Cricotireotomia no manejo de obstruo aguda das vias areas

Crycothyroidotomy in the treatment of acute airway obstruction

Fernanda SantAnna, CDI Profa Dra Marcelle Alvarez RossiII Prof. Dr. Arlei CerqueiraIII Prof. Dr. Atson Carlos de Souza FernandesIV

Recebido em 05/12/2009 Aprovado em 18/01/2010

RESUMO O objetivo deste trabalho o de debater a respeito da cricotireotomia, ressaltando suas indicaes, complicaes e demais aspectos relevantes, especialmente no que diz respeito tcnica cirrgica e as estruturas anatmicas relacionadas. Durante o atendimento em consultrio odontolgico, o cirurgio-dentista pode se deparar com complicaes decorrentes do procedimento ou de alteraes fisiolgicas apresentadas pelo paciente. A obstruo aguda das vias areas superiores uma complicao grave e de carter emergencial, devendo o profissional estar preparado para reverter esse quadro com brevidade. A cricotireotomia consiste em uma manobra de emergncia, capaz de devolver a permeabilidade das vias areas superiores, sendo reservada para situaes de obstruo extrema acima da altura das pregas vocais, como em reaes anafilticas e, eventualmente, em traumatismo facial severo. Esse procedimento no deve ser realizado em crianas menores de 5 anos de idade, indicando-se cautela em crianas menores de 10 anos. Para a realizao precisa da tcnica cirrgica, imprescindvel o conhecimento tanto da tcnica em si quanto da anatomia topogrfica regional. Descritores: Obstruo das Vias Respiratrias/complicaes. Procedimentos Cirrgicos Ambulatrios. Msculos Larngeos. ABSTRACT The goal of this study is to discuss the crycothyroidotomy procedure, highlighting its indications, complications and other major aspects, particularly the specific surgical techniques and related anatomical structures. During a patients visit to the dental office, the dental surgeon may encounter various complications resulting from the procedure or from physiological changes presented by the patient. The acute obstruction of the upper airways is a serious complication requiring the professionals immediate attention to reverse the picture. Crycothyroidotomy is a lifesaving emergency procedure capable of restoring the permeability of the respiratory system. It has been restricted to situations of extreme obstruction above the vocal cords, such as anaphylactic reactions or severe facial trauma. This procedure should not be performed in children under five years of age, and caution is advised for children under the age of ten. To perform the procedure correctly it is vital for the professional to be familiar not only with the surgical technique itself but also with the underlying anatomy of the region. Keywords: Airway Obstruction/complications. Ambulatory Surgical Procedures. Laryngeal Muscles.

- Cirurgi Buco-Maxilo-Facial, Ex-residente em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica / Hospital Geral Roberto Santos (HGRS) II - Doutora em Anatomia. Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica (EBMSP) III - Doutor em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. Professor Adjunto - Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica (EBMSP) / Servio de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Geral Roberto Santos (HGRS) IV - Doutor em Anatomia. Professor Adjunto - Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica (EBMSP); Departamento de Cincias da Vida Universidade do Estado da Bahia (UNEB)
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ISSN 1679-5458 (verso impressa) ISSN 1808-5210 (verso online)

Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe v.10, n.2, p. 35 - 41, abr./jun. 2010

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INTRODUO O cirurgio-dentista deve estar preparado para manejar emergncias mdicas, passveis de ocorrer durante sua prtica clnica. A medida mais importante, comum a todas as emergncias mdicas, a de prevenir ou reverter a baixa oferta de oxigenao ao crebro e corao .
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nos tecidos, estenose ou edema subgltico, estenose de laringe, hemorragia ou formao de hematoma, perfurao do esfago e da traqueia, enfisema de mediastino e paralisia de cordas vocais, causando rouquido9. Existem alguns acessos cirrgicos s vias areas superiores descritos, como a traqueostomia, a cricotireotomia e a cricotireotomia por puno. A escolha da tcnica a ser utilizada varia de acordo com a idade do paciente, com a necessidade, urgncia, emergncia ou eletiva, tcnica anestsica, pelo diagnstico da doena ou situao basal e com a dificuldade tcnica anatmica individual5. Schroeder10 descreveu breve histrico a respeito do acesso s vias areas superiores, no qual relata um trabalho clssico sobre o assunto. Jackson (1909), fez uma abordagem meticulosa sobra a traqueostomia, tendo posteriormente condenado a cricotireotomia, devido sua inevitvel conduo a uma estenose subgltica, implicando tambm na indicao de converso desta em traqueostomia, to logo quanto possvel. Schroeder10 ainda discute que vrias ponderaes poderiam ser feitas ao trabalho desenvolvido por Jackson, no que diz respeito populao de pacientes utilizada, j que muitos dos pacientes eram crianas, nas quais a cartilagem cricotireoidea a poro mais estreita da via area. Em sua amostra, todos os pacientes foram encaminhados por outros cirurgies, no havendo, portanto, a padronizao da tcnica e, ainda, muitos desses procedimentos foram realizados em meio a um processo inflamatrio. Cricotireotomia tem recebido suporte recente, sendo indicada quando o acesso cirrgico s vias est recomendadas8, porm, considerando que tal procedimento no deve ser aplicado em pacientes com processos inflamatrios na laringe, evitando-se a diviso das cartilagens cricoide e tireide10. importante lembrar que a obstruo aguda das vias areas superiores pode ocorrer durante o aten-

Dentre as emergncias passveis de ocorrer na clnica odontolgica, podemos destacar a obstruo aguda das vias areas. Suas principais causas so fraturas mltiplas em face, aspirao de corpos estranhos, depresso do sistema nervoso central por intoxicao, superdosagem de drogas, edema cerebral, choque eltrico, presena de infeco na regio maxilofacial (angina de Ludwig) e mesmo neoplasias, em caso de tumores avanados da laringe e orofaringe .
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A cricotireotomia (cricotireostomia, cricotireoidostomia ou traqueostomia alta) um procedimento emergencial, rpido e seguro, que consiste no acesso cirrgico das vias areas atravs da membrana cricotireoidea . Essa manobra tem sido reservada para
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situaes de obstruo extrema, acima da altura das cordas vocais, como em traumatismo facial severo e quando a intubao endotraqueal impossvel de ser realizada ou contraindicada . Contudo, recomenda-se
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no realiz-la em crianas menores de 5 anos de idade e cautela em crianas menores de 10 anos .

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importante ressaltar que seu uso prolongado controverso, sendo ainda aceito o protocolo de se manter por perodo prolongado . Para Souza , tal
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prtica no deve ser utilizada eletivamente para acesso prolongado das vias areas, devendo ser convertida para traqueostomia formal dentro de 24 a 72 horas. No entanto, nem sempre isso possvel em pacientes instveis e gravemente enfermos, sendo observado que este acesso pode ser bem tolerado por longos perodos sem altas taxas de complicaes, contradizendo o que tem sido relatado5. As principais complicaes relacionadas cricotireotomia so: broncoaspirao, criao de falso trajeto

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dimento odontolgico, sendo de grande importncia que o profissional esteja, portanto, capacitado para realizar as manobras necessrias ao restabelecimento imediato das vias areas comprometidas. Para a realizao precisa da tcnica cirrgica, imprescindvel o conhecimento da tcnica e da anatomia local. 1. Consideraes anatmicas As estruturas medianas, anteriores ao pescoo, no so facilmente palpveis, sendo consideradas, de superior para inferior, a mandbula, o assoalho da boca, osso hioide, membrana tiroidea, cartilagem tireoide, membrana cricotireoidea e cartilagem cricoide. O chanfro tiroideo, porm, pode ser facilmente palpado na maioria dos pacientes, sendo que o dedo indicador pode ser assim deslizado para baixo na cartilagem tireoidea, para identificar a membrana cricotireoidea, que fica logo abaixo dessa cartilagem11 (Figuras 1 e 2). As trs principais cartilagens envolvidas na funo respiratria e vocal so a cartilagem tireoide, a cartilagem cricoide e um par de cartilagens aritenides5. A membrana cricotiroidea, que forma a primeira endentao inferior cartilagem tireide, uma membrana trapezoidal de tecido fibroso denso, elstica, limitada lateralmente pelos msculos cricotireideos. A parte medial da membrana especificamente conhecida como ligamento cricotireoideo mediano. Este se estende superiormente, em direo s cartilagens tireoidea e aritenoidea, com sua margem superior livre, sendo a corda vocal11. A membrana cricotiroidea pode ser penetrada por pequenos vasos sanguneos, usualmente situados na sua juno com as cartilagens tireoide e cricoide. O tamanho da membrana varia, nos adultos, entre 22 e 33 mm de largura e entre 9 a 10 mm de altura. O dimetro externo do tubo endotraqueal no deve, portanto, exceder 8 mm, e o dimetro interno de pelo menos 5 mm recomendado para providenciar um bom fluxo de ar11. Na criana, a cartilagem tireoide difcil de palpar, por no se desenvolver at a adolescncia. As estrutuRev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe v.10, n.2, p. 35 - 41, abr./jun. 2010

ras mais proeminentes so o osso hioide e a cartilagem cricoide7,11. Alm disso, a cartilagem cricoide situada mais cefalicamente do que em adultos, e a altura da membrana cricotiroidea significantemente menor em infantes, comparada observada em adultos7. As cordas vocais esto situadas superiormente, por, pelo menos, 1 cm acima do local da inciso. O tubo deve ser direcionado para baixo, com o objetivo de no causar injrias a estas. So aderidas superfcie anterior interna da cartilagem tireoide11. O espao subgltico inicia-se abaixo das cordas vocais e se estende at margem inferior da cartilagem cricoide. o local de menor dimetro interno e circundado pela cartilagem cricoide, que o nico anel cartilaginoso completo das vias areas, caractersticas que predispem este espao a inmeras complicaes5. Tal cartilagem consiste em um arco anterior e uma lmina posterior e est situada na altura da sexta vrtebra cervical (C6). Serve como estrutura de suporte, mantendo uma via area patente aps a cricotireotomia11. No existem artrias, veias ou nervos importantes na rea da membrana cricotireoidea. O suprimento sanguneo da laringe vem da artria larngea superior, um ramo da artria tireoidea superior tanto quanto da artria larngea inferior, ramo da tirodea inferior11. A irrigao da traqueia tem ntima relao com o suporte sanguneo do esfago, com sua poro cervical irrigada predominantemente por ramos da artria tireoidea inferior. Essa rede anastomtica penetra na traqueia pela sua margem lateral, devendo ser evitada uma disseco extensa desta regio. Interessando observar tambm a caracterstica predominantemente submucosa dessa rede anastomtica, o que explica uma leso dos anis traqueais por isquemia, devido hiperinsuflao do balonete endotraqueal5. A veia jugular anterior corre de forma vertical na regio lateral do pescoo, porm se deve tomar cuidado para a possibilidade de sua presena na linha mdia. Recomenda-se uma inciso lateral na pele e fscia cervical para evitar essas estruturas vasculares

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lateralmente e facilitar sua identificao em situaes difceis. Uma injria fscia cervical anterior pode causar edema de tecido mole, aumentando e tornando a localizao da membrana cricotirodea extremamente difcil. Posteriormente, a membrana cricotirodea incisada horizontalmente11.

com a mo oposta operadora e mant-la at que a intubao da traqueia seja concluda (Figura 3). Abaixo, segue tabela com a descrio da tcnica cirrgica passo-a-passo, descrita por dois autores (Tabela 1).

Figura 1 Pea anatmica na qual se observa o chanfro da cartilagem tireoidea a, e a membrana cricotireodea b, logo abaixo da cartilagem, local onde realizada a inciso.

Figura 3 Realizao da cricotireotomia. Observa-se estabilizao da cartilagem tireoide com a mo oposta operadora e lmina do bisturi posicionada entre as cartilagens tireidea e cricoidea a.

Tabela 1 - Descrio da tcnica cirrgica detalhada por dois diferentes autores. Souza (1998) Inciso na pele Inciso transversal na pele sobre a membrana cricotirodea Logo aps inciso da pele Boon et al. (2004) Inciso horizontal na pele

Inciso na membrana

Logo aps a inciso da pele, no aspecto inferior da membrana (2,5 cm) Introduzir o gancho traqueal, atravs da inciso, no interior da traquia. Girar o gancho 90 e aplicar uma trao caudal na margem superior da cartilagem cricide Inserir o tubo e remover o gancho Inflar o balonete

Figura 2 Anatomia de superfcie anterior do pescoo. Localizao do chanfro da cartilagem tireidea a, e membrana cricotireoidea b, local da inciso.

Tracionamento da inciso

2. Consideraes cirrgicas Para a realizao da cricotireotomia, o paciente deve ser colocado em posio supina com o pescoo em posio neutra e, ento, palpar a chanfradura tireoide, o espao cricotireodeo e a chanfradura do esterno para orientao. Se o doente estiver consciente, a rea a ser operada deve ser higienizada e anestesiada. Aps, estabilizar a cartilagem tireoide
Balonete Intubao

Pode ser feito com o cabo do bisturi colocado no local da inciso. Girar 90

Introduzir cnula de dimetro menor. Remover o cabo do bisturi --------

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Discusso A obstruo aguda das vias areas superiores uma situao de emergncia clnica, passvel de ocorrer durante o atendimento odontolgico. Woo, Al-Bustani e Ueeck2 relataram um caso de sangramento persistente e formao de hematoma em assoalho bucal durante instalao de implantes em carga imediata, na regio anterior da mandbula, levando ao aumento de volume da lngua, com sua protruso e elevao. O paciente evoluiu, posteriormente, com insuficincia respiratria, disfagia e sialorreia. Fields Jr. e Schow12 relataram cinco casos de aspirao e ingesto de corpos estranhos em cirurgia bucal e maxilofacial, sendo que, em um dos casos relatados, o paciente evoluiu com obstruo aguda das vias areas superiores devido deglutio copiosa de sangue originado de uma injria facial grave. O mesmo paciente havia tambm deglutido um incisivo mandibular no momento do trauma. Esses so apenas alguns exemplos que ilustram momentos em que o cirurgio buco-maxilo-facial pode se deparar com a necessidade de um acesso cirrgico de emergncia s vias areas superiores. As complicaes relacionadas com o acesso da cricotireotomia incluem a broncoaspirao de contedo sanguinolento, que pode ser contornada, quando em pequena quantidade, pela elevao da cabeceira do leito, criao de falso trajeto nos tecidos, formando fstulas, estenose ou edema subgltico, pela colocao da cnula traqueal prxima rea da glote, podendo levar ao edema e eventual estenose subgltica, estenose de laringe, hemorragia ou formao de hematoma, ferimento do esfago e traqueia, enfisema de mediastino e paralisia de cordas vocais. Tais complicaes podem ser evitadas pelo rigor na realizao da tcnica cirrgica, ao se tomarem os devidos cuidados com as estruturas nobres e detalhes anatmicos relacionados da regio a ser manipulada. Para preveno de hemorragias ou formao de hematomas, por exemplo, deve-se evitar disseco extensa da regio lateral da traqueia, j que a sua irrigao se d pela
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rede anastomtica, que penetra na traqueia pela sua margem lateral5. Importante acrescentar que, embora as artrias cricotireoideas direita e esquerda cruzem a parte superior da membrana cricotireoidea, esses vasos no so clinicamente significantes nem causam problemas quando se realiza a tcnica. Deve-se atentar para o fato da glndula tireoide, amplamente vascularizada, situar-se sobre a traqueia na altura do segundo e terceiros anis traqueais. Se tais anis ou a prpria glndula forem encontrados ao se realizar o procedimento, a inciso no pescoo est muito baixa e deve ser redirecionada mais superiormente3. Devido dificuldade na palpao das referncias anatmicas, melhor realizar uma traqueostomia formal do que uma cricotireotomia em crianas menores de 5 anos de idade. Um tubo endotraqueal, que muito longo, pode danificar as estruturas da cartilagem permanentemente. H um aumento do risco de dano nica estrutura de suporte completamente circunferencial na criana (cartilagem cricoide), a qual tambm o segmento mais estreito da via area da criana. No adulto, o segmento mais estreito da via area a abertura da glote11. Em relao ao ferimento do esfago, embora esta seja uma complicao relatada, improvvel de ocorrer, j que, ao contrrio do que ocorre com o corpo principal da traqueia, a parede posterior nesta regio da via area superior onde se realiza a cricotireotomia, rigidamente separada do esfago pela proteo alta da cartilagem cricide3,11. Porm, a via area mais estreita e mais flexvel do que no adulto, torna a penetrao posterior da parede da traqueia muito mais provvel na criana e infante. A mucosa mais frgil, frouxa e macia, tornando o edema e lacerao mais provveis, assim, causando estenose subgltica11. Quando se faz necessrio o acesso prolongado s vias areas, o profissional se depara com um problema complexo, motivo de controvrsia ainda no resolvido4,8. Para Rehm et al.4 (2002), o perodo definido como longo para manuteno de tal acesso

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aquele que se estende por alm de sete dias. Tem sido amplamente defendido que a cricotireotomia pode servir apenas como uma soluo temporria devido ao risco de injrias laringe e s pregas vocais, devendo ser alterada para o acesso da traqueostomia padro, se possvel dentro de horas e, no mais tardar, dentro de alguns dias. A converso da cricotireotomia para a traqueostomia dentro de 48 horas tem sido preconizada devido ao risco do desenvolvimento de estenose subgltica secundria intubao prolongada atravs da membrana cricotireidea8. Porm, tais afirmativas tm sido questionadas graas a diferentes trabalhos que comparam o acesso da traqueostomia e o da cricotireotomia por longo perodo. Em relatos no foram observadas diferenas significantes relacionadas s complicaes ps-operatrias ao utilizar as duas diferentes tcnicas, quando realizados ambos os procedimentos dentro dos critrios estabelecidos referentes tcnica cirrgica e indicao de cada acesso8,4. Vale lembrar que a cricotireotomia oferece a vantagem especial por ser mais fcil de ser realizada. A estenose subgltica no conhecida como sendo uma complicao comum, mesmo na presena de patologias da laringe. Sua causa mais comum a intubao endotraqueal, ao ocorrer um dano na mucosa pela presena do tubo, formando uma eroso na superfcie da mucosa onde ocorre presso excessiva do balonete. observado mais frequentemente na cricotireotomia quando um tubo de grosso calibre utilizado11. Para evitar-se disfonia e rouquido, podendo ser causada devido a um corte nas pregas vocais, quando a inciso realizada prxima cartilagem tireoide, esta deve ser feita ao longo da borda superior da cartilagem cricoide. A disfonia tambm pode ocorre secundariamente a uma fratura na cartilagem traqueal, usualmente devida insero de um tubo acima do dimetro preconizado, sendo que este no deve ser maior do que 08 mm. O tubo normalmente tem um dimetro externo de 12 mm, isto , 3 mm acima da mdia da altura da membrana,que de 9 a 10 mm. Rouquido tem sido

relacionada a uma pequena quantidade de tecido de granulao abaixo das pregas vocais, secundariamente a cricotireotomia11. Quando um tubo de amplo dimetro forado atravs da abertura relativamente pequena da tcnica, podem ocorrer injrias das pregas vocais devido trao muito vigorosa em direo superior na cartilagem tireoide, com o objetivo de expor a inciso feita na membrana cricotiroidea. Para se evitar tal risco, a trao deve ser aplicada margem inferior da inciso, na cartilagem cricoide. Necrose por presso da traqueia pode ocorrer devido a uma alta presso do balonete. Para se evitar a estenose traqueal, um balonete de baixa presso deve, portanto, ser utilizado11. Segundo Boon et al. (2004)11 , paralisia do nervo larngeo recorrente pode induzir a uma paralisia das pregas vocais. O nervo localiza-se entre a traqueia e o esfago na altura da cartilagem cricoide e penetra na laringe posteriormente. Assim, ao realizar a tcnica, mantendo-se na linha mdia e tomando-se cuidado para no lesar a parede posterior da via area subgltica, evitam-se danos a este nervo. Consideraes finais A cricotireotomia um acesso cirrgico classicamente indicado em caso de obstruo aguda das vias areas superiores, quando necessrio o atendimento de urgncia ou emergncia ou quando outras tcnicas de acesso a essas vias no so possveis de serem realizadas ou no esto indicadas. Situaes como essas so passveis de ocorrer em consultrios odontolgicos, durante a manipulao de pequenos instrumentos, nos mais diversos procedimentos clnicos e cirrgicos. Porm, para a realizao de tal procedimento, imprescindvel o conhecimento profundo da anatomia topogrfica cervical e o domnio dos passos cirrgicos, a fim de se evitarem complicaes pertinentes tcnica.

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