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Seguro de Sade

Allianz Sade Subsistemas


Boletim de Adeso
Escritrio comercial Mediador Data de admisso na empresa: Nmero empregado Data de adeso ao seguro: Aplice Sade Adeso Novo Alterao

Grupo a que pertence (no caso em que exista mais do que um grupo no contrato)

Dados Gerais:
Tomador do Seguro Nome Em conformidade com a seleo efetuada na Proposta de Seguro indique, para o Aderente a que respeita este Boletim de Adeso: Aderente (subscritor de um subsistema do SNS - IC57) Nome Morada Cdigo postal E-mail Data de nascimento N filhos Profisso/Atividade NIB (para reembolso das despesas de sade) Autorizao de Dbito em Conta NIB Composio do Agregado Familiar (preenchimento obrigatrio em caso de extenso do Seguro de Sade ao agregado familiar) Cnjuge Nome NIF Subscritor de um subsistema do SNS: Filho 1 Nome NIF Subscritor de um subsistema do SNS: Filho 2 Nome NIF Subscritor de um subsistema do SNS: Filho 3 Nome NIF Subscritor de um subsistema do SNS: Data de nascimento Sim (IC57) No N. subscritor Sexo Data de adeso Data de nascimento Sim (IC57) No N. subscritor Sexo Data de adeso Data de nascimento Sim (IC57) No N. subscritor Sexo Data de adeso Data de nascimento Sim (IC57) No N. subscritor Sexo Data de adeso Documento identificao Estado civil Nmero Localidade Concelho Sexo Telefone Telemvel Fax N. subscritor NIF Plano 1 Plano 2

Declarao de Sade (por favor responda detalhadamente a todas as perguntas, ainda que algumas delas possam parecer irrelevantes):
Pessoas Seguras Altura Peso Sofre ou j sofreu de: 1. Alergia Qual? 2. Alteraes ou Doenas do Corao, do Aparelho Circulatrio e/ou Respiratrio Hipertenso arterial Bronquite Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Aderente m Kg Cnjuge m Kg Filho 1 m Kg Filho 2 m Kg Filho 3 m Kg

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Asma Enfisema

Companhia de Seguros Allianz Portugal, S.A. . Rua Andrade Corvo, 32 . 1069 - 014 Lisboa . C. Social 39.545.400 . C.R.C. Lisboa 2 977 . P. Coletiva 500 069 514 Telefone +351 213 165 300 . Telefax +351 213 165 570 . e-mail: info@allianz.pt . Internet: www.allianz.pt

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Declarao de Sade (continuao) Pessoas Seguras Tuberculose Angina de peito, enfarte do miocrdio Arritmias Varizes Outra doena Qual? 3. Alteraes ou Doenas do Aparelho Digestivo lcera Clica heptica (pedras na vescula) Hepatite Cirrose Hemorroidas Hrnia Outra doena Qual? 4. Alteraes ou Doenas do Rim ou das Vias Urinrias Clica renal (pedras no rim) Infeo urinria - sangue na urina Insuficincia renal Doenas da prstata Outra doena Qual? 5. Alteraes ou Doenas dos Ossos, Articulaes ou da Coluna Vertebral Tem ou j teve alguma malformao ou doena congnita Qual? Tem ou j teve alguma limitao fsica ou invalidez Qual? Deformaes Dor de costas Artroses Reumatismo Hrnia discal Leses do joelho Outra doena Qual? 6. Alteraes ou Doenas dos Olhos Cataratas Glaucoma Miopia Descolamento de retina Outra doena Qual? 7. Alteraes ou Doenas do Sistema Nervoso, Mentais ou Consumo de Medicamentos Epilepsia Embolias ou hemorragias cerebrais Paralisias Doenas mentais Depresso Outra doena Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Esq Dir Esq Dir Esq Dir Esq Dir Esq Dir Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Esq Dir Esq Dir Esq Dir Esq Dir Esq Dir Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Aderente Cnjuge Filho 1 Filho 2 Filho 3

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Qual?

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Declarao de Sade (continuao) Pessoas Seguras Toma medicamentos? Quais? Aderente Sim No Cnjuge Sim No Filho 1 Sim No Filho 2 Sim No Filho 3 Sim No

Fuma? Quantos cigarros por dia? 8. Tumores, Ndulos ou Doenas das Mamas e outras Alteraes Hormonais Diabetes (tem acar no sangue) Desde quando se trata Trata-se com dieta Trata-se com antidiabticos orais Trata-se com insulina Bcio Gota Obesidade Doena ginecolgica ou das mamas Est grvida De quanto tempo? 9. Foi Hospitalizado nos ltimos cinco anos? Para tratamento mdico Qual o motivo? Quanto tempo? Em que hospital? Quando? Para interveno cirrgica Qual? Em que hospital? Quando? 10. Foi Submetido no ltimo ano a Ecografias, Provas de Esforo, TAC, Ressonncia Magntica, Endoscopia ou outros Exames Complementares? Qual? Qual o motivo? Qual o resultado? 11. Foi-lhe Diagnosticado Cancro, Princpio ou Indcio de Cancro? Aparelho respiratrio Aparelho digestivo Aparelho genito-urinrio Aparelho locomotor Sistema endcrino Garganta, nariz ou ouvido Outros Qual? 12. Tem ou teve outra Doena ou Afeo que no tenhamos perguntado? Qual?

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Observaes:

O(s) abaixo assinado(s) declara(m) que: - Responderam com exatido e verdade a todas as questes colocadas e no omitiram informaes relacionadas com a apreciao do risco a que respeita a presente Proposta/Adeso que sejam, ou devam ser, do seu conhecimento, ainda que esta tenha sido preenchida por terceiros e por si apenas assinada; - Autorizam os mdicos ou qualquer entidade, que os tenha assistido, tratado ou examinado, a fornecer Allianz Portugal o acesso aos seus Dados Pessoais de Sade e a todas as informaes relacionadas com a sua Adeso/Proposta contratual ou com um eventual sinistro por si sofrido - Tomaram conhecimento e aceitam que as omisses ou declaraes falsas, inexatas ou incompletas que relevem na apreciao do risco, concedem Allianz Portugal o direito anulao ou resoluo do contrato.

Data Tomador do Seguro Aderente Cnjuge

Assinaturas: Filho 1 Filho 2 Filho 3

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Regime legal aplicvel aos Prmios (Decreto-Lei n 72/2008, de 16/Abril): A cobertura dos riscos depende do prvio pagamento do prmio. A falta de pagamento do prmio ou frao, na data devida, impede a prorrogao do contrato e implica a resoluo automtica nessa mesma data. A falta de pagamento de um prmio de montante varivel ou de um prmio adicional resultante de uma modificao do contrato fundada num agravamento superveniente do risco, tambm implica a sua resoluo automtica. O no pagamento, at data do vencimento, de um prmio adicional resultante de uma modificao contratual, determina a ineficcia da alterao, subsistindo o contrato com o mbito e nas condies que vigoravam antes da pretendida modificao, a menos que tal se revele impossvel, caso em que se considera resolvido na data do vencimento do prmio no pago. Tratamento dos Dados Pessoais Informatizados - Lei 67/98, de 26 de Outubro: Os dados recolhidos sero processados e armazenados informaticamente e destinam-se utilizao nas relaes contratuais com a Allianz Portugal e seus Subcontratados. O Proponente poder ter acesso informao que lhe diga respeito, solicitando a sua correo, aditamento ou eliminao, mediante contacto direto ou por escrito, junto da Allianz Portugal. A Allianz Portugal poder proceder recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Pblicos, empresas especializadas e outras unidades econmicas, tendo em vista a confirmao ou complemento dos elementos recolhidos, necessrios gesto da relao contratual. A consulta dos dados pessoais poder ser disponibilizada, sob regime de absoluta confidencialidade, a outras Empresas em relao de Grupo, desde que o fim seja compatvel com a finalidade da recolha dos mesmos.