Fisioterapia de La Deglucion

Artculo
1
Fisioterapia 2003;25(5):000-00 00
RESUMEN
El objetivo del trabajo esel definir la fisioterapia
orofacial como una nueva especialidad dentro de la
fisioterapia, analizar su mbito de actuacin profesional
y justificar su incorporacin dentro del marco
conceptual de la fisioterapia frente a otrasdisciplinas
sanitarias. Partiendo de lasfuncionesen lasque participa
el aparato bucofonador, se estudia el papel de la
fisioterapia en tresde susprocesosclnicos: el dolor
orofacial, lasdisfagiasy lostrastornosde la voz y del
habla. Se presenta el diseo de un protocolo de
exploracin y de intervencin en lostrastornosde la
deglucin a travsde un estudio de casos.
PALABRAS CLAVE
Fisioterapia; Deglucin; Disfagia; Dolor orofacial.
ABSTRACT
Theaimof thisarticleisto defineorofacial physicaltherapy
asa new specialityof physicaltherapy, and also t analyzeits
professional rolecompassand to justifyitsinclusion into
physiotherapyconceptual setting. It isstudied theroleof
physiotherapyin threeclinic processes: orofacial pain,
dysphagia and disordersof voiceand speech. Weshow the
design of and assessment and treatment protocol for
swallowingdisordersacrossa clinic processesstudy.
KEY WORDS
Physical Therapy; Deglutition; Dysphagia; Facial pain.
Fisioterapia 2003;25(5):248-92
S. Souto
1
L. Gonzlez
2
Fisioterapia orofacial
y de reeducacin
de la deglucin.
Hacia una nueva
especialidad
Orofacial and reeducation
swallowingphysical therapy.
To a new speciality
Correspondencia:
SoniaSouto Camba
EscuelaUniversitaria
deFisioterapia
Departamento deFisioterapia
Centro Universitario deOza, s/n
15006 A Corua
1
ProfesoraTitular del rea
deFisioterapia. Departamento de
FisioterapiaUniversidad
deA Corua.
2
ProfesoraTitular del rea
deFisioterapia. Departamento de
FisioterapiaUniversidad
deA Corua.
Este trabajo obtuvo el Primer Premio en el 8. Premio Nacional de
Fisioterapia2002, delaAsociacin EspaoladeFisioterapeutas.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 23/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
INTRODUCCIN
La Fisioterapia tal y como la definen los diferentes or-
ganismos nacionales e internacionales
1,2
es un arte y una
ciencia en constante evolucin y desarrollo, toda vez si
consideramos que su desarrollo profesional est fuerte-
mente ligado a loscambiossociales, cientficosy tcnicos
que se produzcan con el devenir de losaos.
La aplicacin de agentesfsicosa travsde susdiferentes
mtodos, procedimientos y tcnicas de cara a prevenir,
curar, recuperar y rehabilitar a las personas afectadas de
disfunciones somticas, psicosomticas o aquellas que se
desee mantener en un nivel adecuado de salud, ha dado
lugar a la aparicin y/o definicin de diferentesespeciali-
dades en Fisioterapia. Estas especialidades aparecen por
una doble va:
Por un lado, fruto de la aplicacin en el mbito clnico
de losmtodosde Fisioterapia para la resolucin de afec-
ciones mdico-quirrgicas concretas, tal es el caso de la
Fisioterapia Neurolgica y Psicomotrz o de la Fisioterapia
Respiratoria.
Por el otro, fruto del desarrollo de la actividad profe-
sional en un determinado mbito de actuacin, que re-
quiere msde una conceptualizacin y metodologa dife-
renciada de intervencin que de unos procedimientos
complejosde Fisioterapia. Esel caso de la Fisioterapia del
Deporte, la Fisioterapia en Atencin Primaria y la
Fisioterapia en Geriatra.
No obstante, y a pesar del surgir dentro de un contexto
clnico de las especialidades, no se produce su reconoci-
miento dentro de la sucinta legislacin sanitaria que regu-
la el ejercicio profesional de la Fisioterapia
3
; y son las
Universidadeslasque a travsdel desarrollo curricular de
los programas de pregrado en las Escuelas Universitarias
de Fisioterapia y la organizacin de cursos de posgrado
comienzan a expedir losprimerosttulosde experto en las
diferentesmaterias, tal esel caso de losttulosde Experto
Fisioterapia del Deporte, en Fisioterapia Manipulativa
Articular y en Fisioterapia Respiratoria emitidos por di-
ferentesUniversidades.
Recientemente, los Colegios Profesionales de
Fisioterapeutas han comenzado a definir e incorporar
dentro de sus estatutos las especialidades en Fisioterapia.
El Colegio de Fisioterapeutasde Galicia en su reunin del
29 de junio del 2002 aprob una modificacin de sus
Estatutosen la que quedaban recogidashasta un total de
16 especialidadesen Fisioterapia, entre lascualesaparece
la Fisioterapia Orofacial y de Reeducacin de la deglu-
cin.
El objetivo del presente trabajo esel de definir esta nue-
va especialidad dentro de la Fisioterapia, analizar su m-
bito de actuacin y justificar su incorporacin dentro del
marco conceptual de la Fisioterapia frente a otras disci-
plinassanitarias. Para ello, se ha estructurado en dosblo-
ques. En el primero se aborda el anlisis de las funciones
en lasque participa el aparato bucofonador. En el segun-
do se estudia el papel de la Fisioterapia en tres procesos
clnicos del mismo: el dolor orofacial, las disfagias y los
trastornosde la voz y del habla.
EL APARATO BUCOFONADOR
Y SUS FUNCIONES
El aparato bucofonador engloba una serie de estructu-
rassituadasinmediatamente por encima de lasvasrespi-
ratorias inferiores. Son los rganos fonoarticulatorios in-
tegrados por la laringe, como rgano principal para la
produccin de la voz, y lascavidadesarticulatoriasy reso-
nantes(faringe, boca y fosasnasales) donde el aire espira-
do se modifica y se articula en pequeos fragmentos de
voz gracias a los diferentes elementos alojados en o entre
dichascavidades(velo del paladar, lengua, dientes, labios,
etc)
4
.
Son losrganosmotoreso expresivosdel habla, enten-
diendo sta como la capacidad de articular o proferir pa-
labras para comunicarnos. Estas estructuras han experi-
mentado en la especie humana un gran desarrrollo
evolutivo, tan bien medido, que es posible emitir com-
plicadas seales habladas sin detrimento de realizar otras
funciones vitales para el sujeto. La posicin baja de la la-
ringe en relacin a la boca y la faringe, permiten que flu-
ya el aire por ella durante el habla sin dificultar lasfuncio-
nesde respiracin, deglucin y/o masticacin.
Conseguir la armona y coordinacin entre estas fun-
ciones requiere de un gran nmero de estructuras seas,
musculares, vasculares y nerviosas concentradas en una
pequea regin topogrfica del cuerpo humano, como es
la cabeza y el cuello. De ah su gran complejidad. Por po-
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Fisioterapia orofacial y de reeducacin de la deglucin.
Hacia una nueva especialidad
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ner un ejemplo, slo la motilidad lingual requiere de la
accin de cuatro msculos intrnsecos, responsables de
modificaciones casi ilimitadas en su forma y contorno, y
de diez msculosextrnsecos, responsablesde susdespla-
zamientos. Su inervacin motriz depende del XII par cra-
neal (hipogloso), mientras que la inervacin sensitiva y
sensorial depende losparescranealesVII (facial) y IX (glo-
sofarngeo).
No es el objetivo del presente trabajo el entrar en una
descripcin profusa y extensa de la anatoma y fisiologa
de las diferentes estructuras que integran este aparato, lo
cual se puede encontrar magnficamente desarrollado en
los diferentes compendios de anatoma y fisiologa de
uso comn para el fisioterapeuta
5-10
. Lo que s hemos de
tener claro, esque slo partiendo del estudio de estascien-
cias bsicas podremos llegar a entender las funciones de
deglucin, masticacin, fonacin y respiracin en lasque
participa, y poder comprender como el fallo en uno de los
elementos de este complejo entramado, nos puede con-
ducir a la triada sintomtica de disfagia, disnea y disartria.
La deglucin
La deglucin es el evento clave en el inicio de la diges-
tin, proceso fundamental para la subsistencia humana,
por el que se fragmentan los alimentos ingeridos en mo-
lculas de un tamao tal que puedan pasar a travs de la
pared intestinal a la sangre y a la linfa
11
. Se define como el
conjunto de actos que garantizan el paso de alimentos
slidosy/o lquidosdesde la boca hasta el estmago, atra-
vesando la faringe y el esfago. Losestudiosrealizadoshan
indicado que el ciclo de la deglucin se produce 590veces
durante un perodo de 24 horas: 146 ciclos durante las
comidas, 394 ciclos entre las comidas estando despierto
y 50ciclosdurante el sueo para la deglucin de saliva
12
.
La deglucin requiere de una serie de contracciones
musculares interdependientes y coordinadas, que ponen
en juego a seisparescraneales, cuatro nervioscervicalesy
ms de treinta pares de msculos a nivel bucofonador
13
.
La integridad de todosestoselementosgarantizar la crea-
cin de laspresionesdiferencialesa nivel del tracto diges-
tivo desde la boca hasta el esfago, responsable de la pro-
gresin del bolo alimenticio.
De forma clsica, la deglucin puede dividirse en tres
fases(fig. 1):
A. La bucal u oral, que es la fase voluntaria de la de-
glucin y que inicia el proceso.
B. La farngea, fase involuntaria y que constituye el pa-
saje del alimento a travs de la faringe hacia el es-
fago.
C. La esofgica, tambin involuntaria y que promueve
el pasaje de la comida desde la faringe hacia el est-
mago.
Algunosautoreshablan de cuatro fasespuesto que des-
glosan la fase bucal u oral en la fase preparatoria oral y fase
oral propiamente dicha.
Fasepreparatoria oral
Durante esta fase la comida esmanipulada en la boca y
masticada, si esnecesario, formando as el bolo alimenti-
cio que ser proyectado anterolateralmente por la lengua
contra el paladar. La actividad oral requerida para formar
un bolo con una talla y consistencia adecuada, depende
de lossentidosy sensacionesestimuladasen la boca, como
puede ser el gusto, la temperatura, el tacto y la propiocep-
cin. Este es un concepto importante de cara a la reedu-
cacin, puesto que establece que una correcta ejecucin
motora depende de unas correctas aferencias sensoriales.
Adems, la estimulacin sensorial contribuye a la produc-
cin de saliva y de jugo gstrico y pancretico para una
mejor digestin del alimento.
Desde el punto de vista muscular, lasaccionesmuscula-
resclavesen esta fase dependen del orbicular de loslabios
para contener el alimento en el interior de la cavidad oral
(VII par), el buccinador (VII par), el palatogloso que sella
la porcin posterior de la cavidad bucal evitando que el
alimento caiga demasiado pronto a la faringe (IX, X y XI
pares), la musculatura lingual (XII par) y la musculatura
mandibular en caso de intervencin de la funcin de la
masticacin para el triturado de alimentos(V par).
Otros factores que influyen en la correcta preparacin
del bolo alimenticio durante esta fase preparatoria oral
son la correcta denticin y oclusin, la buena movilidad
a nivel de la articulacin temporomandibular (movimien-
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tosrotatorioslaterales), una correcta salivacin y el man-
tenimiento de un estado cognitivo tal que posibilite la
atencin para completar la fase preparatoria oral.
Fase oral o bucal
La lengua empuja el bolo alimenticio posteriormente
hasta que la fase farngea esdisparada en el rea de losar-
cos anteriores de las fauces. El sellado labial se mantiene
y la tensin de la musculatura bucal evita que la comida
caiga en lossurcoslaterales, entre la mandbula y lasme-
jillas.
La lengua se eleva secuencialmente presionando contra
el paladar en una direccin antero-posterior; empujando
as el bolo dentro de la faringe. El inicio de este movi-
miento lingual, con la aplicacin de la punta de lengua
sobre la parte anterior del paladar duro, es similar al que
se produce con la pronunciacin de los sonidos dentales
/d/ y /t/. La pronunciacin de los sonidos /n/ y /g/ re-
quieren de una posicin, a nivel orofarngeo, similar a la
que adopta el bolo alimenticio en el 1/3 posterior de la
lengua, con elevacin del paladar.
Por lo tanto, podemossintetizar lasaccionesmusculares
msimportantesen lascorrespondientesa la musculatura
lingual intrnseca y extrnseca (XII par) y la musculatura
facial (VII par).
La fase oral dura aproximadamente 1 segundo. Apar-
tir de este momento, el proceso de deglucin pasa a ser
por completo reflejo, de tal manera que la secuencia de
acciones musculares que tendrn lugar ya no pueden ser
detenidas.
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Epiglotis
Lengua
Esfago
Bolo
Bolo
Bolo
Bolo
Glotis
Trquea
Esfnter
superior
Paladar
blando
A. Fase oral B. Fase farngea
B'. Fase farngea C. Fase esofgica
Fig. 1.Fasesdela deglucin.
Fase farngea
Durante esta fase, el reflejo de deglucin se dispara y el
bolo alimenticio se mueve a travsde la faringe (fig. 2). La
deglucin farngea se inicia por la estimulacin de zonas
reflexgenas a nivel de los pilares anteriores de la fauces
(dependientes fundamentalmente de los pares craneales
IX y X), de manera que el movimiento posterior del bolo
nunca esinterrumpido. Apartir de este momento, la de-
glucin esun acto completamente reflejo e involuntario.
Losimpulsossensitivosse dirigen al tronco enceflico (al
centro de la deglucin, situado a nivel del bulbo raqu-
deo) donde se inician una serie de impulsos motores
transmitidosa travsde losnervioscranealesV, IX, X, XI
y XII
14
que producen la siguiente secuencia de acciones
muscularesprincipales:
a. El velo del paladar se eleva y retrae producindose el
cierre del esfinter velo farngeo, que pone en comu-
nicacin la faringe con la cavidad nasal.
b. Se produce el cierre de la glotis, espacio existente
entre losdosplieguesvocales, lo que previene la en-
trada de alimento en la trquea.
c. La laringe y el hueso hioidesse elevan y mueven ha-
cia delante, accin dependiente fundamentalmente
de la contraccin de los msculos suprahioideos.
Como consecuencia se produce la cada del cartla-
go epigltico sobre la apertura superior de la laringe,
el acortamiento de la faringe y la traccin sobre el
msculo cricofarngeo, que favorece la relajacin del
Esfinter Esofgico Superior. Todo esto tendr reper-
cusiones muy importantes de cara a conseguir una
deglucin segura.
d. El desplazamiento posterior de la lengua, que al con-
tactar con la pared farngea posterior favorece el em-
puje del bolo, a travs de la faringe hacia el esfago.
e. La contraccin de los constrictores farngeos tiene
una accin de vaciado que minimiza losresiduosfa-
rngeos.
Esta fase tiene una duracin aproximada de un segundo
cuando se degluten lquidos, pero puede ser mslarga en
adultosnormalessi se utilizan consistenciasslidas.
Este es el momento ms comprometido de la deglu-
cin, ya que al atravesar el bolo alimenticio la encrucija-
da aerodigestiva esnecesario que la va area inferior que-
de protegida para evitar complicaciones respiratorias,
fruto de la entrada de alimento en la va area. Esta pro-
teccin est garantizada por tresmecanismosdistintos:
En primer lugar, el mecanismo msimportante de pro-
teccin de la va area esla aproximacin con fuerza de los
pliegues vocales de la laringe generando el cierre gltico.
En segundo lugar, tenemosla elevacin del hueso hioides
y la laringe que genera la bscula epigltica y que hace
que, junto con el movimiento posterior de la lengua, la la-
ringe quede oculta bajo la misma. Yfinalmente, en caso
de que fallen cualquiera de estos dos mecanismos, tene-
mos la tos, capaz de expulsar fuera de las vas respirato-
rias inferiores cualquier partcula alimentaria que haya
podido acceder a las mismas. Adems, hemos de consi-
derar el hecho importante de que durante esta fase el cen-
tro de la deglucin, situado a nivel del bulbo raqudeo,
enva impulsosinhibitoriosal centro respiratorio situado
en su proximidad (figs. 1y 2).
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Nervio vago
Nervio
glosofarngeo
Nervio
trigmino
Bolo
alimenticio
vula
Epiglotis
Peristalsis
Esfago
Faringe
Bulbo
raqudeo
Centro
de deglucin
Cuerdas
vocales
Fig. 2.Detalledela fasefarngea-reflejo deglutorio.
Fase esofgica
Durante esta fase la peristalsis mueve el bolo a lo largo
del esfago hasta el estmago. La onda peristltica pri-
maria esuna continuacin de la onda de contraccin ini-
ciada en la faringe, que progresa de modo secuencial cau-
dalmente hasta el esfinter gastroesofgico o Esfnter
Esofgico Inferior, quien se relaja a losdoso tressegundos
de iniciarse la deglucin y permanece abierto durante
10o 12segundos, tiempo que tarda el bolo en recorrer el
esfago. En el caso de que esa onda peristltica primaria
no haya sido suficiente para verter todo el contenido del
bolo en el estmago, se pone en marcha una peristalsisse-
cundaria que propulsa este material residual. El peristal-
tismo esofgico es una funcin dependiente del nervio
vago o X par craneal
11,15
.
La regulacin nerviosa de la deglucin se produce fun-
damentalmente a nivel del centro deglutorio del tronco-
enceflico, por un mecanismo reflejo. No obstante cabe
sealar la existencia de un segundo nivel de regulacin
neurolgica a nivel cortical, cuya funcin se cree que est
en relacin con la repeticin de la deglucin o para el ini-
cio voluntario y consciente de su secuencia motriz, y un
tercer nivel de regulacin neurolgica, constituido por
lasvasextrapiramidalesy cerebelosas, relacionada con la
regulacin automtica de la secuencia deglutoria.
La masticacin
La masticacin comprende un patrn cclico y repetido
de movimientos de rotacin lateral de los labios y de la
musculatura mandibular. Tiene por objetivo triturar y
fragmentar los alimentos, mezclndolos con saliva para
aumentar la superficie de alimento expuesto a la accin
encimtica de la misma.
El movimiento masticatorio puede comenzarse y parar-
se a voluntad, pero una vez iniciado contina de forma
totalmente automtica por un mecanismo reflejo, cuyo
centro de control est a nivel del tronco del encfalo. El
reflejo masticatorio se estimula con el contacto del ali-
mento en la boca. Sin alimentosen su interior mantene-
mosla boca cerrada graciasal cierre mandibular, sosteni-
do contragravedad por los msculos maseteros. Cuando
la presencia del alimento estimula lasencas, losdientesy
el paladar duro, se produce una inhibicin refleja de esta
musculatura lo que genera la cada de la mandbula, que a
su vez estimula los receptores musculares del masetero,
desencadenndose un reflejo de estiramiento con la con-
siguiente respuesta refleja de contraccin y cierre bucal.
En este momento el bolo alimenticio produce nueva-
mente la estimulacin y se repite el ciclo
15
.
La movilidad de la articulacin temporomandibular
est garantizada fundamentalmente por los msculos
masticatorios, los nicos del sistema bucofonador con
caractersticas similares a los msculos esquelticos (son
fuertes, presentan orgenes e inserciones seas precisas,
presentan una envoltura fascial bien definida). Son: el
masetero, el temporal, el pterigoideo medial y el pteri-
goideo lateral. Todos ellos dependen, desde el punto de
vista motriz, del V par craneal o trigmino.
La fonacin
La fonacin se produce cuando se fuerza el paso de un
volumen de aire de los pulmones a travs de la laringe y
la cavidad oral por la accin del diafragma. Los pliegues
vocales, situados a modo de dos labios horizontales en el
extremo superior de la trquea, vibran graciasa la accin
del soplo pulmonar dando lugar a un sonido con un tono
dado. Una vez conseguido el tono, el resto de lascaracte-
rsticas del sonido, como son el timbre y su amplitud, se
consiguen gracias al sistema de resonancia integrado por
el conjunto de cavidades que atraviesa ese sonido antes
de salir al exterior (faringe, boca y fosas nasales). De esta
manera, podemosdecir que la voz resulta de una sinergia
entre todos los msculos del aparato fonoarticulatorio,
que podrn modificar el grado de tensin de lospliegues
vocales y la forma de las cavidades de resonancia. As, la
forma exacta adoptada por la boca determina la resonan-
cia y la articulacin precisa del sonido.
Dado que la fonacin esproducida por la liberacin del
aire de los pulmones, se lleva a cabo durante la fase espi-
ratoria de la respiracin. La inspiracin del aire esbastan-
te rpida y se realiza al final de una frase o pausa. La espi-
racin esprolongada y permite emitir una serie de slabas,
palabraso frases.
La articulacin de los diferentes sonidos o fonemas se
consigue graciasa lasposicionesadoptadaspor loslabios,
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la lengua, el paladar duro y el velo del paladar, losdientes
y la lengua en sus diferentes regiones. Es lo que se deno-
mina puntosde articulacin (fig. 3).
As, los sonidos ms importantes formados por los la-
biosson losfonemas/p/, /b/ y /m/ denominadosbilabia-
les. Al emitir estossonidosloslabiosse juntan y entran en
contacto.
Para la pronunciacin del sonido /s/ son importantes
losdientespor lo que se denomina alveolar. Losbordesde
los incisivos maxilares se aproximan mucho, sin llegar a
tocarse, de tal manera que el aire pasa entre los dientes y
forma el sonido /s/.
La lengua y los dientes son especialmente importantes
para formar el sonido /d/ y /t/. Son sonidos dentales. La
punta de la lengua se eleva hasta tocar el paladar detrs
de losincisivos.
El sonido //, correspondiente al signo grfico z, se
forma al tocar la lengua con losincisivosmaxilares. Esun
sonido linguodental.
El sonido /f/ se forma al tocar el labio inferior losbordes
de los incisivos de los dientes maxilares. Son sonidos la-
biodentales.
Los sonidos /k/ o /g/ se consideran velares, al formarse
cuando la parte posterior de la lengua se eleva hasta tocar
el paladar blando.
En la tabla1 se esquematiza la clasificacin de las pro-
duccionesfnicasconsonnticasde losrganosde la voz
y del habla, segn lospuntosde articulacin y la accin de
los pliegues vocales (columna horizontal), y segn el
modo de articulacin (columna vertical):
La accin de losplieguesvocalesdetermina que un so-
nido resulte sordo (SD), si lascuerdasse aproximan pero
no vibran, o sonoro (SN) si al aproximarse vibran.
El modo de articulacin hace referencia al grado de
abertura o cierre de losrganosfonoarticulatoriosduran-
te la emisin del sonido. Si el cierre escompleto y el flujo
de aire esinterrumpido y luego desbloqueado, resulta un
sonido oclusivo o explosivo, como para los sonidos /p/ y
/b/.
Si losrganosse estrechan sin que lleguen a juntarse, re-
sulta un sonido fricativo como los sonidos /f/, // y /s/.
Si al cerrarse, losrganospresentan una pequea abertu-
ra por donde sale el aire, entonces el sonido es africado
como el sonido /c/ correspondiente al signo grfico ch.
Si el pasaje nasal est abierto, resulta un sonido nasal,
como para lossonidos/m/y /n/. Si el aire sale por un lado
o dosde la cavidad bucal, resulta un sonido lateral, como
para el sonido /l/ y finalmente, si se dan una o varias vi-
braciones en el pice de la lengua, resulta un sonido vi-
brante, como para el sonido /r/
16
.
El conocimiento de los puntos y modos de articula-
cin nospermitir, a travsde la evaluacin de la articula-
cin, obtener informacin sobre los dficits funcionales
de las diferentes estructuras implicadas. As, una dificul-
tad para movilizar las paredes farngeas y la pared poste-
rior de la lengua tendr como consecuencia una dificultad
en lossonidos/k/, /g/ y /x/, o bien si se presenta la situa-
cin de que unos sonidos nasales, como el /n/ y /m/, no
nasalizan, lo que se denomina rinolalia cerrada, nosindi-
car que hay una obstruccin a nivel nasal, de la causa que
sea.
A pesar de que habla y la deglucin comparten estruc-
turasanatmicaspara su produccin, lasvasneurolgicas
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K, G M P, B
F, V N T, D
S NG Z
Fig. 3.Puntosdearticulacin.
de lasque dependen difieren. El habla esuna funcin vo-
luntaria y por tanto altamente dependiente de losniveles
de integracin superior. El sistema nervioso central estar
encargado de la elaboracin del lenguaje hablado, su pro-
gramacin, sntesise interpretacin y de la gnesisdel im-
pulso motriz. El lenguaje es el resultado de la implica-
cin de muchas reas cerebrales cuya funcin ltima es
dar significado a las palabras habladas o escritas, es una
funcin expresiva y comprensiva.
La respiracin
La implicacin de losrganosfonoarticulatorioscon la
funcin respiratoria va msall del hecho de que el siste-
ma respiratorio esel generador de la energa el soplo es-
piratorio que dar lugar a la produccin de la voz.
Durante la respiracin tienen lugar a nivel larngeo mo-
vimientosglticos, que posibilitan losflujosareosinspi-
ratorio y espiratorio. As, durante la inspiracin se pro-
duce una abduccin o apertura de los pliegues vocales,
mientrasque durante la espiracin o al toser se produce la
aduccin o aproximacin de losmismos.
As, la realizacin de apneas vinculadas a los esfuerzos
abdominalesdurante la miccin, la defecacin o el parto
requiere de la integridad de los pliegues vocales, igual
que la tos que pierde eficacia en su fase compresiva en
caso de dao o alteracin del mecanismo de aduccin
vocal.
Las afecciones del mecanismo de abduccin vocal,
como puede ocurrir en una parlisis del nervio larngeo
recurrente, provocan disnea y dificultad respiratoria, pues
durante la inspiracin no se produce la apertura gltica,
generando dificultad en el flujo inspiratorio.
LA FISIOTERAPIA EN LAS ALTERACIONES DEL
APARATO BUCOFONADOR
La fisioterapia en el dolor orofacial
El dolor orofacial
La cara y la boca son partes muy complejas y expresi-
vas para el ser humano. Poseen una gran sensibilidad al
dolor, tienen una rica inervacin perifrica y una extensa
representacin en la corteza cerebral sensitiva y son reas
de central interspara lascienciasde la salud.
El diagnstico y tratamiento del dolor orofacial escom-
plicado debido a la densidad de estructurasanatmicasde
la zona, los mecanismos de dolor referido y el importan-
te significado psicolgico atribuido a la cara y a la cavi-
dad oral. La complejidad de la anatoma de la cabeza y el
cuello, y los mecanismos psicolgicos implicados en el
dolor requieren de una aproximacin multidisciplinaria
17
.
Lasalgiasorofacialesson importantespor su frecuencia
y trascendencia, debido a
18
:
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Tabla 1. Clasificacin delasproduccionesfnicasconsonnticas
Puntosdearticulacin yaccin delascuerdas
Bilabial Labiodental Dental Linguodental Alveolar Palatal Velar
SD SN SD SN SD SN SD SN SD SN SD SN SD SN
Modo dearticulacin
Oclusivas p b t d k g
Fricativas f s y x
Africadas c
Nasales m n n
Laterales l l
Vibracin simple r
Vibracin mltiple r
La complejidad organizativa de losnerviosorofaciales
encargados de recoger la sensibilidad orofacial. Los
principales pares craneales responsables de la con-
duccin nociceptiva de la cavidad oral son el trigmi-
no o V par craneal (el msvoluminoso y responsable
de la inervacin sensitiva de la totalidad de la cara, la
mitad anterior de la cabeza, las mucosas ocular, na-
sal, sinusal, bucal, de losdientesy de una gran super-
ficie de la duramadre craneal), el VII o facial, el IX o
glosofarngeo y el X o vago (fig. 4).
La amplia representacin a nivel de la corteza cerebral
sensitiva de la zona orofacial. La gran densidad de
inervacin por unidad de superficie existente en las
estructuras orofaciales derivan en una amplia repre-
sentacin en el rea cortical primaria del anlisissen-
sitivo o corteza somestsica (fig. 5).
El especial significado emocional de la boca y la cara
para los humanos, lo que hace que sea sentida como
algo mucho msprximo que otraspartesde nuestro
cuerpo
19
. Esto determina que los dolores de cabeza,
cara y boca tengan un especial significado para el pa-
ciente, tanto a nivel biolgico como a nivel psicol-
gico.
La alta prevalencia de enfermedades orales, dentales
y periodontalesentre la poblacin general, y la eleva-
da frecuencia con la que se efectan tratamientosm-
dico-quirrgicos sobre las estructuras orofaciales, y
que pueden dejar secuelasa nivel de losnerviosperi-
fricos, como por ejemplo lasamputaciones.
A la hora de clasificar el dolor orofacial, podemosreali-
zar una clasificacin en funcin de diferentescriterios:
1. Enfuncin del tiempo deevolucin, y siguiendo la de-
finicin dada por al Asociacin Internacional para el
Estudio del Dolor, podemos encontrarnos con un
dolor crnicoy undolor agudoen funcin de si su du-
racin essuperior o no a los6meses. En el caso de la
esfera orofacial, el dolor agudo rara vez presenta pro-
blemas, pueslossntomasdesaparecen rpidamente
con un tratamiento farmacolgico y el tratamiento
de la causa que lo genera. El dolor crnico, por el
contrario, esde presentacin frecuente en lasclnicas
de odontologa y estomatologa y su persistencia
suele acarrear consecuenciasfsicas, psquicas, socia-
lesy econmicaspara el enfermo que laspadece. Su
diagnstico suele presentar serias dificultades y el
xito del tratamiento es limitado. El paciente con
dolor crnico orofacial rara vez cura, y el objetivo de
los diferentes tratamientos disponibles es el conse-
guir una calidad de vida digna para el enfermo.
2. En funcin dela procedenciase distinguen trestipos
de dolor orofacial: el dolor somtico, el dolor neur-
geno y el dolor psquico o funcional (no somti-
co-no neurgeno).
El dolor somticoesel resultado de la estimulacin de los
receptores nerviosos que recogen una informacin noci-
ceptiva de un rea determinada, como consecuencia de
una alteracin fsica o qumica de susestructurastisulares.
Estos impulsos son recibidos y transmitidos por compo-
nentesnormalesdel sistema nervioso sensitivo
19
.
Los dolores somticos a nivel orofacial pueden tener
un origen local, un origen vascular y un origen masticato-
rio. Las algias de origen local estn constituidas por el
dolor dental y periodontal, o lasalteracionesde lossenos
maxilares. Lasalgiasorofacialesvascularesengloban lasce-
faleas de origen vascular y otros cuadros clnicos relacio-
nadoscon alteracionesen la vascularizacin. Finalmente,
el dolor masticatorio se define como el dolor orofacial que
se origina o se recibe en las estructuras msculo esquel-
ticasmasticatorias, a consecuencia de alteracionesen la ar-
ticulacin temporomandibular o de la musculatura mas-
ticatoria.
Podramos incorporar como un cuarto origen del do-
lor orofacial somtico, el dolor posquirrgico que aparece
trasla ciruga oral, como consecuencia de losfenmenos
inflamatoriosque acompaan a la lesin tisular ocasiona-
da. Es un dolor agudo consecuencia de la estimulacin
nociceptiva resultante de la agresin quirrgica, la dis-
tensin ligamentosa, losespasmosmusculares, laslesiones
nerviosas y en general todas aquellas situaciones que tie-
nen que ver con las maniobras realizadas durante el acto
operatorio.
Las caractersticas del dolor somtico varan en fun-
cin de lostejidosinteresadosen la gnesisde la irritacin
nociceptiva. La tabla2 sintetiza lascaractersticasdel do-
S. Souto
L. Gonzlez
9
Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
lor somtico interno en funcin del tipo de tejido estimu-
lado.
El dolor masticatorio, al tener su origen en msculos,
huesos, articulaciones, tendones, ligamentosy tejidosco-
nectivos blandos, todos ellos tejidos derivados del meso-
dermo, tiene unascaractersticasprofundasy que guarda
una estrecha relacin con las demandas de funcin bio-
mecnica.
El dolor neurgenoest asociado a lesiones del sistema
nervioso, especialmente con el sistema aferente, ocasiona-
do por la alteracin de los filetes nerviosos que inervan
una determinada zona afectada, sin que existan anormali-
dades en los componentes tisulares de tal rea que pro-
duzcan la estimulacin nociceptiva del receptor. Tambin
puede ser secundario a anomalas en la modulacin ner-
viosa de la zona afecta. Aeste tipo de trastornosse lesco-
noce como neuralgias. Representan un problema muy
importante puesto que los dolores suelen ser prolonga-
S. Souto
L. Gonzlez
10
Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
N. bucal
Ganglio
pterigopalatino
Posterior
Medio
Anterior
N. cigomtico
N. infraorbitario
Ganglio ciliar
N. frontal
N. lacrimal
N. nasociliar
Ganglio submandibular
N. alveolar inferior
N. lingual
Cuerda del tmpano
Ganglio tico
N. auriculotemporal
V
3
V
2
V
1
Nervios alveolares
superiores
Fig. 4.Nervio trigmino (V par craneal).
Lengua
Labios
Cara
Ojos
Dedos
Mano
Brazo
Cabeza
Cuello
Tronco
Pierna
Pie
Dedos
Genitales
Fig. 5.Homnculo sensorial del lbulo parietal.
dos pudiendo durar aos o toda la vida del enfermo y se
incluyen en esta categora las neuralgias del trigmino,
lasdel nervio intermediario del facial y lasdel glosofarn-
geo
20,21
.
Losdoloresno-somticosyno-neurgenostambin llama-
dosalgiaspsquicaso funcionalesno resultan de una esti-
mulacin nociceptiva directa como el dolor somtico,
ni de una alteracin neural como el neurgeno y su ori-
gen se atribuye a causa psquicas. Losdoloresfuncionales
craneofaciales representan casi un tercio de los dolores
funcionales del ser humano y, junto a la patologa lum-
bar funcional, son los ms frecuentes del organismo
22
.
Cabe aqu diferenciar el uso que se da del trmino fun-
cional en relacin al dolor orofacial, frente al uso que se
efecta de manera habitual dentro de la Fisioterapia, para
hacer referencia a dolorescon un origen mecnico.
Los odontlogos y los estomatlogos son los profesio-
nalessobre losque normalmente recae la responsabilidad
del manejo de losdoloreslocalizadosen la esfera orofacial,
al ser a los que primero se dirige el paciente con algias a
este nivel. En general, si el dolor esagudo y de poco tiem-
po de evolucin, su resolucin suele producirse con un
tratamiento etiolgico. En caso de que el dolor sea de lar-
ga evolucin y con procesosde difcil resolucin el trata-
miento suele ser sintomtico, a travsde frmacos, siendo
losadministradoscon mayor frecuencia losanalgesicoan-
titrmicos, losantiinflamatoriosno esteroideos(AINE) y
losopiceos.
Es en el contexto del tratamiento del dolor crnico
donde el recurrir a otrasdisciplinassanitariaspara conse-
guir el alivio del dolor de los pacientes tiene mayor rele-
vancia. El uso de la Fisioterapia antilgica est plenamen-
te difundido y justificada su eficacia para el tratamiento
de diferentesprocesosdel aparato locomotor, mostrndo-
se como un arma altamente eficaz para combatir el do-
lor
23,24
, si bien es cierto que las referencias bibliogrficas
especficamente centradasen el tratamiento del dolor oro-
facial son mslimitadas.
Fisioterapia en el dolor orofacial masticatorio
Garca Padrsy Mart Fuentesauco presentan en el ao
1998 una propuesta de tratamiento de Fisioterapia en la
disfuncin de la articulacin temporomandibular basada
en la aplicacin de electroterapia, ultrasonoterapia, Esti-
mulacin Elctrica Transcutnea (TENS), tcnicasde ci-
nesiterapia, masoterapia, tcnicasde relajacin y medidas
higinicasde carcter general, obteniendo en 15sesiones
de tratamiento unosresultadosde desaparicin de la sin-
tomatologa en el 60% de loscasostratadosy una mejo-
ra clnica significativa en un 20%
25
.
Losdesrdenestemporomandibulareshan sido identi-
ficados como la causa ms frecuente del dolor no dental
en la regin orofacial y estn consideradoscomo una sub-
clasificacin de losdesrdenessubesquelticos
26
; e inclu-
yen un grupo de enfermedadesy desrdenesde lasarticu-
laciones temporomandibulares y de los msculos de la
masticacin
27
.
Lossndromesde dolor y disfuncin de la articulacin
temporomandibular o craneomandibular alcanzan hasta
el 15% de la poblacin general
26,28
.
Para Bell
26
, el dolor masticatorio esel dolor facial que se
origina o recibe en las estructuras msculo esquelticas
masticatorias, se localiza en la boca y en la cara, y aumen-
ta por la masticacin o el uso mandibular. Su fuente esla
articulacin temporomandibular y/o losmsculosmasti-
catorios, y por ello est directamente relacionado con la
funcin masticatoria. La masticacin y otras funciones
mandibulares(fonacin y deglucin) agravan el dolor que
se siente en losmsculosmasticadores, en el rea preauri-
cular, la articulacin temporomandibular o en varias de
estas localizaciones. Se suele dividir en dolor de gnesis
S. Souto
L. Gonzlez
11
Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
Tabla 2. Dolor somtico interno
Superficial Profundo
Derivados Ectodermo Mesodermo y endodermo
Tejidosafectos Piel y mucosas Estructurassomticas
y viscerales
Vas Esterocepcin Propiocepcin
o viscerocepcin
Localizacin Precisa Difusa
Relacin con Fiel No fiel
el estmulo
Doloresreferidos No S
Espasmossecundarios No S
migena y de gnesisartrgena; si bien dentro de la clni-
ca esta ordenacin no resulta siempre tan sencilla.
En este tipo de desrdenes, el dolor esel sntoma inicial
msfrecuente e importante por el que lospacientessolici-
tan consulta, en relacin con la molestia y preocupacin
que supone. Esto constituye una problemtica en aumen-
to en losltimosaos, quizspor la mejor atencin sani-
taria existente en nuestro tiempo, o por la mayor inciden-
cia de estos problemas que nuestra moderna cultura
urbana genera.
La etiologa de este tipo de trastornos reside principal-
mente en una carga biomecnica anormal en el sistema
formado por lasdosarticulacionestemporomandibulares,
la musculatura masticadora y la oclusin dental. El he-
cho de que la fisioterapia sea una tcnica no invasiva y que
no provoque cambiosirreversibles, la hacen muy apropia-
da para tratar ciertos casos de trastornos temporomandi-
bulares musculares o articulares
29
. Sus objetivos pasaran
por restablecer el equilibrio perdido en el sistema masti-
catorio y aliviar la sintomatologa dolorosa, contribuyen-
do as a que el paciente tenga una calidad de vida nor-
mal. Con los procedimientos fsicos de la fisioterapia el
dolor mejora en un 80% de lospacientescon leveso mo-
deradas alteraciones internas de la articulacin temporo-
mandibular
30
.
La fisioterapia acta, pues, sobre dosde lostreselemen-
tos del sistema masticatorio: el complejo articular y el
complejo muscular. El abordaje de lasalteracionesa nivel
oclusal ser realizado por odontlogos especializados,
que corregirn las alteraciones en la oclusin. Slo un
5-10% de los desrdenes temporomandibulares requie-
ren de tratamiento quirrgico.
Si consideramos a aquellos autores que implican en la
raz de losdesrdenestemporomandibularesotrasestruc-
turas anatmicas, como son el cuello y la columna cervi-
cal, entenderemos la importancia de la Fisioterapia en la
correccin de posicionesanmalasy mantenidasde cabe-
za y cuello que generan una tensin muscular anmala y
son gnesisde dolor miofascial. De hechoexiste bibliogra-
fa abundante en relacin a este tema
31,32
.
A continuacin, se presenta una breve relacin de los
mtodos fisioterpicos que han demostrado su eficacia
en el tratamiento del dolor masticatorio:
1. Electroterapia: Las modalidades que encontramos
ms ampliamente descritas para el tratamiento de
la articulacin temporomandibular son la
Estimulacin Elctrica Transcutnea (TENS)
33-37
y
la Iontoforesis
38
.
El TENS basa su mecanismo de accin en la esti-
mulacin continua de las fibras nerviosas cutneas
en un nivel subdoloroso. Se obtienen buenosresul-
tadoscuando el dolor esagudo y est bien localiza-
do, siendo muy efectivo en el tratamiento del dolor
postraumtico
23
.
Losfrmacosmsutilizadoscon iontoforesisson los
anestsicos locales y los antiinflamatorios
39,40
. Sin
embargo, existen estudiosque ponen en cuestin la
eficacia de esta modalidad teraputica
41
, lo que nos
indica la necesidad de seguir profundizando en su
eficacia para el alivio del dolor masticatorio.
2. Ultrasonoterapia: utilizada por sus efectos antiin-
flamatorio, antiespasmdico y de alivio del dolor
42
.
La fonoforesiscon gel de indometacina al 1% tam-
bin ha demostrado tener un importante poder
analgsico aplicado sobre la articulacin temporo-
mandibular, aplicando unosparmetrosde ultraso-
nido de 0,8-1,5MHz de frecuencia con una poten-
cia de 1,5 Wat/cm
2
y tiempos de aplicacin de
15minutos
43
.
3. Laserterapia: Aunque existen estudios sobre el uso
del lser para el tratamiento del dolor persistente de
la articulacin
44-46
, su uso teraputico no es habi-
tual.
4. Masoterapia: el masaje superficial basa su efecto an-
tilgico en la estimulacin leve de losnerviossensi-
tivoscutneos, igual que el TENS. Lospacienteslo
aplican en forma de automasaje.
5. Cinesiterapia, manipulaciones articulares y terapia
articulatoria manual: Son las tcnicas que presen-
tan una mayor presencia en la literatura en susdife-
rentes modalidades. La seleccin de la pauta de ci-
nesiterapia adecuada depender del diagnstico
preciso de la lesin de la articulacin temporoman-
dibular, basado en un profundo conocimiento de su
biomecnica y de laspruebasarticularespara su de-
teccin
47
.
S. Souto
L. Gonzlez
12
Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
6. Termoterapia: La termoterapia puede emplearse
para el alivio del dolor a nivel articular (calor seco) o
a nivel muscular (calor hmedo), a travsde la apli-
cacin de compresascalientessobre laszonassinto-
mticas.
7. Crioterapia: la aplicacin local de masaje con hielo
produce alivio del dolor y facilita la reparacin tisu-
lar al aumentar el flujo sanguneo en los tejidos.
Dentro de este captulo, una de las tcnicas que se
ha mostrado mseficaz para la resolucin del dolor
miofascial (puntosgatillo musculares) en esta regin
esel Spray-estiramiento
48-50
.
8. Mtodos de relajacin: Su uso se relaciona con la
disminucin del estrs emocional y la tensin
muscular inducida por ste.
Fisioterapia en el dolor orofacial neurgeno
De las algias faciales de origen neurgeno la ms im-
portante, dada su frecuencia y la intensidad del dolor que
provoca, es la del trigmino. Puede definirse como los
trastornosen loscualesel sntoma dominante esel dolor
en la cara y se relaciona con fibras perifricas o centrales
del nervio trigmino. Se trata de doloresconfinadosal te-
rritorio de inervacin de una o ms ramas del trigmi-
no
18
.
El uso teraputico de la fisioterapia en el tratamiento
conservador de este tipo de procesos es poco utilizado y
sus resultados no estn bien establecidos. No obstante,
cabe sealar que su uso podra ser de gran inters espe-
cialmente en aquelloscasosresistentesal tratamiento far-
macolgico.
Diferentes fuentes bibliogrficas relacionan el uso del
TENS, de la iontoforesis y del lser en estos casos, pero
lo abordan normalmente de forma somera, sin concretar
la instrumentacin y metodologa de aplicacin o los
principios de dosificacin para la neuralgia del trigmi-
no
51-54
.
Schmid F. en su libro Aplicacin de Corrientes
Estimulantespropone ejemplosde tratamientose instru-
mentacin con iontoforesis, corrientes diadinmicas e
interferenciales
55
, procedimientos teraputicos que tam-
bin usa para el tratamiento de las neurlgias de los ner-
viosoccipitales.
El TENSest indicado en el tratamiento del dolor neu-
roptico o neurognico
23
. Aplicada a la zona dolorosa o a
la parte proximal del nervio puede producir alivio del
dolor en pacientescon neurlgiasdel trigmino
56
. Sin em-
bargo, la duracin del efecto se suele limitar al perodo
de duracin del estmulo, siendo necesariosmsestudios
para conocer su eficacia frente al placebo.
J. Dumoulin y G. De Bisschop, en el libro
Electrotherapie, abordan el tratamiento de esta neuralgia
desde las diferentes formas de corriente elctrica (baja,
media y alta frecuencia), con iontoforesis, con ultrasoni-
dosy con lser. En este texto se defiende la fuerte indica-
cin de la electroterapia en base al porcentaje elevado de
resultadosfavorablesobtenidoscon estosprocedimientos.
Con respecto al lser, seala que consigue un alivio mo-
mentneo del dolor y disminuye la posologa de los fr-
macosutilizados
57
.
La irradiacin local con lser y laserpuntura han logra-
do mejoras teraputicas con 10-12 irradiaciones diarias
y en caso de recidiva 5-6diarias
57,58
.
En relacin a la ultrasonoterapia, ya en el ao 1949 en
el primer congreso del ultrasonido celebrado en Erlangen
(Alemania), se inclua entre los casos tratados con esta
modalidad teraputica lasneuralgiasdel nervio trigmino.
Zauner Gutman, en el libro la Teraputica ultrasnica, se-
ala que los resultados del tratamiento con ultrasonote-
rapia en este tipo de problemasson poco satisfactoriosde-
bido a que, frecuentemente, la estructura afectada (el
nervio trigmino) est protegida por huesos en una gran
parte de su trayecto
59
.
La neuralgia del glosofarngeo esmucho menoscomn
que la del trigmino, localizndose el dolor en la amgda-
la, la base de la lengua, el odo o la pared lateral de la fa-
ringe. Su tratamiento por agentes fsicos es delicado por
su localizacin nerviosa, si bien sera posible su abordaje
a travsde aplicacionesde electroterapia antilgica intra-
oral
57
.
Fisioterapia en el dolor orofacial postquirrgico
Lostratamientosde fisioterapia msreferidosen la lite-
ratura para el tratamiento del dolor orofacial postquirr-
gico son la laserterapia, la ultrasonoterapia y la magneto-
terapia.
S. Souto
L. Gonzlez
13
Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
Segn A. Moneo, el tratamiento habitual con lser en
las intervenciones bucales antes y despus de la opera-
cin reduce considerablemente el tiempo de curacin en
un 85% de los casos, reducindose en algunos hasta el
50% el tiempo de curacin habitual. De la misma forma,
se reducen los dolores postoperatorios hasta casi llegar a
eliminarlos completamente
53
. El uso de lser de baja po-
tencia ha sido defendido en ciruga oral por sus efectos
analgsico y antiinflamatorio. Adems, su efecto bioesti-
mulante favorece la cicatrizacin postciruga
60
. Sin em-
bargo, a este respecto hay que sealar que son necesarios
ensayosclnicoscontroladosque permitan establecer con
seguridad su papel teraputico
61-63
.
En el campo de la extraccin de piezasdentarias, el lser
acelera la coagulacion, as como la calidad del cogulo en
el alveolo, reduciendo a un mnimo o eliminando total-
mente el dolor postoperatorio
53
.
El uso de los ultrasonidos en odontologa ha sido des-
crito en diferentes textos, en los que se seala su indica-
cin para el tratamiento del dolor postextraccin de una
pieza dentaria. En ellosse refiere la resolucin de la odon-
talgia con aplicacionesdiariasen un nmero de tresa seis
sesiones. Como todoslosprocesosestn situadosmuy su-
perficialmente y son de rea muy reducida, el tratamiento
utiliza intensidades y tiempos de mayor brevedad a los
usadossobre otrasregionestopogrficas
59
.
A la magnetoterapia se le atribuyen propiedadesanalg-
sicas, antiinflamatorias y trficas, habindose utilizado
en el tratamiento de las complicaciones postoperatorias
en ciruga oral
64
, si bien de manera similar a lo que suce-
de con el lser, se requieren una mayor profundizacin
en su estudio para establecer su papel en el tratamiento
del dolor orofacial.
No obstante, si tenemosen cuenta que la causa del do-
lor orofacial posquirrgico, de carcter agudo, reside en
los fenmenos inflamatorios que acompaan a la lesin
tisular ocasionada por la herida quirrgica, existe la po-
tencialidad de aplicar a este nivel, ya sea en cirugasde co-
rreccin ortogntica, cirugas maxilofaciales de recons-
truccin o en las extracciones odontolgicas, agentes
fsicos empleados para el tratamiento de las cirugas a
otrosnivelesdel aparato locomotor donde actan con de-
mostrada eficacia (crioterapia, electroterapia en sus dife-
S. Souto
L. Gonzlez
14
Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
rentes modalidades, masaje de drenaje linftico manual,
cinesiterapia, etc).
La fisioterapia en las disfagias
Lasdisfagias: concepto, causasypapel dela fisioterapia
La disfagia es un sntoma definido como la dificultad
para la deglucin, lo cual implica la progresin dificul-
tosa del bolo alimenticio de la boca al esfago
65
.
Esta progresin dificultosa del alimento a travs del
tracto aerodigestivo trae como consecuencia el incremen-
to del riesgo de que parte del alimento penetre hacia el es-
fnter larngeo-penetracin o que incluso lo rebase pe-
netrando as en las vas areas inferiores aspiracin
13
.
Este hecho, tambin denominado falsas rutas por los
franceses, anecdtico en la vida cotidiana y que, en caso
de producirse, provoca la respuesta refleja de la tos, pue-
de tener consecuencias dramticas entre determinados
sectores de la poblacin enferma. Sobre la funcin respi-
ratoria escausa de broncoespasmo, laringoespasmo, neu-
mona e incluso asfixia y sobre la funcin nutritiva de des-
hidratacin, malnutricin y adelgazamiento, pudiendo
llegar a comprometer el pronstico vital del sujeto que la
padece. Por otra banda no debemos olvidar nunca la di-
mensin social de lascomidas. El comer esuno de losele-
mentosde socializacin y disfrute por excelencia en nues-
tra cultura.
A pesar de su relevancia, con frecuencia observamos
que son uno de lostrastornosmsdescuidadospor parte
de losprofesionalesde la salud. Esto est en relacin con
el hecho de que el problema ms apremiante para el pa-
ciente suele ser otro (por ejemplo, el volver a caminar, o
salvar su propia vida). No obstante, no debemos de in-
fravalorar el papel que realiza el sistema orofacial, porque
de l depende la correcta nutricin del paciente (hecho
clave para el desarrollo del potencial plstico de su cuer-
po durante el tratamiento trasuna lesin), la respiracin y
la comunicacin (habla-socializacin)
66
.
La disfagia puede afectar a una o varias de las fases de
la deglucin. Teniendo en cuenta este criterio, podemos
hablar de
67
:
nos necesarios para la deglucin. En estos casos los
dficitsde la deglucin estarn ligadosa la topografa
lesional y a la modificacin estructural sufrida fruto
de la lesin. Todos ellos suponen una modificacin
importante del comportamiento biomecnico y de la
percepcin sensorial intero y exteroceptiva de esta
regin. Lasprincipalescirugasque nosencontramos
son: la mandibular con reseccin de lassnfisisy pr-
dida de congruencia entre las dos ramas mandibula-
res, la lingual con reseccin parcial o total, la faringea
con reseccin ms o menos extensa de sus paredes
musculares y la larngea, ms complicada que las an-
terioresal ser la nica fase no by-paseable en la ciruga
del tracto orofacial. Esto quiere decir que en caso de
exresisparcial y reconstruccin de una neolaringe, si
su mecanismo de proteccin no se puede sustituir y
aparecen las aspiraciones, es necesaria su reseccin
completa dejando al paciente con un traqueostoma.
Todas estas cirugas presentan una serie de caractersti-
cascomunesy que van a ser centro de actuacin para la fi-
sioterapia
69
:
1. La exresisde mucosasy el trasplante de colgajoscu-
tneosinsensiblespara la reconstruccin del rgano
sacrifican losfiletesnerviosossensitivos, lo que afec-
ta a toda la organizacin sensorial y motriz de la de-
glucin, y consecuentemente la ejecucin muscu-
lar.
2. Alteracionestrficasa nivel del cuello postciruga se-
cundarias a la limpieza funcional quirrgica de los
tejidos, a la cicatriz postoperatoria y al edema perici-
catrizal, que afectan a la movilidad larngea.
3. La radioterapia a la que se someten este tipo de pa-
cientesen el pre y postquirgico lleva asociadosuna
serie de efectos secundarios sobre las mucosas oro-
farngeas (desecacin, atrofia, edema) y sobre la
musculatura (fibrosis) que repercuten negativamen-
te sobre el proceso de deglucin aumentando el ries-
go de aspiracin.
Las principales metas en el tratamiento y reeducacin
de la disfagia, independientemente de cul sea su causa,
S. Souto
L. Gonzlez
15
Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
Disfagiasorofarngeas, cuando lo que se afectan son
fundamentalmente las fases oral y farngea de la de-
glucin pudiendo alterarse tambin la correcta coor-
dinacin entre la hipofaringe y la apertura del esfnter
esofgico superior y la parte superior del esfago. En
este tipo de disfagiasse afecta la musculatura estriada
y su control motor y son por tanto susceptiblesde re-
educacin.
Disfagiasesofgicas, cuando la causa de la disfagia re-
side en una alteracin de la motilidad esofgica, de-
pendiente de la musculatura lisa que se estimula por
accin vagal, o bien por procesos obstructivos a ese
nivel. Este tipo de disfagiasno son susceptiblesde re-
educacin.
La causa de la disfagia orofarngea puede ir desde un
proceso local y fcil de resolver como puede ser una fa-
ringitis, hasta un trastorno severo y degenerativo del siste-
ma nerviosos como es el caso de una Esclerosis Lateral
Amiotrfica. Podemos clasificar las disfagias en funcin
de su causa en:
Disfagiasneurognicas, las ms frecuentes, causadas
por trastornosen la coordinacin sensitivomotriz. La
alteracin puede asentar en los diferentes niveles de
la regulacin neuromotriz de la deglucin: sistema
nervioso central, sistema nervioso perifrico, placa
neuromuscular y msculo. Las principales enferme-
dadescausa de disfagia son: losaccidentescerebrovas-
culares, los traumatismos craneoenceflicos, los tu-
mores cerebrales tanto antes como despus de la
ciruga, la Esclerosis Mltiple, La Esclerosis Lateral
Amiotrfica, el Parkinson, lossndromescerebelosos,
el sndrome post-polio, la miastemia gravis y las en-
fermedades musculares de carcter inflamatorio o
degenerativo
13
. Incluimosaqu laslesionesperifricas
de losparescranealesimplicadosmsdirectamente en
la deglucin (VII, IX, X y XII)
68
.
Disfagiasdeorigen orgnicogenerada por alteraciones
estructurales en el tracto de la deglucin o zonas ad-
yacentes. Estaspueden ser de origen congnito (fisu-
ras labio palatinas) o debidas a procesos de ciruga
carcinolgica para la extirpacin de tumores de la
cara, cabeza y cuello que mutila gravemente losrga-
son el mantener un adecuado aporte nutricional al mismo
tiempo que se maximiza la proteccin del va area.
Para ello es necesario mejorar especficamente la sensi-
bilidad alterada de la regin orofacial y normalizar losre-
flejosorales, normalizar el tono muscular alterado, princi-
palmente en laslesionesde tipo neurgeno, aumentado el
tono de losmsculoshipotnicos, y disminuyendo el de
los hipertnicos, mejorar los esquemas propioceptivos a
travs de los estmulos adecuados de cara a obtener mo-
vimientosselectivosy voluntariosnormales.
La estimulacin esteroceptiva y propioceptiva van a
constituir un pilar fundamental dentro de lasreeducacin
de la funcin deglutoria. Lareeducacin sensitivo-motriz
perseguir el reactivar el programa motor de la deglucin
a partir de lasaferenciassensorialesprocedentesde la pe-
rifera
70
.
Con tcnicas especficas de cinesiterapia, masoterapia,
estimulacin sensitiva, facilitacin propioceptiva y biofe-
edback buscaremos el mejorar o recuperar la funcin fi-
siolgica alterada dentro de la deglucin. Este grupo de
tcnicas son denominadas en la literatura anglosajona
como mtodos indirectos. Frente a stos contraponen
otro grupo de tcnicas igualmente importantes encami-
nadas a desarrollar estrategias de compensacin que re-
duzcan inmediatamente el riesgo de aspiracin. Son los
mtodosdirectosque incluyen estrategiasposturales, tc-
nica de control del bolo, estrategiasde proteccin volun-
taria de la va area, modificaciones en las caractersticas
del bolo y el uso de aparatos protsicos. Ninguna de esta
tcnicas busca la mejora o recuperacin de la funcin al-
terada
71
.
Evidentemente, es posible y necesario la combinacin
de ambos mtodos segn lo requiera el caso clnico con-
creto valorado, puesto que cada tratamiento es siempre
individualizado. El plan de tratamiento en las disfagias
siempre estar basado en la fisiologa msque en la sinto-
matologa. Esto es as porque un mismo sntoma puede
estar producido por alteraciones fisiolgicas diferentes.
Por ejemplo, esrelativamente fcil para un clnico novel el
observar acmulo de comida en la valcula glosoepiglti-
ca en algn momento de la deglucin. La etiologa subya-
cente puede ser variada, con lo que el tratamiento tam-
bin cambiar. As, si este acmulo est presente antesdel
inicio de la deglucin pueden darse dos situaciones dife-
rentes:
Que el paciente tenga un pobre control del bolo a
nivel oral y que por eso se vierte prematuramente
contenido alimenticio al espacio farngeo.
O que hay un retraso en el desencadenamiento del re-
flejo deglutorio secundario a un pobre feedback sen-
sorial y como consecuencia, una respuesta refleja fue-
ra de tiempo.
El abordaje del tratamiento difiere de un caso a otro,
puesto que en el primer caso la anomala de la fisiologa es
fundamentalmente de origen motor, mientras que en el
segundo esmsdependiente de la sensorialidad. Existe in-
cluso una tercera posibilidad que esun dficit en la apro-
ximacin entre la pared farngea posterior y la base de la
lengua unido a un dficit en el vaciado farngeo. En estos
casosel acmulo aparece despusde la deglucin y recibe
el nombre de residual.
Protocolo devaloracin fisioterpico
El establecer el diagnstico fisioterpico de las disfun-
cionesesencialesde la deglucin lasalteracionesfisiol-
gicasclave se apoyar sobre la base de lasinformaciones
obtenidasa partir de la historia de la enfermedad, lossig-
nos, sntomas, y los exmenes y pruebas que el fisiotera-
peuta ejecuta o solicita
72
. En ausencia de un protocolo de
fisioterapia previamente establecido para la valoracin de
la deglucin, en base a nuestra experiencia en el campo
definimosel siguiente:
1. Datospersonales.
2. Diagnstico.
3. Motivo de consulta.
4. Anamnesis.
5. Evaluacin orofacial y miofuncional.
a) Valoracin del control postural cabeza y cuello.
b) Valoracin estructural.
c) Valoracin del tono y fuerza musculares.
d) Valoracin de la sensibilidad.
e) Valoracin de losreflejos.
S. Souto
L. Gonzlez
16
Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
f) Valoracion de la funcin ventilatoria y nutricio-
nal.
g) Valoracin de lasfuncionesorofaciales, fonatoria,
fonoarticulatoria y del habla.
6. Valoracin de la deglucin.
Anamnesis
Posibilita una primera aproximacin al problema tra-
tando de delimitar si la disfagia esorofarngea o esofgica.
Los aspectos principales a destacar son la presencia de
cambios alimentarios en los ltimos meses, de alteracio-
nes en la voz durante o despus de las comidas y de epi-
sodiosde sofocacin o ahogo al comer (disnea).
La realizacin de una hbil batera de preguntas sobre
cmo transcurren lascomidasnospuede orientar ya sobre
los dficits funcionales en la misma. De particular im-
portancia es establecer en qu momento de la comida se
atraganta el paciente antes, durante o despus de la de-
glucin, puesto que la causa ser diferente. Si el pacien-
te se atraganta antes, suele ser porque el alimento se le es-
capa antesde que el reflejo deglutorio se haya disparado,
o bien porque este est retrasado. Si lo hace durante, fa-
llan losmecanismosde proteccin de la va area durante
la fase farngea, mientrasque si lo hace despus, puede ser
por el acmulo de alimentos y la presencia de restos ali-
mentariosen losreservoriosanatmicos
73
.
Evaluacin orofacial-miofuncional
Esun apartado extenso que integra:
1. Valoracin del control postural decabeza ycuellofun-
damental en pacientescon afectacionesdel sistema
nervioso central y alteraciones del control motor y
la postura a nivel del tronco, cabeza y cuello. En el
resto de los casos, no es necesario practicar esta va-
loracin.
2. Valoracion estructural. Incluye la valoracin del tipo
facial del paciente (dolicoceflico, braquiceflico o
mesoceflico), su perfil (ortognata, retrognata), el
contorno de la cara y la simetra facial
74
. Anivel de
la cavidad oral se valora el paladar, lasencas, laspie-
zas dentarias y la oclusin. Se observan los labios,
la lengua y el velo del paladar, prestando particular
atencin a la presencia de asimetras(figs. 6-8).
3. Valoracin del tono y fuerza musculares. La valora-
cin del tono y fuerza muscular se realiza a nivel de
toda la musculatura del aparato bucofonador: fa-
cial, lingual, musculatura farngea, musculatura de
la masticacin, musculatura suprahioidea o de la
base de la lengua y la laringe.
El tono muscular se explora por palpacin (fig. 9).
Lassituacionescon lasque nospodemosencontrar
son cuatro: que exista normotona, que exista hi-
pertona, que exista hipotona o que aparezca un
tono fluctuante
75
.
Las anormalidades del tono pueden causar altera-
ciones en la expresin facial, como puede ser una
mueca facial fugaz (tono fluctuante), una falta de
expresividad (en la bradicinesia del Parkinson), o
una asimetra facial (como sucede en las parlisis
faciales) (figs. 10y 11).
La valoracin de la fuerza muscular se realiza a tra-
vs de pruebas de valoracin analtica descritas por
Daniels(figs. 12-14) y que permite graduar el grado
de funcionalidad en base a la siguiente escala:
F: Funcional, funcin normal o con dao leve.
FD: Funcin dbil, con dao moderado que afecta
al grado de movimiento activo.
NF: No funcional. Dao severo.
O: Ausencia de funcionalidad.
4. Valoracin dela sensibilidad. Engloba la valoracin
de la sensibilidad al tacto, al gusto, a la temperatura
y al dolor.
La sensibilidad al tacto se valora por palpacin, pre-
sin o pellizcamiento de las diferentes estructuras
orofaciales (fig. 15). La sensibilidad al gusto dando
al paciente a saborear torundasde algodn mojadas
en diferentessabores(dulce-azcar, salado-sal, amar-
go-vino y cido-limn)
76
. La sensibilidad a la tem-
peratura estableciendo si escapaz de diferenciar en-
tre calor (lquido caliente) y fro (cubitos de hielo).
Con respecto al dolor, simplemente es determinar
S. Souto
L. Gonzlez
17
Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
si aparece dolor en alguna zona en la que se realiza la pal-
pacin.
Una prueba interesante es determinar si el paciente
es capaz de reconocer diferentes formas a travs de
su exploracin en la boca (gominolas).
Lasalteracionesde la sensibilidad que podemosen-
contrar son la hipoestesia o anestesia e hipersensibi-
lidad.
5. Valoracin delosreflejos. A nivel de los reflejos hay
que valorar si estn presentes, hiperactivos, ausentes
o si aparecen reflejosarcaicos.
Los reflejos orales normales en el adulto son el de
nausea o farngeo (fig. 16) y el deglutorio.
Los reflejos orales arcaicos que podemos explorar
son el reflejo de mordida (normal hasta los7-11me-
sesde vida), el de succin (normal hasta los6meses
de vida) y el de mascado (normal desde los6-11me-
seshasta losdosaos).
6. Valoracin dela funcin ventilatoria ynutricional. La
funcin ventilatoria es de gran importancia dada la
S. Souto
L. Gonzlez
18
Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
Fig. 6.Valoracin estructural dela tipologa facial.
Fig. 8.Simetra dela cavidad oral.
Fig. 9.Valoracin del tono muscular. Palpacin del tono orbicular
deloslabios.
Fig. 7.Valoracin estructural delosperfilesfaciales.
relacin de las alteraciones de la deglucin con los
problemas respiratorios y la importancia del reflejo
de la tos como mecanismo de proteccin de la va
area.
En este apartado se valorarn el patrn ventilatorio,
los tiempos de apnea y soplo, y de manera muy es-
pecial la valoracin de la tos. Esta se efecta a travs
de parmetros funcionales fciles de determinar
como son la capacidad vital, el Pico de Flujo
Espiratorio durante la tos
77
, y las presiones inspira-
toriasy espiratoriasmximas
78
(figs. 17-19).
La valoracin del estado nutricional se har a travs
del control del peso del paciente y el grado de hi-
S. Souto
L. Gonzlez
19
Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
Fig. 10. Asimetra facial por parlisisfacial. Fig. 12.Valoracin dela fuerza muscular: valoracin
del buccinador.
Fig. 13.Valoracin lingual: retropulsin.
Fig. 14.Valoracin lingual: desplazamiento lateral.
Fig. 11. Asimetra facial por parlisisfacial.
dratacin a travsde un pliegue cutneo para valorar
la turgencia de la piel.
7. Valoracin delasfuncionesorofaciales, dela fonacin,
dela fonoarticulacin ydel habla. Lasprincipalesfun-
ciones orofaciales son la mmica, la risa, la succin,
la masticacin y la deglucin. Se puede incluir en
este apartado la presencia o no de maloshbitosora-
lesy la valoracin de la funcin fonatoria y la fono-
articulacin del habla
74
.
A nivel fonatorio valoraremos el tiempo de emisin
vocal, la existencia o no de nasalidad y la presencia de pro-
blemasa nivel de lospuntosarticulatoriosde losdiferen-
tesfonemas.
S. Souto
L. Gonzlez
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Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
Fig. 15.Valoracin sensitivo-refleja: valoracin dela sensibilidad
con aestesimetro.
Fig. 16.Valoracin sensitivo-refleja: valoracin del reflejo farngeo.
Fig. 17.Valoracin dela funcin ventilatoria: espirometra.
Fig. 18.Valoracin dela funcin ventilatoria: medicin del flujo
espiratorio.
Con respecto a la fonoarticulacin y el habla, valo-
raremosel ritmo del habla del paciente, su tiempo de ha-
bla, la coordinacin neumofnica y la inteligibilidad final.
Valoracin de la deglucin
Requiere el proporcionar alimentos de diferentes con-
sistenciasal paciente (lquidos, semilquidos, semislidos
y slidos) y observar lasdificultadesque presenta para tra-
garlos. Ante el posible riesgo de aspiracin, las pruebas
de deglucin deben iniciarse siempre con consistenciasde
alimentos que conlleven un riesgo relativamente bajo de
aspiracin. Con respecto a este punto, determinados au-
tores proponen el inicio de la prueba de deglucin con
pequeas cantidades de agua (1a 3 ml)
73
, puesto que en
caso de ser aspirada hacia el sistema respiratorio, ste es-
tara en condicionesde reabsorverla sin mayorescompli-
caciones. Siempre hemos de tener en cuenta que la aspi-
racin de un lquido puede causar inflamacin o
neumona por la alteracin del pH del medio interno,
pero que la aspiracin de un slido puede generar asfixia.
En caso de que el agua sea difcil de controlar en la boca
por parte del paciente, se puede aumentar su consisten-
cia con gelatina hasta que llegue a ser como una sopa es-
pesa. La mayor parte de los autores se decantan por el
uso de consistencias semilquidas para los procesos ini-
cialesde valoracin.
Para realizar este procedimiento de valoracin esfunda-
mental contar con la colaboracin del paciente, con una
capacidad cognitiva suficiente para atender a nuestrasin-
dicaciones, manejar losalimentosy toser en caso de aspi-
racin.
La palpacin de la base de la lengua y la laringe a nivel
del cuello
79
son tambin de utilidad para determinar la
velocidad y suavidad de la deglucin, y esnecesario verifi-
car de forma constante la aparicin de tos, signos de as-
piracin o regurgitacin nasal durante laspruebas.
Tratamiento fisioterpico delasdisfagias
El tratamiento fisioterpico de lasposiblesalteraciones
detectadascon la aplicacin del protocolo de valoracin se
basar en el uso de losya citadosmtodosdirectosy m-
todosindirectosde reeducacin.
Mtodos directos
Tienen como objetivo el compensar la fisiologa de la
deglucin alterada a travs de la modificacin del flujo y
direccin gravitacional del bolo para permitir su paso se-
guro hasta el estmago. Deben ser usadasen cada deglu-
cin si se desea que se mantenga la seguridad para la ali-
mentacin oral, y si se efectan de forma inadecuada, la
deglucin volver a su estado de disfuncin. La principal
indicacin de este tipo de maniobras son las enfermeda-
desneurolgicasdegenerativas. Incluyen:
1. Estrategiasposturales. Lasestrategiasposturalespue-
den eliminar la aspiracin en el 75-80% de lospa-
cientes con disfagia. Pueden considerarse en dos
vertientes:
La postura corporal para soportar la autoalimen-
tacin y la deglucin. La posicin prerrequisito
para una alimentacin oral es sentado derecho,
con una correcta alineacin de cintura plvica y
escapular con una flexin del mentn normal
(fig. 20). Esta posicin de partida escon frecuen-
cia difcil de alcanzar para pacientes con altera-
S. Souto
L. Gonzlez
21
Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
Fig. 19.Valoracin dela funcin ventilatoria: medicin depresiones.
ciones severas en el control postural (PC, TCE,
ACV). En estos casos, es necesario recurrir a m-
todos de tratamiento ms global, como son el
Bobath, para conseguir de forma previa a la ali-
mentacin oral esta posicin
80
.
La postura de la faringe para facilitar el trnsito
del bolo durante la deglucin. Ciertas posiciones
de cuello y cabeza redirigen el flujo del bolo en di-
ferentes sentidos segn la alteracin fisiolgica
presente. Lasmsutilizadasson la posicin de do-
ble mentn introducida en el ao 1983 por
Logemann que produce un estrechamiento de la
va area y un posicionamiento larngeo de ma-
yor proteccin de la misma (fig. 21), la rotacin
de la cabeza (90) que produce un cierre de las
cavidades farngeas homolaterales redirigiendo el
bolo alimenticio hacia el lado contralateral a la ro-
tacin (fig. 22) y la inclinacin lateral de la cabe-
za hacia el lado que presente una mejor funcin
oral y farngea mejorando as el control oral, la
formacin del bolo y su propulsin con el de-
sarrollo de una mejor respuesta del reflejo deglu-
torio
81
.
2. Tcnicasdecontrol del bolo. En estastcnicasel flujo
del bolo esredirigido guiando al paciente en el pro-
ceso de deglucin. Espor ello que tienen una fuer-
te dependencia de las capacidades cognitivas del
paciente o del soporte de los cuidadores. Incluyen
un grupo extenso de tcnicas como son el barrido
lingual uso activo de la lengua para aclarar residuos
de las cavidades orales, la ingestin cclica alter-
nancia en la ingesta de lquidoscon slidostambin
para eliminacin de residuos, lasdeglucionessecas
efectuar variasdeglucionespara deglutir un mismo
bolo, el posicionamiento del bolo en la zona de
mayor sensibilidad y posibilidadesde movilizacin,
la modificacin de la talla del bolo y las adaptacio-
nesen la frecuencia de toma.
3. Proteccin voluntaria dela va area. Orientadasa ac-
tuar sobre los componentes larngeos de la deglu-
cin, por lo que se utiliza en todoslospacientescon
riesgo de aspiracin. Incluyen la deglucin supra-
gltica deglucin en apnea teleinspiratoria seguido
S. Souto
L. Gonzlez
22
Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
Fig. 20. Estrategiasposturales: postura general desedestacin.
Fig. 21. Estrategiasposturales: postura defaringedoblementn.
de una tos o carraspeo voluntario, la deglucin
super supragltica similar a la anterior pero con
mayor esfuerzo y doble deglucin durante la ap-
nea, la expectoracin farngea carraspeo espira-
torio para la eliminacin de residuos postdegluto-
rios y la revisin de la calidad vocal despus de
cada deglucin, pues los residuos a nivel farngeo
generan cambiosen la resonancia de la voz que po-
demosdetectar cada vez que traga.
4. Modificacionesen lascaractersticasdel bolo alimen-
ticio (dieta). Esta medida debe ser la ltima opcin
en el plan de tratamiento debido a que son cam-
bios difciles de aceptar tanto por el paciente como
por suscuidadores. Sin embargo, la modificacin de
las texturas y el evitar ciertas comidas o lquidos
son a menudo las primeras recomendaciones del
tratamiento. Las modificaciones afectarn tanto a
loslquidoscomo a losslidos.
Modificacin dedieta en lquidos. El agua es nor-
malmente la sustancia ms difcil de controlar a
nivel oral. Esun lquido inspido que no estimula
el desencadenamiento del reflejo de la deglucin y
que se escapa dentro de la cavidad bucal con mu-
cha facilidad si la deglucin est deteriorada. No
requiere de ningn tipo de fuerza propulsora,
pero s requiere de un buen control oral y de un
reflejo deglutorio intacto que permita establecer
una rpida proteccin de la va area. El uso de l-
quidos espesados es muy frecuente cuando estas
doscondicionesno se dan, ya que esmsfcil de
controlar en la fase oral de la deglucin. El flujo
de trnsito hacia la faringe se enlentece, dando
tiempo a un reflejo deglutorio retrasado a activar
losmecanismosde proteccin de la va area.
Modificacin dedieta en slidos. Losalimentoss-
lidosproducen una buena reactivacin del control
de la deglucin pues dan muchas ms aferencias
a nivel sensorial. No obstante, su manejo requie-
re de una manipulacin oral fiable y una buena
fuerza de propulsin a nivel lingual y farngeo. En
general, la comida de ms consistencia se ha de
presentar en cantidades ms pequeas. Cuando
la fuerza de propulsin es insuficiente, se puede
recurrir a hidratar el bolo alimenticio a travs de
su envoltura en semilquidos como son salsas o
cremasque facilitan el deslizamiento. Losalimen-
tosfragmentados, como el arroz, suelen presentar
dificultades en su manejo al ser necesario darles
una buena cohesin a nivel oral para que a la hora
de pasar por la faringe no se desfragmenten y pro-
duzcan la aspiracin. En cuanto a las mezclas de
texturas, como lassopasde verduraso loscereales
con leche, tambin pueden presentar dificultades
para su manejo oral, ya que el paciente recibe afe-
rencias sobre texturas diferentes que lo pueden
despistar a la hora de iniciar su deglucin.
5. Aparatosprotsicos. El uso de determinados disposi-
tivos puede corregir un sustrato estructural y por
tanto fisiolgico en la deglucin. Incluyen los ele-
vadores del paladar, utilizados en casos de incom-
petencia del velo o reseccionesquirrgicasdel pala-
dar, y lasvlvulasde traqueotoma.
S. Souto
L. Gonzlez
23
Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
Fig. 22. Estrategiasposturales: rotacin contralateral.
Con relacin a lasvlvulasde traqueotoma, esposible
la reeducacin de la deglucin en su presencia
82
. El abor-
daje de este tipo de pacientesha de efectuarse siempre con
la mxima precaucin y en el seno de un equipo interdis-
ciplinar, ya que muchos pacientes tienen asociado una
reserva pulmonar muy reducida.
Mtodos indirectos
Tienen como objetivo el producir modificacionesen la
funcin alterada, de cara a mejorar la misma. Son un n-
mero variado de tcnicas englobadas conceptualmente
dentro de la Fisioterapia y orientadas en su globalidad a
mejorar el control motor a nivel bucofonador.
1. La reeducacin delasalteracionesdela sensibilidad y
losreflejos. Lasestimulacionessensitivasy sensoriales
aumentan lasaferenciasesteroceptivasy propiocep-
tivas faciales y bucales, permitiendo as mejorar la
coordinacin de la motricidad de losmsculosmas-
ticadores, de loslabiosy de la lengua, indispensable
para un primer tiempo bucal voluntario (fig. 23). La
estimulacin de la pared posterior de la faringe y de
la base de la lengua son lospuntosde partida para el
estmulo del reflejo deglutorio
69
.
El desarrollo de la sensibilidad se har a travsde es-
tmulosmanuales, vibratorios, trmicospreferente-
mente por fro y con estimulacin de losreceptores
gustativoszumosde limn o de naranja, muy im-
portantesde cara a mejorar la motivacin del pacien-
te.
El reflejo deglutorio se estimular aplicando fro so-
bre los pilares anteriores del velo del paladar
83
(fig. 24).
Para lograr la desensibilizacin de la esfera oral en
caso de hiperreflexia o hipersensibilidad, que per-
mita una perfecta manipulacin de esta zona
durante la reeducacin, recurrimos a los mismos
estmulos que utilizamos en el caso de las hipoeste-
siaspero considerando que el aumento de lostiem-
pos de aplicacin hacen que un estmulo inicial-
mente estimulante se transforme en inhibitorio.
Seguiremos adems unas serie de normas genricas
de aplicacin para no generar rechazo por parte del
paciente hacia la estimulacin, que inicialmente re-
sulta desagradable y difcil de tolerar para el pacien-
te
84
.
2. Reeducacin delasalteracionesen el tono ydela mo-
vilidad normal. Las tcnicas de cinesiterapia aplica-
dasa nivel del sistema bucofonador permiten refor-
zar el control motor en esta regin. En caso de la
presencia de alteraciones del tono muscular, ser
necesario normalizar el mismo de manera previa a
la realizacin de lasmovilizaciones.
La reduccin de la espasticidad o rigidez se obtiene con
maniobrasde masoterapia (deslizamientos) y estiramien-
S. Souto
L. Gonzlez
24
Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
Fig. 23. Estimulacin sensitivo-refleja: estimulacin lingual.
Fig. 24. Estimulacin sensitivo-refleja: estimulacin del reflejo
deglutorio.
tosmuy suavessiempre con la mxima lentitud y procu-
rando no estimular respuestas asociadas de hiperreflexia.
En el caso de disminuciones de tono muscular, se utili-
zan maniobrasmsintensasde masoterapia y vibraciones
manualeso instrumentalesa diferentesniveles: lingual, fa-
cial, mentn, para estimular la contraccin de esta mus-
culatura. La estimulacin vibratoria transcutnea es una
tcnica utilizada tanto para reeducacin de la sensibili-
dad como para reeducacin propioceptiva.
La cinesiterapia se aplica a nivel de las diferentes es-
tructurasorofacialesde igual manera que en otro nivel del
aparato locomotor. Utilizaremosejerciciosanalticospara
los labios, las mejillas, la lengua, el velo del paladar, los
msculos masticatorios y el suelo de la boca
74
, en sus di-
ferentesmodalidades: pasiva, activa-asistida, libre y resis-
tida, considerando que por las caractersticas anatmicas
y topogrficas de esta musculatura no siempre es posible
oponer resistencia a losmismos(figs. 25-28).
Todasestastcnicasde cinesiterapia pueden ser realiza-
dascon la ayuda de feedback EMG de superficie especial-
mente en aquellos casos en los que exista ms dificultad
para ensear la tcnica al paciente. Loselectrodosse sit-
an en la parte anterior del cuello o sobre msculos espe-
cficos para medir su actividad motriz de forma grosera
durante la deglucin
68,85
(fig. 29A y B). Laslocalizaciones
de los electrodos estn estandarizadas, pero los protoco-
los de diagnstico y tratamiento con este sistema an no
han sido establecidos.
Los ejercicios de Facilitacin Neuromuscular
Propioceptiva a nivel de la cabeza y cuello estn indicados
para facilitar el movimiento larngeo y el cierre gltico, as
como para favorecer al contraccin de la musculatura fa-
S. Souto
L. Gonzlez
25
Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
Fig. 25. Cinesiterapia orofacial: lingual.
Fig. 26. Cinesiterapia orofacial: labial.
Fig. 27. Cinesiterapia orofacial: velo del paladar-buccinador.
rngea. Tambin se realizan ejercicios propioceptivos a
nivel de labios, lengua y msculosmandibulares
86
.
La cinesiterapia funcional a este nivel implica el uso de
los diferentes fonemas especialmente de cara a reeducar
la fase bucal de la deglucin (fonemas /p/, /t/, /k/ y /g/).
En la tabla3se presentan una breve descripcin de cua-
tro ejerciciosadaptadosa nivel bucofonador, junto con la
mejora funcional que generan.
Cada uno de estos mtodos sean directos o indirectos
cuentan con una indicacin determinada, siendo sta la
que previamente se ha de diagnosticar a travsde la valo-
racin.
A todosestosprocedimientosde reeducacin, hemosde
aadir aquellos que derivan del proceso quirrgico y de
radioterapia al que se someten lospacientesoncolgicos,
ya citadosal hablar de lasdisfagiasde origen orgnico (fi-
brosis, edema, adherenciascicatrizales). En estoscasos, la
fisioterapia cuenta con tcnicasorientadasal alivio del do-
lor (electroterapia analgsica), la mejora de la movilidad
S. Souto
L. Gonzlez
26
Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
Fig. 28. Cinesiterapia orofacial: masticacin.
Fig. 29A y B. Electrodoselectromiogrficos.
A
B
quiscervical y la cintura escapular (cinesiterapia y terapia
manual), la mejora del trofismo de lostejidos, resolviendo
el edema y mejorando los planos de deslizamiento entre
los diferentes tejidos (drenaje linftico manual) y la pre-
vencin y reduccin de la cicatriz adherente (masaje de
friccin y de deslizamiento) (fig. 30A-C).
Fisioterapia en la reeducacin deuna disfagia neurgena: a
propsito deun caso
Diagnstico
EsclerosisLateral Amiotrfica (marzo 1999).
La esclerosislateral amiotrfica (ELA) esuna enferme-
dad neurolgica de carcter progresivo que produce afec-
tacin y destruccin progresiva de las neuronas motrices
tanto de primer como de segundo orden y de los pares
craneales. Tambin es conocida como la enfermedad de
Charcot, en honor a su descubridor el neurlogo francs
Jean-Marie Charcot (1869), o la enfermedad de Lou
Gehrig nombre de un famoso jugador de bisbol que la
padeci.
La afectacin con que cursa esta enfermedad esestricta-
mente de carcter motriz, conservando el paciente la iner-
vacin sensitiva y neurovegetativa. Las neuronas motri-
ces que controlan el movimiento ocular y las de las
ltimas races sacras para el control de los esfnteres de
vejiga y recto tampoco presentan afectacin.
Lossntomasmscaractersticosson la debilidad y la fa-
tigabilidad muscular, pudiendo presentar manifestaciones
clnicascaractersticastanto de laslesionesdel sistema ner-
S. Souto
L. Gonzlez
27
Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
Tabla 3. Maniobrasespecficasdecinesiterapia
Ejercicio Descripcin Objetivo
Deglucin forzada (1990) Deglucin con esfuerzo, tragar lo Aumentar la retraccin de la base de la lengua. Mejorar
msfuerte posible la funcin de la musculatura suprahioidea y farngea
Maniobra de Masako Deglucin con estabilizacin anterior Mejorar la accin de losconstrictoresfarngeos
de la lengua
Maniobra de Mendelson (1990) Deglucin con la laringe en elevacn Alargar el tiempo de apertura del esfnter esofgico
(lengua pegada al cielo de la boca). superior y la elevacin larngea
2 segundosmnimo
A
B C
Fig. 30A-C.Fisioterapia posquirrgica.
vioso central (espasticidad, hiperreflexia, debilidad
muscular) como de laslesionesdel sistema nervioso peri-
frico (parlisis flccida, atrofia muscular y fasciculacio-
nes), siendo ms caracterstico la presencia de hiperrefle-
xia en los miembros inferiores y la de amiotrofia en los
superiores.
Existen diferentes formas de ELA. De ellas, la de peor
pronstico esla que presenta un compromiso o afectacin
bulbar, ya que la lesin de losparescranealesser causa de
disartria y de disfagia. Esta disfagia, asociada a la afecta-
cin de la musculatura respiratoria con insuficiencia res-
piratoria condicionan el pronstico del proceso de mane-
ra importante.
El Cuadro clnico caracterstico de la afectacin bulbar
se caracteriza por una parlisisde instauracin progresiva
a nivel labio gloso faringo laringo maticatorio
con la afectacin de los pares craneales VII, XII, X, IX y
X.
Progresin en la afectacin dela articulacin dela pa-
labra (disartria):
1. Dificultad para la pronunciacin de consonantes
linguales/l/, /n/, /r/.
labiales/b/, /m/, /p/, /f/ y /v/.
dentales/d/ y /t/ y la palatal /y/.
velares/k/ y /g/.
La parlisisprogresiva del velo del paladar condiciona la
aparicin de una voz nasal con rinolalia abierta.
Progresin en la afectacin dela deglucin (disfagia)
87
:
1. La debilidad de los labios y la lengua generan un
control insuficiente de lassecrecionesoralescon el
consiguiente babeo. La falta de sellado labial y la
prdida de fuerza lingual genera una pobre pro-
pulsin del bolo. La debilidad marcada de la len-
gua influye negativamente en la elevacin protec-
tora de la laringe, disminuyendo tambin la
apertura del segmento faringo esofgico.
2. La afectacin de la musculatura masticatoria y
suprahioidea afecta a la adecuada preparacin del
bolo alimenticio, y a un fracaso en la estabiliza-
cin y elevacin de la laringe al alterarse al mus-
culatura suprahioidea.
3. La parlisis en abduccin de los pliegues vocales
puede an comprometer msla funcin degluto-
ria y respiratoria, al perderse el mecanismo de pro-
teccin de la va area de cierre gltico.
Progresin en la afectacin dela funcin ventilatoria:
1. La afectacin progresiva de la musculatura respi-
ratoria hace ineficaz la tospara mantener permea-
ble la va area en caso de atragantamiento. Esto es
debido a la debilidad progresiva de los msculos
inspiratoriosque condicionan una fase inspirato-
ria de la tosineficaz por un lado; y de losmscu-
losaductoresde la glotisy de losmsculosespira-
torios que condicionan unas fases compresivas y
expulsivasineficaces.
2. La insuficiencia respiratoria en la que progresiva-
mente entran estospacientesse puede ver agrava-
da por diferentesfactorescomo son lasaspiracio-
nes por trastornos de la deglucin y las
alteraciones en la expectoracin por la afectacin
muscular (condicionando ambos casos la presen-
cia de infeccionesrespiratoriasy/o neumonas), la
fatiga de losmsculosrespiratoriosque puede es-
tar precipitada precozmente por la hipoxemia se-
cundaria a la hipoventilacin, la desnutricin y
afectacionesobstructivascrnicasde lasvasare-
as que condicionan una sobrecarga para la mus-
culatura.
Motivo de la consulta
Paciente de 34aosque acude en noviembre de 1999a
nuestra Unidad docente-asistencial para realizar trata-
miento fisioterpico.
A las pruebas de valoracin articular presenta los reco-
rridosarticularespasivosy activosconservados, excepto en
el hombro derecho en el que existe una limitacin y dolor
S. Souto
L. Gonzlez
28
Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
a los movimientos de antepulsin, abduccin y rotacin
activosy pasivos, que la paciente asocia a una cada sobre
dicho hombro. En la valoracin funcional se observa bra-
dicinesia generalizada y atrofia bilateral en la musculatu-
ra intrnseca de la mano, de mayor intensidad en la mano
derecha. Realiza marcha independiente pero muy inesta-
ble. La valoracin muscular analtica pone de manifiesto
un mayor grado de afectacin del lado derecho frente al
izquierdo. Siguiendo a Sinaki y Mulder, se encuentra en la
fase I de la enfermedad.
Inicia en este momento tratamiento fisioterpico con
lossiguientesobjetivosteraputicos:
1. Alivio del dolor en el hombro derecho y resolucin
de su limitacin articular
2. Prevenir y recuperar laslimitacinesarticularesy las
retraccionesmusculares
3. Prevenir lascomplicacionesrespiratorias
4. Reeducar la marcha y el control del equilibrio
Acude a Fisioterapia dos das a la semana y se disea
un programa de cinesiterapia activa libre para realizar en
su domicilio tresdasa la semana.
En febrero del ao 2000, la paciente refiere dificulta-
despara la deglucin de lquidosy se objetiva la dificultad
para la pronunciacin de determinadosfonemasdurante
la conversacin normal. El 25de ese messe realiza una va-
loracin OROFACIAL pudiendo destacar los siguientes
hallazgos:
Presencia de regurgitacin nasal durante la deglucin
de lquidos, vinculada a la posicin de inclinacin an-
terior de tronco con la que come.
Babeo espordico por pequeas gotas durante la risa
o carcajada.
Buen manejo de slidos, semislidos y lquidos du-
rante la deglucin, si bien la funcin larngea presen-
ta una gradacin de dbil
73
, con un rango de ampli-
tud de movimiento de elevacin y descenso normal,
pero con un movimiento perezoso y poco coordina-
do.
Como medida teraputica se ensea a la paciente una
pauta domiciliaria de cinesiterapia orofacial que incluye:
ejercicios de cinesiterapia activa-libre a nivel facial, lin-
gual, del velo del paladar y de la musculatura de la masti-
cacin. El objetivo que se persigue en este momento esel
de prevenir la aparicin de aspiraciones, conservando y
mejorando la calidad de la alimentacin oral.
En octubre del 2001la evolucin del cuadro clnico ge-
neral de la paciente, con una mayor afectacin a nivel de
la musculatura de lasextremidadessuperiorese inferiores
que compromete seriamente el equilibrio y la marcha, pa-
rece recomendar una intervencin msdirecta a nivel oro-
facial, si bien la paciente no presenta complicacionesres-
piratoriasni episodiosde aspiracin.
Valoracin
Fecha 19de octubre del 2001
1. Anamnesis. La paciente conserva sushbitosalimen-
tarios, habiendo suprimido de su dieta nicamente
la sopa y el pescado con espinas. Presenta un buen
manejo de slidos (ej. la carne) y semislidos (ej. el
flan). Para los semilquidos (ej. el yogurt) refiere
como nica dificultad el control del alimento en la
cuchara durante el gesto mano-boca. Refiere dificul-
tades para deglucin de los alimentos disgregados,
como el arroz o loscerealescon leche, si bien an es
capaz de comer arroz en paella, posiblemente en re-
lacin con la mayor densidad del alimento.
Su plan de comida diario se muestra en la tabla4.
Particularidades:
A las16:30horastoma la medicacin por va oral
acompaada con un vaso de coca-cola sin cafena.
Refiere dificultad para su deglucin.
Despus de la cena toma un caramelo de menta
que maneja sin dificultad.
Interrogndola de forma ms detallada sobre las
diferentesfasesde la deglucin, encontramos:
Ausencia de babeo en condiciones normales.
Persiste su aparicin en pequeas gotas al rer, to-
ser y estornudar, posiblemente debido a no poder
usar loslabiospara contener la saliva del depsito
anterior.
S. Souto
L. Gonzlez
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Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
Discreto acmulo de alimento en la regin vesti-
bular anterior y superior izquierda, que puede re-
solver por s misma con el uso de la lengua.
Descompone y tritura losalimentosde forma pre-
ferente con el lado izquierdo, refiriendo la exis-
tencia de una muela dolorosa en el lado derecho.
Dificultad para retener el bolo alimenticio en la
cavidad oral durante la fase de preparacin del
bolo, si bien es perfectamente capaz de evitar un
escape precoz aumentado su atencin durante la
alimentacin.
La regurgitacin nasal est controlada, si bien
como curiosidad refiere que nicamente aparece
durante la deglucin de coca-cola.
No presenta tosni atragantamiento antes, durante
o despusde la deglucin.
2. Evaluacin orofacial-miofuncional. Se realizan valora-
ciones estructural, del tono y la fuerza musculares,
de la sensibilidad, de losreflejos, de la funcin venti-
latoria, de lasfuncionesorofaciales, de la funcin fo-
natoria y de la fonoarticulacin-habla.
Valoracin estructural. La paciente tiene un tipo fa-
cial posible dolicoceflico, con un perfil ortgnata
(figs. 31A y B) y un contorno ovalado. Anivel del
paladar se observa una ligera tendencia al paladar
ojival, con buena coloracin y la existencia de una
cicatriz en la zona de lasarrugaspalatinassecunda-
riasa la intervencin de un quiste maxilar. Lasen-
cas presentan buena coloracin y son normosen-
sibles, si bien la paciente seala un incremento
S. Souto
L. Gonzlez
30
Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
Tabla 4. Programacin diaria delascomidas
Hora Duracin Alimento
Desayuno 11:00 1/2 hora Un zumo, una taza de caf
con leche y tresrosquillas.
La medicacin por va oral
Aperitivo 12:30 Un t
Comida 14:00 1/2 hora Verdura cocida con filete.
Postre: fruta natural
Merienda 17:30 Un t
Cena 21:30 1/2 hora Fiambre con queso o verdura
Fig. 31A y B.Valoracin estructural.
A B
reciente de su sangrado (pendiente de consulta
con el odontlogo). Se observa una buena higiene
bucofarngea. Presenta ausencia de laspiezasden-
tarias n. 13 (canino superior derecho), y n. 18,
28, 38y 48(lascuatro muelasdel juicio). Presenta
una oclusin con sobremordida (overbite positivo)
y overjet normal. La guia del primer molar per-
mante izquierda parece normal y en el lado dere-
cho presenta una clase II, divisin 1(por la posible
falta del canino).
Labios finos y lengual normal, larga y gruesa, no
pudiendo hablar de alteracionesen su tamao y for-
ma.
Como hallazgo ms significativo destacar la pre-
sencia de una asimetra en reposo a nivel del velo
del paladar, con un desplazamiento de la vula hacia
el lado izquierdo (fig. 32).
Valoracin del tono y la fuerza musculares.
Musculatura facial:
Orbicular de los labios: funcional. Discreta hi-
potona derecha (fig. 33A).
Buccinador: funcional. Discreta prdida de la
fuerza del lado derecho con respecto al izquier-
do. Hipotona bilateral (figs. 33B y C).
Se observa la presencia de fasciculacionesa nivel de
la musculatura del mentn, el orbicular de los la-
biosy la musculatura de la nariz.
Musculatura lingual:
Antepulsin: funcional (fig. 34A).
S. Souto
L. Gonzlez
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Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
Derecha Izquierda
Fig. 32. Asimetra en reposo.
Fig. 33A-C.Valoracin dela musculatura facial: A) orbicular de
loslabios; B) yC) buccinador.
A
B
C
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Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
Retraccin: funcional (figs. 34B y C).
Elevacin: funcional.
Desplazamientos a la derecha e izquierda: fun-
cin dbil (figs. 34D y E).
Movimientos de punta arriba y punta abajo:
funcionales.
Hipotona lingual: lengua blanda y lisa a la palpa-
cin, fcil de movilizar. Al observar la lengua de la
paciente protuda, se objetiva una discreta asimetra
con desplazamiento de la lengua hacia el lado iz-
quierdo. Esto podra relacionarse con un mayor
tono de la hemilengua derecha, y justificar el hecho
referido por la paciente de que ltimamente se
muerde msla lengua del lado izquierdo al comer.
Fig. 34A-E.Valoracin dela musculatra lingual: A) antepulsin;
B) yC) retropulsin; D) desplazamiento derecha;
E) desplazamiento izquierda.
A
B D
E
C
general en la cavidad oral interna del lado derecho,
as como en la regin cicatrizal del paladar duro.
Sensibilidad normal a nivel de la lengua para los
saboresdulce, amargo y salado. Sensibilidad dolo-
rosa a la palpacin de la musculatura facial, en la
cara interna de la mejilla especialmente en las zo-
nasde insercin sea.
Valoracin delosreflejos. Ausencia de reflejosarcai-
cos. Reflejo farngeo positivo, con hiporreflexia del
lado derecho. Reflejo deglutorio positivo.
Valoracin dela funcin ventilatoria. Patrn venti-
latorio diafragmtico-abdominal, con respiracin
naso-nasal, correcta coordinacin traco-abdomi-
nal y ritmo respiratorio con un volumen tidal de
0,64 litros, una relacin Inspiracin-Espiracin
de 1:1 y una frecuencia respiratoria normal.
Tiempo de soplo: 14segundos. Tiempo de apnea:
19segundos.
Espirometra (27-9-01).
CV-3,36l CVF-3,30 l (99% valor de re-
ferencia (v.r).
VRI-2,02l VEMS-2,85l (106% v.r.).
VRE-0,69l VEMS/CVF-108%.
VT-0,64l MEF 25-75% CVF-3,50 l/s
(118% v.r).
PEF-4,68l/seg.
Medicin de presiones respiratorias (27-9-01).
Presin espiratoria mxima (Pemax.) 44 cm
H
2
O.
Presin inspiratoria mxima (Pimax.) 68 cm
H
2
O.
Tos: Eficaz.
Polisomnografa nocturna (26-06-01): sin alte-
racionesde inters.
La paciente mantiene unosvolmenesy flujosco-
rrectospara su edad, si bien se observa una disminu-
cin del volumen de reserva espiratorio y un incre-
mento de la relacin porcentual VEMS/CVF
relacionado con el carcter restrictivo de las enfer-
medades neuromusculares. Un dato de especial re-
S. Souto
L. Gonzlez
33
Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
Musculatura farngea:
Aduccin y contraccin de la pared farngea
posterior: funcional.
Elevacin del velo del paladar: funcin dbil,
existe escape areo nasal durante la pronuncia-
cin de vocales(fig. 35).
Hipotona farngea derecha. Se evidencia por ob-
servacin a travs de la asimetra de la vula en re-
poso, que se mantiene durante las pruebas de valo-
racin.
Musculatura dela masticacin:
Apertura: funcional (fig. 36A).
Cierre: funcional (mayor grado de funcin en
el lado izquierdo) (fig. 36B).
Protusin: funcional (fig. 36C).
Desplazamiento lateral derecho: funcin dbil
(fig. 36D).
Desplazamiento lateral izquierdo: funcin dbil
(fig. 36E).
Musculatura suprahioidea: hipotnica (fig. 37A).
Laringe: elevacin funcional (fig. 37B). Existe di-
ficultad para el inicio voluntario de la deglucin.
Es capaz de articular su nombre y apellidos com-
pletos, da tonos musicales diferentes y fragmenta
el sonido Ak repetidamente.
Valoracin dela sensibilidad. Presencia de hipoeste-
sia en la cara interna de la mejilla derecha, y en
Fig. 35.Valoracin farngea: escapeareo nasal.
S. Souto
L. Gonzlez
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Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
levancia esque la paciente mantiene la eficacia de la
tos, funcin protectora de gran importancia para
evitar las aspiraciones de contenido alimenticio ha-
cia la va area superior.
Valoracin delasfuncionesorofaciales. La paciente
conserva su funcionalidad orofacial, con los mo-
vimientos de succin, masticacin, risa, tos y de-
glucin. Carece de malos hbitos orales, a excep-
cin del babeo por pequeasgotasque aparece en
lascondicionesya especificadas.
Valoracin dela funcin fonatoria. Emisin vocal
sostenida de 12segundos. Existencia de nasalidad
con rinolalia abierta. Dificultad para la pronuncia-
cin de los fonemas /r/, / r/ (dificultad para hacer
vibrar la lengua contra el paladar) y la /x/ (dificul-
Fig. 36A-E.Valoracin dela masticacin: A) apertura; B) cierre;
C) protrusin; D) desplazamiento derecha; E) desplazamiento
izquierda.
A
B
C
D
E
S. Souto
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Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
tad de movilizacin de lasparedesfarngeasy la parte pos-
terior de la lengua).
Valoracin dela fonoarticulacin-habla. La inteli-
gibilidad de la paciente est sujeta con frecuencia
al grado de fatiga muscular que presente a nivel ge-
neral y que afecta de forma especfica a la muscu-
latura orofacial. Si la paciente ha descansado ade-
cuadamente, la inteligibilidad del habla mejora
sustancialmente. Otro factor condicionante es la
existencia de un mayor o menor grado de fascicu-
lacionesa nivel de la musculatura facial, cuya apa-
ricin se ve incrementada con el esfuerzo.
El ritmo de habla tiende a ser rpido y con una
incorrecta coordinacin neumofnica. Esto dificul-
ta claramente la comprensin del mensaje emitido,
al no poder establecer el oyente la separacin entre
palabrascontiguas. Existe un fracaso en el sostn res-
piratorio durante la fonacin.
El tiempo de habla es de 12 segundos, con el uso
de series automticas, para las que no presenta nin-
guna dificultad. El tono tiende a ser grave.
Diagnstico de fisioterapia
La paciente a pesar de conservar una funcionalidad
aceptable para la deglucin y la proteccin de la va a-
rea, presenta ya los primeros sntomas de afectacin bul-
bar en la EsclerosisLateral Amiotrfica, con la afectacin
de la musculatura facial, lingual y farngea de predomi-
nio del lado derecho.
Lossntomasy signosclnicospresentesse relacionan de
forma preferente con la afectacin de la segunda neurona
motora (hipotona, prdida de fuerza muscular, hipoeste-
sia, hiporreflexia), si bien presenta una dificultad en el ini-
cio voluntario de la deglucin caracterstico de lasaltera-
ciones de primera neurona motora, no habiendo signos
de hipertonasni de hiperreflexias.
La afectacin a nivel lingual y farngeo, as como la ten-
dencia a la presencia de fatiga muscular, dificulta clara-
mente la pronunciacin de determinados fonemas que,
unidos a la falta de apoyo respiratorio, durante la fona-
cin condicionan su capacidad de comunicacin oral.
Objetivos teraputicos
1. Generales:
Conservar la capacidad para la alimentacin oral
garantizando la seguridad del sistema respiratorio
y prevenir la aparicin de complicacionesrespira-
torias.
Desarrollar estrategiascompensatoriaspara la fun-
cin deglutoria a medida que los dficits funcio-
nalesse instauren.
Mejorar la capacidad para la comunicacin verbal
del paciente.
Fig. 37A y B.Valoracin dela musculatura suprahioidea ylaringe: A) palpacin del tono delosmsculossuprahioideos; B) palpacin dela
elevacin larngea durantela deglucin.
A B
2. Especficos:
Relajar la musculatura facial.
Estimular la sensibilidad de las reas hiposensi-
blesy losreflejosfarngeo y deglutorio del lado de-
recho.
Incrementar el tono de la musculatura hipotnica:
orbicular de los labios, buccinador, lengua y fa-
ringe.
Facilitar la propiocepcin a nivel orofacial.
Prevenir y retardar el deterioro de la deglucin,
adaptando lasmedidascompensatoriasnecesarias
acorde al curso evolutivo de la enfermedad.
Tratamiento fisioterpico orofacial y miofuncional
1. Mtodosdirectos:
Estrategiasposturales: posicin de cabeza en doble
mentn.
Tcnicasde control del bolo alimenticio:
Mantenimiento de hbitosalimentarios.
Toma de conciencia de la deglucin.
Deglucin de lquidossaboreados, gasificadosy
a diferentestemperaturas.
Posicionamiento del bolo sobre el lado izquier-
do.
Estrategiasde proteccin de la va area: deglucin
supragltica y expectoracin farngea.
2. Mtodosindirectos:
Estimulacin sensitivo-refleja de la esfera oro-
facial.
Trmica: hielo (fig. 38A).
Tctil: estiramientos, presiones, pellizcos...
(fig. 38B).
Vibratoria: cepillo de dienteselctrico.
Gustativa: diferentessabores.
Reflejos.
Cinesiterapia activa-libre a nivel de musculatura
labial, buccinador, velo del paladar, lengua, mus-
culatura de la masticacin y larngea.
Cinesiterapia funcional con emisin de sonidosy
diadococinesias(/p/, /t/, /k/). (figs. 39A-C).
Mejora de la coordinacin fonorespiratoria.
Dosificacin del soplo espiratorio con apoyo dia-
fragmtico-abdominal.
S. Souto
L. Gonzlez
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Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
Fig. 38A y B. Mtodosindirectos: estimulacin sensitiva trmica-hielo (A) ytctil (B).
A B
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L. Gonzlez
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Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
Evolucin
Desde el ingreso hasta la actualidad, la enfermedad ha
seguido su curso evolutivo hasta una fase III-IV. La pa-
ciente ha presentado las siguientes modificaciones de in-
tersen su situacin clnica:
La afectacin de la motricidad del miembro superior
con una importante prdida de fuerza de la muscula-
tura deltoidea, de losflexoresde codo y de la pinza del
ndice, han ido limitando el uso de cuchillos y tene-
dores, utilizando en la actualidad una cuchara para la
alimentacin de slidos fragmentados y una pajita
para lasconsistenciaslquidas. La cuchara se ha adap-
tado con una angulacin de unos30con respecto al
eje del mango para facilitarle a la paciente la alimen-
tacin. Fuera de eso, mantiene con normalidad to-
dossushbitosalimentariosy el estado de nutricin e
hidratacin de la paciente es correcto, manteniendo
su peso actual en 70kg.
Refiere que se muerde con mayor facilidad en el lado
derecho de la lengua, y progresivamente va mostran-
do un mayor acmulo de saliva en la boca, si bien el
babeo no ha evolucionado. El hecho de que se muer-
da msfcilmente el lado derecho se correlaciona con
una prdida de funcin a nivel de la hemilengua de-
recha (que tambin presenta msatrofia a la observa-
A
B
C
Fig. 39A-D.Mtodosindirectos: cinesiterapia orofacial orbicular (A), del buccinador (B), dela lengua yel suelo dela boca(C) y
cinesiterapia funcional (D).
D
S. Souto
L. Gonzlez
38
Fisioterapia 2003;25(5):248-92 00
cin) y del desplazamiento mandibular hacia ese mis-
mo lado. Tambin se han visto afectados por la pr-
dida de funcin la musculatura buccinadora, el eleva-
dor del velo del paladar y la musculatura de la pared
farngea posterior.
Desde el punto de vista de las funciones fonatoria y
fonoarticulatoria, lo ms destacado es el incremento
en el escape nasal con rinolalia abierta, la afectacin
de todos los fonemas consonntico que dificultan
ms la inteligibilidad. Apesar de la disminucin del
tiempo de soplo, mantiene casi igual el tiempo de
habla y ha conseguido incrementar lostiemposde ap-
nea. La comunicacin oral con la paciente sigue sien-
do posible.
La funcin ventilatoria se mantena sin alteraciones
en el ltimo control. Un estudio polisomnogrfico
del 26de marzo del 2002pone de manifiesto la apa-
ricin de alteraciones ventilatorias durante el sueo,
con una saturacin de oxgeno media de 90% y un
ndice de apnea/hipopnea de 20(tabla5).
Conclusin
El proceso evolutivo de la paciente sigue el curso carac-
terstico de la enfermedad, si bien se puede destacar que
su situacin clnica esbastante buena teniendo en cuenta
que desde el inicio de lossntomashan transcurrido cinco
aos. En la actualidad mantiene su deambulacin aut-
noma con andador para trayectos cortos y utiliza la silla
elctrica para el resto de desplazamientos. La funcin ven-
tilatoria y la alimentacin se mantienen correctamente sin
la necesidad de ayudas tcnicas externas ni sonda de ali-
mentacin.
El curso evolutivo de la Esclerosis Lateral Amiotrfica
nosdice que progresivamente la funcin se ir deterioran-
do, sin poder anticipar con qu ritmo ni cuando.
Tabla 5. Comparacin deresultadosdevaloracin
Valoracin inicial octubre2001 Valoracin a fecha julio2002
Cara Orbicular de loslabios F (hipotona dcha.) F (hipotona dcha.)
Buccinador F (hipotona bilateral) FD (hipotona bilateral)
Lengua Antepulsin F F
Retraccin F F
Elevacin F F
Desplazamientosdcha. e izq. FD FD dcha.-FD/NF izq.
Punta arriba y abajo F F
Paladar Aduccin y contraccin de la pared farngea posterior F FD
Elevacin del velo del paladar FD NF
Masticacin Apertura F F
Cierre F F
Protrusin F FD
Desplazamiento dcha. e izq. FD dcha.-FD izq. FD/NF dcha.-FD izq.
Laringe F FD
Musculatura suprahioidea Hipotona Hipotona
Capacidad vital 3,36 litros 2,5 litros
Tiempo de apnea 19 25
Tiempo de soplo 14 7
Tiempo de habla 12 10
Actualmente el tratamiento curativo para este trastorno,
como para muchos, no existe. Esnecesario realizar trata-
mientos paliativos y preventivos en el sentido de antici-
parse a las complicaciones que puedan surgir y tratar de
evitarlas. En este sentido, la fisioterapia tiene un papel im-
portante, no slo para asegurar una alimentacin segura,
sino tambin para prevenir las complicaciones respirato-
rias, mantener la distensibilidad pulmonar y participar en
la adaptacin del paciente a un futuro dispositivo de ven-
tilacin asistida no invasiva. Anivel del aparato locomo-
tor, permite evitar las retracciones musculares y las rigi-
deces articulares que a largo plazo son fuente de dolor
para el paciente y dificultan su correcta movilizacin.
Reflexionesfinalessobreel tratamiento fisioterpico
en lasdisgagias
Evidentemente, el abordaje de un proceso tan comple-
jo y con tan importantesrepercusionessobre el sujeto que
padece trastornos de la deglucin ha de ser interdiscipli-
nar (fisioterapeutas, logopedas, nutricionistas, neurlo-
gos, cirujanos, foniatras, otorrinolaringlogos, enferme-
ros, etc), con la participacin y colaboracin plena de la
familia y/o aquellos profesionales que se encarguen de la
alimentacin del enfermo; y con la participacin si espo-
sible del paciente que ha de contar con ciertascapacidades
cognitivaspara participar en muchasde lastcnicas. En el
presente trabajo se destacan lasaportacionesque desde la
fisioterapia se pueden realizar en lasdisfagias.
El proceso de reeducacin no est exento de riesgos. Por
ello, la decisin de iniciar una alimentacin oral como
componente del tratamiento ha de ser altamente indivi-
dualizada. En ella deben de estar implicados el propio
paciente, su familia y el personal sanitario responsable
del tratamiento; de cara a establecer el balance entre los
riesgosy losbeneficiosde una alimentacin oral an con
presencia del riesgo de aspiracin. Existen una amplia
batera de medidas compensatorias para evitar las aspira-
cionesy minimizar el riesgo. Apesar de ello, debemosde
educar a la familia en lossignosy sntomasde lascompli-
caciones pulmonares e implicarlos en el mantenimiento
de la seguridad a ese nivel. As, la maniobra de Heimlich
para desobstruir la va area en caso de atragantamiento
debe ser manejada por todaslaspersonasque interactan
con la alimentacin del paciente, as como el manejo de
equiposde aspiracin en caso de que presente una cnula
de traqueostoma.
Esun mbito de intervencin muy reciente, no slo en
Espaa, sino en otros pases como es Estados Unidos.
Algunasde lasmaniobrasaqu descritastienen apenasuna
dcada de vida. El potencial de desarrollo esamplio, tan-
to a nivel de laslesionesoncolgicasdonde posiblemente
una buena reeducacin podra evitar muchas laringecto-
mas totales despus de una reseccin parcial de laringe;
como a nivel de lasenfermedadesneurolgicasdegenera-
tivas, donde con frecuencia el placer de la alimentacin
esde lo poco que lesva quedando a lospacientes.
Esto no esbice para que en el momento en que la ali-
mentacin oral no puede sostenerse, sera necesario recu-
rrir a la alimentacin por sonda (nasogtrica o gastroto-
ma), no contraindicando su presencia la continuidad del
tratamiento.
La fisioterapia en los trastornos dela voz
y la articulacin dela palabra-el habla
Importancia dela funcin respiratoria
para la voz yel habla
La voz se define como el sonido que se produce cuan-
do el aire espirado vibra al pasar por la laringe y por lasca-
vidades situadas superiormente: faringe, fosas nasales y
boca. Tal y como sealan Le Huche y Allali, la voz puede
considerarse como una espiracin sonorizada
88
.
La voz tiene una serie de caractersticas esenciales deri-
vadasde su anlisisacstico: la intensidad, la frecuencia y
el timbre.
La intensidad hace referencia a la potencia de la voz y
depende de la relacin existente entre la presin del aire
espirado, el grado de presin subgltica, y el grado de
acercamiento gltico. La contraccin de la musculatura
espiratoria y la contraccin de los msculos vocales de-
terminan un aumento de la presin subgltica.
La frecuencia o altura de la voz corresponde a la fre-
cuencia de vibracin de la laringe y depende del grado de
tensin de losplieguesvocalesy de la masa que stasofre-
cen a la vibracin. Las frecuencias de emisin altas co-
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rresponden con sonidosagudos, mientrasque lasfrecuen-
ciasde emisin bajascorresponden a sonidosmsgraves.
El timbre es una de las caractersticas de la voz ms di-
fcil de definir y esel resultado del sonido larngeo al pasar
por las cavidades de resonancia. Gracias al timbre pode-
mos reconocer una voz sin ver a la persona que la emite.
Esto es as porque las diversas caractersticas anatmicas
que presentan lascavidadesde resonancia de laspersonas
hacen que un sonido igual en intensidad y tono suene
diferente de una persona a otra, igual que dosnotasigua-
lessuenan diferente en un piano y en una trompeta.
El habla es el conjunto de sonidos que surgen cuando
esta columna de aire sonorizado es modificada en su tra-
yecto por los rganos fonoarticulatorios, producindose
losfenmenosde resonancia y articulacin
89
.
El sistema respiratorio tiene un papel de gran relevancia
en losmecanismosde fonacin y habla al ser el encargado
de generar la energa necesaria para su produccin, la co-
rriente area espiratoria. Cuando tiene lugar la fonacin,
los movimientos respiratorios han de adaptarse a la nue-
va situacin que obliga a acortar la inspiracin y a alargar
la espiracin. Losvolmenesde aire movilizadosse vuel-
ven sensiblemente mayoresa losobservablesen una respi-
racin tranquila, y la presin pulmonar espiratoria essu-
perior a la respiracin normal como consecuencia del
obstculo que supone el acercamiento de losplieguesvo-
calesdurante la fonacin. Todo ello conlleva la adaptacin
de los msculos respiratorios durante la emisin vocal,
con la finalidad de mantener dicha emisin y conseguir
modularla en funcin de lasdiversasvariacionesde inten-
sidad, tonalidad y timbre. Se coincide en sealar que la
respiracin correcta para la emisin vocal esla que se apo-
ya en un patrn ventilatorio global, costodiafragmtico
abdominal, en el que se hacen intervenir lostrestiposde
respiracin de una forma conjunta
90
.
Cuando durante la emisin de la voz se utilizan patro-
nes ventilatorios inadecuados, que no se corresponden
con los requerimientos voclicos del momento, perdin-
dose el control neumofnico y la correcta coordinacin
entre la respiracin y la fonacin, comienzan a instaurar-
se problemas a nivel vocal. La emisin de una voz nor-
mal tiene entre susprerrequisitosel apoyo espiratorio p-
timo para garantizar una corriente de aire tambin
ptima a travsde la glotisy la coordinacin adecuada en-
tre la aduccin fonatoria de losplieguesvocalesy la espi-
racin fnica.
Son ejemplos caractersticos de las consecuencias de la
prdida del control neumofnico
16
:
La respiracin rpida que provoca una vocalizacin
msreducida.
La dificultad en la inspiracin que provoca una re-
duccin en la produccin del nmero de slabas du-
rante la espiracin.
La dificultad en la espiracin que provoca inconve-
nientes en el inicio de la vocalizacin con escape no-
torio de aire antesde comenzarla.
Los movimientos involuntarios de los msculos res-
piratorios que generan elevaciones diversas de la voz
e interrupcionesen la vocalizacin.
La fisioterapia en lasdisfonas
Las alteraciones de la voz se definen como disfonas, y
pueden tener un origen orgnico, cuando su etiologa re-
side en una lesin anatmica o fisiolgica que altera el
funcionamiento larngeo, o un origen funcional, cuando
su origen se vincula con el mal uso de una laringe sana. La
barrera que separa lo orgnico de lo funcional escon fre-
cuencia muy difcil de precisar, por lo que Le Huche y
Allali seleccionan el trmino de disfona disfuncional para
referirse a toda aquella disfona que implica una mala
utilizacin de la voz, existan o no lesioneslarngeasconse-
cuentesa dicha utilizacin incorrecta. Asu vez, lasdisfo-
nas pueden ser simples, si no presentan lesiones larnge-
as especficas, y complicadas, cuando si las hay (como
son losndulosy pliposlarngeos).
El tratamiento conservador de las disfonas disfuncio-
nalestiene su base en realizar previamente una buena re-
educacin respiratoria, ya que es imposible lograr una
buena impostacin vocal la colocacin correcta de la voz
en la caja de resonancia, sin realizar una respiracin ade-
cuada de manera previa. Los objetivos de la reeducacin
son lossiguientes:
Toma de conciencia ventilatoria y de la importancia
de la misma para la correcta emisin vocal.
S. Souto
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Reeduacin del patrn ventilatorio, instaurando un
patrn diafragmtico-abdominal.
Evitar la presencia de sinergiasventilatoriascon parti-
cipacin de losmsculosaccesoriosde la respiracin.
Reeducar la respiracin nasal.
Mejorar el control del soplo espiratorio y la coordina-
cin neumofnica.
El anlisis de estos objetivos nos permite entender los
beneficiosde la aplicacin de lastcnicasde cinesiterapia
respiratoria en el tratamiento de lasdisfonas. Losproce-
dimientos de reeducacin del patrn ventilatorio de uso
tan comn en Fisioterapia en el contexto clnico del en-
fermo respiratorio, las tcnicas de reeducacin costal, el
protocolo de ventilacin dirigida, el entrenamiento espe-
cfico de losmsculosrespiratorios, el uso de dispositivos
de espirometra incentivada para apoyar estos procesos,
la aerosolterapia, la reeducacin de la respiracin nasal;
podran ser adaptadosy utilizadospara obtener losobjeti-
voscitadosen lasdisfonas.
Navarro A. y Lpez E. nosmuestran en un estudio del
ao 1997 realizado en el Hospital Puerta del Mar de
Cdiz sobre 20 sujetos afectados de disfonas disfuncio-
nalessin presencia de lesionesorgnicas, la eficacia de un
protocolo diario de Fisioterapia Respiratoria. El protoco-
lo consta de la realizacin inicial de una nebulizacin para
conseguir un aumento de la permeabilidad nasal y una
descongestin rinofarngea, seguida de una serie de ejerci-
cios diafragmticos, costo diafragmticos y de
coordinacin neumofnica, que simultaneaban la espira-
cin con la emisin de vocablos. Tras un mes de trata-
miento lograron objetivar un incremento de losparme-
tros ventilatorios de los pacientes (Capacidad Vital
Forzada y Volumen Espiratorio Mximo en el primer se-
gundo) y en la capacidad de expansin torcica objetiva-
da por cirtometra. Consiguen as mejorar uno de losfac-
tores que dificultan la resolucin de este tipo de
alteraciones: la capacidad pulmonar disminuida
91
.
Otro aspecto al que la fisioterapia contribuye dentro
de este apartado esel de conseguir la reduccin de la ten-
sin muscular a nivel del cuello y cintura escapular, que
dificulta la libertad de movimientos a nivel larngeo du-
rante el habla y condiciona el esfuerzo a este nivel; y me-
jorar la esttica y dinmica corporal a nivel de la colum-
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na vertebral que tambin puede ser fuente de tensionesen
losrganosbucofonatorios
92,93
.
Fisioterapia en lasalteracionesdela articulacin
dela palabra-habla
Lostrastornosdel habla son perturbacionesque dificul-
tan la expresin lingstica oral, a losaspectosformalesde
la expresin pero que en ningn caso afectan a su com-
prensin. Los principales trastornos son las dislalias, las
disglosias, las disartrias y las disfemias
94
. La fisioterapia
en este tipo de trastornos desarrolla un papel de apoyo
para su reeducacin logopdica, principalmente a travs
de lastcnicasde cinesiterapia respiratoria.
Lasdislaliasse definen como un trastorno de la produc-
cin fnica debido a una funcin anmala de losrganos
perifricos (labios, lengua, velo del paladar). Es una difi-
cultad para construir o pronunciar adecuadamente ciertos
fonemaso gruposde fonemas. Esun problema funcional,
no existiendo ningn dao anatmico y neurolgico que
lo condicione. Su reeducacin se realiza por parte del lo-
gopeda enseando al paciente a articular correctamente el
fonema y a automatizarlo de manera que losuse en el len-
guaje espontneo.
Lasdisglosiasse definen como lostrastornosde la expre-
sin del habla debidasa alteracionesanatmicasde losr-
ganos perifricos y de origen no neurolgico central. Su
origen puede estar en una malformacin congnita (por
ejemplo un labio leporino), trastornos del crecimiento
(por ejemplo una macroglosia) o anomalas adquiridas
por lesiones(por ejemplo una parlisisfacial).
En estos casos su tratamiento y reeducacin requerir
de la participacin multidisciplinar entre aquellos profe-
sionalesque puedan desarrollar la correccin de la altera-
cin anatmica (cirujano maxilofacial, ortodoncista, etc)
y losque tengan que realizar la recuperacin de la funcin
alterada (logopedas, fisioterapeutas). El fisioterapeuta
podr aplicar principalmente lastcnicasde cinesiterapia
para mejorar la movilidad de las diferentes estructuras
del aparato bucofonador, y tcnicas de masoterapia y de
drenaje linftico manual para el tratamiento de la cicatriz
y el edema, en caso de ciruga.
Lasdisartriasson trastornos de la expresin debido a
una alteracin del control muscular de los mecanismos
del habla, con origen en lesionesdel sistema nervioso. La
alteracin en los mecanismos de control motor afectan a
la musculatura del aparato bucofonador, impidiendo la
correcta articulacin de la palabra. Esel caso de pacientes
con parkinson, accidentescerebro vascularesy parlisisce-
rebral. El tratamiento fisioterpico de estospacientesser
global, abordando lasalteracionesdel tono postural a ni-
vel general, la mejora de la funcin ventilatoria y el me-
jor control motor de la musculatura fonoarticulatoria. De
esta manera, el paciente disrtrico tendr ms facilidad
para la articulacin de la palabra.
Lasdisfemiasson un trastorno de la fluidez del habla
que se manifiesta como una interrupcin del ritmo de la
expresin verbal de forma mso menosbrusca. Eslo que
coloquialmente se denomina tartamudez.
Los problemas del paciente disfmico son de diferente
ndole. Por un lado presenta dificultades en la diccin,
con falta de fluidez para pasar de una slaba a otra, de
una palabra a otra o de una frase a otra; y por otro pre-
senta un exceso de tensin muscular a nivel de losrganos
fonoarticulatorios. Finalmente existe una respiracin in-
adecuada. Desde la fisioterapia esposible aportar a su ree-
ducacin lastcnicasde cinesiterapia respiratoria y lastc-
nicasde relajacin.
Para cerrar este apartado, sealar que se ha descrito el
uso de dispositivos de feedback electromiogrfico
95
para
el control del tono muscular de los msculos implicados
en la fonacin (maseteros, orbicularesde loslabios, mus-
culatura lingual, buccinadores, musculatura facial y mus-
culatura larngea) en el caso de disartriasy disfemias.
CONCLUSIONES
La Fisioterapia Orofacial y de Reeducacin de la deglu-
cin se podra definir como el conjunto de mtodos, ac-
tuacionesy tcnicasque a travsde la aplicacin de agen-
tes fsicos se encargan de prevenir, curar, recuperar y
rehabilitar aquellos procesos clnicos del aparato bucofo-
nador que sean causa de dolor orofacial, trastornos de la
masticacin y/o de la deglucin, de la respiracin y de la
fonacin.
En el desarrollo de sus funciones a nivel asistencial el
fisioterapeuta entrar en relacin interdisciplinar con pro-
fesionalesde la odontoestomatologa, de la otorrinolarin-
gologa, de la ciruga mxilo-facial, de la foniatra y de la
logopedia entre otros, aportando el amplio abanico de
tcnicasde fisioterapia (masoterapia, electroterapia, ultra-
sonoterapia, cinesiterapia, reeducacin sensitivo-motriz,
fisioterapia respiratoria, etc) para la resolucin conjunta
de lostrastornosde una esfera de tanta complejidad diag-
nstica y teraputica como esla orofacial.
Consideramosde gran importancia la aportacin desde
la Fisioterapia al tratamiento y reeducacin de las disfa-
gias. El fisioterapeuta es el profesional de las ciencias de
la salud especialista en la valoracin, diagnstico y trata-
miento de lasfuncionesmotricesdel individuo; entre las
cualesse encuadra como funcin altamente especializada
la funcin deglutoria. Por otra parte, en su reeducacin
se ponen en juego herramientas teraputicas bsicas en-
marcadasdentro del mbito de la masoterapia y la cinesi-
terapia, agentes fsicos pertenecientes por definicin a la
Fisioterapia. Esto no excluye la participacin de otrospro-
fesionales en el proceso de reeducacin, que ha de ser
multidisciplinar e incorporar a la propia familia o loscui-
dadoresdel paciente, responsablesde su alimentacin. El
tandem fisioterapeuta-logopeda sera de gran inters en
este proceso de reeducacin para as integrar lasdiferentes
funciones en las que participa la laringe durante el trata-
miento: deglucin, respiracin y fonacin.
El papel de la Fisioterapia antilgica en el dolor orofa-
cial est plenamente justificado, si bien son necesarios la
realizacin de un mayor nmero de estudios de investi-
gacin (ensayos clnicos controlados) que definan mejor
su papel en este mbito. Es fundamental que estos estu-
dios se efecten desde la propia disciplina, y as evitar el
que procedimientos de fisioterapia antilgica sean de-
sarrolladosy aplicadospor otrosprofesionales.
En el caso de lostrastornosde la voz y la articulacin de
la palabra, la Fisioterapia centrar su intervencin en la
mejora de la eficacia mecnica del sistema trax-pulmn,
considerado como el primer generador de la corriente a-
rea que pondr en vibracin los pliegues vocales para su
posterior articulacin, la reeducacin de la respiracin na-
sal y en la correcta coordinacin fono-respiratoria. Sern
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aqu, pues, de gran utilidad todaslastcnicasde cinesite-
rapia respiratoria.
Se ha pretendido con este trabajo el realizar una snte-
sis de lo que creemos son los principales mbitos de ac-
tuacin profesional dentro de esta nueva especialidad de-
nominada Fisioterapia Orofacial y de reeducacin de la
deglucin. Evidentemente, en todo intento de sntesis
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de abordaje dentro de esta disciplina. Queda siempre
abierta la posibilidad de su expansin, teniendo presente
que son las nuevas necesidades socio-sanitarias y el de-
sarrollo profesional y tecnolgico losque hacen que la fi-
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