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Captulo 37

Crianas desatentas, hiperativas e impulsivas: Como lidar com essas crianas na escola?
Luciana Ri/o

A desateno pode ser identificada pelos seguintes sintomas: dificuldade de prestar ateno a detalhes ou errar por descuido em atividades escolares e de trabalho; dificuldade para manter a ateno em tarefas e atividades ldicas; parecer no escutar quando lhe dirigem a palavra; no seguir instrues e no terminar tarefas escolares, domsticas ou deveres profissionais; dificuldade em organizar tarefas e atividades; evitar ou relutarem envolver-se em tarefas que exijam esforo mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa); perder coisas necessrias para realizao de atividades (p.e.:brinquedos, tarefas escolares, lpis, livros ou outros materiais); ser distrado por estmulos alheios tarefa e apresentar esquecimentos em atividades dirias. Os sintomas de hiperatividade caracterizam-se por: agitar mos e ps ou se remexer na cadeira; abandonar sua cadeira em sala de aula ou outras situaes nas quais se espera que permanea sentado; correr ou escalar em demasia, em situaes nas quais isto inapropriado; dificuldade em brincar ou envolver-se silenciosamente em atividades de lazer; estar freqentemente mil ou muitas vezes agir como se estivesse a todo vapor; falar em demasia. A impulsividade pode ser reconhecida pelos seguintes sintomas: freqentemente responde de forma precipitada antes das perguntas terem sido concludas; com freqncia tem dificuldade em esperar a vez e, freqentemente interrompe ou se intromete em assuntos de outros. Para que seja confirmado o diagnstico, alguns sintomas devem estar presentes antes dos seto anos. necessrio, ainda, que sejam observadas evidncias de prejuzos clinicamente significativos no funcionamento social, acadmico ou ocupacional, ou seja, os sintomas precisam causar prejuzos significativos no funcionamento em, pelo menos, duas reas importantes da vida desses indivduos dentre a casa, a escola ou o trabalho. Os sintomas descritos devem persistir por, no mnimo, seis meses em grau desadaptativo e serem inconsistentes com o nvel de desenvolvimento esperado para a idade (DSM-IVTR, 2002). Portanto, o diagnstico do TDAH no se baseia na simples presena dos sintomas, mas em sua gravidade e durao, e em que extenso interferem na vida cotidiana (Hallowell e Ratey, 1999). Desde o final da dcada de 70 discute-se a persistncia do TDAH na idade adulta (Hallowell e Ratey, 1999). Em estudo recente, Barkley e Fischer e cols. (2002) demonstraram que se observa uma incidncia entre 46 e 66% de TDAH residual na idade adulta, desde que, para o diagnstico, soja utilizada uma entrevista com uma pessoa de convvio prximo alm, claro, da entrevista com o prprio portador. A causa do TDAH no pode ser atribuda a um nico fator. Porm existem claras evidncias que apontam para influncia gentica. Discute-se, ainda, a importncia de fatores ambientais como gatilhos para a expresso do transtorno, em indivduos com alguma predisposio gentica. Pesquisas realizadas com gmeos mostram um risco maior para a expresso do transtorno em monozigticos (MZ) do que dizigticos (DZ). Shorman, MacGue e lacono (1997), encontraram concordncia para TDAH de 53% a 67% em MZ e de 0% a 32% em DZ. Estudos realizados com parentes no biolgicos de crianas TDAH adotadas mostraram que estes parentes tm menos chances de receber o diagnstico de TDAH do que parentes biolgicos de portadores do transtorno (Epstein, Conners, Erhardt e cols., 2000; Faraone, Biederman e cols. 1993) Em trabalho realizado analisando a prevalncia de TDAH em gmeos irmos de portadores apontou a probabilidade de 50% destes receberem o mesmo

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Nos ltimos anos, profissionais e pesquisadores desse Transtorno tm feito um esforo de publicao de materiais informativos e sobre manejo do Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH) comeando, assim, a suprir carncia desse tipo de material em nosso pas. Esse trabalho foi construdo numa tentativa de compor esse esforo e instrumentar os professores, to fundamentais no desenvolvimento das crianas, sobre como lidar com essas crianas dentro da sala de aula com estratgias que iro contribuir para o melhor funcionamento de toda a turma. A primeira parte do trabalho constituda de material informativo sobre TDAH, pois se faz fundamental o conhecimento do transtorno para o melhor entendimento do papel de cada estratgia apresentada na segunda parte.

Caractersticas do Transtorno O TDAH caracteriza-se, principalmente, pela disfuno em trs reas de funcionamento: sustentao da ateno, agitao excessiva e auto-regulao de Impulsos (Barkloy, 1981, 1990, 1997b, 2002a). Esses dficits comportamentais aparecem relativamente cedo na infncia, antes dos sete anos de idade, e permanecem durante o seu crescimento, comprometendo o funcionamento dessas crianas no seu dia-a-dia e podendo causar srios prejuzos no desenvolvimento psicossocial e acadmico delas (Madan-Swain e Zentall, 1990; Faraone, Biederman e cols.,1993). Segundo o DSM-IV-TR (2002) para fazer o diagnstico de TDAH necessrio que sejam reconhecidos, pelo menos, seis sintomas dentre os nove apresentados para a desateno para o subtipo Desatento; no diagnstico do subtipo Hiperativo/lmpulsivo devem ser observados, no mnimo, seis sintomas dos nove descritos para esse subtipo. descrito, ainda, o terceiro subtipo desse transtorno: o Subtipo Combinado que deve conjugar seis ou mais sintomas de desateno e seis ou mais sintomas de hiperatividade/impulsividade.

diagnstico que os irmos (Goodman e Stevenson, 1989; Faraone, Biederman e cols. 1993). Vrias teorias foram construdas sobre as causas ambientais que poderiam ser apontadas como causa do TDAH: consumo de aditivos alimentares (corantes e conservantes); excesso de acar na alimentao; exposio demasiada luz fluorescente e problemas com hormnios da tireide; contudo, como nenhuma dessas hipteses demonstrou-se slida e suficiente para representar uma das causas do TDAH todas elas foram abandonadas. No final da dcada de 70, Willis e Lovaas postularam que o TDAH seria resultado de convivncia com pais que apresentavam pouco controle sobre o comportamento dos seus filhos e mtodos de criao que resultariam em pouca obedincia. Porm, na dcada de 80, Barkley e colaboradores desenvolveram uma pesquisa na qual famlias de portadores de TDAH eram observadas antes e depois do tratamento. Observaram que, nessas famlias, as mes apresentavam mais comandos e suporviso sobre seus filhos. Aps o tratamento com estimulantes do Sistema Nervoso Central (SNC), percebeu-se que as mes apresentavam diminuio significativa do seu comportamento de comandos e superviso exacerbada sobre seus filhos. Barkley pode concluir, ento, que o comportamento das mes resultado e no causa do TDAH de seu filho (Barkley, 1988). Ainda hoje, discute-se fatores ambientais como uso de tabaco e lcool durante a gestao; de sofrimento fetal durante o parto (devido no realizao adequada de exames pr-natais e/ou atraso na realizao do parto). Porm esses fatores apontados como causais podem constituir conseqncias de um comportamento impulsivo e desatento da me tambm portadora de TDAH (Mattos, 2001). At o momento, estudos sugerem que os sintomas do Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade seriam resultantes de disfuno cerebral, principalmente na regio anterior do lobo frontal. Essas alteraes seriam responsveis por dficits cognitivos das funes executivas, ou seja, na capacidade de planejar e antecipar conseqncias, de controlar impulsos, de iniciar um plano de ao, de modificar as estratgias a partir dos resultados obtidos, de verificar a validade da ao e, ainda, da falta de motivao para iniciar e manter-se atento realizao de tarefas. A dificuldade de inibio da resposta impulsiva , hoje, apontada como o principal comprometimento cognitivo do TDAH (Barkley, 1997a; Nigg, 2001; Clark, Priore e Kinsella, 2000; Barkley, 1997b). A expresso desse comprometimento no dia-a-dia pode ser observada nas respostas emitidas por essas crianas antes do trmino da pergunta, no comportamento de furar a fila para entrar primeiro na sala de aula e na dificuldade de se manter sentado enquanto faz as tarefas escolares, por exemplo. Alm da dificuldade de controle do impulso, a sustentao da ateno um dos dficits cognitivos mais evidentes do TDAH. Essa dificuldade de manter a ateno focada comprometeria tambm a memria. A recepo das informaes fica desorganizada devido dificuldade de concentrao impossibilitando assim o armazenamento adequado. Muitos pais e professores apontam que, embora a criana estivesse parada na sua frente no momento em que a regra foi explicada, ela nunca segue essas regras da forma como foram explicadas. Ou, ela se apresenta to agitada que no consegue focar a ateno para armazenar a informao.

Os portadores de TDAH so facilmente distrados por estmulos externos devido incessante procura por reforadores imediatos (Barkley, 1981). Portanto, manter-se em uma atividade constante de estudo para receber uma boa nota no final do bimestre no parece razovel para essas crianas, pois a recompensa est muito distante no tempo. Alguns experimentos foram realizados a fim de verificar essa caracterstica que faz com que crianas com TDAH troquem recompensas maiores por menores desde que essas sejam oferecidas imediatamente (reforo imediato). A maioria dos pacientes que procuram a ajuda de profissionais, sofre com as dificuldades secundrias resultantes da interao dos comprometimentos cognitivos e comportamentais, os ambientais, sociais e acadmicos.

Interao social A convivncia com crianas portadoras de TDAH muito dificultada pela impulsividade, agitao e desateno caractersticas do transtorno que possuem. Apresentam baixa tolerncia frustrao, so extremamente competitivas, freqentemente modificam e criam regras com o fim de se beneficiarem nos jogos, tm grande dificuldade de compartilhar brinquedos e no parecem dar muita ateno ao que as outras crianas querem fazer (Phelan, 1996). O seu comportamento disruptivo acaba por diminuir o nmero de ambientes a serem freqentados por estas crianas, seja por que as outras crianas deixam de convid-las para festas e brincadeiras, seja por seus pais evitarem sair com essas crianas, pois aprenderam que onde quer que as levem sempre sairo do local tendo experimentado um desconforto propiciado pelo comportamento inadequado de seu filho. Alguns estudos empricos tm observado interaes dessas crianas em sala de aula, pequenos grupos experimentais, em pequenos grupos no playgrounde com adultos. De uma maneira geral, esses estudos apontam que a criana com TDAH mais disruptiva, desligada da tarefa e dominadora dos seus pares (Madan-Swain e Zentall, 1990). Essas crianas so, freqentemente, classificadas na zona de rejeio e, raramente, apontadas com interao positiva pelos seus pares (Braswell, 1991). A interao familiar tambm afetada pela inabilidade social e comportamentos inadequados decorrentes dos sintomas primrios do TDAH. Assim como os conflitos com colegas, conflitos entre irmos so muito freqentes. Alm de dficit nas habilidades sociais com os pares, os portadores de TDAH exibem comportamentos que aborrecem os adultos como a desateno no cumprimento de regras, a hiperatividade e a impulsividade. Esta contribui para a emisso de respostas malcriadas quando eles no recebem imediatamente o que querem e isso uma expresso da dificuldade de esperar por reforos em longo prazo que faz com que estes problemas apaream tambm com os pais e outros adultos com os quais convivem. Da mesma forma, estudos tm documentado que, comparando com controles, portadores de TDAH so mais propensos a receber aes disciplinares tais como suspenses e expulses (ver, por exemplo, Barkley e cols., 1990; Smith e cols., 1998).

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A escola A escola apontada pelas crianas com TDAH com um lugar chato". Devido delas de uma dificuldade de seguirem regras, de manterem-se atentas, de controlarem seus impulsos e de sua hiperatividade, de passarem horas seguidas em um mesmo local, realizando tarefas, na maioria das vezes, sem atrativos reforadores. Tudo isso faz com que a escola se torne um lugar extremamente aversivo para essas crianas. No raro, em uma sesso inicial com um portador de TDAH ouvir que o recreio o que ele mais gosta de fazer no colgio. Em alguns casos, a escola que aponta para a necessidade de avaliao da criana, pois os professores percebem que existe algo de errado com ela. A criana portadora de TDAH apresenta caractersticas muito diferentes do seus colegas e, na maioria das vezes, perturba o funcionamento da classe (principalmente os portadores do subtipo hiperativo). As crianas desatentas so identificadas pelo professor, pois parecem estar em qualquer outro lugar, menos na sala de aula e, por mais que o professor chame a ateno delas, eles nunca conseguem que essa seja mantida por muito tempo (por mais que a criana parea se esforar para isso).

As estratgias a serem utilizadas pelos professores em sala de aula sero apresentadas em tpicos, pois o espao de um captulo no seria suficiente para explicar e realizar uma fundamentao terica de cada estratgia. Estratgias que tornam o ambiente escolar facilitador do desenvolvimento da criana com TDAH Organizar as cadeiras em linhas. Evitar mesas com grupos de estudantes (objetivo: minimizar distratores interpessoais) Arrumar as cadeiras de forma que permita a movimentao do professor por toda a sala tendo acesso a todos os alunos. Manter os alunos com potencial distraibilidade sentados prximo ao professor (sem parecer punitivo) Localizar a cadeira do estudante longe da janela e corredor, minimizando distratores visuais e auditivos. Colocar sentadas ao lado da criana TDAH crianas que so modelos de ateno (evitando comparaes entre elas).

Principais dificuldades da criana com TDAH na escola Dificuldade na filtragem de distratores extornos e internos (ateno seletiva)

A criana apresenta grande facilidade para se distrair, seja com o que v pela janela, algum que passa pelo corredor, com o lpis do colega que cai no cho etc. Outra grande dificuldade dessa criana controlar seu comportamento de sonhar acordado (distrai-se com seus prprios pensamentos). Dificuldade em sustentar a ateno por tempo prolongado (ateno sustentada)

Estratgias que visam minimizar as dificuldades de aprendizagem Estabelecer uma rotina de aula e agenda. Estabelecer com a criana o que esperado dela e prmios para o seu cumprimento (sistema de pontos). Procurar manter a criana em um meio organizado, com normas de conduta claramente especificadas e limites dofinidos. Mostrar que valoriza a organizao, oferecendo alguns minutos para que os alunos organizem suas carteiras e separem o material a ser usado antes de comear as atividades. Reforar a organizao das tarefas premiando a fileira de carteiras mais organizadas do dia. Estabelecer um trabalho em equipe com a criana - >ambiente colaborativo com regras claras e democraticamente discutidas com todos os alunos.

muito difcil para a criana portadora de TDAH prestar ateno em explicaes longas e/ou fixar ateno na leitura de pargrafos extensos. Sua ateno se desvia para outro foco em um curto espao de tempo. Desorganizao

Freqentemente, esquecem material a ser usado em sala de aula. Apresentam dificuldades para se organizar com datas. Precisam de auxlio extra para organizar as anotaes nos cadernos. Esquecem de algo que haviam estudado previamente

Isso ocorre porque a ateno era superficial enquanto estudavam e, assim, o material no memorizado corretamente. Impulsividade

Sugestes de estratgias no desenvolvimento de tarefas ou testes: Aproximar-se da criana quando estiver dando explicaes ou apresentando a lio. Fazer uma reviso das instrues quando estiver apresentando assuntos novos e verificar se os estudantes compreenderam as instrues (pedir que um deles repita o que para ser feito). Evitar folhas de exerccios escritas mo, prefira impresses com letras em preto.

No esperam o professor terminar a pergunta para respond-la. Com freqncia, acabam fornecendo respostas inadequadas ou incorretas. Passam ao tpico seguinte sem terminar o anterior construindo anotaes confusas ou inacabadas. Para que o professor possa lidar com essas dificuldades em sala de aula, foram desenvolvidas estratgias a serem praticadas com toda a turma beneficiando, assim, tantos aos alunos portadores de TDAH quanto aos no portadores.

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Podir que os estudantes sublinhem as palavras chaves dos exerccios enquanto l os enunciados. Pedir que faam um crculo em volta de sinais matemticos com cores fortes que chamem ateno. Desenhar bordas nos tpicos que deseja enfatizar no exerccio. Usar folhas de papel colorido em exerccios ou testes, principalmente se a tarefa for apontada como "chata pelos alunos. Evitar testes longos. Caso seja necessrio um teste ou exerccio com mais de uma pgina, oferecer uma folha e s entregar a prxima quando o aluno terminar a primeira. Desenvolver sistema de recompensas para trabalhos feitos em sala e trabalhos de casa. Enfatizar o ganho pela qualidade e no pela rapidez na execuo das tarefas (rapidez refora a impulsividade).

Estabelecer com a turma metas de comportamento social e implementar um sistema de recompensas (sistemas de pontos). Encorajar a cooperao entre os alunos durante as tarefas de aprendizagem.
Elogiar os alunos freqentem ente.

Criar oportunidades de sucesso para o portador de TDAH em sala de aula. Reforar suas melhores habilidades. Por exemplo: se o aluno apresentar habilidades de leitura, pedir para ele ler para a turma. Dar oportunidade ao aluno de demonstrar suas habilidades. Evitar pedir que ele se exponha em tarefas que tem dificuldade.

Um exemplo de sistema de reforo para a qualidade do trabalho executado evolve transformar acertos em fichas a serem gastas num leilo de prendas no final do semestre. Como reforamento imediato podem ser usados adesivos (estrelas, personagens favoritos, times de futebol) colados a cada lio completada com boa qualidade. Reforar positivamente os passos dados em direo s metas estabelecidas. No esperar para reforar somente o comportamento meta. Reforando os passos intermadirios estar mostrando o caminho para aquisio do comportamento adequado. Oferecer elogios especficos do tipo: "Eu gosto de ver voc fazendo suas tarefas com tanta qualidade!". Evite elogios generalizados como: "bom garoto!" Lembrar aos alunos de conferir o trabalho executado a fim de minimizar a possibilidade de trabalhos incompletos ou com erros por desateno/impulsividade.

A fim de melhorar a socializao dos alunos em sala de aula, fizemos uma adaptao do Jogo do Bom Comportamento (Good Behavior Game) desenvolvido por Sheppard Kellam (Kellam e Rebok, 1992) para crianas que aprensentavam comportamentos agressivos em sala de aula. Em nossa adaptao, procuramos ressaltar o papel da cooperao entre os dois grupos a fim de minimizar a competio no jogo. Tambm mostrou-se fundamental que nas primeiras listas de comportamentos alvo estivessem presentes aqueles comportamentos adequados mais facilmente emitidos pelo portador de TDAH.

Jogo do bom comportamento Dividir a turma em dois grupos; O jogo tem uma durao pr determinada;

- Se o jogo comear muito longo, aumenta a probabilidade de um ato disruptivo. (Ex: na primeira semana dura 5 minutos por dia; na segunda semana dura 10 minutos por dia) Aquele grupo que tiver o melhor comportamento receber um adesivo de estrela na agenda;

Estratgias para lidar com a hiperatividade Conscientizar o aluno do tipo de prejuzo que esse comportamento traz para ele e para o grupo. Recomendar a participao mais ativa da criana em sala de aula como um Ajudante do Professor, por exemplo. Pedir que a criana se levante para realizar incumbncias, oferecendo assim uma oportunidade de se movimentar sem atrapalhar o andamento da aula. Oferecer pequenos intervalos entre as tarefas.

- Os alunos e professor devem construir uma lista de bons comportamentos a serem seguidos durante o jogo; - A turma deve construir uma lista de prmios e o valor destes em pontos; - Colocar nas primeiras listas de comportamentos adequados aqueles nos quais o portador de TDAH bastante hbil. No aceitar que um grupo ganhe pontos denunciam; do o outro grupo; Evitando assim a competio e confuses criadas por acusaes; Se os dois grupos tiverem um bom comportamento, tero direito a um ponto de bnus; Assim estamos reforando a cooperao entre os grupos.

Socializao Reforar positivamente os comportamentos adequados promovendo segurana e encorajamento.

Como foi apontado anteriormente, essas estratgias devem ser aplicadas a toda a classe, pois beneficiar a todos os alunos e no s aos portadores de TDAH. E, dessa forma, no acontecer a estigmatizao do portador.

Com este trabalho, procuramos contribuir para o aumento do informao sobre um transtorno de alta incidncia em todo o mundo e contribuir para que a populao brasilerira tenha instrumentos para lidar com esse transtorno minimizando as perdas nas interaes sociais e no desempenho acadmico que, como discutimos, comprometem de forma significativa o desenvolvimento dessas crianas.

Referncias
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