Re Med IMSS 2003, 41 ,Supl,: S-S82 S

Nurio kIherto
0viedo Notu,
|
6uiIIermo
6uIindo Nendozu,
1
koto kneIes truz
2
|
Mdico ramiliar
1
Hospital General
de Zona 1A
Los Venados,
2
Unidad
de Medicina lamiliar 15
Los autores estan
adscritos a la
Delegacin 4 Suroeste,
Distrito lederal
Instituto Meicano
del Seguro Social
Comunicacin con:
Hortensia
Reyes Morales.
Tel.: 562 6900,
etensin 540.
la: 1054 6382.
Direccin electrnica:
hortensia.reyesimss.gob.m
FuIuhrus tIuve
dispepsia
padecimientos
gastroduodenales
dispepsia sin lcera
keywords
dyspepsia
gastroduodenal
disorders
nonulcer dyspepsia
Guia clinica
poro lo otencln
de lo dlspepslo fonclonol
50NNkk7
Dyspepsia is a common cause of visits to primary-
care clinics and is characterized by epigastric
pain or discomfort unaccompanied by evidence
of other diseases that explain the symptoms. To
streamline the medical care process, evidence-
based practice guidelines to treat dyspepsia
were developed. The structure of the guidelines is
based on the sequence of daily clinical decision-
making. It includes recommendations for dif-
ferential diagnosis and treatment, emphasizing
alternatives that are accessible to primary-care
practitioners. The guidelines are based on pub-
lished evidence registered in the Cochrane Library
and Medline databases between 1990 and 2002,
as well as on clinical guidelines published on dif-
ferent Internet sites.
k50N
La dispepsia funcional es la molestia o el dolor
persistente localizado en la parte alta del abdo-
men, sin que exista evidencia de enfermedad or-
gnica que explique los sntomas. La aplicacin
de los criterios clnicos permite al mdico realizar
el diagnstico de la enfermedad, uno de los tras-
tornos ms frecuentes en la prctica de medicina
familiar. El objetivo de esta gua es proponer ac-
ciones para el diagnstico y tratamiento inicial de
los pacientes que se presentan con datos de dis-
pepsia en el primer nivel de atencin. Para la ela-
boracin de la gua se consultaron las evidencias
desde 1990 a 2002, en Cochrane Library y Medline;
se llev a cabo bsqueda dirigida de las guas para
la prctica clnica publicadas en diferentes pgi-
nas electrnicas. Se presentan recomendaciones
para el diagnstico diferencial con las principales
patologas y para el tratamiento, con alternativas
accesibles al mdico de atencin primaria.
Introduttion
Objetivo
Lsta gua propone acciones para la inestiga-
cin inicial y el tratamiento emprico de los
pacientes que se presentan con datos de dispep-
sia en el primer niel de atencin.
Usuarios de la gua
La gua esta dirigida a mdicos del primer niel
de atencin.
Poblacin blanco
Hombres y mujeres, adolescentes y adultos.
Definiciones operativas
La dispepsia runcional es la molestia o el do-
lor persistente localizado en la parte alta del
abdomen, sin que eista eidencia de enrer-
medad organica que eplique los sntomas. La
aplicacin de los criterios clnicos permite al
mdico realizar el diagnstico de la enrerme-
dad. Para erectos de esta gua derinimos como
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0viedo Notu et uI.
6uu tInitu
en dispepsiu luntionuI
Re Med IMSS 2003, 41 ,Supl,: S-S82 S8
molestia la sensacin desagradable, no dolo-
rosa, que puede estar caracterizada o asociada
con un nmero de sntomas que incluyen la
sensacin de plenitud gastrica, la saciedad tem-
prana, la distensin abdominal y la nausea.
1
Se consult Cochrane Library, en donde se
buscaron las reisiones sistematicas, en el re-
gistro de inestigaciones controladas, los en-
sayos clnicos relacionados con dispepsia.
Ln Medline rueron consultados los ensayos
clnicos controlados publicados despus de
la recha de las reisiones sistematicas locali-
zadas en Cochrane Library. Posteriormente
se etrajeron todos los artculos sin importar
la metodologa seguida en el estudio.
Se realiz una bsqueda dirigida de las guas
para la practica clnica que eistieran publi-
cadas en las direrentes paginas electrnicas.
Se identiricaron cinco reisiones sistematicas
en Cochrane Library, tres ensayos clnicos
en el registro de inestigaciones controla-
das, treinta y siete artculos en la base de
datos Medline ,las palabras clae estaban en
el ttulo del artculo,. lueron identiricadas
cuatro guas clnicas para dispepsia en general.
Ll material localizado rue reproducido y en-
tregado para su lectura indiidual a cada uno
de los elementos del grupo constructor de la
gua. La seleccin de los artculos para la de-
cisin de su inclusin rinal rue realizada por
discusin entre los elementos del grupo, con
base en los criterios de las guas para los usua-
rios de la literatura mdica publicados en
JAMA entre 1993 y 2000.
knotutiones uI uIoritmo
La numeracin arabiga consecutia que aparece
en el algoritmo de la gua clnica identirica la
secuencia de los conceptos que sustentan las reco-
mendaciones que aparecen a continuacin. Los
nmeros romanos entre parntesis en el teto
rerieren al lector a la seccin de la nota edito-
rial, donde se eplica el tipo de eidencia publi-
cada que apoya las recomendaciones emitidas en
cada gua clnica.
1. Stgncs dc alarna cn cl pactcntc ccn dtspcpsta:
en todos los pacientes con esta condicin se
debe inestigar la presencia de signos de alarma
,cuadro I, que justiriquen el eno al segundo
niel de atencin para ealuacin clnica y
endoscpica ,III,.
2
2. Enfcrncdad pcr rcfluc gastrccscfagtcc: la
presencia de los sntomas de sensacin de
tuudro I
5inos de uIurmu puru tnter strito en eI putiente ton dispepsiu
Datos para el interrogatorio Probable diagnstico Frecuencia
Es el paciente mayor
de 50 aos de edad?
El paciente ha presentado
prdida de peso reciente
en forma significativa?
Tiene el paciente dificultad Cncer gstrico Menos de 2%
para tragar los alimentos?
El paciente ha estado
vomitando?
El paciente tiene historia de melena?
El paciente es fumador?
5eIettion de Ius evidentius
La seleccin de los artculos para la construccin
de esta gua se realiz de la siguiente manera:
Las palabras clae para la bsqueda rueron:
dyspcpsta, functtcnal dyspcpsta, gastrc-ducdcnal
dtscrdcrs, ncnulccr dyspcpsta y functtcnal gastrc-
tntcsttnal dtscrdcrs. La reisin rue realizada a par-
tir del ano de 1990 hasta 2002.
tuudro II
5ntomus puru sospethur enlermedud por relIujo ustroesolito
Datos para el interrogatorio Probable diagnstico Frecuencia
Sensacin de quemadura
retroesternal o eructos?
Los sntomas empeoran Enfermedad por reflujo 5 a 15 %
cuando est acostado? gastroesofgico
El paciente tiene tos
crnica o ronquera?
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Nurio kIherto
0viedo Notu et uI.
6uu tInitu
en dispepsiu luntionuI
quemadura retroesternal o regurgitacin no
asegura que eista la enrermedad por rerlujo
gastroesoragico ,cuadro II,. Sin embargo, la
ausencia de estos sntomas es altamente con-
riable para descartar la enrermedad ,III,.
3
Si bien los sntomas de quemadura retro-
esternal o regurgitacin en la mayora de
las eces tiene un rondo runcional, tambin
pueden ser eplicables por alteraciones or-
ganicas como la hernia hiatal, en cualquiera
de los casos, esta justiricado el inicio del tra-
tamiento rarmacolgico. Los medicamentos
recomendados son procinticos como la
metoclopramida, la cual se indica a dosis
preprandial de 10 mg combinada con raniti-
dina a 150 mg cada 12 horas, ambas por a
oral por ocho a doce semanas ,Ia,.
4
Comnmente se recomienda al paciente que
realice modiricaciones en su estilo de ida,
sin embargo, los estudios al respecto no son
concluyentes. Las indicaciones de la eleacin
de la cama en el area de la cabeza y la reduc-
cin del peso corporal pueden ser tiles en el
paciente con enrermedad por rerlujo gastro-
esoragico seero ,III,.
5
Se han identiricado ractores que eacerban
los sntomas, como las comidas con eceso de
grasa que pueden retrasar el aciamiento gas-
trico ,III,.
2
3. Usc dc antttnflanatcrtcs nc cstcrctdccs (AINESj:
la identiricacin a tras del interrogatorio del
uso de AINLS merece una consideracin es-
pecial en el abordaje del paciente con dispep-
sia. Los inrormes de las inestigaciones en este
aspecto establecen que no hay direrencias
en la ericacia clnica cuando se comparan
los direrentes rarmacos, ni mayor benericio al
incrementar las dosis. Ln cuanto a los erectos
gastrointestinales adersos, se ha demostrado
que el riesgo aumenta con dosis mayores. Ln
el cuadro III se agrupan los AINLS de acuerdo
con su riesgo potencial de erectos secundarios
gastrointestinales ,I,.
6
La utilizacin reciente de antiinrlamatorios
inhibidores selectios de COX2 se ha acom-
panado de menor rrecuencia de erectos ad-
ersos gastrointestinales.
Ln el tratamiento del paciente con enrer-
medad articular crnica se debera ealuar la
posibilidad de suspender otros AINLS y a-
lorar sustituirlo por paracetamol para el con-
trol del dolor, o bien, el cambio de medica-
mento por uno de menor riesgo para el de-
sarrollo de erectos adersos ,cuadro III,. De
no ser posible la suspensin del medicamen-
to, se ha documentado mayor proteccin
con la utilizacin de ranitidina a dosis de
300 mg cada 12 horas ,Ia,,

en caso de eolu-
cin no satisractoria a las cuatro semanas, los
pacientes deben ser rereridos al segundo ni-
el ante la posibilidad de la asociacin con
Hcltccbactcr pylcrt ,Ia,.
8
4. Otras causas pcstblcs dcl dclcr: el interrogato-
rio y el eamen rsico inicial ,cuadro IV, per-
miten al clnico descartar si los datos de
dispepsia se deben a otras patologas del tubo
digestio alto, manirestaciones de enrerme-
dad de otra naturaleza o erectos adersos
originados por los medicamentos ,III,.
2,9
Ln las lceras gastricas y duodenales se ha
documentado la presencia de Hcltccbactcr
pylcrt en 60 y 80 ' de los casos respecti-
amente, en el resto, el principal ractor aso-
ciado es la ingesta de antiinrlamatorios no
esteroideos. Sin embargo, la prealencia de
Hcltccbactcr pylcrt en los pacientes con dis-
pepsia runcional es semejante a la de la po-
blacin general, por lo que eiste controersia
sobre el papel del microorganismo como res-
ponsable de los sntomas en estos casos ,III,.
2,9
tuudro III
kieso de elettos udversos ustrointestinuIes de utuerdo
ton eI tipo de untiinlIumutorio no esteroideo
Grado de riesgo Medicamento Dosis teraputica
Bajo Ibuprofeno* 200 mg cada 4 o 6 horas
Diclofenaco 100 mg cada 12 o 24 horas
Intermedio Naproxn 500 a 1500 mg en 24 horas
Indometacina 25 a 50 mg cada 8 horas
Aspirina 500 mg cada 4 u 8 horas
Sulindac* 400 mg en 24 horas
(1 o 2 tomas)
Alto Piroxicam 20 mg despus del desayuno
Ketoprofeno* 100 mg cada 8 horas
*Medicamentos no disponibles en el primer nivel de atencin del IMSS
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0viedo Notu et uI.
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en dispepsiu luntionuI
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5. Tcrapta tntctal anttsccrctcra: cn los pacientes
con sospecha de dispepsia runcional la pro-
puesta es iniciar el manejo con ranitidina a
dosis de 150 mg cada 12 horas por seis a ocho
semanas, una alternatia teraputica es el uso
de procinticos como la metoclopramida a
dosis de 10 mg cada 8 horas. Ll uso de anti-
acidos como el gel de aluminio y magnesio
es de poca ayuda ,III,.
9
Si no se obsera me-
jora de los sntomas a las ocho semanas, se
debe considerar el eno al segundo niel para
la aloracin y tratamiento del paciente ,III,.
2
tomenturios uditionuIes
Las interenciones para las terapias en grupo e
indiidual han mostrado ser benricas en el corto
plazo para el tratamiento de los pacientes con
dispepsia runcional. Ln el largo plazo el erecto
de estas interenciones no es claro. Dadas las di-
tuudro I
0trus posihIes tuusus de doIor en Iu purte uItu deI uhdomen
Datos para el interrogatorio Probable diagnstico Frecuencia
Antecedentes personales de lcera? lcera gstrica o duodenal
Antecedentes familiares de lcera? 15 a 25 %
El paciente reporta melena?
El paciente es fumador?
El paciente reporta historia de ictericia? Enfermedad del tracto biliar Raro
Antecedente de coluria?
Ocurre el dolor posterior a la ingesta de alimentos?
El dolor se asocia con alimentos?
El dolor est asociado con trastornos en el hbito intestinal? Colon irritable Raro
Se alivia el dolor con la defecacin?
Tiene el paciente antecedente de diabetes Desrdenes metablicos Raro
mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo o
hiperparatiroidismo?
Est el paciente tomando medicamentos Asociado al uso de medicamentos Raro
asociados comnmente con dispepsia?
Ejemplo: metformin, acarbosa, eritromicina,
teofilina, hierro, potasio y alendronato
ricultades para tratar a ciertos pacientes, las in-
terenciones psicolgicas pueden ser apropiadas
en casos seleccionados, dependiendo de la dispo-
nibilidad local ,III,.
2
Ln la inestigacin de la dispepsia la serie
esrago-gastroduodenal ha mostrado una sen-
sibilidad de 0 ' cuando se emplea la tcnica
de doble contraste, sin embargo, eiste aria-
cin en esta sensibilidad que depende directa-
mente del lugar donde se realiza el estudio y su
utilidad es notoriamente menor en relacin con
la endoscopia, cuya sensibilidad puede alcanzar
96 ' ,III,.
5
kelerentius
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kIoritmo 1. 0iunostito y trutumiento de Iu dispepsiu luntionuI