Electromedicina

El Riesgo Elctrico en la Prctica Mdica

a electrnica se aplica en numerosos campos, entre los cuales se encuentra indudablemente la medicina. Si no se adoptan las precauciones adecuadas, esta incorporacin de tecnologa trae asociado un aumento en el riesgo de los accidentes elctricos relacionados con el uso de los equipos destinados al diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin de los pacientes. Esto es, precisamente, lo que se discute en el presente artculo.

Introduccin
Con el uso diario de equipos elctricos en la prctica mdica, se producen habitualmente situaciones de serio riesgo que involucran al paciente, al profesional, al personal de apoyo y al equipo o las instalaciones. Estos riesgos los puede causar la energa elctrica en sus diversas formas, ya sea como flujo de corriente que pasa directamente a travs del cuerpo humano, o bien convertida en radiacin electromagntica, ultrasonido, vibraciones mecnicas, etc. Numerosas normas nacionales e internacionales se ocupan ampliamente de la seguridad elctri-

Autor: Ing. Jorge Luis Cabrera jcabrera@fra.utn.edu.ar

ca en general, y tambin tenemos incorporado este concepto en los procedimientos de nuestra vida diaria (no tocamos con las manos mojadas o descalzos los aparatos elctricos que estn conectados, evitamos el contacto con conductores elctricos que no tengan un recubrimiento aislante, etc.). Para los equipos electromdicos se deben tener en cuenta mayores restricciones, debido a ciertos aspectos especficos: La aplicacin directa de circuitos elctricos al cuerpo humano, ya sea a travs de contactos con la piel y/o la insercin de sondas. La ausencia de la proteccin normal que ofrece la piel del paciente, cuando sta es penetrada

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Figura 1. Valores estadsticos de la impedancia total del cuerpo humano para 50 Hz y trayecto mano-mano o mano-pie.

tambin los peligros de explosin o incendio y las interferencias electromagnticas y radiaciones nocivas o no deseadas.

El shock elctrico
Para poder comprender las variadas situaciones de riesgo, es importante distinguir entre dos situaciones de shock elctrico diferentes: Macroshock Es la descarga elctrica que se produce a travs de contactos externos, como suele ocurrir en infinidad de situaciones de la vida diaria. Dos de las ms comunes son el contacto directo, en el cual la persona entra en contacto directo con el conductor con potencial elctrico (vivo) y cierra el circuito de descarga a tierra a travs de su propio cuerpo, y el contacto indirecto, en el cual la persona toca el gabinete o caja metlica de un equipo con altas prdidas, permitiendo as que el polo vivo complete el circuito a tierra por la misma va (su cuerpo). Hay muchas otras situaciones de macroshock, pero no son tan comunes (por ejemplo, tocar simultneamente las distintas fases en los sistemas trifsicos, etc.). En nuestro pas, la tensin mxima eventual de contacto no peligrosa se establece en 24 V (50 Hz), y en 12 V (50 Hz) para el caso de un cuerpo sumergido en agua. El tiempo mximo de accionamiento de los protectores debe ser de 0,2 segundos. Es obvio que para que la corriente elctrica pase por el cuerpo humano, ste tiene que formar parte de un circuito elctrico y por lo tanto es importante considerar su impedancia. Las diferentes

Figura 2. Modelo elctrico del macroshock.

o tratada para obtener una muy baja resistencia elctrica. La ausencia de reacciones normales del paciente, quien puede estar inconsciente, anestesiado, inmovilizado, etc. Las condiciones ambientales, particularmente en las salas de operaciones, pueden presentar riesgos de incendio o explosin debido a la presencia de aire, oxgeno u xido nitroso combinados con productos anestsicos y de limpieza. En estos casos, la seguridad elctrica se puede proveer a travs de: Seguridad incondicional (in-

corporacin al mismo equipo). Seguridad condicional (medidas de proteccin adicionales; el ejemplo tpico es la instalacin elctrica con toma de tierra). Condicin descriptiva (restricciones en las instrucciones de uso referidas al transporte, montaje, puesta en servicio, y a la posicin del operador y sus asistentes con relacin al equipo mientras lo utilizan). Los riesgos provocados por el uso de equipos elctricos en medicina no solo comprenden el pasaje directo de la corriente elctrica por el cuerpo humano, sino

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partes de la anatoma humana, tales como la piel, sangre, msculos y dems tejidos, presentan una impedancia compuesta por elementos resistivos y capacitivos. Los correspondientes valores de estas impedancias dependen de numerosos factores, pero principalmente del trayecto de la corriente elctrica, la tensin de contacto (ver Figura 1), la superficie de contacto, la frecuencia de la corriente, el estado de humedad de la piel, la presin de contacto y la temperatura. La Figura 2 muestra el modelo elctrico para la situacin de macroshock, siendo Za: impedancia de aislamiento del equipo; en general es muy alta, de varios megohms si no existen fallas. En caso de falla, puede variar de cero a cientos de ohms en presencia de humedad. Zc1, Zc2: impedancias de contacto, varan mucho si el contacto es directo con la piel o si media algn aislante tal como guantes o zapatos, y segn el tipo de material con que estn construidos. Zh: impedancia del cuerpo humano. Como se puede apreciar en la Figura 1, su valor depende mucho de la tensin aplicada. Zs: impedancia del suelo, variable segn el tipo de suelo y su contenido de agua; en general es muy baja. Zn: impedancia de toma de tierra del neutro; valor tpico < 1 ohm. Por lo tanto la corriente de descarga viene dada por: I = E (red) / (Za +Zc1+ Zc2+ Zh+Zs+Zn) Los efectos que produce tal

descarga sobre el cuerpo humano estn descriptos en la Tabla 1, en funcin de la intensidad de la corriente. Microshock Es la descarga elctrica de muy

bajo valor de corriente que pasa directamente por el corazn a travs de catteres o agujas colocados en arterias o venas. Evidentemente, el riesgo de micro-shock se circunscribe a pacientes bajo estudio o tratamiento. Por otra parte, dado

TOMA DE TIERRA

LINEA DE RED

CONECTOR CON
TOMA DE TIERRA

DEFECTO EN TOMA DE TIERRA

CATTER

CORAZON

Figura 3. Ejemplo de conexin interna a un solo equipo. Se aprecia cmo la corriente de fugas capacitivas, al no tener conexin a tierra por efecto de una falla, busca la misma a travs del paciente, va el catter.

CORRIENTE DE FUGAS

LINEA DE RED CORRIENTE DE FUGAS ACOMPLAMIENTO CAPACITIVO CORAZON

CATETER

CAMA

CONTACTO CAMA ACOMPLAMIENTO CAPACITIVO LINEA DE TIERRA

TERCER
ELECTRODO

FALLO EN LA TOMA DE TIERRA

Figura 4. Ejemplo de conexin interna a varios equipos. La corriente de fugas debidas al acoplamiento capacitivo de los motores de la cama elctrica, se deriva por falla del conductor de proteccin a travs del profesional que toca el marcapasos, y completa el circuito a tierra por el medio interno del paciente (incluyendo el corazn) y el monitor cardaco.

CONTACTO CATETER

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que el fenmeno ocurre a valores muy bajos de corriente y en situaciones particulares, su deteccin es muy difcil y en muchos casos puede ser la causa oculta de fibrilacin ventricular. Los valores de corriente capaces de producir una fibrilacin ventricular al pasar directamente por el corazn son muy bajos. Se los considera peligrosos si exceden los 10 microamperes, un nivel cien veces menor que el de la corriente de 1 mA aceptada como umbral de percepcin para contacto externo (ver Tabla 1). Esta particularidad hace muy difcil que el profesional interviniente pueda darse cuenta de la situacin, ya que aunque la pequea corriente tambin circule por su cuerpo no alcanzar para producirle sensacin alguna. Vale resaltar entonces la necesidad de contar con el instrumental de deteccin apropiado, dado que la presencia de estos valores bajos de corriente no se puede percibir mediante el simple sentido del tacto. Existen numerosas situaciones de riesgo de microshock, que bsicamente podemos dividir en dos tipos: por conexin interna a un solo equipo (Figura 3) y por conexin interna a varios equipos (Figura 4). Es importante destacar que en la mayora de los casos resulta muy difcil detectar la causa de un accidente de esta naturaleza, ya que deberan repetirse todos los actores (y acciones) que componen esta cadena, incluyendo al profesional que interviene y no percibe la circulacin de corriente. Por ello la prevencin es importantsima cuando se establece la conexin simultnea de un paciente a varios equipos que conforman un sistema. Al respecto, recomendamos ver la norma colateral IRAM 4220-1-1: Requisitos

de seguridad para sistemas electromdicos.

Normas y Recomendaciones
En nuestro pas, el Instituto Argentino de Normalizacin IRAM organismo no gubernamental (ONG) de utilidad pblica ha publicado la norma IRAM 4220-1: Aparatos electromdicos. Exigencias generales de seguridad, a partir de la cual se derivan adems normas particulares para ciertos equipos tales como incubadoras, electrocardigrafos, desfibriladores, etc., y se dictan asimismo normas colaterales que la complementan. Cabe destacar que esta familia de normas es homologacin de las normas internacionales IEC 60.601. Como se refiri anteriormente, la seguridad condicional est relacionada directamente con la instalacin elctrica y, en este sentido, se elaboraron normas y reglamentaciones especficas. En nuestro pas, la Asociacin Electrotcnica

Argentina (AEA) ha establecido la Reglamentacin para Instalaciones Elctricas en Hospitales y Salas Externas a los Hospitales, como Seccin 710 de la Reglamentacin para la Ejecucin de Instalaciones Elctricas en Inmuebles.

Proteccin
La seguridad total es una meta terica que nunca se logra, pero tomando algunas medidas de prevencin y proteccin es posible obtener altos ndices de seguridad. En general, todas las medidas individuales aplicables no son mutuamente excluyentes; por el contrario, una combinacin de ellas permite lograr importantes niveles de seguridad. Se pueden aplicar para mejorar la seguridad en los equipos y las instalaciones, y adems en la capacitacin de todo el personal involucrado en esta problemtica, desde el mdico o tcnico que opera el equipo hasta el personal tcnico que lo mantiene y repara.

Tabla 1. Efectos que produce una corriente elctrica de 50 Hz al pasar a travs de un cuerpo humano promedio (adulto 70 kg) y con trayecto mano-mano, durante 1 segundo.

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Sobre los equipos: Equipos con circuito-paciente o parte aplicable de muy alta impedancia a tierra o flotantes (tipo CF segn clasificacin de IRAM), para pacientes en situaciones de alto riesgo elctrico (por ejemplo, en quirfanos y salas de terapia intensiva). Muy buena conexin interna a la toma de tierra (Clase I segn IRAM), para equipos con cable de alimentacin no separable. Su impedancia no deber exceder los 0,2 ohms y debe contar con cable separable de un mximo de 0,1 ohms. Proteccin contra descarga de desfibriladores: esto se deber exigir sobre todo para los equipos que puedan usarse simultneamente con desfibriladores (monitores de ECG, electrocardigrafos, registradores de presin, etc). Aislacin suplementaria o reforzada para los gabinetes o partes accesibles que puedan volverse activas en caso de una falla (Clase II segn clasificacin IRAM). Uso con batera en los equipos con alimentacin dual, sobre todo cuando se empleen simultneamente con otros equipos. Realizacin peridica de mantenimiento preventivo, incluyendo las mediciones relativas a la seguridad (prueba de aislacin, medicin de las corrientes de fuga, etc.) segn protocolos de ensayo de la norma IRAM 4220. Sobre las instalaciones: Instalacin de un buen sistema de puesta a tierra "Grado Hospital", incluyendo un tablero o centro de tierra por cada local de uso mdico, y un buen diseo de la distribucin de los tomacorrientes. Para locales de muy alto riesgo, instalacin de tierra equipotencial. Instalacin de sistemas de energa de emergencia, segn co-

rresponda. Obviamente, en muchos casos el mayor riesgo se produce cuando falla el suministro elctrico. Por ejemplo, para todos los equipos que son soporte de vida (respiradores, equipos de anestesia, bombas de infusin, etc.). Proveer a las salas para tratamientos o estudios de muy alto riesgo elctrico, un circuito de alimentacin no puesto a tierra (sin vivo y neutro, sistema IT) y de acuerdo a la Reglamentacin de la Seccin 710 de la AEA. Inspeccionar peridicamente el estado de las instalaciones elctricas involucradas. Medir las puestas a tierra correspondientes, a fin de controlar, no solo que su valor est dentro de lo correcto, sino adems que no haya variado considerablemente con respecto a la anterior medicin. Capacitacin: Capacitacin y motivacin del personal involucrado en la operacin de los equipos, acerca de los riesgos elctricos asociados con la prctica diaria. Nociones bsicas de macro y microshock, identificacin de situaciones de alto riesgo, medidas de proteccin y fundamentos tcnicos. Entrenamiento para el uso ms seguro de un equipo en particular y la deteccin de posibles fallas precoces. Incorporacin del concepto de mantenimiento preventivo, incluyendo las rutinas y mediciones relacionadas con la seguridad ("Un equipo que funcione, no garantiza que sea seguro y confiable").

Capacitar al personal que mantenga y repare estos equipos acerca de la importancia de una correcta reparacin y verificacin de los parmetros ms importantes relacionados con la calidad y seguridad de la prestacin. Colocar siempre los repuestos o partes originales de fbrica. Si el mantenimiento fuera encargado a terceros, exigir idnticas consideraciones.

Compatibilidad electro magntica

La compatibilidad electromagntica (CEM) se puede definir como la capacidad que posee un equipo y/o sistema para funcionar satisfactoriamente en su entorno electromagntico, sin introducir perturbaciones electromagnticas intolerables en otros equipos. La CEM comprende dos aspectos: las Emisiones Electromagnticas (generadas por un equipo, capaces de interferir a otros) y la Inmunidad Electromagntica (capacidad de un equipo para operar correctamente en su propio ambiente electromagntico). Los ambientes electromagnticos ms importantes a considerar son los generados por: Emisiones de radiofrecuencia (RF) de todo el espectro. Emisiones de armnicas de la fuente de alimentacin por la lnea. Descargas electroestticas. Variaciones e interrupciones en la fuente de alimentacin. Descargas atmosfricas.

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Cabe destacar la importancia que tiene la CEM en los equipos elctricos y electrnicos de uso mdico. Uno de los primeros y ms conocidos inconvenientes es la interferencia que producen los campos electromagnticos cercanos sobre los marcapasos implantados. Recientemente se han identificado serias interferencias sobre equipos electrnicos microprocesados de control de respiradores, bombas de infusin, etc., debido al uso cercano de telfonos celulares. En general, todos los equipos elctricos pueden ser fuentes y receptores de interferencias. Particularmente, son fuente de energa de RF los circuitos digitales, motores y controles de motores y los circuitos analgicos de alta frecuencia. Los receptores de ms alta Susceptibilidad Electromagntica (concepto inverso al de Inmunidad) son comunmente los amplificadores de alta impedancia y alta ganancia de entrada en equipos como los electrocardigrafos, electroencefalgrafos y todos los amplificadores de instrumentacin que se utilizan con los transductores y sensores bioelctricos. La forma de protegerse de estas interferencias es actuando, cuando sea posible, sobre la fuente, sobre el medio de acoplamiento y/o sobre el receptor. Como pautas generales se puede mencionar: reducir las fuentes de emisiones por medio de apantallamientos y disminuciones de las energas en juego, aumentar la inmunidad de los receptores apantallando los circuitos crticos y restringiendo su ancho de banda, filtrando, separando cuanto sea posible y reorientado el receptor con respecto a las fuentes, etc. En nuestro pas se dict al respecto

la norma colateral IRAM 4220-1-2 Compatibilidad Electromagntica, homloga de la IEC 60.601-1-2.

Conclusiones
Todas las medidas de proteccin mencionadas mejoran indudablemente la seguridad elctrica en la prctica mdica, pero existen eslabones de esta larga cadena de factores que, a pesar de ser aparentemente obvios, gravitan fuertemente en la seguridad y la confiabilidad. En base a mi experiencia profesional especfica puedo nombrar algunos ejemplos de una larga lista: uso indebido de adaptadores y prolongadores elctricos, desinfeccin de los equipos y dispositivos electromdicos con elementos inapropiados que perjudican su confiabilidad y seguridad, intercambio de piezas o partes incompatibles, falta de lectura completa y rutinaria por parte del usuario de toda la documentacin tcnica acompaante del equipo, y degradacin de las especificaciones originales por envejecimiento y falta de mantenimiento preventivo y predictivo de equipos e instalaciones. Un elemento sencillo pero muy importante a tener en cuenta es la calidad en los enchufes a la red 220 V. Tanto en los tomacorrientes como en las fichas, sera importante fijar algunos criterios bsicos mediante una norma complementaria a la existente (IRAMIEC 884-1) y especfica para fichas y tomacorrientes que sean para uso exclusivo en la prctica mdica o de Grado Hospital, cuyas caractersticas adicionales principales deberan contemplar:

Un sistema de enclavamiento mecnico con confirmacin de contacto mediante una luz indicadora u otro sealamiento. Ficha con cuerpo transparente o ventana para visualizar la continuidad e integridad cable-espiga. Espigas de contacto resistentes a los agentes antispticos y otras sustancias propias de uso en mbitos hospitalarios, a fin de evitar la corrosin que perjudica el contacto elctrico. Marcacin identificatoria como uso o grado hospital. Compatibilidad con los formatos de fichas y tomacorrientes actuales normalizados, y advertencia que alerte sobre la disminucin de la efectividad de la combinacin ficha-tomacorriente de uso hospitalario, en caso de que tales elementos no sean utilizados conjuntamente.

Acerca del autor

El Ingeniero Jorge Luis Cabrera es director del Grupo de Tecnologa Biomdica y profesor de la ctedra Bioelectrnica, Facultad Regional Avellaneda, Universidad Tecnolgica Nacional. Jefe de Servicio a cargo del equipamiento biomdico durante 15 aos en el Hospital Zonal Gral. de Agudos Mi Pueblo, Fcio. Varela, Pcia. de Bs. As. Coordinador del Programa de construccin e instalacin del Observatorio Astronmico UTN, Centro Tecnolgico Los Reyunos - San Rafael, Mendoza. Experto Tcnico evaluador del Organismo Argentino de Acreditacin (OAA). Miembro del Subcomit de Equipamiento Electromdico del IRAM.

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