Marcos histricos da Reforma Psiquitrica Brasileira: Transformaes na legislao, na ideologia e na prxis

Marcos histricos da reforma psiquitrica brasileira:

Transformaes na legislao, na ideologia e na prxis
Disete Devera1 Ablio da Costa-Rosa2 Faculdade de Cincias e Letras de Assis - UNESP

Resumo: Neste artigo apresentamos um levantamento histrico, documental e bibliogrfico referente histria da Reforma Psiquitrica (RP) brasileira, buscando especificar as principais mudanas na legislao, no iderio e nas prticas de Ateno ao sofrimento psquico. Partindo de sua origem e de suas caractersticas iniciais, pretendemos traar seus contornos histricos e seu perfil atual, baseados em quatro fontes documentais: estudos anteriores, relatrios das trs Conferncias Nacionais de Sade Mental, Portarias ministeriais e a Lei 10.216. Demonstramos que essas diferentes frentes de transformao acabam imprimindo RP brasileira uma complexidade mpar em termos terico-tcnicos e tico-polticos. Constatamos que a RP brasileira assume duas configuraes bem distintas ao longo de sua histria: Sade Mental Comunitria ou Psiquiatria Preventiva Comunitria e Ateno Psicossocial. Nas prticas efetivas atualmente autodenominadas RP encontra-se, na maioria das vezes, uma espcie de amlgama dessas duas configuraes, ao mesmo tempo permeado por importantes resqucios do modelo hospitalocntrico. Portanto a luta da RP para superar e substituir o modelo hospitalocntrico ainda se depara com uma forte inrcia impulsionada pela presena dele dentro de suas prprias prticas. Procuramos demonstrar tambm que, nas diversas frentes em que se desdobra a RP, est sempre presente a mediao do jogo de foras antagnicas expresso pelo conceito de Processo de Estratgia de Hegemonia, como determinante maior da possibilidade de seus avanos e retrocessos. Palavras-chave: Reforma Psiquitrica; Ateno Psicossocial; Psiquiatria Preventiva Comunitria; Polticas Pblicas.

Mestre pela Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (2005). Atua como docente/supervisora na Puccamp e Unesp - Rio Claro, psicanalista/supervisora na Clnica e Centro de Estudos em Psicanlise de Rio Claro e supervisora clnico-institucional do Centro de Reabilitao Psicossial de Casa Branca credenciada pelo Ministrio da Sade. Tem experincia na rea de Psicologia, com nfase em Programas de Atendimento Comunitrio, atuando principalmente nos seguintes temas: psicanlise, sade mental, sade coletiva, ateno psicossocial, reforma psiquitrica e polticas pblicas. 2 Doutor em Psicologia Clnica pela Universidade de So Paulo (1995). Atualmente professor assistente doutor da Universidade Estadual Paulista Assis. Tem experincia na rea de Psicologia, com nfase em Preveno e Tratamento Psiquico na Sade Coletiva, atuando principalmente nos seguintes temas: sade mental coletiva, ateno psicossocial, anlise de instituies, tratamento psquico e reforma psiquitrica.

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1. A assistncia ao sofrimento psquico e a reforma psiquitrica 1.1. Origens Os modelos assistenciais substitutivos ao hospitalocntrico emergiram no Brasil em um contexto histrico determinado. Para entender esse processo importante revisitar a histria da assistncia psiquitrica e compreender alguns acontecimentos que sustentam as prticas na rea da Sade Mental em sua configurao atual. At o sculo XIX, no perodo pr-republicano, os loucos eram incorporados paisagem urbana como tipos de rua e no como internos do hospcio. Medeiros (1993) afirma que, no perodo colonial, a loucura no estava includa nos catlogos de males, nem nos projetos da instituio hospitalar e da instituio mdica. O autor reproduz um texto do psiquiatra Juliano Moreira para ilustrar esta afirmativa:
Os alienados, os idiotas e os imbecis foram tratados de acordo com suas posses. Os abastados e relativamente tranqilos eram tratados em domiclio e s vezes enviados para a Europa quando as condies fsicas dos doentes o permitiam e nos parentes, por si ou por conselho mdico, se afigurava eficaz a viajem. Se agitados punham-nos em algum cmodo separado, soltos ou amarrados, conforme a intensidade da agitao. Os mentecaptos pobres, tranqilos, vagueavam pela cidade, aldeias ou pelo campo entregues s chufas da garotada, mal nutridos pela caridade pblica. Os agitados eram recolhidos s cadeias onde, barbaramente amarrados ou piormente alimentados, muitos faleceram mais ou menos rapidamente (Medeiros, 1993, p. 75).

Em meados do sculo XIX, de acordo com Resende (1987, p.34) o doente mental que ainda podia desfrutar de aprecivel grau de tolerncia social e de relativa liberdade... passou a ser tratado em Santas Casas de Misericrdia. A partir de 1830, mdicos da Academia Imperial de Medicina passaram a reivindicar a competncia para lidar com a loucura, mobilizando a opinio pblica no sentido de construir um hospcio para os alienados. Criticavam e denunciavam os cuidados prestados pelas Santas Casas do Rio de Janeiro (Costa, 1981). Dois momentos importantes marcaram o incio da Psiquiatria no Brasil: a inaugurao, em 1852, do Hospcio Pedro II pelo prprio imperador D. Pedro II e a Proclamao da Repblica em 1889, coincidente com o advento da Psiquiatria Cientfica (Amarante 1995; Costa, 1981; Figueiredo, 1996; Resende 1987). Rapidamente se forma uma aliana entre a cincia psiquitrica e os projetos estatais de controle social. De acordo com Machado et al (1978),
(...) s , portanto, possvel compreender o nascimento da psiquiatria brasileira a partir da medicina que incorpora a sociedade como novo objeto e se impe como instncia de controle social dos indivduos e das populaes. no seio da medicina social que se constitui a psiquiatria (p. 479).

Nessa perspectiva, o louco passou a ser considerado doentio e passvel de tratamento. Baseado no princpio do isolamento, o hospcio Pedro II foi o lugar de exerccio da ao teraputica da recm criada cincia psiquitrica, da a sua organizao especial, com vigilncia, regulao de tempo e represso. Constituiu-se, assim, o Modelo Asilar respaldado na proposta de tratamento moral formulada por Pinel e Esquirol (Barros, 1996).

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Esse modelo se completa com o conjunto de dispositivos, de feies cristalizadas, criados ainda no sculo XIX, a partir de prticas elaboradas num contexto histrico preciso, em relao a uma problemtica social concreta: um cdigo terico (as nosografias clssicas), uma tecnologia de interveno (o tratamento moral), um dispositivo institucional (o asilo), um corpo de profissionais (os mdicos-chefes) e um estatuto do usurio (o alienado, definido como menor, e passvel de assistncia). A partir de 1881, os mdicos passaram a assumir a direo do hospcio. Com a proclamao da Repblica, o ento denominado Hospcio Nacional de Alienados passou a ser controlado pelo Estado e no mais pela Santa Casa, como era antes. Ocorreu, ento, a
(...) laicizao do asilo, a ascenso dos representantes da classe mdica ao controle da instituio e ao papel de porta-vozes legtimos do Estado, que avocar para si a atribuio da assistncia ao doente mental, em questes de sade e doena mental, tal como a gravidade da situao exigia (Resende, 1987, p. 43).

Por volta de 1886, Teixeira Brando, primeiro psiquiatra diretor do Hospcio Nacional de Alienados, e ardente defensor da total medicalizao do asilo, consegue, enquanto deputado, a aprovao da primeira Lei brasileira do alienado.
Esta lei faz do hospcio o nico lugar apto a receber loucos, subordina sua internao ao parecer mdico, estabelece a guarda provisria dos bens do alienado, determina a declarao dos loucos que esto sendo tratados em domiclio, regulamenta a posio central da psiquiatria no interior do hospcio. (...) Esta lei faz do psiquiatra a maior autoridade sobre a loucura, nacional e publicamente reconhecido (Machado et al, 1978, p. 484).

Assim, a assistncia psiquitrica do Brasil, no incio do sculo XX, cumpriu uma sntese asilar, definindo mais um dos elementos de uma Poltica de Sade Mental: um estatuto do usurio. A Psiquiatria abre seu caminho para a fase cientfica com Juliano Moreira, que props fundamentos tericos, prticos e institucionais para um sistema psiquitrico coerente. Em 1912, a Psiquiatria tornou-se especialidade mdica autnoma, embora seu ensino tenha comeado em 1883, ano em que ocorreu tambm um aumento no nmero de estabelecimentos destinados aos doentes mentais, no s no Rio de Janeiro, mas em todo o Brasil. Em 1901, segundo momento da Psiquiatria Cientfica, fundou-se o Juqueri, como proposta de Asilamento Cientfico sob a influncia da Psiquiatria Alem e seus conceitos fundamentais, a degenerescncia e eugenia. O Dr. Franco da Rocha fala pouco sobre a teraputica no asilo, cujo Hospital foi construdo com materiais vindos da Frana. J na poca havia discusso sugerindo a descentralizao desse servio. O modelo de colnias passou a ser copiado em vrias capitais pelo Brasil. Em todo o pas proliferam hospitais psiquitricos e colnias agrcolas para doentes mentais com a idia de tratar e reeducar pelo trabalho, fornecendo um ambiente calmo e regrado. Porm, os servios criados, a princpio, para tratamento daqueles reconhecidos como doentes mentais incharam com o recolhimento de toda gama de excludos (rfos, mendigos, prostitutas, etc.), para os quais no havia quaisquer outras estruturas fora do Hospcio. Em Histria da Psiquiatria no Brasil (1981), Jurandir Freire Costa estuda, no perodo de 1928 a 1934, o papel da Liga Brasileira de Higiene Mental na formao do pensamento psiquitrico brasileiro. Fundada em 1923, pelo psiquiatra Gustavo Riedel, a Liga teve como objetivo inicial melhorar a assistncia aos doentes mentais, atravs da melhoria das instituies e da formao dos psiquiatras. A princpio, a liga seguiu a orientao inicial, mas

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em 1926, seus psiquiatras passaram a elaborar projetos que extrapolavam essa orientao e visavam preveno eugnica e educao dos indivduos. nesta conjuntura que aparece Ulisses Pernambucano. Precursor da psiquiatria social brasileira atuou, da dcada de 20 de 40, trabalhando pela humanizao da assistncia, protestando contra as violncias e maus-tratos que sofriam os doentes, nos hospcios. Em 1931, inaugurou a Assistncia aos Psicopatas de Pernambuco, trabalho pioneiro, especialmente no que se refere concepo de um sistema assistencial. Tratava-se de uma rede de servios que era composta por um Servio de Higiene Mental, um Ambulatrio e Servio Aberto, um Hospital Psiquitrico para agudos, um Manicmio Judicirio e uma colnia de Alienados (Cerqueira, 1989), para melhor acolher e cuidar daqueles enfermos da mente. Podemos considerar que vemos aqui o aparecimento de uma primeira figura da Reforma do Modelo Hospitalocntrico recm surgido: criao de instituies abertas, mas ainda suplementares. A partir de 1931, desenvolveu-se uma tendncia que passou a condenar a mestiagem e a atribuir a todos os indivduos no-brancos um carter patolgico. A soluo seria o saneamento racial atravs da eugenia. Apareceram os macro-asilos e, em So Paulo, comeavam os estudos sobre criao das Instituies Filantrpicas. Em So Paulo, no final de 1950, o Juqueri continuava sendo o grande centralizador de pacientes, totalizando ento 13.019 internos, chegando ao nmero de 14.393 em 1965, quando, ento, se iniciou a poltica de redistribuio para entidades privadas. Tanto o Governo do Estado de So Paulo quanto o Governo Federal adotaram essa poltica, determinando a subseqente expanso da rede de hospitais psiquitricos privados (Barros, 1996). Os hospcios, hospitais e colnias, no final da dcada de 50, tinham como caractersticas a superlotao, deficincia de pessoal, maus-tratos, condies de hotelaria to ms ou piores quanto as dos piores presdios, a mesma situao que Teixeira Brando3 denunciava quase 100 anos antes (Resende, 1987: 60). O panorama geral da assistncia psiquitrica era sombrio; o poder pblico muito pouco ou quase nada fazia, e o movimento internacional de desinstitucionalizao do ps-guerra no repercutiu no pas de maneira significativa (CERQUEIRA, 1989). No perodo que se seguiu ao golpe militar de 1964, a medicina previdenciria e a sua psiquiatria de massa emergiram determinando novos rumos para a assistncia psiquitrica, estendendo a sua cobertura aos trabalhadores e seus dependentes. Implanta-se, nesse perodo, uma rede de hospitais particulares conveniados com o poder pblico, negcio altamente rentvel para a iniciativa privada. Em relao assistncia extra-hospitalar, at 1961, contavase com apenas 17 Ambulatrios Psiquitricos, em todo o Pas (RESENDE, 1987). Nos anos 70, iniciou-se no Brasil a Reforma da Assistncia Psiquitrica. Instalou-se um processo histrico de formulao crtica e prtica com o objetivo de questionar e elaborar propostas de transformao do modelo asilar, julgando inadmissveis a excluso, a cronificao e a violncia do modelo hospitalocntrico. O setor previdencirio apresentava-se em crise financeira devida aos gastos com contratao de hospitais privados, auxlio-doena e aposentadorias decorrentes de distrbios psiquitricos (Giordano Junior, 1989). Esse processo de transformaes , entretanto, fruto de lutas no campo da Ateno em Sade Mental que se iniciam ainda na dcada anterior (Costa-Rosa, 1987).
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Primeiro psiquiatra diretor do Hospcio Nacional de Alienados ardente defensor da total medicalizao do asilo, e que consegue, enquanto deputado, a aprovao da primeira Lei do Alienado em 1886 (MACHADO et al, 1978).

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1.2. Sementes da Reforma Psiquitrica em anos de chumbo num contexto de crise geral, sobretudo poltica, econmica e social ditadura militar, alta concentrao de renda: ... um dos maiores arrochos salariais impostos aos trabalhadores, sindicatos sob interveno, represso poltica, censura imprensa. (Yasui, 1999: 40), surgimento das primeiras reaes populares organizadas que se travar uma srie de movimentos pela reformulao da Ateno em Sade Mental no Brasil. Esses movimentos so realizados principalmente por trabalhadores do setor, sensibilizados pela situao crtica em que este se encontrava. Costa-Rosa, 1987, prope uma anlise deste momento e deste processo utilizando os conceitos de Processo de Estratgia de Hegemonia4 e de intelectuais orgnicos, de Gramsci, sustentando a hiptese de que, no contexto histrico daquele momento, essa era a nica forma vivel de organizar contra-reaes. tambm nesse trabalho de Costa-Rosa que ficamos sabendo da existncia de um amplo e complexo processo de lutas que foram travadas nessa poca, principalmente na cena das relaes desse conjunto de profissionais com os representantes dos hospitais psiquitricos (Federao Brasileira de Hospitais). Com base neste autor apresentaremos, a seguir, uma sntese desse movimento que, como veremos, tem sua base terica e tica na Psiquiatria Preventiva Comunitria americana. Luiz Cerqueira, um dos principais atores desse processo, situa o primeiro passo do primeiro movimento pela transformao da Sade Mental no Brasil, a partir de 1967. Nesse ano ocorre um encontro, cujos princpios foram consignados na Ata de Porto Alegre: pela primeira vez se fala em criao e ampliao da rede extra-hospitalar, fala-se tambm em reestruturao do Servio Nacional de Doentes Mentais, integrao da Sade Mental Sade Pblica e acelerao dos programas de formao de pessoal. O segundo passo realizado em 1968 na I Conferncia de Sade Mental das Amricas (no Texas), em que so ratificadas as propostas da Ata de Porto Alegre, qual acrescentam a proposio de realizar estudos epidemiolgicos. Tambm a que se fala, pela primeira vez, na criao de servios de modalidade comunitria. A esta reunio compareceram os principais professores das escolas mdicas brasileiras.

2. O Processo de Estratgia de Hegemonia (PEH) um conceito de Gramsci que nos permite analisar, em termos molares, certas linhas de composio das formaes sociais: pulsaes que as organizam e que nelas se atualizam (Gruppi,1978). No caso das instituies de Sade Mental, o PEH permite analisar e compreender o jogo de foras que nelas se mostra, contrapondo os aspectos do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador (PPHM) aos do Paradigma Psicossocial (PPS), quanto a saberes, prticas, aspectos jurdicos, ideolgicos e culturais (Amarante, 1995). O PEH compreende um conjunto de prticas relacionadas estratgia e ttica, destinadas a manter a Formao Social, a instituio ou a sociedade como um todo, em equilbrio dinmico; dado tratar-se de uma realidade segmentar e contraditria quanto aos interesses e vises de mundo que a necessariamente se atualizam. Essa segmentaridade tende polarizao. Da podermos falar em PEH como esforo de manter em equilbrio dinmico os interesses dominantes e os subordinados. Do lado dominante vemos um conjunto de prticas de efeitos repressivos e ideolgicos, alem de um conjunto de concesses tticas seguidas de sua recuperao (Guattari, 1981). Do lado subordinado h tambm um conjunto de prticas que, devido dominncia ideolgica e material do plo socialmente dominante, so concordes com os interesses desse plo, e os reproduzem. Mas h tambm um conjunto de reivindicaes, s vezes ativas, outras vezes mesmo passivas e aparentemente inadvertidas (como entrar em crise); alm de um conjunto de prticas alternativas que s vezes chegam a aspirar elaborao de uma hegemonia alternativa dominante; ou seja, podem consolidar-se as aspiraes de tornar hegemnicos os interesses at ento socialmente subordinados. O caso das instituies de Sade Mental, neste momento histrico, bastante bem ilustrativo desse processo. A se vem os efeitos de uma verdadeira luta pela hegemonia entre vises terico-tcnicas, ideolgicas, culturais e ticas, que se expressam j em uma prxis na qual possvel visualizar uma transio paradigmtica, do PPHM para o PPS. Essa prtica cotidiana tem gerado o iderio e as experincias da Reforma Psiquitrica, em torno dos Centros e Ncleos de Ateno Psicossocial (CAPS e NAPS) num determinado Territrio.

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O terceiro passo ocorre em 1969 no Chile (Encontro de Via del Mar) com a presena do ministro da Sade do Brasil. A, mais uma vez, se enfatiza a meta de implantao de um sistema de Psiquiatria Comunitria no Brasil. Em 1970 (quarto passo) realiza-se em So Paulo o I Congresso Brasileiro de Psiquiatria em conjunto com a Associao Psiquitrica Latino-Americana. Destaca-se a nfase na criao de um organismo normativo de mbito nacional com liderana efetiva. Reafirma-se o objetivo de criao de uma rede de servios extra-hospitalares. Na oportunidade designado um grupo de trabalho para estudar as bases da reformulao da Assistncia Psiquitrica no pas, cujo relatrio enfatiza como
(...) um IMPERATIVO A REFORMULAO DA ASSISTNCIA PREVIDENCIRIA uma vez que o INPS (Instituo Nacional de Previdncia Social) est em posio privilegiada para desencadear processo renovador. Por ser o maior comprador de servios, tm plenas condies de corrigir as distores da assistncia psiquitrica brasileira (Lopes, 1982, p. 36, citado por Costa-Rosa, 1987, p. 158).

Em 1972 ocorrem simultaneamente o II Congresso Brasileiro de Psiquiatria e a III Reunio de Ministros da Sade em Santiago do Chile, com a presena do representante brasileiro. A partir da ficou firmado um Acordo para a execuo de um programa de Sade Mental no Brasil, vlido at 1974. Em 1973 aprova-se o Manual para Assistncia Psiquitrica do Ministrio da Assistncia Social, que serve de base para a Portaria do Ministrio da Sade, de 1974. Esses documentos guardam estreita relao com os princpios da Psiquiatria Preventivo-Comunitria americana. Ainda como parte das transformaes em mbito federal foi nomeado um profissional para a Diviso Nacional de Sade Mental (DINSAM), em sintonia com o movimento, que faz reformulaes no rgo, chegando a implantar algumas prticas pioneiras. Esses avanos de reformulao do modelo hospitalocntrico sofrem, entretanto, j em 1975, uma inflexo importante. Nesse ano, j com outro ministro da sade, so canceladas as experincias que vinham sendo realizadas na DINSAM (Engenho de Dentro, RJ), o diretor demitido, e nomeia-se, para seu lugar, um coronel-mdico. Outro bastidor importante da luta, nesses tempos, o Congresso Nacional, onde votada a lei 6.229, que privilegia, outra vez, tambm no discurso oficial, o Hospital Psiquitrico e seu modelo de tratamento. Entretanto, tal lei, devido s resistncias que provocou, em 1978 ainda no havia sido regulamentada. Por outro lado, h uma srie de documentos indicando que, nesse meio tempo, o grupo de profissionais que havia estado frente da luta pelas transformaes at 1973, no se d por vencido. Mudando claramente, a partir da, sua estratgia de ao, avaliam que o Estado de So Paulo, por uma srie de caractersticas e circunstncias o local mais adequado para o desencadeamento de uma reao em cadeia no territrio nacional, com os mesmos objetivos anteriores: transformar as prticas e a poltica de Sade Mental com base no Modelo Comunitrio. Os documentos so inequvocos mostrando que ainda em 1973 ocorrem vrios encontros regionais dos profissionais do setor da Sade Mental, comandados a partir de So Paulo. O primeiro desses encontros ocorre em Florianpolis (Doc. 16, apud Costa-Rosa, 1987: 178) coordenado pela DINSAM. Preconizam a consolidao de instrumentos legais adequados nova orientao assistencial-preventiva e reafirmam os princpios preventivocomunitrios. Presentes: ES, MG, RJ, GB, PR SC e RS. O segundo passo da nova estratgia para implantar no Brasil o modelo PreventivoComunitrio ocorre no I Encontro Estadual de tcnicos de Sade Mental realizado na USP,

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em So Paulo, no mesmo ano de 1973. Foram convidadas mais de cinqenta entidades, entre associaes e instituies nacionais e estaduais (idem). Os dados histricos, registrados em documentos da poca, nos do conta de que as pretenses articuladas nesse I Encontro da USP se vem findadas. Luiz Cerqueira faz o rescaldo do movimento (1989). Finalmente, no podemos deixar de mencionar, ainda, um ltimo encontro extemporneo ocorrido em So Paulo, na USP de Ribeiro Preto em junho de 1975: I Jornada Paulista de Psiquiatria Preventiva, para um crculo mais restrito de participantes, porm com a presena do diretor da DINSAM, que apresenta um texto enunciando nada menos que: Um Programa de Psiquiatria Preventiva para o Brasil A ata desta jornada, assinada por Luiz Cerqueira, atesta mais uma vez a perseverana, at a exausto, de alguns dos profissionais que tinham estado na frente de luta, quando de seu maior calor. Os mesmos que agora, quase se recusando a admitir seu recrudescimento, insistiam em no querer voltar pra casa (Costa-Rosa, 1987: 179). Alm de importantes transformaes no iderio, outro saldo importante dessas lutas foi a implantao de vrias experincias estaduais, com maior o menor perenidade, baseadas nos princpios preventivo-comunitrios: casos de destaque so Rio Grande do Sul, So Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Bahia (Devera, 2005: 33). Embora tais avanos tivessem seu valor redimensionado pela crtica posterior, feita com base nos avanos gerais propostos pelo movimento internacional de Alternativas Psiquiatria, possvel demonstrar que eles marcaram profundamente a fisionomia da Reforma Psiquitrica, tal como ela foi realizada nesses Estados da Federao e posteriormente no Brasil, sobretudo na dcada de 80. Vrios autores tm feito referncias aos acontecimentos da dcada de 70 no setor da Sade Mental, porm de forma esparsa e lacnica. Pensamos que eles podem ganhar outra dimenso quando situados no contexto descrito acima. O Ministrio da Previdncia Social criou a Comisso Permanente para Assuntos de Psiquiatria, a qual propunha mudanas assistncia psiquitrica. Esta comisso foi liderada pelo prof. Lus da Rocha Cerqueira que, em 1971, assumiu o cargo de Coordenador de Sade Mental do Estado de So Paulo. Durante sua gesto foi apresentado um programa de trabalho que redirecionava a assistncia psiquitrica, apontando para a reduo dos macro-hospitais, instalao de unidades extra-hospitalares e diversas outras propostas (Devera, 2005: 32). H que se destacar a figura de Lus da Rocha Cerqueira, ativo nos meios acadmicos e professor universitrio no Rio de Janeiro e em Ribeiro Preto/SP, psiquiatra alagoano, disseminou idias de humanizao da assistncia e de respeito aos direitos do doente mental. Defendia a necessidade de uma poltica nacional de Sade Mental definida, pela organizao de um sistema de ateno diversificado e no-hospitalocntrico e a construo de parmetros de avaliao de eficcia dos servios, especialmente para fiscalizao de leitos contratados (Figueiredo, 1996; Pitta-Hoisel, 1984). Discpulo de Ulisses Pernambucano, Cerqueira foi um dos pioneiros da psiquiatria social brasileira e um veemente crtico do modelo assistencial hospitalocntrico. Conforme descreve Resende (1987), a dcada de 70 caracterizou-se pelas denncias de grupos de profissionais contra a indstria da loucura, condenada como dispendiosa e cronificadora. O sistema acolheu as denncias e elaborou uma infinidade de novas propostas, ordens de servio oriundas do Ministrio de Sade, das Secretarias Estaduais de Sade e do Instituto Nacional de Previdncia Social. Foram, ento, introduzidas as proposies da Medicina Comunitria e Medicina Preventiva, como estratgias de expanso dos cuidados psiquitricos populao no-previdenciria. Assim, diversos Estados, tais como So Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Bahia iniciaram a reformulao de sua

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rede de assistncia, para tentar superar o modelo hospitalar-custodial (Delgado, 1987). E o fizeram a partir das premissas da Psiquiatria Preventiva Comunitria (Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, 1983) tal como foi propagada atravs do famoso livro Princpios de Psiquiatria Preventiva (Caplan, 1980). 1.3. A Reforma Psiquitrica: conscincia de si para si do MTSM5 A seara dos anos de chumbo, cujas sementes nunca pararam de germinar, vai recebendo, nesse meio tempo, outros insumos fundamentais. Em 1978 acontece o I Congresso Brasileiro de Psicanlise de Grupos e Instituies no Rio de Janeiro.
O congresso possibilitou a vinda ao Brasil de diversos e importantes nomes do cenrio mundial no campo da Sade Mental, como Robert Castel, Felix Guattari, Erwin Goffman e, em especial, Franco Basaglia, que iniciaram uma srie de debates e conferncias pelo Brasil (Yasui, 1999, p. 67).

Era o primeiro contato, ao vivo, com outras idias e correntes da Psiquiatria Alternativa alm do Preventivismo comunitrio norte-americano. O ano de 1978 tambm o marco escolhido por Paulo Amarante para o incio da Reforma Psiquitrica, justamente a partir de uma crise na DINSAM (Amarante, 1995: 51). A esse episdio segue-se uma srie de outros que do consistncia, organicidade e visibilidade ao Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental (MTSM). Parece-nos apropriado considerar que, a partir de 1978, o MSTM assume conscincia de si e para si, passando a assumir os significantes Reforma Psiquitrica parafraseando os j consagrados Reforma Sanitria como designao do conjunto de aes de luta pela transformao do modelo psiquitrico hospitalocntrico, realizadas a partir desse momento. Essas aes esto em continuidade, em termos gerais, com aquelas que vinham sendo realizadas anteriormente na mesma direo e sentido, j a partir da dcada de 60, conforme demonstrado por Costa-Rosa (1987). verdade, entretanto, que o Movimento da Reforma Psiquitrica, designado como tal, ganha maior visibilidade no final dos anos 70.
(...) passou a ser animado por uma nova gerao de trabalhadores de Sade Mental, que comeou a ingressar nas instituies psiquitricas em grande nmero no final dos anos setenta e, especialmente, incio dos anos oitenta (Yasui, 1999: 74).

Essa entrada de trabalhadores foi motivada justamente por transformaes institucionais baseadas nos princpios organizativos do preventivismo comunitrio (Devera, 2005). Tambm a partir dessa poca que a luta pela transformao da Assistncia Psiquitrica no pas ganha estreita vinculao coma as questes polticas que agora se explicitam na agenda da sociedade: democratizao e anistia a presos polticos, entre outras. Ao mesmo tempo o debate sobre a loucura, a violncia institucional e a segregao a que ela est submetida, ultrapassa os muros do Hospital Psiquitrico, das universidades e ganha domnio pblico, atravs de uma srie de denncias na imprensa (idem).

O Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental (MTSM) um coletivo de trabalhadores que tem tomado para si a incumbncia da gesto da agenda da Reforma Psiquitrica. No limite podem ser todos os trabalhadores de Sade Mental em diferentes movimentos, entre estes, destacou-se a Plenria de Sade Mental (observao participante de um dos autores).

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A partir do incio da dcada de oitenta desdobra-se uma srie complexa de acontecimentos, principalmente nos Estados da federao que haviam elegido governos democrticos. Um conjunto importante de dados indica que nessa ocasio , ainda, o Modelo Preventivo Comunitrio que serve de arcabouo terico-tcnico para as primeiras reformas psiquitricas (Costa-Rosa, 1987). No haver relao disso com o fato de que em 1982, surgiu a portaria 3108 (2004a) do MPAS, atribuindo ao Conselho Consultivo da Administrao da Sade Previdenciria (CONAP) a avaliao e implantao do Programa de Reorientao da Assistncia Psiquitrica? Anlises feitas indicam que esses acontecimentos significam um avano do modelo da comunidade teraputica para a introduo de parmetros de uma rede extra-hospitalar (Cerqueira, 1989). Essa rede extra-hospitalar justamente a rede de servios hierarquizados e estratificados por nveis de complexidade (preveno primria, secundria e terciria) oriunda da Psiquiatria Preventiva Comunitria e da Psiquiatria de Setor Francesa que foi implantada em So Paulo a partir de 1983 (Pitta-Hisel, 1984). Em 1986, atravs da Portaria Ministerial 3344, o Instituto Nacional da Previdncia Social (INAMPS) constituiu um grupo assessor de trabalho para definir e propor normas operativas na rea de Sade Mental para a rede prpria, contratada e credenciada, dentro das diretrizes das Aes Integradas de Sade (AIS), cujo objetivo principal, era a reduo das internaes psiquitricas, desenvolvendo o atendimento extra-hospitalar, e inter-setorial. Aqui j vemos um desdobramento direto do movimento da Reforma Sanitria que est em ao no pas. O projeto AIS um dos seus mais importantes desdobramentos prticos, verdadeiro germe do Sistema nico de Sade (SUS) que ser implantado posteriormente com uma srie de conseqncias poltico-administrativas para a organizao das prticas em Sade Mental (Cesarino, 1989). At meados da dcada de 80 podemos deixar estabelecido um perfil das transformaes no campo da Sade Mental com base nas aes do Ministrio, cuja poltica dominante fez prevalecer, mesmo com dissonncias discursivas, o modelo hospitalocntrico assistencialprivatista, mdico-centrado e medicamentoso, financiado pelo Estado. A partir daqui vamos encontrar um conjunto de aes mais efetivas j realizadas sob a gide dos movimentos autodenominados Reforma Sanitria e Reforma Psiquitrica. Desta ltima nos interessa destacar: as Conferncias Nacionais de Sade Mental, vrios Encontros e Congressos de Trabalhadores de Sade Mental, as Portarias Ministeriais e a Lei 10.216/2001. De tudo isso deriva um conjunto de princpios que esto na base se uma srie de experincias e prticas, em mbito estadual e, sobretudo, municipal. Essas experincias municipais de Reforma Psiquitrica s vo poder ocorrer em conseqncia do processo de municipalizao, desencadeado pela Reforma Sanitria, que propiciou aos municpios condies de autonomia poltica e administrativa no setor Sade com que no tinham contado at ento.

1.4. Dois projetos singulares da Reforma Psiquitrica Antes de abordarmos as Conferncias Nacionais de Sade Mental, as Portarias ministeriais e a Lei 10.216, objetos principais deste artigo, necessrio mencionar duas experincias prticas fundamentais, por seu pioneirismo e por sua importncia revolucionria. Elas alimentaram em ternos polticos, terico-tcnicos e ticos vrios dos movimentos dos trabalhadores de Sade Mental a partir das dcadas de 80 e 90.

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Em 1987 foi criado o Centro de Ateno Psicossocial Prof. Luiz da Rocha Cerqueira (CAPS), ainda como instncia intermediria entre o Hospital Psiquitrico e o Ambulatrio de Sade Mental, no final da primeira gesto democrtica estadual de So Paulo. O primeiro CAPS do Brasil seguiria uma trajetria prpria experimentando novas prticas e assimilando conhecimentos de vrias experincias histricas alternativas Psiquiatria Hospitalocntrica, principalmente da Psicoterapia Institucional francesa (Golgberg, 1996) e da Psiquiatria Democrtica italiana. A divulgao dessa experincia, comeando com o trabalho pioneiro de Yasui, 1989, permitiu a multiplicao de uma srie de experincias similares pelo Brasil. Devem-se ao CAPS os significantes que nomeiam, ps dcada de 80, o iderio e as prticas substitutivas ao modelo hospitalocntrico: Ateno Psicossocial. Em 1989 iniciou-se na cidade de Santos, tambm no Estado de So Paulo, a gesto municipal que poria em prtica, durante os anos seguintes, uma experincia no campo da Sade Mental absolutamente indita no Brasil. Inspirados na Psiquiatria Democrtica italiana, principalmente na meta da desinstitucionalizao, e na experincia de Trieste, que aboliu o Hospital Psiquitrico, os gestores municipais fecharam o hospital psiquitrico do municpio e implantaram em seu lugar uma rede integrada de instituies, das quais os Ncleos de Apoio Psicossocial (NAPS) eram os eixos principais. Regionalizados, os NAPS eram responsveis pelo atendimento integral s demandas de sofrimento psquico dos territrios em que se localizavam. Tais como o CAPS, serviram de inspirao e paradigma para muitas das transformaes que vm se processando no pas (Niccio, 1994). As diferenas entre os CAPS e os NAPS, que parecem tender a ser elididas nos documentos oficiais do executivo nacional, principalmente nas portarias, merecem um captulo parte na anlise da Reforma Psiquitrica Brasileira. Amarante e Torre, 2001, j deram o primeiro passo especificando os CAPS como instncia intermediria que supe, portanto, a existncia do Hospital Psiquitrico, e o NAPS como dispositivo integral e substitutivo ao Hospital. Certamente compreenderemos melhor as vicissitudes da Reforma Psiquitrica Brasileira quando compreendermos os fatores desse amlgama NAPS/CAPS. A partir dos primeiros anos da primeira dcada do ano 2000, o Ministrio da Sade elege o significante CAPS como designao oficial das experincias substitutivas ao modelo hospitalocntrico, outorgando-lhe, em alguns casos (CAPS III), o estatuto de instncia-eixo da Ateno no Territrio; assimilando, dessa forma, um dos princpios importantes que norteavam os NAPS. Abordaremos, daqui em diante, as transformaes produzidas a partir de trs setores fundamentais das pulsaes que impulsionam a Reforma Psiquitrica: aquelas organizadas a partir das aes diretas da sociedade civil e dos trabalhadores de Sade Mental, sobretudo as CNSM; a Lei 10.216, originada do Legislativo e as portarias ministeriais exaradas pelo Executivo para o setor da Sade Mental at 2004.

2. Trs dispositivos maiores da reforma psiquitrica A noo de dispositivo nos permite analisar os contornos molares e moleculares das transformaes produzidas. Os efeitos institudos em Relatrios, Leis e Portarias so apenas os registros momentneos das pulsaes instituintes, necessariamente mediadas pela ideologia e o imaginrio, nos contornos do Processo de Estratgia de Hegemonia, em que se processam os avanos e os retrocessos da Reforma Psiquitrica brasileira.

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2.1. As Conferncias Nacionais de Sade Mental (CNSM) As CNSM tm operado transformaes complexas na ateno ao sofrimento psquico. Seus efeitos se desdobram em poltico-jurdicos, terico-tcnicos, culturais e ticos. Elas ocorrem aps a VIII Conferncia Nacional de Sade, de 1986, que foi um marco decisivo no processo da Reforma Sanitria, e produziu transformaes fundamentais em todo o campo da Sade. Em 1987, no Rio de Janeiro, foi realizada a I Conferncia Nacional de Sade Mental (CNSM) (Brasil/MS, 1987) que reafirma as resolues da VIII Conferncia Nacional de Sade (CNS) (Brasil/MS, 1986) que, em 1986, tinha formulado a proposta de Reforma Sanitria, definindo os princpios do Sistema nico de Sade (SUS). A VIII CNS tambm defendeu a reestruturao do modelo assistencial em Sade Mental, criticando fortemente o hospitalocentrismo e o institucionalismo dominantes, dando destaque, sobretudo, necessidade de reviso da legislao psiquitrica, pondo em foco a preservao dos direitos dos chamados doentes mentais. Trs questes importantes fizeram parte da agenda da I CNSM: Economia, Sociedade e Estado: impactos sobre sade e doena mental; Reforma Sanitria e reorganizao da assistncia Sade Mental; cidadania e doena mental: direitos, deveres e legislao. Seu relatrio trouxe como propostas a reformulao do modelo assistencial em Sade Mental e a reorganizao dos servios existentes no Pas, a definio de uma poltica de recursos humanos, assim como a reformulao da legislao ordinria. Apesar de ter estabelecido uma Poltica Nacional bem definida, isso no foi suficiente para que tal poltica fosse implantada. Entretanto, a ocorrncia desta Conferncia fomentou um grande movimento por parte dos trabalhadores, em busca da implantao de inmeros projetos que se colocavam como substitutivos assistncia psiquitrica clssica. As prticas resultantes deles permitiram constatar a viabilidade da poltica antimanicomial. A partir da I CNSM, na nova conjuntura do Pas, intensificaram-se os movimentos a favor da Reforma Sanitria cuja bandeira de luta sempre foi o Sistema nico de Sade (SUS) com seus princpios de descentralizao, regionalizao e hierarquizao. O crescimento do Movimento Sanitrio foi acompanhado pelo Movimento de Trabalhadores em Sade Mental e de Ncleos de Sade Mental que organizaram vrios eventos. Entre eles se destaca o II Congresso de Trabalhadores em Sade Mental, realizado em Bauru em 1987, onde os tcnicos da Sade Mental de diversas profisses, e de diversos estados do Pas, discutiram o papel poltico que deveriam desempenhar para a transformao da realidade assistencial nesse setor (Yasui, 1999). Outro evento ps ICNSM que merece destaque a Conferncia sobre a Reestruturao da Assistncia Psiquitrica na Amrica Latina realizada em Caracas, em novembro de 1990. Constituiu-se num outro momento importante que muito contribuiu para o debate das propostas da Reforma Psiquitrica no Brasil. Foi realizada com patrocnio das Organizaes Pan-americana e Mundial de Sade (OPS/OMS) e com a participao de Ministrios de Sade, Justia e Seguridade social, parlamentares, delegaes tcnicas e outras foras polticas nacionais de vrios pases: Argentina, Chile, Mxico, Uruguai, Nicargua e o Brasil. Do resultado dessa Conferncia, descrito em documento denominado Declarao de Caracas, foi mais uma vez reconhecido que a reestruturao da assistncia psiquitrica implica a reviso crtica do papel hegemnico e centralizador do hospital psiquitrico na prestao de servios; que os recursos, cuidados e tratamentos prestados devem salvaguardar a dignidade pessoal e os direitos humanos e civis; e que se deve propiciar a permanncia da pessoa doente em seu meio comunitrio (Declarao de Caracas, 1991).

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A II Conferncia Nacional de Sade Mental (II CNSM) (Brasil/MS, 1992), realizada em Braslia, no perodo de 1 a 4 de dezembro de 1992, resultado de longo processo democrtico de luta que teve alguns eventos marcantes para a sua efetivao. Nesse nterim ocorre a IX Conferncia Nacional de Sade, que aprovou o fortalecimento da luta pela vida, da tica e da municipalizao da sade, dando nfase no controle social, definindo o nvel local como estratgico na democratizao do Estado e das polticas sociais. Enfrentando as resistncias veladas sua realizao, a II CNSM foi sendo construda, atravs da mobilizao de milhares de pessoas e de diferentes atores e setores (sociais, polticos e culturais), nas conferncias municipais, regionais e estaduais (Brasil/MS, 1992). Os conceitos de Ateno Integral e Cidadania foram direcionadores das deliberaes da II Conferncia, referentes aos temas centrais: Modelo de Ateno e Direitos de Cidadania. Com respeito ao modelo assistencial, enfatiza-se a necessidade do cumprimento da Lei Orgnica da Sade (Leis 8.080/90 e 8142/90) e a efetivao da municipalizao da sade, garantindo assistncia integral e substituindo o modelo hospitalocntrico por uma rede de servios diversificados e qualificados. Com relao ao financiamento, entre outras recomendaes, esto as de assegurar um mnimo de 3% do oramento municipal para a rea; estabelecer prazos para a progressiva desativao de leitos para usurios de longa permanncia, substituindo-os por lares abrigados; criar instrumentos que redirecionem os recursos destinados rede hospitalar contratada, em benefcio da rede extra-hospitalar; estabelecer formas de remunerao que viabilizem e incentivem a criao de servios municipais como Hospital-Dia e Centros de Ateno Psicossocial. Quanto aos aspectos legais, ressalta-se a necessidade de revisar a atual legislao brasileira, no sentido de garantir os direitos de cidadania dos doentes e a diretriz de prescrever a utilizao de internao como ltimo recurso teraputico. Recomenda-se, ainda, que os municpios incluam a Sade Mental nas instncias de vigilncias epidemiolgica e que os dados obtidos subsidiem o planejamento de aes (Ministrio da Sade, 1994b). Devido ao amplo debate suscitado, e produo de propostas e recomendaes bem elaboradas, a II Conferncia constitui, sem dvida, um importante marco no processo de Reforma Psiquitrica brasileira. A efetivao dessa poltica passa necessariamente pela municipalizao da Sade, conforme diretriz/recomendao da II Conferncia Nacional de Sade Mental. E a adoo de conceitos como Territrio, regionalizao das aes de sade e eqidade, derivados do iderio da Reforma Sanitria, so aes e providncias que verdadeiramente possibilitam o rompimento com o Modelo Hospitalocntrico. Apesar das resistncias do modelo dominante, e das dificuldades de consolidar a implantao de iderio to amplo e complexo, vrias transformaes tm sido implantadas por todo o pas: reduo do nmero de leitos psiquitricos, mudanas ideolgicas e mudanas na legislao, implantao de instituies substitutivas ao Hospital Psiquitrico, mudanas culturais na imagem dos sujeitos do sofrimento psquico, pela populao. As transformaes na autoimagem, que dependem de fatores ainda mais complexos,tambm j se esboam. A III Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada no perodo de 11 a 15 de dezembro de 2001, em Braslia, tendo como tema Cuidar Sim, Excluir No, ocorreu havia menos de um ano da aprovao da Lei Federal de Sade Mental 10.216 (Brasil/MS, 2001). Essa conferncia representou o fortalecimento do consenso em torno da proposta da Reforma Psiquitrica, elaborando propostas e estratgias para efetivar e consolidar um modelo de Ateno em Sade Mental totalmente substitutivo ao hospitalocntrico. Seu relatrio reflete a conscincia dos atores da Reforma Psiquitrica de que a formao dos trabalhadores um dos elementos decisivos para a construo e viabilizao das prticas
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substitutivas ao Modelo Hospitalocntrico. Vrias proposies foram aprovadas visando alcanar esse objetivo. Cabe acompanharmos sua realizao em termos de poltica pblica. Por outro lado, o Ministrio da Sade tem empreendido aes importantes como os Plos de Capacitao Permanente e as Anlises Institucionais e Supervises de CAPS. As CNSM, como dispositivo, tm mostrado a sua importncia decisiva para os avanos da Reforma Psiquitrica, embora sua ocorrncia tenha sido espordica. As transformaes propostas por elas incidem, antes de tudo, no iderio, embora as transformaes nas prticas no sejam de modo algum desprezveis. Uma anlise mais detalhada no teria dificuldades em demonstrar que essas mudanas dependem dos desdobramentos da luta que se trava pela hegemonia no setor da Sade. S superando uma srie de vicissitudes dessa luta ser possvel chegar efetivao prtica de todas as propostas da agenda dessas Conferncias. Alem da luta pela hegemonia ideolgica, terico-tcnica e tica, necessrio superar, ainda, uma srie de outras dificuldades como toda a inrcia do imaginrio popular sobre a loucura e os modos de lidar com ela, tanto por parte da sociedade (com destaque para os familiares) quanto por parte dos prprios trabalhadores como agentes institucionais, dos quais se espera a construo dos dispositivos substitutivos ao Hospital Psiquitrico. A anlise das CNSM deixa confirmada uma certeza: quando acionadas, so capazes de atualizar a diversidade das pulsaes transformadoras, a partir do nvel local, dando, como nenhum outro dispositivo da Reforma Psiquitrica, voz aos principais interessados na transformao: os sujeitos do sofrimento psquico, seus familiares e a prpria populao. 2.2.1. As Portarias Ministeriais As Portarias ministeriais podem ser consideradas tanto como tentativas a servio de pr em prtica as diretrizes do discurso instituinte da Reforma, quanto como aes a servio do discurso institudo, caso em que legalizam normatizando, burocratizando e assepciando o instituinte. Compreendemos a Reforma Psiquitrica como um processo histrico de transformao de saberes, prticas, valores sociais e culturais (Amarante, 1995) portanto, marcado por tenses, desafios e conflitos. Por isso consideramos essas tentativas de neutralizar o instituinte, no como aberrao, mas como uma caracterstica da luta pela hegemonia, que se trava entre os interesses contraditrios do campo da Sade. Por se tratar, no caso das portarias ministeriais, de concesses tticas do executivo s reivindicaes dos trabalhadores e da sociedade, a prxis que elas designam acaba sofrendo efeitos marcantes da inrcia do institudo. Costa-Rosa (2000) avalia como fundamental compreender as instituies, em duas vertentes: instituda e instituinte. Lana mo da concepo de Lourau (1995), que entende que a vertente instituda representa o produto, o resultado da atividade instituinte atravs da regulao das atividades sociais, atravs das normas, padres e leis. Porm a mesma instituio apresenta tambm sempre sua vertente instituinte, dimenso institucional em que as foras molares e moleculares que a compem, como dispositivo de produo, operam no mbito molecular e nas fissuras do institudo provocando rupturas e gerando transformaes institucionais na direo do novo. Na perspectiva de nossa anlise essa polaridade institudoinstituinte deve ser lida como unidade e luta de contrrios, como repetio da diferena motivada antes de tudo pelas pulsaes instituintes, mesmo que as portarias sempre venham a reboque das transformaes institucionais mais amplas, como podemos perceber a seguir: Portaria 189 (novembro/1991) Dispe sobre a compatibilidade dos procedimentos das aes em Sade Mental com o modelo assistencial proposto.

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Portaria 224 (janeiro/1992) Dispe sobre normas e diretrizes para os atendimentos hospitalares e extra-hospitalares. Atendimento ambulatorial (UBS, CS, ASM) de NAPS e CAPS e o atendimento hospitalar (HD, Servios de Urgncia Psiquitrica em Hospital geral, Leito ou Unidade Psiquitrica em Hospital Geral e Hospital Especializado em Psiquiatria); Portaria 407 (abril/1992) Dispe sobre a autorizao para cadastramento de hospitais psiquitricos no grupo de procedimentos Internao em Psiquiatria III. Portaria 408 (dezembro/1992) Dispe sobre a incluso no SAI-SUS dos procedimentos para tratamento em psiquiatria, realizados pelo INAMPS, mediante proposio da Secretaria Estadual de Sade. Portaria 63 (abril/1993) Cria o Grupo de Acompanhamento e Avaliao da Assistncia Psiquitrica Hospitalar (GAAPH) e nomeia seus membros. Portaria 88 (julho/1993) Estabelece critrios explcitos para um adequado processo de credenciamento dos hospitais em psiquiatria III e IV. Prorroga o prazo de validade do cdigo de procedimentos Internao em Psiquiatria III. Portaria 145 (agosto/1994) Dispe sobre a criao de um subsistema de superviso, avaliao e controle da assistncia em Sade Mental, com o objetivo de acompanhar e avaliar, junto aos estabelecimentos prestadores de servios do SUS, a correta aplicao, das normas em vigor. Portaria 147 (agosto/1994) Dispe sobre a exigncia da exposio objetiva do projeto teraputico da instituio psiquitrica, de uma forma suscetvel de confronto com a realidade institucional no momento da superviso tcnica. Assegura medicamentos bsicos de Sade Mental para usurios de servios ambulatoriais pblicos de Sade que disponham de ateno em Sade Mental. Portaria / GM 1077 (agosto/1999) Dispe sobre assistncia farmacutica na ateno psiquitrica. Portaria 106 (fevereiro/2000) Cria e regulamenta o funcionamento dos Servios Residenciais Teraputicos. Portaria 799 (julho/2000) Institui no mbito do SUS, Programa Permanente de Organizao e Acompanhamento das Aes Assistenciais em Sade Mental. O programa prev a implantao de grupos tcnicos nos mbitos federal, estadual e municipal, com a participao de representantes das equipes de Sade Mental, vigilncia sanitria e Unidade de avaliao e controle. Portaria 1220 (novembro/2000) Regulamenta a portaria 106, para fins de cadastro e financiamento no SAI/SUS. Portaria 251 (janeiro/2002) Estabelece diretrizes e normas para a assistncia hospitalar psiquitrica, reclassifica os hospitais psiquitricos, define e estrutura a porta de entrada para as internaes psiquitricas na rede do SUS. Tem por objetivo reestruturar todo o sistema hospitalar psiquitrico, buscando nova configurao formada por hospitais de pequeno porte (at 80 leitos) e mdio (160 leitos), com substituio progressiva dos macro-hospitais. Portaria 336 (fevereiro/2002) Acrescenta novos parmetros aos da portaria 224/92 para a rea ambulatorial, ampliando a abrangncia dos servios substitutivos de ateno diria; estabelece diferenciao a partir de critrios populacionais e direciona novos servios especficos para rea de lcool e outras drogas e infncia e adolescncia. Cria mecanismos de financiamento prprio para alm dos tetos financeiros municipais, para a rede de CAPS.

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Portaria 189 (maro/2002) Regulamenta a portaria 336/2002, para fins de cadastro e financiamento no SAI/SUS, ampliando o financiamento daqueles servios. Portaria 816 (abril/2002) Institui no mbito do SUS, o Programa Nacional de Ateno Comunitria Integrada a Usurios de lcool e outras Drogas. Portaria 817 (abril/2002) Regulamenta a portaria 816/2002, para fins de cadastro e financiamento no SAI/SUS. Utilizou-se, para anlise da Portarias, o texto oficial do Ministrio da Sade (Brasil, 2004). Dentre as portarias acima descritas cabe destaque para as que subsidiaram a implantao de servios extra-hospitalares como referido na PM 224/92, a PM 106/2000 e a PM 336/2002 que marcam, progressivamente, momentos de mudana que possibilitaram o credenciamento de servios desta natureza. Como tambm PM 63/93 que cria o Grupo de Acompanhamento e Avaliao da Assistncia Psiquitrica Hospitalar (GAAPH), e a PM 88/93 que estabelece critrios explcitos para o processo de credenciamento dos hospitais em psiquiatria III e IV, de forma que assim se instrumentaliza o Estado no sentido de regular e supervisionar as prticas hospitalares. Porm mesmo na Reforma Psiquitrica oficial, via portarias e legislao, pode notar-se uma ambigidade entre os paradigmas Psiquitrico e aquele que tem sido designado pelo Movimento da Reforma Psiquitrica como Psicossocial, quando observamos que muito do que se apresenta na 336/2002 repetio da 224/92, por exemplo no que diz respeito ao hospital-dia, que por sua vez repete a do Hospital Psiquitrico. Observamos ainda que a Portaria 336/2002, apesar de representar um grande avano, classifica os CAPS: I, II, III. Caracteriza os dois primeiros como algo muito prximo de Centro Comunitrio de Sade Mental, entendido este como intermedirio, portanto concebendo o Hospital Psiquitrico ainda como parte integrante do Sistema. Ao instituir um CAPS que no tm prontido crise, o que se est fazendo reafirmar o modelo preventivocomunitrio. Os CAPS III apresentam-se como algo equivalente aos NAPS (experincia santista), colocando-se como substitutivo ao modelo hospitalocntrico. Aqui h avano. Uma anlise dos CAPS I, II e III, globalmente, tal como esto expressos e definidos nas portarias ministeriais, permite considera-los como respostas tticas do setor dominante (representado pelo Estado) no processo de luta pela hegemonia entre dois paradigmas de Ateno: o Psiquitrico e o Psicossocial. Respostas s reivindicaes dos interesses ainda subordinados no campo da Sade Mental (representados pelo Movimento da Reforma Psiquitrica). Os dispositivos institucionais CAPS conservam algo daquilo que h de instituinte no discurso e em algumas prticas da Reforma Psiquitrica, porm sua dimenso de institudo quer prevalecer. Como instituies eles so apresentados nas portarias como pouqussimo diferenciados, em termos terico-tcnicos e ideolgicos, do dispositivo do Hospital-Dia, do Ambulatrio de Sade Mental e do Hospital Psiquitrico. Perderam, portanto, qualquer parentesco com os NAPS, inspirados nos princpios da Reforma Sanitria e iderio da desinstitucionalizao italiana; parentesco que, supomos, ainda existia quando eram apresentados numa espcie de significante composto rico em ambigidades: CAPS/NAPS. A partir das Portarias ministeriais os CAPS podem ser vistos como uma resposta ttica do setor dominante s reivindicaes instituintes do Movimento da Reforma Psiquitrica e Sanitria. Conservam essa tenso entre instituinte e institudo, porm a inrcia do institudo deve ser considerada com vigilncia atenta. Pois o Paradigma Psiquitrico tem na sintonia estrutural e tica com as demais instituies sociais um dos maiores fatores de sua inrcia.

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2.3. A Lei 10.216/2001 A aprovao da lei 10.216, de abril de 2001 (Ministrio da Sade, 2004), que trata da proteo e dos direitos de pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em Sade Mental, teve trajetria demorada e difcil nas instncias do legislativo nacional. Aprovada em ltima instncia, ela reflete o consenso possvel no que tange a uma lei nacional de Reforma da Assistncia Psiquitrica no Brasil. Teve como base o projeto original do deputado Paulo Delgado e verso final alterada pelo substitutivo do senador Sebastio Rocha. Continha proposies em substitutivos anteriores favorveis ao projeto original, a saber, Senador Beni Veras e Lcio Alcntara, e contrrios o senador Lcido Portella. Sua longa demora na tramitao e as emendas que recebeu, para ser viabilizada, que lhe subtraram suas pretenses mais caras, so emblemticas das dificuldades enfrentadas pela prpria Reforma Psiquitrica. Para Luzio (2003), essa nova Lei, mesmo com poucos avanos, representa um instrumento importante para a Reforma Psiquitrica, pois no campo jurdico, a nica legislao existente, at ento, era o Decreto 24.559 de 1934, assinado pelo ento Presidente Getlio Vargas. A lei 10.216 redireciona o modelo da assistncia psiquitrica no Brasil, prevendo, entre outros direitos, o acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, de acordo com as necessidades do sujeito e a recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade; regulamentando cuidados especiais clientela de longa permanncia, sem descartar a possibilidade de punio para a internao involuntria e/ou desnecessria. A trajetria e os percalos desta lei mostram, mais uma vez, a polaridade entre institudo e instituinte expresso pelas portarias e pelos efeitos das CNSM. Mais uma vez percebemos os efeitos da luta pela hegemonia que se trava no setor da Sade Mental neste momento histrico entre os representantes do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico e do Paradigma Psicossocial. Tambm percebemos qual o sentido dominante das foras em ao. Vale mencionar ainda que o processo de regulamentao legal de direitos dos sujeitos do sofrimento psquico foi fortalecido por aes estaduais importantes. Citamos as leis dos Estados do Rio Grande do Sul de agosto de 1992, do Esprito Santo de agosto de 1992, do Cear de julho de 1993, de Pernambuco de maio de1994, de Minas Gerais de janeiro de1995, do Rio Grande do Norte de janeiro de 1995, do Paran de novembro de 1995, do Distrito Federal de dezembro de 1995. Com relao ao Estado de So Paulo, destaca-se o avano representado pela aprovao do chamado Projeto Roberto Gouveia, que estabelece o Cdigo de Sade do Estado e define sua poltica de Sade Mental com a lei complementar 791, de 09 de maro de 1995 (cap.IV, Seo III, artigo 33), a qual diz que fica a encargo do SUS, estadual e municipal, desenvolver programas de apoio desospitalizao, prestando servios e cuidados assistenciais aos pacientes de transtorno mental e promovendo seu retorno ao convvio social. No que se refere psiquiatria infantil e psicogeriatria, a lei enfatiza a assistncia ambulatorial e domiciliar para evitar ou reduzir ao mximo possvel a internao hospitalar duradoura ou de tempo integral. Tambm salienta que a internao psiquitrica dar-se-, preferencialmente, em hospitais gerais e s ser utilizada como ltimo recurso teraputico; neste caso o paciente dever ser informado sobre seu diagnstico e os procedimentos teraputicos, bem como expressar seu consentimento para internao. A lei tambm se preocupou com a vigilncia dos direitos dos indivduos assistidos, a qual ser realizada pela autoridade sanitria local e pelo Ministrio Pblico, especialmente no caso de internao involuntria. Nesse caso vale sublinhar a importncia de termos sempre em
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mente que qualquer lei depende essencialmente da vigilncia quanto aos modos e circunstncias da sua aplicao.

3. Concluso Procuramos traar um perfil dos principais movimentos pela transformao da Ateno ao sofrimento psquico at chegarmos ao momento em que eles assumem a designao de Reforma Psiquitrica. Demos destaque a dois perodos importantes dessas tentativas de mudana: o primeiro foi representado pela Psiquiatria Preventiva Comunitria, de efeitos esparsos, mas marcantes em uma srie de prticas estaduais, que at hoje fazem sentir seus efeitos; o segundo representado pela denominada Ateno Psicossocial, que vem avanando no iderio e nas prticas municipais, estaduais e federais como parte de um projeto nacional que avana lento, mas aparentemente determinado. Essas tentativas de transformao so empreendidas sempre contra o modelo hospitalocntrico (s vezes manicomial), mdicocentrado e medicalizador, ainda dominante. Os diferentes movimentos de trabalhadores de Sade Mental em Encontros e Congressos, as Conferncias Nacionais de Sade Mental, a expedio de Portarias ministeriais, e o processo de aprovao da Lei 10.216, mostram uma luta complexa e acirrada combatida em vrias frentes de batalha tanto conseqentes quanto simultneas ao longo de praticamente meio sculo. As formas de trabalho e os instrumentos realizados sob a gide da Reforma Psiquitrica, garantidos pelos princpios e diretrizes sados das CNSM, das Portarias e Leis assumem, no dia-a-dia, configuraes cada vez mais complexas. Percebemos que o processo dialtico, isso inclui superar o que em outros momentos e contextos foi superao. Desse modo hoje procuramos substituir o modelo hospitalocntrico e superar o modelo preventivo-comunitrio, primeira figura da Reforma Psiquitrica brasileira. Nos municpios onde est presente o Ambulatrio de Sade Mental, resultante da poltica influenciada pelo preventivismo comunitrio, este parece representar um dos maiores obstculos aos avanos da Ateno Psicossocial. Por mais obscuros que sejam os obstculos, por mais complexos sejam os fatores que podem atrasar ou adiantar a conquista e consolidao de um novo paradigma em Sade Mental, ao menos uma perspectiva tem se imposto com clareza ineludvel: as mudanas possveis tm necessariamente que ser protagonizadas pelos sujeitos do sofrimento, nos diferentes sentidos do termo sujeito, e tambm pelos trabalhadores identificados com os mesmos interesses, valores e necessidades. S isso ser capaz de conferir uma verdadeira novidade poltica e tica nossa prxis de trabalhadores da Sade Mental.

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Disete Devera e Ablio da Costa-Rosa

Devera, D., & Costa-Rosa, A. (2007). Historic landmarks of the brazilian psychiatric reform: transformations in legislation, ideology and praxis. Revista de Psicologia da UNESP, 6(1), 60-79.

Abstract: In this article we present a historical, documentational and bibliographical survey concerning the history of the Brazilian Psychiatric Reform (PR), trying to specify the main changes in legislation, ideals and in the health care practices aimed at psychic suffering. From considering its origin and early characteristics, we intend to draw its historic outline as well as its current profile, based on four documentational sources: previous studies, data from the three National Conferences on Mental Health, Government Decrees and the Law #10.216. We demonstrate that these three transformation fronts end up by imprinting a unique complexity on the Brazilian PR in theoretical-technical as well as in ethical-political terms. We verify that, along its history, the Brazilian PR takes on two very distinct configurations: Community Mental Health or Community Preventive Psychiatry and Psychosocial Care. Currently, in the effective and self-defined practices of the Psychiatric Reform, we find, most of the times, a kind of amalgam of these two configurations, still permeated by important remains of the hospital-centered model. Therefore, the PR struggle to overcome and to replace this model is still confronted with a strong inertia propelled by such presence inside its own practices. We also try to show that, in the several fronts in which the PR unfolds itself, it is always present the mediation of antagonic forces expressed by the concept of Hegemony Strategy Process, as the major determinant of its advances and retreats. Keywords: Psychiatric Reform; Psychosocial Care; Community Preventive Psychiatry; Public Policies.

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