PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE ESCUELA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGA

Patologa Vestibular. Sndrome Vertiginoso Perifrico y Central

DR. HCTOR RIVEROS El odo interno tiene la asombrosa particularidad de poseer dos rganos sensoriales en un mismo espacio: Odo Equilibrio Respecto al primero, sabemos ya, que la audicin se transmite por una onda de propagacin de presin sonora, que slo puede existir en la materia, no existe en el vaco. Esta onda sonora en nuestro caso (especie humana), atraviesa el aire y: En el odo externo En el odo medio En el odo interno En la va neural En la corteza temporal --> es conducida su presin sonora es amplificada. es transformada de energa cintica a energa bioelctrica. es propagada hacia la corteza temporal y parcialmente decodificada. la estimulacin elctrica es decodificada en un idioma y en emociones.

Desde la corteza auditiva salen vas que informan al resto del cerebro, y se piensa que tambin existe una va acstica eferente, de la cual slo se conoce su tramo olivococlear o fascculo de Rasmussen. El odo interno est ubicado en el hueso petroso o peasco, que es una parte del hueso temporal, formando parte de la base del crneo y separando fosa media de fosa posterior del crneo.

El odo interno es parecido a una esfera, cuyas paredes son tres capas: Cpsula tica Capa periostal Capa encondral Capa endostal

La primera y la tercera son como una esfera chica rodeada de una ms grande; las dos, de hueso muy compacto y osificadas y la segunda capa (encondral) es cartlago que une a las dos capas anteriores, aportando flexibilidad al sistema rgido. El odo interno tiene en su interior al llamado laberinto seo, coclear y vestibular y estos ltimos contienen en su interior el laberinto membranoso. Entre el laberinto seo y membranoso se ubica el lquido cefalorraqudeo que baa el odo interno, a travs del acueducto coclear y que aqu recibe el nombre de perilinfa. En el interior del laberinto membranoso se ubica el lquido llamado endolinfa, que es producido en la estra vascular, que se ubica en la unin de la membrana basilar y el ligamento espiral de la cclea (la estra vascular es una especie de nefrn auditivo) y es reabsorbida en el saco endolinftico, despus de haber circulado por el interior del laberinto membranoso coclear y vestibular. Ambos se unen por el acueducto de Hensen o Reuniens.

LABERINTO VESTIBULAR Est compuesto por: Tres canales semicirculares Utrculo Sculo Los tres canales semicirculares nacen y vuelven al utrculo y en uno de sus extremos tienen una dilatacin llamada ampolla, en donde, sobre la cresta ampular, se ubica el neuroepitelio ciliado vestibular, cubierto por la cpula gelatinosa. Las clulas neuroepiteliales tienen cada una un cilio alto, llamado kinocilio y 40 a 60 cilios bajos llamados estereocilios. Tambin estas clulas contactan a travs de una sinapsis colinrgica con la primera neurona de la va vestibular. Superior Posterior Horizontal

Los canales semicirculares detectan los cambios de posicin en sentido angular, es decir detectan los giros, en los tres ejes del espacio. En cambio el utrculo y el sculo, como tienen sus mculas (agrupacin de clulas neuroepiteliales) en el piso en el caso del utrculo, y en la pared medial, en el caso del sculo, detectan los cambios de posicin o aceleraciones lineales horizontales (utrculo) o verticales (sculo). Estos tambin conectan el neuroepitelio de sus mculas, a travs de una sinapsis colinrgica, con la primera neurona de la va vestibular, que tambin es bipolar. Toda la informacin elctrica vestibular avanza por los nervios vestibulares superiores (canales superior, horizontal y utrculo) y por los nervios vestibulares inferiores (canal posterior y sculo). Atraviesan el ganglio de Scarpa y pasan por el canal auditivo interno (al igual que el nervio coclear) hacia la fosa posterior del crneo, en donde las fibras vestibulares y cocleares se unen en un tronco comn, atraviesan el ngulo pontocerebeloso y las fibras vestibulares solas se dirigen al bulbo raqudeo al rea del piso del IV ventrculo, llamada ala blanca externa, en donde se ubican los ncleos vestibulares ipsilateralmente conectados. Los ncleos vestibulares son muy voluminosos y constan de cuatro subncleos: Superior o de Bechterew Lateral o de Deiters Medial o de Schwalbe Inferior o descendente o de Roller. En los ncleos vestibulares comienza la segunda neurona de la va vestibular, que tiene entre otras, tres conexiones ms importantes: Va vestbulo oculomotora Va vestbulo cerebelosa (aferente y eferente) Va vestbulo espinal (ipsilateral) La va vestbulo oculomotora, es la responsable del nistagmo, es la que coordina o influye entre los sistemas vestibulares y oculomotor (aporta tono vestibular a la musculatura extrnseca ocular). Esta va asciende por el fascculo medial longitudinal ascendente, por el piso del cuarto ventrculo y conecta con el ncleo del VI par contralateral y con el ncleo del III par craneano ipsilateral. La va vestbulo cerebelosa es la responsable de informar al cerebelo sobre el acontecer vestibular y el cerebelo modula y coordina las respuestas vestibulares. Es aferente y eferente. La va vestbulo espinal informa al aparato locomotor sobre la situacin vestibular (equilibrio) y elabora respuestas y reflejos posturales, destinados a conservar la posicin del cuerpo en el espacio.

El resto de la va vestibular no est descrita, pero se sabe que existen reas nistagmognicas en la corteza cerebral. CLNICA DEL VRTIGO El vrtigo es el sntoma anamnstico que corresponde al nistagmo como signo del examen fsico. El vrtigo se define como la sensacin de rotacin de los objetos o del cuerpo en el espacio. Muchas veces se presenta como sntoma aislado, pero tambin puede presentarse asociado a hipoacusia, tinnitus, desequilibrio y otros signos de dficit neurolgico. Enfrentamiento a un paciente con sndrome vertiginoso agudo. 1. Reposo absoluto y licencia prolongada por riesgo de fractura y TEC. 2. Hidratacin adecuada y reponer electrolitos perdidos por vmitos. 3. Examen fsico y aseo de odos si es necesario. 4. Descartar AVE o Tumor o Metstasis en fosa posterior, con RNM de encfalo. 5. Clorpromazina intramuscular 1/3 de ampolla cada 12 horas, para adultos de 70 kilos, o Izofran zydis sublingual de 4mg., una o dos veces al da en un adulto de 70 kilos por 1 da mximo. 6. Interconsulta a Otorrino. CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES VESTIBULARES PERIFRICOS: Enfermedad de Menire Pseudo Menire: Epilepsia Menire inicial Esclerosis mltiple Neuronitis vestibular Vrtigo postural paroxstico benigno Parlisis vestibular sbita Neurinoma del acstico Ototoxicidad Les laberntica. Enfermedad de Menire Es una hidropesa endolinftica recurrencial, de causa desconocida y generalmente unilateral, que se presenta en adultos, con igual frecuencia en hombres que en mujeres. Se postula que su causa puede ser una lesin a nivel del endotelio del saco endolinftico, encargado de reabsorber la endolinfa producida en la estra vascular. La microscopa electrnica confirma dichas alteraciones del endotelio en los pacientes con enfermedad de Menire. Sntomas: Se trata de una gran crisis de vrtigo de horas de duracin, a veces hasta dos das, con nuseas, vmitos, signos neurovegetativos intensos, imposibilidad de deambular,

etc.; precedidos por varios das de sensacin de tener el odo enfermo abombado, hipoacusia y tinnitus que van "in crescendo" al acercarse la crisis, algiacusia y diploacusia. Todos estos sntomas son producidos por las alteraciones fsicas secundarias a la sobredistensin de las membranas del laberinto membranoso, repletas de endolinfa. En el momento de romperse la membrana de Reissner por distensin, se mezcla endolinfa y perilinfa anulndose las concentraciones de electrolitos necesarias para la homeostasis del odo interno. Esto equivale a "cortar la energa" para la funcin del odo interno con la consiguiente mayor sordera, casi total, mayor tinnitus e inicio de la gran crisis de vrtigo por asimetra en la llegada de impulsos nerviosos vestibulares al sistema nervioso central. Estas crisis pueden repetirse o ceder. Tratamiento: El 90% de los casos se maneja bien slo con tratamiento mdico. 1. Mdico: En la crisis: Clorpromazina i.m Despus de la crisis: Psicoterapia e informacin Cinarizina, Difenidol, Betahistina, etc. Difosfato de Histamina Corticoides transtimpnicos Seccin de nervio vestibular Laberintectoma

2. Quirrgico:

Pseudo Menire Son crisis recurrenciales de vrtigo, pero sin tinnitus ni hipoacusia y corresponden a una enfermedad de Menire de comienzo atpico, o a epilepsia sensorial o bien a esclerosis mltiple. El examen de VIII par es normal. Tratamiento: Dependiendo de la causa; ser el tratamiento de la Enfermedad de Menire, o si es epilepsia anticonvulsivantes, o corticoides y cmara hiperbrica en caso de esclerosis mltiple. Neuronitis vestibular Se trata de un cuadro descrito por Dix y Hallpike en 1952, en que una supuesta inflamacin viral a nivel del ganglio de Scarpa de un nervio vestibular, provoca una crisis de vrtigo repetida con intervalos libres de sntomas y en que no hay presencia de hipoacusia ni tinnitus. El examen de VIII par presenta como nica alteracin una paresia vestibular unilateral, en la prueba calrica, y la sintomatologa cede en un plazo de 2 meses hasta 2 aos. Tratamiento: Drogas antivertiginosas de potencia mediana: Difenidol (Vontrol), Cinarizina, Flunarizina, etc.

Vrtigo postural paroxstico benigno (VPPB) Son crisis cortas pero bastante intensas de vrtigo desencadenado por cambios de posicin ceflicos. Se caracterizan por ser agotables, es decir, al repetir el cambio de posicin no siguen presentndose. Adems generan un nistagmo posicional, fcilmente observable, con caractersticas de lesin perifrica (intratemporal), tales como: perodo de latencia, nistagmo paroxstico, agotable y transitorio. No presentan otras alteraciones sintomticas ni en el examen de VIII par generalmente. Causas: Canalolitiasis espontnea? Post TEC Secundarias a stress intenso Patologa de columna cervical y circulacin vrtebro basilar Tratamiento: Maniobras de reposicin Reposo y antivertiginosos Reposo, benzodiazepinas, psicoterapia Aspirina y kinesioterapia de columna cervical

Parlisis vestibular sbita Es la causa de la crisis de vrtigo ms intensa, con profusos signos neurovegetativos asociados a invalidez transitoria. Puede o no estar asociada a paresia o parlisis coclear ipsilateral. Presenta imposibilidad de deambular por lateropulsiones hacia el lado del odo paraltico, Romberg positivo, marcha imposible, tanto con ojos abiertos como cerrados, nistagmo espontneo unidireccional cuya fase rpida bate hacia el odo sano durante 3-4 semanas, despus ocurre la compensacin. La prueba calrica revela inexcitabilidad del odo afectado a la irrigacin a cualquier temperatura, incluso extremas. Tratamiento: Reposo en cama por riesgo de fracturas Licencia prolongada Corticoides, Clorpromazina, Cinarizina. Kinesioterapia de apoyo Psicoterapia. Neurinoma del acstico Es un tumor benigno de tipo Schwanoma, de las vainas de los nervios vestibulares inicialmente, que generalmente nace en el interior del conducto auditivo interno, pero

tambin puede ser intralaberntico, o del ngulo pontocerebeloso, pero estas ltimas localizaciones son raras como punto de partida. Se ve ms en adultos que en nios y su crecimiento es lento en general. El primer nervio que acusa la compresin es el coclear, entonces el tinnitus unilateral es el primer sntoma, con hipoacusia unilateral leve, neurosensorial y en un 70% de los casos de perfil descendente en el audiograma, Tone decay positivo y discriminacin alterada. Como habitualmente el crecimiento es lento, comprime y destruye muy paulatinamente los axones del VIII par y por lo tanto suele dar inestabilidad en la marcha, ms frecuente que crisis de vrtigo. En el examen de VIII par aparte de la manifestacin audiomtrica, puede haber alteracin del equilibrio, a veces, nistagmo espontneo y alteracin de la respuesta calrica en el odo afectado, en forma de una paresia vestibular. Hasta aqu es el perodo o etapa otolgica del neurinoma; si ste crece e invade el ngulo pontocerebeloso, comprime al VI y VII pares craneanos ipsilaterales y despus al troncoencfalo y hemisferio cerebeloso, agregando dficit neurolgico de mltiples nervios craneanos y signos cerebelosos. Si no se diagnostica entonces su crecimiento ulterior provocar un sndrome de hipertensin endocraneana, enclavamiento y muerte eventual. Hoy da se diagnostica en etapas relativamente precoces, gracias al aporte de la neuroradiologa. Tratamiento: Quirrgico si es mayor de 2cm. Y radiociruga u observacin si su dimetro es menor a 2cm. Ototoxicidad En clnica las ms frecuentes drogas causantes de ototoxicidad son los aminoglicsidos; la estreptomicina y gentamicina son preferentemente vestbulo txicas, en cambio, la Kanamicina es preferentemente ccleotxica. Pueden ser txicas en forma paulatina, dosis-dependiente; o en forma brusca por idiosincrasia. La furosemida, aspirina, quinidinas entre otros, como los solventes orgnicos son potencialmente ototxicos. Tratamiento: Evitarlos en lo posible Si ya hay dao, rehabilitacin kinsica del equilibrio Audfonos si es necesario.

Les laberntica Cuadro que es parte de la etapa terciaria de la sfilis, y que hoy da rara vez se ve, aunque diez a quince aos atrs an era frecuente. Se caracteriza por la formacin de gomas en el interior del odo interno y por el acmulo de clulas inflamatorias en las vainas neurales del VIII nervio craneano y sus filetes nerviosos menores. Generalmente comprometa a ambos odos. Su evolucin era progresiva y absolutamente desordenada, llevando generalmente a la sordera profunda y vrtigos persistentes. Tratamiento: Esquema de Pulec: Penicilina en dosis de veinte millones diarios ev por 10 das Corticoides Resultados: Transitorios en el mejor de los casos. CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES VESTIBULARES CENTRALES: Sndrome de ngulo pontocerebeloso (neurinoma en etapa neurolgica) Sndrome de hemisferio cerebeloso (tumores o AVE cerebelosos) Sndrome de lnea media de fosa posterior: Intrnsecos: Lesiones tumorales, parasitarias o vasculares en bulbo o protuberancia. Extrnsecos: Lesiones de IV ventrculo y vermis cerebeloso Sndrome de ngulo pontocerebeloso El signo fundamental del sndrome de ngulo pontocerebeloso es la paresia coclear y/o vestibular lentamente progresivo asociado despus a lesin de otros nervios craneanos: V, VI, VII ipsilateral y dficit cerebeloso ipsilateral. Sndrome de hemisferio cerebeloso El patrn caracterstico del sndrome de hemisferio cerebeloso es la dismetra, disinergia, hipotona, dismetra ocular e hiperexcitabilidad y disrritmia del nistagmo postcalrico. Sndrome de lnea media de fosa posterior En el sndrome de lnea media de fosa posterior intrnseco, hay disfuncin de la segunda neurona de la va vestibular con nistagmo espontneo y/o posicional central y lesin de algunos pares craneanos y vas motoras sensitivas o cerebelosas; no tiene, a diferencia de todos los otros, hipertensin endocraneana y se ve frecuentemente en nios. En el sndrome de lnea media de fosa posterior extrnseco puede encontrarse a veces lesiones cerebelosas, nistagmo espontneo multidireccional y con frecuencia sndrome de hipertensin endocraneana.

Atencin especial requiere un paciente peditrico con vrtigo o desequilibrio, por la mayor incidencia de gliomas de fosa posterior en esa etapa de la vida. Y adems por la suma importancia del diagnstico precoz, ya que son lesiones que rpidamente amenazan la vida del paciente.

Contenidos a evaluar en el Examen Mdico Nacional

Situacin clnica Cdigo Situacin 6.03.1.029 Sndrome Vertiginoso Nivel de Diagnstico Sospecha Nivel de Tratamiento Inicial Nivel de Seguimiento Derivar