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FORMULARIO DE INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO
Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA n 152 de fecha 6 de agosto) or la !ue se dictan instrucciones a los "entros del #iste$a #anitario %&'lico de
Andaluc(a) en relaci*n al rocedi$iento de "onsenti$iento +nfor$ado,
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
DEL ALJARAFE
SERVICIO DE CUIDADOS CRTICOS Y
URGENCIAS
1. DOCUMENTO DE INFORMACIN PARA SUTURA DE HERIDAS.
-ste docu$ento sir.e ara !ue usted) o !uien lo reresente) d/ su consenti$iento ara esta inter.enci*n, -so significa
!ue nos autori0a a reali0arla,
%uede usted retirar este consenti$iento cuando lo desee, 1ir$arlo no le o'liga a usted a hacerse la inter.enci*n, 2e su
recha0o no se deri.ar3 ninguna consecuencia ad.ersa resecto a la calidad del resto de la atenci*n reci'ida, Antes de
fir$ar) es i$ortante !ue lea desacio la infor$aci*n siguiente,
Dganos s !"n" a#g$na %$%a o n"&"s!a '(s n)o*'a&+n, 4e atendere$os con $ucho gusto,
1.1 LO ,UE USTED DE-E SA-ER.
EN ,U/ CONSISTE. PARA ,U/ SIRVE.
-l o'jeti.o de este rocedi$iento es el cierre directo de la herida,
CMO SE REALI0A.
#e har3 'ajo anestesia local ara garanti0ar una inter.enci*n sin dolor, #e li$iaran los tejidos ara
rearar la suerficie de la herida, 2eendiendo del caso) se cerrar3 directa$ente $ediante sutura
con o sin drenaje, Antes de cerrar la herida se e5a$inar3 el alcance de la lesi*n, -n el caso de
encontrar afectadas algunas estructuras co$o tendones) ner.ios u *rganos i$ortantes) se le
deri.ar3 al centro hositalario $3s r*5i$o, 2urante la inter.enci*n) estar3 sie$re .igilado or
rofesionales sanitarios, Al finali0ar la inter.enci*n se le dar3 una hoja infor$ati.a so're
autocuidados 6 reco$endaciones ara desu/s de la oeraci*n,
,U/ EFECTOS LE PRODUCIR1.
%ueden roducirse e!ue7as $olestias locales en la 0ona donde se reali0a la inter.enci*n) co$o en
cual!uier otra cirug(a $enor,
EN ,U/ LE -ENEFICIAR1.
-s la $ejor $edida ara resol.er su ro'le$a, Al cerrar las heridas e.itare$os !ue se conta$inen 6
se curen $ejor los tejidos da7ados, #i las heridas estu.ieran infectadas no es reco$enda'le
cerrarlas) or lo !ue se dejar(an a'iertas ero rotegidas con los .endajes con.enientes 6 con una
adecuada rotecci*n anti'i*tica, A esar de !ue la t/cnica sea adecuada 6 correcta su reali0aci*n) no
ode$os garanti0ar co$licaciones co$o infecciones o alteraciones de la sensi'ilidad,
OTRAS ALTERNATIVAS DISPONI-LES EN SU CASO.
-n caso de no reali0arse la inter.enci*n) no e5isten otras alternati.as, 8o suturar la herida uede
ocasionar gra.es co$licaciones or infecciones locales o generali0adas (sesis)) o 'ien or
retracciones 6 cicatrices,
,U/ RIESGOS TIENE.
"ual!uier actuaci*n $/dica tiene riesgos, 4a $a6or arte de las .eces los riesgos no se $ateriali0an)
6 la inter.enci*n no roduce da7os o efectos secundarios indesea'les, %ero a .eces no es as(, %or
eso es i$ortante !ue usted cono0ca los riesgos !ue ueden aarecer en este roceso o
inter.enci*n,
4O# 9:# 1;-"<-8=-#>
? %or el uso de anest/sicos locales) ha6 ersonas !ue sufren e!ue7os des$a6os, #i
a usted le ha ocurrido alguna .e0) de'e a.isar antes de la inter.enci*n,
? Alteraciones de la sensi'ilidad en la 0ona) co$o dolor o dis$inuci*n de la
sensi'ilidad,
? +nfecciones en la herida,
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? ;echa0o de las suturas internas,
? @e$orragiasAhe$ato$as ($orados),
? "icatrices irregulares,
4O# 9:# B;AC-#
2e for$a e5cecional) se roducen co$licaciones gra.es or el uso de anest/sicos
locales, -stas alteraciones ueden ser>
? 8eurol*gicas (9areos) C*$itos) 2olores de ca'e0a)
? cardiacas (Bajada de tensi*n) %alitaciones) Alteraciones de la frecuencia cardiaca)
%aro "ardiaco),
-5cecional$ente se uede sufrir reacciones de alergias co$o> ;ojeces) +nfla$aciones
en la iel con !ue$a0*n intensa (urticaria)) 2ificultad resiratoria ) 6 %aro "ardiaco,
4O# 2-;+CA2O# 2- #<# %;OB4-9A# 2- #A4<2>

SITUACIONES ESPECIALES ,UE DE-EN SER TENIDAS EN CUENTA.
? 2e'e co$unicar todas las enfer$edades i$ortantes !ue ha tenido 6 la $edicaci*n !ue
est/ to$ando en la actualidad,
? #i usted resenta alergia a $edica$entos) si ha tenido alg&n ro'le$a relacionado con
cual!uier tio de anestesia) si adece alguna enfer$edad infecciosa (heatitis) C+@)) si tiene un
$arcaasos u otro i$lante card(aco) si tiene ro'le$as de coagulaci*n o to$a antiagregantes
(asirina) triflusal)) o anticoagulantes (sintro$) Darfarina),
? #i re.ia$ente ha sido inter.enido !uir&rgica$ente o si tu.o alguna co$licaci*n no
ol.ide co$unicarlo,
? %ueden e5istir circunstancias !ue au$enten la frecuencia 6 gra.edad de riesgos 6
co$licaciones a causa de enfer$edades !ue usted 6a adece, %ara ser .aloradas de'e infor$ar
a su $/dico de sus osi'les alergias $edica$entosas) alteraciones de la coagulaci*n)
enfer$edades) $edicaciones actuales o cual!uier otra circunstancia
? -n su caso>
OTRAS INFORMACIONES DE INTER/S 2a &ons%"*a* 3o* "#4#a 3*o)"sona#5.

OTRAS CUESTIONES PARA LAS ,UE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO.
? A .eces) durante la inter.enci*n) se roducen halla0gos i$re.istos, %ueden o'ligar a tener !ue $odificar la for$a de
hacer la inter.enci*n 6 utili0ar .ariantes de la $is$a no conte$ladas inicial$ente,
? A .eces es necesario to$ar $uestras 'iol*gicas ara estudiar $ejor su caso, %ueden ser conser.adas 6 utili0adas
osterior$ente ara reali0ar in.estigaciones relacionadas con la enfer$edad !ue usted adece, 8o se usaran
directa$ente ara fines co$erciales, #i fueran a ser utili0adas ara otros fines distintos se le edir(a osterior$ente el
consenti$iento e5reso ara ello, #i no da su consenti$iento ara ser utili0adas en in.estigaci*n) las $uestras se
destruir3n una .e0 dejen de ser &tiles ara docu$entar su caso) seg&n las nor$as del centro, -n cual!uier caso) se
roteger3 adecuada$ente la confidencialidad en todo $o$ento,
? =a$'i/n uede hacer falta to$ar i$3genes) co$o fotos o .ideos, #ir.en ara docu$entar $ejor el caso, =a$'i/n
ueden usarse ara fines docentes de difusi*n del conoci$iento cient(fico, -n cual!uier caso ser3n usadas si usted da
su autori0aci*n, #u identidad sie$re ser3 reser.ada de for$a confidencial,
1.6 IM1GENES E7PLICATIVAS.
(-n este esacio odr3n insertarse con car3cter ocional i$3genes e5licati.as) es!ue$as anat*$icos) ictogra$as etc,
!ue faciliten 6 er$itan e5licar de $anera $3s sencilla la infor$aci*n al aciente,)
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HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
DEL ALJARAFE
SERVICIO DE CUIDADOS CRTICOS Y
URGENCIAS
6. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SUTURA DE HERIDAS.
(En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE ser necesario el consentimiento del/de la representante legal
(En el caso del !EN"# DE EDAD$ c%ando se considere &%e carece de mad%re' s%(iciente$ el consentimiento lo darn s%s representantes
legales$ a%n&%e el menor siempre ser in(ormado de ac%erdo a s% grado de entendimiento )$ si tiene ms de 1* a+os$ se esc%c,ar s% opini-n.
/i el paciente est emancipado o tiene 10 a+os c%mplidos ser 1l &%ien otorg%e el consentimiento. /in em2argo$ en caso de act%aci-n de gra3e
riesgo$ seg4n el criterio del (ac%ltati3o$ los representantes legales tam2i1n sern in(ormados ) s% opini-n ser tenida en c%enta para la decisi-n.
6.1 DATOS DEL4DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL (si es necesario)
A%-44+2O# E 8O9B;-) 2-4 %A"+-8=-
F
28+ A 8+-
F
A%-44+2O# E 8O9B;-) 2-4A2- 4A ;-%;-#-8=A8=- 4-BA4
F
28+ A 8+-
F
6.6 PROFESIONALES ,UE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIN Y4O
CONSENTIMIENTO
A%-44+2O# E 8O9B;-
F
1-"@A
F
1+;9A
8
A%-44+2O# E 8O9B;-

1-"@A

1+;9A
A%-44+2O# E 8O9B;-

1-"@A

1+;9A
A%-44+2O# E 8O9B;-

1-"@A

1+;9A
A%-44+2O# E 8O9B;-

1-"@A

1+;9A
6.9 CONSENTIMIENTO
Eo) 2A27a ) $anifiesto !ue esto6 confor$e con
la inter.enci*n !ue se $e ha rouesto, @e le(do 6 co$rendido la infor$aci*n anterior, @e odido reguntar 6
aclarar todas $is dudas, %or eso he to$ado consciente 6 li're$ente la decisi*n de autori0arla, =a$'i/n s/ !ue
uedo retirar $i consenti$iento cuando lo esti$e oortuno,
(8O=A> 93r!uese con una cru0,)
#+ 8O Autori0o a !ue se realicen las actuaciones oortunas) inclu6endo $odificaciones en la for$a de
reali0ar la inter.enci*n) ara e.itar los eligros o da7os otenciales ara la .ida o la salud) !ue
udieran surgir en el curso de la inter.enci*n,
#+ 8O Autori0o la conser.aci*n 6 utili0aci*n osterior de $is $uestras 'iol*gicas ara in.estigaci*n
relacionada directa$ente con la enfer$edad !ue ade0co,
#+ 8O Autori0o !ue) en caso de !ue $is $uestras 'iol*gicas .a6an a ser utili0adas en otras
in.estigaciones diferentes) los in.estigadores se ongan en contacto con$igo ara solicitar$e
consenti$iento,
#+ 8O Autori0o la utili0aci*n de i$3genes con fines docentes o de difusi*n del conoci$iento
cient(fico,
-n ) a de de
F -4A4A %A"+-8=- F "onsenti$ientoACisto Bueno de -4A4A ;-%;-#-8=A8=- 4-BA4
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1do,> 1do,>

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
DEL ALJARAFE
SERVICIO DE CUIDADOS CRTICOS Y
URGENCIAS
6.: RECHA0O DE LA INTERVENCIN
Eo) 2A27a, ) no autori0o a la
reali0aci*n de esta inter.enci*n, Asu$o las consecuencias !ue de ello uedan deri.arse ara la
salud o la .ida,
-n a de de
-4A4A %A"+-8=- "onsenti$ientoACisto Bueno de -4A4A ;-%;-#-8=A8=- 4-BA4

1do,> 1do,>
6.; REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO
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Eo) 2A27a ) de for$a li're 6 consciente
he decidido retirar el consenti$iento ara esta inter.enci*n, Asu$o las consecuencias !ue de ello
uedan deri.arse ara la salud o la .ida,
-n a de de
-4A4A %A"+-8=- "onsenti$ientoACisto Bueno de -4A4A ;-%;-#-8=A8=- 4-BA4

1do,> 1do,>