ICU Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

(Neurology and Neurosurgery, Boston University School of Medicine, BostonMedical Center, Boston, MA, USA

Green, et al *

J Intensive Care Med 2013 28: 341

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Recopilacion y Traduccin: JC. Vergara. (diciembre 2013)

Recognition/Clinical Manifestations/ Diagnosis 1. Noncontrast head CT should be obtained in any patient with signs and symptoms suggestive o aneurysmal !"# (class $% level &). 2. 'umbar puncture should be obtained in any patient with signs and symptoms suggestive o aneurysmal !"# when the CT is negative (class $% level &).

Reconocimiento/ Manifestaciones cl$nicas / Diagnstico 1 . 4na CT craneal sin contraste se debe obtener en cual1uier paciente con signos y s5ntomas sugestivos de #!" por aneurisma (clase $% nivel &). 2 . 4na 6. lumbar se debe obtener en cual1uier paciente con signos y s5ntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea por aneurisma cuando la TC es negativa (clase $% nivel &).

3. Conventional catheter angiography should be per ormed to locate aneurysms in patients with clinical evidence o 3 . 'a "ngiogra 5a por cat7ter convencional se debe reali8ar aneurysmal !"# (class $% level &). para locali8ar aneurismas en pacientes con evidencia cl5nica de #!" por aneurisma (clase $% nivel &). (. &oth CT" and )*" can be used to locate aneurysms in patients with aneurysmal !"# when an immediate ( . Tanto la CT" como la )*" se pueden utili8ar para conventional angiogram cannot be obtained (class $$a% locali8ar los aneurismas en pacientes con #!" por level &). aneurisma cuando no se puede obtener una inmediata angiogra 5a convencional (clase $$a% nivel &). Treatment re!"ecuring of #neurysm 1. The blood pressure should be closely monitored and controlled to a ma+imum systolic blood pressure o 1,0 to 1-0 mm #g in the pre.securing phase (class $% level &). 2. !odium nitroprusside should be avoided in patients with aneurysmal !"# (class $$$% level C). Tratamiento re! #seguramiento de #neurisma 1 . 'a presi9n arterial debe controlarse estrechamente para lograr una presi9n m:+ima arterial sist9lica de 1,0 a 1-0 mm #g en la ase de pre . aseguramiento (clase $% nivel &). 2 . ;l nitroprusiato de sodio debe evitarse en pacientes con #!" por aneurisma ( Clase $$$% Nivel C).

3. " short course (/2( hours) o anti ibrinolytic therapy that 3 . 6uede considerarse un curso corto (/2( horas) de is discontinued a ter early aneurysm securing may be tratamiento anti ibrinol5tico% 1ue se interrumpe despu7s del considered to reduce the ris0 o rebleeding (class $$b% level &). aseguramiento preco8 del aneurisma% para reducir el riesgo de resangrado (clase $$b % nivel &). Treatment of #neurysm 1. *uptured aneurysms should be secured by surgical clipping or endovascular coiling to reduce the ris0 o rebleeding (class $% level &). 2. *uptured aneurysms should be secured early (class $$a% level &). 3. The decision to treat with surgical clipping or endovascular coiling should be made by teams with e+pertise in both techni1ues and should be based on characteristics o the individual patient and aneurysm (class $% level &). (. 2or patients with ruptured aneurysms or which treatment by surgical clipping and endovascular coiling are determined to be e1ually appropriate by a team o neurosurgeons and neurointerventionalists% endovascular coiling is the pre erred techni1ue (class $% level &) Treatment ost!"ecuring of #neurysm 1. "n e+ternal ventricular drain should be urgently placed in patients with !"# with imaging evidence o hydrocephalus and altered consciousness (class $$a% level &). 2. $ntracranial pressure monitoring should be considered in those patients with !"# having somnolence% headache% nausea% vomiting% and pupil changes such as dilation and3or sluggish to no constriction to light stimulus (class $$a% level C). Tratamiento del aneurisma 1 . 'os "neurismas rotos deben ser asegurados por clipping 1uir<rgico o coiling endovascular para reducir el riesgo de resangrado (clase $% nivel &). 2 . 'os "neurismas rotos se deben asegurar preco8mente ( clase $$a% nivel &). 3 . 'a decisi9n de tratar con clipping 1uir<rgico o coiling endovascular debe tomarse por e1uipos con e+periencia en ambas t7cnicas y debe basarse en las caracter5sticas individuales del paciente y del aneurisma (clase $% nivel &). ( . ;n pacientes con aneurismas rotos y cuyo tratamiento por clipping 1uir<rgico o coiling endovascular se considera ser igualmente apropiado por un e1uipo de neurociru=anos y neurociru=anos % el coiling endovascular es la t7cnica pre erida (clase $% nivel &) Tratamiento ost! #seguramiento de #neurisma 1 . 4n drena=e ventricular e+terno se debe colocar con urgencia en pacientes con #!" con hidroce alia en pruebas de imagen y alteraci9n de la conciencia (clase $$a% nivel &). 2 . 'a )onitori8aci9n de la presi9n intracraneal se debe considerar en a1uellos pacientes con #!" y somnolencia % dolor de cabe8a % n:useas% v9mitos % y cambios pupilare como dilataci9n y 3 o lenta o ninguna constricci9n al est5mulo luminoso (clase $$a% nivel C) .

3. The choice o osmotic agent or the treatment o intracranial hypertension in patients with !"# should be based on the hemodynamic status o the individual patient. #owever% hypertonic saline may be more bene icial than mannitol as it does not lead to volume depletion (class $$b% level C). (. The prophylactic use o antiepileptic drugs such as phenytoinor levetiracetam should be considered in the presecuring phase (class $$b% level &). ,. "ntiepileptic drugs should not be routinely used a ter the aneurysm is secured (class $$b% level &). -. The treatment o head and nec0 pain a ter !"# should be care ully treated% balancing patient com ort with avoidance o oversedation and inability to distinguish signs o neurologic worsening rom cerebral vasospasm or other causes. 4se o a tiered system o analgesics may help achieve this goal (class $$b% level C). >. The modi ied 2isher scale should be applied to the admission CT to determine the patient?s ris0 o vasospasm (class $$a% level &). @. 2re1uent serial neurologic e+aminations and TCA studies should be used to detect the earliest evidence o vasospasm (class $$a% level &) B. ;nteral nimodipine at a dose o -0 mg every ( hours should be used to prevent poor outcome in all patients with aneurysmal !"# (class $% level "). 10. ;uvolemia% as determined by luid balance% urine output% and3or central venous pressure% should be strictly maintained with the use o isotonic luids (class $$a% level &). 11. #emodynamic augmentation in the orm o euvolemic hypertension should be used as the irst.line treatment o symptomatic vasospasm (class $$a% level &). 12. 4rgent endovascular therapy is indicated or patients with symptomatic vasospasm who do not respond within 2 to ( hours o ade1uate hemodynamic augmentation (class $$b% level &). Medical Complications 1. "dvanced ever control can be considered or patients with !"# (class $$&% level &). 2. 6atients with !"# should be investigated and monitored or cardiac complications with electrocardiography and continuous cardiac telemetry (class $$a% level &). )easurement o cardiac en8ymes on admission% and transthoracic echocardiography should also be considered (class $$b% level &). 3. Colume overload should be avoided a ter !"# (class $% level &). (. !erum sodium levels should be care ully monitored a ter !"# (class $% level &). 1. " high.normal serum magnesium level should be maintained in patients a ter !"# (class $$b% level C).

3 . 'a elecci9n del agente osm9tico para el tratamiento de hipertensi9n intracraneal en pacientes con #!" debe basarse en el estado hemodin:mico del paciente individual . !in embargo % la soluci9n salina hipert9nica puede ser m:s bene iciosa 1ue el manitol % ya 1ue no conduce a depleci9n de volumen ( clase $$b % nivel C) . ( . ;l uso pro il:ctico de :rmacos antiepil7pticos % como la enito5nao levetiracetam debe ser considerado en lal ase presecuring (clase $$b % nivel &). , . 'os antiepil7pticos no deben ser utili8ados de manera rutinaria tras asegurar el aneurisma (clase $$b% nivel &). - . ;l tratamiento del dolor de cabe8a y cuello tras la #!" debe ser se trat9 cuidadosamente% balanceando el con ort del paciente con evitar la sobresedaci9n y la incapacidad para distinguir signos de empeoramiento neurol9gico por vasoespasmo cerebral u otras causas . ;l uso de un sistema escalonado de analg7sicos puede contribuir al logro de este ob=etivo ($$b clase % nivel C) . > . 'a escala de 2isher modi icada se debe aplicar a la CT de admisi9n para determinar el riesgo de vasoespasmo del paciente (clase $$a% nivel &). @ . Aeben utili8arse e+:menes neurol9gicos seriados recuente y estudios TCA para detectar la m:s temprana evidencia de vasoespasmo. (clase $$a% nivel &) B . 'a Nimodipina enteral a dosis de -0 mg cada ( horas se debe utili8ar para evitar un mal resultado en todos los pacientes con #!" por aneurisma ( clase $% grado "). 10 . 'a ;uvolemia % seg<n lo determinado por balance de l51uidos % la producci9n de orina %y 3 o la presi9n venosa central % debe ser estrictamente procurada con el uso de l51uidos isot9nicos (clase $$a% nivel &). 11 . ;l incremento hemodin:mico en orma de hipertensi9n euvolemica debe ser utili8ado como tratamiento de primera l5nea del vasoespasmo sintom:tico (clase $$a% nivel &). 12 . 'a terapia endovascular urgente est: indicada en pacientes con vasoespasmo sintom:tico 1ue no responden en el pla8o de 2 a ( horas de aumento hemodin:mico adecuado (clase $$b % nivel &). Complicaciones m%dicas 1 . !e puede considerar Control avan8ado de la iebre en los pacientes con #!" (Clase $$b % nivel &). 2 . 'os pacientes con #!" deben ser investigados y monitori8ados con electrocardiogra 5a y telemetr5a cardiaca continua para descartar complicaciones cardiacas . (clase $$a% nivel &). 'a medici9n de las en8imas card5acas en la admisi9n % y la ecocardiogra 5a transtor:cica tambi7n deben ser consideradas (clase $$b % nivel &). 3 . 'a sobrecarga de volumen debe ser evitada tras la #!" (clase $% nivel &). ( . 'os niveles de sodio s7rico deben ser monitori8ados cuidadosamente tras la #!" (clase $% nivel &). 1 . 4n nivel alto 3 normal de magnesio en suero debe mantenerse en los pacientes tras #!" ( Clase $$b % nivel C) .

2. !erum glucose should be strictly maintained between 120 and 1@0 mg3d' in the acute period a ter !"# (class $$a% level &). 3. The hemoglobin concentration should be maintained D@g3 d' in the acute period a ter !"# (class $$b% level C). &eurointensi'ist/&eurologic (ntensi'e Care )nit 1. $t is pre erable or patients with !"# to be admitted to a dedicated neurologic $C4 (class $$a% level &).

2 . 'a glucosa s7rica se debe mantener estrictamente entre 120 y 1@0 mg 3 dl en el per5odo agudo despu7s de la #!" (clase $$a% nivel &). 3 . 'a concentraci9n de hemoglobina se debe mantener D @g 3 dl en el per5odo agudo tras la #!" ( Clase $$b % nivel C) )nidad &eurointensi'ista / intensi'a neurolgica 1 . ;s pre erible para los pacientes con #!" ser admitidos en una 4C$ neurol9gica dedicada ( clase $$a% nivel &).