RECOMMANDATION

POUR LA PRATIQUE CLINIQUE

Complications locorgionales des pharyngites

RECOMMANDATION

octobre 2008

Mthode
Le guide danalyse de la littrature et gradation des recommandations, publi par lANAES (janvier 2000) permet dvaluer le niveau de preuve scientifique apport par un article en fonction de diffrents critres : Niveau de preuve scientifique fourni par la littrature Niveau 1 Essais comparatifs randomiss de forte puissance Mta-analyse dessais comparatifs randomiss Analyse de dcision base sur des tudes bien menes Niveau 2 Essais comparatifs randomiss de faible puissance tudes comparatives non randomises bien menes tudes de cohorte Niveau 3 tudes cas-tmoins Essais comparatifs avec srie historique Niveau 4 tudes comparatives comportant des biais importants tudes rtrospectives Sries de cas tudes pidmiologiques descriptives (transversale, longitudinale) Inexistant

Force des recommandations

Grade A Preuve scientifique tablie

Grade B Prsomption scientifique

Grade C Faible niveau de preuve scientifique

Accord professionnel

PARTICIPANTS
Le groupe de travail ddie ce texte au Pr Pierre Gehanno.
Chef du Service dORL de lhpital Bichat Paris, spcialiste reconnu dans le domaine des infections ORL. Pierre Gehanno est lorigine de la rdaction des prsentes recommandations. Il nous a malheureusement quitts avant davoir pu mener ce projet terme. Ses comptences et son humanit taient reconnues de tous.

COMITE DORGANISATION
Pr Bertrand CHEVALLIER, BOULOGNE BILLANCOURT, Pdiatrie Pr Christian CHIDIAC, LYON, Infectiologie Pr Vincent COULOIGNER, PARIS, ORL Dr Laurence DONETTI, MONTFERMEIL, Ranimation Pr Philippe HALIMI, PARIS, Radiologie Pr Philippe HERMAN, PARIS, ORL Dr Gilles MOREL, DIJON, Mdecine gnrale Pr Claire POYART, PARIS, Microbiologie Pr Jean-Pierre SAUVAGE, LIMOGES, ORL Pr Olivier STERKERS, CLICHY, ORL

GROUPE DE TRAVAIL
Pr Jean-Pierre SAUVAGE, Prsident du GT, LIMOGES, ORL Pr Vincent COULOIGNER, Coordinateur du GT, PARIS, ORL pdiatrique Dr Jean-Loup BENSIMON, PARIS, Radiologie Pr douard BINGEN, PARIS, Bactriologie Dr Franck CHAUDR, VANNES, ORL Pr Pascal CHAVANET, DIJON, Infectiologie Dr Frdrique DUBRULLE, LILLE, Radiologie Dr Patrick IMBERT, VIZILLE, Mdecine gnrale Dr Romain KANIA, PARIS, ORL Pr Daniel MATHIEU, LILLE, Ranimation Dr Franoise THIRION, VILLERS ls Nancy, Pdiatrie

GROUPE DE LECTURE
Dr Isabelle AUBIN, SOISY sous Montmorency, Mdecine gnrale Pr Batrix BARRY, PARIS, ORL Pr Claude Henri BEAUVILLAIN DE MONTREUIL, NANTES, ORL Pr Jean-Pierre BESSEDE, LIMOGES, ORL Pr Patrice BEUTTER, TOURS, ORL Pr Pierre BONFILS, PARIS, ORL Dr Florence BRISSE, VILLE D'AVRAY, Pdiatrie Pr Dominique CHEVALIER, LILLE, ORL Pr Robert COHEN, PARIS, Infectiologie Pr Vincent DARROUZET, BORDEAUX, ORL Pr Luc DUBREUIL, LILLE, Bactriologie Pr Xavier DUFOUR, POITIERS, ORL Dr Franois DUMEL, AUDINCOURT, Mdecine gnrale Dr Monique ELMALEH-BERGS, PARIS, Radiologie pdiatrique Dr Martine FRANCOIS, PARIS, ORL Dr Patrick FROEHLICH, LYON, ORL pdiatrique Dr Jos Luis GARCIA-MACE, CORMEILLES en Parisis, Mdecine gnrale Pr Michle GENESTAL, TOULOUSE, Ranimation Pr Laurent GILAIN, CLERMONT FERRAND, ORL Pr Bernard GUERRIER, MONTPELLIER, ORL Pr Philippe HERMAN, PARIS, ORL Dr Muriel KANY, TOULOUSE, Neurosciences Dr Michel KOSSOWSKI, CLAMART, ORL Dr Marie-France LE GOAZIOU, LYON, Mdecine gnrale Dr Alban LE MONNIER, PARIS, Pdiatrie Pr Francis LECLERC, LILLE, Pdiatrie Pr Franois LEGENT, NANTES, ORL Pr Yves MANACH, PARIS, ORL Dr Richard NICOLLAS, MARSEILLE, ORL Dr Jean NOUVEAU LE HAVRE, Ranimation Dr Cyril PAGE, AMIENS, ORL Pr Jean-Jacques PESSEY, TOULOUSE, ORL Pr Jean-Christian PIGNAT, LYON, ORL Pr Jean-Michel PRADES, SAINT ETIENNE, ORL Pr Emile REYT, GRENOBLE, ORL Pr Christian RIGHINI, GRENOBLE, ORL Pr Gilles ROGER, PARIS, ORL pdiatrique Dr Jean-Baptiste SAUTRON, BAGNOLS en Fort, Mdecine gnrale Dr Elisabeth SAUVAGET, PARIS, ORL Dr Anissa SOUAYA, TOURNAI - Belgique, ORL Pr Vladimir STRUNSKI, AMIENS, ORL Pr Jean-Michel TRIGLIA, MARSEILLE, ORL pdiatrique Pr Denis VALLEIX, LIMOGES, Chirurgie Pr Michel ZANARET, MARSEILLE, ORL Dr Philippe ZERR, LEVALLOIS PERRET, Mdecine gnrale

ORGANISATION : LOb Conseils

Introduction
Cette recommandation porte sur les complications cervicales infectieuses bactriennes des pharyngites (angines et rhinopharyngites) de ladulte et de lenfant : (i). adnites cervicales aigus, (ii). phlegmons priamygdaliens, (iii). infections pripharynges localises, (iv). cellulites cervicales profondes extensives. Ne sont pas traits dans ces recommandations : certains aspects spcifiques concernant les complications qui viennent dtre cites, lis des tiologies diffrentes des pharyngites, telles que les infections dentaires, les traumatismes, les surinfections de kystes ; deux complications locorgionales des rhinopharyngites dont les aspects cliniques et thrapeutiques sont trs diffrents et qui ont dj fait lobjet de recommandations : otites moyennes aigus et sinusites ; les techniques danesthsie.

Le choix de cette recommandation nous a paru opportun car : notre connaissance, il nexiste pas de recommandations sur le sujet manant de socits savantes franaises ou trangres ; si les complications traites sont rares, elles peuvent tre redoutables ; leur raret fait qualors mme quil est essentiel de les suspecter prcocement sur la base de quelques signes dalerte, elles restent mal connues du non spcialiste ; leur diagnostic et leur traitement ont volu au cours de ces dernires annes.

Les chapitres consacrs lanatomie et la nosologie, ainsi que les rfrences bibliographiques, nont pas t incluses dans le texte court.

I.
I. 1

HISTOIRE NATURELLE
Adnites cervicales aigus bactriennes

Lhistoire naturelle dune adnite aigu bactrienne passe par plusieurs phases successives : i) inflammation limite au ganglion avec stade prsuppuratif puis suppuratif ; ii) extension aux tissus de voisinage (adno-phlegmon) passant par un stade non collect puis collect ; les suppurations sont plus frquentes dans les adnites Staphylococcus aureus (grade C) ; iii) fistulisation cutane ou muqueuse selon la localisation de ladnite.

I. 2

Phlegmon priamygdalien

Quatre-vingt-dix pour cent des phlegmons priamygdaliens (en anglais quinsy ou peritonsillar abscess) sont secondaires une angine. Dans les autres cas, ils font suite une pharyngite sans signes amygdaliens. Leur mcanisme reste incertain : diffusion de pus entre la capsule amygdalienne et la paroi musculaire pharynge ou infection des glandes de Weber (grade C). Ces dernires sont des glandes salivaires accessoires situes juste audessus de logive amygdalienne dans le palais mou.

RPC Complications pharyngites

Les rcidives de phlegmon surviennent dans environ 10% des cas (grade C). Elles seraient plus frquentes en cas dantcdents dangines rptition (grade C) et avant lge de 3040 ans (grade C).

I. 3

Infections pripharynges

I. 3. 1 Infections rtropharynges et rtrostyliennes

Il sagit en fait dadnites, mais elles sont classes parmi les infections pripharynges car elles partagent les mmes tiologies bactriennes (flore commensale pharynge) ainsi que certaines complications (voir le chapitre II). Elles sobservent le plus souvent chez lenfant, les ganglions rtropharyngs et rtrostyliens rgressant habituellement vers lge de 7 ans (grade C). Les rhinopharyngites sont plus souvent en cause que les angines. Elles peuvent tre rtropharynges, rtrostyliennes, ou occuper ces deux territoires dans les formes les plus tendues. En revanche, du fait de lexistence dune coque (capsule ganglionnaire ou coque dabcs) freinant leur extension, elles ne stendent habituellement pas au-del de ces deux espaces.

I. 3. 2

Infections prstyliennes

Chez ladulte et ladolescent, les principales infections pripharynges sont les infections prstyliennes (grade C). Les foyers dentaires viennent en tte des tiologies, suivis des portes dentre amygdaliennes dans le cadre dangines ou plus frquemment de phlegmons priamygdaliens. partir de lamygdale ou du tissu celluleux priamygdalien, linfection traverse le fascia bucco-pharyngien, enveloppe fibreuse bordant la face externe des muscles pharyngs, et atteint lespace cellulo-graisseux paratonsillaire. Ce tissu tant propice la liqufaction purulente, les infections prstyliennes sont le plus souvent abcdes (grade C). Le processus infectieux peut rester circonscrit ou stendre rapidement diffrents espaces, donnant naissance une cellulite cervicale profonde extensive.

I. 3. 3

Cellulites cervicales profondes extensives

Le terme de cellulite dsigne une infection des espaces celluleux, zones tissulaires essentiellement graisseuses sparant entre eux les fascias, lames fibreuses sous-tendant la peau et entourant les muscles et les viscres. Ce terme a pour synonymes ceux de fasciite ncrosante (en anglais necrotizing fasciitis) ou dinfection ncrosante des tissus mous (en anglais necrotizing soft tissue infection). Dans le cadre des pharyngites, les cellulites cervicales profondes extensives font le plus souvent suite des infections prstyliennes sur angine ou sur phlegmon priamygdalien. Linfection diffuse rapidement aux rgions parotidienne, sous-mandibulaire, rtrostylienne puis rtropharynge et enfin mdiastinale. Les tissus infects sont d'abord le sige d'une inflammation intense (stade pr suppuratif sans collection) puis secondairement, certaines zones peuvent s'abcder (stade suppuratif ou collect).

RPC Complications pharyngites

II.

COMPLICATIONS

II. 1 Adnites
En dehors des fistulisations cutanes, les complications loco-rgionales des adnites cervicales aigus bactriennes sont exceptionnelles (grade C).

II. 2 Phlegmons priamygdaliens et infections pripharynges

Tableau 1. Risques volutifs des phlegmons priamygdaliens et infections pripharynges (grade C) Phlegmon priamygdalien (1) Infection prstylienne Cellulite cervicale profonde Infection rtropharynge (2) Obstruction des voies respiratoires Pneumopathie dinhalation (3) pidurites (4)
(1). Les phlegmons priamygdaliens peuvent entraner une dyspne dans les exceptionnelles formes bilatrales (grade C). (2). Comme il a t prcis au chapitre prcdent, les infections rtropharynges et rtrostyliennes compliquant des pharyngites sont des adnites qui restent habituellement bien circonscrites. Ce nest pas le cas pour dautres tiologies (corps trangers, traumatismes,..) lorigine dinfections rtropharynges mal limites pouvant voluer vers des cellulites cervicales profondes extensives ou des mdiastinites. (3). Les pneumopathies dinhalation font suite la fistulisation muqueuse dabcs rtropharyngs avec vomique purulente pharynge en regard du larynx. (4). pidurites. Lies lextension postrieure du processus infectieux vers lespace prvertbral, elles sont exceptionnelles. (5). Les atteintes neuro-vasculaires compliquant les infections rtrostyliennes sont les suivantes : ! Thrombophlbite de la veine jugulaire interne, avec risque de septicmie et demboles septiques distance (syndrome de Lemierre) ; ! Pseudoanvrysme mycotique de lartre carotide interne avec risque de rupture carotidienne, occlusion ou thrombose de cette artre ; ! Paralysie des nerfs crniens IX XII, atteinte de la chane sympathique cervicale.

Infection rtrostylienne

Infection prstylienne

Complications neurovasculaires (5)

II. 3 Cellulites cervicales profondes extensives

Les cellulites cervicales profondes extensives peuvent atteindre tous les espaces cervicaux. Elles peuvent donc entraner toutes les complications cites dans le Tableau 1. Sy ajoutent les risques de mdiastinites avec possibles pleursies et pricardites purulentes (grade C). Elles engagent le pronostic vital soit du fait de la svrit de latteinte gnrale (sepsis svre, choc septique, syndrome de dfaillance multiviscrale), soit du fait de lextension du processus infectieux : obstruction des voies ariennes, mdiastinite, pleursie purulente, pricardite avec risque de tamponnade (grade C).

RPC Complications pharyngites

III.

PIDMIOLOGIE CLINIQUE

Les adnites aigus sont si frquentes et habituellement si banales en contexte de rhinopharyngite ou dangine quil nexiste pas de donnes pidmiologiques prcises les concernant (grade C). Concernant les autres complications locales (phlegmons priamygdaliens, infections pripharynges, cellulites), leur frquence serait denviron 0,3 % (grade C). Les phlegmons priamygdaliens reprsenteraient environ 30 % des abcs des tissus mous de la tte et du cou. Ils sont rares avant lge de 10 ans (grade C). Les infections pripharynges et les cellulites sont beaucoup plus rares que les phlegmons priamygdaliens. Il ny a pas de donnes pidmiologiques prcises les concernant (grade C).

IV.

TIOLOGIES BACTRIENNES
Staphylococcus aureus, streptocoques du groupe B Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes

Tableau 2. Principales tiologies bactriennes des adnites aigus (grade C) Avant lge dun an Au del dun an

NB : S. aureus est particulirement frquent dans les adnites collectes alors que S. pyogenes est le germe prdominant dans les adnites non collectes, en particulier chez lenfant de plus de 3 ans. Les anarobies sont craindre en cas de foyer infectieux dentaire, mais ce point nentre pas dans le cadre des prsentes recommandations. Aprs lge de 5 ans, les infections non bactriennes (EBV, toxoplasmose) deviennent prdominantes. Flore bactrienne commune aux phlegmons priamygdaliens, infections pripharynges et cellulites cervicales profondes (grade C) ! Les bactries impliques ont pour origine la flore commensale oro- et nasopharynge. ! Un fort pourcentage dentre elles est scrteur de bta-lactamases. ! La flore pathogne est le plus souvent plurimicrobienne avec une prdominance de bactries anarobies (en moyenne trois espces diffrentes) associes des bactries aro-anarobies facultatives. ! Cette association de plusieurs espces microbiennes reprsente un facteur de virulence accru (synergisme microbien). ! Les bactries du genre Fusobacterium ont un pouvoir ncrosant tissulaire marqu et peuvent tre lorigine dun tableau clinique particulier : le syndrome de Lemierre. Dans environ un cas sur cinq, linfection peut tre monobactrienne, notamment due Streptococcus pyogenes.

V.
! ! ! ! !

FACTEURS DE RISQUE

Dans les pharyngites, lantibiothrapie ne semble pas rduire les risques de complications infectieuses cervicales (grade B). Ces risques sont majors par la consommation de tabac chez l'adulte (grade B). La prise d'anti-inflammatoires non strodiens pourrait tre risque de complications cervicales infectieuses des pharyngites (avis dexperts). Dans la varicelle, les risques dinfection ncrosante des tissus mous induite par les AINS sont hautement probables (grade B). Dans le cadre des cellulites, la prescription de corticodes serait associe la survenue dune mdiastinite (grade C). 7

RPC Complications pharyngites

Les donnes de la littrature ne font pas apparatre les tats dimmunodficience comme facteur de risque significatif (grade C).

VI.

EXAMEN CLINIQUE

Signes dalerte en faveur dune complication infectieuse cervicale de pharyngite En prsence dune pharyngite ou dune angine, le non-spcialiste doit savoir reconnatre les signes dalerte faisant suspecter une complication infectieuse cervicale (avis dexperts). Ces signes sont : ! une altration de ltat gnral, ! un syndrome septique svre, ! lunilatrisation des symptmes, ! un trismus, ! un torticolis, ! une tumfaction latro-cervicale, ! une inflammation cutane, ! une dyspne. Signes de dcouverte d'une adnite aigu : - fivre, - cervicalgies, - tumfaction latro-cervicale uni- ou bilatrale, - rythme ou dme cutan. Taille des adnopathies et leur signification pathologique La palpation d'adnopathies chez l'enfant est banale et ne sont considres comme pathologiques que celles dpassant 10 mm de diamtre (grade B). Critres cliniques de suspicion dadnite aigu bactrienne La dure dvolution (moins de 15 jours), lge du patient (entre 1 et 4 ans), le caractre unique de ladnopathie, sa taille (>1 cm) sont des lments cliniques essentiels en faveur dune tiologie bactrienne (grade B). Diagnostic dabcdation des adnites Les deux critres cliniques permettant dvoquer labcdation dune adnite sont sa taille et les modifications cutanes en regard (rythme, fluctuation) (grade B). Tableau 3. Caractristiques cliniques des phlegmons priamygdaliens et infections pripharynges (grade C)
Phlegmon priamygdalien ge dincidence maximale Fivre Odynophagie Torticolis/ raideur cervicale (3) Adolescent / adulte jeune Trs frquent Trs frquent Non Infection prstylienne (1) Adnite rtropharynge (2) Adnite rtrostylienne (2)

Adulte Trs frquent Trs frquent Non

Enfant de moins de 7 ans Trs frquent Trs frquent Frquent

RPC Complications pharyngites

Phlegmon priamygdalien Non (hormis adnopathies satellites) Trs frquents : largissement du pilier antrieur, dme du voile, dviation controlatrale de la luette Frquent Oui

Infection prstylienne (1) Frquent (parotidienne et sousmandibulaire) Trs frquents : Tumfaction de la paroi pharynge latrale djetant lamygdale en dedans Frquent Oui

Adnite rtropharynge (2)

Adnite rtrostylienne (2)

Tumfaction cervicale (4)

Non

Frquent

Signes dexamen pharyng (5)

Trs frquents : Tumfaction mdiane de la paroi pharynge postrieure

Trs frquents : Tumfaction latrale rtroamygdalienne, souvent discrte

Trismus (6) Sialorrhe (7)

Non Rare5

Non Non

(1). La symptomatologie dcrite pour les infections prstyliennes correspond aux formes purement localises cet espace. En fait, ces infections sont habituellement des cellulites rapidement tendues aux espaces de voisinage, donnant alors une symptomatologie plus riche. (2). Les espaces rtropharyngien et rtrostylien sont en communication directe et les adnites de lenfant peuvent tre cheval sur ces deux espaces. (3). Le torticolis et la raideur cervicale sont lis linflammation des plans musculaires prvertbraux. (4). La palpation peut dtecter une crpitation sous-cutane tmoignant d'une production de gaz par les germes impliqus. Ce signe doit faire craindre lvolution rapide vers une cellulite profonde extensive. (5). L'examen l'abaisse-langue prsente certains risques : 1) dcompensation respiratoire en cas de voussure rtropharynge ; 2) vomique purulente pharynge avec risque d'inhalation pulmonaire lors de la palpation appuye d'une voussure pharynge avec l'abaisse-langue. Lexamen labaisselangue doit donc se faire dlicatement, en surveillant attentivement la ventilation et ltat de vigilance du patient et en disposant dune aspiration. (6). Le trismus est li lextension de linflammation aux muscles masticateurs situs juste en dehors de lespace para-tonsillaire. Il est donc plus frquent dans les infections proches de ces muscles, que ce soit les phlegmons priamygdaliens ou les infections prstyliennes. (7). La sialorrhe est le signe dune obstruction du carrefour aro-digestif par bombement de la paroi pharynge postrieure. Elle est gnralement associe une dyspne.

En cas de dyspne larynge, la fibroscopie souple peut aider prciser l'obstacle. Lexamen clinique noubliera pas de rechercher : des co-morbidits associes (diabte, ) qui peuvent aggraver linfection ou se dcompenser cause delle. Elles sont particulirement frquentes au cours des infections prstyliennes de ladulte. Un cancer surinfect des voies ariennes suprieures chez ladulte alcoolique et/ou tabagique. Tableau clinique des cellulites cervicales profondes (grade C) En prsence dun tableau dinfection prstylienne voluant depuis un trois jours, une cellulite cervicale profonde extensive doit tre suspecte devant lassociation : ! dun syndrome septique svre ; ! de signes datteinte de plusieurs espaces cervicaux ou mdiastinaux dont les plus frquents sont : o sur le plan fonctionnel : un trismus, un torticolis et/ou une limitation des mouvements latraux du cou, une dyspne ou une dysphonie ; RPC Complications pharyngites 9

 lexamen clinique : une tumfaction cervicale et/ou faciale, un placard cutan inflammatoire mal limit et rapidement extensif (peau rouge, indure, douloureuse ou parfois insensible en cas de ncrose), une crpitation sous-cutane signant la production de gaz (facteur pronostic pjoratif), un bombement de la paroi pharynge. Les cellulites ncrosantes ne se prsentent pas toujours sous cette forme. Le tableau clinique peut tre incomplet. Des signes inhabituels et trompeurs peuvent tre observs. Lvolution peut tre progressive et en une seule phase. Le doute justifie le recours un avis spcialis. Signes de mdiastinite. Labsence dinflammation cutane dans la rgion thoracique nlimine pas une atteinte mdiastinale. Les douleurs thoraciques, en particulier interscapulaires, sont trs vocatrices de ce diagnostic. o

VII. IMAGERIE
VII. 1 Indications de limagerie en fonction des tiologies
Limagerie dans les adnites aigus bactriennes Limagerie est inutile sauf dans les cas saggravant malgr un traitement antibiotique oral bien conduit instaur depuis 48 72 heures (grade C). Techniques recommandes : tomodensitomtrie ou chographie. Cette deuxime technique est moins coteuse mais dinterprtation souvent moins aise par le clinicien. Chez lenfant, elle a lavantage dtre plus rapide et non irradiante (avis dexperts). Ni lchographie, ni la tomodensitomtrie ne sont totalement fiables pour distinguer une collection dun tat inflammatoire prsuppuratif (grade C). Limagerie dans les phlegmons priamygdaliens (grade C) Limagerie est habituellement inutile. Une tomodensitomtrie est indique : lorsque le trismus est tel que lexamen endobuccal est impossible ; lorsque lon craint une extension de linfection aux espaces latropharyngiens, notamment en prsence dune tumfaction latro-cervicale haute ou dun torticolis fbrile ; chez les enfants de moins de 5 ans du fait de la raret de ce diagnostic et des difficults de lexamen clinique labaisse-langue en cas de trismus ; en cas dchec de la ponction alors que ltat clinique ne samliore pas. Limagerie dans les suppurations pripharynges et les cellulites cervicales profondes extensives (grade C) Limagerie de rfrence est la tomodensitomtrie. Elle est systmatique et urgente. LIRM, bien que donnant des informations trs prcises, nest pas encore trs utilise du fait de sa moins grande disponibilit, de son cot plus lev et de sa dure de ralisation plus importante. En dehors de son intrt diagnostique, limagerie peut tre utilise pour : guider la ponction dun abcs difficile localiser cliniquement, en utilisant soit lchographie, soit un systme de navigation assiste (grade C). suivre lvolution du processus infectieux, en particulier en labsence dvolution clinique favorable sous traitement adapt.

RPC Complications pharyngites

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VII. 2 La tomodensitomtrie dans les infections pripharynges et les cellulites cervicales profondes extensives
Cet examen systmatique et urgent donne des informations essentielles diagnostiques, topographiques, pronostiques (extensions, complications) et prthrapeutiques (mode dintubation, voie dabord, espaces drainer). Technique de tomodensitomtrie (avis dexperts) La tomodensitomtrie est cervico-thoracique : elle stend de la base du crne jusquau mdiastin infrieur. Linjection de produit de contraste est systmatique. Elle est biphasique avec une phase dimprgnation tissulaire puis un bolus vasculaire. Le raccourcissement des temps dacquisition permis par les scanners multibarrettes rend de plus en plus rare le recours une sdation. Nanmoins, avant 3 ans, une sdation profonde ou une anesthsie gnrale peuvent savrer ncessaires (en milieu adapt). Lirradiation doit tre minimale chez lenfant : se rfrer aux recommandations de la Socit Franaise de Radiologie et de la Socit Francophone dImagerie Pdiatrique et Prnatale sur les Niveaux de Rfrences Diagnostiques consultables (adresse Internet : http://www.sfrnet.org, rubrique Euratom puis Guides puis NRD). Analyse des images tomodensitomtriques 1. Principales anomalies recherches Cellulite : paississement des tissus cutans et sous cutans Fasciite : paississement des plans aponvrotiques cervicaux Myosite : paississement asymtrique ou prise de contraste des muscles du cou Collections liquidiennes dans diffrents espaces (dont la prsence nest pas indispensable pour porter un diagnostic de cellulite) Signes inconstants : - Collections gazeuses - Adnopathies inflammatoires 2. Topographie / extensions Recherche de ltiologie: localisation de la porte dentre initiale ou de lespace aponvrotique atteint initialement Bilan dextension - Recherche dune atteinte des espaces parapharyng (1) ou prstylien (2), carotidien (1) ou rtrostylien (2), rtropharyngien et prvertbral, masticateur, sous mandibulaire, sous mental, viscral, parotidien. Le diagnostic datteinte de lespace parapharyng repose sur lanalyse de la graisse prstylienne normalement visible sur les coupes tomodensitomtriques axiales. - Dtermination du trajet de diffusion de linfection : antrieur, postrieur, infrieur, suprieur 3. Recherche de complications Extension thoracique / mdiastinite - Infiltration de la graisse mdiastinale et/ou collections liquidiennes - Possibles panchements pricardiques, abcs paracardiaques, pleursies purulentes ; - Prciser lextension du processus infectieux par rapport la carne et la crosse de laorte (dicte la voie dabord chirurgicale) Pneumopathie dinhalation Thrombose de la veine jugulaire interne Pseudo-anvrysme mycotique ou occlusion de la carotide interne RPC Complications pharyngites 11

(1). Dnominations plutt utilises par les radiologues ; (2). Dnominations plutt utilises par les cliniciens.

NB : une image hypodense avec prise de contraste priphrique ne traduit pas toujours une collection (grade C). Cependant, elle correspond habituellement une zone en voie de collection ou des tissus dj ncross mal vasculariss et mal oxygns ncessitant un recours la chirurgie.

VIII. EXAMENS BIOLOGIQUES

Indications des examens biologiques (avis dexperts) Les examens biologiques sont inutiles dans les adnites aigus non compliques traites en ambulatoire. Dans les autres cas (phlegmons priamygdaliens, infections cervicales profondes), sont ncessaires : des prlvements microbiologiques : prlvements locaux la seringue, en vitant lutilisation des couvillons ; hmocultures en cas de fivre leve ou de syndrome septique svre ; des germes arobies et anarobies sont recherchs par des techniques adaptes ; des tests de sensibilit aux antibiotiques sont pratiqus sur les germes isols ; des techniques de PCR peuvent tre ajoutes afin daccrotre la sensibilit de lenqute microbiologique ; un bilan biologique inflammatoire : Numration Formule Sanguine, dosage de la CRP et ventuellement de la procalcitonine. La rptition de ces examens est parfois indique pour surveiller ltat inflammatoire en labsence dvolution clinique favorable ; divers examens mtaboliques (ionogramme, glycmie, bilan dhmostase, ) en fonction de la svrit du tableau clinique et des antcdents du patient.

IX.

PRISE EN CHARGE

IX. 1 En ambulatoire
Signes de gravit faisant craindre une complication susceptible dengager le pronostic vital dans les infections cervicales profondes (avis dexperts) Ces signes sont : altration de ltat gnral, troubles de la conscience, instabilit tensionnelle, tachycardie, marbrures, dyspne, signes neurologiques paralysie dune ou plusieurs paires crniennes, syndrome de Claude-Bernard-Horner-, association dune tumfaction endopharynge et dune masse latro-cervicale profonde rapidement extensives, ventuellement associes un placard cutan inflammatoire. En prsence de ces signes, le patient doit tre transfr durgence, par SAMU, vers un centre spcialis expriment dans la prise en charge de ce type de pathologies et dot dune ranimation, de services dORL et de chirurgie thoracique et dun plateau dimagerie avec tomodensitomtrie. Indications dune prise en charge ambulatoire (grade C) La plupart des adnites se traitent en ambulatoire. Certains phlegmons priamygdaliens peuvent se traiter en ambulatoire aprs avis ORL spcialis. Les infections pripharynges et les cellulites cervicales profondes extensives ncessitent une hospitalisation rapide dans un centre expriment dans la prise en charge de ce type dinfections. Prise en charge des adnites aigus bactriennes en ambulatoire (grade C) Les examens biologiques et limagerie sont inutiles en labsence de complication. Lantibiothrapie recommande est prcise dans le Tableau 4.

RPC Complications pharyngites

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Une dure de traitement de 10 14 jours est en gnral suffisante (grade C). Il est prfrable de poursuivre lantibiothrapie durant au moins cinq jours aprs rsolution complte des symptmes. Antibiothrapie prconise dans les adnites aigus Cette liste dantibiotiques nest pas exhaustive. Les infectiologues du groupe de travail et du groupe de lecture ont fait dautres propositions tout fait valides mais qui nont pas t incluses dans un souci de clart. Nous avons retenu les choix les plus consensuels : Dans certains cas, nous avons conseill spcifiquement une DCI (dnomination commune internationale) car au sein dune mme famille ou catgorie dantibiotiques, les diffrentes molcules commercialises ont des paramtres pharmacocintiques/pharmacodynamiques (PK/PD) htrognes. Les cibles bactriennes principales sont Streptococcus pyogenes et Staphylococcus aureus. linstar des recommandations de lAcadmie Amricaine de Pdiatrie concernant le traitement des otites et des rhinosinusites aigus, cette solution est ici propose car : 1) limmense majorit des allergies supposes aux pnicillines, en particulier des rashs cutans, ne correspondent pas en fait des phnomnes allergiques (rashs dorigine infectieuse, intolrances, interactions drogues bactries,) ; 2) les allergies croises entre les pnicillines et les cphalosporines sont trs rares (<10 %). En revanche, lusage de cphalosporines, en particulier en ville, est dconseill en cas dantcdents de manifestations svres sous pnicillines: anaphylaxie, syndrome de Stevens-Johnson, pidermolyse toxique, manifestations multiviscrales. En cas dallergie aux cphalosporines, on pourra utiliser des pnicillines, pour des raisons symtriques de celles justifiant lemploi des cphlosporines en cas dallergie aux pnicillines. En cas dallergie aux bta-lactamines (pnicillines + cphalosporines), on pourra proposer les lincosamides. Comme il est prcis au chapitre IV sur les tiologies bactriennes, dans les adnopathies non collectes du grand enfant (aprs 3 ans), le germe prdominant est S. pyogenes. Dans ce cas particulier, il est possible deffectuer un test de diagnostic rapide des infections pharynges streptocoques A (TDR SGA) et de prescrire de lamoxicilline si ce test est positif. Les choix des cphalosporines ne sont pas les mmes en traitement oral et en administration intraveineuse pour des raisons pharmacocintiques. Les lincosamides (clindamycine et lincomycine) sont actifs contre la plupart des staphylocoques dors sensibles loxacilline et contre 80 % des souches anarobies. Concernant la clindamycine, la forme orale na pas dautorisation de mise sur le march avant lge de 6 ans en raison dune forme galnique inadapte et la forme injectable avant 3 ans du fait de la prsence dalcool benzylique. La lincomycine est autorise ds lge dun mois. Tableau 4. En labsence dallergie aux pnicillines Allergie aux pnicillines C2G ou C3G IM ou lincosamides ou cefadroxil C3G ou lincosamides

En ville (per os)

Amoxicilline clavulanate

En hospitalisation (IV)

Amoxicilline clavulanate ou C3G

C1G, C2G et C3G : cphalosporines de 1e, 2e et de 3e gnrations.

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Prise en charge des phlegmons priamygdaliens en ambulatoire Plusieurs publications ont montr la possibilit dune prise en charge ambulatoire des phlegmons pri-amygdaliens (grade C). Celle-ci est impossible si le patient est aphagique (avis dexperts). La prise en charge repose sur la ponction du phlegmon et sur une antibiothrapie intraveineuse selon des modalits dcrites ci-dessous au paragraphe IX.2. Prise en charge des infections pripharynges et cellulites cervicales profondes extensives en ambulatoire Il sagit dune vritable urgence et les aspects de la prise en charge en ambulatoire se limitent la reconnaissance des signes dalerte et de gravit et lorganisation dun transfert du patient vers un centre spcialis.

IX. 2 En hospitalisation
Prise en charge des adnites aigus bactriennes en hospitalisation En labsence damlioration aprs 48 72 h de traitement ambulatoire bien conduit, une hospitalisation est ncessaire. Le bilan comprend un bilan biologique inflammatoire et infectieux, et une imagerie (chographie ou scanner) (avis d'experts). En cas de suspicion de collection, une ponction aspirative avec prlvement bactriologique est ralise, en saidant ventuellement dun guidage chographique. Cette ponction peut tre rpte en cas de rcidive de la collection (grade C). Une antibiothrapie intraveineuse est instaure (voir Tableau 4) (grade C). Les indications de drainage chirurgical sous anesthsie gnrale varient selon les quipes : 1) systmatiques ds la prsence dune collection pour certains ; 2) pour dautres seulement en cas dchec dune ou plusieurs ponctions, de collection volumineuse ou chez des enfants particulirement indociles et pusillanimes (grade C). En cas de drainage chirurgical, le pus prlev doit faire l'objet d'une tude bactriologique et une lame de drainage doit tre laisse travers lincision durant 48 72 h pour favoriser les lavages (avis d'experts). Il est inutile de rpter les examens complmentaires, en particulier biologiques, lorsque lvolution clinique est favorable (avis dexperts). Le patient peut rentrer chez lui lorsque sont runies les conditions suivantes : masse cervicale en cours de diminution de volume, bon tat gnral, retour lapyrexie depuis au moins 48 h (avis d'experts). Aprs retour domicile, une antibiothrapie orale est prescrite pour une dure minimale de cinq jours aprs rsolution des symptmes. Le choix de la molcule dpend des rsultats des prlvements bactriologiques. En labsence de germe isol, on proposera les mmes antibiotiques que ceux utiliss en premire intention en ambulatoire (avis d'experts). Le patient doit tre prvenu de la persistance prolonge (plusieurs semaines voire plusieurs mois) dune masse cervicale palpable (avis dexperts). Traitement mdical des phlegmons priamygdaliens en hospitalisation L'antibiothrapie est d'abord intraveineuse puis orale (voir Tableau 5). En moyenne, la dure totale de traitement est de dix jours (avis d'experts). Une dose unique de corticodes permettrait de mieux soulager la douleur, le trismus et la fivre, sans augmenter les risques dvolution dfavorable (grade B). Les autres traitements mdicaux sont les antalgiques/antipyrtiques, et la prvention de la dshydratation par perfusion quand l'alimentation orale est rendue impossible par l'intensit du trismus et de la douleur, en particulier chez lenfant en bas ge (avis d'experts).

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Tableau 5. Antibiothrapie intraveineuse prconise dans les phlegmons priamygdaliens Pas dallergie aux pnicillines Amoxicilline clavulanate
e

Allergie aux pnicillines C3G -mtronidazole

C3G : Cphalosporines de 3 gnration. Les C3G recommandes sont le cfotaxime ou la ceftriaxone.

Cette liste dantibiotiques nest pas exhaustive. Les infectiologues du groupe de travail et du groupe de lecture ont fait dautres propositions tout fait valides mais qui nont pas t incluses dans un souci de clart. Nous avons retenu les choix les plus consensuels. Les cibles microbiologiques principales sont les anarobies strictes de type bacilles Gram ngatif (Prevotella, Porphyromonas et Fusobacterium) ou cocci Gram positif (Finegoldia, Micromonas, Peptostreptococcus, Anaerococcus, Peptinophilus). Ces anarobies stricts sont souvent associs des anarobies facultatifs (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae) Lutilisation des cphalosporines en cas dallergie aux pnicillines et des pnicillines en cas dallergie aux cphalosporines a dj t justifie dans les commentaires prcdant le Tableau 4. Un avis auprs dune quipe dinfectiologie est recommand en cas dallergie aux bta-lactamines (pnicillines + cphalosporines). Ponction-incision et drainage des phlegmons priamygdaliens La ponction aspirative est aussi efficace que l'incision drainage. Par ailleurs, elle est moins douloureuse et peut tre rpte (grade B). Incision drainage : chez ladulte, elle est le plus souvent ralise sous anesthsie locale. Toute incision drainage de collection travers la muqueuse pharynge latrale, qu'elle soit ralise dans le cadre d'un phlegmon priamygdalien ou d'une infection pripharynge, doit tre prcde d'une ponction - aspiration laiguille, afin d'une part de confirmer et de localiser l'abcs, d'autre part dliminer un pseudo-anvrysme mycotique de la carotide (avis d'experts). En cas dintubation, ces patients doivent tre considrs comme exposant une intubation difficile, en particulier en cas de trismus (avis dexperts). Indications de l'amygdalectomie dans les phlegmons priamygdaliens (grade B) Lamygdalectomie est indique dans les angines rptition ou en cas de phlegmon priamygdalien rcidivant, et ce dautant que le sujet est g de moins de 30 ans. Dans le cadre dun premier pisode isol de phlegmon priamygdalien, lindication est controverse. Lorsquelle est indique, lamygdalectomie seffectue idalement chaud, en mme temps que lvacuation de la collection. Les risques hmorragiques ne sont pas majors par rapport une intervention ralise froid. Antibiothrapie prconise dans les infections pripharynges et les cellulites cervicales profondes extensives lies aux angines et aux rhinopharyngites (avis dexperts) Les cibles microbiologiques principales sont les mmes que celles dcrites dans le Tableau 5 sur les phlegmons priamygdaliens. Cette liste dantibiotiques nest pas exhaustive. Les infectiologues du groupe de travail et du groupe de lecture ont fait dautres propositions tout fait valides mais qui nont pas t incluses dans un souci de clart. Nous avons retenu les choix les plus consensuels. Dans certains cas, nous avons conseill spcifiquement une DCI (dnomination commune internationale) car au sein dune mme famille ou catgorie dantibiotiques, les diffrentes RPC Complications pharyngites 15

molcules commercialises ont des paramtres pharmacocintiques/pharmacodynamiques (PK/PD) htrognes. Tableau 6.

Premire intention

Alternatives Imipenem Lincosamide (4) ou Pipracillinetazobactam Lincosamide (4)

En cas dallergie aux pnicillines (1) C3G + Mtronidazole Lincosamide (4) ou Lvofloxacine (aprs 15 ans) + Mtronidazole Lincosamide (4) Ceftriaxone IM + Mtronidazole

lhpital (IV) (2)

C3G + Mtronidazole Lincosamide (4)

En ville en relais du traitement hospitalier (3)

Amoxicilline-clavulanate

Ceftriaxone IM + Mtronidazole

ou Lvofloxacine (aprs 15 ans) + Mtronidazole

C2G et C3G : Cphalosporines de 2e et de 3e gnrations. Les C3G recommandes sont le cfotaxime ou la ceftriaxone.

1. Lutilisation des cphalosporines en cas dallergie aux pnicillines et des pnicillines en cas dallergie aux cphalosporines a dj justifie dans les commentaires prcdant le Tableau 4. Un avis auprs dune quipe dinfectiologie est recommand en cas dallergie aux bta-lactamines (pnicillines + cphalosporines). 2. En milieu hospitalier, les antibiotiques sont prescrits en intraveineux. De nombreux patients ont dj reu une antibiothrapie orale, en particulier lassociation lamoxicilline clavulanate, avant leur admission. Habituellement, cette antibiothrapie est active sur les germes impliqus. Son inefficacit nest donc pas lie un dfaut de spectre mais la faible pntration des antibiotiques au sein du foyer infectieux (tissus ncrotiques, coques d'abcs), rendant le drainage chirurgical souvent impratif (en dehors des adnites rtropharynges et rtrostyliennes de l'enfant qui sont souvent traites mdicalement). 3. Traitements par voie orale sauf la ceftriaxone administre en intra-musculaire. 4. Les lincosamides sont rajouter en prsence de signes toxiniques du fait de leur efficacit contre le choc toxique streptocoque et staphylococcique (grade C). En effet, de part leur impact sur la synthse des protines, les lincosamides inhibent la synthse des toxines, augmentent l'opsonisation bactrienne, diminuent la synthse des cytokines inflammatoires et ne sont pas affectes par l'effet inoculum (grade B). En revanche, leur utilisation systmatique fait courir le risque de surinfections Clostridium difficile avec rectocolite pseudo-membraneuse. Autres traitements mdicaux dans les infections pripharynges svres et les cellulites cervicales profondes extensives (avis dexperts) Les antalgiques utiliss ne doivent pas tre dpresseurs respiratoires ; Chez ladulte, une hparinothrapie prventive utilisant les hparines de bas poids molculaires peut tre prescrite, en particulier dans certaines situations particulirement risque : infection Fusobacterium necrophorum, tableaux infectieux svres ; Les corticodes sont uniquement prescrits en cas dobstruction respiratoire et doivent dans tous les cas tre limits une dose unique ; Les AINS sont proscrire. Traitement chirurgical dans les adnites rtropharynges et rtrostyliennes (grade C) Indications : lorsque le diamtre selon le plus petit axe du foyer infectieux est infrieur 15 mm en tomodensitomtrie, un traitement mdical exclusif peut tre tent mme si limage est compatible avec une collection (hypodensit centrale cerne par un halo rehauss par le contraste). Un drainage chirurgical sera envisag aprs contrle RPC Complications pharyngites 16

dimagerie en labsence damlioration des signes gnraux et locaux aprs 72 h de traitement bien conduit (avis dexperts). Technique : lorsquun drainage chirurgical est indiqu, celui-ci se fait par voie endobuccale lorsque linfection est situe en dedans de lartre carotide interne sur limagerie. Ceci reprsente la majorit des cas. Traitement chirurgical des infections prstyliennes Indications : dans les infections prstyliennes, un traitement mdical exclusif peut tre tent en cas de processus bien circonscrit, en labsence de complications cliniques (dyspne, syndrome septique svre ) et de signes tomodensitomtriques de collection ou de production gazeuse. Une surveillance clinique serre s'impose, ainsi qu'un scanner de contrle au moindre doute sur une aggravation. Dans les autres cas, qui sont majoritaires, un drainage chirurgical est d'emble indiqu (grade C). Technique : la technique chirurgicale consiste en une amygdalectomie chaud ventuellement complte par un abord externe sous-mandibulaire (avis dexpert). Ces patients sont risque dintubation difficile, en particulier en cas de trismus. Les voies dabord des infections tendues dautres espaces sont traites au chapitre des cellulites. Prise en charge des cellulites cervicales profondes extensives en hospitalisation (avis dexperts) La prise en charge de ces patients ncessite la runion en urgence dune quipe multidisciplinaire. Lhospitalisation doit se faire en milieu de ranimation. Le traitement mdical associe les mesures de ranimation gnrale et une antibiothrapie intraveineuse posologies leves dbuter dans lheure (voir Tableau 6). Les indications des autres traitements mdicaux (antalgiques, anti-inflammatoires, anticoagulants) sont dcrites plus haut. Lintubation peut tre difficile, en particulier en cas de trismus ou dobstruction du carrefour pharyngo-laryng par le processus infectieux. Le traitement chirurgical doit tre prcoce, rpt et radical pour contrler lextension de linfection. Le recours une oxygnothrapie hyperbare ou linjection dimmunoglobulines polyvalentes sont des mesures optionnelles. Principes du traitement chirurgical des cellulites profondes extensives (avis dexperts) Traitement chirurgical initial en urgence (pronostic vital en jeu) Cervicotomie, ventuellement complte par une thoracotomie (sternotomie ou thoracotomie droite) en cas datteinte mdiastinale atteignant ou dpassant la crosse de laorte ou la carne Ouverture des espaces aponvrotiques: parapharyng, carotidien, rtropharyngien et prvertbral, masticateur, sous mandibulaires et sous mental, viscral, parotidien Prlvements bactriologiques per-opratoires arobies et anarobies Excision des tissus ncross Lavages abondants et rpts Drainage o des espaces cervicaux ouverts ci dessus o du mdiastin antrieur par voie transcervicale le long de la trache (espace viscral) et de lespace carotidien o du mdiastin postrieur le long de lespace rtropharyngien

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Traitement chirurgical rpt Pansements rpts sous anesthsie gnrale En service de ranimation ou au bloc opratoire Pour lavage et drainage des espaces aponvrotiques concerns, et excision des tissus ncross Fermeture de la voie dabord distance, une fois linfection parfaitement contrle dans les diffrents espaces cellulitiques. NB : Les incisions cervicales les plus frquentes sont : les incisions obliques suivant le bord antrieur du sterno-cledo-mastodien (incisions unilatrales en L de Paul Andr) ; les incisions en U bimastodiennes se rejoignant horizontalement sur la ligne mdiane juste au-dessus de la fourchette sternale. Le dcollement dun large lambeau cutan charnire suprieure au cours de cette voie dabord pourrait tre risque major de ncrose du lambeau cutan selon certains experts. Traitement des complications et squelles Difficults respiratoires Abord trachal et cellulite : il faut prfrer une intubation prolonge une trachotomie systmatique en urgence (avis dexperts). Thrombophlbites septique et anticoagulation (avis dexperts) : en cas de thrombophlbite septique avre, une anticoagulation doses efficaces utilisant des hparines de bas poids molculaires est prconise. La dure de cette anticoagulation reste controverse. Elle peut atteindre plusieurs mois. Une ventuelle repermabilisation de la veine jugulaire interne sur une imagerie de contrle peut aider la dcision darrt de ce traitement. Pseudo-anvrysme carotidien : la prise en charge dun pseudo-anvrysme carotidien ncessite une interruption du flux carotide interne en amont de la lsion par ligature chirurgicale ou traitement radiologique interventionnel (grade C). Prise en charge des squelles de cellulites cervicales profondes extensives : tout patient ayant eu une cervicotomie pour cellulite cervicale doit tre suivi par un ORL qui orientera vers les quipes (ou les structures) ad hoc en cas de squelles nerveuses et/ou musculaires (avis dexperts).

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Fiche de synthse ORL COMPLICATIONS LOCORGIONALES DES PHARYNGITES

Pr Jean-Pierre SAUVAGE, Prsident du GT, LIMOGES, ORL Pr Vincent COULOIGNER, Coordinateur du GT, PARIS, ORL pdiatrique Dr Jean-Loup BENSIMON, PARIS, Radiologie Pr douard BINGEN, PARIS, Bactriologie Pr Pascal CHAVANET, DIJON, Infectiologie Pr Frdrique DUBRULLE, LILLE, Radiologie Dr Patrick IMBERT, VIZILLE, Mdecine gnrale Dr Romain KANIA, PARIS, ORL Pr Daniel MATHIEU, LILLE, Ranimation Dr Franoise THIRION, VILLERS ls Nancy, Pdiatrie

I. PATHOLOGIES CONCERNES
1. Adnites cervicales aigus bactriennes 2. Phlegmons priamygdaliens

partir dune angine, du pus diffuse entre la capsule amygdalienne et la paroi musculaire pharynge.

Il sagit dadnites. Elles concernent souvent lenfant car les ganglions rtropharyngs et rtrostyliens rgressent habituellement vers lge de 7 ans. Elles ne stendent habituellement pas au-del de leurs deux espaces dorigine.

3. Infections rtropharynges et rtrostyliennes

Chez ladolescent et chez ladulte, les principales infections pripharynges sont les infections prstyliennes. partir dune angine ou dun phlegmon priamygdalien, linfection traverse la paroi pharynge et atteint lespace cellulograisseux prstylien.

4. Infections prstyliennes

Les cellulites sont des infections des espaces celluleux, zones tissulaires essentiellement graisseuses sparant entre eux les fascias. Dans le cadre des pharyngites, elles font le plus souvent suite des infections prstyliennes sur angine ou sur phlegmon priamygdalien. Linfection diffuse rapidement dans les espaces parotidien, sous-mandibulaire, rtrostylien, rtropharyng, carotidien et enfin dans le mdiastin.

5. Cellulites cervicales profondes extensives

II. SIGNES CLINIQUES ET COMPLICATIONS

1. Adnites cervicales aigus bactriennes
Signes de dcouverte : fivre, cervicalgies, tumfaction latro-cervicale, rythme ou dme cutan. lments cliniques en faveur dune tiologie bactrienne : dure dvolution infrieure 15 jours, ge compris entre 1 et 4 ans, caractre unique de ladnopathie, taille >1 cm. Critres en faveur dune abcdation : taille et modifications cutanes en regard (rythme, fluctuation) Complications exceptionnelles en dehors de fistulisations cutanes.

2. Phlegmons priamygdaliens et infections pripharynges

Phlegmon priamygdalien ge dincidence maximale Fivre Odynophagie Torticolis/ raideur cervicale Tumfaction cervicale Adolescent / adulte jeune Trs frquent Trs frquent Non Non (hormis
adnopathies satellites)

Infection prstylienne Adulte Trs frquent Trs frquent Non Frquent

(parotidienne et sousmandibulaire)

Adnite rtropharynge

Adnite rtrostylienne

Enfant de moins de 7 ans Trs frquent Trs frquent Frquent

Non Trs frquents!: Tumfaction mdiane de la paroi pharynge postrieure Non Rare Obstruction des voies respiratoires Pneumopathie dinhalation

Frquent

Signes dexamen pharyng Trismus Sialorrhe

Trs frquents!: largissement du pilier antrieur, dme du voile, dviation de la luette Frquent Oui

Trs frquents!: amygdale djete en dedans Frquent Oui

Trs frquents!: Tumfaction latrale rtro-amygdalienne, souvent discrte Non Non Complications neurovasculaires!: veine jugulaire et artre carotide internes, nerfs crniens IX XII, chane sympathique cervicale

Risques volutifs spcifiques

Infection prstylienne

Cellulite cervicale profonde

La crpitation est un signe clinique de gravit. Elles peuvent entraner toutes les complications cites dans le tableau prcdent, auxquelles sajoutent les mdiastinites.

3. Cellulites cervicales profondes extensives

III. FACTEURS DE RISQUE

Probables!: consommation de tabac chez ladulte, AINS en contexte de varicelle Possibles!: AINS en dehors dun contexte de varicelle Les corticodes seraient risque de mdiastinite au cours des cellulites cervicales Lantibiothrapie ne semble pas rduire les risques de complications infectieuses cervicales des pharyngites Les donnes de la littrature ne font pas apparatre les tats dimmunodficience comme facteur de risque.

IV. EXAMENS COMPLMENTAIRES IV.1 Limagerie

1. Adnites
Imagerie inutile sauf si suspicion de collection drainer ; Techniques recommandes : tomodensitomtrie ou chographie. Aucune de ces deux techniques nest totalement fiable pour distinguer une collection dun tat inflammatoire prsuppuratif.

Limagerie est habituellement inutile. Une tomodensitomtrie est indique : (1) lorsque le trismus rend lexamen endobuccal impossible ; (2) lorsque lon craint une volution vers une infection prstylienne ; (3) chez les enfants de moins de 5 ans du fait de la raret de ce diagnostic et des difficults de lexamen clinique labaisse-langue en cas de trismus!; (4) en cas dchec de la ponction alors que ltat clinique ne samliore pas. Limagerie de rfrence est la tomodensitomtrie cervico-thoracique avec injection de produit de contraste. Elle est systmatique et urgente.

2. Phlegmons primygdaliens

3. Suppurations pripharynges et cellulites cervicales profondes extensives

4. En dehors de son intrt diagnostique, limagerie peut tre utilise pour!:

guider la ponction dun abcs difficile localiser cliniquement (chographie, navigation assiste) suivre lvolution du processus infectieux.

IV.2 Examens biologiques

Ils sont inutiles dans les adnites aigus non compliques traites en ambulatoire. Dans les autres cas (phlegmons priamygdaliens, infections cervicales profondes) sont ncessaires!: - des prlvements microbiologiques!: prlvements locaux la seringue, en vitant lutilisation des couvillons!; hmocultures en cas de fivre leve ou de syndrome septique svre ; - un bilan biologique inflammatoire!: Numration Formule Sanguine, dosage de la CRP et ventuellement de la procalcitonine. La rptition de ces examens est parfois indique pour surveiller ltat inflammatoire en labsence dvolution clinique favorable!; - divers examens mtaboliques (ionogramme, glycmie, bilan dhmostase, ) en fonction de la svrit du tableau clinique et des antcdents du patient.

V. PRISE EN CHARGE V.1 En ambulatoire

La plupart des adnites se traitent en ambulatoire. Le traitement repose alors essentiellement sur une antibiothrapie orale active contre Streptococcus pyogenes et Staphylococcus aureus. Lhospitalisation est frquente pour les phlegmons priamygdaliens. Elle est systmatique et urgente pour les infections pripharynges et les cellulites cervicales profondes extensives.

VI.2 En hospitalisation
1. Adnites aigus bactriennes
Indications de lhospitalisation : en labsence damlioration aprs 48 72h de traitement ambulatoire; Principes de la prise en charge : (1) imagerie!; (2) bilan biologique!; (3) antibiothrapie intraveineuse active contre S. pyogenes et S. aureus avec relais per os ; (4) en cas de suspicion de collection, ponction aspirative ventuellement rpte ou drainage chirurgical sous anesthsie gnrale. Prise en charge mdicale : (1) antibiothrapie d'abord intraveineuse puis orale active contre les anarobies stricts bacilles Gram ngatif (Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium) et cocci Gram positif (Finegoldia, Micromonas, Peptostreptococcus, Anaerococcus, Peptinophilus) mais aussi contre certains anarobies facultatifs (S. aureus, S. pyogenes , Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella penumoniae) ; (2) une dose unique de corticodes permettrait de mieux soulager la douleur, le trismus et la fivre, sans augmenter les risques dvolution dfavorable. Drainage de la collection : ponction aspirative, incision drainage sous anesthsie gnrale ou amygdalectomie chaud. La ponction aspirative est aussi efficace que l'incision drainage. Elle est moins douloureuse et peut tre rpte. Lamygdalectomie est surtout indique dans les angines rptition ou en cas de phlegmon priamygdalien rcidivant, ce dautant que le patient a moins de 30 ans. Sa ralisation chaud ne majore pas les risques hmorragiques. Lintubation peut tre difficile, surtout en cas de trismus.

2. Phlegmons priamygdaliens

3. Infections pripharynges

Prise en charge mdicale!: (1) antibiothrapie d'abord intraveineuse puis orale dirige contre les mmes germes que ceux impliqus dans les phlegmons priamygdaliens (flore commensale oro- et nasopharynge); (2) une hparine de bas poids molculaire (HBPM) peut tre prescrite doses prventives, surtout chez ladulte, en cas dinfection Fusobacterium necrophorum ou de tableau infectieux svre. Prise en charge chirurgicale!:

- Adnites rtropharynges et rtrostyliennes de lenfant!: le drainage chirurgical est indiqu en cas de collection volumineuse (>15 mm dans son plus petit axe) ou dabsence damlioration clinique aprs 72 h de traitement mdical bien conduit. Il se fait par voie endobuccale condition que le processus infectieux soit situ en dedans de lartre carotide interne. Cest le cas habituel. - Infections prstyliennes!: en dehors des rares formes bien circonscrites et non compliques, elles ncessitent habituellement un drainage chirurgical. Celui-ci repose sur une amygdalectomie chaud ventuellement complte par un abord externe sous-mandibulaire. Lintubation peut tre difficile, surtout en cas de trismus.

4. Cellulites cervicales profondes extensives

Hospitalisation en milieu de ranimation. Traitement mdical et chirurgical urgent. Traitement mdical!: (1) mesures de ranimation gnrale ; (2) antibiothrapie intraveineuse posologies leves dbuter dans lheure, couvrant les mmes germes que ceux impliqus dans les phlegmons priamygdaliens ; (3) anticoagulation: en cas de thrombophlbite de la veine jugulaire interne, HBPM doses efficaces; dans les autres cas, possible prescription dHBPM doses prventives, surtout chez ladulte, en cas dinfection Fusobacterium necrophorum ou de tableau infectieux svre ; (4) autres traitements optionnels : oxygnothrapie hyperbare, injection dimmunoglobulines polyvalentes. Traitement chirurgical prcoce, rpt et radical pour contrler lextension de linfection. Risques de difficults dintubation. Abord par cervicotomie large pour drainage des espaces parotidien, sous-mandibulaire, rtrostylien, rtropharyng, carotidien et du mdiastin. Une thoracotomie peut tre ncessaire. En cas de difficults respiratoires : prfrer une intubation prolonge une trachotomie systmatique