FOLIO ETAV:

Fecha de notificacin :Local Jurisdic./Zona Entidad/Deleg. Regin (IMSS) Nacional

Nombre del paciente :
Edad Fecha de nacimiento : Gnero : 1. Masc. 2. Fem.
Aos d a
Domicilio :
Nombre de la Madre
responsable del nio :
Institucin notificante: 1. SSA 2. IMSS-O 3. ISSSTE 4. Otras 5. IMSS-S 6. DIF 7. PEMEX 8. SEDENA 9. SECMAR 10. PRIVADA
Notificante :
Institucin vacunadora : (Ver cdigo arriba)
Vacunador :
(Anexar fotocopia de la Cartilla Nacional de Vacunacin). Va de aplicacin (1.I.M., 2.I.V., 3.Subcutnea, 4. Intradrmica, 5. Oral).
d m a
Seale los signos y sntomas presentados : 1. SI, 2. NO, 99. Se ignora (No dejar espacios en blanco).
Fiebre Exantema Crisis Convulsivas Urticaria Adenopatas Meningitis
Trombocitopenia Parlisis flcida Anafilaxia Prpura Reaccin local
Otros
Diagnstico clnico inicial (del expediente clnico o del mdico tratante) :
Clasificacin clnica inicial : 1. ETAV Leve 2. ETAV Moderado 3. ETAV Grave
Observaciones :
Otras (especificar)
Diluyente para vacunas liofilizadas :
Dosis y fecha de aplicacin
HB
Td
SR
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
ESTUDIO DE EVENTOS TEMPORALMENTE ASOCIADOS A VACUNACIN (ETAV)
ETAV-1
FORMATO INTERINSTITUCIONAL DE NOTIFICACIN INMEDIATA
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nmero Colonia barrio Calle
Meses
Localidad Municipio / Delegacin Estado
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
NOTIFICACIN
Jurisdiccin
Nombre Lugar de trabajo Telfono
Nombre Lugar de trabajo Telfono
VACUNAS INVOLUCRADAS
Anotar en los cuadros correspondientes las dosis aplicadas (1.SI,2.NO y 9.Lo desconoce), la fecha de aplicacin de la(s) ltima de la(s) vacuna(s) relacionada con el ETAV,
Sabin
1a 2a
DPT + HB + Hib
Triple viral (SRP)
DPT
Refuerzos
Va de
aplicacin
Fecha de
caducidad
Nm.de lote Laboratorio productor*
Preliminar 1a 2a 3a
BCG
fecha
ltima
Hora de
aplicacin
Adicionales
OBSERVACIONES:
Nombre del paciente :
Edad : Escolaridad : 1. Analfabeta 2. Primaria incompleta 3. Primaria completa 4. Secundaria Tcnica
5. Bachillerato 6. Licenciatura 7. Otra
Nombre de la madre tutor :
Edad : Escolaridad : (Ver codigo de arriba)
Atendido por mdico de : 1. SSA 2. IMSS-O 3. ISSSTE 4. Otras 5. IMSS-S 6. DIF 7. PEMEX
9. SECMAR 10. Privada Cul?
Evolucin al momento de la notificacin : 1. Recuperado sin secuela 2. Recuperado con secuelas
3. Defuncin 4. Hospitalizado 99. Se ignora
Duracin del evento : 1. (<1h) 2. (1-2 h) 3. (13-24 h) 4. (25-48 h) 5. En curso 9. Se ignora
Clasificacin inicial : 1. Leve 2. Moderada 3. Grave 99. Se ignora
Inicio de primer signo sntoma : :
Intervalo entre la vacunacin y el primer signo sntoma :
Instrucciones : Sealar de acuerdo a la respuesta con 1=Si, 2=No y 99=Se ignora
Fiebre : Sistema Neurolgico
Tempe : C'
Fecha Crisis convulsivas
Duracin : Meningitis
Tiempo entre la aplicacin de la vacuna e inicio de fiebre : Neuritis braquial
Llanto persistente : despues de la inmunizacin
Hipertensin intracraneana
Reaccin local : Disminucin de la audicin
Neuritis neuralgia
Sndrome de Guillan Barr
Dolor, inflamacin y calor local Parlisis flcida aguda
Induracin Otro :
Absceso
Otra Sistema Hematolgico
Exantema Prpura rombocitopnica idioptica
Prpura Henoch - Schnlein
Otro :
Adenomegalias
Cervical Axilar Otro
Inguinal Diseminadas Sindrome de Reye
Evento alrgico Sindrome de Stevens Johnson
Pancreatitis
Urticaria Orquitis
Eritema nudoso
Edema angioneurtico Lupus vulgaris
Osteomielitis
Rinitis Sindrome de muerte sbita
Especificar
Anafilaxia
Dolor articular
Inflamacin articular
Hoja 1 de 3
Nombre (s)
CUADRO CLNICO / DIAGNSTICOS
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
Apellido paterno Apellido materno
FOLIO ETAV: FORMATO INTERINSTITUCIONAL DE ESTUDIO Y SEGUIMIENTO
ETAV-2
ESTUDIO DE EVENTOS TEMPORALMENTE ASOCIADOS A VACUNACIN (ETAV)
Da
Min.
Hr. Min.
Hr. Das
Mes Ao
SIGNOS Y SNTOMAS
Minutos :
Fecha de inicio :
Duracin :
Cul?
Das :
Minutos : Das :
Fecha de inicio :
Fecha de inicio :
Minutos : Horas : Das :
Tipo
Das : Duracin : Minutos :
Horas :
Fecha de inicio :
Horas : Das :
Horas :
Horas :
Duracin : Minutos :
Fecha de inicio :
Duracin :
Horas :
Fecha de inicio :
Das : Duracin : Minutos :
Fecha de inicio :
Duracin : Minutos : Horas : Das :
Fecha de inicio :
Das : Duracin : Minutos : Horas :
Fecha de inicio :
Duracin : Minutos : Horas :
Duracin : Minutos : Horas :
Fecha de inicio :
Horas :
Encefalitis
Episodio hipotnico con hiporrespuesta > 48h
DIAGNSTICOS
Duracin : Minutos :
Septicemia
Parotiditis
BCGosis
Das :
Das :
Das :
Parlisis de Bell
Discrasias sanguneas
ETAV-2
Instrucciones : Sealar de acuerdo a la respuesta con 1=Si, 2=No y 99=Se ignora
Cuadro clnico similar al presentado. Historia de cuadro clnico similar al presentado
Convulsiones. Historia de convulsiones
Alergias Especificar : Alergias
Enfermedad crnica o de base en el vacunado.
Cul?
Tena alguna enfermedad en el intervalo de 0 - 15 das En caso de haber recibido dosis previas del biolgico
antes de la vacunacin? en estudio present algn problema?
Especificar : Especificar :
Ha estado recibiendo algn medicamento?
Especificar :
Tiempo : del al
MANEJO
Diagnstico (s) del tratante :
Observaciones del tratante :
Requiri hospitalizacin : Fecha de ingreso :
Das : 1. (<1) 2. (1 -3) 3. (4-6) 4. (>7) 99. Se ignora Diagnstico de ingreso :
Fecha de egreso :
Diagnstico de egreso :
ESTUDIOS ESPECIALES EN EL PACIENTE
VIGILANCIA
Instrucciones : Sealar de acuerdo a la respuesta con 1=Si, 2=No y 99=Se ignora
Se realiz entrevista? Nmero de encuestados (Cantidad)
A quin? Nmero de vacunados (Cantidad)
Nmero de no vacunados (Cantidad)
Por quin? Nmero de sintomticos (Cantidad)
1. Investigador CENSIA 2. Investigador DGE Nmero de asintomticos (Cantidad)
3. Investigador Estatal 4. Investigador jurisdiccional
Realizaron actividades de investigacin y control? Se realiz estudio de Red de Fro?
Especificar : Accidente relacionado con el biolgico?
Estudios especiales de referencia (InDRE)
Institucin participante :
1. SSA 2. IMSS-O 3. ISSSTE 4. Otras 5. IMSS-S 6. DIF Cul (es)? :
7. PEMEX 8. SEDENA 9. SECMAR 10. PRIVADA Resultado :
11. SECTORIAL
Se realiz estudio de vacunas? (LNSP)
Se realiz bsqueda de casos? Cul (es)? :
Se realiz encuesta? Resultado :
Hoja 2 de 3
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Tratamiento (genrico) :
Nombre del hospital :
Laboratorio :
Gabinete :
Cul? Fecha
Otro :
Histopatologa :
Resultados de importancia
ANTECEDENTES
Especificar :
ETAV-2
SEGUIMIENTO ( a partir de los signos y sntomas iniciales )
Instrucciones : Sealar de acuerdo a la respuesta con 1=Si, 2=No y 99=Se ignora
7 das
15 das
1 mes
1 ao
CLASIFICACIN FINAL DEL ETAV
Clnica : 1. Leve 2. Moderada 3. Grave
Epidemiolgica : 1. Temporales 2. Causales 3. Error tcnico 4. Coincidente
Vacuna asociada : 1. BCG 2. Sabin 3. Prevalente 4. SRP 5. DPT 6. SR 7. HB 8. Hib
9. Td 10. Otra cul? 11. Ninguna
Obsevaciones :
Fecha de terminacin del estudio :
Responsable (s) del estudio :
Cargo : rea :
No. Telefnico : FAX :
REDSSA : Correo electrnico :
Responsable (s) del estudio :
Cargo : rea :
No. Telefnico : FAX :
REDSSA : Correo electrnico :
Hoja 3 de 3
Firma
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
(Jefe inmediato)
Firma
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Mes
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da
Ao Da
Mes Ao
Ao
Mes
6 meses
Da Mes Ao
Da
Prdida de seguimiento
(especificar)
Defuncin Recuperacin con secuelas Recuperacin sin secuelas TIEMPO