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apda -asociacin peruana de d-

ficit de atencin

Qu es la neuropsiquiatra?,
Prof. G. E. Berros



la palabra y sus referentes


Los nombres son una ayuda o un escollo, especialmente cuando se
comportan como significantes variables. Por ejemplo, desde que apareci en
la Francia de fines del siglo XIX como una palabra doble, neuro-psychiatrie,
el significado de neuropsiquiatra ha cambiado repetidas veces.
En el periodo entreguerras, convertida en neuropsychiatrie, se refera a
las actividades clnicas de los mdicos entrenados tanto en neurologa cuanto
en psiquiatra.
Alrededor de 1918, la palabra apareci en el ingls usual como una
forma de psiquiatra que relaciona alteraciones mentales o emocionales a
una funcin cerebral alterada.

Mi propia definicin es ms estrecha: disciplina que se ocupa de las
complicaciones psiquitricas de las enfermedades neurolgicas Por otro lado,
el uso norteamericano es ms amplio y equivale a psiquiatra biolgica.

Actualmente, el trmino neuropsiquiatra se refiere fundamentalmen-
te a disciplinas clnicas que se entrecruzan al compartir la creencia de que los
sntomas mentales se producen en zonas cerebrales alteradas. Tambin se
utiliza para dejar sentada una posicin profesional con relacin a puntos de
vista rivales sobre los trastornos mentales, tales como el psicoanlisis. Final-
mente, crea un espacio social y econmico donde investigadores que piensan
de una manera similar se congregan, sin peligro, para usufructuar sus ideas a
la moda.

el contexto

Si es que existe neuropsiquiatra en un pas en particular y si tiene
un significado amplio o estrecho va a depender de la estructura de sus servi-
cios de salud y de la calidad de la relacin entre la neurologa y la psiquiatra.
Esto es interesante e irnico puesto que ambos especialismos son nue-
vos.


El alienismo el nombre original de la psiquiatra y la neurologa se
desarrollaron por las dcadas de 1830 y 1860, respectivamente, como resulta-
do directo de la fragmentacin de la grande y antigua categora culleana de
neurosis, y del ensanchamiento de la nocin de lesin, que a fines del siglo
mencionado se refera indistintamente a defectos y a soluciones de continui-
dad en mbitos putativamente estructurales, fisiolgicos o psicolgicos.


En Alemania y Francia, la formacin de los alienistas inclua entrena-
miento neurolgico y esto facilit el uso del trmino neuropsiquiatra. En
Gran Bretaa, y debido a razones socioeconmicas importantes, la neurologa
y la psiquiatra se haban separado completamente hacia la dcada de 1880.
Esto quiere decir que por ms de 90 aos hubo poca comunicacin entre las
dos y que en la dcada de 1970 la neuropsiquiatra tuvo que ser reinventa-
da. No sorprende en absoluto que quienes estuvimos involucrados en tal re-
creacin tuviramos entrenamiento tanto neurolgico cuanto psiquitrico. Es-
to tambin explica por qu hasta el da de hoy no tenemos una definicin uni-
ficada de neuropsiquiatra en el Reino Unido.
La definicin norteamericana se ha hecho popular y esto ha alentado a
los psiquiatras con orientacin biolgica a ultranza a llamarse a s mismos
neuropsiquiatras.
Otros como es mi caso continan definiendo a la neuropsiquiatra
de una manera estrecha.
Los primeros pueden ser encontrados en todos los mbitos del trata-
miento psiquitrico; los ltimos laboran en hospitales generales y desarrollan
mucho trabajo de neuro-liaison este trmino lo introduje en una confe-
rencia dictada en Wellington, Nueva Zelanda hace algunos aos.

la neuropsiquiatra en Cambridge, Reino Unido

En armona con lo anteriormente mencionado, mi propio servicio clnico
neuropsiquitrico est organizado desde el punto de vista estrecho de que la
neuropsiquiatria es una rama de la psiquiatra que se ocupa de las complica-
ciones mentales de las enfermedades neurolgicas.
No creo que dicha prctica deba ser interpretada de algn modo como
una declaracin sobre la naturaleza de los trastornos mentales en general.
Aun dentro de los confines de mi definicin estrecha, parece claro que
los pacientes neurolgicos que desarrollan delusiones, alucinaciones, obsesio-
nes, tristeza, ansiedad, etc., lo hacen a travs de una variedad de mecanis-
mos. Por un lado, existen las etiologas causales. Como mi trabajo sobre alu-
cinaciones musicales y estados de irritabilidad en pacientes con enfermedad
de Huntington mostr hace aos, es posible demostrar una relacin entre el
sntoma y la localizacin cerebral o la repeticin CAG, respectivamente. Por
otro lado, los pacientes neurolgicos tienen razones para sus sntomas, esto
es, las enfermedades neurolgicas ocurren a gente real y por lo tanto tienen
contextos semnticos. Esto agrega una nueva capa de significado, hermenu-
tica y respuesta teraputica. Los pacientes pueden mostrar copias conductua-
les de sntomas mentales y ellas no tienen la misma representacin cerebral
que los sntomas convencionales.
El trabajo clnico neuropsiquitrico genera modelos clnicos que pueden
ser transformados en paradigmas de investigacin. No hay nada nuevo en esto
y cada universidad usar una retrica diferente para vender lo que hace. Al-
gunas se venden como instituciones de investigacin que funcionan de arriba
hacia abajo esto es, ideas grandiosas que gobiernan la accin, en otras
esto funciona de abajo hacia arriba investigacin de a pocos, a nivel infe-
rior, que converge hacia arriba.

Este es el caso del Campus de Neurociencias de la Universidad de Cam-
bridge el ms grande en el Reino Unido que incluye institutos de investi-
gacin y una suite de neuroimgenes que tiene, entre otras cosas, 12 magne-
tos de Resonancia Magntica. Mi Servicio de Neuropsiquiatra 6 clnicas
est conectado con la mayora de los centros de investigacin del campus.
Por ejemplo, la clnica de Enfermedad de Parkinson proporciona pa-
cientes para los grandes proyectos relativos a la expresin de receptores, re-
sonancia magntica funcional, farmacologa y neurociruga.
La clnica de Enfermedad de Huntington est situada en el Centro para
Reparacin Cerebral, donde alrededor de 12 pacientes que ya han recibido
implantes de clulas fetales en su ncleo caudado son seguidos a intervalos de
3 meses.
La clnica de Dao Cerebral Traumtico est situada en el Oliver
Zangwill Centre, la clnica cognitiva neuropsicolgica de rehabilitacin ms
importante de Europa.
La Clnica de Trastornos del Sueo trabaja estrechamente con la Uni-
dad Respiratoria en el hospital Papworth, que incluye las instalaciones poli-
somnogrficas ms avanzadas del Reino Unido.
La Clnica de Trastornos de la Memoria sirve al gran complejo de inves-
tigaciones en la memoria de la Unidad de Ciencias Cognitivas y Cerebrales,
una facilidad del Medical Research Council, donde fueron desarrollados por
primera vez los conceptos de funciones ejecutivas y memoria de trabajo; y
mi Clnica Neuropsiquitrica General est vinculada con las Clnica
Neuroquirrgica de Epilepsia y la Clnica de Tinnitus, etc. Todas estas aso-
ciaciones clinicas-ciencias bsicas crean oportunidades ideales para investiga-
cin traslacional, que ha sido tradicionalmente la manera britnica de desa-
rrollar nuevas ideas.


Los hallazgos

Cualquiera que sea el contexto clnico, los trastornos neurolgicos se
acompaan de componentes psiquitricos, los que han sido conocidos durante
mucho tiempo en los casos de la enfermedad de Parkinson, la Esclerosis Ml-
tiple, la enfermedad de Huntington, la enfermedad de Wilson, la enfermedad
de Binswanger, etc.; se ha sabido durante mucho tiempo que la severidad y el
manejo de dicho componente ha sido ms importante para la reintegracin
social que cualquier trastorno motor o sensorial.
En otros casos, sin embargo, como en las taupatas, las mitocondriopa-
tas, el CADASIL, la Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X, etc. no se ha
efectuado suficiente investigacin para identificar el componente psiquitri-
co. En todas las situaciones, una prctica inteligente provee al neuropsiquia-
tra de acertijos cuya resolucin tiene relevancia directa con la psiquiatra en
general; dos de ellos sern discutidos brevemente a continuacin.

Las implicancias El acertijo diagnstico

El neuropsiquiatra a menudo encuentra que hay una falta de encaje en-
tre los fenmenos clnicos encontrados en el trabajo de neuro-liaison y las ca-
tegoras psiquitricas del ICD-10 y del DSM IV. Los pacientes neurolgicos ex-
hiben una variedad de sntomas mentales pero ellos a menudo son aislados o
fugaces y raras veces adquieren una masa crtica para encajar en un diagns-
tico psiquitrico. Esto plantea problemas tericos y prcticos. Los primeros
tienen que ver con su naturaleza y mecanismos de formacin; los ltimos, con
su manejo/terapia. En el Reino Unido, las terapias psiquitricas son goberna-
das por lineamientos gubernamentales estrictos, que estn basados en ejerci-
cios meta-analticos y en evaluaciones de economa de la salud. Igualmente,
los medicamentos psiquitricos tienen licencia para trastornos especficos y
comparten con los lineamientos los mismos conjuntos de ensayos clnicos ran-
domizados. Antes de que los lineamientos empezaran a ser establecidos, los
tratamientos psiquitricos se basaban en una combinacin de conocimiento
psicofarmacolgico, imaginacin teraputica y negociaciones especficas en-
tre mdico y paciente. Esto ya no ocurre y a menos que el paciente tenga un
claro diagnstico, no se le ofrecer medicacin pues esto expondra al clnico
a una accin legal. En la neuropsiquiatra, esto es particularmente crtico
pues los pacientes neurolgicos tienen mayormente sntomas mentales y solo
raras veces trastornos mentales. Adems, la expresin de tales sntomas pue-
de ser distorsionada por la presencia de dficits cognitivos, expresionales o
emocionales relacionados directamente con las lesiones neuropatolgicas.

las copias de la conducta y el problema de la formacin de los sn-
tomas

De acuerdo a lo dicho, el neuropsiquiatra a menudo se pregunta si los sn-
tomas mentales y los trastornos mentales ocasionales con los que se encuentra
en el contexto de su prctica especializada son en realidad los mismos fenmenos
clnicos que se ven en la psiquiatra general. Por ejemplo, son las alucinaciones
visuales de la enfermedad de Parkinson o de la demencia con cuerpos de Lewy
los mismos fenmenos que se ven en un anciano melanclico con el sndrome
de Cotard?
Es el trastorno afectivo asociado con accidentes vasculares cerebrales frontales el
mismo de la enfermedad depresiva ordinaria?
Es la mana desencadenada por el tratamiento con esteroides la misma que la mana
de un trastorno bipolar?
Estas comparaciones van directamente a la esencia de la psicopatologa
y cuestionan la capacidad epistmica del lenguaje de la psiquiatra, su valor
discriminativo.
En el curso de los aos estas preguntas han sido respondidas de diferentes
maneras: en una poca, la respuesta era que las llamadas alucinaciones org-
nicas eran fenmenos diferentes a las alucinaciones psiquitricas. En la actua-
lidad, el punto de vista predecible es que son, que deben ser los mismos fe-
nmenos.
La psiquiatra biolgica es implacable en su reduccionismo y en sus es-
fuerzos por imponer su mecanismo causal.
Muchos neuropsiquiatras con larga experiencia clnica en su oficio no
estn tan absolutamente seguros. Se preguntan a menudo sobre la posibilidad
de etiologas mltiples y sobre la existencia de mecanismos que generen co-
pias conductuales de los sntomas orgnicos, o postulan la hiptesis de que los
sistemas expresionales en los humanos puedan tener un escaso repertorio y
acten como vas finales comunes a una variedad de desencadenantes, algu-
nos orgnicos, algunos semnticos.
Tales hiptesis psicopatolgicas generan acercamientos frescos al anli-
sis de los sntomas mentales que solo pueden ser abordados por quienes tie-
nen entrenamiento como psiquiatras. Ofrecen un espacio natural y privilegia-
do para la investigacin psiquitrica. Desafortunadamente, es un espacio que
est siendo abandonado por los psiquiatras, quienes quieren ser minineurlo-
gos, minirradilogos o minigenetistas. La psicopatologa descriptiva contina
siendo la fuente y el origen de todas las disciplinas auxiliares en psiquiatra, y
por lo tanto tal dispora debe lamentarse profundamente.

____________________ El Dr. Germn Berros es un distinguido mdico pe-
ruano, profesor de psiquiatra en la Universidad de Cambridge; all dirige el
servicio de Neuropsiquiatra, especialidad en la cual es pionero. El Dr. Arman-
do Filomeno, antiguo compaero de clase de sus primeros aos de estudios
sanmarquinos, le agradece el presente artculo que se encarg de traducir. La
excelente versin original en ingls de este texto puede ser leda en la sec-
cin English.

1 El trmino hace mencin a William Cullen, ilustre mdico escocs del siglo
XVIII, en cuya clasificacin de las enfermedades publicada en su Synopsis
Nosologicae Medicae, en 1769 la categora de neurosis englobaba a un gran
nmero de enfermedades. Cullen crea en la neuralpatologia, es decir, en la
doctrina de acuerdo a la cual las enfermedades resultaban directa o indi-
rectamente de cambios patolgicos en el sistema nervioso. Estos cambios
podan ser localizados lesiones o generales sin pirexia y que afectaban
la vibracin y sensibilidad del tejido nervioso. Cullen llam neurosis a las
enfermedades que resultaban de tales cambios generales
:nota del traductor:.
2 Podra traducirse como neuroenlace, pero se ha preferido mantener el tr-
mino como aparece en el texto original :nota del traductor:.

Artculo aparecido en el boletn electrnico n. 8 del APDA, del 15 de junio del
2005. Reproducido en el TDAH Journal, Terremotos y Soadores, n 9, no-
viembre del 2005. Buenos Aires.