Nombre:___________________________________________________________________ RFC:______________________ CURP: ________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) DATOS DEL NACIMIENTO Fecha de nacimiento Estado de nacimiento: _________________________ Jurisdiccion de nacimiento ___________________________ MEXICALI Municipio de nacimiento: _______________________________ Sexo: M F Edad: Aos Meses Dias RESIDENCIA ACTUAL Domicilio Callle y Nm. Colonia o localidad Localidad Municipio Estado B.C. Entre: Calle: Y calle: LUGAR ESCUELA Domicilio ESC. PRIM TENIENTE ANDRES ARREOLA Callle y Nm. Colonia o localidad Localidad Municipio Estado II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE CLAVE DE LA UNIDAD: Estado Jurisdiccin: Municipio Localidad Institucin UNIDAD O DELEGACIN FECHA DE SOLICITUD DE ATENCIN FECHA DE NOTIFICACION AL ESTADO: ____/____/____ MES AO MES AO FECHA DE INICIO DE ESTUDIO: FECHA DE TERMINACIN DEL ESTUDIO ____/____/____ MES AO MES AO FECHA DE NOTIFICACIN A LA DGE: ____/____/____ FECHA DE PRIMER CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD COMO ____/____/____ MES AO CASO PROBABLE DE DENGUE HEMORRGICO MES AO DIAGNSTICO PROBABLE: __________________________________________ DIAGNSTICO FINAL: III. DATOS EPIDEMIOLGICOS PROCEDENCIA: Local Foraneo HA VISITADO OTROS LUGARES: EN LAS ULTIMAS DOS SEMANAS: SI NO EN EL ULTIMO MES LUGARES VISITADOS: Pas Estado Municipio Localidad CONTACTO CON ANIMALES: MOSCO CHINCHE GARRAPATA OTRO EXISTEN ENFERMOS SIMILARES EN LA LOCALIDAD: SI NO HA RECIBIDO TRANSFUSIONES SANGUNEAS: ANTECEDENTES DE MUERTES INUSUALES DE ANIMALES EQUINO AVE OTRO IV. CUADRO CLNICO (Si = 1, No = 2, Ignorados = 9) TEMP _______ 0 C TEMP _______ 0 C TEMP _______ 0 C Fecha de inicio de signos y sntomas: 30 1 Fiebre Fotofobia Alteraciones del gusto Rigidez de cuello Cefalea Dolor abdominal Adenomegalia Estupor Mialgias Diarrea Induracin Desorientacin Artralgias Conjuntivitis Inflamacin de prpado Temblor Dolor retroocular Congestin nasal Disnea Convulsiones Exantema Tos Alteraciones cardiacas Debilidad muscular Prurito Faringitis Ndulos Parlisis Vmito Rinitis lceras Otitis Nuseas Hepatomegalia Lesin de membranas mucosas Otras Escalofros Esplenomegalia Ictericia ESCAPE DE LQUIDOS HEMORRAGIAS Fecha de inicio de signos y sntomas: ____/____/____ Fecha de inicio de signos y sntomas: ____/____/____ Petequias Ascitis Gingival Otras Equimosis Derrame pleural Epistaxis Hematomas Edema Hematemesis Torniquete positivo Piel moteada Melena FUE HOSPITALIZADO: SI NO FECHAS: INGRESO ____/____/____ EGRESO ____/____/____ DA 2013 DA AO DA MES AO NO DIA DIA DIA NO SI MES DA AO MES AO SISTEMA NACIONAL DE SALUD Telfono (s) DIA SI DIA DIA DIA AO ESTUDIO EPIDEMIOLGICO DE CASO DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTOR MES Telfono (s) MES DA AO MES FOLIO V. EVOLUCIN EN EL HOSPITAL ESTABLE GRAVE MEJORA ALTA POR MEJORA ALTA POR DEFUNCIN En caso de haber datos de escape de lquidos o hemorragias, realizar*: Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10 3 Albmina g/dl Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10 3 Albmina g/dl Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10 3 Albmina g/dl Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10 3 Albmina g/dl Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10 3 Albmina g/dl Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10 3 Albmina g/dl *Repetirlas de acuerdo a la evolucin del enfermo ESTUDIOS DE GABINETE: Fecha de ultrasonido: ____/____/____ Fecha de radiografa: ____/____/____ Lquido perivisceral y / o en cavidad abdominal Lquido en cavidad torcica VI. Estudio de laboratorio: Dengue: Otra ( ) Fecha toma ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ Fecha resultado ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ Resultado + - + - Serotipo Serotipo + - 1 2 3 4 1 2 3 4 Valor de D.O Titulacin Paludismo: Gota Gruesa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + - Especie: Paludismo por : Vivax Falciparum Leishmaniasis: Impronta: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + - Serologa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + - Tripanosomiasis: Dx parasitolgico Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + - Serologa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + - Rickettsiosis: Serologa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + - Titulacin: Virus del O. Nilo Fechas: 1a Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + - Fechas: 2 da Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + - LCR Fecha de toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + - Aspecto Clulas ____________mm3 Leucocitos ____________% Linfocitos ____________% PMN ____________% Glucosa ____________mg/dl Protenas ____________% Biopsia Fecha de Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + - Otros padecimientos (especificar): Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ Laboratorio donde se proces la muestra: Diagnstico confirmado por laboratorio: VII.ESTUDIO DE CASOS SIMILARES VIII. OBSERVACIONES Nota: Las fechas se pondrn en el siguiente orden da/mes/ao NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LLEN EL FORMATO COORDINADORA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Plasma o Suero Suero SEXO NOMBRE ELISA IgM ELISA IgG Aislamiento PCR CASO M F DOMICILIO EDAD