ERROR HUMANO

El error humano se cita como factor causal o contribuyente de la mayora de los incidentes
o accidentes de aviacin. Con demasiada frecuencia, estos errores son cometidos por
personal normal, saludable, calificado, experimentado y bien equipado. En realidad, cuando
examinamos el error humano resulta claro que todos cometemos errores. Los errores no son
resultado de un tipo de comportamiento aberrante sino que constituyen productos naturales
secundarios de prcticamente todas las actividades humanas. La comprensin de cmo las
personas normales cometen errores es un elemento importante del estudio de los factores
humanos en la aviacin. En otras palabras, para mejorar la seguridad operacional de la
aviacin, debemos desarrollar una comprensin de los contextos operacionales que facilitan
los errores.
Los errores pueden ser consecuencia de un comportamiento intencional o no intencional y
pueden subdividirse a su vez en deslices, lapsos y equivocaciones/faltas, dependiendo del
grado de intencionalidad que los preceda.
Los deslices o desaciertos son acciones no intencionales resultantes de una falta de
atencin apropiada provocada por distracciones, secuencias mal ordenadas o acciones mal
coordinadas (p. ej., el piloto conoca la frecuencia correcta pero ingres otra por error).
Los lapsus son acciones no intencionales provocadas por una falla de memoria debida al
olvido de una intencin, la prdida de un lugar o la omisin de aspectos previstos (p. ej., el
piloto saba que se necesitaba una declaracin de altitud, pero sencillamente olvid
hacerla).
Las equivocaciones/faltas son acciones intencionales resultantes de errores de
planificacin sin una decisin deliberada de contravenir reglas o procedimientos
establecidos (p. ej., el piloto al mando decide volar a un aerdromo de alternativa que tiene
un pronstico meteorolgico aceptable pero que tambin tiene equipo terrestre de apoyo
inadecuado para ese tipo de aeronave). Las equivocaciones se basan en la aplicacin de
reglas que extraemos de nuestra experiencia. Pueden resultar de la aplicacin de una
regla que es mala para una determinada situacin o de la mala aplicacin de una regla que
sera buena.
Los deslices y los lapsus son esencialmente respuestas condicionadas o automticas, con
poca o ninguna decisin consciente involucrada. Por otra parte, las faltas y equivocaciones
entraan decisiones y evaluaciones deliberadas basadas en conocimiento, experiencia y
modelos mentales que han funcionado bien en el pasado.
Las violaciones o transgresiones se relacionan con las equivocaciones/faltas. Aunque los
deslices, los lapsos y las equivocaciones pueden llevar a transgresiones tcnicas de los
reglamentos aeronuticos de los procedimientos operacionales de una compaa, se


consideran como errores debido a que no se basan en una decisindeliberada de contravenir
las reglas establecidas. No obstante, las violaciones/transgresiones no son errores. Al igual
que las faltas, las violaciones entraan fallas de planificacin intencionales, basadas a
menudo en el conocimiento y en los modelos mentales adquiridos a travs de la experiencia
diaria, pero tambin entraan una decisin deliberada de contravenir reglas o
procedimientos establecidos (p. ej., el piloto decide descender por debajo de los mnimos de
aproximacin prescritos o el controlador reduce la separacin entre aeronaves por debajo de
la norma).
A continuacin se presenta un anlisis refinado de los errores humanos ms orientado a las
operaciones:
Error de procedimiento. Es un error no intencional que comprende deslices, lapsos o faltas
en la ejecucin de los reglamentos aeronuticos o procedimientos de una compaa. La
intencin es correcta pero la ejecucin es defectuosa. Tambin incluye errores en que la
tripulacin de vuelo (o los tcnicos de mantenimiento de aeronaves o el controlador de
trnsito areo) olvid hacer algo. Se necesitan procedimientos escritos y declaracin de
intenciones de la tripulacin para los errores de procedimiento.
Error de comunicacin. Se trata de un error no intencional que constituye una
comunicacin errnea, un error de interpretacin o una falta de comunicacin de la
informacin pertinente dentro de la tripulacin de vuelo o entre sta y un agente externo (p.
ej., el ATC o el personal de operaciones de tierra).
Error de aptitud. Se trata de un error no intencional que indica una falta de conocimientos
o de pericia fsica.
Error operacional en la decisin. Es un error no intencional en la toma de decisiones que
no est dirigida especficamente por la reglamentacin aeronutica o por los
procedimientos de funcionamiento de la compaa, y que compromete innecesariamente la
seguridad operacional (p. ej., la decisin de una tripulacin de volar a travs de una
cizalladura del viento conocida en una aproximacin).
Error intencional de incumplimiento. Constituye una desviacin voluntaria con respecto al
reglamento aeronutico o a los procedimientos del explotador. Si la tripulacin est
sometida a una pesada carga de trabajo o comete el error slo una vez, probablemente se
trate de un error de procedimiento. No obstante, si la tripulacin comete el mismo error
reiteradamente, o es un error de complacencia, entonces se trata de un incumplimiento
intencional (es decir una violacin o transgresin).




Condiciones que producen errores
En el modelo SHEL, las superficies irregulares de los diversos bloques del modelo indican
los ajustes imperfectos entre los humanos y otros elementos del modelo. As pues, en cada
interfaz del modelo SHEL existe la posibilidad de iniciar o exacerbar errores. Por ejemplo:
En la interfaz elemento humano-soporte fsico, las perillas y palancas inadecuadamente
ubicadas o sin la codificacin correcta pueden crear confusin, conduciendo a deslices.
En la interfaz elemento humano-soporte lgico, pueden ocurrir demoras y errores al
buscar informacin vital a partir de documentos y cartas confusos, equvocos o
excesivamente abigarrados, conduciendo a deslices y equivocaciones.
Condiciones que producen violaciones/transgresiones
Las condiciones que producen violaciones o transgresiones no se comprenden tambin
como los factores que producen errores. A continuacin se indican algunos ejemplos de
condiciones que producen violaciones:
objetivos conflictivos (p. ej., servicio a tiempo o conservacin de combustible a
expensas de la seguridad operacional);
presiones de trabajo de la compaa (p. ej., si no puede hacer la tarea, contratar a
alguien que pueda);
presiones autoinducidas y de colegas (p. ej., el comandante anterior lo hizo bien,
entonces tambin puedo yo);
conflictos entre trabajadores y la administracin;
supervisin y verificacin deficientes;
normas inapropiadas (p. ej., aceptacin de prcticas no seguras por parte de los
colegas);
percepcin errnea de los riesgos;
indiferencia administrativa percibida (p. ej., entendimiento tcito de que resulta
aceptable soslayar las reglas);
creer que a m no pueden sucederme accidentes;
reglas poco claras o carentes de sentido;
cultura de puedo hacerlo que requiere soslayar las reglas.
Control del error humano
Como ya se seal, los errores son normales y ocurren en casi todas las tareas humanas.
Afortunadamente, pocos errores conducen a consecuencias adversas.
Normalmente, los errores se identifican y corrigen antes de que produzcan resultados no
deseados. En la medida en que los errores son normales en el comportamiento humano, la
eliminacin total del error humano no sera un objetivo realista. Entonces el reto no


consiste solamente en evitar errores sino en aprender a gestionar en condiciones de
seguridad los errores que ocurran.
El control del error humano requiere dos enfoques diferentes. El primer enfoque consiste en
minimizar la probabilidad de que surjan errores asegurando elevados niveles de
competencia, diseando controles que se adapten a las caractersticas humanas,
proporcionando listas de verificacin, procedimientos manuales, mapas, cartas y SOP
adecuados y reduciendo el ruido, la vibracin y la temperatura extremos as como otras
condiciones tensionantes, etc.
Los programas de instruccin dirigidos a aumentar la cooperacin y comunicacin entre los
miembros de la tripulacin tambin reducirn la probabilidad de errores. El segundo
enfoque consiste en reducir las consecuencias de cualquier error mediante una vigilancia
horizontal y la cooperacin de la tripulacin. El diseo de equipo que haga reversibles los
errores y equipo que vigile o complemente y apoye la actuacin humana tambin
contribuye a limitar los errores y sus consecuencias.
A continuacin se analizan brevemente tres estrategias para la prevencin de errores, que
constituye realmente una forma de mitigacin de riesgos. Estas estrategias se aplican a las
operaciones de vuelo, control de trnsito areo y mantenimiento de aeronaves.
A. Reduccin de errores. Estas estrategias se dirigen a intervenir directamente en la
fuente del propio error, reduciendo o eliminando los factores que contribuyen al
mismo. Procuran mejorar la fiabilidad de las tareas eliminando cualquier
condicin adversa que pueda aumentar el riesgo de error y son las estrategias
ms comnmente utilizadas. Las estrategias de reduccin de errores comprenden
mejorar el acceso a una parte o pieza para mantenimiento, mejorar la
iluminacin bajo la cual se ha de realizar la tarea y proporcionar mejor
instruccin.
B. Captacin de errores. Esta estrategia supone que el error ya se ha cometido. La
intencin es captar el error antes de que se sientan las consecuencias adversas
del mismo. La captacin de errores difiere de la reduccin de errores en que no
sirve directamente para reducir o eliminar el error. Las estrategias de captacin
de errores comprenden la inspeccin, verificacin o ensayos despus de
realizada la tarea; por ejemplo, verificar una lista de verificacin. Cabe sealar
que las personas pueden ser menos vigilantes cuando saben que hay una defensa
adicional que pueda captar sus errores.
C. Tolerancia al error. Esta estrategia se refiere a la capacidad de un sistema para
aceptar un error sin consecuencias graves. Por ejemplo, como estrategia para
prevenir la prdida de ambos motores en aeronaves bimotoras que realizan
vuelos de largas distancias, la autoridad de reglamentacin podra prohibir que


se lleve a cabo la misma tarea de mantenimiento en ambos motores antes de un
vuelo.
Otros ejemplos de medidas para aumentar la tolerancia al error son la incorporacin de
sistemas hidrulicos o elctricos mltiples en las aeronaves y un programa de inspeccin
estructural que permita mltiples oportunidades de detectar una fisura de fatiga antes de
que alcance una longitud crtica.
En la Figura 2-2 se muestra un mtodo para considerar la gestin de errores de tripulacin,
elaborado por el Dr. Robert Helmreich. El modelo se inicia cuando se comete un error.
Estos errores se describen como de procedimiento, de comunicacin o de aptitud, un error
operacional en la decisin o incluso una violacin deliberada de reglamentos aeronuticos o
procedimientos del explotador.
La respuesta al error puede ser atraparlo (es decir contenerlo corrigindolo), exacerbarlo, o,
en forma intencional o no intencional, no responder al mismo. El resultado de esta
respuesta inicial puede no tener consecuencias, puede crear o perpetuar una condicin
insegura o no deseada, o puede conducir a un error adicional, si la condicin insegura o
indeseable persiste, la tripulacin puede todava adoptar medidas para mitigar la situacin
(mediante su reduccin o eliminacin), puede adoptar medidas que exacerben sus
consecuencias o puede seguir sin responder al error.
Los resultados posibles son que se logra con xito la recuperacin respecto del error, que la
condicin de inseguridad persista y conduzca a un incidente o un accidente o que se
cometan otros errores reiniciando el ciclo de gestin de errores.
Varias lneas areas estn realizando encomiables progresos en la implantacin de
estrategias de gestin de errores que han reducido considerablemente los errores humanos
(y las violaciones) en mbitos
tales como las aproximaciones
apresuradas o no estabilizadas
y el uso incorrecto de listas de
verificacin. La reduccin de
la frecuencia y las
consecuencias de los errores
humanos proporciona un
enorme potencial para mejorar
la seguridad de la aviacin.
Fuente: Directrices sobre factores
humanos en las auditoras de la
seguridad operacional