CERTIFICA

en desarrollo de su programa especial para la garanta

y prestacin del Plan Obligatorio de Salud denominado
CARLOS ESTEBAN GUTIERREZ
1037576030
Cdula de Ciudadana Que identificado(a) con nmero
, aparece afiliado(a) al POS DE EPS SURA con la siguiente informacin:
EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.
EPS SURA
CERTIFICADO DE AFILIACIN AL POS DE EPS SURA
TIPO Y NMERO DE IDENTIFICACIN
SEMANAS COTIZADAS EN OTRA EPS
SEMANAS COTIZADAS EN EPS SURA
FECHA RETIRO LABORAL EPS SURA
FECHA DE INGRESO A EPS SURA
NOMBRES Y APELLIDOS
TIPO DE AFILIADO
PARENTESCO
ESTADO DE LA AFILIACIN
CAUSA ESTADO DE LA AFILIACIN
EMPLEADOR(ES)*
CC 1037576030
CARLOS ESTEBAN GUTIERREZ JARAMILLO
Cotizante
Conyuge
NO PUEDE ACCEDER A LOS SERVICIOS DEL POS
NO HA INICIADO LA COBERTURA INTEGRAL
01-09-2010
Activo(a)
00000000 semanas
SIN SEMANAS REPORTADAS A EPS SUR
NIT 811022382 PERSONAL SOFT SAS
*Se reportan, a partir de la fecha de este certificado, los empleadores con los cuales ha estado afiliado a EPS SURA en
los ltimos 12 meses.
SEMANAS COTIZADAS LTIMO AO
SEMANAS COTIZADAS PATERNIDAD
SIN SEMANAS COTIZADAS ULTIMO AO
SIN SEMANAS COTIZADAS PATERNIDAD
Cordialmente,
DIRECCIN DE INGRESO Y MANTENIMIENTO DE LA AFILIACIN
FECHA DE
ESTE DOCUMENTO SLO ES VLIDO PARA CERTIFICAR
SEMANAS COTIZADAS AL SGSSS
18/08/2010