UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

MEDICINA INTERNA 2


NOMBRE: MORALES ANDRADE JASON ALEXANDER
PARALELO: P-6 GRUPO: B


HISTORIA CLINICA


ANAMNESIS

1: DATOS DE FILIACIN
Nombre: VICTOR HUGO CORREA SANCHEZ

Paciente de 30 aos de edad, sexo masculino, raza mestiza, religin cristiana, soltero,
comerciante. Nacido y residente en Quito, vive en San Juan, no refiere direccin exacta ni
telfono.
No ha tenido residencias ocasionales. Instruccin secundaria completa. Grupo sanguneo ORh (+) y
lateralidad diestra.

2: MOTIVO DE CONSULTA

Edema generalizado (anasarca)

3: ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere presentar hinchazn o edema generalizado en todo el cuerpo (anasarca) con
fecha aparente de hace 5 das y real de hace 4 semanas. No refiere causa aparente. La forma de
comienzo del edema ha sido de manera insidiosa comenzando hace 4 semanas con edema de los
pies y piernas. Como sntomas acompaantes presenta malestar general, disnea de medianos
esfuerzos, anorexia, oliguria y orina espumosa. En los das que siguieron a la fecha real del inicio
de enfermedad, el edema progres hasta generalizarse en todo el cuerpo (anasarca). El paciente
no ha tomado ninguna medicacin. Al momento paciente se encuentra con edema pero localizado
en tobillos y en los prpados.

4: REVISIN DE SISTEMAS

No presenta otros signos o sntomas ajenos a la molestia.


5: HISTORIA PASADA

HISTORIA PASADA NO PATOLGICA-HBITOS

Paciente refiere comer tres veces al da con una cantidad equilibrada y constante, y con un
balance nutricional adecuado. Ingiere bebidas alcohlicas regularmente, 1 vez cada semana hasta
llegar a la embriaguez. No fuma. No ingiere medicamentes ni otro tipo de sedantes o drogas
ilcitas. Duerme 7 horas diarias con un sueo reconciliador.
En cuanto a la miccin refiere orinar entre 600-800 cc, 3 veces al da y esta es transparente,
amarilla, olor sui generis, sin presencia de sedimento.
La deposicin la realiza 2 veces al da, con una consistencia slida, de color caf y sin restos
alimenticios.

HISTORIA PASADA PATOLGICA

Durante la infancia refiere presentar: parotiditis a los 4 aos, sarampin y varicela a los 5 aos
APQX: ninguno.

6: HISTORIA FAMILIAR

Abuelo paterno DMII y padre con HTA.

7: HISTORIA SOCIAL

El paciente es soltero, no presenta hijos. Las relaciones que presenta con el resto de familiares son
buenas. Vive en casa de sus padres, de 4 habitaciones para 3 personas, hecha de cemento, consta
de todos los servicios bsicos y no presenta animales intradomiciliarios.
No refiere cuanto maneja mensualmente.
En su ambiente de trabajo, refiera que es de su agrado. No ha presentado trabajos anteriores

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
PULSO
El pulso arterial radial de ambos lados es rtmico, con 82 latidos por minuto, una amplitud de ++,
velocidad conservada, y su arteria es elstica.
RESPIRACION
Su respiracin es rtmica, con 20 respiraciones por minuto, una amplitud conservada, de tipo costo
abdominal.
TEMPERATURA: 37,5C
PRESION ARTERIAL: 140/90 mmHg
FASCIES: De preocupacin.
PESO: 70 Kg TALLA: 1, 70 m
IMC: 24, 22
ESTADO DE NUTRICIN: El paciente se encuentra nutridao, con un IMC que oscila entre los
valores normales.
POSICIN: Acostado.
ACTITUD: decbito dorsal con piernas elevadas para mejorar el edema en miembros inferiores.
BIOTIPO MORFOLOGICO: Atltico
ESTADO DE CONCIENCIA: El paciente se encuentra consciente, orientado en tiempo y en espacio.
La paciente presenta un Glasgow de 15/15.

EXAMEN DE PIEL

El COLOR generalizado de la piel es un poco plido. TEMPERATURA, HUMEDAD Y ESLASTICIDAD
es conservada.
El PELO en regiones normales, con cantidad conservada, y no es de fcil desprendimiento. Las
UAS presentan una forma, tamao conservadas, de color rosadas.
EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO

La cabeza es normoceflica.
Su PELO, implantacin convexa, color negro, no es frgil y tampoco de fcil desprendimiento.
Su FRENTE es simtrica, con movimientos conservados en ambos lados. Las CEJAS son pobladas,
integras.
Los PRPADOS presentan una posicin adecuada, con un aumento del volumen (edema), el color
es uniforme en relacin con el resto del rostro. Presenta una movilidad conservada, y sus pestaas
tienen una buena implantacin, dirigidas hacia adelante.

EXAMEN DE LOS OJOS

La CONJUNTIVA presenta un color rasado plido, con una humedad conservada, y presenta una
correcta lisura. El GLOBO OCULAR presenta una tensin conservada, con unos movimientos
conservados y completos. La ESCLERTICA es lisa, de color blanco y presenta una humedad
conservada. La CORNEA presenta una convexidad conservada dirigida hacia adelante, no presenta
ningn tipo de opacidades, es decir es completamente transparente, y presenta una buena lisura.
Su IRIS es de color caf obscuro. Su PUPILA es nica de color negro, con una forma redondeada,
un tamao aproximado de 3 mm, de posicin central. Sus reflejos en cuanto al hippus fisiolgico, a
la luz, consensual, acomodacin y acomodacin y convergencia son conservados.
De acuerdo al EXAMEN FUNCIONAL presenta una buena acuidad visual, si diferencia
correctamente todos los colores y presenta un campo visual conservado con angulaciones: hacia
afuera 110 hacia arriba y adentro 55 y hacia abajo 75 aproximadamente.
EXAMEN DE LA NARIZ
La nariz tiene una forma respingada, no presenta desviaciones del tabique, la mucosa, se
encuentra hmeda, lisa y los cornetes se encuentran en buen estado sin ningn tipo de lesin. No
presenta dolor a la palpacin de los senos paranasales (frontal, etmoidal, maxilar)
EXAMEN DE BOCA
Los LABIOS son de color rosado, con una forma y tamao conservados, los CARRILLOS y las
ENCIAS son de color rosado-plido con una buena lisura y una humedad conservada. Con
Integridad de todas las piezas dentarias, con caries en 1 y 2 molares inferiores.
La LENGUA presenta un tamao y aspecto conservado, un color rojizo, con poca zaburra, con una
humedad y movilidad conservadas. El tamao de sus papilas gustativas es conservado. El
PALADAR presenta una forma conservada, ligeramente ojival. Las GLANDULAS SALIVALES
presentan una secrecin conservada de saliva, de tamao conservado y sin dolor a la palpacin.
EXAMEN DE FARINGE
En el velo del paladar se observa una vula que es mvil, nica, de localizacin central y tamao
conservado. Los pilares presentan un tamao y aspecto conservado. Las AMIGDALAS presentan
un tamao conservado, ligeramente hipertrofiadas, con color rosado-rojizo y con presencia de
criptas. La pared posterior presenta un color rosado-rojizo y con una humedad conservada.
APARATO AUDITIVO
La oreja tiene una forma de concha, con una ubicacin adecuada a nivel de las ventanas nasales, y
no presenta dolor a la palpacin. La mastoides a la palpacin no presenta dolor. Los ganglios peri
auriculares no son palpables. El conducto auditivo externo y la membrana timpnica se
encuentran ntegros, esta ltima tiene un color grisceo y con su ombligo, cono luminoso,
membrana de sharpnell conservadas.
EXAMEN DE CUELLO
La longitud, grosor y movilidad son conservados. La movilidad del cartlago tiroides es conservada.
Los ganglios cervicales, submaxilares, submentoniano, occipitales no son palpables (no
adenopatas). Las venas yugulares no son observables. No presenta latidos carotideos. Y la tiroides
no es palpable.
EXAMEN FSICO DEL APARATO RESPIRATORIO
ESTATICA
La forma del trax est en relacin con el biotipo, es simtrico. La piel no presenta ningn tipo de
lesin, su color est ligeramente plido. Pilificacin conservada.
PALPACIN
Al evaluar las partes blandas, se comprueba que son conservadas, y que presenta una sensibilidad
conservada en todo el trax. Los ganglios del cuello, axila y trax no son palpables.
Expansibilidad: anterior, posterior, lateral, vrtices y bases conservadas. Ruault, Lowenberg,
Hoover conservado
Elasticidad, Mesuracin y frmito: conservada
Trquea: sensibilidad conservada, movilidad conservada, sin presencia de latidos
PERCUSIN
Digito-digital: sonido claro pulmonar en el lado derecho de la regin del trax anterior en 5, 7 y 9
espacio intercostal. En el pulmn izquierdo hay sonido claro pulmonar hasta nivel del 3 espacio
intercostal, de ah se denota el sonido submate del corazn.
En la cara posterior, en el espacio interescpulo vertebral, presentan un sonido claro pulmonar
hasta el 10 espacio intercostal.
AUSCULTACIN:
El sonido traqueal, broncovesicular y murmullo vesicular estn conservados. No hay sonidos
patolgicos sobreaadidos. La voz y la tos al auscultarlas estn conservadas.

EXAMEN CARDIACO
No hay ninguna actitud ni facies patolgica, no hay manifestaciones hemorrgicas en la piel, ni
presencia de edema, las manos se encuentran tibias y plidas sin cianosis ni acropaquias, no hay
pulsaciones ni respiraciones patolgicas.
INSPECCION PRECORDIAL: Es simtrico, no pulsaciones, no respiracin de Wenckebach, signo de
Dressler ausente. Y latido epigstrico y heptico ausentes.

PALPACIN
Signo de harzer Ausente, con una sensibilidad conservada, el latido esta entre el V y VI espacio
intercostal izquierdo a nivel de la lnea medio clavicular, con una intensidad y movilidad
conservada. No se palpa ningn chasquido, frote o frmito.

PERCUSIN










AUSCULTACIN
FOCOS DE BASE y PUNTA: Conservados
Al realizar la maniobra post-inspiratoria se detecta un desdoblamiento en R2 que es fisiolgico.
EXAMEN FSICO ABDOMINAL
INSPECCIN
La piel tiene aspecto conservado sin cicatrices ni fstulas o estras. No manifestaciones
hemorrgicas. Vello pbico romboidal. El ombligo es nico, de posicin conservada entre el
apndice xifoides y la snfisis del pubis y en la lnea media, de forma circular y tamao conservado,
el color est en armona con el resto de la piel. Circulacin venosa subcutnea austente.
El abdomen es blando, depresible, no presenta anomalas en la forma o volumen. No edema, ni
abombamientos, ni tumores. No peristaltismo visible.
Schlange, gobiet y wahl negativos. No alteracin con los movimientos respiratorios.
PALPACIN
Al realizar la palpacin suave sobre la superficie abdominal esta se encuentra conservada. Con una
sensibilidad cutnea conservada. Hay ligero dolor a la palpacin profunda en hipocondrio y flanco
derecho Temperatura y reflejos conservados.
El sentido de la corriente sangunea es de arriba hacia abajo. TCS no se denota ningn tipo de
anormalidades ni tumefacciones. Signo del uraco negativo
No presenta dolor o alguna alteracin en el apndice xifoides, ni en el reborde costal. La tensin
abdominal es conservada.
Al realizar la maniobra de Smith y Bates y de Garnett se pudo determinar que el dolor es visceral,
por lo tanto es negativo.
PUNTOS DOLOROSOS
No puntos dolorosos.
PERCUSIN
Caracterstico timpanismo de los rganos huecos y matidez en la zona heptica (hipocondrio
derecho). No hay matidez en otras zonas.
AUSCULTACIN
Se escuchan 2 ruidos por minuto. No hay soplos. Signo de Morgagni y Brun negativo.
ESTMAGO, DUODENO, YEYUNO, ILEON Y COLON.
No se detecta ningn tipo de tumoracin, no adenopatas. No hay alteraciones al realizar las
maniobras respectivas ni signos que llamen la atencin.
APENDICULARES:
Ninguna alteracin, todas las maniobras dan negativo.
COLON
No se detecta ningn tipo de alteracin ni dolor a la palpacin del colon.
HIGADO, VESCULA, BAZO Y PANCREAS
Al realizar las maniobras para cada rgano no se pudo determinar ninguna alteracin, tampoco
ningn signo o punto doloroso.
APARATO GENITO-URINARIO
SIGNO DE BEGG: Negativo
TRIADA DE WUNDERLICH: Ausente
No hematoma perirenal espontneo.
Puntos dolorosos:
Ureteral superior: ausente
Ureteral medio: ausente
Ovrico: ausente
Vesical: ausente
Costo vertebral Guyon: ninguna alteracin
Costo muscular: ninguna alteracin
Suprailaco Paustean: ninguna alteracin
Supraintraespinoso: ninguna alteracin
Inguinal: ninguna alteracin

PALPACIN DEL RION

GUYON: Ninguna alteracin.
ISRAEL: Ninguna alteracin.
GOELET: Ninguna alteracin.
BELINGTON: Ninguna alteracin.


PUO PERCUSIN: negativa
SIGNO PELOTEO RENAL: negativo
TECNICA MONTENEGRO: negativo

No tiene soplo a nivel del flanco.


EXAMEN FISICO OSTEOMUSCULAR GENERAL

COLUMNA VERTEBRAL
De acuerdo a la inspeccin la forma, curvaturas son conservadas, es decir con una lordosis cervical
y lumbar; y una cifosis dorsal y sacra. No presenta malformaciones. A la palpacin no presenta
puntos dolorosos.
Cervical, dorsal y lumbar: los movimientos son conservados sin presentar ningn tipo de
alteracin


CADERA, RODILLA, TOBILLO, PIE
Los movimientos son conservados bilateralmente, no presentan alteracin ni zonas dolorosas.

MIEMBRO SUPERIOR
HOMBRO, CODO, MUECA MANO.
No presenta dolor a la palpacin. Su movilidad de ambos lados es conservada.
Su tono muscular es conservado, con una fuerza de 5/5.

EXAMEN NEUROLGICO

MARCHA:
No presenta ningn tipo de alteracin, es conservada.

REFLEJOS: todos son conservados, no presentan ningn tipo de alteracin.

TAXIA y PRAXIA: conservadas
SENSIBLIDAD: conservada
PARES CRANEALES: conservados
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Examen Hematologico :
Hematocrito : 43 Na : 149
Leucocitos : 6,29 x 10
3
K : 6,18
Plaquetas : 323 000 Cl : 119
Urea : 65,5 Ca/P : 8,1/3,7
Creatinina : 0,89 Mg : 0,89
Depuracin de creatinina: 120,16 ml/min
Glucosa : 126 Protenas : Totales: 4 mg/dL
Colesterol: 580
VSG: 60 Albmina: 2 mg/dL
TGP/TGO: 5,7/16,9 Globulinas: 2 mg/dL
C3: dentro de los valores normales

Orina:
Proteinuria de 24 horas: 728 mg/dL
Urocultivo negativo











BIOMETRA HEMATICA
























ANALISIS: Presenta una ligera monocitosis, con una cantidad de leucocitos conservada. No
presenta anemia.

GASOMETRA



Acidosis metablica.



ANLISIS DE LA HISTORIA CLNICA:
Al revisar y analizar la Historia Clnica se puede observar que la enfermedad actual tiene una
evolucin crnica y que al examen fsico los signos principales son la presencia del edema
generalizado, con las caractersticas de que este edema inici en miembros inferiores y piernas;
hipertensin arterial y al examinar la orina se determin que presenta oliguria. Adems a los
exmenes de laboratorio se determin proteinuria, se presenta una gran hipercolesterolemia, y
tambin hipoalbuminemia.
En base a estos datos clnicos y resultados de laboratorio se pude concluir que se trata de un
Sndrome Nefrtico.