Apoptosis como Diana

Joan Albanell, Pere Gascn

Servicio de Oncologa Mdica, ICMHO
H it l Cl i d B l Hospital Clnic de Barcelona
Apoptosis p p
A i M l l d Apoptosis =Muerte celular programada
Regulado genticamente
Control del nmero de clulas en desarrollo y Control del nmero de clulas en desarrollo y
procesos fisiolgicos
Serie de eventos morfolgicos y bioqumicos
i d l t l l ll l asociados a la muerte celular, que llevan a la
disolucin de la clula y fagocitosis
Fragmentacin de AND
180 bp
Alteracin de la compartimentalizacin de
membranas lipdicas
Fragmentacin de ADN
Apoptosis y Cncer p p y
Apoptosis regula la homeostasis celular y eliminacin de clulas con
dao en el genoma o crecimiento marginal (hipoxia) dao en el genoma o crecimiento marginal (hipoxia)
Asegura la integridad de los tejidos
L t f i i ( d l d i l) t t t l d La transformacin vrica (modelo adenoviral) usa tanto estmulos de
proliferacin (E1A) como anti-apoptticos (E1B)
Los agentes anti-neoplsicos pueden producir apoptosis Los agentes anti-neoplsicos pueden producir apoptosis
Bcl 2 : supresor de muerte celular Bcl-2 : supresor de muerte celular
gain of function
53 i d l l p53: induce muerte celular
loss of function
TUMOR
Vas de Apoptosis

m
Va Extrnseca Va Intrnseca
Bloqueo de Apoptosis
Caracterstica Clave del Cncer
Independencia
Caracterstica Clave del Cncer
de seales de crecimiento
Perdida de
supresn de tumor
Bloqueo de
apoptosis
Metstasis Angiogenesis
Inmortalizacin
Hanahan & Weinberg, 2000
Induccin de Apoptosis como
T i A ti l i Terapia Antineoplsica
Maquinaria de muerte celular
B l 2 (G3139 G ) - Bcl-2 (G3139 o Genasense)
- Receptor TRAIL
DIANAS
Protein-cinasas
Factores de transcripcin
Proteasoma
Induccin de Apoptosis como Terapia Antineoplsica
Agentes en Desarrollo Clnico Agentes en Desarrollo Clnico
INGN201
Lancet Oncology, 2003
Va de TRAIL
TRAIL como Diana TRAIL como Diana
Va TRAIL esta implicada en la inmunovigilancia frente a clulas
tumorales mediada por clulas T y natural killer
La manipulacin de TRAIL puede ser una forma de mejorar la
eficacia de inmunoterapia en cncer
TRAIL induce apoptosis preferentemente en clulas tumorales
frente a clulas normales
F bi t d li d t i l f t d Formas recombinantes de ligandos potencian el efecto de
quimioterapia in vitro e in vivo en animales
Riesgo de TRAIL: induce apoptosis en hepatocitos humanos Riesgo de TRAIL: induce apoptosis en hepatocitos humanos
Anticuerpo Monoclonal Anti- TRAIL R1 p
Anticuerpo monoclonal agonista frente TRAIL-R1
Actividad preclnica:
- Cncer de mama, colon y endometrio , y
Estado de desarrollo clnico: FASE I
- Administracin cada 4 semanas, endovenosa
- Dosis mxima tolerada no alcanzada
- Vida media 14-16 das
Bcl-2 como Diana-1 c co o a a
Se expresa en la mayora de cnceres
C 18 Cromosoma 18:
- Gen bcl-2 se identific en linfomas de clulas B con t(14;18)
Protena antiapopttica clave
Localizada en membrana
mitocondrial, previene la liberacin
de citocromo C Impide el inicio de de citocromo C, Impide el inicio de
la cascada apopttica
Expresin de Bcl-2 al Diagnstico p g
100
Tumores slidos Neoplasias hematolgicas
80
60
40
%
20
0
Mama Melanoma CPCP LLC Mieloma
Linfoma LMA Prostata (HR) Colorrectal ( )
1. Lanzafame S et al. Pathol Res Pract. 1998. 2. Yang H-B et al. Anticancer Res. 1999. 3. J iang S-X et al. J Pathol. 1995. 4. Cerroni L
et al. Am J Dermatopathol. 1995. 5. Sullivan GF et al. Clin Cancer Res. 1998. 6. Karakas T et al. Ann Oncol. 1998. 7. Lazaridou A et
al. Leukemia Lymphoma. 2000. 8. ChenX et al. Chin J Oncol. 1997. 9. Puthier Det al. Leukemia. 1999.
Bcl-2 como Diana-2
Asociada a comportamiento maligno inherente a las clulas
t l tumorales:
- Producen Bcl-2 para aumentar su supervivencia
- Resistencia en clulas no expuestas previamente a p p
terapias anti-neoplsicas
Aparicin de alteraciones genticas adquiridas en clulas
tumorales expuestas a terapias antineoplsicas: tumorales expuestas a terapias antineoplsicas:
- Tumores altamente resistentes con expresin aumentada
de Bcl-2
La expresin o predominio de Bcl-2 se asocia a resistencia de las
clulas tumorales a estmulos apoptticos:
- Quimioterapia, anticuerpos monoclonales, Q p , p ,
hormonoterapia, radioterapia
Bcl-2 inhibe la respuesta apopttica inducida por agentes
antineoplsicos antineoplsicos
Bcl-2 aumenta la Viabilidad Celular sin
afectar la Proliferacin
Modelo de linfoma murino:
afectar la Proliferacin
Modelo de linfoma murino:
transgnico E-myc, transfeccin retroviral bcl-2
Apoptosis
50
Viabilidad
100
50
Proliferacin
30
40
60
80
30
40
20 40 20
0
10
Control Bcl-2
0
20
Control Bcl-2
0
10
Control Bcl-2
Schmitt et al, 2000
Control Bcl-2 Control Bcl-2 Control Bcl-2
La Transfeccin de Bcl-2 confiere
Resistencia a Mltiples Drogas
80
100
Ciclofosfamida Docetaxel
60
Control
20
40
Control
0
0 20 40 60 80 100
0 10 20 30
Bcl-2 +
Bcl-2 +
0 20 40 60 80 100
Tiempo a la recidiva, das
0 10 20 30
Linfoma murino E-myc
Schmitt CA et al. Nature Med. 2000.
Familia de Protenas Bcl-2:
Mediadores de Apoptosis Mediadores de Apoptosis
Anti-Apoptticas Pro-Apoptticas
Inhibicin de Bcl-2
Bax
Bak
Bcl XS
Bcl-2
Inhibicin de Bcl 2
Induce apoptosis
Reduce el umbral apopttico
Bcl-XS
Bok (Mtd)
Bad, Bid, Bim,
Bik Hrk P193
Bcl-XL
Bcl-W
Mcl 1
p p
Bik, Hrk, P193
APR (Noxa),
Bcl-G, Nip3,
Nix (BNIP)
Mcl-1
Boo (Diva)
Bfl-1 (A1)
( )
Apoptosis
Genasense
(Oblimersen Sodium)
E t t l l i l
(Oblimersen Sodium)
18-mer DNA oligonucleotido antisentido
B
Estructura molecular parcial
de Genasense
TM
18 mer DNA oligonucleotido antisentido
5'-TCT CCC AGC GTG CGC CAT-3'
Se une especficamente a mRNA de bcl-2
O
O
O
O CH
3
O
P
O
O
O
B
S
3
Disminuye la translacin de la
protena Bcl 2 y aumenta
O
P
O
B
O CH
3
Phosphorothioate
linkage
p p
protena Bcl-2 y aumenta
apoptosis
O
O
B
S
O
O CH
3
Genasense
Mecanismo de Accin Mecanismo de Accin
Disminuye mRNA Bcl-2
Disminuye protena Bcl-2
(Klasa et al, 2002)
Bases Racionales del Pre-Tratamiento
con Genasense
Tratamiento anti-neoplsico
con Genasense
APOPTOSIS
Activacin de
Valoracin del
dao en DNA
p53
Parada proliferacin
Activacin de
caspasas
a ada p o e ac
celular
Reparacin de DNA
Bcl-2
Pre-tratamiento con
Genasense
TM
Inhibicin de Bcl-2 permite que
Genasense
TM
disminuye los
niveles de Bcl-2
p q
se desencadene la apoptosis
Genasense
Actividad Preclnica Actividad Preclnica
Actividad antitumoral en monoterapia
A ti id d diti t t i tit l Actividad aditiva con otras terapias antitumorales
Quimioterapia
Cisplatin, ciclofosfamida, dexametasona, docetaxel,
doxorubicina, dacarbazina, paclitaxel, vinorelbina
Terapias dirigidas
Rituximab, mesilato de imatinib
Las clulas normales toleran el knockout de bcl-2
Genasense

en Cncer de Mama
500
Xenografts en Ratones desnudos
400
500
TXT
Genasense
Genasense + TXT
300
Genasense + TXT
m
3
200
m
o
r
,

m
m
100 T
u
m
Curacin
0
10 20 30 40
50
Ti d
Curacin
Genasense 10 mg/kg/d das 7 a 21
Docetaxel (TXT) 7.5 mg/kg q wk x 3
Tiempo, d
Yang D et al. Proc AACR. 2000.
Genasense: Desarrollo Clnico
Neoplasias Hematolgicas:
L i i l id d I/III
Ensayo Fase
Leucemia mieloide aguda I/III
Linfoma no-Hodgkin cls B I/II
LMC resistente a imatinib I
Tumores Slidos:
Cncer de mama I/II
Cncer gastro-esofgico I/II
Carcinoma colorrectal I/II
Carcinoma renal II
GIST l/ II
Cncer de prstata hormono-refractario II (randomizado)
Tumor de Merkel II Tumor de Merkel II
Cncer de pulmn de clula pequea II (randomizado)
Hepatocarcinoma II
Tumores peditricos I Tumores peditricos I
Melanoma III
Genasense
Ensayos Fase I Ensayos Fase I
Administracin en infusin contnua en bomba ambulatoria Administracin en infusin contnua en bomba ambulatoria
Administracin antes de quimioterapia
Toxicidades limitantes de dosis:
Astenia trombocitopenia fiebre hipotensin Astenia, trombocitopenia, fiebre, hipotensin
Dosis y duracin recomendadas
/ / 7 mg/kg/da, durante 57 das
Concentraciones Plasmticas de GM103
en Infusin Contnua EV de 14 das en Infusin Contnua EV de 14 das
10
n

8
c
e
n
t
r
a
t
i
o
4
6
s
m
a

c
o
n
c

g
/
m
L6.5 mg/kg/d
4.1 mg/kg/d
2.3 mg/kg/d
1 3 /k /d
2
3
1
3
9

p
l
a
s
1.3 mg/kg/d
Nivel teraputico
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Time, d
G
J ansen et al. ASCO. 2001.
Genasense: Actividad Clnica
en Monoterapia en Monoterapia
Enfermedad Fase Rgimen RESPUESTAS
R Completa = 5%
Waters et
al.
Linfoma No-
Hodgkin I
4.6195.8
mg/m
2
/day IC
(SC) X
C p 5%
R minor = 10%
Enfermedad estable = 4%
Progresin = 4%
(J Clin Oncol
2000)
g
(N = 21)
(SC) X
14 das
g
Mejora sntomas B = 6/10
Clulas de linfoma circulantes
=10/14
Rai et al.
Leucemia
linftica
34
mg/kg/da IC
R Completa = 11%
Enfermedad estable = 47%
>25% clulas LLC = 39%
(ASH 2002)
linftica
crnica
(N = 26)
I/II
das 57/ 3-4
sem
>25% clulas LLC 39%
linfadenopatas = 35%
hepato- o esplenomegalia =
33% 33%
DTIC y Genasense

en Melanoma
Resumen Fase I
Nmero de Pacientes (Estado IV): 14
Terapia Previa: 12
Q i i +/ RT/IFN 8 Quimio +/- RT/IFN 8
IFN slo 3
IFN/RT 1 IFN/RT 1
Nada 2
Respuestas Objetivas: 6 Respuestas Objetivas: 6
Respuestas en Pacientes con DTIC previo 3
Supervivencia (mediana): 17 meses
RT = Radioterapia, IFN = Interferon
Adaptado de J ansen B et al. Lancet. 2000.
Docetaxel y Genasense

en Cncer de Prstata en Cncer de Prstata

Fase 1: Respuesta Antitumoral
No de Pts w/o Taxano Previo: 12 No. de Pts w/o Taxano Previo: 12
Respuesta mayor PSA: 10
- Reduccin > 50%: 7
Genasense 5 - 7 mg/kg/d x 5 das; docetaxel 60 - 100 mg/m
2
x 1 da
de Bono J S et al. Proc ASCO. 2001.
Genasense: Actividad Clnica de
Terapias Combinadas
Phas
Terapias Combinadas
Fase Enfermedad Rgimen RESPUESTAS
Mieloma
(recidiva)
Disease
ORR = 75%
2 CR (13%), 7 PR (44%), 3 MR (19%)
E t di bi t
Genasense
TM
Dexametasona
o
I/II
Badros et al.
(Blood, 2003 )
Responses Treatment
Phas
e
Source
Mieloma
(refractario)
(N = 8)
( )
N = 16)
Estudio abierto
Talidomida
ORR = 70%
4 PR (30%), 3 MR (30%)
Estudio abierto
Genasense
TM
VAD I/II
van de Donk et
al. (Blood, 2003)
P t t (h
Melanoma
(N = 14)
( )
ORR = 21%
1 CR (7%), 2 PR (14%), 3 MR (21%)
Mediana supervivencia >12 meses
Genasense
TM
Dacarbazina
I/II
Jansen et al.
(Lancet, 2000)
ORR = 27%
Limfoma Mantle
Prstata (hormono-
refractaria)
(N = 31)
ORR = 27%
4/15 PR (27%)
>50% in PSA = 48%
Estudio abierto
Genasense
TM
Docetaxel
II
Chi et al.
(Proc Am Soc Clin
Oncol, 2003)
ORR = 75%
Genasense
TM
Linfoma Mantle
(recidiva/refractario)
Limfoma Mantle
(nuevo diagnstico)
(N = 8)
ORR = 6%
1 CR (6%) 7 SD (39%)
Genasense
TM
ORR 75%
2 CR (25%), 4 PR (50%), 2 SD (25%)
Estudio abierto
Genasense
R-CHOP II
Leonard et al.
(Blood, 2003)
(recidiva/refractario)
(N = 18)
1 CR (6%), 7 SD (39%)
Estudio abierto
Genasense: Estudios Fase III en marcha Genasense: Estudios Fase III en marcha
Indicacin N Pacientes Tratamiento Endpoint(s)
Mi l 2 L 200 P t t i t G
TM
Ti P i Mieloma, 2 Lnea
(GMY302)
200 Pre-tratamiento Genasense
TM

dexametasona
Dexametasona sola
Tiempo a Progresin
Duracin de la Respuesta
LLC, 2 Lnea
(GL303)
200 Pre-tratamiento Genasense
TM

Fludarabina + Ciclofosfamida
Respuesta
Fludarabine + Ciclofosfamida
CPNM, 2 Lnea 280 Pre-tratamienot Genasense
TM
Supervivencia ,
(GN304)
Docetaxel
Docetaxel solo
p
Respuesta
Tiempo a Progresin
Genasense: Eficacia, Seguridad y
Tolerancia Tolerancia
Genasensees acti o en t mores slidos neoplasias hematolgicas Genasensees activo en tumores slidos y neoplasias hematolgicas:
Demostrada disminucin de la protena Bcl-2 en pacientes
Activo en monoterapia en neoplasias hematolgicas
Administrado antes de la quimioterapia, puede aumentar la
actividad de la misma
Genasenseen general es bien tolerado:
L t i id d l l d La toxicidad es leve en la mayora de casos
Los pacientes con deterioro de la funcin renal o heptica
moderada/severa o cardiopata deben ser tratados con precaucin
Debe vigiliarse la aparicin de infeciones y trombosis a nivel del
catter