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Democracia e cidadania: notas para um debate sobre direito sade Democracy and citizenship: notes for a debate on right to the health
Regina Bodstein 1 A luta distributiva moderna tem incio com uma guerra contra o domnio da aristocracia sobre o principal bem, a terra e em cadeia todos os demais. Era um monoplio pernicioso porque baseado no sangue e no nascimento, com o qual os indivduos no podiam fazer nada, ao contrrio da riqueza, do poder, da educao, que pelo menos, em princpio, podem ser adquiridos (Walzer, 1997). O objetivo aqui, alm de uma contribuio ao debate, seguindo as questes cruciais desenvolvidas no artigo de Amlia Cohn sobre o tema da cidadania e dos direitos sociais pensar aspectos da sociedade contempornea globalizada, reafirmando a importncia da democracia e da cidadania como conquistas da modernidade e como estratgias de aperfeioamento das polticas pblicas e de diminuio das desigualdades sociais. A dinmica de transformao da sociedade, sob efeito da globalizao e da chamada modernidade tardia (Giddens, 2002) neste novo milnio, revoluciona quase que inteiramente a estrutura social, a agenda governamental e o carter e contedo do conflito social. Se, por um lado, o papel do Estado nesse novo cenrio vem sendo questionado necessrio, por outro lado, reafirmar sua importncia e acima de tudo a centralidade do espao pblico como conquista da democracia e do exerccio da cidadania. Assim, a sociedade moderna (Giddens, 2002) deve ser entendida politicamente pelo vis da inveno democrtica e do processo contnuo de inveno de direitos. A democracia, como nos aponta Walzer , quebra o mais insidioso monoplio que sobre o poder pblico (Walzer, 1997). Juridicamente pautada pela afirmao da igualdade de direitos, marcando a distncia entre os fundamentos da nova ordem social e aqueles que sustentaram as sociedades pr-modernas que, ancoradas em uma ordem hierrquica rgida, estabelecida quase que exclusivamente pela condio de nascimento, consagravam a desigualdade em lei.

1 Departamento de Cincias Sociais, Escola Nacional de Sade Pblica, Fiocruz.bodstein@ensp. fiocruz.br

Importa, nessa perspectiva histrica, perceber que atravs da dissoluo dos vnculos e princpios da antiga ordem social que o chamado processo de diferenciao social e de individualizao exaustivamente conceituado pelos clssicos da sociologia institucionalizado. A transformao das hierarquias e as posies sociais preestabelecidas deixam entrever a caracterstica bsica da nova ordem liberal e democrtica: a igualdade de direitos, base da cidadania e da reivindicao contnua de novos direitos. A construo de uma utopia social baseada nos direitos humanos e no indivduo como princpio moral constitui um dos principais aspectos da transformao poltica da sociedade contempornea e fundamento dos movimentos emancipatrios. Um aspecto crucial em todo esse processo vem da possibilidade de que a distncia entre norma e fato social e, portanto, que a igualdade assumida em lei e as condies reais de desigualdade e injustia social sejam denunciadas e os direitos reivindicados. Democracia e direitos so assim irms siamesas. Direito a ter direitos e a reivindicao de incluso igualitria no espao da cidadania so os grandes fundamentos e elementos constitutivos da modernidade, como nos ensinou Hannah Arendt (1971; 1972). Observa-se, por outro lado, que a luta e o conflito por igualdade e justia social so to inerentes a essa nova ordem social como, paradoxalmente, a aspirao contnua pela diferenciao/individualizao. Analisando a individualizao como um aspecto fundamental do longo processo civilizador, Noberto Elias nos lembra que, a partir da crescente diferenciao da sociedade e com a conseqente individualizao dos indivduos, esse carter diferenciado de uma pessoa em relao a todas as demais tornase algo que ocupa um lugar particularmente elevado na escala social de valores. Nessa sociedade, torna-se um ideal pessoal de jovens e adultos diferir dos semelhantes de um modo ou de outro, distinguir-se, em suma, ser diferente (Elias, 1994). A igualdade que a cidadania incentiva e protege diz respeito garantia de que toda e qualquer desigualdade social no seja enraizada, na sua essncia, na hierarquia preexistente e na transmisso familiar. Dessa forma, a igualdade que a sociedade liberal democrtica apregoa pressupe um patamar mnimo de direitos, permitindo o acesso e o usufruto de bens que em dado contexto aparecem como imprescindveis vida em sociedade e ao processo de individualizao. Dahrendorf (1997) sintetiza bem a

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questo quando mostra que a cidadania o espao jurdico da igualdade e dos direitos humanos, terreno compartilhado, de modo a permitir que todos os indivduos tenham liberdade de serem diferentes. A democracia assim inseparvel da crena da liberdade, da igualdade e dos direitos, permitindo que a desigualdade, a pobreza e a misria sejam legitimamente denunciadas e introduzidas na agenda pblica. o carter inovador da democracia que abre espao para a renovao de atores e temticas que compem a arena poltica, desencadeando um processo permanente de reivindicao do direito em relao educao, sade, ao trabalho e segurana entre outros, confrontando e exigindo resposta do poder pblico. O exerccio democrtico e a defesa da cidadania tm como pressuposto sujeitos sociais que se organizam para reivindicar direitos. Adquirem, no processo, capacidade crescente de vocalizao. Isto , de se fazerem ouvir e de se representarem no espao pblico, ampliando e aprofundando o debate poltico. A afirmao de direitos implica o fortalecimento de organizaes sociais, respondendo pelo processo contnuo de renovao de interesses, identidades e atores. A ampliao e a multiplicao de sujeitos, identidades e interesses modifica constantemente o contedo dos conflitos e movimentos sociais. Assim, os conflitos sociais hoje em dia trazem a marca da fluidez e da fragmentao de acordo com os diversos interesses, concepes e organizaes da sociedade civil. O artigo de Amlia Cohn, ao trazer uma reflexo extremamente oportuna sobre o debate poltico atual e o contexto de destituio de direitos, lembra, entre outras coisas, que a promessa republicana e liberal de incluso igualitria de todos os cidados no se efetivou, sendo, portanto, um projeto inacabado. necessrio reconhecer que a lgica do desenvolvimento ps-industrial, globalizado e altamente competitivo desencadeando um conjunto de transformaes, cujo impacto tem sido a reduo dos postos de trabalho, exigncia contnua de qualificao dos trabalhadores, de tal forma que o emprego no oferece mais proteo contra a doena, desemprego e aposentadoria parece adiar ou at mesmo anular o projeto de incluso igualitria e de justia social. Em um contexto como o nosso de pesada herana de excluso e pobreza, as conseqncias da globalizao adquirem uma perversidade ainda maior. Considerando que a utopia liberal e republicana teve alcance restrito no pas,

o fundamentalismo de mercado, to em moda nos ltimos tempos, ameaa aprofundar a condio de excluso e de misria. O conflito pode ser traduzido entre a capacidade de organizao e resistncia da sociedade civil e dos movimentos sociais diante da lgica estreita do mercado. De qualquer forma, a novidade dada, por um lado, pela destituio de direitos relacionados ao trabalho, mas por outro, por um considervel fortalecimento do papel do poder pblico na oferta de bens e servios bsicos, como no caso da educao e da sade. Sem poder me alongar na argumentao que no cabe neste breve comentrio, necessrio chamar a ateno para um ponto crucial. A existncia no pas de um enorme contingente de populao historicamente sem acesso aos bens, servios e direitos bsicos da cidadania moderna representa, hoje em dia, em tempos de globalizao inevitvel, um desafio hercleo. Em reas to cruciais das polticas pblicas voltadas para a promoo da sade, como nutrio, educao, sade e saneamento bsico, cuja oferta insuficiente, implica a contnua ampliao da rede de bens e servios, os investimentos, ainda que significativos, parecem sempre insuficientes. Esse o caso do Sistema nico de Sade entre ns, cujos avanos e conquistas importantes, principalmente se compreendidos na perspectiva da ateno bsica (Bodstein, 2002), implicam e exigem novas demanda e investimentos. No caso recente da descentralizao da poltica de sade no pas como as pesquisas avaliativas vm demonstrando , houve um reconhecvel e enorme esforo de estados e, em particular, de municpios na ampliao do acesso e melhoria dos servios oferecidos. Mais do que isso, esse esforo ainda mais notvel no caso dos municpios pequenos situados nas regies pobres do Norte e Nordeste do pas, situao essa refletida nos dados do ltimo Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil PNUD/IBGE. Essas questes so crucias para os novos tempos em que vivemos e devem continuar orientando os investimentos sociais, inspirando a sociedade e os movimentos de defesa da sade pblica entre ns. O artigo de Amlia Cohn tem o mrito indiscutvel de enfatizar e chamar a ateno para essas questes que pautam o debate poltico no campo da sade coletiva entre ns.

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Referncias bibliogrficas
Arendt H 1971. Sobre a revoluo. Moraes Editores, Lisboa. Arendt H 1972. Entre o passado e o futuro. (2 a ed.). Perspectiva, So Paulo. Bodstein R 2002. Ateno bsica na agenda da sade. Cincia & Sade Coletiva 7(3):401-412. Dahrendorf R 1992. O conflito social moderno . ZaharEdusp, So Paulo. Elias N 1994. A sociedade dos indivduos. Jorge Zahar, Rio de Janeiro. Giddens A 2002. Modernidade e identidade. Jorge Zahar, Rio de Janeiro. Walzer M 1997. Las esferas de la justicia: una defensa del pluralismo y la igualdad. Fondo de Cultura Econmica, Mxico.

Una mirada andina a la mirada de Amlia Cohn An Andean view of Amlia Cohns view
Juan Arroyo 1 Amlia Cohn, reconocida investigadora en el campo de las ciencias sociales en salud, nos entrega ahora esta reflexin profunda sobre los cambios en los patrones clsicos de relacin entre Estado y sociedad y en las condiciones para que los sujetos se definan y acten como ciudadanos. La autora resea cuatro temas de la agenda que propone a los cientficos sociales: el reconocimiento de los nuevos patrones de integracin social ante el agotamiento de los patrones de integracin social va el trabajo y va el mercado; la identificacin de los nuevos actores y sujetos sociales; el reconocimiento de los nuevos espacios de construccin de identidades sociales y de derechos y de destruccin de identidades y desregulacin de derechos; y el desarrollo de un instrumental analtico adecuado para la formulacin e implementacin de polticas pblicas en las nuevas condiciones. El cuerpo central del artculo est dedicado a dichos temas, que son el marco para arribar al final a una nueva lectura, crtica, de lo que estara sucediendo con los consejos de salud en Brasil, en que habra un creciente distanciamiento entre representantes y representados y un refuer-

1 Universidad Peruana Cayetano Heredia. juanarroyo@terra.com.pe

zo de los particularismos. La autora se pregunta si estas dificultades podrn deberse a la modalidad de participacin en los consejos como segmentos organizados de la sociedad, la no diferencia entre inters comn y bien comn y la primaca de una agenda operativa sobre una agenda poltica, en un contexto de fragmentacin social, retroceso de los derechos sociales y tecnificacin de la agenda sanitaria. Nuestro comentario va a ir al revs del artculo, del tema final al del inicio, para buscar dejar ms en claro desde un terreno concreto la problemtica de los consejos de salud las implicancias de una u otra opcin terica. Lo primero que es preciso anotar entonces es que Cohn se interroga sobre las dificultades de los consejos de salud no desde quienes desearan que no existan sino desde quienes plantean que debe seguir el proceso de democratizacin de la democracia instaurado por la reforma brasilea. Este posicionamiento se desprende del marco conceptual del que parte la autora, esto es, la preocupacin por analizar si los mecanismos para la participacin de la sociedad en la toma de decisiones en salud, que se instituy con la reforma, todava recogen el pulso de los nuevos actores y sujetos sociales surgidos con el tipo de sociedad que ya no se cohesiona a travs del trabajo ni del mercado. Este posicionamiento es conveniente relievarlo porque Brasil representa, en el continente, el esfuerzo ms serio de construccin de una institucionalidad participativa en salud. Los dems pases latinoamericanos estamos dando apenas los primeros pasos en la democratizacin de la gestin pblica en salud, mientras Brasil enfrenta los nuevos problemas de una democracia participativa en salud. La reforma en Brasil no fu slo una reforma de la oferta, siempre necesaria, que instituy el SUS en 1990, sino una reforma sanitaria comprehensiva, que instituy una democracia sanitaria. Por eso, en muchos pases de Amrica Latina existen Consejos Nacionales de Salud pero sus atribuciones y composicin son muy diferentes de los consejos brasileos. La mayora de estos consejos nacionales tienen como funcin central la coordinacin entre prestadores, siendo muy secundaria la funcin de concertacin entre sociedad y Estado, la formulacin abierta de polticas de estado en salud o el control social. No es casual que este tipo de consejos surja en los pases que tienen sistemas de salud segmentados, pues su objetivo principal es intentar paliar la fragmentacin propia de estos sis-

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temas. Por eso mismo su composicin es enteramente distinta a la de los consejos brasileos. El Consejo Nacional de Salud de Brasil tiene 32 miembros, la mitad de ellos de la sociedad civil y slo seis representantes del Estado. Iguales proporciones en su composicin tienen los consejos estaduales y los consejos municipales. En Brasil la funcin de coordinacin del sistema prestacional est ubicada en los niveles que le corresponde, las instancias entre el Ministerio de Salud y las secretaras de Salud estaduales y municipales. Por el contrario en los consejos nacionales de Salud de los pases andinos (y centroamericanos) priman de lejos las instituciones prestadoras sobre las organizaciones de la sociedad civil. Estos consejos de representantes de los prestadores son en realidad un producto inercial de la segunda ola de reformas en salud en el continente, que en la mayora de los pases andinos quedaron inconclusas y no pudieron constituir sistemas nacionales de salud. En consecuencia, estos consejos surgieron para contrarrestar las duplicidades e incoherencias de los sistemas segmentados. De ah que se entienda la construccin de consensos en salud centralmente entre ofertantes. Por medio de los consejos los ministerios de Salud sientan en la mesa a los representantes de instituciones sobre los cuales en la prctica no tienen rectora. En Venezuela la Ley Orgnica de Salud de 1998 instituy el Consejo Nacional de Salud para actuar como rgano de coordinacin entre los diversos despachos ministeriales que deban desarrollar acciones en relacin con la salud y como rgano de carcter asesor y consultivo del Ministerio de la Salud, con 11 integrantes, todos ellos representantes gubernamentales. Actualmente est en debate recin en el congreso venezolano una nueva Ley Orgnica de Salud que plantea la creacin de asambleas de Salud a nivel nacional, estadual, municipal y local con amplia representacin de la sociedad. En Repblica Dominicana la Ley del Sistema Nacional de Salud de febrero del 2001 estableci el Consejo Nacional de Salud como un espacio de concertacin para la asesora en la formulacin de la poltica de salud, con 14 integrantes, siete de ellos representantes de ministerios, tres de prestadores, uno por la corporacin mdica, uno por la universidad, uno por los municipios y uno para las ONGs. En Per se acaba de instalar en setiembre del 2002 el Consejo Nacional de Salud como rgano consultivo, de concertacin y coordinacin, con 12 integrantes, con un esquema similar: tres

representantes de ministerios, cuatro de prestadores, uno de municipios, uno de universidades, uno de la corporacin mdica y uno de las organizaciones sociales de la comunidad. Esto quiere decir que los interrogantes de Amlia Cohn sobre la posibilidad de un desfase de la institucionalidad sanitaria brasilea respecto a las nuevas formas sociales fruto del fin de la sociedad del trabajo son an ms pertinentes para el resto de Amrica Latina, en que los sistemas de salud funcionan en buena medida endogmicamente sin preguntarse si deben hacer arreglos institucionales que armonicen con la evolucin de sus sociedades, pese a que en dichos pases los procesos de deconstruccin de las sociedades del trabajo han sido anteriores y mucho ms destructivos an que en Brasil. Los consejos de salud andinos estn integrados casi siempre por instituciones jurdicas con varias dcadas de existencia, pese a que en las sociedades andinas los actores sociales clsicos han perdido mucho peso y su perfil social se ha hecho muy heterogneo. Estos cambios ameritan otro esquema de concertacin, representacin y control social. Las probables limitaciones de los consejos brasileos hay que apreciarlas sin embargo en este contexto regional. La reflexin de Cohn es as sumamente valiosa fuera de Brasil y resulta doblemente meritorio que este examen de las nuevas configuraciones de la exclusin social, este sealamiento de la prdida de eficacia relativa del concepto de clase social y el anlisis de las implicancias del retroceso del homus faber, haya sido hecho desde el centro industrial de Brasil, So Paulo. En el rea andina (y centroamericana, a excepcin de Mxico) el proceso de industrializacin fu mucho menor que en Brasil y el posterior proceso de desindustrializacin/informalizacin fu mucho mayor. Por tanto se puede decir que los pases del rea andina representamos ms fidedignamente el modelo de sociedades post-industriales subdesarrolladas, cuya dinmica social e identitaria busca Amlia Cohn captar. Vale aclarar que Brasil tiene grandes regiones a su interior muy similares. Lo que cuenta para nuestros propsitos sin embargo es el sealamiento de que la mayora de pases andinos arribamos ahora a la condicin de post-industriales sin haber sido antes propiamente industriales. Pasamos de la sociedad de clases a la sociedad de masas, esto es, a la sociedad ms o menos informal, desproletarizada, autoempleada, desruralizada, incluso antes de la globalizacin. El denominado fin del trabajo fue anti-

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cipado. De esta forma la mayor parte de los cientficos sociales de este lado del continente, hacia el Pacfico, dejaron hace tiempo la matriz de clases sociales e integraron a su arsenal las metodologas de anlisis sobre la pobreza y la desigualdad, sin que ello implicase necesariamente un recorte de las perspectivas, como advierte la autora. De ah tambin que el segundo tema sobre la emergencia de nuevos movimientos sociales haya sido sucesivamente anunciado por nuestras ciencias sociales desde los 70s y 80s. Somos sociedades abigarradas socialmente, en que se superponen todas las gradaciones de lo viejo y lo nuevo, a lo que se agregan los fenmenos identitarios generados por la globalizacin. Lo curioso es que esta deconstruccin de proporciones no haya originado cambios igual de profundos en nuestros sistemas de salud, que siguieron siendo segmentados, desintegrados y clientelares pese a que estaba y est puesta en evidencia la ineficacia del modelo bismarckiano en las sociedades de alto auto-empleo y los lmites del modelo de asistencia pblica para marchar a la universalizacin del derecho a la salud. Sin embargo el desfase no es slo de los sistemas de salud segmentados sino de la institucionalidad poltica tradicional en salud, el tema central de Cohn. Los ministerios de Salud andinos suelen admitir la participacin casi siempre de tipo colaborativa en la base pero no en el vrtice, en la concepcin de que como rganos de los ejecutivos no les corresponde organizar los consensos, tarea de los parlamentos. Por ello apuestan todo o casi todo al mejoramiento de la gobernancia de sus aparatos prestadores y soslayan la dimensin de la gobernabilidad democrtica en salud. Incluso a veces se inclinan por un modelo de atencin preventivo-promocional pero no coligen que, en consecuencia, se requiere para ello una marcha concertada sociedad-Estado en todos los niveles. Es aqu donde nos topamos con la advertencia de Cohn sobre los problemas de una democracia participativa en salud. La autora en este terreno apoyndose en Costa seala que en la actual situacin hay una creciente diferenciacin y pluralidad de sujetos y actores sociales con distintos grados de identidad social y una tensin entre las esferas pblica y privada por la tendencia a que el mercado imponga su lgica, emergiendo mltiples sujetos sociales como grupos de inters organizados que ocupan y feudalizan los espacios pblicos. En otras palabras, los espacios de representacin, negocia-

cin e interlocucin no necesariamente son arenas pblicas sino instancias en que incluso llegando a ponerse de acuerdo los intereses particulares en un inters general, ste no siempre es equivalente del bien comn porque se da el caso de que slo representan particularismos generalizados. Si esto es verdad en un pas con alguna tradicin de participacin social en la toma de decisiones en salud, lo es con mayor razn en los pases en los cuales la anterior reforma burocrtica no pudo doblegar completamente al patrimonialismo y en los cuales el desmantelamiento del Estado propiciado en la dcada pasada afect la escasa racionalidad estatal existente y ampli los mrgenes de maniobra del clientelismo. Si a ello se aaden los nuevos niveles de exclusin fruto de la economa global, podemos entender el resquebrajamiento de los mnimos morales compartidos, el poco sentido de pertenencia y debilitamiento de la cohesin social. A nadie debe extraar entonces que se hayan acrecentado lo que el public choice denomina problemas para la accin colectiva. El artculo de Amlia Cohn es una invitacin por tanto a repensar la construccin de ciudadana y democracia en estas nuevas condiciones sociales, comunes al continente. Habra que aadir que los particularismos no se dan slo en la sociedad sino en el Estado y que en los pases de escasa institucionalidad los gobiernos cerrados son especialmente aptos para la apropiacin privada de lo pblico, siendo necesaria la democracia ya no slo por tratarse de un fin sino como un medio para transparentar el manejo de lo pblico y contrarrestar las ineficiencias, las inequidades y la corrupcin. Las limitaciones para una actuacin ciudadana atraviesan por igual a los que estn en el llano, a los que participan en los mecanismos de concertacin sociedad-Estado y a los que tienen en sus manos la gestin pblica. Lo que hay quizs que asimilar ante el nuevo cuadro social es que ya nunca ms veremos la ciudadana arquetpica del imaginario social anterior. La ciudadana de nuestros tiempos se muestra esquiva, polimorfa, siempre cruzando intereses y valores, en contnua deconstruccin y recomposicin, con faz de apata pero capaz de incursiones democratizadoras sorprendentes, a la bsqueda incesante de sentidos e identidades, continuamente metabolizando y mutando a nuevos derroteros. Esta es la sociedad civil que llega a la arena de la democracia participativa donde sta ya existe y la que pugna por abrirla en nuestros pases an-

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dinos. Este ltimo es el caso del Per, que realiz su I Conferencia Nacional de Salud y constituy el Foro de la Sociedad Civil en Salud (ForoSalud) en agosto del 2002. Desde aqu no nos es posible siquiera aventurar alguna hiptesis sobre el momento especfico que viven los consejos de salud brasileos. Suponemos por diversas experiencias de la sociedad civil que los movimientos-fermento estn siempre expuestos a la rutinizacin del carisma. Y aprendimos tambin de la experiencia y con Hirschman que no existe la posibilidad de un desarrollo de la democracia y de la ciudadana sin altibajos, rupturas, transiciones y contra-transiciones, y que no hay nada mejor que las miradas vigilantes, autnomas, como la de Cohn, para saber que los retrocesos no sern fciles.

Sobre as relaes entre Estado e sociedade civil: transformaes no campo da sade a partir do referencial das cincias sociais On relations between State and civil society: transformations in the field of health from the social sciences perspective
Madel T. Luz 1 Pontuando o texto de Cohn, ainda que tangencialmente, proponho-me a discutir brevemente as transformaes recentes nas relaes tradicionais entre estado e sociedade civil na sociedade brasileira a partir das polticas e instituies de sade da ltima dcada. A autora do artigo em debate se prope, por sua vez, a levantar questes sobre quatro pontos principais que deveriam, a seu ver, constituir a agenda dos cientistas sociais, focalizando as relaes entre Estado e sociedade de um ponto de vista macroanaltico, no contexto das grandes mudanas econmico-sociais em curso no capitalismo globalizado. Interroga-se, nesse sentido, sobre a capacidade interpretativa de categorias clssicas do referencial terico das cincias sociais, tais como classe social, movimentos sociais,

1 Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro IMS/Uerj. madelluz@uol.com.br

e a prpria noo de Estado e sociedade civil (e suas relaes), todas referenciadas ao mundo do trabalho, ou tendo o trabalho como seu ncleo de racionalidade conceitual bsico, num mundo em que o mercado (e a incluso ou excluso dele), visto agora sob a tica do consumo (determinante na hierarquia dos grupos de renda) e no mais da produo, o marco bsico do dinamismo (ou da estagnao) da vida social, construindo (ou desconstruindo) identidades e sujeitos sociais, trazendo para a cena poltica novos atores e sujeitos que originam direta ou indiretamente polticas sociais especficas (ou focais). O primeiro dos pontos de agenda propostos por Cohn se refere s novas configuraes da excluso social; o segundo consiste em identificar os novos atores e sujeitos sociais presentes na conjuntura contempornea; o terceiro se refere compreenso de novos espaos de construo/desconstruo de identidades e direitos sociais (o que implica uma dinmica de novos espaos em poltica) e o quarto, finalmente, reflete sobre formas de desenvolvimento de instrumental analtico suficiente para compreender e interpretar a formulao e implementao de polticas pblicas, considerando-se esta mesma conjuntura. A questo das polticas pblicas sociais, inclusive as de sade, no constituram declaradamente tema prioritrio nas notas da autora, merecendo apontamentos nas ltimas pginas do artigo. Mas justamente esse item que me interesse desenvolver um pouco mais neste breve texto. meu interesse, portanto, traar algumas ligaes entre esse tema e os movimentos sociais, o surgimento de novos atores e sujeitos em poltica, e a construo ou desconstruo de identidades sociais no novo contexto capitalista, itens apontados com propriedade por Cohn como estratgicos para a compreenso de polticas pblicas atuais, e indiretamente para a compreenso das relaes Estado/sociedade. Considero importante fazer este movimento reflexivo inverso, isto , pensar o macro nvel poltico social a partir da viso da especificidade de uma poltica pblica, no caso a de sade, e de suas instituies, para melhor apreender grandes transformaes que se do, muitas vezes, na capilaridade do nvel das relaes cotidianas institucionais, e que podem passar longo tempo desapercebidas aos olhos dos analistas sociais. Essa dimenso especfica da organizao do poder social, base estratgica de

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concretizao do poder do Estado e ao mesmo tempo de participao (ou excluso) da sociedade da ordem poltica das naes modernas, no mereceu ateno suficiente dos cientistas sociais nem no momento do predomnio das categorias clssicas para a anlise da relao Estado/sociedade, nem no momento atual, de fragmentarismo das foras sociais e de encolhimento do poder estatal face realidade econmica e ideologia neoliberal que a acompanha. Somente Gramsci (e seus seguidores), com sua noo de estado ampliado, na relao com a cultura e a sociedade civil, tratou da questo das relaes entre as instituies e os movimentos sociais como estratgicos para transformar o contedo do Estado e suas polticas, levando construo de uma nova hegemonia, numa dinmica que ao mesmo tempo poltica e cultural, pois transforma valores alm de criar estratgias e formas inovadoras de ao. Creio que as polticas de sade no Brasil das duas ltimas dcadas, sobretudo, podem ser um exemplo dessas relaes e possibilidades, evidenciando novas formas de aglutinao e de combate social ainda no suficientemente explorados nas anlises dos cientistas sociais. Penso tambm que as instituies (e conseqentemente as relaes institucionais que produzem) traduzem ou expressam geralmente as macropolticas, principalmente as agendas do Estado em relao sociedade. Mas em funo de sua complexidade do origem, a partir de seu interior, a um conjunto de reaes variveis de movimentos de resistncia, caracterizando-se do bloqueio, sabotagem ou conflito, ao acatamento ou submisso, ou ainda favorecendo a organizao (associativa ou combativa) de novos atores de fora das instituies (sujeitos da sociedade civil), no sentido de responder a tais polticas. Essa uma forma analtica de considerar de um lado a composio complexa do Estado e, do outro, a diversidade da sociedade civil, que no apenas pode estar nos dois espaos ao mesmo tempo, como pode ser os dois ao mesmo tempo. Esta tem sido uma preocupao constante em meus trabalhos relativos s polticas e instituies de sade, desde o seu incio (Luz, 1979). Em meu ltimo texto (Luz, 2000) referente questo da centralizao X descentralizao, ou concentrao X concentrao do poder institucional, a rea da sade foi o mote para que fossem pensados os grandes ns da ordem poltica e social brasileira, em seu macro nvel, bem como para a reflexo sobre os recentes avanos

das lutas da sociedade civil, no sentido de garantir maior participao no controle e na gesto das polticas pblicas relativas sade. Foi tambm a ocasio para se analisar o avano de movimentos sociais (que prefiro designar de movimentos civis) e sua nova face de cidadania, em relao ordem social a partir da sade, em contraste com a face tradicional dos movimentos sociais da sociedade brasileira. Desse ponto de vista, a diversidade poltica que caracteriza a conjuntura atual no Brasil, com traos da ordem patrimonialista e clientelstica que marcaram durante sculos a ordem sociopoltica brasileira convivendo com as formas mais avanadas de participao cidad do mundo atual (servindo inclusive de exemplo para o mundo), nos impede de generalizar efeitos ou caractersticas deste ou daquele trao institucional do sistema que encarna, em princpio, a poltica de sade em nosso pas. Se possvel afirmar, como o faz Cohn, que conselhos de Sade podem se tornar um instrumento burocrtico e superado de participao na poltica de sade, restringindo-se ao aspecto controle social, tendendo este a se tornar mera forma de reproduo da concentrao do poder institucional (inclusive com dominao simblica de tcnicos, ou econmica, de lobbies ou grupos corporativos privados), tambm possvel afirmar que os conselhos podem ser uma forma de incluso poltica e cultural de setores da sociedade civil at ento afastados da vida pblica, no sentido de efetiva participao no Estado e afirmao de cidadania. Tudo depende de onde e sob que governo (entendendose aqui que partido, com que cultura e tica poltica) se d o exerccio dessa participao institucional, uma vez que o sistema (SUS) descentralizado e o poder municipal (ou mesmo local) pode desempenhar um papel forte nas decises polticas e nas formas de gesto da sade pelo poder pblico. Por outro lado, os movimentos civis que renem grupos sociais ou coletividades atingidos por situaes semelhantes em relao sade (seja concernindo questes de vulnerabilidade, seja por doenas propriamente ditas) tendem a forar as portas do Estado com suas reivindicaes ou movimentos associativos (ONGs, ORGs) atravs de mecanismos institucionais existentes no sistema, como os conselhos gestores em diversos nveis (local, estadual, regional), mudando contedos, ou mesmo regras do jogo institucional. inegvel que uma nova cultura poltica foi sendo lentamente gestada na ltima dcada no

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seio da sociedade civil, e que o dilogo com o Estado, visto como poder pblico, comea a ser feito de perspectivas mais ativas da parte da sociedade que, pelos seus movimentos associativos, j passa a se ver como parte interessada nas polticas institucionais, diminuindo o tradicional fosso entre ordem poltica e ordem social na sociedade brasileira (Luz, 2000). O projeto da Reforma Sanitria, encabeado nos anos 80 por polticos e tcnicos iluminados j no mais um projeto; uma realidade poltica em movimento cuja dinmica foge ao seu controle. Finalmente, para terminar esses breves comentrios, gostaria de dizer algumas palavras sobre os novos sujeitos ou novos atores, afirmando que atualmente no se pode caracteriz-los apenas pela carncia ou mesmo pelo fragmentarismo. Esses mltiplos sujeitos, com caractersticas de grupos ou quase grupos (para empregar os termos sociolgicos clssicos), e no mais de classes ou fraes de classe, repem, de modo pontual (ou focal), a questo da solidariedade social, embora em patamar menos totalizante (ou totalitrio) que o das associaes tradicionais, centradas na insero comum na produo. Esses sujeitos tm trazido novos valores ticos e polticos para a sociedade, carente de um novo projeto de coeso, uma vez que os tradicionais valores de consenso poltico e social vm sendo crescentemente solapados pelo capitalismo mundializado. Por isso acredito que, a partir desses lugares mais especficos, das polticas e instituies sociais, pode-se ter uma medida razovel do quanto a sociedade tem avanado ultimamente em relao ao Estado.

Os excludos: procurando o Estado, buscando a sociedade e descobrindo caminhos The excluded: searching for the State, in the quest for society, and discovering paths
Eduardo Freese de Carvalho 1 Com particular satisfao recebo este convite da professora Ceclia Minayo, editora cientfica da revista Cincia & Sade Coletiva da Abrasco, para participar deste debate, tendo como referncia um ensaio crtico e provocativo que nos proposto pela companheira e cientista social Amlia Cohn. Bem posicionada, a autora faz nova abordagem, a princpio, de Florestan Fernandes nos propondo, com os olhos voltados para o futuro, o desafio de mergulharmos sobre a complexa realidade brasileira e talvez dos pases emergentes, em defesa dos valores democrticos e igualitrios, num debate contemporneo sobre Estado e sociedade. Considera ainda, na realidade brasileira, as novas configuraes de excluso social e denuncia e reafirma a tentativa de desacreditar o Estado, atribuindo-o uma ineficincia intrnseca frente mstica da eficincia do mercado. Por fim discute a emergncia, nas ltimas dcadas, dos movimentos sociais no Brasil, como novos caminhos de enfrentamento dos excludos em relao histrica apropriao da riqueza produzida no pas pelas elites econmicas e polticas e pelos direitos de sobrevivncia e de cidadania. Dessa perspectiva, e com o sentido de contextualizar, no podemos deixar de considerar determinadas situaes estruturais e outras, talvez mais conjunturais, mas certamente de grave crise, na medida em que escrevemos no abrir de olhos de 2003. A primeira diz respeito atual situao de crise, quase permanente, da Amrica Latina, tensionando as relaes entre o Estado e a sociedade. Em alguns pases ocorre uma grave crise de natureza poltico-institucional, comprometendo a governabilidade e deteriorando ainda mais a situao econmica e social. Para ci tar apenas alguns exemplos temos a Venezuela com uma greve geral, que j dura mais de ms,

Referncias bibliogrficas
Luz MT 1979. As instituies mdicas no Brasil. (1a ed.). Graal, Rio de Janeiro. Luz MT 2000. Duas questes permanentes nas polticas de sade no Brasil: centralizao X descentralizao. Cincia e Sade Coletiva 5(1):293-312.

1 NESC/CPqAM/Fiocruz e Departamento de Medicina Social/UFPE. freese@cpqam.fiocruz.br

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e cujo desfecho dessa gravssima crise poltico-institucional ainda desconhecido. Muito embora, j se possa observar uma certa interferncia poltica dos Estados Unidos e da indstria do petrleo, desestabilizando um governo democraticamente eleito e impedindo sua governabilidade. Impensvel, era, meses atrs, o envio de um navio brasileiro com combustvel para abastecer o quinto produtor de petrleo mundial. Esse fato tem um significado poltico e simblico, indicando possivelmente novas relaes entre pases da Amrica Latina. A Argentina outro exemplo de pas latino-americano mergulhado numa grave crise, particularmente nos ltimos dois anos, de carter institucional, poltico, econmico e social, talvez a maior de sua histria. Apresenta uma elevadssima taxa de desemprego, gerando excluso social de uma grande frao de sua classe mdia e, dessa forma, condenando-a misria e fome. Do ponto de vista econmico, nenhum acordo foi, at o momento, apoiado e concludo formalmente pelos mecanismos financeiros internacionais e com as agncias multilaterais. Vale ressaltar, que na Amrica Latina, a Argentina foi um dos primeiros pases a ter forte ajuste econmico preconizado pelos organismos internacionais, multilaterais tais como: Banco Mundial, FMI, BIRD, etc. Nesse sentido, o chamado consenso de Washington j preconizava: desregulao do Estado, abertura econmica, privatizao e descentralizao. Outros pases na histria recente da Amrica Latina como Peru, Bolvia, Equador, Paraguai, Uruguai e Brasil tambm submetidos mesma lgica da chamada globalizao, de privatizao do Estado, modernizao e submisso econmica aos organismos capitalistas internacionais, se viram impossibilitados de investimentos sociais nos setores de educao, segurana, sade, previdncia e infra-estrutura. A Colmbia vive h dcadas mergulhada numa violenta guerra civil, envolvendo o narcotrfico, o exrcito, as milcias paramilitares armadas, partidos polticos e guerrilheiros da FARC que impedem a governabilidade, a reduo da pobreza e a superao das desigualdades sociais, historicamente configuradas. O desfecho dessa crise tambm estrutural nos parece longe de um desfecho razovel. Por outro lado, uma situao muito relevante, a esperana da sociedade brasileira, neste incio de 2003, com a posse de um governo democraticamente eleito, com o comprometimento de mudana social e de poltica econ-

mica, hegemonizado pelo Partido dos Trabalhadores. Num primeiro olhar, podemos observar um ministrio composto por dirigentes comprometidos e com potencial de mudanas nas reas sociais e de perfil neoconservador nas reas relativas poltica econmica e financeira e muito atentos ao mercado. Portanto, nesse contexto de crise estrutural das relaes entre Estado e sociedade, conformados historicamente, ainda esto colocados como questes centrais na Amrica Latina: Como assegurar e consolidar o processo democrtico, obtido aps anos de luta contra regimes ditatoriais, em diversos pases, nas ltimas dcadas? Como reduzir, em tempos de paz, as desigualdades e superar a pobreza nos pases emergentes, com os ainda em curso processos de privatizaes e de reduo do Estado estratgico, provedor do desenvolvimento social, com poucos recursos para o financiamento de polticas pblicas e com gigantescas mazelas, que acometem historicamente grandes parcelas das populaes urbanas e rurais dos vrios pases? Aps esta breve contextualizao, passamos a destacar com um carter tambm tipicamente exploratrio algumas outras questes apresentadas contemporaneamente nas relaes Estado e sociedade referente s reformas. 1. A primeira se refere reforma do aparelho de Estado brasileiro que ganha ntidos contornos com a criao do Ministrio da Administrao e Reforma do Estado (MARE) criado (e j extinto) no governo Fernando Henrique Cardoso, que props o plano diretor da reforma do Estado. Este divide o aparelho de estado em quatro setores, sendo que, sade, educao em que se incluem as universidades, centros de pesquisa e hospitais so considerados servios no exclusivos do Estado, podendo ser realizados pelas chamadas organizaes sociais, pelo setor privado, como poltica de reduo dos investimentos estatais. J neste incio de ano, o governo recm-empossado de Pernambuco enviou Assemblia Legislativa do Estado projeto de lei, sem qualquer negociao com a sociedade civil, extinguindo instituies e servios e propondo: sempre que possvel e conveniente o Estado repassar as atividades pblicas no exclusivas que desempenha s entidades privadas que prestam servios similares (art. 42). No custa relembrar que sade e educao, em pases como o Brasil, so problemas que envolvem os direitos humanos fundamentais. Portanto, com estas e outras caractersticas trata-se de

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uma reforma poltica da gesto do Estado brasileiro, proposta pelo prprio Estado, sem redesenhar com o conjunto da sociedade um Estado estratgico, num contexto internacional que o fragiliza e que permita o desenvolvimento econmico e social. 2. O iderio de reformas que sempre teve nas diferentes sociedades a lgica da racionalizao de gastos, mais recentemente, na ltima dcada, assumiu tambm um carter de restrio a direitos de cidadania, j conquistados pelos trabalhadores. O grande exemplo a proposta do governo FHC de reforma previdenciria, que se no foi totalmente realizada, porque o projeto de reformas no foi aprovado em sucessivas votaes no Congresso Nacional (Cmara e Senado). Estava previsto, por exemplo, desvinculao salarial entre cidados aposentados e cidados da ativa, que puniria ainda mais os aposentados. A perda de outras conquistas, como por exemplo, em relao aposentadoria dos servidores pblicos, que j haviam perdido o FGTS, tambm estavam previstas. Corporativismo parte e reconhecendo algumas distores do sistema previdencirio, que podem e devem ser corrigidas, a grande massa de assalariados que parece ir pagar a conta do dficit da previdncia. Vale ressaltar, que este dficit no foi promovido pelos assalariados, que descontam compulsria e previamente ao recebimento dos salrios. O dficit foi construdo ao longo de dcadas, por descumprimento das leis, pelo Estado, sendo este um grande devedor da previdncia, pela sonegao de muitas empresas privadas e pelas fraudes incluindo a m gesto dos recursos previdencirios pelo Estado. A esses fatos associam-se polticas de arrocho salarial na instncia executiva do Estado no nvel federal, estadual e municipal e desemprego no setor privado. Portanto, as reformas em curso esto condicionadas a um estado neoliberal que busca garantir o supervit primrio, exportando anualmente cerca de 35 bilhes de dlares e com proposies de aumentos progressivos, para pagar juros da dvida, em funo de acordos realizados com organismos multilaterais, principalmente com o Fundo Monetrio Internacional (FMI). Dessa forma, o pas, praticamente, abre mo do desenvolvimento social e do resgate da dvida com os excludos da riqueza produzida no pas. 3. De certa maneira na contramo do processo de reformas e privatizaes a Reforma Sanitria Brasileira visa a princpios de universalizao e eqidade e entende constitucionalmen-

te a sade como dever do Estado . Nesse sentido, embora tenha sido criada para ampliar recursos para o setor sade, a CPMF foi desvirtuada em suas finalidades e o aumento de recursos para o setor no foi significativo. O SUS avana timidamente, e a classe mdia brasileira optou pelos planos de sade privados, sufocando ainda mais os seus gastos mensais com um direito garantido constitucionalmente. Entretanto, temos de ter sempre presente que para 150 milhes de brasileiros, o SUS a nica alternativa. Vale ainda lembrar que o SUS tambm atende a populao por meio de uma grande rede de servios privados a chamada rede conveniada contratada nos anos 70 e mantida mesmo aps a criao do SUS. Para os prximos anos esperamos que a reforma sanitria seja retomada em seus princpios, melhorando a qualidade da assistncia, cumprindo com os princpios de eqidade e da integralidade das aes e da descentralizao: poltica, financeira e administrativa para os municpios. 4. Por ltimo, concordando com alguns autores, parece-nos que o que est em questo no so as macrofunes do Estado, mas seus novos objetivos e instrumentos. So as suas estratgias para o cumprimento das velhas funes nas novas condies econmicas e polticas internacionais. Em um sentido estrito no h uma mudana nas funes fundamentais do Estado Nacional que segue responsvel pela moeda, pelos contratos e pela ordem, tanto quanto pela proteo social e pelo crescimento do investimento e do emprego. Portanto, trata-se de um Estado que deve ser: formulador de polticas, planejador, provedor, regulador e fiscalizador, cumprindo suas funes essenciais. Espera-se que, por meio de polticas pblicas conseqentes, o desenvolvimento social seja garantido. Na busca de retomar algumas das outras importantes questes/situaes ponteadas no texto em debate, faremos a seguir uns poucos breves comentrios a respeito. 1. A questo da velha polmica entre quantitativistas e qualitativistas, como nos coloca A. Cohn, nos parece superada na medida que a atual complexidade no campo poltico e as desigualdades sociais nas sociedades capitalistas perifricas so certamente muito maiores que em sociedades capitalistas centrais que obtiveram o chamado estado de bem-estar social na metade do sculo passado. Dessa forma, por serem processos histricos e sociais absolutamente distintos, a investigao para melhor compreender e superar essa realidade dos dias atuais,

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nos pases emergentes, exige um grande esforo terico/conceitual e metodolgico, buscando o sentido de complementaridade entre as vrias cincias: sociais (sociologia, antropologia e poltica), da sade, biolgica e econmicas e incluindo as caractersticas culturais e a viso das artes em geral. Portanto, novas abordagens e a triangulao entre as cincias e a metodologia so muito desejveis e devem contribuir para o processo de mudana e superao. 2. Em relao conceituao de classe social, tomada no sentido mais estreito de burguesia versus proletariado e, posteriormente, lgica de se incluir analiticamente o estudo de fraes dessas classes sociais, cabe ressaltar que indicaram a necessidade de se repensar e de propor novas abordagens e categorias de anlise, visando melhor compreenso da complexidade das sociedades contemporneas. Portanto, observa-se em vrios estudos a necessria avaliao de nveis de renda, indicando patamares de riqueza e pobreza, pela forma de acesso ao consumo, atravs de gradientes de bens materiais e de sobrevivncia (alimentao, moradia, saneamento, lazer, etc.). Nesses estudos indivduos/famlias podem ser classificados em linhas de pobreza, num sentido descendente, sendo considerados os direitos dos cidados pobres integrados socialmente (com emprego e baixos salrios, com garantias previdencirias, etc.) e dos excludos em categorias como miserveis ou indigentes. Assim, novas matrizes de dados devem ser construdas e consideradas no processo de deslocamento das classes para grupos de renda. Com isso no se exclui necessariamente a perda das identidades sociais, se buscamos politicamente a superao na perspectiva dialtica, com propostas de reduo das desigualdades sociais, nas sociedades capitalistas emergentes, na perspectiva da mudana da estrutura social e garantindo o direito de cidadania. 3. Outras questes relevantes so as altas taxas de desemprego da populao economicamente ativa, e o crescimento demogrfico progressivo no pas, gerando novas demandas atravs de contingentes importantes de populao jovem que exigem emprego. Outro fato a perda de milhares de postos de trabalho determinados pela automao/robotizao e informatizao do setor industrial e de prestao de servios, como por exemplo, o setor financeiro/ bancrio e o comrcio via internet. Nesse processo, os postos de trabalho perdidos nos parecem irrecuperveis. Por outro lado, no pas, o

sistema informal representa cerca de 50 milhes de brasileiros, sem direitos bsicos de cidadania, como os direitos do sistema de proteo social que compreende: penso, aposentadoria, proteo contra acidentes de trabalho, formao profissional, etc. Os baixos salrios atuais cerca de 70 dlares mensais tambm determinam nas sociedades capitalistas emergentes, como no caso brasileiro, grandes dificuldades de acesso alimentao, educao, moradia, segurana, lazer, etc. Nesse sentido, o emprego para a populao economicamente ativa e a remunerao adequada da fora de trabalho so fundamentais para garantir a insero social dos indivduos e superar as desigualdades sociais e de distribuio de renda. Esses problemas so seculares e ganham contornos ainda mais dramticos nos dias atuais de economia globalizada, com eliminao de emprego para importantes parcelas da classe mdia e falta de perspectivas de emprego para cidados jovens, com elevado nvel de escolaridade. Dessa forma, mantm-se e amplia-se a excluso de direitos fundamentais e de superao das desigualdades de trabalhadores urbanos e rurais. Nessa lgica, no basta constatarmos e resignarmos a ausncia de emprego, nem cairmos na tentao de polticas populistas; temos de buscar novas polticas atravs de um estado estratgico provedor e regulador de polticas de desenvolvimento social e de garantia de emprego e salrios compatveis. Na atual conjuntura, torna-se necessrio repensar novas relaes entre capital x trabalho, sem que o nus recaia exclusivamente sobre os trabalhadores. 4. Por ltimo, a autora nos aponta para novos atores/sujeitos sociais, considerando a vasta produo acadmica, a partir dos anos 70/80, e o incremento de aes desses novos atores, nos anos 80 e 90, atravs dos movimentos sociais, indicando a sua coerncia por justia e as aes de solidariedade e seu impacto sobre o sistema poltico. No sentido da justia social e solidariedade, os movimentos sociais quase sempre esto vinculados noo de carncia e so conformados exatamente pelos excludos, pelos carentes e pelos discriminados. Em nosso entendimento, esses movimentos dos sem-nada (terra, emprego, moradia, alimentao, etc.) surgem exatamente porque o Estado no cumpriu suas funes essenciais. Por outro lado, os sindicatos sempre mantiveram uma plataforma poltica quase exclusiva de reivindicao salarial e das

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relaes entre capital x trabalho. Os mais atuantes estavam voltados exclusivamente para os propsitos e reivindicaes dos trabalhadores assalariados, e subdivididos por categorias profissionais. As centrais sindicais seguiram por caminhos semelhantes. Observamos tambm que partidos polticos de centro-esquerda e de esquerda no conseguiram, de certa forma, incorporar, na prtica, as reivindicaes do conjunto dos excludos, expressos pelos movimentos sociais; e atuaram a despeito dos excludos e miserveis, muito embora, em seu discurso, os incorporassem. O temrio da desigualdade, da justia social, bem como, as proposies por mudanas estruturais da sociedade brasileira sempre estiveram presentes. As ONGs com aes voltadas para questes sociais, de gerao de renda, sade, educao, etc. para determinados grupos sociais especficos e de combate discriminao de minorias, so tambm uma nova realidade importante nos pases capitalistas centrais e perifricos. Ao longo de sua histria o Brasil colonial, do coronelismo poltico, das polticas trabalhistas dos anos 30 e 40; desenvolvimentistas e populistas dos anos 50/60, centralizadoras no bojo do regime militar (70-80) e redemocratizadoras e privatizantes nos anos 90 numa economia globalizada, recessiva, e de restrio e excluso de direitos de cidadania , o pas tem ampliado sua dvida social. Atualmente cerca de 50 milhes de brasileiros vivem em condies de pobreza absoluta, constituindo um contingente populacional maior que as populaes de Portugal, Espanha, Sua, Dinamarca, Sucia, Leste Europeu, etc. Em funo desse conjunto de fatos relacionados com a ausncia do Estado, dos sindicatos e dos partidos polticos, os movimentos sociais foram se tornando uma realidade nos pases para reivindicar e exigir polticas comprometidas com a justia social e direitos de cidadania. 5. Nos aponta ainda a autora para a dimenso do controle da gesto pblica do Estado. Nesse sentido, os movimentos sociais tm fundamental importncia na forma de participao e do controle social. No caso especfico do setor sade, os conselhos municipais e estaduais, a despeito do contnuo questionamento sobre sua efetiva representatividade, principalmente do seguimento dos usurios do SUS, so novas perspectivas que se apresentam, podendo abrir novos caminhos. Nos prximos anos, os movimentos sociais devem ampliar seu papel na cena poltica e no

exerccio de um efetivo controle social da gesto do Estado brasileiro. Por ltimo, consideramos que a busca por novos caminhos exige uma ao permanente, no sentido de superao das desigualdades, com efetiva participao do Estado, da sociedade civil organizada, incluindo os movimentos sociais em curso, nas suas reivindicaes por justia e em busca dos direitos de cidadania.

Referncias bibliogrficas
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A autora responde The author replies


Amlia Cohn

Dialogando com os colegas Dialogue with colleagues


De incio cabe registrar que a prtica editorial adotada de provocar o dilogo entre autores de artigos e seus comentaristas vai ao encontro do que, a meu ver, a essncia do trabalho intelectual: promover o debate sobre determinados temas tidos como fundamentais para o avano do entendimento das nossas realidades. No entanto, certamente isso no poderia se concretizar no fossem a generosidade e o esprito aberto dos parceiros no processo. Dessa perspectiva, considero um privilgio ter tido as reaes aqui publicadas ao artigo de minha autoria. Diante da diversidade que apresentam no que diz respeito eleio das questes e dos n-

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gulos de sua abordagem, tentarei apontar to somente para algumas delas: democracia e cidadania; Estado, reforma da sade e democracia sanitria; e transformaes recentes na relao entre Estado e sociedade no campo da sade. Quanto ao conjunto que compe a primeira daquelas questes democracia e cidadania , ele se desdobra em pelo menos duas grandes vertentes, que foram assinaladas nos textos: a reafirmao da cidadania como estratgia de aperfeioamento das polticas pblicas e da diminuio das desigualdades sociais, e a prpria cidadania como espao jurdico da igualdade e dos direitos humanos, e que como tal garante a liberdade dos cidados de serem diferentes. Como conseqncia, ganha destaque a importncia do fortalecimento do espao pblico para que a prpria democracia poltica e social se aperfeioe e, ao faz-lo, possibilite que valores e prticas efetivamente republicanas se instaurem e sejam implementadas tanto no mbito da gesto pblica quanto no das relaes sociais, tecendo-se novos padres de solidariedade social. Por outro lado, como bem aponta Regina Bodstein, resgatando H. Arendt, a cidadania no implica s o acesso satisfao das necessidades dos cidados inscritas como direitos, mas, sobretudo, a garantia de que eles sejam efetivamente portadores do direito a ter direitos. Isso significa que a constituio efetiva da conquista da cidadania s estar configurada como tal na exata medida em que ultrapasse o mbito exclusivo do acesso a determinados servios e benefcios e tenha como eixo articulador a constituio da autonomia dos sujeitos sociais, portadores do direito de responsavelmente promoverem suas escolhas. Em resumo, a cidadania implica no s a satisfao das distintas necessidades sociais dos distintos sujeitos sociais no que diz respeito esfera pblica da vida social, mas tambm, ao mesmo tempo que estes sejam capazes de renovar a agenda pblica da sociedade (nas diferentes esferas governamentais) o sejam tambm de ampliar o prprio espao pblico atravs da incluso de mltiplos sujeitos sociais at ento no reconhecidos como tal, bem como dos novos e igualmente mltiplos interesses que trazem consigo. Em outros termos, diante da configurao atual da esquiva e polimorfa cidadania, resta o duplo desafio de ao debruarmo-nos sobre nossas realidades buscar apreender, nos processos sociais, a complexa dinmica de superposies de interesses e valores em contnua desconstruo e recomposio, resultando numa din-

mica que oscila entre a apatia social e incurses democratizantes surpreendentes, como aponta Arroyo. De qualquer forma, nessa equao entre democracia e cidadania resta como senda a demandar que seja urgentemente explorada a questo da presena de novos processos e espaos sociais de construo de novas identidades sociais, bem como a deteco dos novos espaos de negociao e de representao de interesses que vm sendo criados em nossas realidades, marcadas pelas inmeras configuraes de convivncia e combinao do novo e do velho, caracterstica das sociedades latino-americanas contemporneas. A partir de uma outra perspectiva, o texto de Madel Luz enfatiza a dimenso das transformaes que o processo promove no mbito da capilaridade das relaes institucionais cotidianas, questo que acompanha toda sua trajetria intelectual. Sua preocupao reside em destacar as iniciativas de mobilizao e organizao social sempre tendo como referncia o campo da sade no Brasil , que prefere denominar de movimentos civis e no de movimentos sociais, como processos de constituio de distintos sujeitos sociais com caractersticas de grupos sociais (ou coletividades) cuja identidade construda a partir da vivncia de situaes semelhantes em relao sade, forando assim as portas do Estado. Mas se esses movimentos civis e associativos repem a questo da solidariedade social num patamar menos totalizante (e que corresponde ao que venho denominando de interesses particulares) do que aquele das associaes tradicionais pautadas pela insero dos sujeitos no processo produtivo, resta aqui tambm o desafio de se buscar detectar processos e dinmicas que apontem exatamente para o que Madel denomina de um novo projeto de coeso diante do solapamento dos tradicionais valores de consenso social e poltico promovido pelo capitalismo mundializado. Ento, a questo que permanece como pano de fundo, independentemente das perspectivas de anlise adotadas nos textos, exatamente a do desafio da construo de padres republicanos de regulao social fundados em padres de solidariedade social que contemplem a fragmentao, diferenciao e pulverizao dos interesses particulares dos distintos sujeitos sociais que vm se constituindo como tal, e atravs de diferentes processos e dinmicas de construo de suas identidades sociais. Articulado a isso, o resgate da autonomia desses sujeitos sociais que se constituem numa dinmica de cons-

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tante desconstruo e recomposio de suas prprias identidades. Processo esse que se d pela interlocuo e relaes com outros sujeitos sociais igualmente submetidos a essa mesma dinmica, perdendo assim o Estado o papel de se constituir em seu interlocutor quase que exclusivo. Madel Luz resgata, por exemplo, o Estado na qualidade de poder pblico, e que como produto da reforma sanitria brasileira estaria viabilizando uma perspectiva mais ativa para a sociedade, dado o processo de descentralizao do nosso sistema de sade. J Eduardo Carvalho reafirma a importncia do que denomina de um Estado estratgico provedor redesenhado pelo conjunto mais amplo da sociedade, e que teria definidas suas macrofunces; processo esse que teria como um dos seus parmetros o fato de, tal como interpretado pelo autor, a emergncia e constituio dos movimentos sociais serem conseqncia de o Estado no haver cumprido sua funo de prover as necessidades sociais que constituem os direitos dos cidados. Arroyo, por sua vez, aponta o legado histrico dos sistemas de sade latino-americanos que no bojo do processo de reforma do Estado passaram por reformas que, na grande maioria dos casos, se traduziram em reformas ao lado da

oferta dos servios de sade, vale dizer, imprimindo mecanismos de coordenao e negociao entre os prestadores dos servios de sade, dirigidas portanto pela primazia da busca da governana em detrimento da governabilidade. Da identificar o fenmeno da presena do particularismo tanto na sociedade quanto no Estado e distinguir as reformas sanitrias strictu sensu da experincia brasileira, que qualifica como uma reforma sanitria compreensiva, porque institui o que denominou de democracia sanitria. Em suma, ao que tudo indica, continuamos condenados(as) a buscar decifrar as novas formas de construo e mediao entre interesses particulares e universais sem cair nas armadilhas de se retomar a velha antinomia entre Estado e sociedade civil, e tampouco de confundir o pblico com o estatal. No entanto, talvez o maior desafio atual resida exatamente em no abrir mo dos preceitos e valores ticos comprometidos com a democracia sem perder a perspectiva crtica que tal opo exige. reconfortante saber que esta empreitada conta com inmeros parceiros, cmplices, sobretudo diante da tentao de se adotar uma postura complacente frente atual conjuntura brasileira, exatamente quando ela mais est a nos demandar a lucidez de uma postura crtica.

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