SEMINARIO LACTANCIA Grupo 1

ANDRS FELIPE GMEZ GRANADOS MARA ALEJANDRA JARA SASTOQUE DIEGO FELIPE LEN VELA LAURA XIMENA VSQUEZ CRDENAS

PROFESORA FABIOLA BECERRA BULLA Nutricionista Dietista

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE NUTRICIN NUTRICIN MATERNO INFANTIL BOGOT D.C.

CONTENIDO

I. II.

Introduccin Anatoma de la glndula mamaria 1. Embriologa 2. Partes anatmicas

III. IV.

Endocrinologa de la lactancia materna Fisiologa de la produccin de leche 1. Hormonas implicadas 2. Proceso de produccin de la leche materna

V.

Caractersticas nutricionales de la leche materna y su comparacin con la leche de vaca 1. Produccin de la leche materna 2. Produccin de leche y estado nutricional 3. Composicin de la leche materna y la comparacin con la leche de vaca V. Agua Caloras Protenas Lpidos Carbohidratos Vitaminas Minerales

Caractersticas inmunolgicas de la leche materna 1. Generalidades de la leche materna y sus propiedades inmunolgicas 2. Composicin inmunolgica de la leche materna Agentes antimicrobianos Agentes inmunomoduladores Agentes antiinflamatorios

VI. VII.

Conclusiones Bibliografa

I.

Introduccin

La lactancia es un proceso fundamental dentro del ciclo vital de los mamferos. Los nios lactados exclusivamente al pecho durante los primeros 4 a 6 meses de la vida crecen de manera adecuada. Esto significa que, para la gran mayora de los nios, los nutrientes que contiene la secrecin lctea de su madre son suficientes para cubrir la demanda cotidiana. Si bien la composicin de la leche humana vara de una mujer a otra, en los nios que slo reciben la leche de sus madres (en el supuesto de que sean madres sanas y bien alimentadas) esta amplia variacin no interfiere durante los primeros meses con el crecimiento somtico. A Continuacin, se hace una exposicin de caractersticas anatmicas, fisiolgicas, nutricionales y endocrinolgicas de la mama as como aquellas otras involucradas en el proceso de la produccin de la leche materna. Igualmente, se abordarn detalladamente los diversos procesos que ocurren en la madre para asegurar una adecuada lactancia al nio durante por lo menos lo primeros seis meses de vida.

I.

Anatoma de la glndula mamariai ii iii

La glndula mamaria es un conjunto especializado de glndulas apocrinas que en el curso de su evolucin modifican su secrecin para producir leche y por medio de esta favorecer la alimentacin, crecimiento, desarrollo y proteccin del nio despus del nacimiento. 1. Embriologa La glndula mamaria se origina en la regin ventral del embrin a cada lado de la lnea media. La estra lctea aparece a la cuarta semana de la fecundacin, despus de la quinta semana se convierte en la lnea o cresta lctea que es un engrosamiento que va de la axila a la ingle. A las seis semanas las glndulas mamarias comienzan a formarse mediante la proliferacion de celulas

parenquimatosas. En la semana 12-16, las clulas mesenquimales se diferencian originando el msculo liso del pezn y la areola. En la semana 16 de gestacin, la ramificacin ha dado lugar a la formacin de de 15 a 25 bandas epiteliales que sern los alvolos secretores y se empieza a desarrollar el esbozo mamario secundario. En la semana 20-24 inicia el proceso de canalizacin de los cordones slidos denso a descamacin y lisis. A las 28 semanas, por medio de la circulacin fetal, las hormonas sexuales procedentes de la placenta inducen la canalizacin adicional, favoreciendo la formacin de conductos galactforos y de sus ramificaciones. Estos se abren en una zona llamada de depresin epitelial denominada fosa mamaria, la cual se eleva a consecuencia de la proliferacin mesenquimal, constituyendo as el futuro pezn y areola. 2. Partes anatmicas MAMA: Constituidas por la glndula mamaria, la piel, tejido conectivo asociado, lbulos y lobulilllos donde se produce la leche materna, estos estn unidos por una serie de tubos llamados conductos galactforos los cuales se encargan de transportar la leche hasta el pezn. Las glndulas mamarias son glndulas

sudorparas modificadas que se sitan sobre la fascia superficial, anteriores a la musculatura pectoral y la pared torcica anterior.

Tambin contiene vasos sanguneos cuya funcin es proporcionar sangre a los vasos linfticos y a la glndula que son los encargados de recoger la linfa

Ilustracin 1. Anatoma de la mama

LA AREOLA: Regin circular de 15 a 25 mm de dimetro, situada en la parte ms prominente de la mama, tienen un color ms oscuro que la piel que la rodea. En su interior presenta unas prominencias (12 y 20) llamadas tubrculos de Morgagni, que son glndulas sebceas dispuestas de forma irregular. En el centro de las mismas suele haber un pelo de tamao muy pequeo. El aspecto y tamao de la areola vara considerablemente durante el embarazo. Rodeando la areola, se encuentran los tubrculos de Montgomery

TUBRCULOS DE MONTGOMERY: En el borde de la areola, se encuentran las llamadas glndulas de Morgagni formadas por glndulas sebseas que producen sustancias protectoras y lubricantes para la piel y glndulas mamarias en miniatura, que aportan leche con anticuerpos y factor de crecimiento epidrmico.

ALVOLO MAMARIO: El epitelio secretorio alveolar, tiene una sola capa de clulas alveolares, secretoras de leche. Las clulas mioepiteliales estrelladas, comprimen el alvolo como una red, bajo la accin de la oxitocina. PEZN: Se levanta como una gruesa papila en el centro de la areola. Usualmente tiene aspecto de cilindro o cono, pero a veces presenta una depresin (pezn retrado). Las dimensiones del pezn son tambin variables aunque estn relacionadas por regla general con l el tamao de la mama. Exteriormente, el pezn es irregular y rugoso debido a un gran nmero de papailas y surcos que cubren su superficie. En su extremo se observan 10 o 12 orificios, que son las desembocaduras de otros tantos conductos galactforos.

GLNDULA MAMARIA: Serie de conductos y tbulos secretores asociados que convergen para formar de 15 a 20 conductos lactferos o galactforos, que desembocan de forma independiente en el pezn. El pezn est rodeado por un rea de piel pigmentada llamada areola.

LIGAMENTOS SUSPENSORIOS DE LA MAMA O LIGAMENTOS DE COOPER: Se encuentran en continuidad con la dermis y soportan la mama. Constituidos por numerosos tabiques de tejido conectivo

Ilustracin 2. Ligamentos de Cooper

SENOS LACTFEROS: Son dilataciones de los conductos galactforos ubicados bajo la areola. Acumulan la leche y el nio debe exprimirla al mamar.
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LBULOS: Los lbulos mamarios estn constituidos por numerosos lobulillos que se encuentran unidos entre s por tejido conectivo, vasos sanguneos y por su sistema excretor, los conductos lactferos.

LOBULILLOS: Formados por diez a cien acinos, cada cual con su conducto excretor denominado conducto terminal. Los acinos estn estructurados por un conjunto de clulas secretoras que producen la secrecin lctea y conforman una cavidad a la cual vierten esta secrecin, estn rodeados de clulas mioepiteliales y capilares sanguneos de singular importancia en el proceso de secrecin y eyeccin de la leche.

Ilustracin 3. Anatoma de la mama

Arterias: La vascularizacin arterial y el drenaje venoso pueden tener mltiples recorridos por la asociacin con la pared torcica y las estructuras asociadas con el miembro superior Recorridos:

Lateralmente,

las

ramas

de

la

arteria

axilar-

torcica

superior,

toracoabdominal, torcica lateral y subescapular.

Medialmente, las ramas de la arteria torcica interna. De la segunda a la cuarta arteria intercostales a travs de las arterias que atraviesan la pared torcica y la musculatura suprayaciente

Venas: Las venas que drenan la mama transcurren paralelas a las arterias y acaban en las venas; axilar, torcica interna y venas intercostales

Inervacin: La inervacin de la mama proviene de las ramas cutneas anterior y lateral de los nervios intercostales segunda a sexta. El pezn est inervado por el cuarto nervio intercostal.

Drenaje linftico: Los vasos linfticos confluyen en pequeas formaciones redondeadas denominadas ganglios linfticos. Los ganglios linfticos ms cercanos a la mama se encuentran en la axila y a ambos lados del esternn (hueso situado en la parte anterior del trax).

75% a travs de vasos linfticos que drenan lateral y superiormente hacia los ndulos axilares.

La mayor parte del drenaje linftico discurre hacia los ndulos linfticos paraesternales que se localizan profundos a la pared torcica anterior y asociados a la arteria torcica interna.

Cierto drenaje puede realizarse por los vasos linfticos que siguen a las ramas laterales de las arterias intercostales situados cerca de las cabezas y cuellos de las costillas

Los ndulos axilares drenan a los troncos subclavios, los ndulos paraesternales drenan a los troncos broncomediales y los ndulos o en los troncos broncomediansticos intercostales drenan en el conductotorcic

Ilustracin 4. Corte Transversal de la mama

II.

ENDOCRINOLOGA DE LA LACTANCIA MATERNAiv

La embriognesis de la glndula mamaria comienza entre las 18 y 19 semanas de vida intrauterina, perodo en que se puede identificar brotes mamarios epidrmicos que penetran al mesnquima subepidrmico en la regin anterior del trax, en la denominada "lnea de la leche". Simultneamente, parte del mesnquima se extiende bajo la dermis para formar el cojinete graso y los conductos se extienden, ramifican y canalizan hasta formar el sistema ductal mamario rudimentario presente en el recin nacido. Durante el periodo neonatal puede producirse escasa secrecin lctea, producto del estmulo de prolactina materna liberada por la supresin de los esteroides placentarios despus del parto. Durante el perodo prepuberal las vesculas mamarias se transforman en conductos, por crecimiento longitudinal y ramificacin, sin que sea posible reconocer alvolos. Con anterioridad al inicio de la telarquia, el tejido mamario rudimentario permanece inactivo y las glndulas mamarias slo crecen en forma isomtrica con el cuerpo, sin presentar modificaciones estructurales. Durante el desarrollo puberal en la nia, entre los 10 y 12 aos de edad, se inicia el funcionamiento del eje endocrino hipotlamo-hipfisis-ovrico. Los folculos ovricos inician la secrecin de estrgenos, que sumados a un factor que probablemente sea la hormona de crecimiento, determinan el crecimiento de los brotes epiteliales y la maduracin de la glndula mamaria (telarquia). Luego, al comenzar los ciclos ovulatorios, se inicia la produccin cclica de progesterona que sumndose a los estrgenos, determina un nuevo crecimiento de la glndula, con formacin de los primeros alvolos. El desarrollo mamario durante el ciclo menstrual se caracteriza por cambios cclicos que reflejan las variaciones hormonales. El estrgeno estimula la proliferacin del parnquima con la formacin y ramificacin de los conductos. La

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progesterona en la fase ltea favorece la dilatacin de los conductos y la diferenciacin de las clulas alveolares. Estos cambios no regresan con la menstruacin, lo que permite a la mama continuar su desarrollo durante la edad adulta. Durante el embarazo, al elevarse los niveles de progesterona, prolactina y lactgeno placentario, los lobulillos se expanden en forma de racimos y la glndula mamaria se prepara para cumplir su funcin primordial, la secrecin de leche. El perodo de la lactancia se inicia despus del parto. El nivel de progesterona en la sangre de la madre baja progresivamente y se suprime la accin inhibidora que esta hormona tiene sobre la sntesis de la leche, inicindose la secrecin lctea 30-40 horas despus de la eliminacin de la placenta. Las mamas se llenan de calostro y el volumen de leche aumenta de 50 hasta 500 ml del primero al 4to da postparto. Dado que el momento de la eliminacin de la placenta (y la consecuente depuracin de progesterona) despus de un parto vaginal o una cesrea son semejantes, el aumento de volumen en la produccin de leche no vara segn el tipo de parto. Es posible que las variaciones sutiles en la velocidad de depuracin de progesterona despus del parto expliquen las diferencias individuales observadas en la lactognesis II. Luego del parto, hay un rpido cambio en la composicin de la leche debido primero, a la disminucin del sodio y cloro, que se inicia inmediatamente despus del parto y se completa a las 72 horas por el cierre de los espacios inter-celulares bloqueando la va para-celular, y luego al aumento en la sntesis de la lactosa y protenas, al aumento de la sntesis y secrecin de grasas y a los cambios en la tasa de transporte de inmunoglobulinas y otras protenas no sintetizadas por la clula mamaria. A esto se suma la accin osmtica de la lactosa que atrae agua, produciendo un aumento del volumen de leche. La produccin de calostro y la "bajada de la leche", se produce independiente del vaciamiento o la succin del nio, pero estos facilitan el establecimiento de la lactancia. Se denomina galactopoyesis al proceso que mantiene la produccin de la leche una vez establecida la lactancia. Esta etapa de la lactognesis depende tanto del
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ambiente hormonal del plasma materno como de la remocin de la secrecin lctea de la mama y recin se habla de una lactancia establecida despus los 30 das postparto cuando se ha establecido la retroalimentacin entre los requerimientos del lactante y la produccin de leche de la madre. La variedad entre la velocidad de produccin de leche en el mbito de los diferentes alvolos hace parecer que sta se produce en forma continua. Existen dos niveles hormonales de regulacin: (1) regulacin de la tasa de sntesis y secrecin de leche y (2) regulacin de la eyeccin de leche. Y adems, un proceso de regulacin interna de la clula. Aunque estos procesos dependen de la succin del nio u otros estmulos del pezn, que permiten el vaciamiento de la mama, los mecanismos centrales y locales que participan son muy diferentes. La secrecin lctea de la mama depende, por lo tanto del control endocrino, regulado por prolactina y ocitocina y del control autocrino, regulado por el vaciamiento de la mama y por el "feedback inhibitor of lactation" (FIL) o factor inhibitor de la lactancia. El reflejo liberador de prolactina es controlado por las neuronas dopaminrgicas del hipotlamo. El estmulo del pezn y de la areola produce por va de un reflejo neurohormonal, la inhibicin de la secrecin de dopamina (PIF). La cantidad de dopamina que alcanza a las clulas lactotropas de la hipfisis anterior, determina la cantidad de prolactina secretada por ellas. El estmulo del pezn-areola inhibe la secrecin de dopamina y por lo tanto permite la liberacin de prolactina por la hipfisis anterior. Las drogas que impiden la sntesis de la dopamina o bloquean su accin (reserpina, fenotiazinas, metoclorpramida, sulpiride) producen

hiperprolactinemia, pero solo aumentaran la produccin de leche cuando existe un adecuado reflejo eyectolacteo y vaciamiento de la mama. La prolactina liberada alcanza a las clulas del alvolo mamario, estimulando la secrecin de la leche. La infusin de dopamina o la administracin de dopaminrgicos, como la bromocriptina, reducen los niveles plasmticos de prolactina e inhiben la secrecin lctea. El efecto lactgeno de la prolactina es apoyado por otras hormonas: insulina, cortisol, hormonas tiroideas, paratiroideas y hormonas de crecimiento, sin
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necesitar que sus niveles sean mayores que en la mujer no embarazada. A diferencia de su rol en la iniciacin de la lactancia, el rol de la prolactina en la mantencin de la lactancia es ms cuestionable. La antigua hiptesis de que el alza brusca de prolactina desencadena la lactancia, es falsa, ya que con el parto ocurre un alza bifsica de la prolactina que precede a la produccin copiosa de leche en 2-3 das. El nivel de prolactina plasmtica en la mujer no embarazada es de 10 ng/ml; su concentracin aumenta gradualmente con el embarazo hasta 200 ng/ml, pero disminuye abruptamente despus del parto. En las mujeres que no amamantan este nivel regresa a 10 ng/ml en el perodo de 2 semanas. Quienes amamantan presentan un alza de hasta 150 ng/ml, declinando la concentracin basal hasta alrededor de 50 ng/ml, an ms alta que la basal de quienes no amamantan. En el mismo estudio se observ que el rango de la prolactina basal de las mujeres amamantando variaba de 15 a 119 ng/ml. Esto poda ser explicado por el nmero de mamadas en 24 horas, dado que la depuracin de prolactina plasmtica despus de una mamada toma cerca de 180 minutos. Si bien en el estudio observaron una declinacin de los valores de prolactina basal entre el primero y sexto mes, no encontraron una correlacin con el volumen de leche producido en 24 horas que vari de 708 a 742ml. El alza de prolactina post succin vari de 172 a 31 ng/ml del primer mes al sexto. Dado que se ha observado que una mayor frecuencia de mamadas aumenta la produccin de leche, y que como respuesta a la succin se observa un alza de prolactina, se ha asumido que es la prolactina la que genera la mayor produccin de leche. Como consecuencia de esto, se prescriben drogas que aumentan la prolactina a mujeres cuyos nios no tienen un buen incremento de peso al mamar. Sin embargo, se confirm que en mujeres con lactancias exitosas, la concentracin de prolactina no regula la velocidad de produccin de leche ni a corto ni a largo plazo (entre mamadas, o mes a mes), sino que sera solo un factor facilitador. En consecuencia, el uso de estimulantes de la prolactina no tiene ninguna indicacin ni en el perodo del postparto inmediato, ya que el volumen de leche
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est regulado por la depuracin de progesterona, ni durante la lactancia establecida, ya que el rol de la prolactina es ms permisivo que regulatorio. La leche no fluye espontneamente hacia los conductos y por lo tanto no se encuentra disponible para el nio. Para que la leche fluya desde los alvolos es necesario que stos sean exprimidos por las clulas mioepiteliales que los rodean. La contraccin de estas fibras, o reflejo eyectolacteo, es producida por la liberacin de ocitocina por la hipfisis posterior. Las fibras mioepiteliales de la mama y el tero tienen receptores especficos para la ocitocina y estos receptores aumentan durante el tercer trimestre del embarazo, especialmente en los primeros 5 das despus del parto. La ocitocina es la hormona galactopoytica ms importante y es indispensable para el vaciamiento de la leche durante el amamantamiento. El reflejo liberador de ocitocina no slo responde a los estmulos sensoriales y mecnicos del pezn-areola, sino que tambin puede ser desencadenado por estmulos visuales, auditivos u olfatorios, pudiendo llegar a ser un reflejo condicionado y a diferencia del reflejo de prolactina, ste puede ser bloqueado por estrs o dolor que produzcan liberacin de catecolaminas. Los estmulos fsicos o psicolgicos repentinos, por efecto de la adrenalina, pueden inhibir temporalmente el reflejo eyectolacteo, sin embargo, no se ha demostrado que el estrs leve o crnico lo afecte; slo puede demorarlo ligeramente. Se ha observado que el perodo de latencia promedio entre el inicio de la succin y la eyeccin de la leche es de ms o menos 58 segundos, con importantes variaciones individuales. Cuando el reflejo eyectolacteo demora ms de un minuto, generalmente se debe a que hay interferencia de factores como dolor al amamantar o inseguridad en la capacidad de hacerlo que genera estrs. Investigaciones en animales demuestran que el alza de ocitocina que acompaa al parto y al amamantamiento estimula el comportamiento maternal y el apego entre madre y cra. Estudios en humanos demuestran que la secrecin de ocitocina generada por la succin del nio, especialmente en las horas prximas al parto puede favorecer el establecimiento del vnculo entre madre e hijo y tener efecto a largo.

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El control interno de la secrecin lctea en el alvolo est regulada por el vaciamiento de la leche. Se ha establecido claramente que la produccin de leche se correlaciona con los requerimientos del nio, es decir, es el nio que estableci una lactancia a libre demanda, quien determina el volumen de leche que produce su madre. Tambin se ha demostrado que el grado de vaciamiento de la mama al final de una mamada determina la velocidad de produccin de leche en las horas siguientes y que la velocidad de produccin de leche puede aumentarse con extraccin de leche despus de la mamada. Tambin se sabe que en un perodo de 24 horas, los nios solo extraen el 76% del potencial volumen de la madre. Vaciamiento de la mama: Se ha demostrado la presencia de un "factor inhibidor de la lactancia" (FIL) que se activa a medida de que la leche se acumula en el alvolo. Al activarse el FIL, disminuye la velocidad de produccin de leche por la clula alveolar. Esto determinara en parte la diferencia en la velocidad de produccin de leche por la clula mamaria, la que aumenta luego del vaciamiento del alvolo. Los estudios in vitro del FIL han demostrado que inhibe la sntesis de protenas en la clula del alvolo mamario; interrumpe la secrecin de la vescula de Golgi y disminuye la cantidad de prolactina que entra a los galactocitos, pero no queda claro cul es el mecanismo que activa al FIL. Otros investigadores han encontrado en animales, que la distensin alveolar inhibira la sntesis de leche. Ambos mecanismos explican la razn por que una mama puede sintetizar leche a distinta velocidad que la otra a pesar de estar ambas bajo el mismo efecto hormonal.

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III.

Fisiologa de la produccin de la leche v vi

1. Hormonas implicadas en la lactancia materna El aspecto fisiolgico de la lactancia, est estrechamente relacionado con la produccin de ciertas hormonas y el papel que desempean. Inicialmente, las mamas comienzan a desarrollarse en la pubertad, estimuladas por los estrgenos; la progesterona, es una hormona que potencia el crecimiento completo de las mamas (ms especficamente, un crecimiento adicional de los lobulillos, el rebrote de los alvolos y la aparicin de caractersticas secretoras de esos alvolos. Otra funcin importante de la progesterona es que tiene la capacidad de inhibir la secrecin de leche. Prolactina: Es una hormona secretada en la adenohipfisis de la madre y tiene el efecto de estimular la secrecin lctica. Su concentracin en sangre se eleva mantenindose constante desde la 5ta semana de embarazo hasta el nacimiento, donde su concentracin se eleva de 10 a 20 veces su valor normal. La accin de esta hormona es reforzada por la liberacin de somatomamotropina corinica en la placenta. Cuando nace el nio, se inhibe la secrecin de progesterona y de estrgenos, dejando campo libre al estmulo de secrecin lctica causado por la prolactina. La produccin de leche adems de ser estimulada por la prolactina, necesita de las dems hormonas de la madre, especialmente la Hormona de crecimiento, el cortisol, la hormona paratiroidea y la insulina; ya que estas proporcionan sustratos que son imprescindibles para la formacin de la leche. Semanas despus del parto, se restablecen los niveles basales de prolactina en la madre; sin embargo, cada vez que la madre amamanta al nio seales nerviosas que van desde el pezn hasta el hipotlamo producen un incremento en las concentraciones de prolactina, aumentando de 10 a 20 veces su valor normal. Esta oleada de prolactina, tambin mantiene la secrecin lctea en los alvolos de la mama, con destino a los periodos de lactancia siguientes.

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El hipotlamo tiene un papel fundamental en la regulacin de la secrecin de prolactina, al igual que de casi todas las dems hormonas. Esta regulacin se da as:

Inhibe la secrecin de prolactina Estimula la produccin de todas las dems hormonas restantes.

Esta inhibicin de la prolactina, est dada por la Hormona Inhibidora de la Prolactina, que es capaz de disminuir la secrecin de prolactina hasta 10 veces. Para que el nio pueda recibir la leche, esta debe ser expulsada desde los alvolos a los conductos galactforos. En este proceso interviene una hormona de la hipofisis posterior llamda oxitocina. El proceso donde interacta la oxitocina en la expulsin de la leche se da de la siguiente manera:

Cuando el nio succiona, se generan impulsos sensitivos que son transmitidos por los nervios somticos desde los pezones hasta la mdula espinal de la madre y luego hasta el hipotalamo.

En el hipotlamo, estas seales nerviosas inducen la secrecin de oxitocina, al mismo tiempo que estimulan y provocan la secrecin de prolactina.

La oxitocina es transportada en la sangre hasta las mamas y all hace que se contraigan las clulas mioepiteliales situadas alrededor de la pared externa de los alveolos.

Esta contraccin, causa que se exprima la leche de los alvolos, forzando su paso a los conductos, donde alcanza una presin de 10 a 20 mmHg.

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2. Proceso de produccin de leche materna

El alvolo est rodeado por una muy desarrollada vasculatura y un estroma que tiene componentes de la matriz extracelular, fibroblastos y adipocitos. La leche es secretada al lumen por las clulas epiteliales del alveolo y es expresada a travs de los ductos por una contraccin de las clulas mioepiteliales. La produccin de la leche se da de la siguiente manera:

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Secrecin exocittica de protenas presentes en la leche, lactosa, calcio, y otros componentes acuosos de la leche (por medio de vesculas provenientes del A. de Golgi).

Formacin citoplasmtica de gotitas de lpidos que se mueven a la membrana apical para ser secretadas como glbulos de grasa de la leche (MFG) unidos a membrana.

Transporte vesicular de protenas como inmunoglobulinas desde el espacio intersticial.

Transportadores para el movimiento de iones monovalentes, agua y glucosa a travs de las membranas apical y basal de la clula.

Transporte de componentes plasmticos y leucocitos a travs de la va paracelular. Va utilizada solo durante el embarazo y estados inflamatorios como la mastitis).

La leche es secretada al lumen alveolar y almacenado all hasta su eyeccin por contraccin de las clulas mioepiteliales. La succin del nio en el pezn, causa impulsos neurales que son enviados al hipotlamo, esos impulsos accionan la liberacin de oxitocina en la parte posterior de la pituitaria. La oxitocina provoca una contraccin de las clulas mioepiteliales y con esto forza a la leche a salir a los ductos del pezn para estar disponible al nio.

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IV.

Caractersticas nutricionales de la leche materna y su comparacin con la leche de vaca

iii, vii, viii

1. Produccin de la leche materna El periodo neonatal y los primeros 4 a 6 meses de la vida representan una poca crtica y vulnerable debido a la dependencia del nio a una sola fuente de alimentos: la leche. Siempre y cuando la madre sea sana y est bien nutrida, la leche cubre todos los requerimientos nutricionales del lactante durante los primero 4 a 6 meses de vida ya que contiene una proporcin balanceada de los nutrientes esenciales. La composicin y el volumen de la leche materna tienen variaciones individuales, diurnas y nocturnas (siendo mayor el contenido macronutrientes en la tarde), al principio y al fin de la misma toma y segn los mtodos empleados. La composicin de la leche materna varia as con el transcurso de la lactancia (ver cuadro 1): Pre calostro: es la leche que se presenta cuando el nio es pre trmino (menos de 35 semanas de gestacin). Es un exudado de plasma rico en Ig, clulas, lactoferrina, sodio, cloro y niveles bajos de lactosa en cantidades requeridas por la inmadurez biolgica del nio prematuro y con la elevada demanda nutricia de su organismo. Cabe sealar que en estos casos, la velocidad del incremento de peso en las primeras semanas de vida es mayor que la que registran los nios nacidos a trmino. Calostro: es la primera leche entre el 1 y 5 da , se caracteriza por ser rica en protenas un contenido mayor de sodio, potasio, cenizas y vitaminas liposolubles que la leche materna y una concentracin mayor de linfocitos T y B, de macrfagos y neutrfilo. Su volumen vara entre 5 y 20 ml por toma siendo menor la produccin en las primerizas. Leche de transicin: leche entre el 5 y 15 da contiene menos protenas, inmunoglobulinas y vitaminas liposolubles que el calostro y un mayor
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contenido de vitaminas hidrosolubles, grasas y carbohidratos por lo que su aporte calrico es mayor pese a que el volumen es mayor. Leche madura: es aquella que se da a partir del da 15 y presenta un perfil estable de sus diferentes nutrimentos, aunque su contenido de protenas es menor siendo el contenido de grasas y carbohidratos mayor. Cuadro 1: Composicin de la leche materna segn el transcurso de la lactancia
Componente Protenas (g/dL) Grasas (g/dL) Lactosa (g/dL) Caloras Volumen (mL/da) Calostro (05das) 2.7 2.9 5.5 57.0 175 Transicional (5-15das) 1.6 3.5 6.6 66.0 550 Madura (15das 15 meses 0.9 4.0 7.0 70.0 700-800

Fuente: Cliffor LW. Nutrition in pediatrics. Londres- Toronto: Little-Brown; 1985: 797-818.

2. Produccin de leche y estado nutricional La produccin promedio de la leche materna es entre 600 y 850mL/da. Esta produccin se ve poco afectada por el estado de nutricin. Adems, las ingestiones escasas durante la gestacin y el embarazo tienen poco efecto sobre la composicin de la leche, a excepcin de las grasas donde la calidad (perfil lipdico) se ve ligado a la dieta (no la cantidad). De manera general, se le considera una buena fuente de cidos grasos n-3, que contribuyen a un adecuado desarrollo neuronal por lo que es importante promover que la mujer que amamanta consuma pescados como el atn y la sardina, ricos en esas sustancias. El contenido de grasa vara entre las mujeres y entre las tetadas siendo mayor la concentracin de lpidos en la parte final de la tetada ya que las clulas alveolares, las encargadas de sintetizar la grasa lctea, son estimuladas por el vaciamiento (luego de 10 minutos aproximadamente) y la prolactina. La concentracin de vitaminas hidrosolubles puede ser inadecuada si la dieta es pobre en ellas. El contenido de elementos traza y electrlitos no parece depender de la dieta materna. Finalmente, los nios alimentados con leche materna crecen

adecuadamente y alcanzan la velocidad de crecimiento adecuada. La alimentacin

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complementaria se empieza cuando el suministro lcteo no es suficiente para llenar las necesidades de un continuo y rpido crecimiento. 3. Composicin de la leche materna y la comparacin con la leche de vaca (cuadro 2a y 2b) Cuadro 2a: Constituyentes de la leche humana
Categora Protenas Constituyentes representativos Alfa-lactoalbmina Beta-lactoglobulina Casenas Citoquinas Enzimas Factores de crecimiento Hormonas Lactoferrina Lisozima Inmunoglobulinas Alfa-amino Creatina Creatinina Glucosamina cidos nuclecos Nucletidos Poliaminas Urea cido rico Lactosa Oligosacridos Glicopptidos Factores bfidos Categora Vitaminas hidrosolubles Constituyentes representativos Biotina Colina Folato Inositol Niacina cido pantotnico Riboflavina Tiamina Vit. B12 Vit. B6 Vit. C Bicarbonato Calcio Cloro Citrato Magnesio Potasio Sodio Sulfato Cromo Cobalto Cobre Flor Iodo Hierro Manganeso Molibdeno Nquel Selenio Zinc Epitelial Leucocitos Linfocitos Macrfagos Neutrfilos

Sustancias nitrogenadas (no protenas)

Macrominerales iones

CHO

Minerales traza

Lpidos

Vitaminas liposolubles (A,D,E, K) Carotenoides cidos grasos Fosfolpidos Prostaglandinas Esteroles-hidrocarbonados Triglicridos

Clulas

Fuente: SHILS, Maurice et al. Modern Nutrition in health and disease (10 edition). Ed.: Lippincott Williams & Wilkins.

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Cuadro 2b: Valores representativos de los constituyentes de la leche humana

Constituyente (por L) Energa (Kcal) CHO (g) Lactosa Glucosa Oligosacridos Nitrgeno total (g) No protenico Protenico Protena total (g) Casena Casena Casena Lactoalbmina Lactoferrina Albmina srica Ig A srica Ig M Ig G Calostro Leche madura 653-704 67 0,2-0,3 12-14 0,45 1,45 9 5,7 4,4 1,3 3,26 1,94 0,41 1,0 0,2 0,05 Constituyente (por L) Vitamina hidrosolubles Vit. C (mg) Tiamina (g) Riboflavina (g) Niacina (mg) Vit. B6 (mg) Folato (g) Vit. B12 (g) cido pantotenico (mg) Biotina (g) Vitaminas liposolubles Vit. A(mg) Carotenoides (mg) Vit. K (g) Vit. D (g) Vit. E (mg) Minerales Macrominerales (mg) Calcio Magnesio Fsforo Sodio Potasio Cloro Microminerales Hierro (mg) Zinc (mg) Cobre (mg) Manganeso (g) Selenio (g) Iodo (g) Flor (g) Calostro Leche madura 100 200 400-600 1,8-6,0 0,090,31 80-140 0,5-1,0 2,0-2,5 5-9 0,3-0,6 0,2-0,6 2-3 0,33 3-8

20-30 0,2-1,0 22-24 0,5 2,5 16 3,8 2,6 1,2 3,62 3,53 0,39 2,0 0,12 0,34

20 0,5

2 2 2-5 8-12

Lpidos totales (%) Triglicridos Colesterol Fosfolpidos cidos grasos - Saturados (% peso total) - Monoiinsaturados - Poliinsaturados

2 97-98 0,7-0,3 1,1 88 43-44 13

3,5 97-98 0,4-0,5 0,6-0,8 88 44-45 40 14-15

250 30-35 120-160 300-400 600-700 600-800 0,5-1,0 8-12 0,5-0,8 5-6 40

200-250 30-35 12-140 120-250 400-550 400-450 0,3-0,9 1-3 0,2-0,4 3 7-33 150 4-15

Extrado de: SHILS, Maurice et al. Modern Nutrition in health and disease (10 edition). Ed.: Lippincott Williams & Wilkins .

Agua

Es el constituyente ms abundante de la leche humana, representa el 87% del total. Un nio alimentado solamente con leche materna no requiere suplementos de agua incluso en climas muy calurosos por lo que no es posible el desarrollo de cuadros de deshidratacin, excepto en casos de enfermedad o una ingestin inadecuada de leche por parte del neonatal.

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Caloras

La leche materna aporta entre 67 y 70kcal/dL siendo 7 al 10% las de las protenas, 40 al 50% de las grasas y 35% de los carbohidratos. Protenas

El aporte de protenas es independiente del consumo materno y el estado nutricional de la madre; adems dentro de su carga de protenas encontramos enzimas digestivas como la lipasa y la amilasa. La leche materna tiene dos caractersticas que la hacen diferente a las otras: por un lado tiene un alto contenido de nitrgeno no proteico 25% (de urea, pptidos, nucletidos, nuclesidos y aminocidos libres) a comparacin del 5% de la leche de vaca; por otro lado tiene el menor contenido de protenas totales de todas las especies (ver cuadro 3), entre 0.9 y 1.2 g/dL a comparacin de 3.5g/dL de la leche de vaca ya que estas se ajustan segn las caractersticas peculiares de las cras. De esta manera encontramos que la leche de vaca tiene un 300% ms de protenas lo que se refleja en la carga renal de solutos que es de 79mOsm en la leche humana y 221mOsm en la leche entera de vaca. Cuadro 3: Protenas de la leche materna madura y la leche de vaca en 100mL
Protena Casena Protenas del suero Lacto albmina Lactoglobulina Lactoferrina Lisozima Albmina srica Ig A Ig G Ig M Aminocidos Esenciales Nitrgeno no proteico Leche materna 0.25 0.64 0.26 0.17 0.05 0.05 0.1 0.003 0.002 1.3 0.4 5.0 Leche de vaca 3.2 0.58 0.11 0.36 Trazas Trazas 0.04 0.003 0.06 0.003 3.3 1.6 28.0

Fuente: Cliffor LW. Nutrition in pediatrics. Londres- Toronto: Little-Brown; 1985: 797-818.

Adems, como se haba mencionado anteriormente, hay diferencias en el aporte de protenas que proporciona el calostro y la leche madura (ver cuadro 4).

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Cuadro 4: Aporte de los diferentes tipos de protena en el calostro y el la leche humana madura por litro.
Componente Protenas totales (g) Casena (mg) Alfa- lactoalbmina (mg) Lactoferrina (mg) Ig A (mg) Calostro 23 1.400 2.180 3.300 3.640 Leche madura 9-10.5 1.870 1.610 1.670 1.420

Fuente: Worthington/Roberts B y William SR. Nutrition in pregnancy and lactation 5th ed. Louis, MO: Times Mirror Mosby College 1993.

Las protenas de la leche se dividen en dos grandes grupos que son: protenas del suero y casenas. La casena de la leche materna es fuente de aminocidos, calcio y fsforo siendo los fosfopptidos los que facilitan la absorcin de minerales. Adems, la casena de la leche materna est compuesta por dos subunidades: b y k. Estas tienen ligaduras de calcio y fosfato como parte integral de su estructura. La b-casena es la ms predominante y se una con la k-casena para formar micelas pequeas que facilitan la absorcin, entre 30-60nm. La k-casena promueve el crecimiento de bacterias beneficiosas que interactan con las patgenas o virus evitando la adhesin a clulas epiteliales. Al comparar con la leche de vaca, a-casena es la fraccin predominante y forma cogulos ms grandes (600nm) y firmes que hacen la digestin ms difcil. La relacin del suero y la casena en la leche de vaca es de 18:82 y en la leche materna vara de acuerdo con la evolucin de la lactancia as: 90:10 en el calostro, 60:40 en la leche madura y 50:50 en la lactancia tarda. Las protenas del suero de la leche materna son: Alfa- lactoalbmina que participa en la sntesis de lactasa. Lactoferrina, una protena que fija el hierro y que ejerce un efecto bacteriosttico ya que priva a las bacterias patgenas de este elemento bsico para su crecimiento. Adems tiene actividades mitsicas y trficas ya que promueven el crecimiento epitelial. Lisozima que tiene una accin bacteriocida ya que hidroliza la pared bacteriana. Su concentracin es tres mil veces mayor que la de la leche de vaca.
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Albmina, cuyo papel es nutritivo. Inmunoglobulinas, especialmente la Ig A que constituye el 95% de totas las Ig. Alfa-amilasa que participa en la digestin de carbohidratos.

La principal protena de la leche de vaca es la b-lactoglobulina que es un elemento altamente alergnico. Adems, esta carece de lactoferrina y presenta cantidades reducidas de Ig (ver cuadro 2). La leche humana cuenta con nucletidos importantes para diversas funciones como: Favorecer la funcin inmune. Aumentar la biodisponibilidad de hierro. Modificar la microflora intestinal. Aumentar la concentracin de lipoprotenas de alta densidad y cidos grasos de cadena larga. Promover el crecimiento y maduracin intestinal.

Finalmente, los compuestos nitrogenados de la leche humana tiene funciones bioactivas importantes para los recin nacidos y lactante como: Factor de crecimiento epidrmico: contribuye al desarrollo y funcin de la mucosa intestinal. Taurina: un aminocido libre asociado con la conjugacin biliar y la neurotransmisin. Carnitina: necesario en la liplisis de los cidos grasos libres.

Lpidos

Las grasas aportan entre el 40 y 50 % de las caloras totales de la leche maternas, el 98 % corresponde a triglicridos y el 2 % a cidos grasos (libres, mono y diglicridos, fosfolpidos, esfingolpidos y colesterol). El aporte total de grasas es similar en la leche humana y la leche entera de vaca pero la diferencia
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estriba en la calidad y tipo de cidos grasos presentes. El contenido de grasas es de 4g/dL siendo de 167 tipos de cidos grasos en la leche materna y de 37 en la leche de vaca; la leche materna contiene menos cidos grasos de cadena corta que la leche de vaca (ver cuadro 5) Las grasas de la leche materna son muy bien absorbidas ya que tienen una proporcin igual de cidos grasos saturados e insaturados al contrario de la leche de vaca que tiene el 65% de cidos grasos saturados. Debido a la capacidad del neonato reducida para la absorcin de grasas, la glndula mamaria sintetiza lipasa que favorece dicha accin. Cuadro 5: composicin de las grasas de la leche materna y de vaca en g/dL
Tipos de lpidos Grasas cidos grasos esenciales cidos grasos insaturados cidos grasos saturados Materna 4.0 0.4 1.9 2.2 Vaca 3.8 0.1 0.1 3.0

Fuente: Cliffor LW. Nutrition in pediatrics. Londres- Toronto: Little-Brown; 1985: 797-818.

Los cidos grasos esenciales (ver cuadro 6), linoleico y linolnico, constituyen el 10 % de las grasas de la grasa de la leche humana y el 4 % de la leche de vaca. La leche materna contiene a cantidades considerables de sus metabolitos de cadena larga o Lcpufas entre tales como el cido araquidnico y el cido docosahexanoico los cuales son componentes de la membrana celular y juegan un papel importante en el desarrollo de las funciones cognoscitivas, en el sistema nervioso central y agudeza visual. Adems a partir de estos cidos grasos esenciales se obtienen prostaglandinas y leucotrienos. Cuadro 6: Aporte de cidos grasos esenciales en leche humana
Serie n3 cido alfa linolnico cido docosahexanoico Componente de cerebro y retina Serie n6 cido linoleico cido alfa cido araquidnico Precursor de leucotrienos y prostaglandinas
FUENTE: Acta peditrica 1998,87 1017-22. Biol neonate 1998; 74:106-120

El contenido de colesterol (entre 10 y 20 mg/dL) es mayor en la leche materna que en la de vaca ya que este es un componente esencial de todas las membranas
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celulares y es un elemento requerido para su crecimiento, replicacin y mantenimiento. La digestin de los triglicridos se inicia en el estmago donde la lipasa gstrica hidroliza entre el 40 y el 60 % de ellos. Algunos de los productos de la lipolisis son potentes microbicidas y por tanto disminuye las infecciones del tracto gastrointestinal. Carbohidratos

La leche humana es la que presenta niveles ms altos de este nutrimento dentro de los mamferos, suministra el 40% de las caloras totales y est en compuestos por mono sacridos, disacridos y oligosacridos que forman parte de glicoprotenas y glucoesfingolpidos. La lactosa es el principal constituyente y su concentracin es de 7g/dL en comparacin con la de vaca que es de 4.5g/dL. Este valor permanece constante durante la lactancia y tiene funciones como: Favorecer el desarrollo de la flora intestinal a base de bifidobacterias. Favorece la absorcin de minerales, especialmente de calcio. Generar galactosa la cual es fundamental para la formacin de galactopptidos del sistema nervioso central. La leche materna tiene un alto contenido de oligosacridos (entre 5 y 8 g/L), alrededor de 50 tipos; algunos funcionan como factor de crecimiento de bifidobacterias las cuales tienen funciones bacterioestticas. Otros previenen la adhesin de los microorganismos al competir con las ligandinas epiteliales a las que adhieren las bacterias (p.e.: E. coli, H. influenza y S. Pneumoniae). En la leche de vaca solo se han detectado trazas de oligosacridos.

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Vitaminas (ver cuadro 7)

Cuadro 7: Contenido de vitaminas de la leche materna y de vaca en mg/dL

Vitamina A, retinol B1, tiamina B2, riboflavina cido nicotnico, niacina cido pantotnico Biotina cido flico B6, piridoxina B12, cobalamina D (en UI) E (en mg de a-tocoferol) K (en mg) cido ascrbico (en mg/dL) Caroteno Leche materna 30-60 15-20 40-60.0 18-20.0 210.0 0.58 0.14 9-31.0 16-97.0 4-10.0 200-300.0 0.12-0.92 10.0 19-40.0 Leche de vaca 27.0 37.0 180.0 90.0 350.0 3.15 0.13 46.0 0.06 88.0 17.0 11.0 37.0

Fuente: Cliffor LW. Nutrition in pediatrics. Londres- Toronto: Little-Brown; 1985: 797-818.

A. Vitamina K Debido a que la leche materna contiene niveles bajos de esta vitamina, es necesario suplementar a todos los recin nacidos con el fin de prevenir la enfermedad hemorrgica. Despus de la primera semana, la flora intestinal est lo suficientemente desarrollada como para sintetizar cantidades adecuadas de esta vitamina. B. Vitamina D La concentracin es insuficiente en la leche materna (4 a 10 UI/dL) por lo que es necesario una exposicin a la luz solar por media a dos horas semanales para prevenir la deficiencia de la vitamina y el raquitismo. En caso de no ser posible el bao solar, se recomienda la suplementacin con 400UI de vitamina D para lograr las concentraciones adecuadas de 25-OH vitamina D. C. Vitamina E La leche materna suministra las cantidades adecuadas de vitamina E para el recin nacido a trmino, puede ser insuficiente para el prematuro ya que las concentraciones en los tejidos son bajas. Su deficiencia puede provocar anemia

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hemoltica. La vitamina E tiene un papel oxidante y capta radicales libres de oxgeno, lo que impide la peroxidacin de los Lcpufas. D. Vitamina A La leche materna contiene las cantidades suficientes de vitamina A para satisfacer los requerimientos diarios, siempre y cuando, el nio consuma por lo menos 200 mL por da. Se recomienda dar un suplemento a las madres vegetarianas estrictas. Su deficiencia aumenta la incidencia de enfermedades respiratorias y des tracto gastrointestinal. E. Vitaminas hidrosolubles La leche materna contiene suficiente vitamina B1, B2, B3, B12, niacina, cido flico, cido pantotnico, vitamina C y biotina. En madres desnutridas extremas, las concentraciones de vitamina B12, piridoxina y cido flico pueden ser insuficientes, y en las madres vegetarianas estrictas se requieren suplementos de vitamina B12 (dosis de 0,3-0,5 mg/da) Minerales y elementos traza (ver cuadro 8)

Cuadro 8: Composicin en mg de minerales de 100 mL de leche materna y de vaca.

Mineral Calcio Fsforo Potasio Sodio Magnesio Cloro Azufre Cobre Hierro Zinc Selenio Yodo Flor Manganeso Leche materna 34 15 53 16 3.5 40 14 20-40 80 100-300 2.1 6.1 0.4-1.5 0.3-0.6 Leche de vaca 135 96 157 48 12 102 30 46 45 400 4.4 11.6 0.2

Fuente: Cliffor LW. Nutrition in pediatrics. Londres- Toronto: Little-Brown; 1985: 797-818.

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A. Calcio y fsforo Las concentraciones de calcio son ms bajas en la leche materna que en la de vaca pero su biodisponibilidad es mayor, el nio amamantado con leche materna retiene el 67% del calcio mientras que con leche de vaca retiene el 25%. La mayor biodisponibilidad se debe a : La relacin calcio/fsforo de 2:1, siendo ptima para su absorcin. En la leche de vaca la relacin es de 1:1. La relacin cidos grasos poliinsaturados y saturados de 1:3, siendo en la leche de vaca de aproximadamente 4 lo que dificulta la absorcin. El contenido alto de lactosa. Las concentraciones de magnesio La actividad de la vitamina D de la leche materna.

El contenido de fsforo de la leche materna es menor que el de la leche de vaca. Se piensa que la leche materna de los nios pretrmino no alcanza a cubrir los requerimientos de fsforo y de calcio. B. Sodio y Potasio La leche materna contiene menos sodio que la leche de vaca lo que explica la mayor incidencia de deshidratacin hipernatrmica en los nios alimentados con la segunda. Adems, el potasio se encuentra en cantidades suficientes ara satisfacer los requerimientos diarios. C. Hierro Pese a que las concentraciones de hierro son bajas en la leche materna, no hay anemia ferropnica, ya que su absorcin es alta (50%) en contraste con el de la leche de vaca (4-7%). La alta biodisponibilidad de este elemento se debe a: El contenido de lactoferrina. La presencia de protenas de bajo peso molecular captadoras de hierro. El alto contenido de cido ascrbico y de lactosa.
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La capacidad captadora que tiene la fraccin lipdica.

D. Zinc La leche materna contiene menos cantidad de zinc que la leche de vaca pero su biodisponibilidad es mayor (67% contra 45%). Es un constituyente esencial de muchas metaloenzimas (p.e: fosfatasa alcalina, anhidrasa carbnica y polimerasa del ADN). Su deficiencia se asocia con retardo en el crecimiento, lesiones cutneas tpicas y diarrea. E. Flor La leche humana tiene escaso flor a comparacin con la de vaca. En algunos casos es recomendable ofrecer un suplemento a los nios lactados al seno. Al respecto, se recomienda que si la concentracin del flor en el agua potable es menor a 0,3 ppm, entre las dos semanas y los dos aos de vida los nios reciban 25mg de flor al da. Si la concentracin de flor en el agua es mayor de 0,3 ppm, no es necesario suministrar suplemento alguno de este nutriente. Asimismo, la FAO recomienda la fortificacin de la leche materna para lactantes que pesen menos de 1,5 kg o tengan menos de 32 semanas de gestacin.

32

V.

Caractersticas inmunolgicas de la leche materna

iii, vii, ix

1. Generalidades inmunolgicas

de

la

leche

materna

sus

propiedades

Los mamferos brindan leche materna a su progenie con la finalidad de proporcionarle una ptima nutricin y protegerla de las infecciones; sin embargo, desde hace mucho tiempo la raza humana ha intervenido en este proceso natural. Estudios epidemiolgicos recientes sealan diversas ventajas para el lactante, la madre, la familia y la sociedad derivados del uso de la alimentacin al seno materno; estas incluyen beneficios en la salud, nutricin, respuesta inmunolgica, crecimiento y desarrollo. Diversas investigaciones han proporcionado evidencia de que la alimentacin con leche materna disminuye la incidencia como la gravedad de numerosas enfermedades infecciosas, incluyendo meningitis bacteriana, bacteremia, diarrea, infeccin del aparato respiratorio, enterocolitis necrosante, otitis media, infeccin urinaria. El sistema inmune del neonato est influido por la inmunidad transferida a travs de la placenta y por la leche materna. La leche materna confiere al nio una proteccin inmunolgica mientras madura su sistema inmune. En el cuadro 9 se observan los tiempos de maduracin de algunos elementos del sistema inmunolgico. La leche materna tiene componentes que favorecen la maduracin del sistema inmune del nio (inmunomodulacin) as como actores

antiinflamatorios y leucocitos, sin inducir en ellos una respuesta inflamatoria. Cuadro 9: Factores inmunes representativos presentes en la leche materna y que estn retrasados en el lactante.
Agentes Ig A secretoria Batera completa de Ig Lisozima Tiempo de maduracin 4-12 meses 24 meses 1-2 aos

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Lactoferrina Interleucina 6 Clulas T con memoria

Pediart Infect Dis J 1993; 12: 664-671

? ? 2 aos

Fuente: Goldman AS. The immune system of human milk. Antimicrobial, antiflammatory and immunomodulating properties.

2. Composicin inmunolgica de la leche materna En primer lugar, es importante tener en cuenta que las propiedades inmunes de la leche materna no varan significativamente durante toda la lactancia por lo que es esencial evitar el destete precoz y la introduccin temprana a la alimentacin complementaria. Las propiedades inmunes de la leche materna estn determinados por los siguientes agentes:

Antimicrobianos Antiinflamatorios Inmunomoduladores Otros

Estos agentes se entrelazan y comparten algunas propiedades as como una accin sinrgica. Las Agentes antimicrobianos inmunoglobulinas y otros agentes inmunes poseen las siguientes

caractersticas:

Presentes en todas las mucosas. Resistentes a las enzimas digestivas. Accin sinrgica. No provocan respuesta inflamatoria. Compensan la incapacidad del lactante para presentar antgenos.

De esta forma encontramos que los principales agentes antimicrobianos son: IgA secretoria, lactoferrina, lisozima, fibronectina, lpidos y oligosacridos.
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A. Inmunoglobulinas La leche materna suministra IgA, IgG, IgM e IgD. El 95% de estas inmunoglobulinas corresponden a la IgA secretoria que son producidas por la glndula mamaria y se adhieren a las mucosas, especialmente la intestinal. En el cuadro 10 se observa contra cuales microorganismos acta la IgA secretoria. La IgA se produce durante toda la lactancia y se estima que el lactante alimentado exclusivamente con leche materna recibe entre 0,5 y 1,0 g/da. Las funciones de la IgA se da por los mecanismos de:

Aglutinacin e inmovilizacin de patgenos. Neutralizacin de las toxinas y de los factores de virulencia. Prevencin de la adherencia de patgenos a las membranas mucosas.

Cuadro 10: Anticuerpos tipos IgA secretora en la leche materna contra patgenos microbianos comunes.
Bacterias y toxinas Escherichia coli Shigella sp. Salmonella sp. Campylobacter sp. Vibrio cholerae Haemophilus Streptococcus pneumoniae Clostridium difficile Clostridium botulinum Klebsiella pneumoniae
Fuente: Goldman AS. The immune system of human milk. Antimicrobial, antiflammatory and immunomodulating properties. Pediart Infect Dis J 1993; 12: 664-671

Virus Rotavirus Virus sincicial respiratorio Virus poliomielitis Otros enterovirus Virus influenza Citomegalovirus VIH

Otros Giardia lamblia Candida albicans

B. Lactoferrina Como ya se haba mencionado, es una protena fijadora de hierro por lo que su efecto bacteriosttico se explica por la intervencin con el suministro de este elemento esencial para la bacteria. La lactoferrina se produce en alta concentracin durante toda la lactancia (ver cuadro 4). Adems, la lactoferrina
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provoca la salida de molculas liposacridas de la pared bacteriana lo que favorece la accin de la lisozima y promueve el crecimiento de bifidobacterias. C. Lisozima, fibronectina, lpidos y oligosacridos. La lisozima ejerce su efecto bactericida al hidrolizar los puentes glcidos de la pared bacteriana por lo que previene la colonizacin y proliferacin de partgenos, especialmente en los tractos digestivo y respiratorio. Su concentracin se mantiene alta durante toda la lactancia (ver cuadro 4). La fibronectica facilita la fagocitosis de partculas extraas por parte de las clulas mononucleares fagocticas al unirse a los antgenos. Finalmente, los lpidos rompen la envoltura viral y tiene accin sobre bacterias y hongos mientras que los oligosacridos, como se haba mencionado, compite por receptores. En el cuadro 11 se comparan las cantidades de agentes antimicrobianos entre la leche materna y la de vaca. Cuadro 11: Comparacin de las cantidades relativas de agentes antimicrobianos de accin directa entre la leche materna y la de vaca
Compuestos Lactoferrina Lisozima IgA secretora Ig G Factores C Lactoperoxidasa
Pediart Infect Dis J 1993; 12: 664-671

Leche materna ++++ ++++ ++++ + + +

Leche de vaca + + + ++++ ++++ ++++

Fuente: Goldman AS. The immune system of human milk. Antimicrobial, antiflammatory and immunomodulating properties.

Agentes inmunomoduladores La leche tiene compuestos que modulan el desarrollo del sistema inmune

esto se comprob por investigaciones que observaron una menor incidencia de enfermedades alrgicas y, a largo plazo, la disminucin del riesgo de algunas enfermedades como la de Crohn, la colitis ulcerativa, la diabetes mellitus y algunos linfomas.

36

De esa forma encontramos el factor de crecimiento epidrmico que es un polipptido que favorece el crecimiento y la maduracin de la mucosa intestinal y de otros epitelios, y por tanto disminuye la permeabilidad de la mucosa a los antgenos ofensores. Adems, incrementa la actividad de la lactasa y evita, en cierto punto, la intolerancia a la lactosa que es la causa de cuadros diarreicos. Asimismo, los principales agentes inmunomoduladores son:

Prolactina: Facilita el desarrollo de las clulas T y B al modular la diferenciacin y la funcin del tejido linfoide intestinal. Tambin tiene una actividad antiinflamatoria.

Anticuerpos antidiotpicos IgAs: actan como agentes inmunizantes naturales que sensibilizan al nio a antgenos extraos.

Lactoferrina: debido a la presencia de receptores de esta protena en los linfocitos y los monocitos, induce una actividad inmunorreguladora.

Nucletidos: estimulan el crecimiento y la maduracin del tracto gastrointestinal, y facilitan la maduracin y la funcin de las clulas T. Estn presentes como cidos nucleicos, nucletidos y nuclesidos, la

concentracin promedio es de 67,5 mg/L.

Citoquinas: Se piensa que activan las clulas T, estimulan la produccin de IgA y de su componente secretor. Estn presentes en las concentraciones referenciadas en el cuadro 12.

Cuadro 12: Concentraciones promedio y posibles funciones de las citoquinas en la leche materna.
Citoquinas Interleuquina-1-beta Interleuquina 6 Factor de necrosis tumoralalfa Factor de crecimiento de transformacin- beta
Pediart Infect Dis J 1993; 12: 664-671

Funciones posibles Activar las clular T Estimular la produccin de IgA Estimular la secrecin de componentes secretores Estimular el cambio de isotipo a clulas B IgA+

Concentracin pg/mL 1.130 151 620

Fuente: Goldman AS. The immune system of human milk. Antimicrobial, antiflammatory and immunomodulating properties.

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Agentes antiinflamatorios

Los agentes antiinflamatorios y los sistemas que los estimulan estn representados pobremente en la leche materna. Dentro de estos encontramos:

El sistema de coagulacin. El sistema de calicrena-quiningeno. Los componentes mayores del complemento. La carencia de IgE. La disminucin de los basfilos, mastocitos, eosinfilos y los LT citotxicos.

Los principales agentes antiinflamatorios son (ver cuadro 13):

Antioxidantes Antiproteasas Citoquinas Factores de crecimiento Receptores y antagonistas de las citoquinas

Cuadro 13: Sustancias presentes en la leche materna que tienen actividad antiinflamatoria
Sustancia Antioxidante Catalasa Lactoferrina Glutatin-peroxidasa Alfa- tocoferol cido ascrbico Beta-caroteno L-histidina Antiproteasas Alfa-1-antitripsina Alfa-1-antiquimiotripsina Inhibidor de la elastasa Citoquinas IL-10 Receptores antagonistas de citoquinas Factores de crecimiento EFG Funcin Degradacin de H2O2 Inhibicin de la formacin de radicales hidroxilo Prevencin de peroxidacin Bloqueador de la formacin de radicales de oxgeno Bloqueador de la formacin de radicales de oxgeno Bloqueador de la formacin de radicales de oxgeno Bloqueador de la formacin de radicales de oxgeno Inhibicin de proteasas Inhibicin de proteasas Inhibicin de proteasas Supresin de la funcin de macrfagos, clulas T y NK Ligazn inhibicin de TNF alfa Competicin con receptores IL-1 Crecimiento de maduracin del intestino

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TGF-alfa Otros PAF- acetilhidrolasa

Crecimiento epitelial Inactivacin de PAF

Fuente: Goldman AS. The immune system of human milk. Antimicrobial, antiflammatory and immunomodulating properties. Pediart Infect Dis J 1993; 12: 664-671

Otros

El contenido celular de la leche materna (ver cuadro 14) est constituido por neutrfilos, macrfagos y linfocitos T y B inmunocompetentes. Los macrfagos producen lisozima, componentes de C3 y C4, y lactoferrina. Los linfocitos B sintetizan IgA y, en menor cantidad, IgM e IgG. Algunos leucocitos promueven la maduracin del tracto gastrointestinal a travs de la secrecin de citoquinas y IgA, mencionadas anteriormente. Cuadro 14: Concentracin de los componentes del sistema inmune en la leche materna
Componente Lactoferrina (mg/mL) Lisozima (mg/mL) IgA total (mg/mL) Macrfagos y neutrfilos (106/mL) Linfocitos (106/mL) 2-3 das 5.3 87.0 2.1 3.6 0.2 1 mes 1.9 24.0 1.0 0.06 0.02 3 meses 0.8 83.0 0.5 0.01 0.01 6 meses 1.4 245.0 0.5 0.04 0.01 12 meses 1.0 196.0 0.8 0.01 0.01

Finalmente, tambin encontramos el factor de crecimiento L. bifidus que es un carbohidrato que ayuda al crecimiento de bifidobacterias (probiticos) en el intestino grueso del lactante las cuales inhiben el crecimiento de bacterias patgenas, especialmente las que causan diarrea.

39

VI.

Conclusiones

Es importante destacar la conformacin anatmica de los rganos involucrados en la produccin de la leche materna, tales como la glndula mamaria, conductos galactforos, pezn etc. El desarrollo endocrinolgico de la glndula mamaria es un proceso que depende de varios factores como la edad biolgica de la mujer, estmulos fsicos y la produccin de diferentes hormonas que participan directa e indirectamente en la lactancia. Es importante conocer y entender los procesos fisiolgicos vinculados en la regulacin y produccin de la leche materna, con el fin de apropiar conceptos bsicos como herramientas para la vida profesional. La leche humana es una mezcla de sustancias activas, cuyos componentes juegan diversos papeles: nutricionales, inmunolgicos, metablicos y biolgicos, haciendo de ella un alimento insuperable y por lo tanto, la mejor opcin para la alimentacin del recin nacido y el lactante.

40

VII. Bibliografa
i

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