LEITURA OBRIGATRIA

O QUE H DE NOVO NOS OUTROS PERIDICOs

Aumento percentual na taxa de eventos coronrios importantes (IC 95%)

Vacinas pandmicas e pequeno excesso de casos de Guillain-Barr

Pesquisadores americanos identificaram um pequeno excesso no risco de sndrome de Guillain-Barr associado vacinao contra a influenza pandmica (gripe A/H1N1). Os sistemas de vigilncia nacionais captaram 77 casos da sndrome em 23 milhes de pessoas vacinadas. Duas vezes mais diagnsticos ocorreram nos 42 dias aps a vacinao do que em um perodo-controle (50-91 dias aps a vacinao; 54 versus 23; razo de taxa de incidncia 2,35, IC 90%, 1,53 a 3,68). Os autores estimam que as vacinas pandmicas estiveram associadas a 1,6 caso extra da sndrome em cada milho de pessoas vacinadas. Eles combinaram dados de seis sistemas de vigilncia que operaram nos Estados Unidos durante a pandemia de 2009. O mesmo sinal emergiu de uma srie de anlises diferentes, e os autores esto confiantes de que real, e no uma sutileza estatstica. Os programas de vacinao nos Estados Unidos utilizaram vacinas monovalentes inativas contra A/H1N1. A vacinao preveniu uma estimativa de 700.000 a 1,5 milho de casos de influenza e salvou 200-500 vidas no pas. Uma associao causal entre as vacinas pandmicas inativadas e a sndrome de Guillain-Barr plausvel, mas impossvel de ser provada, pois a sndrome tambm est associada gripe e estao da gripe, afirmam os autores. Os riscos absolutos associados s vacinas continuam muito baixos, porm muito mais baixos do que os riscos associados influenza A/H1N1. Mais de 60 milhes de casos de gripe foram relatados s autoridades americanas durante a pandemia e 12.470 pessoas morreram.
Lancet 2013; doi:10.1016/S0140-6736(12)62189-8

Risco de eventos coronrios por dose

150 100 50 0 -50

dor do que um ano aps a cirurgia, mas nenhuma das anormalidades foi associada a desfecho ruim.
N Engl J Med 2013;368:999-1007

Vitamina D na gestao e sade ssea nas crianas

Aumento por Gy, 7,4% (IC 95%, 2,9 a 14,5) p<0,001 0 4 8 12 16 20 Dose mdia de radiao ao corao (Gy)

Adaptado de N Engl J Med 2013;368:987-98

0,03 Gy a 27,7 Gy, mas de modo geral foram maiores para mulheres com cncer no lado esquerdo. A radioterapia tambm tem sido associada a doena do pericrdio, miocardiopatia, disfuno valvular e arritmias, destaca um comentrio associado, e no o nico tratamento para cncer de mama que tem efeito adverso sobre o corao (pg. 1055). Oncologistas e cardiologistas precisam colaborar de forma mais prxima para manejar todos os riscos cardiovasculares em mulheres com cncer de mama, conclui o estudo.
N Engl J Med 2013;368:987-98

Incompatibilidade entre RM da coluna vertebral e sintomas do citico

A ressonncia magntica (RM) da coluna vertebral no um bom exame diagnstico para pessoas com dor citica que persista ou recorra aps tratamento. Os resultados do exame tiveram pouca relao com os sintomas em um estudo dos Pases Baixos, e um editorial associado orienta que os mdicos evitem as imagens nessa situao (pg. 1056). Exames da coluna vertebral j so usados em excesso e notrios por encontrar anormalidades de relevncia dbia que desencadeiam uma cascata de outros exames e tratamentos. O ltimo estudo comparou os resultados do exame aos sintomas em 283 participantes de ensaios clnicos um ano aps cirurgia ou tratamento conservador para dor citica e hrnia de disco lombar (ambos os tratamentos tiveram equivalente bom desempenho). Um tero dos participantes (14/43) com sintomas persistentes ou recorrentes apresentaram disco herniado no exame de seguimento, embora o mesmo tenha ocorrido com um tero daqueles sem sintomas (79/224). Alm disso, 85% dos pacientes com hrnia de disco no apresentavam sintomas depois de um ano (79/93), assim como 83% daqueles sem hrnia de disco (145/174). Testes tradicionais de preciso diagnstica confirmaram que as ressonncias da coluna vertebral no distinguem entre pacientes com e sem sintomas um ano depois do tratamento (rea sob a curva ROC 0,48, IC 95%, 0,39 a 0,58). Os exames identificaram significativamente mais discos herniados e compresses de razes nervosas um ano aps o tratamento conserva-

Riscos cardiovasculares da radioterapia para cncer de mama

A radioterapia um fator de risco para doena cardaca em mulheres com cncer de mama, segundo um estudo de controle de casos da Escandinvia. O risco de infarto do miocrdio, revascularizao ou morte por doena cardaca aumentou 7,4% (IC 95%, 2,9% a 14,5%) para cada aumento de 1 Gy na dose de radiao dispensada ao corao durante o tratamento. A associao linear entre a dose de radiao e o risco de doena cardaca surgiu cinco anos aps o tratamento e pareceu persistir durante pelo menos 20 anos. Doses maiores pareceram mais prejudiciais em termos absolutos para mulheres com histria de doena cardaca isqumica ou outros fatores de risco. Os autores estudaram uma coorte de mulheres submetidas a radioterapia para cncer de mama na Dinamarca e em Estocolmo, na Sucia. Eles compararam a dose estimada ao corao em 963 casos com um novo evento coronrio e 1.205 controles pareados sem um novo evento. As doses variaram de
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As gestantes no deveriam tomar suplementos de vitamina D somente para melhorar a sade ssea de seus filhos, afirmam os pesquisadores. Eles no observaram associao entre as concentraes sricas de vitamina D das mes durante a gestao e o contedo mineral sseo das crianas em uma idade mdia de 10 anos em uma srie de anlises extensamente ajustadas de uma coorte do Reino Unido. Os pesquisadores analisaram dados de 3.960 pares de mes e filhos do sudeste da Inglaterra, em sua maioria europeus brancos. Dessas mulheres, 75% apresentaram vitamina D suficiente, definida como mais de 50 nmol/L. Seus filhos no apresentavam contedo mineral sseo maior do que das mulheres consideradas insuficientes ou deficientes em qualquer trimestre da gestao. Casos graves de raquitismo infantil em pases desenvolvidos originalmente desencadearam solicitaes para que gestantes e lactantes tomassem suplementos de vitamina D, afirma um comentrio associado (doi:10.1016/S0140-6736(13)60098-7). Ao contrrio das mulheres nesse estudo de coorte, a maioria das suas mes tinha pele escura e era mais vulnervel deficincia de vitamina D. Especialistas e diretrizes ainda discordam quanto concentrao ideal de vitamina D na gestao e sobre qual a melhor maneira de atingi-la. A estratgia mais segura, enquanto se aguardam mais pesquisas, recomendar suplementos somente para gestantes de alto risco, incluindo mulheres com pele escura, mulheres que se cobrem completamente quando ao ar livre e mulheres com ingesto particularmente baixa de vitamina D na dieta.
Lancet 2013; doi:10.1016/S0140-6736(12)62203-X

Cirurgia ou fisioterapia para leses meniscais?

Rupturas meniscais so comuns em idosos com osteoartrite leve de joelho, e a maior parte delas manejada cirurgicamente. Um curso inicial de fisioterapia pode ser to bom quanto a cirurgia, conforme um ensaio clnico dos Estados Unidos. A maioria das pessoas designadas para fisioterapia evitou a cirurgia completamente. Os participantes foram submetidos a meniscectomia parcial artroscpica (n=161) ou fisioterapia inicial (n=169) com opo de cirurgia mais tarde. Os dois grupos apresentaram melhorias comparveis na funo aos 6 e 12 meses (melhoria de 20,9 versus 18,5 pontos no escore WOMAC em 6 meses; difeBMJ | PORTO ALEGRE | V. 6 | N. 58 | P. 268-269 | jUNHO 2013

LEITURA OBRIGATRIA

Funo fsica em 12 meses

Escore de funo fsica WOMAC 40 30 20 10 Fisioterapia Meniscectomia parcial artroscpica

Baixa secreo de melatonina um fator de risco para diabetes tipo 2

O hormnio melatonina secretado pela glndula pineal durante a noite e tem receptores em todo o corpo, incluindo as clulas das ilhotas pancreticas. Acredita-se que esse hormnio tenha influncia sobre o metabolismo e afete o risco de diabetes tipo 2, embora nenhum estudo prospectivo tenha examinado esse dado at agora. Em 2000, quase 19.000 mulheres no Nurses Health Study forneceram amostras de sangue e da primeira urina da manh e preencheram questionrios. Nos 12 anos seguintes, aquelas que desenvolveram diabetes foram pareadas por idade, etnia e momento da coleta da amostra com 370 mulheres sem diabetes. No surpreende que o incio de diabetes tenha sido associado a maior ndice de massa corporal, menos atividade fsica, pior qualidade da dieta, menos sono, histria pessoal de hipertenso e histria familiar de diabetes, assim como a maiores marcadores de inflamao e disfuno endotelial. Contudo, aps terem sido considerados todos esses fatores, as concentraes de melatonina ainda foram preditivas do desenvolvimento de diabetes tipo 2. Quando as mulheres foram divididas em teros de acordo com seus nveis de melatonina pela manh, aquelas no tero superior (nveis quatro vezes maiores do que o tero inferior) apresentaram metade do risco de desenvolver diabetes (incidncia 4,3 versus 9,3 casos/1.000 pessoas-ano). Ainda resta saber at que ponto esse fator de risco pode ser modificado.
JAMA 2013;309:1388-96

nao da levedura do lquor e menos pessoas que a receberam apresentaram anemia grave em comparao quelas que receberam somente anfotericina B (35% versus 46%). Contudo, observou-se neutropenia grave em 9% dos pacientes que receberam flucitosina versus 2% daqueles que receberam somente anfotericina B.
N Engl J Med 2013;368:1291-302

12 Meses Adaptado de N Engl J Med 2013; doi:101056/NEJMoa1301408

0 Linha de base

Duloxetina reduz neuropatia perifrica induzida por quimioterapia

O antidepressivo duloxetina o primeiro medicamento que demonstrou reduzir a dor em pessoas com neuropatia perifrica aps quimioterapia com taxanos ou platinas. Todos os participantes em um ensaio clnico cruzado controlado por placebo apresentaram dor moderada a intensa durante pelo menos trs meses aps quimioterapia, principalmente paclitaxel ou oxaliplatina. Dos 231 pacientes, 115 foram randomizados para duloxetina primeiro e 116 para placebo primeiro. O medicamento foi administrado na dose de 30 mg por dia durante uma semana e, posteriormente, 60 mg por dia durante um ms. Aps cinco semanas, o grupo da duloxetina relatou um escore de dor em mdia 10% menor em comparao linha de base, pouco acima da diferena clinicamente significativa, enquanto o grupo do placebo relatou um escore 3,4% menor. Qualquer diminuio da dor foi relatada por 59% versus 38% das pessoas que tomaram duloxetina ou placebo, respectivamente. Uma reduo de 30% na dor foi duas vezes mais comum com a duloxetina, enquanto uma reduo de 50% foi 2,4 vezes mais comum com a duloxetina do que com o placebo. Os resultados tambm sugerem que a duloxetina mais efetiva em pessoas tratadas com platinas do que com taxanos. Efeitos favorveis da duloxetina foram ainda observados sobre os desfechos secundrios: dor que interfere no funcionamento dirio, qualidade de vida, dormncia e formigamento nos ps e uso de analgsicos. Mais pessoas no grupo da duloxetina desistiram primeiro por causa de eventos adversos (11% versus 1% depois da primeira semana), mas nenhum efeito adverso grave (graus 4 ou 5) foi observado. Os mais comuns com a duloxetina foram fadiga (7%), insnia (5%) e nusea (5%).
JAMA 2013;309:1359-67 Reduo percentual no escore de dor de acordo com o tratamento
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Porcentagem de pacientes Duloxetina Placebo

rena mdia 2,4 pontos, IC 95%, -1,8 a 6,5). Pouco mais de um tero do grupo da fisioterapia eventualmente precisou de cirurgia, geralmente aos 6 meses (51/169; 30%). Adultos submetidos a cirurgia mais cedo e mais tarde apresentaram escores similares de sintomas um ano aps a randomizao. O novo ensaio clnico vem somar-se s crescentes evidncias de que a fisioterapia uma primeira opo razovel para idosos com ruptura meniscal e osteoartrite leve, afirma um editorial associado (doi:10.1056/NEJMe1302696). No se sabe ao certo se uma das duas estratgias funciona melhor do que nada (ou placebo); porm, enquanto se aguarda por resultados, os pacientes provavelmente devem ser avisados de que a cirurgia imediata pode no ser de seu melhor interesse. Tromboses venosas e infeces so riscos reconhecidos.
N Engl J Med 2013; doi:10.1056/NEJMoa1301408

Eficcia do miravirsen contra o vrus da hepatite C

O vrus da hepatite C depende do microRNA-122 para se desenvolver no fgado de pessoas infectadas. Um novo medicamento, denominado miravirsen, liga-se ao microRNA-122, impossibilitando a ligao e o desenvolvimento do vrus. Um estudo de fase IIa testou trs doses (3 mg, 5 mg e 7 mg/kg de peso corporal) em comparao ao placebo em 36 pessoas com infeco crnica por hepatite C no tratada previamente. O medicamento foi injetado semanalmente durante um ms. Durante os quatro meses e meio do estudo, observou-se reduo dose-dependente nos nveis plasmticos de RNA viral. Em comparao linha de base, a reduo mxima mdia do RNA viral (log10IU por mL) foi de 1,2 com 3 mg, 2,9 com 5 mg e 3,0 com 7 mg. No grupo do placebo, esse nmero foi de 0,4 log10IU por mL. Quatro dos nove pacientes randomizados para a dose mxima ficaram livres do vrus ao final do tratamento. Ainda assim, quando o medicamento foi interrompido, os nveis de RNA viral voltaram a subir em participantes que no tomavam interferon e ribavirina. O medicamento foi bem-tolerado, no tendo sido observados sinais de resistncia. Um editorial associado destaca que o miravirsen poderia tornar-se parte de um futuro coquetel de medicamentos capaz de controlar o vrus da hepatite C (doi:10.1056/NEJMe1301348).
N Engl J Med 2013; doi:10.1056/NEJMoa1209026

Tratamento de meningite criptoccica em pessoas com HIV

Diretrizes recomendam que a meningite criptococcica seja inicialmente tratada com anfotericina B deoxicolato e flucitosina, embora as evidncias sejam limitadas. Alm disso, recomendam a utilizao de fluconazol em contextos como a sia ou a frica, onde a flucitosina no est disponvel e mais da metade das pessoas com a doena acaba morrendo, apesar de receber o tratamento. No Ocidente, a taxa de mortalidade de 25%. Em um ensaio clnico com trs braos, 299 pacientes foram randomizados para receber somente anfotericina B em alta dose durante quatro semanas, ou ento combinada com flucitosina ou fluconazol durante duas semanas. A flucitosina aumentou a sobrevida em comparao anfotericina B isolada, mas a associao de fluconazol no teve efeito. Em duas semanas, 15 das 100 pessoas que receberam tratamento combinado com flucitosina haviam morrido, assim como 25 das 99 pessoas que tomaram somente anfotericina B (razo de risco 0,57, IC 95%, 0,30 a 1,08). No dia 70, a diferena em mortes foi de 30 versus 44 (0,61, 0,39 a 0,97), confirmando a importncia do tratamento inicial para o prognstico de mais longo prazo. A associao de fluconazol no teve efeito sobre as mortes aos 14 ou 70 dias (0,78, 0,44 a 1,41 e 0,71, 0,45 a 1,11). A flucitosina tambm aumentou as taxas de elimi-

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Reduo da dor da linha de base ao desfecho do perodo inicial de tratamento (%) Adaptado de JAMA 2013;309:1359-67

BMJ | PORTO ALEGRE | V. 6 | N. 58 | P. 268-269 | jUNHO 2013

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