FORMULARIO DE AFILIACION AL

TU HORIZONTE

SISTEMA DE PENSIONES

RADICACIN

Favor diligenciar en letra legible Dependiente

Regional Independiente

Oficina

1. DATOS GENERALES DEL AFILIADO O SOLICITANTE

Tipo de documento CC__ CD___ TI___ CE___ PA___ Primer apellido Primer Nombre Municipio de nacimiento Nacionalidad Municipio de Residencia Departamento de residencia Ocupacin u oficio Correo electrnico No de documento Segundo apellido Segundo nombre Departamento de nacimiento Direccin de residencia Barrio/vereda Telfono Sexo M F Ingreso mensual $ Salario integral SI___ NO___ Es empleador Alto riesgo SI___ NO___ SI __ NO __ Fecha de nacimiento Ao Mes Da

AUTORIZACION USO DE MEDIOS ELECTRONICOS: El afiliado/ciudadano acepta y autoriza de manera expresa que TU HORIZONTE envi notificaciones, estados de cuenta y dems comunicaciones relacionadas con sus trmites y/o solicitudes a travs de tcnicas y medios electrnicos informativos y telemticos (incluye correo electrnico, pagina web y mensaje mvil) SI___ NO___

2. DATOS DEL EMPLEADOR O ENTIDAD AGRUPADORA

Tipo de documento Naturaleza Direccin Barrio/ Vereda Telfono Celular CC___ NIT___ CE___ PA___ RC___ Publica___ Privada___ No de documento Razn social o nombre Municipio Departamento Correo electrnico

3. INFORMACION DE BENEFICIOS
a. Tipo de documento Primer apellido Primer Nombre Nacionalidad Municipio de Residencia Sexo M___ F___ Telfono
CC__ CD___ TI___ CE___ PA___

No de documento Segundo apellido Segundo nombre Direccin de residencia Barrio/vereda residencia Celular No de documento Segundo apellido Segundo nombre Direccin de residencia Barrio/vereda residencia

Fecha de nacimiento Ao_____ Mes___ Da___

Departamento Correo electrnico Fecha de nacimiento Ao_____ Mes___ Da___

Parentesco 1___ 2___ 3___ 4___ 5___ 6___ b. Tipo de documento CC__ CD___ TI___ CE___ PA___ Primer apellido Primer Nombre Nacionalidad Municipio de Residencia Sexo M___ F___ Telfono

Departamento Correo electrnico

Celular

Parentesco 1___ 2___ 3___ 4___ 5___ 6___

4. AFILIACION A PENSIONES
TIPO DE NOVEDAD Vinculacin inicial___ Traslado de rgimen___ Traslado de entidad diferente___ Vinculacin diferente___ Vinculacin laboral___ Si marco traslado indique a la administradora de pensiones anterior El afiliado debe cotizar bajo el rgimen especial de pensiones SI___ NO__ Cul? Ha cotizado ms de 150 semanas a las cajas de fondos del sector publico Subsidio SI___ NO___ Cdigo Cdigo Tarifa con la que debe cotizar %

1. AUTORIZACION PAR BUSQUEDA, CONSULTA USO Y MANEJO DE INFORMACION: El afiliado/ciudadano acepta y autoriza de manera expresa e irrevocable a la ADMINISTRADORA DE PENSIONES TU HORIZONTE, incluyendo a terceros con quienes esta tiene suscritos convenios con tal propsito, para la recoleccin y tratamiento de datos de carcter personal y reservado relacionados con la prestacin, gestin, administracin, actualizacin y mejora de los tramites, bienes y servicios de TU HORIZONTE,, as como la consulta, bsqueda, recoleccin y uso en cualquier tiempo en las centrales de riesgo y en aquellas entidades privadas que tengan informacin del afiliado/ciudadano para realizar los trmites que se refieren a las prestaciones, bienes y servicios de los diferentes componentes del sistema general de seguridad social administrados por TU HORIZONTE. 2. AUTORIZACION, VERIFICACION Y USO DE INFORMACION: el afiliado/ciudadano acepta y autoriza de manera expresa que la ADMINISTRADORA DE PENSIONES TU HORIZONTE directamente y/o a travs de medios electrnicos, informticos y telefnicos, realice la verificacin y uso de la informacin suministrada por el afiliado /ciudadano en su documento de identidad y en los dems que aporte a TU HORIZONTE, ante las entidades u rganos pertinentes. 3. La informacin obtenida solo ser usada para efectos propios de la ADMINISTRADORA DE PENSIONES TU HORIZONTE.

5. FIRMAS
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS ANTECEDENTES DEL TRABAJADOR INCLUIDOS EN EL PRESENTE DOCUEMTO SON LOS QUE CORRESPONDE A LA INFORMACION QUE HE HA SIDO SUMISTRADA

FIRMA DEL AFILIADO O SOLICITANTE

HUELLA AFILIADO

FIRMA DEL NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA AUTORIZADA PERSONA AUTORIZADA