UNIVERSIDAD DE LOS LLANOS

CDIGO: FO-BIN-14
VERSIN: 04 PAGINA: 1 de 5
PROCESO DE BIENESTAR INSTITUCIONAL FECHA: 16/09/2013
FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA VIGENCIA: 2013

VISITA DOMICILIARIA ESTUDIO SOCIOECONMICO

1. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE
__________________________________ _______ ____
__________________________________ _______ ____
__________________________________ _______ ____
Apellidos y Nombres:__________________________________ Sexo: Edad: ____aos

_________________ _________________________
Fecha de Nacimiento: _________________ Lugar de Origen: _________________________
_________________ _________________________
_________________ _________________________
Da/Mes/Ao

______________________ _______ __________
Estado Civil: ______________________ Tiene Hijos?_______ Nmero de Hijos__________
______________________ _______ __________
______________________ _______ __________

______________ _________ ____
Programa: __ ___ Cdigo: _ _ Semestre____ Solicit Descuento? ______
______________ _________ ____
______________ _________ ____

Ocupacin: Estudia ( ) Trabaja ( ) Estudia y Trabaja ( ) Otro ( ) Cual? ____________________

Tiene alguna discapacidad? Si( ) No( ) Tipo de Discapacidad:___________________________


2. DATOS DE IDENTIFICACIN DOMICILIARIA

___________________ __________________ ____________ _____________
___________________ __________________ ____________ _____________
Domicilio de Origen: _____________________ ____________________ ______________ _____________
____________________ _____________________ ______________ _____________
Direccin Barrio Municipio Departamento

Domicilio Temporal: _____________________ __________________ ___________ _____________
Direccin Barrio Municipio Departamento

Telfono:_____________ Medios de transporte para llegar a la Universidad: _____________________


Correo Electrnico: _____________________________, _________________________________
_____________________________, _________________________________


3. INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIA

Ingreso Mensual del Grupo Familiar: $______________________

4. EGRESOS MENSUALES

Tipo de Gasto

Alimentacin
Gas O Combustible
Renta o Arriendo
Agua
Electricidad (Luz)
Telfono
Telfono celular
Transporte
Educacin Colegios

Total de Egresos

Supervit


Importe

$ __________
$ __________
$___________
$___________
$ __________
$___________
$___________
$___________
$ ___________

$_______________

$______________

Tipo de Gasto

Educacin Universidad
Gastos mdicos
Recreacin
Abonos o crditos
Vestido y calzado
Fondos de ahorro,
Prestamos
Crdito para construccin
de vivienda
Seguridad Social.


Dficit $ __________


Importe

$__________
$__________
$__________

$__________

$__________

$__________
$__________





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5. VIVIENDA

Tenencia de la vivienda
Propia ( ) Arrendada ( ) Prestada ( ) Invadida ( ) Cuidadores ( ) Familiar ( )

Tipo de vivienda
Casa ( ) Apartamento ( ) Rancho ( ) Pieza ( ) Finca ( ) Casa de 2 plantas ( ) Solar ( )
Nmero de dormitorios: _____________ ndice de hacinamiento: ___________ Sala ( ) Comedor ( )
Sala Comedor ( ) Cocina ( ) Bao privado ( ) Bao colectivo ( )

Material predominante en la construccin de la vivienda:
Paredes: Material ( ) Madera ( ) Cartn ( ) Otros materiales ( )
Especificar:____________________

Techos: Concreto ( ) Lmina de asbesto ( ) Cartn ( ) Lmina de Zinc ( )
Otro:__________________

Pisos: Mosaicos( ) Loseta( ) Cemento( ) Tierra apisonada( ) Madera( ) Otro: _________________

Mobiliario:
Televisin ( ) Estreo ( ) Video ( ) DVD ( ) Estufa ( ) Horno de microondas ( )
Lavadora ( ) Nevera ( ) Equipo de Sonido ( ) Computadora ( )

6. SALUD


7. ALIMENTACIN

Servicios mdicos con los que cuenta la familia:
Sisben ( ) Centro de salud ( ) Contributivo ( ) Mdico Privado ( ) Medicina Prepagada ( ) Ninguno ( )
Frecuencia con la que asiste el usuario al mdico:
Una vez por semana ( ) Mensualmente ( ) Anualmente ( ) Cuando se enferma ( )
Enfermedades frecuentes en la familia:
Respiratorias
Gastrointestinales
Dermatolgicas
Neurolgicas
Cncer
Hipertensin
Obesidad
Diabetes mellitus

Otra___________
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Cul(es)? _____________
Cul(es)? _____________
Cul(es)? _____________
Cul(es)? _____________
De qu tipo? _____________
Cul(es)? _____________
Cul(es)? _____________
De qu tipo? _____________

Cual?_____________________
Quin la padece? ________________
Quin la padece? ________________
Quin la padece? ________________
Quin la padece? ________________
Quin la padece? ________________
Quin la padece? ________________
Quin la padece? ________________
Quin la padece? ________________



Tipo de alimento
Frecuencia con que lo consume
Diario Cada tercer
da
Una vez a la
semana
Una vez
al mes
Ocasionalmente
Carne de res
Carne de pollo
Carne de cerdo
Carne de pescado
Leche
Cereales
Huevo
Frutas
Verduras
Leguminosas
Granos.


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8. RECREACIN Y USO DEL TIEMPO LIBRE FAMILIAR

Actividades familiares el fin de semana:
Practicar deporte ( ) Ir al cine ( ) Visitar familiares ( ) Realizar quehaceres del hogar ( )
Actividades al aire libre ( ) Otro: __________________________________

Actividades del usuario:
Estudia ( ) Realiza deporte ( ) Ve televisin ( ) Hace sus tareas y actividades de la Universidad ( )
Realiza los quehaceres del hogar ( )Videojuegos ( ) Juega con amigos ( ) Juega con hermano o
familiares ( ) Trabaja ( )

Otro: ___________________________________________


9. DINMICA FAMILIAR (Observacin Visitador)












10. FAMILIOGRAMA



















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11. CRITERIO DEL TRABAJADOR SOCIAL











Fecha de Aplicacin Hora de visita:






Profesional Responsable: VoBo. Coordinador rea Socioeconmica.




_____________________________ ________________________________



Visitador: ________________________________



Da Mes Ao


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12. ESTRUCTURA FAMILIAR Estudiante 1 ____________________________________

Estudiante 2 ____________________________________
(Personas que habitan en el domicilio)
No Nombre completo
Edad
Aos
Sexo
Estado
civil
Parentesco con
el 1er
Estudiante
Parentesco con
el 2do
Estudiante
Escolaridad
Estudia
Actualmente
Ocupacin
Estado de
salud
Observaciones
1


2


3


4


5


6


7




Dependencia Econmica del Estudiante: ____________________________________________________________________