BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Diare adalah defekasi encer lebih dari tiga kali sehari dengan atau tanpa darah dan atau tanpa lendir dalam tinja.1 Menurut World Health Organization (WHO), penyakit diare adalah suatu penyakit yang ditandai dengan perubahan bentuk dan konsistensi tinja yang lembek sampai mencair dan bertambah frekuensi buang air besar yang lebih dari biasanya , yaitu 3 kali atau lebih dalam sehari yang mungkin dapat disertai dengan muntah atau tinja yang berdarah. Di bagian ilmu kesehatan anak FKUI/RSCM, diare diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya. Neonatus dinyatakan diare bila frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali dalam sehari, sedangkan untuk bayi yang berumur lebih dari 1 bulan dan anak, bila frekuensinya lebih dari 3 kali sehari.2 Penyakit diare adalah salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak diseluruh dunia, yang menyebabkan salah satu biliun kejadian sakit dan 3-5 juta kematian setiap tahun. Di Amerika Serikat, 20-35 juta kejadian diare terjadi setiap tahun, pada 16,5 juta anak sebelum usia 5 tahun, menghasilkan 2,1-3,7 juta kunjungan dokter, 220.000 penginapan di rumah sakit, 924.000 hari rumah sakit dan 400-500 kematian.3 Penyakit diare hingga kini masih merupakan salah satu penyakit utama pada bayi dan anak di indonesia. Diperkirakan angka kesakitan berkisaran antar 150-430

perseribu penduduk setahun. Dengan upaya yang sekarang telah dilaksanakan, angka kematian di rumah sakit dapat ditekan menjadi kurang dari 3%.2 Penggunaan kata diare sebenarnya lebih tepat daripada gastroentoritis, karena istilah yang disebutkan terakhir ini memberikan kesan seolah- olah penyakit ini hanya disebabkan oleh infeksi dan walaupun disebabkan oleh infeksi, lambung jarang mengalami peradangan.2 Dari apa yang dipaparkan diatas, penulis rasanya perlu untuk mempelajarai lebih lanjut tentang penyakit diare.

1.2 Batasan Masalah Makalah ini membahas tentang definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, patofisiologi, gejala klinis, pemeriksaan penunjang, komplikasi, penatalaksanaan diare.

1.3 Tujuan Penulisan 1.3.1 Tujuan Umum Penulisan makalah ini bertujuan untuk membahas lebih lanjut tentang diare 1.3.2 Tujuan Khusus 1. Mampu memahami dan menjelaskan tentang definisi diare 2. Mampu memehami dan menjelaskan tentang epidemiologi, etiologi, patogenesis, patofisiologi, gejala klinis, pemeriksaan penunjang, komplikasi dan tatalaksana diare

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.

Tinjaun Teori

2.1 Definisi Diare Diare adalah defekasi encer lebih dari tiga kali sehari dengan atau tanpa darah dan atau tanpa lendir dalam tinja.1 Menurut Word Health Organization (WHO), penyakit diare adalah suatu penyakit yang ditandai dengan perubahan bentuk dan konsistensi tinja yang lembek sampai mencair dan bertambah frekuensi buang air besar yang lebih dari biasanya , yaitu 3 kali atau lebih dalam sehari yang mungkin dapat disertai dengan muntah atau tinja yang berdarah Penggunaan kata diare sebenarnya lebih tepat dari pada gastroentoritis, karena istilah yang disebutkan terakhir ini memberikan kesan seolah-olah penyakit ini hanya disebabkan oleh infeksi dan walaupun disebabkan oleh infeksi, lambung jarang mengalami peradangan.2 Di bagian ilmu kesehatan anak FKUI/RSCM, diare diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya. Neonatus dinyatakan diare bila frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali, sedangkan untuk bayi yang berumur lebih dari 1 bulan dan anak, bila frekuensinya lebih dari 3 kali. 2 Diare akut adalah diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. Sedangkan menurut World Ggastroenterology Organisation Global Guidelines 2005, diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair atau lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14 hari.4

Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 15 hari. Sebenarnya para pakar di dunia telah mengajukan beberapa kriteria mengenai batasan kronik pada kasus diare tersebut, ada yang 15 hari, 3 minggu, 1 bulan dan 3 bulan, tetapi di indonesia dipilih waktu lebih dari 15 hari agar dokter tidak lengah, dapat lebih cepat menginvestigasi penyebab diare lebih tepat. 4

2.2 Epidemiologi Diare Penyakit diare adalah salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak diseluruh dunia, yang menyebabkan salah satu biliun kejadian sakit dan 3-5 juta kematian setiap tahun. Di Amerika Serikat, 20-35 juta kejadian diare terjadi setiap tahun, pada 16,5 juta anak sebelum usia 5 tahun, menghasilkan2,1-3,7 juta kunjungan dokter, 220.000 penginapan di rumah sakit, 924.000 hari rumah sakit dan 400-500 kematian.3 Mekanisme penularan utama untuk patogen diare adalah tinja-mulut, dengan makanan dan air yang merupakan pengantar untuk kebanyakan kejadian. Enterogen yang infeksius pada pemasukan (inokulum) yang sedikit (shigella, virus enterik, giardia lamblia, cryptoporidium, dan mungkin Eschehericia coli) dapat ditularkan dengan kontak dari orang ke orang. 3 Faktor yang menambah kerentangan terhadap infeksi dengan enteropatogen adalah umur muda, defisiensi imun, campak, malnutrisi, perjalanan ke daerah endemik, kekurangan ASI, pemajaanan terhadap keadaan sanitasi jelek, makan makanan atau air yeng terkontaminasi, tingkat pendidikan ibu, dan pengunjung pusat perawatan harian. 3

2.3 Etiologi Diare Etiologi diare dapat dibagi dalam beberapa faktor, yaitu: a. Faktor infeksi i. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab diare pada anak. Infeksi enteral ini meliputi Infeksi Bakteri: Vibrio, E.coli, Salmonella, shigella, campylobacter, yersinia, aeromonas dan sebagainya Infeksi virus: enterovirus, rotavirus, astrovirus, dan lainlain Infeksi parasit: cacing (ascaris, trichiuris, oxyuris, strongyloides), protozoa (entamoeba histolytica, giardia lamblia, trichomonas hominis), jamur (candidia albican). ii. Infeksi parenteral yaitu infeksi dibagian tubuh lain di luar alat pencernaan, seperti otitis media akut (OMA), tonsilofaringitis, bronkopneumonia, ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun. b. Faktor malabsorbsi i. Malabsorbsi karbohidrat: disakaria (intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fluktosa dan galaktosa), pada bayi dan anak yang tersering adalah intoleransi laktosa ii. iii. Malabsorbsi lemak Malabsorbsi protein

c. Faktor makanan: makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan d. Faktor psikologis: rasa takut dan cemas, walaupun jarang dapat menimbulkan diare terutama pada anak yang lebih besar. 2

2.4 Patogenesis Patogenesis kebanyakan episode diare dapat dijelaskan dari kelainan sekretorik, osmotik atau motilitas, atau kombinasi hal- hal tersebut. a. Gangguan sekretorik Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus. 2 Yang khas dari diare ini yaitu secara klinis ditemukan diare dengan volume tinja yang banyak sekali. Diare tipe ini akan tetap berlangsung walaupu dilakukan puasa makan atau minum. 4 Diare sekretorik dapat disebabkan oleh infeksi virus, kuman patogen dan apotogen, hiperperistaltik usus halus akibat bahan kimia atau makanan, gangguan psikis, gangguan saraf, hawa dingin, alergi dan defisiensi imun terutama IigA sekretorik. 1 b. Gangguan osmotik Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus

berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. 2 c. Gangguan Motilitas usus Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula. 2 Patogenesis diare akut a. Masuknya jasat renik yang masih hidup ke dalam usus halus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung b. Jasat renik tersebut berkembang biak (multiplikasi) didalam usus halus c. Jasat renik mengeluarkan toksin ( toksin diaregenik ) d. Akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya menimbulkan diare. 2 Patogenesis diare kronik Lebih komplek dan faktor-faktor yang menimbulkannya ialah infeksi bakteri, parasit, malabsorbsi, malnutrisi dan lain-lain.2

2.5 Patofisiologi Sebagai akibat diare baik akut maupun kronis akan terjadi a. Kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi) yang mengakibatkan terjadinya gangguan keseimbangan asam basa (asidosis metabolik, hipokalemia dan sebagainya) b. Gangguan gizi sebagai akibat kelaparan (masukan makanan kurang, pengeluaran bertambah) c. Hipoglikemia d. Gangguan sirkulasi darah. 2

2.6 Gejala Klinis Mula-mula bayi dan anak menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau darah. Warna tinja makin lama berubah menjadi kehijau-hijauan karen bercampur dengan empedu. Anus dan daerah disekitarnya lecet karena sering defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat makin banyaknya asam laktat, yang berasal dari laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus selama diare.2 Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. 2 Bila penderita telah banyak kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak. Berat badan turun , turgor kulit berkurang, mata dan

ubun-ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering. 2

2.7 Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan tinja: makroskopik dan mikroskopik, pH dan kadar gula jika diduga adanya intoleransi glukosa, biakan kuman untuk mencari kuman penyebab dan uji resistensi terhadap antibiotik (pada diare persisten). b. Pemeriksaaan darah: darah perifer lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama Na, K, Ca, dan P serum pada diare yang disertai kejang). c. Pemeriksaaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal, d. Duadenal intubation, untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik.1

2.8 Komplikasi Sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak, dapat terjadi berbagai macam komplikasi seperti: a. Dehidrasi (tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan-sedang, berat, hipotonik, isotonik, atau hipertonik) b. Syok hipovolemik c. Hipokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotoni otot, lemah, bradikardia, perubahan pada elektrokardiogram)

d. Hipoglikemia e. Intoleransi glukosa sekunder, sebagai defisiensi asam laktat karena kerusakan villi mukosa usus halus f. Kejang, terutama pada dehidrasi hipertonik g. Malnutrisi energi protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami kelaparan.1

2.9 Penatalaksanaan Diare Lima langkah tuntas diare ( LINTAS DIARE): 1. Rehidrasi 2. Dukungan nutrisi 3. Suplemen zinc 4. Antibiotik selektif 5. Edukasi orang tua atau pengasuh Diare membutuhkan penggantian cairan dan elektrolit tanpa melihat etiologinya. Tujuan terapi rehidrasi untuk mengoreksi kekurangan cairan dan elektrolit secara cepat (tanpa rehidrasi) kemudian mengganti cairan yang hilang sampai diarenya berhenti.1 Jumlah cairan cairan yang diberikan harus sama dengan jumlah cairan yang telah hilang melalui diare dan atau muntah (previous water losses= PWL) ditambah dengan banyaknya cairan yang keluar melalui keringat, urin dan pernapasan (normal water losses=NWL) dan ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang

10

melalui tinja dan muntah yang masih berlangsung (concomitant water losses=CWL). Jumlah ini tergantung pada derajat dehidrasi.1 Tabel 1. Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995
Penilaian Lihat Keadaan umum Mata Air mata Mulut dan lidah Rasa haus A Baik, sadar Normal Normal Basah Minum biasa/tidak haus Kembali cepat Tanpa dehidrasi B Gelisah, rewel Cekung Tidak ada Kering Haus, ingin minum banyak Kembali lambat C Lesu, lunglai, tidak sadar Sangat cekung Tidak ada Sangat kering Malas minum dan tak bisa minum Kembali sangat lambat Dehidrasi berat Rencana terapi C

Pemeriksa Turgor kulit Hasil Pemeriksaan

Dehihrasi ringan-sedang Terapi Rencana terapi A Rencana terapi B Catatan: penilaian dimulai dengan melihat ke kolom C

a. Rencana terapi A 1. Berikan cairan lebih banyak dari biasanya: Teruskan ASI lebih sering dan lebih lama, Anak yang mendapat asi eksklusif, beri oralit atau air matang sebagai tambahan, Anak yang tidak mendpatkan asi eksklusif, beri susu yang biasa diminum dan oralit atau cairan rumah tangga sebagai tambahan (kuah sayur, air tajin, air matang, dsb), Beri oralit sampai diare berhenti. Bila muntah, tunggu 10 menit dan dilanjutkan sedikit demi sedikit, o Umur < 1 tahun diberi 50-100 ml setiap kali BAB
11

o Umur > 1 tahun beri 100-200 ml setiap kali BAB Anak harus diberi 6 bungkus oralit (200 ml) dirumah bila Telah diobati dengan rencana terapi B atau C Tidak dapat kembali kepada tugas kesehatan jika diare memburuk. 5 2. Beri zinc 10 hari berturut-turut walaupun diare sudah berhenti. Dapat diberi dengan cara dikunyah atau dilarutkan dalam 1 sendok air matang atau ASI Umur < 6 bulan diberi 10 mg (1/2 tablet) perhari Umur > 6 bulan diberi 20 mg (1 tablet) perhari.5

3. Berikan anak makanan untuk mencegah kurang gizi Beri makanan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat Tambahkan 1-2 sendok teh minyak sayur setiap porsi makan, Beri makanan kaya kalium seperti sari buah segar, pisang, air kelapa hijau, Berikan makanan lebih sering dari biasanya dengan porsi lebih kecil (stiap 3-4 jam), Setelah diare berhenti, berikan makanan sama dan makanan tambahan selama 2 minggu.5 4. Antibiotik hanya diberikan sesuai indikasi 5. Edukasi orang tua atau pengasuh

12

Membawa anak kembali ke petugas kesehatan bila: BAB cair lebih sering Muntah berulang Sangat haus Makan dan minum sangat sedikit Timbul demam BAB berdarah Tidak membaik dalam 3 hari. 5

b. Rencana terapi B Untuk terapi diare dehidrasi ringan- sedang, 1. berikan oralit dalam 3 jam pertama 75 ml/kgBB anak Bila anak menginginkan lebih banyak oralit, berilkanlah Bujuk ibu meneruskan ASI Untuk bayi < 6 bulan yang tidak mendapat ASI berikan juga 100-200 ml air masak selama masa ini Untuk anak > 6 bulan, tunda pemberian makanan selama 3 jam kecuali ASI dan oralit.5 2. Beri zinc selama 10 hari berturut-turut, 3. Setelah 3-4 jam, nilai kembali anak menggunakan bagan penilaian, kemudian pilih rencana terapi A, B, C untuk melanjutkan terapi.5

13

c. Rencana terapi C Untuk terapi diare dehitrasi berat. Ikuti panah, bila jawaban dari pertanyaan ya, teruskan ke kanan. Bila tidak, teruskan ke bawah. 5
Cairan intravena yang dianjurkan adalah larutan ringer laktat. Bila tidak tersedia garam faal (9 grm atau 50 gram/l) atau dekstrose 2a (50 gram atau 100 gram/l) dapat digunakan. Larutan intravena yang hanya menggandung glukosa tidak boleh digunakan. 1

Dapatkah anda memberikan cairan intra vena

ya

Tidak

Berikan cairan intravena segera, Ringer laktat atau NaCL 0,9% 100ml/kgBB dibagi sebagai berikut: o Bayi < 1thn 30 ml/kgBB dalam 1 jam, dilanjutkan 70 ml/kgBB dalam 5 jam o Anak > 1 tahun 3o ml/kgBB dalam 30 menit dilanjutkan 70 ml/kgBB dalam 2,5 jam Nilai kembali tiap 15-30 menit. Bila nadi belum teraba berikan tetes lebih cepat Juga diberi oralit (5ml/kg/jam) bila penderita bisa minum, biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak) Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai kembali derajat dehidrasi kemudian pilih kembali rencana terapi

Adakah pengobatan terdekat (dalam 30 menit

Ya

Bila penderita bisa minum, sediakan Rujuk penderitauntuk terapi interavena oralit

Tidak

Apakah dapat menggunakan NGT/OGT?

Ya

Rehidrasi dengan oralit menggunakan NGT/OGT berikan sedikit demi sedikit, 20ml/kgBB/ jam selama 6 jam o Bila muntah atau perut kembung berikan cairan lebih lambat o Bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam rujuk untuk terapi interavena Nilai setiap 1-2 jam Setelah 6 jam nilai kembali dan pilih rencana terapi yang sesuai

14

Tidak

Apakah penderita bisa minum? ya

Mulai rehidrasi oralit melalui mulut berikan sedikit demi sedikit, 20ml/kgBB/jam selama 6 jam Nilai setiap1-2 jam Setelah 6 jam nilai kemabli dan pilih terapi yang sesuai

tidak

Segera rujuki anak untuk rehidrasi melalui NGT/OGT atau intervena

Catatan: Bila mungkin amati penderita setiap 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat menjaga mengembalikan cairan yang hilang dengan memberikan oralit. Bila umur anak diatas 2 tahun dan kolera baru saja berjangkit di daerah anda, pikirkan kemungkinan kolera dan beri antibiotik yang tepat secara oral begitu anak sadar

15