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Rev Bras Epidemiol

2006; 9(1): 144-51
DEBATE
Introduo
Damos seqncia neste nmero ao
Debate iniciado no nmero 8(2), de junho
de 2005, com a publicao do artigo de
Grvas & Prez Fernndez El fundamen-
to cientfico de la funcin de filtro del m-
dico general. Esse debate prosseguiu nos
dois nmeros posteriores do mesmo ano
(setembro e dezembro). J havamos an-
teriormente publicado trabalho de mesma
origem autoral, no nmero 7(3), de setem-
bro de 2004, [Grvas, J. Cuidados prim-
rios de sade na Europa: tendncias atu-
ais. Rev Bras Epidemiol. 7(3): 350-369].
Realizado neste ms de maro em So
Paulo, na Faculdade de Medicina da USP,
o 1 Seminrio sobre ateno Primria
sade: a Universidade e o Servio de Sa-
de contou com a presena de Grvas que
pronunciou conferncia sobre Ateno
primria: um espao em desenvolvimen-
to. Contou, ainda, com a notvel partici-
pao de Brbara Starfield, da Universida-
de Johns Hopkins, nos EUA.
A Editoria da RBE props que a conti-
nuidade do debate tomasse um novo rumo:
(1) publicando neste nmero de maro de
2006, como previsto, um comentrio dos
autores do texto original a observaes de
Paulo E. M. Elias; (2) acrescentando comen-
trio de Brbara Starfield, ainda neste n-
mero; (3) convidando dois dos organiza-
dores do Seminrio, Sandra Grisi e Paulo
Elias, a assumir a coordenao da continui-
dade do debate; (4) agendando para publi-
car no prximo nmero deste ano, em ju-
nho, o texto da conferncia de Grvas no
mencionado Seminrio, completando uma
trilogia que seria o foco do debate na se-
qncia. Acreditamos que essa soluo for-
talecer e aumentar a eficcia da seo de
debates.
Ao mesmo tempo, iniciamos um novo
debate sobre tema correlato: O que um
problema de sade pblica ?. Introduzi-
do por dois autores do Departamento de
Medicina Social da Universidade Federal
de Pelotas, no Rio Grande da Sul, Juvenal
Soares Dias da Costa e Csar G. Victora,
este ltimo um dos Editores Associados da
RBE a quem atribumos a bvia misso de
conduzi-lo.
O Editor
Ao introduzir no buscador Google, no
dia 25.08.05, a expresso problema de
sade pblica as seguintes respostas fo-
ram encontradas na primeira pgina:
estresse, distrbio do sono, acidentes de
trnsito, filariose linftica, rudo, esqui-
zofrenia, infeces sexualmente transmis-
sveis, sfilis e abortamento. Uma pesqui-
sa mais detalhada evidenciou inmeras
outras morbidades, muitas das quais de
baixa freqncia na populao. Talvez na
tentativa de valorizar teses ou dissertaes,
observa-se que muitos autores utilizam
constantemente a expresso problema de
sade pblica em relao ao seu tema.
Vale indagar se temas to diferentes
O que um problema de sade pblica?
podem ser caracterizados como verdadei-
ros problemas de sade pblica.
Na tentativa de encontrar definio
sobre o que constitui um problema de
sade pblica recorreu-se a uma breve
reviso de alguns textos clssicos de me-
dicina preventiva e de sade pblica.
Alguns textos consultados omitiram a
definio procurada
1-3
, provavelmente
porque no previam o amplo uso da ex-
presso.
O Dicionrio de Epidemiologia de Last,
por exemplo, no inclui a expresso entre
seus inmeros termos, porm define sa-
de pblica como um dos esforos organi-
zados pela sociedade para proteger, pro-
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mover e restaurar a sade de populaes.
a combinao de cincias, habilidades e
crenas que esto direcionadas para a
manuteno e melhora dos nveis de sa-
de de todas as pessoas atravs de aes
coletivas ou sociais. Os programas, servi-
os e instituies envolvidas enfatizam a
preveno das doenas e as necessidades
de sade de toda a populao. As ativida-
des de sade pblica mudam de acordo
com as inovaes tecnolgicas e dos valo-
res sociais, mas os objetivos permanecem
os mesmos: reduzir na populao a quan-
tidade de doena, de mortes prematuras,
de desconforto e incapacidades produzi-
das pelas doenas
4
. Tal definio pode
ajudar na conceituao de interesse, uma
vez que enfatiza os aspectos preventivos
inerentes sade pblica, assim como va-
loriza aes direcionadas para o controle
de mortes precoces e seqelas evitveis.
Deve-se ressaltar que no texto de
Leavell e Clark a definio de problema de
sade expressa a partir de sua natureza,
extenso, severidade e significncia
5
. No
livro de Morley verificou-se que os critri-
os que definiriam problemas prioritrios
seriam: o interesse da comunidade, a
prevalncia, a gravidade e a possibilidade
de controle
6
.
Na consulta ao Oxford Textbook of
Public Health
7
no foi encontrada uma
definio especfica para problema de
sade pblica, entretanto chama a aten-
o que o primeiro princpio que deve ser
atendido para implantao de qualquer
medida de rastreamento que a condio
investigada seja um importante problema
de sade pblica. O texto enfatiza que ao
se julgar sobre recomendaes de rastrea-
mento deve-se considerar a carga de mor-
talidade, morbidade e sofrimento causa-
dos pela condio. Segundo os autores
esta carga caracterizada em duas amplas
reas:
1. O impacto no indivduo em termos de
anos potenciais de vida perdidos, a ex-
tenso de incapacidade, dor e descon-
forto, o custo do tratamento, e o impac-
to na famlia do indivduo.
2. O impacto na sociedade mortalida-
de, morbidade e custos do tratamento
para a sociedade.
De forma semelhante, Daly et al.
8
apon-
tam como critrios definidores de proble-
ma de sade pblica na rea de sade bu-
cal a prevalncia da condio, o impacto da
condio no nvel individual, seu impacto
na sociedade (do ponto de vista econmi-
co) e se a condio pode ser prevenida ou
se existe um tratamento efetivo disponvel.
Cabe ainda salientar como possvel cri-
trio para definir um problema de sade
pblica o seu potencial epidmico. Por
exemplo, a gripe aviria, embora at o
momento em que este texto esteja sendo
escrito tenha atingido apenas um reduzi-
do nmero de indivduos, precisa ser tra-
tada como problema de sade publica de-
vido a seu enorme potencial de expanso.
Mais recentemente, o aumento verti-
ginoso dos custos de assistncia tem pro-
movido a realizao de estudos de econo-
mia em sade, com a pretenso de auxili-
ar a definio de investimentos e de racio-
nalizar gastos limitados diante de neces-
sidades ilimitadas. Em funo de necessi-
dades metodolgicas para estudos de cus-
to-efetividade e custo-utilidade, foi pro-
posto o indicador denominado de QALY
(quality-adjusted life years), que leva em
conta o impacto da morbidade sobre os a
expectativa de vida livre de doena
9
.
Outro indicador similar, ainda relacio-
nado proposta do Banco Mundial para o
investimento racional de recursos escas-
sos, o DALY (disability-adjusted life years)
que incorporou aos anos potenciais de
vida perdidos (YPLL) uma medida de tem-
po de incapacidade. Assim, os anos de vida
de incapacidade ajustados agregam aque-
les perdidos pela mortalidade precoce as-
sim como por morbidade ou incapacida-
de, o que permitiu o clculo da carga glo-
bal de doenas (GBD The Global Burden
of Disease)
10
. Sem entrar no mrito da
metodologia usada para tais clculos di-
versos autores criticam o uso de ajustes
arbitrrios e julgamentos subjetivos de
valores
11,12
uma metodologia deste tipo,
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se devidamente validada, pode contribuir
para a definio do que efetivamente cons-
tituiria um problema de sade pblica.
Voltando a nossa busca inicial, vale per-
guntar se distrbios de sono, esquizofrenia
ou filariose linftica podem ser efetivamen-
te caracterizados como problemas de sa-
de pblica. Sem dvida so condies im-
portantes que precisam ser adequadamen-
te tratadas em nvel individual, mas coloc-
las no mesmo nvel de prioridade do que,
digamos, causas externas, cncer de mama
ou tabagismo no contribui para uma efe-
tiva priorizao de aes sanitrias.
Embora a contextualizao de proble-
ma de sade pblica seja ampla, e uma
determinada condio no precise certa-
mente preencher ou atingir todos os crit-
rios simultaneamente, sugere-se que a uti-
lizao desta terminologia seja resguarda-
da pela anlise dos princpios bsicos des-
critos acima.
Juvenal Soares Dias da Costa
Cesar G. Victora
Departamento de Medicina Social
Universidade Federal de Pelotas
jcosta@epidemio-ufpel.org.br
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