechos de las usuarias aplicando el enfoque de gnero. Resolucin de problemas con base en las expectativas: Recibir educacin, instrucciones, consejos, exmenes y medicacin. Tiempo de dedicacin.

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 Condiciones medioambientales de la atencin: Est referida a las condiciones fsicas del lugar donde se recibe la atencin (privacidad, comodidad, aseo e higiene). Proceso a seguir para la aplicacin de la encuesta de salida: (6) La accin de medicin de la satisfaccin de las Usuarias Externas considerada como un proceso, implica la realizacin de los siguientes pasos, los que a su vez estn constituidos por una serie de actividades: PASO 1: Organizacin de la medicacin en la unidad de salud del segundo nivel de atencin: 1. Conformar un equipo coordinador de la medicin, integrado por un miembro del equipo de direccin de la unidad de salud, un miembro del crculo de calidad de cada uno de los servicios a evaluar: consulta externa, emergencias y hospitalizacin. 2. Estudiar por parte del equipo coordinador, esta norma tcnica y los instrumentos que la integran. Analizar las encuestas a utilizar y ensayar su aplicacin. 3. Elaborar plan de aplicacin de la medicin de acuerdo con el proceso a seguir. 4. Informar al personal de la unidad de salud, acerca de la actividad de medicin que se realizar, refirindose a la importancia de hacerlo, la utilidad de la informacin resultante y los posibles prejuicios o paradigmas negativos que existen en relacin con la medicin de satisfaccin de usuarias externas. 5. Seleccionar a los encuestadores. Se recomienda que sean personas voluntarias de la localidad con habilidades para comunicarse, tales como: estudiantes de secundaria, maestros u otros profesionales, dirigentes comunitarios o miembro de ONG que trabajan en la zona, etc. Es necesario que el entrevistador o encuestador no sea miembro del personal de la unidad de salud, a fin de evitar que encuestado se sienta inhibido por algn temor. 6. Preparar la logstica necesaria: impresin de formularios, compra de lapiceros, etc. 7. Capacitar a los encuestadores sobre los siguientes aspectos:

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a. Manejo del instrumento a utilizar. Analizar los formularios, a fin de aclarar dudas y brindar explicaciones que sean necesarias, para su correcta aplicacin. b. Recomendaciones generales para tener mejor comunicacin con el encuestado y por consiguiente, mejores resultados en la medicin. c. Explicar que se recomienda entrevistar a 100 usuarias tomadas de los diferentes servicios que brinda la unidad de salud. Se puede encuestar 10 cada da, 5 en la maana y 5 en la tarde, en caso que las pacientes sean nias, entrevistar al acompaante. d. Orientar acerca del calendario y horario para aplicar la encuesta. 8. Proporcionar a los encuestadores los formularios y los lapiceros para la realizacin de la encuesta. PASO 2: Aplicacin de la encuesta en las unidades de salud del segundo nivel de atencin. 1. Identificar a la persona de acuerdo con el instructivo que aparece en cada tipo de la encuesta. 2. Al seleccionar a la persona, el(la) entrevistador deber: a. Preguntar a la usuaria si desea colaborar respondiendo una encuesta. Explique, desde ese momento, que no se escribir su nombre y que solamente tomar 5 min. b. Procurar que la persona encuestada est cmoda y si es posible, un poco retirada del resto de personas que estn en espera del servicio. c. Explicar brevemente, pero con claridad y lentamente, el porque se hace la entrevista. Explique la introduccin que aparece en la parte superior del cuestionario. d. Decir las preguntas exactamente como estn escrita y, solamente dar explicaciones si observa que no ha comprendido bien la pregunta. e. Preguntar claramente y permitir que la persona decida sobre la respuesta. Recuerde que lo que se mide es la percepcin que las usuarias tienen sobre el servicio y no lo que se pueda pensar que es la percepcin de ellos. Evite influenciar en las respuestas de las personas. f. Evitar dejar preguntas sin contestar, utilice la opcin NO APLICA(N/A) en donde corresponda. Eso sirve para la persona que tabula los datos lo anote de esa manera.

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3. Anotar la fecha en que se realiza la entrevista, as como el nombre de la unidad de salud y el nmero consecutivo de la encuesta. 4. La edad, el sexo y la comunidad de donde procede, deben ser los de la persona que est siendo entrevistada. En caso que la atencin brindada en la unidad de Salud sea para un nio, esos datos deben ser de su acompaante. 5. Para el resto de preguntas, el entrevistador debe de marcar con una x en la casilla correspondiente a la respuesta brindada por el entrevistado. 6. Al finalizar la entrevista, agradecer a la persona, por el tiempo, su disposicin y su sinceridad, as como su colaboracin en general. 7. revisar encuestas, inmediatamente de su aplicacin, para detectar algunos errores y tratar de corregirlos. PASO 3: PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN EN LA UNIDAD DE SALUD: 1. Reunir los formularios de las encuestas de la unidad de salud. 2. Si posee computadora, registrar la informacin en la base datos diseados en Excel para tal fin, siguiendo las instrucciones para el formato establecido, las cuales aparecen en la primera hoja de archivo. 3. Si carece de computadora, registrar la informacin en las tablas que aparecen despus del formato de encuesta, donde se cuantificar las respuestas a cada pregunta, segn el procedimiento siguiente:

PASO 4: PRESENTACION Y ANALISIS DE LOS RESULTADOS EN LA UNIDAD DE SALUD: (6) 1. Organizar una seccin de anlisis de los resultados de la encuesta, as como de evaluacin del proceso de medicin, la cual debe ser dirigida por los coordinadores de la medicin de la unidad de salud y con la participacin del personal que corresponde al servicio que se est aplicando. El propsito es que el personal conozca la percepcin de las usuarias sobre el servicio recibido busque las causas de las dificultades y proponga acciones de mejora para superar esas dificultades. 2. Ejecutar la sesin de anlisis. Se debe de recomendar a los asistentes que observen un comportamiento de aprendizaje, sin pensar que se les est ofendiendo, sino por el contrario se est presentando una oportunidad de mejoramiento. Se debe buscar las causas de las dificultades y no culpar a

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ningn miembro del personal. Luego esta informacin se utilizar para elaborar planes de mejora por los Crculos de Calidad. PASO 5: ELABORAR UN INFORME CON LOS RESULTADOS DE LA ENCUESTA, INCLUYENDO LO SIGUIENTES (6) 1. Datos de identificacin de la unidad de salud y del servicio en que se aplic. 2. Fecha de la encuesta. 3. Nombres de los encuestadores. 4. Nmero de encuestas aplicadas. 5. Resultados en tablas y grficos. 6. Conclusin de anlisis realizado en la unidad de salud (plan de mejora). Este informe deber ser remitido a las direcciones de las unidades de salud del segundo nivel de atencin. PASO 6: FORMULAR PLANES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD POR CICLOS RAPIDOS: 1. Formar equipos de mejora de acuerdo con los problemas detectados en los resultados de la encuesta de medicin de satisfaccin de usuarias externas, incluyendo en los mismos a aquellas personas que de una u otra forma conocen, actan y deciden en relacin con el problema detectado, porque estn ubicados o trabajan en el rea o servicio donde se presenta el problema. 2. Los equipos deben analizar el problema y se rene las siguientes caractersticas deben atender su solucin de inmediato: Es claramente evidente. Requiere atencin inmediata. No requiere consenso. No demanda recursos adicionales.

3. Los equipos deben analizar el problema y, si no presenta las caractersticas que se mencionaron en el inciso 2, deben de realizar los pasos siguientes: (6) Revisar si el problema es factible de resolver, si tiene impacto en la calidad del servicio y si se cuenta con los recursos para solucionarlo. Analizar y estudiar el problema para identificar las causas de fondo. (flujo grama, rbol de problemas, diagrama de causa efecto/ espina de pescado, hoja de inspeccin, etc.)

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 Elaborar las posibles soluciones y medidas de mejora y seleccionar la ms apropiada. Planificar la implementacin de la solucin. Es una descripcin en detalles de cmo se implementar la solucin incluyendo: Las actividades para lograr el cambio. El lugar donde se realizarn las actividades. Cuando se realizarn las actividades. Quien/es ser/n responsables de hacer las actividades.

Implementar la planificacin, lo cual incluye capacitar al personal para la ejecucin y documentar o escribir el proceso y resultados que se va obteniendo. Examinar los resultados mediante la medicin con base en el indicador y comparar con lo esperado. Discutir los resultados del nuevo proceso implementado y resumir lo aprendido. Actuar con base en los resultados, para lo cual se debe de realizar entre otros los pasos siguientes: o o o o Resolver situaciones inmediatas. Documentar y estandarizar lo positivo. Capacitar en nuevos mtodos del proceso. Reflexionar sobre lo aprendido: El cambio funciona bien: expandir el cambio. El cambio funciona pero necesita ajustes. Ajustar el cambio. El cambio no funciona: otra idea de cambio.

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FLUJOGRAMA Proceso a seguir para la aplicacin de la encuesta de salida:

Organizacin de La medicin:

Aplicacin de la encuesta.

procesamiento de Los datos.

Presentacin y Anlisis de los Resultados. mejoramiento

Elaboracin de Informe de resultados

Formulacin de planes de

Implementacin de ciclos rpidos de mejoramiento.

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DISEO METODOLOGICO
TIPO DE ESTUDIO Se realizo un estudio descriptivo de corte transversal en donde se determino la calidad de atencin del puerperio inmediato de las pacientes que fueron atendidas en el servicio de maternidad del Hospital Bertha Caldern Roque. Durante el periodo del 1 Septiembre 30 de Noviembre del 2006. UNIVERSO Y MUESTRA Lo conformaron todas las pacientes purperas atendidas por va vaginal en la sala de maternidad, en el periodo de estudio, correspondiendo a un total de 677 pacientes, aplicando la metodologa aleatoria sistemtica, obteniendo un total de 60 pacientes, as como el personal de salud involucrado en la atencin de dichas pacientes; conformado por 4 mdicos especialista en Gineco-obstetricia, 32 mdicos residentes, enfermeras 8, auxiliar de enfermera 16. UNIDAD DE ANLISIS fueron todas las mujeres a las que se atendi el puerperio inmediato en la sala de maternidad en el periodo de estudio. La metodologa que se utilizo fue la aleatoria sistemtica que consiste en seleccionar 20 expedientes a revisar mensualmente, extrayendo el primer expediente al azar en forma aleatoria del nmero obtenido para crear un intervalo fijo de casos hasta obtener los 20 expedientes a revisar. Este intervalo se obtiene dividiendo todos los casos ocurridos en el mes para la condicin clnica a revisar entre 20 que es el nmero de muestra RECOLECCION DE LA INFORMACION Se recolecto la informacin con encuesta la cual fue llenada por el investigador: La encuesta estaba constituida por preguntas cerradas cuyas respuestas dependan de la percepcin de las usuarias y no de parmetros establecidos en normas y reglamento. Interrogatorio se realizo directamente a las pacientes que se encontraban ingresadas en las salas de puerperio Fisiolgico posterior a la atencin del parto.

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Revisin de expediente clnico de las pacientes seleccionadas para medir los estndares e indicadores mediante ficha de recoleccin de informacion.

CRITERIOS DE INCLUSION DE LAS PACIENTES Pacientes que recibieron atencin del Puerperio Fisiologico Inmediato del Hospital Bertha Caldern Roque. Pacientes que fueron ingresadas en los Servicios de Puerperio Fisiolgico. Pacientes que no rehusaron a contestar las preguntas de las encuestas. Pacientes que dieron a luz en el Hospital a estudio.

CRITERIOS DE EXCLUSION DE LAS PACIENTES Pacientes que no aceptaban el interrogatorio. Pacientes que no cumplan los criterios de inclusin. Pacientes que parieron fuera del hospital en estudio.

RECOLECCION DE LA INFORMACION Fuente de la informacin: Primaria, a travs de la elaboracin de un instrumento el que fue llenado por el investigador, directamente de la entrevista de las pacientes. Adems se utilizo fuente de tipo secundario ya que se revisaron expedientes clnicos, para evaluar el cumplimiento de condiciones establecidas en la atencin.

PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION Se procesaron en el programa EPI-INFO versin 6.4 y posteriormente fue analizada, comparndola con la literatura actualizada sobre calidad de la atencin del puerperio y la informacin se presenta en tablas y grficos para facilitar su interpretacin.

ENFOQUE DEL ANALISIS DEL ESTUDIO Estructura Condiciones de la planta fsica, disponibilidad de los recursos. Proceso

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Competencia tcnica, relaciones interpersonales, privacidad en la atencin, integridad en la prestacin de los servicios y consejera.

Resultado Satisfaccin en la atencin del servicio y la prestacin del mismo.

VARIABLES Dependientes: Calidad de atencin del puerperio Independientes: Estructura Condiciones de la sala Proceso Privacidad en la atencin Relaciones interpersonales Disponibilidad de recursos Cumplimiento de estndares Resultados Satisfaccin de la atencin Anlisis de la informacin: Se realizara una medicin por medio de la escala cualicuantitativa de Liker para medir la calidad de la atencin brindada.

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ESCALA DE CALIDAD BASADA EN LA SATISFACCION DE LA ATENCION DE LA PACIENTE Cada tems con puntuacin de 3 puntos cada uno; para un total de 18 puntos. Condicin de la sala Cantidad de sala Comodidad de sala Iluminacin de sala Limpieza de sala Limpieza de servicios higinicos Dotacin de ropa Adecuada Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno Parcialmente adecuada Regular Regular Regular Regular Regular Regular Inadecuada Malo Malo Malo Malo Malo Malo

Escala:

Malo (1 6) Regular (7 12) Bueno (13 18)

Cada tems con puntuacin de 2 puntos cada uno; para un total de 6 puntos.

Privacidad de la atencin
Cubierta con sabana Personal ajeno Cuarto de revisin exclusivo

Adecuada
Si Si Si

Inadecuada
No No No

Escala:

Bueno (5 6) Malo (3-4)

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Cada tems con puntuacin de 2 puntos cada uno; para un total de 18 puntos.

Relacin mdico paciente

Personal de Salud se presento Personal de Salud la saludo Personal de Salud la llamo por su nombre Personal de Salud escucho sus problemas Personal de Salud aclaro sus dudas Personal de Salud explico la condicin clnica Personal de Salud informo sobre procedimientos Personal de Salud solicito autorizacin y consentimiento Personal de Salud brindo atencin fraterna

Si
Si Si Si Si Si Si Si Si Si

No
No No No No No No No No No

Escala: Malo (9 -13) Bueno (14 -1 8)

ESCALA PORCENTUAL: Adecuado: 80-100% Parcialmente adecuado: 50-80% Inadecuado: menor de 50 %

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Cada tems con puntuacin de 3 puntos cada uno; para un total de 15 puntos.

Cumplimiento de estndares segn expediente clnico

Aplicacin de oxitocina Vigilancia y monitorizacin Consejera Complicaciones puerperales inmediatas Reintervencin post parto

Adecuado %

Parcialmente adecuado %

Inadecuado %

Escala: Adecuado (13-15) Parcialmente adecuado (9 12) Inadecuado (5 -8)

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OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
Componente Estructura Variabilidad
Condicin de la planta fsica

Definicin Existencia de estructura adecuada para la atencin

Escala Indicador Condicin de la Adecuada sala Parcialmente adecuada Inadecuada

Tcnica

Entrevista a la usuaria

Cantidad de sala adecuada Comodidad de la sala

Si No Adecuada Parcialmente adecuada Inadecuada

Iluminacin de Adecuada la sala Parcialmente adecuada Inadecuada Ventilacin de la sala Adecuada Parcialmente adecuada Inadecuada Limpieza de la Adecuada sala Parcialmente adecuada

43

Inadecuada Dotacin de cama Buena Regular Mala Buena Regular Mala

Dotacin de ropa

Accesibilidad Si de los servicios No Higinico Limpieza de los servicios higinicos Si No

44

Proceso

Disponibilidad de recursos humanos

Existencia de personal de salud calificado para la atencin

Cantidad del personal asignado

Adecuado Parcialmente adecuado Inadecuado

Entrevista

Grado de MB especializacin MR Enfermera Auxiliar

Abastecimiento de insumos mdicos y no mdicos

Suministro de materiales para Abastecimiento Adecuado la atencin de equipos Parcialmente mdicos adecuado Inadecuado Abastecimiento de material de reposicin peridica Abastecimiento de lista bsica de medicamentos Adecuado Parcialmente adecuado Inadecuado Adecuado Parcialmente adecuado Inadecuado

45

Privacidad para la atencin

Forma de atencin donde la paciente pueda expresar sus dudas y temor sin que sea vista por otras personas

Es cubierta durante la examinacin Presencia de personal ajeno a la atencin Existencia de cuarto de revisin ginecolgica exclusiva. Se brinda oportunidad para aclarar dudas

Si No

Entrevista a la usuaria

Si No

Si No

Si No

Relaciones interpersonales

Comunicacin entre las pacientes y el personal de salud que brinda la atencin

El personal que Si la atendi se No present El personal de salud que la atendi la Si No

46

salud El personal de salud la llama por su nombre Recibi atencin humanizada El personal escuch sus problema planteados Explic la condicin clnica en la que se encuentra Si No

Si No

Si No

Si No

Informacin Si clara de No maniobras y procedimientos a realizar.

47

Consentimiento Si y autorizacin No de los procedimientos a realizar Valoracin del Amable trato recibido Respetuosa Irrespetuoso Indiferente
Suministro de medicamento para aplicacin de alumbramiento activo

Administracin de oxitocina 10 UI IM inmediatamente al nacimiento del beb y antes del alumbramiento

Aplicacin de Oxitocina

Si No

Expediente clnico

Vigilancia del estado Vigilancia y monitorizacin de la hemodinmica y estabilidad atencin de la paciente mediante la toma de signos vitales, involucin uterina y loquios

Tiempo trascurrido para primera valoracin medica

<30 minutos 30min-1 hora 1- 2 horas >2 horas

48

Intervalo para valoracin durante las primeras 2 horas criticas Tiempo trascurrido para el traslado a sala respectiva
Consejera

<30 minutos 30min-1 hora 1- 2 horas

30 minutos 30min-1 hora 1- 2 horas >2 horas

Actividades ejecutadas, dirigidas a informacin, educacin y comunicacin durante la atencin medica

Se identifica el Si personal de No salud, previo a la consejera

Brindan Si informacin No sobre lactancia materna Brindan informacin sobre educacin Si No

49

sexual

Brindan informacin sobre planificacin familiar Mtodos de planificaron ofertados Egresa con mtodos de planificaron familiar

Si No

Permanente Temporales Cuales? Si No Cual?

Brindan informacin sobre higiene personal Brindan informacin

Si No

Entrevista a la usuaria

Si No

50

sobre alimentacin Brindan informacin sobre signos y sntomas de alarma Consejera sustentada con soporte Si No

Si No

Resultado

Satisfaccin de la usuaria

Indicador clave de los Satisfaccin del resultados en los servicios de personal de salud el cual cubre la salud expectativa de la paciente Satisfaccin de la demanda del servicio

Si No parcialmente Si No parcialmente

Entrevista con la usuaria

Actitud del Rechazo personal de Indiferencia salud al ingreso Amabilidad

51

Calidad de la atencin

Calificacin de la atencin Infraestructura recibida por la paciente de lo del hospital que espera o pide

Buena Regular Malo

Entrevista con la paciente

Relaciones Buena interpersonales Regular Malo Atencin medica Buena Regular Malo Buena Regular Malo Buena Regular Malo

Privacidad en la atencin.

consejeria

52

53

RESULTADOS
Entre los datos generales de las pacientes atendidas se encontr que el 50%(30) tenan una edad de entre 19-34 aos, el 33%(20) eran menores de 19 aos, y solo el 16.6%(10) comprendan las mayores de 35 aos. (Cuadro No 1) La primaria fue la escolaridad mas frecuente con 66.7%(40) seguido de la secundaria con 16.6%(10), y la educacin superior con el 12%(8). Solo el 3%(2) resultaron ser analfabetas. (Cuadro No 2) Entre los datos obsttricos el 33.3%(20) fueron bigestas y trigestas respectivamente, seguidas de un 26.4%(16) de las primigestas, y 6%(4) de las multigestas. (Cuadro No3) Con respecto a las condiciones de la sala donde fueron atendidas las pacientes en estudio el 66.7% (40) considero inadecuada la cantidad de las salas, y solo el 33.3% (20) lo considero adecuada. En relacin a la comodidad el 66.8% (40) lo considera parcialmente adecuada y 16.6% (10) adecuada e inadecuada respectivamente. En cuanto a la iluminacin de la sala el 83.4% (50) la encuentra adecuada y solo el 16.6% (10) parcialmente adecuada. El 50% (30) refiere que hay una adecuada limpieza en la sala seguido de un 33.3% (20) que lo considera parcialmente adecuada y solo el 16.6% (10) inadecuada. Con respecto a la limpieza de los servicios higinicos el 50 % (30) lo encuentra parcialmente adecuado, seguido del 33.3 % (20) que los valora como inadecuada, y solo el 16.6 % (10) como adecuada. En cuanto a la dotacin de ropa el 66.8 % (40) expresa que es inadecuada, y en un 16.6% (10) adecuada y parcialmente adecuada respectivamente (cuadro No 4). En relacin a la satisfaccin de la estructura hospitalaria el 50 % (30) de las pacientes refiere que es buena y el otro 50 % (30) regular (cuadro No 5). No fueron cubiertas con sabanas durante la examinacin el 100 % (60). El 83.4 % (50) refiere que no hubo personal ajeno en el momento de su examinacin y solo el 16.6 % (10) no reporta. El 100 % de las pacientes reflejo que fueron examinadas en un cuarto exclusivo para la revisin ginecolgica (cuadro No 6). En relacin a lo anterior el 83.4 % (50) de las pacientes consider como adecuada la privacidad ofrecida al momento de su atencin y solo el 16.6% (10) como inadecuada (cuadro No 7). De la relacin medico paciente el 83.4 % (50) de las pacientes refirieron que ningn medico se presento y solo el 16.6 % (10) se identifico antes de la atencin. De igual manera el 83.4% (50) del personal no la saluda en comparacin con el 16.6% (10) que si lo hizo. 66.7% (40) fueron llamadas por su nombre y el 33.3 % (20) de las pacientes no se les llamo. El personal de salud escucho los problemas de sus pacientes en un 50 %

54

(30) de los casos y no lo hizo en igual porcentaje. En cuanto a las dudas presentadas por las pacientes el 63.7 % (40) de ellas el personal medico las aclaro y el 33.3 % (20) restante no les fueron aclaradas. De forma similar el 66.7 % (40) se les explico su condicin clnica y el 53.3 % (20) no se les explico. El 66.7 % (46) de las pacientes refirieron que no se les dio informacin acerca del procedimiento que se les realizara y el 53.3 % (20) si fueron informadas. Al 50 % (30) de las pacientes se les solicito consentimiento para realizar el procedimiento no as en el otro 50 % (30) de los casos. Con respecto al trato recibido 66.7 % (40) refieren haber sido tratadas de forma fraterna, 33.3 % (20) no recibieron dicho trato (cuadro No 8). Lo anterior revela que el 66.7 % (40) de las pacientes tuvieron una satisfaccin inadecuad en cuanto a la relacin medico paciente, y solo el 33.3% (20) lo considera adecuada (cuadro No 9). Al valorar la proporcin de pacientes en la cuales se cumpli la aplicacin de oxitocina, se administro en el 95% (57) de las pacientes y solo un 5 % (3) no se les administro (cuadro No 10). En cuanto a la vigilancia y monitorizacin del puerperio no se tomaron los signos vitales cada treinta minutos por dos horas en el 100 % de los casos (60). Los signos vitales por turno se tomaron en 26.4 % (16) de las pacientes y parcialmente en 73.3% (44). La valoracin del globo de seguridad de pinard y la presencia de loquios en las pacientes, cada 30 minutos y por turno no se realizo en el 100 % (60) (cuadro No 11). La consejeria en el puerperio inmediato sustentada en el expediente clnico fue recibida solo en 23.3 % (14) de las pacientes y 76.7 % (46) no la recibieron (cuadro No 12). De las complicaciones reportadas en el puerperio inmediato las mas frecuentes fueron: desgarro vagino perineal I-II grado en el 3 % (2), restos post parto y hematoma vagino perineal 1.5 % (1) respectivamente, 94 % (56) no se reporto ninguna complicacin (cuadro No 13). En cuanto al cumplimiento de los estndares de calidad de atencin del puerperio inmediato segn el expediente clnico, el cumplimiento fue parcialmente adecuado en el 83.4% (50) de los casos e inadecuado en el 16.6% (10) (cuadro No 14) Segn organigrama del hospital, en maternidad estn asignadas 10 enfermeras y existen 8 actualmente, para un dficit del 20%, de 17 auxiliares asignadas existen 16 para un dficit del 6%. Con respecto al personal medico no existe dficit alguno, encontrndose 4 mdicos de base, 4 residentes, 4 internos. (Cuadro 15)

55

ANALISIS Y DISCUSION

Se entiende por asistencia de alta calidad no solo la disponibilidad de los servicios, si no tambin el hecho de que estas puedan dispensar una atencin satisfactoria al mayor numero posible de mujeres. Para el logro de este objetivo es preciso que los servicios estn dotados y/o capacitados. Para la evaluacin de la calidad de atencin se determina que se debe realizar al menos una evaluacin de las ms importantes de cada una de las dimensiones de la calidad tomando en cuenta la percepcin del personal de salud y la satisfaccin de la paciente. El hecho que el 50 % de las pacientes consideren la estructura hospitalaria regular, se debe a que ninguno de nuestros parmetros a valorar fue adecuado en un 100 % , as observamos, que una de las grandes deficiencias es que la cantidad de salas es inadecuada, la comodidad ofrecida por la misma en su mayora es parcial y en un gran porcentaje que la limpieza del bao y dotacin de ropa es deficiente la cual se corresponde con el estudio realizado en el hospital Fernando Vlez Paiz en el ao 2005 por la Doctora Katy Avendao que demostr deficiencias similares. Al evaluar la satisfaccin de la privacidad ofrecida, se observo que la mayora de las pacientes se encontraba conforme con la misma, cuya percepcin puede estar dada por la existencia de un cuarto de examinacin y la ausencia de personal ajeno durante su valoracin, este hallazgo podra corresponderse con el hecho que nuestra unidad cuenta con un cuarto exclusivo para la revisin ginecolgica de las pacientes purperas. Con respecto a la relacin medico paciente se encontr que la mayora de las pacientes le considera inadecuada, a pesar que este es uno de los componentes importantes de la calidad de atencin y vemos que en la prctica no se considera, este hallazgo coincide con datos encontrados en el estudio del Dr. Juan Pablo Lpez Flores en los Hospitales Bertha Caldern, Fernando Vlez Paiz y Carlos Marx en 1991, en el que se encontr que la relacin medico paciente era inadecuada en estos tres centros hospitalarios, al igual que con estudios realizados en el ao 2005 por Dra. Avendao. Situacin similar se encontr al analizar la explicacin de este fenmeno observando que el 83.4 % de los mdicos no se presentan y no saludan a la paciente y es de esperar este resultado ya que como anteriormente se dijo, existe una mala relacin medico paciente. Uno de nuestros primeros estndares a evaluar fue la aplicacin de oxitocina el cual no se cumpli en el 100 % (cumplindose en el 95 %), a pesar de estar normado y de hacerse hecho estudios, capacitacin y evaluacin de la aplicacin y cumplimiento del mismo.

56

En cuanto a la vigilancia y monitorizacin del puerperio en las primeras dos horas esto no se cumple, y los signos vitales por turno solo se toman en su mayora de forma parcial, lo que podra deberse a los pocos recursos disponibles para el cuidado de las pacientes. Siendo la valoracin de la persistencia del globo de seguridad de pinard y la presencia de loquios, dos de los signos mas importantes para la monitorizacin de las purperas nos llama la atencin que no se cumple en un 100 % y solo llega a cumplirse al momento del egreso. Al evaluar los expedientes clnicos encontramos que la consejera solo se registra en un 23.3 % de los casos por el personal de enfermera, sin embargo no se detallo sobre que temas la paciente es aconsejada. Dos de los parmetros que miden la calidad de atencin que brindamos a nuestras pacientes es la no existencia de complicaciones y la no reintervencin de la misma sin embargo en el presente estudio las complicaciones mas frecuentes encontradas fueron desgarro vulvoperineal de I-II grado y presencia de restos post parto. De forma general podemos decir que el cumplimiento de los estndares fueron de forma parcial en el 83.4 % En trminos generales el cumplimiento del estndar de la relacin mdico paciente se encontr que esta entre parcialmente adecuado y adecuado. Al evaluar la consejera recomendada a las pacientes purperas encontramos debilidades en todo el personal de salud involucrado en la atencin, sin embargo, es de hacer notar que en los temas con mayor deficiencia son educacin sexual, cuidado del recin nacido, seguimiento y control puerperal.

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CONCLUSIONES

1. Entre los datos generales y obsttricos de las paciente en estudio se encontr: En lo que respecta a la edad el 50% corresponde a pacientes jvenes comprendidas entre 19 34 aos seguidas de las menores de 19 aos en un 33.3%. El 66.7% contaba con algn grado de educacin primaria. El 33.3% haban tenido 2 o mas embarazos.

2. Los resultados de la satisfaccin de la usuaria con respecto a la calidad de atencin de su puerperio inmediato fue: En cuanto a la estructura de la sala 50% bueno y 50 % regular. En relacin a la privacidad el 83.4 % fue adecuada y el 16.6 % inadecuada. En la relacin mdico - paciente el 33.3 % fue adecuada y el 66.7 inadecuada.

3. Evaluando la disponibilidad de recursos humanos encontramos que no se cuenta con los recursos suficientes que permitan el adecuado abordaje y vigilancia de la paciente en su sala.

4. El nivel de cumplimiento de estndares e indicadores del puerperio inmediato a travs del expediente clnico, 83.4 % fue parcialmente adecuado y 16.6 % inadecuado.

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RECOMENDACIONES

1. Que la Direccin y Subdireccin Medica del Hospital Bertha Caldern Roque publique y promueva los estndares e indicadores de calidad de la atencin del Puerperio Inmediato en el servicio de Maternidad como Plan Estratgico del Ministerio de Salud con el fin mantener una adecuada calidad de atencin.

2. Que la jefa del departamento de maternidad disee procedimientos de evaluacin de la calidad de atencin del puerperio inmediato de forma sistemtica para evitar complicaciones y reintervenciones en el post parto.

3. Mantener la adecuada relacin medico paciente mediante cursos, talleres y capacitacin de relaciones humana, bajo monitorizacin y seguimiento continuo.

4. Normar la consejera sustentada en el expediente Clnico por el personal de salud.

5. Que el personal de salud garantice la consejera correspondiente a la atencin del puerperio.

BIBLIOGRAFIA

59

1. CIES UNAN Managua, calidad total en salud, ao 2001. 2. Chong Xenia y Cols. Calidad de atencin del parto y el post parto en el centro hospital Joaqun Paz Borrero de Cali Colombia. 1991. 3. FNUAP, Maternidad Segura, evaluacin de necesidades en los servicios de emergencia obsttrica en 10 departamentos de Nicaragua, ao 2001. 4. Lpez Flores Juan Pablo. Relacin mdico paciente durante el trabajo de parto de pacientes atendidas in los hospitales Berta Caldern, Fernando Vlez Piz, Carlos Marx. Agosto Septiembre 1991. 5. Ministerio de salud, estndares e indicadores de calidad de procesos de atencin de la embarazada y del recin nacido. Managua, Nicaragua, Febrero 2004. 6. Ministerio de Salud. Proceso de medicin de satisfaccin de usuarios (as) externas en las unidades de salud del segundo nivel de atencin. Orientaciones metodolgicas. Febrero 2004. 7. Ministerio de Salud, boletn epidemiolgico, semana No. 52, ao 2004. 8. Ministerio de Salud, ley general de salud, Nicaragua, ao 2003. 9. Ministerio de Salud, metas de desarrollo, seguimiento a la cumbre del milenio, primer informe Diciembre 2003. 10. Ministerio de Salud, Plan Nacional de reduccin de la Mortalidad Materna, perinatal e infantil, Nicaragua, Agosto 2004. 11. Ministerio de Salud, gerencia de calidad. Promoviendo una cultura de calidad en las sedes de los Silais. 2004. 12. Ministerio de salud, Poltica Nacional de Salud 2004 -2015. Mayo 2004. 13. Ministerio de Salud, memoria del II foro nacional de calidad en salud, 2004. 14. Ministerio de Salud. Anlisis del sector salud. Ao 2000. 15. Monografa, Calidad de atencin del parto desde la percepcin de las pacientes embarazadas que fueron atendidas en los servicios del Hospital Fernando Vlez Piz. Agosto-Noviembre 2004.

60

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61

62

ENCUESTA DE SATISFACCION DE LA USUARIA EN EL PUERPERIO INMEDIATO QUE ACUDEN AL SERVICIO DE MATERNIDAD DEL HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE SEPTIEMBRE NOVIEMBRE 2006. 1. Considera que es suficiente la cantidad de sala donde es atendida Buena Regular Mala 2. Como considera la comodidad de la sala Buena Regular Mala 3. Como considera la iluminacin de la sala Buena Regular Mala 4. Como considera la limpieza de la sala Buena Regular Mala 5. Como considera la limpieza de los servicios higinicos Buena Regular Mala 6. Como considera la dotacin de ropa Buena Regular Mala 7. Es cubierta con sabana durante la examinacin Buena Regular Mala 8. Hubo personal ajeno durante la examinacin Buena Regular Mala 9. Hay un cuarto exclusivo para la revisin Buena Regular Mala 10. El personal que la atendi se presento Buena Regular Mala 11. El personal de salud que la atendi la saludo Buena Regular Mala 12. El personal de salud la llama por su nombre Buena Regular Mala 13. El personal de salud escucho sus problemas planteados Buena Regular Mala 14. Se brinda oportunidad para aclarar dudas Buena Regular Mala 15. Explico la condicin clnica Buena Regular Mala 16. Brinda informacin del procedimiento a realizar Buena Regular Mala 17. Consentimiento y autorizacin de los procedimientos a realizar Buena Regular Mala 18. Recibi atencin fraterna Buena Regular Mala

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FICHA DE RECOLECCION DE INFORMACION DE EXPEDIENTE CLINICO SOBRE CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES E INDICADORES DE CALIDAD EN EL PUERPERIO INMEDIATO EN EL SERVICIO DE MATERNIDAD HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE SEPTIEMBRE NOVIEMBRE 2006

o N de la encuesta:___________ o Edad:_____________________ o Escolaridad:________________ o Gestas:____________________

o Aplicacin de oxitocina Si: _____ No: _____

o Vigilancia y monitorizacin de paciente durante el puerperio

En las dos horas criticas Toma de signos vitales: Si No Valoracin de persistencia del globo de seguridad de pinard: Si No Valoracin de loquios: Si No Por turno de enfermera Toma de signos vitales: Si No Valoracin de persistencia del globo de seguridad de pinard: Si No Valoracin de loquios: Si No

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Cuadro 1
Datos generales segn el expediente Clnico de las pacientes en el Puerperio Inmediato Fisiologico atendidas en la sala de Maternidad, del HBC. En el Perodo Comprendido de septiembre - noviembre 2006

EDAD Menos de 19 aos De 19 34 aos Mas de 35 aos Total:

No. 20 30 10 60

% 33.3 50 16.6 100%

Fuente: Expediente Clnico

Cuadro 2

Datos generales segn el expediente Clnico de las pacientes en el Puerperio Fisiolgico Inmediato atendidas en la sala de Maternidad, del HBC. En el Perodo Comprendido de septiembre - noviembre 2006

ESCOLARIDAD Analfabeta Primaria Secundaria Universidad Total:

No. 2 40 10 8 60

% 3 66.7 16.6 12 100%

Fuente: Expediente Clnico

65

Cuadro 3
Antecedentes obsttricos segn el expediente Clnico de las pacientes en el Puerperio Fisiolgico Inmediato atendidas en la sala de Maternidad, del HBC. En el Perodo Comprendido de septiembre - noviembre 2006

GESTAS Primigestas Bigestas Trigestas Multigestas Total:

No. 16 20 20 4 60

% 26.4 33.3 33.3 6 100%

Fuente: Expediente Clnico

Cuadro No. 4

66

Condiciones de la Sala donde fueron atendidas las pacientes en el Puerperio Fisiolgico Inmediato en el Servicio de Maternidad, en el HBC En el Perodo Comprendido del septiembre - noviembre 2006.

CONDICION DE LA SALA Adecuado Parcialmente adecuado Inadecuado

No. Cantidad de la Sala 20 0 40 Comodidad de la Sala

33.3 0 66.7

Adecuado Parcialmente adecuado Inadecuado

10 40 10 Iluminacin de la Sala

16.6 66.7 16.6

Adecuado Parcialmente adecuado Inadecuado

50 10 0 Limpieza de la Sala

83.4 16.6 0

Adecuado Parcialmente adecuado Inadecuado

30 20 10 Limpieza de los Baos

50 33.3 6.7 0 16.6 50 33.3 16.6 16.6 66.7

Adecuado Parcialmente adecuado Inadecuado

10 30 20 Dotacin de ropa 10 10 40

Adecuado Parcialmente adecuado Inadecuado

Fuente: Encuesta a pacientes.

67

Cuadro No. 5
Proporcin de pacientes en Puerperio Fisiolgico Inmediato en la sala de Maternidad del HBC; con relacin a la satisfaccin de la Estructura Hospitalaria. En el Perodo Comprendido de septiembre - noviembre 2006.

Satisfaccin de la Paciente Adecuada Parcialmente Adecuada Inadecuada Total:

No. 30 30 0 60

% 50 50 0 100%

Fuente: Encuesta a Pacientes

68

Cuadro 6
Evaluacin de la privacidad en las pacientes en el Puerperio Fisiolgico Inmediato en la Sala de Maternidad del HBC. En el Perodo Comprendido septiembre - noviembre 2006.

PRIVACIDAD Es cubierta con sabana en la examinacin. Si No Hubo personal ajeno a la atencin Si No Hay cuarto exclusivo para revisin ginecolgica. Si No

No. 0 60

% 0 100

50 10

83.4 16.6

60 0

100 0

Fuente: Encuesta a pacientes.

69

Cuadro 7
Proporcin de pacientes satisfecha o no con la privacidad durante su atencin en el Puerperio Fisiolgico Inmediato, en al sala de Maternidad del HBC En el Perodo Comprendido septiembre noviembre 2006

SATISFACCIN DE LA PRIVACIDAD. Adecuado Inadecuado Total:

No. 50 10 60

% 83.4 16.6 100%

Fuente: Encuesta a Pacientes

70

Cuadro 8

Satisfaccin de la Usuaria en el Puerperio Fisiolgico Inmediato de la relacin Medico Paciente en la sala de Maternidad del HBC. En el Perodo Comprendido septiembre - noviembre 2006. Satisfaccin medico-paciente Personal Mdico se presento Si No Personal mdico la saludo Si No Personal la llamo por su nombre Si No Personal de salud escucho sus problemas Si No Personal aclaro dudas Si No Se le explica condicin clnica Si No Informacin sobre procedimiento a realizar Si No. Consentimiento y autorizacin del procedimiento Si No Recibi trato fraterno Si No No 10 50 10 50 40 20 30 30 40 20 40 20 20 40 30 30 40 20 % 83.4 16.6 83.4 16.6 66.7 33.3 50 50 66.7 33.3 66.7 33.3 33.3 66.7 50 50 66.7 33.3

Fuente: Encuesta a pacientes.

71

Cuadro 9

Proporcin de pacientes que tuvieron satisfaccin o no de la relacin medico paciente en la atencin del Puerperio Fisiolgico Inmediato en la sala de Maternidad del HBC. En el Perodo Comprendido de septiembre - noviembre 2006

SATISFACCIN DE LA RELACIN MDICO PACIENTE Adecuada Inadecuada Total:

No.

20 40 60

33.3 66.7 100

Fuente: Encuesta a Pacientes.

72

Cuadro 10
Proporcin de pacientes a las cuales se les cumpli la administracin de oxitocina durante el parto como profilaxis de hemorragia pos-parto en el HBC. En el Perodo Comprendido de septiembre noviembre 2006

Estndar Aplicacin de Oxitocina Si

No.

57

95

No Total:

3 60

5 100

Fuente: Expediente Clnico.

73

Cuadro 11
Proporcin de pacientes en la se cumpli vigilancia y monitorizacin del Puerperio Inmediato en la sala de Maternidad del HBC. En el Perodo Comprendido de septiembre - noviembre 2006

Estndar, Vigilancia y Monitorizacin Signos vitales cada 30 minutos por 2 horas. Si No Signos vitales por turno

No

0 60

0 100

Si 16 26.4 No 44 73.3 Valoracin de persistencia del globo de seguridad pinard cada 30 min. Y por turno. Si No Valoracin de loquios cada 30 min Y por turno. Si No 0 60 0 100

0 60

0 100

Fuente: Expediente Clnico.

74

Cuadro 12
Proporcin de pacientes que recibieron consejera en el Puerperio Inmediato en la sala de Maternidad del HBC. En el Perodo Comprendido de septiembre - noviembre 2006

CONSEJERIA Si NO Total:

No. 14 46 60

% 23.3 76.7 100%

Fuente: Expediente Clnico.

75

Cuadro 13
Complicaciones presentadas en las pacientes durante el Puerperio Inmediato en la sala de Maternidad, del HBC. En el Perodo Comprendido de septiembre - noviembre 2006

COMPLICACIN

No.

Desgarro vagino perineal Restos post parto Hematoma vagino perineal Sin complicaciones

2 1 1 56

3 1.5 1.5 93.3

Total

60

100

Fuente: Expediente Clnico.

76

Cuadro 14
Proporcin de cumplimiento de los Estndares segn el expediente Clnico de las pacientes en el Puerperio Inmediato atendidas en la sala de Maternidad, del HBC. En el Perodo Comprendido de septiembre - noviembre 2006

CUMPLIMIENTO Adecuado Parcialmente adecuado Inadecuado Total:

No. 0 50 10 60

% 0 83.4 16.6 100%

Fuente: Expediente Clnico.

77

Cuadro 15
Calculo del Personal de Maternidad segn organigrama del Hospital Bertha Caldern.

Servicio

Cargo Enfermera

Indicador Existencia 10 8

% 80

Dficit 2

% 20

Auxiliar de Enf.

17

16

94

Maternidad

Colaboradores Mdicos especialista Medico Residente Medico interno

100

100

100

100

Fuente: Recursos Humanos

78

79